WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 13 | 14 || 16 | 17 |   ...   | 66 |

По мнению многих ученых, строгость и совершенство систематики болезней определяются двумя обстоятельствами: полнотой знания их причин и единством критериев классификации. Объяснение причин душевных конфликтов давалось самое разнообразное, что меняло представление об этиологии неврозов. Ортодоксальный психоанализ основное значение придавал нарушениям развития полового влечения - либидо, имевшим место преимущественно в раннем детстве. По мнению представителей других психоаналитических школ, которым свойственны принципиально те же методологические установки, ведущая роль в конфликте принадлежит нарушениям или заторможенности иных влечений. В результате формируется иное либидо и поддерживается аномальное развитие (неопсихоанализ). Наконец, ряд исследователей основное значение в конфликте отводит социальным и культурным влияниям. Специфическое влияние особенностей уровня культуры в развитии неврозов отстаивает Горней (1950, 1973). Она определяет невроз как душевное расстройство, которое формируется в результате возникновения (либо ущемления) опасений у человека и своеобразных принимаемых им аутосуггестивных мер борьбы, направленных против таких опасений. В результате попыток найти бескомпромиссное решение внутри такого рода противоречивых тенденций возникают определенные нарушения, которые, в конечном счете, приводят к болезни (неврозу). В понимании экзистенциальной философии неврозы представляют собой результат лишения (отказа), возникающего в пограничных жизненных ситуациях.

Наш практический опыт подтверждает существующее мнение о том, что только клинический метод исследования неврозов и неврозоподобных состояний обеспечит возможность их систематики. Полнота и совершенство классификации этих форм патологии обеспечиваются умением дифференцировать их от других сходных клинических форм, то есть профессионализмом специалистов.

Однако даже высококлассные специалисты в области неврозологии при диагностике заболеваний испытывают определенные трудности. Зингер и Гундерсон (1975) в обзоре литературы по пограничной психиатрии наметили шесть критериев отграничения их.

Авторы нашли характерными для этих расстройств (цитировано по Г.К. Ушакову):

- преобладание эмоциональных расстройств (в форме депрессии или неприязни к окружающим);

- импульсивное поведение в анамнезе (самоповреждение и др.);

- сохранность социальной адаптации больных;

- транзиторность психотических эпизодов (преимущественно в форме параноических реакций);

- плохая приспособленность к непривычным обстоятельствам жизни;

- сосуществование поверхностности и зависимости в межличностных отношениях.

Эти критерии, с нашей точки зрения, не являются исчерпывающими, вместе с тем, несомненно, они раскрывают некоторые особенности пограничных психических расстройств.

Н.И. Фелинская (1971) типичным для пограничных состояний считает:

- подвижность переходов между нормой и патологией;

- подвижность границ между болезненными состояниями внутри самих форм "малой психиатрии;

- подвижность взаимоотношений между личностью и психогенными ситуационными обстоятельствами.

Мы не можем согласиться с суждениями автора на этот счет и считаем, что клиницист высокого класса в области неврозов должен уметь четко дифференцировать неврозы как внутри группы (разные их виды), так и в ряду неврозоподобных состояний, и психических заболеваний. По вопросам взаимодействия личности и ситуации наши точки зрения совпадают.

Поиск обобщенного подхода к анализу взаимосвязанных клинических явлений в области "малой психиатрии" становится более реальным в связи с выделением психотерапии в самостоятельную медицинскую специальность, что позволит более глубоко изучить неврозы и их классификацию.

Коротко проследим трансформации систематики неврозов за последние несколько десятилетий.

В международной классификации болезней 8-го (МКБ) пересмотра (1978) неврозы выделены в раздел 300, который включает следующие шифры: 300.0 - невроз страха; 300.1 - истерический невроз; 300.2 - фобии невротические; 300.3 - обсессивно-компульсивный невроз; 300.4 - деперсонализационный синдром; 300.7 - ипохондрический синдром; 300.8 - другие неврозы; 300.9 - неуточненные неврозы.

По мнению Г.К. Ушакова (1978), "эта классификация отличается клинической непоследовательностью и, в частности, разными трактовками термина "невроз". Мы считаем непонятным и неприемлемым выделение под шифрами 300.8 и 300.9 групп "другие" и "не уточненные неврозы". Неясно, какие заболевания следует относить к этим рубрикам. Нам кажется, что такое разграничение неврозов свидетельствует о слабой компетентности составителей этой классификации.

