WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 65 |

Возможно, книга, которая описывает практику классической психоаналитической терапии, будет стимулировать всеобъемлющую, открытую и длительную, дискуссию по психоаналитической технике. В этом случае вариации, нововведения, модификации и отклонения смогут стать более ясными, будут проверены и, следовательно, будет установлена их научная ценность, что даст толчок прогрессу психоаналитической техники. Я намеревался писать эту книгу, приближаясь к техническим проблемам в том хронологическом порядке, как они возникают в курсе психоаналитической терапии. Я планировал начать со следующих этапов: "Предварительные интервью", "Переход к кушетке", "Первые аналитические часы" и т. д., но вскоре обнаружил, что невозможно говорить умно, глубоко, детально о проблемах [8] техники без досконального понимания сопротивления и переноса. Я также осознал, что студенты извлекли бы пользу из краткого конспекта некоторых основных концепций психоаналитической теории и техники, служащего для предварительной ориентации. Таким образом, эти тома составлены так, что после вводного обзора первый том начнется с разделов, посвященных сопротивлению и переносу понятии, которые являются фундаментальными для психоаналитической техники. Последняя часть первого тома посвящена психоаналитической ситуации. Она включена потому, что предлагает общий обзор, взгляд на связи между различными процедурами и процессами, происходящими у пациента и психоаналитика (см. оглавление). Второй том будет составлен далее по хронологии. [9] Часть 1. Обзор основных концепций.

1.1. История развития психоаналитической терапии.

Один из способов выяснить, что составляет сущность психоаналитической терапии, - бросить взгляд с высоты птичьего полета на его историческое развитие и отметить основные этапы изменений технических процедур и процессов лечения. После этого следует изложить краткое содержание выдающихся работ Фрейда по данным вопросам. Более детальные исследования каждого предмета, включающие работы других авторов, будут найдены в соответствующем месте в последующем тексте.

Позвольте мне определить терминологию. Я использую термин "техническая процедура", говоря о комплексе приемов, инструмента, взаимодействий, а также об определенных принятых на себя терапевтом или пациентом обязательствах, в целях дальнейшего процесса, терапевтического. Гипноз, внушение, свободная ассоциация, интерпретация - примеры технических процедур. Термин "терапевтический процесс" используется по отношению к взаимосвязанным сериям психических событий, последовательности психических влияний и действий, которые имеют лечебную цель или эффект. Они обычно бывают спровоцированы путем технических процедур. Отреагирование, восстановление памяти, инсайт - терапевтические процессы (см. Е. Вибринг (1954) - похожий, но более общий подход). Техника психоанализа не была обнаружена вдруг. Она постепенно эволюировала по мере того, как Фрейд искал способы эффективной помощи невротическим пациентам. Хотя позже он и отрицал восторженность по поводу терапии, как таковой, именно излечение как цель привело его к открытию психоанализа.

Фрейд был проницательным клиницистом, он смог увидеть, что имеет значение в запутанных последовательностях клинических событий, являющихся последствиями различных технических процедур, которые он применил. У него был также дар воображения и теоретического осмысления, соединяя которые, он строил [10] гипотезы соответствия техники клиническим проявлениям и терапевтическим процессам. К счастью, Фрейд обладал той комбинацией темперамента и черт характера, которые дали ему возможность быть и завоевателем сознания, "искателем приключений", и внимательным научным исследователем (Джонес, 1953, с. 348; 1955, Глава 16). У него была уверенность в успехе и способность исследовать новые области мышления энергично и творчески. Когда что-то оказывалось неверным, у него хватало скромности изменить как технику, так и теорию.

При внимательном чтении статей Фрейда по технике и клинике обнаруживается, что изменения в технике не были резкими или завершенными. Можно увидеть изменения в расстановке акцентов или в порядке значимости, отмеченном для данной процедуры или терапевтического процесса. Вместе с тем можно описать различные фазы в развитии технических процедур и в теории терапевтического процесса. Сам Фрейд кратко описал три фазы, но это было до того, как он подошел к структурной точке зрения (1914с).

1.11. Изменения в технических процедурах.

