WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 63 | 64 || 66 | 67 |   ...   | 81 |

При психосоматическом эквиваленте невроза в виде бронхиальной астмы своеобразным психическим аллергеном является тревожная коммуникация между матерью и больным. Обычно речь идет о невротической зависимости мальчиков от тревожной матери, когда их временное разъединение, например в условиях ночного сна, вызывает приступ беспокойства с обеих сторон, заканчивающийся "разрешающим" тревогу функциональным спазмом бронхов. В данном случае достижение эмоционального контакта с больным и возникновение у него чувства безопасности на приеме имеет самостоятельное психотерапевтическое значение, поскольку уменьшается тревожная зависимость от матери и облегчается эмоциональный контакт с отцом. Последующее ослабление беспокойства у больного происходит в результате направленного использования рисования и игры, позволяющих отреагировать аффекты страха. Далее внушением наяву снимается условно-рефлекторный характер приступов бронхиальной астмы.

Достигнутое улучшение закрепляется гипнотерапией вначале в группе, а затем индивидуально. Первые сеансы воспроизводят домашнюю обстановку в проводятся совместно с матерью, последующие - без нее, что ведет к дальнейшему уменьшению взаимообусловленного беспокойства. Рассмотренная тактика построения эмоционального контакта с больным, игровых занятий, внушения наяву, гипнотерапии и параллельной психотерапевтической работы с матерью уменьшает тревожность у нее и ребенка. Взаимодействие между ними уже не сопровождается генерацией тревоги, что способствует постепенному затуханию приступов бронхиальной астмы.

Во всех приведенных случаях затруднения эмоционального контакта с больным устраняются созданием у него заинтересованности в происходящих в процессе лечения изменениях и участием обоих родителей в процессе психотерапии, начиная с периода обследования семьи.

Врач всегда помнит, что его исключительный авторитет у больного - это компенсация нереализованного авторитета родителей. Если он излишне привязывает к себе пациента и тревожно-мнительно беспокоится по поводу его здоровья, давая бесчисленные советы и предписания, то подобное отношение напоминает основанную на беспокойстве родительскую гиперопеку. Вместе с излишне частыми визитами это создает у больного эмоциональную зависимость и опасения не оправдать повышенные ожидания врача. Поэтому, несмотря на эмоционально теплые и непринужденные отношения, врач должен соблюдать некоторую дистанцию с больным, сохраняя свой профессиональный престиж и авторитет.

Оправдывая ожидания больного, способствуя его успокоению и снятию остроты невротического состояния, можно легко перейти границу реальности, освобождая его от ответственности и давая ему готовые схемы решения проблем.

Следствием этого будут зависимость больного от врача и низкая активность в преодолении имеющихся расстройств. Если врач идет во всем навстречу, компенсируя недостатки семейного воспитания, то рано или поздно он будет вынужден, согласуясь с реальностью, перестраивать свою тактику. Подобная непоследовательность напоминает ребенку отношение родителей, вызывает эмоциональное охлаждение к врачу и внутренний протест. Оптимальная тактика психотерапии основана на понимании того, что возможности, предоставляемые больному, являются скорее терапевтическим, чем реальным феноменом.

Фактически в процессе психотерапии врач воспринимает чувства ребенка, способствует их раскрытию и развитию с учетом индивидуально-личностных и социально-психологических требований. Требования, выражаемые врачом не столько в прямой, сколько в опосредованной форме, соразмеряются с возможностями больного в настоящем и его прогнозируемым улучшением в будущем. По мере уменьшения расстройств психики и укрепления организма создаются условия для перестройки отношений и черт характера. Необходимо, чтобы в результате психотерапии дети в соответствии с возрастом и состоянием чувствовали ответственность за свое поведение и использовали в полной степени собственные способности и умения. Тогда они будут способны не только правильно понимать и оценивать причины своих поступков, но и корригировать их соответственно своим реальным возможностям и потребностям.

В ситуации межличностного психотерапевтического контакта дети все больше дорожат доверием врача и, гордясь его похвалой и своими успехами, начинают больше доверять себе, своим чувствам и действиям. Более того, они боятся огорчить врача, сделать что-либо не так, не оправдать его ожиданий, переживают, что скажут ему, что он о них подумает, как оценит их успехи и промахи. В ряде случаев появляются чувство вины и рудиментарные идеи самоуничижения в связи с реальной или кажущейся неотзывчивостью в отношениях с врачом, неспособностью справиться с заданиями и т. д. Это отношение воспроизводит невротический способ реагирования, но, что принципиально важно, в управляемой ситуации лечения, когда больному предоставляется возможность эмоционального отреагирования своих переживаний и он обучается адекватному опыту межличностных отношений.

Появляющееся в процессе лечения доверие к психотерапевту и адаптация к его личности представляют собой модель восстановления доверия детей к родителям при условии изменения семейных отношений.