В последующих международных классификациях болезней 9 и 10 пересмотров были введены некоторые новые рубрики, сужены границы шизофрении, психические заболевания объединены с неврозами и неврозоподобными состояниями. Основная часть функционально и органически обусловленной психической патологии в МКБ-10 с точки зрения традиционной психиатрии представлена в виде синдромальных рубрик. Сравнивая последние две международные классификации 9 и 10 пересмотров, можно отметить, что последняя значительно больше по объему. В МКБ-9 использовались цифровые коды (001-999), тогда как в МКБ-10 принята буквенно-цифровая схема кодирования, основанная на кодах с одной буквой, за которой следует две цифры (A00-Z99). Это значительно расширило число категорий, используемых для классификации.

В посвященной психиатрическим расстройствам главе МКБ-9 было только 30 трехзначных категорий (290-319), а глава V в МКБ-10 содержит 100 таких категорий. Часть этих категорий остается пока неиспользованной, что позволяет вносить изменения в классификацию, не переиначивая всей системы.

Две последние классификации болезней полностью оторваны от запросов клинической неврозологии и психиатрии. Но мы не станем подвергать их резкой критике в связи с тем, что их составители предназначали их прежде всего для статистических целей. Нас же более интересует классификация болезней с чисто клинических позиций.

Б.Д. Карвасарский в монографии "Неврозы" (1980) подчеркивает, что многообразие классификационных делений неврозов обусловлено прежде всего отсутствием единого взгляда на их этиопатогенетические механизмы. С этим утверждением можно вполне согласиться, но при этом, с нашей точки зрения, нет единства и в понимании и выделении форм этих заболеваний. Здесь уместно привести таблицу №1, предложенную Б.Д. Карвасарским.

Таблица 1. Классификация неврозов по Б.Д. Карвасарскому Авторы, год издания Истерический невроз Неврастения Невроз навязчивых состояний Психастения Фобический невроз Обсессивно-компульсивный невроз Невроз страха Депрессивный невроз Ипохондрический невроз Деперсонализационный невроз Системные неврозы Невроз ожидания Шоковый или эмоциональный невроз Структурные неврозы Портнов А.А., Федотов Д.Д., 1957 + + + Таккель Л.Б., 1960 + + + Давыденков С.К, 1963 + + + Доценко С.Н., Первомайский Б.Я., 1964 + + + Коркина M.В., 1968 + + + Свядощ A.M., 1971 + + + + + + + Ушаков Г., 1971 + + + Королев В.В., Локосина Н.Д., 1972 + + + Первомайский Б.Я., 1974 + + + + + Карвасарский Б.Д., Тупицын Ю.Я., 1974 + + + Липгарт Н., 1974 + + + Матвеев В.Ф., 1975 + + + Мягер В., 1976 + + + + Как видно из таблицы, наиболее распространенным в отечественной литературе является объединение неврозов по клиническим признакам: неврастения, истерия, невроз навязчивых состояний и др. Мы разделяем точку зрения тех психиатров, которые придерживаются деления неврозов на четыре формы, добавляя к вышеперечисленным четвертую - психастению. Наши взгляды по этому поводу мы постараемся изложить и обосновать в следующей главе. Продолжая анализировать таблицу классификации № 1, предложенную Б.Д. Карвасарским, нам хотелось бы отметить, что у нас вызывает непонимание выделенный Г.К. Ушаковым (1972) невроз страха как самостоятельный невроз, ибо нам непонятно, чем он отличается от невроза навязчивых состояний, основным содержанием которого являются страхи, и почему его нельзя отнести к другим неврозам с навязчивостями. Также нам непонятны мотивы автора, выделявшего в самостоятельные невроз ожидания и структурный невроз, которые с нашей точки зрения, могли бы разместится в границах вышеперечисленных неврозов.

Как видно из таблицы № 1, некоторые авторы (Л.Б. Гаккель (1960); С.Н. Давыденков (1963); С.Н. Доценко, Б.Я. Первомайский (1964)) выделяют в качестве заболевания не невроз навязчивых состояний, а психастению; другие же относят последнюю к психопатиям, выделяя невроз навязчивых состояний в качестве самостоятельной формы. Мы в этом вопросе не согласны с обоими оппонентами. Как мы уже говорили выше, и невроз навязчивых состояний и психастения имеют право на самостоятельное существование. Ведь большинство неврозологов признают истерию и психастению как самостоятельные неврозы, хотя многие психиатры рассматривают их среди психопатий. Мы разделяем позицию тех специалистов, которые относят истерию и психастению к неврозам, но считаем также, что их можно рассматривать и в главе психопатий, только с учетом их принципиальных отличий (об этом дальше).