Хотя Фрейд знал о случае Анны О. от Брейера в 1882 году и изучал гипноз у Шарко с октября 1885 по февраль 1886 гг., он ограничивался использованием общепринятых терапевтических методов того времени, когда начинал практиковать. На протяжении почти 20 месяцев он применял электростимуляцию, водолечение, массаж и т. д. (Джонес, 1953; Глава 12). Неудовлетворенный результатами, он начал использовать гипноз в декабре 1887 г., очевидно, пытаясь подавить симптом пациента. В случае Эммы фон Н. (1889) Фрейд впервые использовал гипноз в целях катарсиса. Его терапевтический подход состоял в следующем: он гипнотизировал пациентку и приказывал ей рассказывать о происхождении каждого из ее симптомов. Он настойчиво спрашивал, что испугало ее, что вызвало рвоту или опечалило ее, когда происходили те события и т. д. Пациентка отвечала серией воспоминаний, что сопровождалось сильным аффектам. В конце Фрейд внушал пациентке, чтобы она забыла эти воспоминания. [11] К 1892 году Фрейд осознал, что его способность гипнотизировать пациентов небезгранична, и он встал перед выбором: либо отказаться от катартического лечения, либо попытаться делать это без сомнамбулической стадии (Броер и Фрейд, 1893-95, с. 108). Чтобы объяснить свой подход, он напомнил, что Бернхейм продемонстрировал, что пациентов можно заставить вспомнить события просто путем внушения (с. 109). Фрейд, следовательно, пришел к предположению, что пациенты знают все, что имеет для них патогенное значение, и вопрос только в том, чтобы заставить их сообщить это. Он приказывал пациентам лечь, закрыть глаза и сконцентрироваться. Он надавливал на лоб и настойчиво говорил, что воспоминания должны появиться (с. 270).

Точной даты открытия процедуры свободных ассоциаций нет. Вероятно, она постепенно развивалась между 1892 и 1896 годами, уверенно очищаясь от гипноза, внушения, давления и опрашивания, которые сопровождали ее вначале (Джонес, 1953, с. 242-244). Намеки на нее появились уже в 1889 г., в случае Эммы фон Н. (Брейер, Фрейд, 1893-95, с. 56). Джонес описывает исторический случай, когда Фрейд настойчиво расспрашивал Элизабет фон Р. и она упрекнула его в том, что он прерывает ход ее мыслей. Фрейд скромно принял этот совет, и метод свободной ассоциации сделал гигантский шаг вперед. [12] Фрейд объяснял, что при отказе от гипноза и внушения утрачивается возможность доступа к вытесненному материалу и, следовательно, возможность получить патогенные воспоминания и фантазии. Свободная ассоциация - совершенно достаточный заменитель их, позволяющий непроизвольным мыслям пациента проявиться в терапевтической ситуации. Вот описание этого метода, сделанное Фрейдом: "Не оказывая какого-либо давления, аналитик предлагает пациенту лечь удобно на софе, тогда как сам он сидит на стуле за ним, вне поля зрения пациента. Он даже не просит его закрыть глаза и избегает любых прикосновений, так же, как избегает всяких других процедур, которые могут напомнить о гипнозе. Сеанс, следовательно, проходит как беседа между двумя людьми, в равной степени бодрствующими, но один из них воздерживается от любых мускульных усилий и любых отвлекающих ощущений, которые могут отвлечь его внимание от его собственной умственной деятельности. Для овладения идеями и ассоциациями пациента аналитик просит "разрешить ему войти" в такое состояние, как если бы они беседовали бесцельно, бессвязно, наугад" (1904, с. 250-251). Процедура свободной ассоциации стала известна как (фундаментальное, или основное, правило психоанализа (Фрейд, 1912а, с. 107).

Свободная ассоциация остается основным и единственным методом коммуникации для пациентов в ходе психоаналитического лечения. Интерпретация же остается основным, наиболее важным инструментом аналитика. Эти две технические процедуру придают психоаналитической терапии отличительную печать. Другие способы общения также встречаются во время курса психоаналитической терапии, но они являются не основными, а подготовительными, или вторичными, они не типичны для психоанализа. Этот момент будет обсуждаться в секции 1.34.

1.12. Изменения в теории терапевтического процесса.

Работа "Об истерии" может рассматриваться как начало психоанализа. В ней можно увидеть, как Фрейд боролся за обнаружение того, что составляет сущность терапевтического процесса при лечении истерии. Впечатляет [13] тот факт, что некоторые из тех явлений, которые в то время описывал Фрейд, стали основой психоаналитической теории терапии. Как это характерно для Фрейда, он начал с борьбы по преодолению препятствий его терапевтическому подходу. И только позже осознал, что эти помехи были решающими для понимания неврозов пациентов и терапевтического процесса. Настойчивость и гибкость дали возможность Фрейду справиться со множеством препятствий, что и привело к открытию психоанализа.

В предварительном сообщении (1893) Брейер и Фрейд. (1893-95) утверждали, что "каждый отдельный истерический симптом немедленно и надолго исчезает, когда мы добиваемся успеха, проливая свет на воспоминания о событии, которым тот симптом был спровоцирован, и в возбуждении сопровождающего аффекта, и когда пациент описывает то событие, как можно более детально и переводит аффект в слова". Они полагали, что только путем отреагирования пациент может достичь полного "катартического" эффекта, и, таким образом, освободиться от истерического симптома. Эти переживания, как они утверждали, отсутствуют в памяти пациента в нормальных условиях и могут быть получены только путем гипноза.