Психотерапия - это динамический процесс улучшения психического реагирования больного с учетом снятия болезненных проявлений, укрепления ослабленных психических функций и развития индивидуальных возможностей.

Подобные изменения не всегда происходят в ограниченное, заранее заданное время, так как у каждого больного есть свой психотерапевтический порог, когда дальнейшее улучшение может быть достигнуто только при условии закрепления полученных результатов и появления новых возрастных возможностей развития.

В обобщенном виде психотерапевтический эффект со стороны больного обусловлен следующими факторами: 1) установкой на помощь и желанием лечиться 2) верой во врача и применяемый им метод лечения 3) внушаемостью в ситуации лечения и способностью к переменам 4) клиническими и характерологическими особенностями 5) доступным возрасту и реальности отреагированием переживаний, разрешением внутреннего конфликта 6) восстановлением доверия к себе, согласия со своими чувствами и действиями, увеличением доверия и отзывчивости по отношению к другим 7) раскрытием себя и развитием чувства уверенности на основе индивидуальных возможностей, нового опыта и овладения навыками адаптивного поведения.

В практике индивидуальной психотерапии используются отдельные приемы поведенческой терапии фобий. В качестве примера приведем историю мальчика 4,5 лет, который отказывался заходить в магазин, так как боялся, что двери внезапно закроются и он не сможет выйти обратно. Совместно с матерью была разработана тактика снятия страха. Вначале мальчику показали, как закрываются двери в магазин снаружи и изнутри. Затем он заходил в магазин с матерью, потом ожидал ее в некотором отдалении и, наконец, заходил один. В другом случае девочка 10 лет панически боялась опоздать в школу. Ее страх прошел после того, как она по совету врача в течение 2 недель постепенно выходила из дома все позже и позже и в конце концов зашла в класс сразу после учительницы.

Терапевтический механизм в таких случаях заключается в постепенном и контролируемом сознанием воспроизведении вызывающих страх ситуаций, т. е.

десенсибилизации к ним. Приемы поведенческой терапии неэффективны при невротической привязанности к родителям и страхе за их жизнь.

При индивидуальной психотерапии существенное значение имеет уточнение характера сновидений. Дети редко говорят о них сами, и необходимую информацию можно получить при рисовании сновидений по заданию врача, совместной игре в куклы и наводящих вопросах.

Кошмарные сновидения, несмотря на свое отрицательное эмоциональное звучание, выполняют защитную, десенсибилизирующую функцию, реализуя в символической форме различные жизненные ситуации. Вместе с тем они, воплощая в аллегорической форме дневные опасения, страхи и надежды, нередко являются своеобразной формой их осознания, что сопровождается страхом повторения подобных сновидений. В кошмарных снах по-своему разрешается травмирующая си туация, как, например, у девочки 7 лет, болезненно воспринимающей любовь матери к младшему брату: "Мы пришли в зоопарк, а там людоеды, и они съели маму и моего братика". Страх изменения, заболевания реализуется в сновидениях, в которых происходят фантастические превращения (рис. 2).

Рис. 2. Страх изменения "я" в кошмарном сне девочки 12 лет "У меня выросли рога" Страх насилия, внезапного воздействия и столкновения добра и зла проявляется в сновидении мальчика 12 лет: "Я в лесу набрел на избушку, на которой было написано - "Добро пожаловать", вошел в нее, и вдруг на меня что-то навалилось страшное - страшнее Бабы-Яги". Неосуществленные желания, разбитые надежды звучат во сне мальчика 9 лет: "Я полетел на Луну, полетал там, а потом корабль упал на Землю и разбился". Тема безвыходности, обреченности, неотвратимости наказания, отсутствия поддержки и сочувствия отражает травмирующее отношение родителей. Так, девочка 9 лет видит во сне:

"За мной погнался деревянный великан с шестью руками, и я от него убежала, но когда прибежала к дому, то он оказался перед ним и закричал: "Ага! Попалась!" - я проснулась и, когда снова заснула, то мне приснилось, что я пошла к другой девочке, а он меня подкараулил и съел!" девочка 14 лет:

"Кто-то за мной погнался, я вбежала в дом и стала звонить по всем квартирам, но никто не открывал. Я добежала до последнего этажа и, услышав, что меня уже догоняют, бросилась вниз и проснулась!" мальчик 7 лет: "Подходит ко мне Баба-Яга и начинает душить меня, я говорю: "Не убивай, не убивай", - а она "Все равно убью!" мальчик 6 лет: "С горы падают, падают камни мне на голову, и идет война. Мне страшно". Отсутствие безопасности, ненадежность ближайшего окружения звучит во сне девочки 10 лет: "За мной гнались, я прибежала домой, стала закрывать дверь, а она не закрывается" мальчика лет: "Отец приходит домой без ноги, мать без глаза". Семейный конфликт отражается в снах типа "Как будто наш дом взорвался", "Кто-то кого-то зарезал". Конфликт с родителями - в кошмарных снах с динозаврами, бармалеями, волками, Бабой-Ягой Страх одиночества, разлуки с родителями проявляется в таких снах: "Цыгане бродят по городу и хотят меня забрать с собой", "Мама от меня уходит, я остаюсь одна", "Прибежали к папе на корабль, а он уже отплывает". Угроза для жизни находит выражение в снах: "Меня хотят убить или задушить, но никогда это не получается", "Черти окружили меня, главный Бес поймал меня и ведет к чертям, чтобы они меня разорвали", "Меня хотели утопить плохие люди". Фатальный страх смерти находит воплощение в следующих снах: "Бандиты схватили меня и убили", "Город затопило, приплыли осьминоги и меня съели", "Как меня, маму и бабушку засыпали землей", "Мы идем с мамой по мосту, а он обрушился, и мы упали". Подобные сны говорят о потере жизненной цели, крахе надежд, жизненной катастрофе.

При отсутствии воспоминаний о травмирующем характере сновидений, недопущении их в сознание встречаются пониженный фон настроения, заторможенность и беспокойство. Рассмотренные сновидения указывают на наличие внутреннего конфликта, состояние эмоциональной неудовлетворенности и беспокойства. Реже встречаются приятные сновидения, в которых, тем не менее, находит свое компенсаторное выражение дефицит основных жизненных потребностей. "Приятный сон, когда я играю с ребятами и дружу с ними", "Я стал учиться в школе на одни пятерки и меня похвалили", "Меня похвалила мама".

Радикальное устранение кошмарных сновидений возможно после нормализации обстановки в семье и перестройки отношений детей и родителей. До этого удовлетворительный эффект, помимо выполнения общеизвестных гигиенических мероприятий, наблюдается от применения внушения, облегчающего возможность пробуждения при необходимости и переключающего сновидения на нейтральную или положительную тематику. Если эффект от внушения на первых приемах оказывается недостаточным, то больному дается задание нарисовать сны дома, что уменьшает по принципу десенсибилизации их травмирующее значение. Рисунки вместе с изображенными на них страхами остаются у врача, что усиливает действие ранее сделанного внушения. Некоторые терапевтически резистентные сновидения после их изображения на рисунке проигрываются в ролях совместно с врачом. При воспроизведении ребенком образа, вызывающего страх, достигается больший эффект от игры. В качестве примера можно упомянуть о девочке 10 лет, панически боявшейся во сне чудовища. Ее отец, к которому она была привязана, злоупотреблял алкоголем, и его измененный образ преломлялся в виде фантастического персонажа. Наличие этой связи не объяснялось, и девочка, по совету врача, сделала дома маску чудовища, которого изображала в совместной игре на приеме. Ей перестали сниться страшные сны, и дальнейшее улучшение состояния было в немалой степени обусловлено перестройкой отношения отца.

В итоге принципы индивидуальной психотерапии могут быть сформулированы следующим образом:

1) тактика психотерапии согласовывается с родителями больного ребенка, обеспечивая этим необходимую помощь с их стороны 2) выбор методики психотерапии зависит от конкретной ситуации взаимодействия врача и больного, данных клиники и индивидуальных возможностей больного на каждом возрастном этапе его развития 3) направленность психотерапевтического воздействия сочетается со спонтанностью, что делает его более гибким, естественным в приближенным к жизни 4) руководство больным основано на паритетности отношений с ним 5) врач действует вместе с больным, а не вместо него, оставаясь в пределах своего "я", чувствуя и понимая переживания больного 6) устранение блокирующих невротических механизмов "я", раскрытие и развитие его резервов, восстановление доверия к себе и перестройка отношений со значимыми другими рассматриваются в качестве неразрывно связанных между собой лечебных и педагогических аспектов психотерапевтической коммуникации с больным 7) в процессе психотерапии достигается взаимная адаптация детей и родителей.

Разъясняющая психотерапия Выделение разъясняющей психотерапии носит условный характер, так как она в той или иной мере сопровождает все психотерапевтические действия врача в работе с детьми 5-6 лет и старше. Логически обоснованное разъяснение некоторых причин возникновения невротического заболевания осуществимо у подростков, в отношении которых уже можно говорить о достаточном уровне развития мышления и формировании нравственно-этических категорий. То же относится к разъяснению механизма действия психотерапевтических методик и обсуждению жизненных проблем.

Для того чтобы больной мог понять, каким он может стать после лечения (перспектива психотерапии), ему вначале необходимо понять, кто он есть.

Pages:     | 1 |   ...   | 63 | 64 || 66 | 67 |   ...   | 81 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.