Под неврозами, с нашей точки зрения, следует понимать группу болезней, возникающих под воздействием различных психотравмирующих (стрессовых) ситуаций различной интенсивности и экстенсивности, в результате которых наступает разрегулированность основных нервных процессов: тормозного и возбудительного, приводящих к образованию отрицательных условно-рефлекторных форм (симптомов), являющихся в определенной совокупности признаками тех или иных нозологических образований. При этом болезни имеют доброкачественное течение, тенденцию к обратному развитию болезненного процесса при современном уровне терапии, но склонны возобновляться при новых психотравмирующих воздействиях. Эти болезненные состояния не имеют своей патанатомической картины и, как правило, не приводят человека к инвалидности. Они также имеют склонность к затяжному течению при продолжающемся действии психотравмирующей ситуации. На основании собственного опыта наблюдения за огромным количеством больных с функциональными признаками, мы полагаем что неврозы в настоящее время можно классифицировать следующим образом.

Основной группой болезней в классификации неврозов должны быть, с нашей точки зрения, следующие клинические формы:

1. Неврастения:

а) неврастения гипостеническая;

б) неврастения гиперстеническая;

в) неврастения ипохондрическая;

г) неврастения депрессивная;

д) неврастения с навязчивостями;

2. Истерия:

а) истерия демонстративная;

б) истерия псевдопаралитическая;

в) истерия с навязчивостями;

3. Психастения:

а) психастения тревожно-мнительная;

б) психастения с навязчивостями;

4. Невроз навязчивых состояний;

5. Неврозы ложные или псевдоневрозы - это группа функциональных болезненных расстройств, причинами которых являются любые другие, не психогенные факторы. Скорее всего, этими факторами являются соматические заболевания, которые либо сами для больных становятся психотравмирующими, либо они вызывают помимо соматических признаков болезни целый ряд невротических картин. Эта группа неврозов остается малоизученной, что затрудняет классификацию. Мы полагаем, что дальнейшее углубленное изучение этой группы болезней поможет правильно их классифицировать.

Мы также полагаем, что наряду с истерическим и психастеническим неврозом, личностей, наделенных специфическими (истерическими, психастеническими) чертами характера, у которых выявляются только декомпенсационные признаки их состояния, можно отнести в группу психопатий.

Глава 5. Клиника неврозов.

Приступая к характеристике клинических форм неврозов, основное внимание мы направим на описание всех форм, представленных в нашей классификации. Неврозы с навязчивостями мы будем освещать в тесной взаимосвязи с клиникой неврозов, причем некоторые особенности неврозов с навязчивостями будут освещены впервые.

5.1. Неврастения.

Неврастения - это группа заболеваний, вызванных психотравмой. Впервые отдельные ее симптомы описал американский врач G. Beard в 1869 г., а в 1881 г. он дал ей название "неврастения". Он связывал эту болезнь с бурным развитием промышленности в США, где все чаще стали использовать конвейер, и многие люди не могли выдержать такие перегрузки в работе. Автор даже считал неврастению американской болезнью.

G. Beard объединил под этим именем комплекс болезненных явлений, состоящий из повышенной раздражительности, нервности, быстрой утомляемости, головных болей временами с явлениями упорной бессонницы.

Мы считаем неврастению самостоятельной группой болезней, вызванных прежде всего психотравмой, но также длительным недосыпанием, тяжелым и продолжительным умственным трудом, тяжелыми и продолжительными физическими недомоганиями, которые сами становятся психотравмирующими факторами. А.М. Свядощ описывает неврастению у летчиков в период Второй мировой войны, возникшую в связи "с психотравмирующим воздействием опасной для жизни ситуации" на фоне физического напряжения и недосыпания. Последние несколько десятилетий XX века мы наблюдали большое число больных, страдающих неврастенией в связи с локальными военными конфликтами в Афганистане и Чечне. Помимо выраженного основного синдрома, свойственного этому заболеванию, раздражительной слабости, были выявлены устойчивые депрессивные и ипохондрические настроения и затяжные агрипнии.

Изучая преморбидные особенности больных неврастенией, мы обратили внимание на то, что последние отличаются специфическими конституциональными особенностями. Как правило, это люди астеничные, робкие, несколько застенчивые, инертные, трудно адаптирующиеся к изменениям ситуации, склонные к болезненному реагированию, даже на малейшие неблагоприятные изменения ситуации, в виде раздражительности. Мы такой тип конституции назвали астено-эксплозивным.

Pages:     | 1 |   ...   | 13 | 14 || 16 | 17 |   ...   | 66 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.