Патогенные мысли сохранились такими "свежими" и так аффективно заряженными, потому что они не были включены в нормальный процесс разрядки. Они имели дело с "удушенными" аффектами (с. 17). Разрядка от "удушенных" аффектов лишила бы патогенные воспоминания их силы, и симптомы могли бы исчезнуть.

В тот период развития психоанализа процессы отреагирования и разрядки рассматривались как терапевтические процессы, причем с акцентом на отреагирование. Терапевт гипнотизировал пациента и пытался заставить его вспомнить травмировавшее событие, чтобы затем пришло целительное катартическое переживание. У Анны О., которую Брейер лечил в 1882 году, бывали спонтанные гипнотические трансы, во время которых она спонтанно переживала вновь прошлые травматические события. Когда она выходила из сомнамбулического состояния, она чувствовала облегчение. Таким образом, опыт Анны О. проложил путь для катартической [14] терапии. Сама она называла это "лечение разговором" или "чисткой трудом".

Постепенно у Фрейда складывалось представление и о той силе в пациенте, которая противостоит лечению. Окончательно оно выкристаллизовалось в случае Элизабет фон Р., которую он не мог загипнотизировать и которая отказалась сообщить некоторые свои мысли, несмотря на то, что он настаивал (с. 154). Он пришел к заключению, что эта сила, сопротивляющаяся лечению, есть та же самая сила, которая охраняет патогенные мысли (с. 268). Цель одна - защита. "Незнание" истерического пациента есть, фактически, нежелание знать" (с. 269-270). Задача терапевта, как считал Фрейд, состоит в том, чтобы преодолеть это сопротивление, что он и делает, "настаивая", подталкивая, расспрашивая, надавливая на лоб и т. д.

Фрейд признавал, что личное влияние врача может быть чрезвычайно значимо, и предлагал терапевту действовать и как просветителю, учителю, духовному отцу (с. 282). Вместе с тем он осознавал, что при определенных условиях отношение пациента к врачу может "расстроиться" - фактор, который превратит отношения пациент - врач в наихудшее препятствие на пути дальнейшего анализа (с. 301). Это может произойти, если пациент чувствует к себе пренебрежение, когда пациент становится сексуально зависимым, или если пациент испытывает недоверие к врачу, вытекающее из содержания анализа, переносит на фигуру врача внушающие беспокойство мысли из содержания анализа (с. 302). При работе с этим следует вывести все на сознательный уровень и вернуться назад, к тому моменту в лечении, когда это возникло. Затем следует попытаться убедить пациента общаться, несмотря на эти чувства (с. 304).

Таким образом, Фрейд обнаружил явления сопротивления и переноса, хотя, по существу, они им рассматривались как помехи в работе. Главная цель было - достигнуть аффективного отреагирования и восстановить травматические воспоминания. Реакции переноса и сопротивления должны были быть обойдены или преодолены.

В работе "Об истерии" Фрейд попытался сформулировать задачи, сконцентрировать свои усилия на индивидуальной симптоматике пациента. Он сознавал, [15] что эта форма терапии - симптоматическая, а не казуальная (р. 262). В случае Доры, который был опубликован в 1900, хотя написан в 1901 г., Фрейд констатировал, что психоаналитическая техника полностью революционизирована (1903, р. 12). Он более не старался прояснить каждый симптом, один за другим. Он нашел, что этот метод совершенно неадекватен в случае комплексного невроза. Теперь Фрейд предлагал пациенту самому подобрать субъективный материал к сеансу, а сам начинал работу с подсознательными мыслями пациента, которые проявлялись в данный момент.

Очевидно, Фрейд осознавал, что терапевтический процесс в виде одной единственной операции не может быть эффективным, так как невротические симптомы имеют множественные причины. Хотя он уже пришел к принципу переопределенности в работе "Об истерии" (с. 173-174), он точно сформулировал свое мнение по этому вопросу в статье "Психоаналитическая процедура по Фрейду", опубликованной в 1904 г. В этом эссе он утверждал, что изменения в технике от гипноза и внушения к свободной ассоциации дали возможность получить новые данные и "в конечном счете неизбежно повлекли за собой отличную, хотя и не противоречащую, концепцию терапевтического процесса" (с. 250). Гипноз и внушение маскируют сопротивление и мешают выявить психические силы пациента. Избежав сопротивления, можно получить лишь неполную информацию и достичь временного терапевтического успеха. Терапевтическая задача состоит в преодолении сопротивления, уничтожения репрессирующего давления, и тогда провал в памяти будет заполнен.

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 65 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.