WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 6 | 7 || 9 | 10 |   ...   | 32 |

Таблица (ноогенные, ноэтические, психогенные, психосоматические, функциональные, реактивные, ятрогенные, психические, соматические, проявление, пусковой механизм, проявление, обратное действие) Бывает, что речь идёт о подлинном следствии, но не о проявлении психического в соматической области, как в случае истинного органоневроза, а, скорее, наоборот, о действии соматического в психической области. Как мы уже знаем, такие заболевания (согласно нашей схеме фенопсихические и соматогенные) являются ex definitione* психозами; мы здесь будем говорить о таких фенопсихических соматогенных заболеваниях, имея в виду преимущественно функциональные нарушения вегетативного и эндокринного характера, которые иногда протекают моносимптомно, причём этот моносимптом является психическим; в этой связи было бы вполне естественно исключить возможность квалифицировать такие заболевания как психотические. (Сравните те случаи, которые имеет в виду Гофф (G. Ноff), когда говорит о "врождённых или приобретённых аномальных вегетативных реакциях", характеризующихся тем, что "пациент отклоняется в симпатическую или парасимпатическую сторону", поскольку в этом "известную роль играют аномалии деятельности желез внутренней секреции"). Мы осознанно отказываемся от рассмотрения психозов, и имеем право это сделать, поскольку собираемся вести речь только о неврозах и псевдоневрозах, или о неврозах в узком и широком смысле слова. Неврозоподобные состояния, при которых имеет место действие соматического в психической области, мы называем функциональными заболеваниями.

На определённое столь расплывчатое "функциональное" проявление (вегетативное и эндокринное) нарушения соматических функций в психической области любой пациент имеет обыкновение как-нибудь реагировать психически. В таких случаях речь идёт об обратном психическом действии на изначально соматические нарушения. И это обратное действие, эту реакцию мы называем реактивным неврозом. При этом мы, конечно, должны дополнительно заметить, что в случае реактивных неврозов можно говорить и о невротической реакции на что-либо психическое, что (в смысле функциональных заболеваний) является не соматогенным, а психогенным.

Может даже оказаться, что "за" реактивным неврозом или невротической реакцией стоит врач, если только поводом к невротической реакции послужило необдуманное или бездумное высказывание врача. В этом случае мы говорим о, так сказать, подгруппе реактивных неврозов - о ятрогенных неврозах.

Может случиться, что "по ту сторону" психогенеза психогенного невроза (теперь мы уже не говорим о чистых органоневрозах) собственную причину заболевания нужно искать не в психической области, а в той, которая располагается существенно выше психической - в ноэтической области, в области духовного. В таких случаях, когда, в конечном счёте, в основе этиологии соответствующего невроза лежат духовная проблема, угрызения совести или экзистенциальный кризис, мы говорим о ноогенных неврозах.* В случае духовной области речь идёт о таком измерении, которое мы до сих пор, когда говорили о соматическом и психическом как о размерностях человеческого бытия и возможных человеческих заболеваниях, оставляли за пределами нашего внимания. Это третье, духовное измерение, имеет прямое отношение к полноте человеческого бытия во всей его "целостности", но не только как особое измерение, а как раз такое, которое (хотя и не оно одно) собственно и является размерностью человеческого бытия, поскольку только тогда, когда человек конституирует себя в подобных (духовных) действиях, он, так сказать, выходит из сомато-психической плоскости и поднимается в духовное измерение.

II. Теория неврозов как система.

1. Эндогенные психозы. Человек и психоз.

1. Психогенез психозов.

1.1. Криптосоматический генез.

В последующем изложении не будет, собственно, ничего нового, только старое, по-новому упорядоченное, и новое, старому подчинённое.

Мы знаем классификацию человеческих болезней согласно двум классификационным принципам: симптоматологии и этиологии. Мы различаем фенопсихические заболевания и феносоматические по тому, являются ли их симптомы психическими или соматическими, а в том, что касается этиологии - сомато- и психогенные заболевания. Согласно этой классификационной схеме психозы относятся к фенопсихическим соматогенным* заболеваниям.

Соматогенез психозов, разумеется, можно представить не только на поперечном срезе; скорее, он включает в себя, если рассмотреть продольный срез, также и наследственные факторы.

Как недостаточно взаимосвязей, извлечённых на свет так называемой психосоматической медициной, для того, чтобы усомниться в соматогенезе "болезней в банальном смысле слова", так недостаточно и уже цитированной книги Шнайдера "Скандал психиатрии", чтобы что-то изменить в принципиальном соматогенезе психотических заболеваний, и даже независимо от всех заболеваний, которые ещё будут обсуждаться по отдельности, мы утверждаем соматическое происхождение подобных недугов. При столь "скандальных" обстоятельствах, разумеется, ничто не мешает нам говорить о криптосоматическом, то есть таинственно-соматическом генезе, просто ради того, чтобы это дитя имело хоть какое-то имя.

Принципиальный соматогенез ни в коей мере не исключает возможности частичного психогенеза. Однако "частичное" здесь нужно понимать как структурно-частичное, а не как аддитивное. Соматогенез и психогенез, а также ноогенез и социогенез, о которых речь ещё впереди, нельзя суммировать. Дело, скорее, в значении, которое имеет каждый из них, и это значение локализовано в различных измерениях человеческого бытия; психоз распространяется на различные измерения человеческого бытия, и психиатрия должна отслеживать его во всех этих измерениях. И прежде всего мы не должны допускать контаминации, то есть смешивания разный измерений. Однако, это всегда происходит при той путанице, о которой речь пойдёт ниже.

1.2. Следствие и причина.

Нам, психиатрам, хорошо известен феномен, который мы называем "вторичной рационализацией". Он встречается, если, например, пациент-парафреник придаёт какой-либо смысл галлюцинациям телесных ощущений, которыми он страдает. В прежние времена больные считали себя одержимыми дьяволом, в более близкие к нам десятилетия больные говорит о гипнозе, под воздействием которого, они якобы находятся, или, как часто бывает в самые последние годы, включают в систему своих бредовых объяснений радары. Но как часто мы не замечаем того, что родственники наших пациентов тоже прибегают к вторичной рационализации Мы слышим, к примеру, что заболевание шизофренией у девушки обусловлено разрывом помолвки, или что избыточная мастурбация привела к развитию психоза у юноши. Во всех этих случаях дело заключается в смешении post и propter hoc, при этом, как правило, остаётся незамеченным то, что данное hoc само по себе и со своей стороны является effectus. Если говорить о последнем примере, то избыточное мастурбирование есть не причина заболевания, а его проявление. Другими словами, не патогенный, но патогномичный факт. Собственно говоря, мы не можем по этому поводу винить психиатров в том, в чем сами далеко не без греха - в склонности ко вторичной рационализации. Ведь как часто нами играет наша потребность найти причину всего и вся! В особенности это касается психических травм, комплексов и конфликтов, нередко описываемых и обвиняемых в патогенности; при этом многие из них нужно рассматривать не как патогенные, а всего лишь как патогномичные. То, что психическая травма или психический комплекс проявились вообще, как и то, что некто не вырос из своих конфликтов, относится к области симптоматологии, а не как не к области этиологии соответствующего психоза.

Рассмотрим в качестве примера эндогенную депрессию. Как мы уже пытались доказать в другом месте, при этом заболевании человек слишком глубоко и слишком сильно переживает и ощущает столь свойственное людям напряжение между сущим и должным. Пациент в своём сущем всегда остаётся должником собственного долженствования, и это помещает его под всё увеличивающую и искажающую лупу эндогенной депрессии. Расстояние от сущего до должного ощущается и переживается как пропасть. Но само по себе напряжение между сущим и должным, напряжение бытия, как мы его называем, само по себе расстояние между "есть" и "должно быть" неиссякаемо и неискоренимо: пока человек находится в сознании, он всегда что-нибудь должен. И никоим образом нельзя думать, как будто это повышенное напряжение бытия, это достигшее глубины пропасти ощущение расстояния до "должен" является причиной возникновения эндогенной депрессии (в смысле патогенеза); скорее, сама по себе эндогенная депрессия создаёт эту пропасть (в смысле патогномики). Не напряжение бытия делает человека больным, а заболевание эндогенной депрессий заставляет больного воспринимать и ощущать это напряжение в искажённом и чрезмерно преувеличенном виде.

Но что же такое эндогенная депрессия сама по себе Несмотря на всё сказанное, она представляет собой нечто соматогенное - некий "соматоз". И именно поэтому, вероятно, её наиболее точно можно охарактеризовать как пониженную витальность или витальное снижение. Допустимо также говорить о понижении уровня "биотонуса" (Эвальд (Ewald)).

Как быть, когда при понижении уровня воды, при отливе, вдруг становится виден риф Несмотря на это, никто ведь не отважится утверждать, что риф - причина отлива; наоборот: только благодаря отливу риф можно обнаружить. Почему же с пропастью между "есть" и "должен" всё обстоит иначе Разве она не становится видна, не обнажается только благодаря эндогенной депрессии, то есть вследствие этого понижения уровня витальности Тогда можно сказать: в сколь малой степени отлив обусловлен рифом, который вдруг появляется на поверхности воды, в столь же малой степени и психоз обусловлен психической травмой, комплексом или конфликтом.

Продолжим сравнение с отливом: увеличьте силу отлива, и риф станет больше. То же самое происходит и при снижении уровня витальности, получившего название эндогенной депрессии. Мы знаем одну пациентку с эндогенной депрессией, которая в Первую мировую войну временно работала на почте, по необходимости заменяя коллегу-мужчину, а спустя десять лет, находясь в состоянии амнезии во время приступа эндогенной депрессии, случайно украла почтовую сумку, полную корреспонденции. Как известно, едва ли можно говорить о реальной вине пациентки, страдающей эндогенной депрессией с бредом самообвинения. Действительно, более внимательная беседа показала, что эта кража связана со старой, пустой почтовой сумкой, безо всякой корреспонденции! То, что пациентке, вообще, пришло в голову совершить сие крохотное преступление, есть проявление эндогенной депрессии, а никак не её причина. Ни большая субъективная, ни маленькая объективная вина не были в этом случае патогенными; они были всего лишь патогномичными.

1.3. Причина и пусковой механизм.

Кроме указанной путаницы в отношениях между следствием и причиной, психиатрия нередко впадает в ещё одну ошибку: пренебрегает различиями между подлинной психологической причиной, с одной стороны, и психическим проявлением, с другой. Заболевания, не обусловленные, но проявляющиеся психически, не заслуживают названия психогенных: в этом случае, скорее всего речь идет о псевдопсихогенезе.

Тривиально указывать на то, что психические заболевания, к числу которых относятся психозы, могут проявляться вследствие какого-либо возбуждения. Но на что при этом нужно обратить внимание, так это на необязательность связи этого возбуждения со страхом: не только тревожное, но и радостное возбуждение может быть проявлением психического заболевания. Либо одно либо другое - речь идёт о типе психологического стресс-эффекта. С другой стороны, однако, нельзя упускать из виду и того, что фактор, патогенный, в смысле наличия в психическом пускового механизма, может сыграть свою роль не только при экстремальных нагрузках, но и при устранении нагрузки, при внезапном и резком расслаблении, и это необходимо учитывать. Я только упомяну в этой связи характерную ситуацию освобождения из концентрационного лагеря или из плена.

Однако сущность психотических заболеваний такова, что при известных обстоятельствах они совсем не нуждаются в пусковом механизме. И уж поскольку речь шла о концентрационном лагере, можно упомянуть об одном пациенте, который, будучи заключённым в лагере Дахау, страдал манией, однако после освобождения, несмотря на неожиданную радость вдруг представившейся возможности эмигрировать, находился в глубоко подавленном состоянии в смысле меланхолической фазы. Всё это говорит лишь об абсолютной независимости подлинного психоза от судьбы, или, если угодно, от фатальности самого психотического процесса. По этому поводу имеются достаточные статистические данные, полученные в результате исследования, проведённого Хиршманном (J. Hirschmann), об относительной стабильности в окружающей среде как психозов, так и неврозов.

И наконец, возможность "запуска" психотических заболеваний (если не говорить о причинности!) из соматической области - хорошо известный и общепризнанный факт: мы помним о типичном механизме создания картины психотических состояний такими интеркуррентными заболеваниями как typhus abdominalis, или commotio cerebri. Однако не только подобные патологические, но даже физиологические процессы выступают в роли пусковых механизмов, действующих из соматической области. Необходимо упомянуть, что пубертат представляет собой типичный возрастной период манифестации шизофренических сдвигов (настолько типичный, что это заболевание раньше носило название dementia praecox, тогда как для манифестации какой-либо фазы эндогенной депрессии наиболее типичным считается климактерический период. Оба этих периода (и пубертат, и климакс) действуют как эндокринные пусковые механизмы, при этом никому не придёт в голову классифицировать эндогенную депрессию как эндокринное заболевание.

Само собой разумеется, что именно в случае эндогенно-депрессивных состояний, связанных с климаксом, одновременно встаёт вопрос о механизме запуска, действующем из психической области: мы имеем в виду ту панику, которая возникает "перед закрытием городских ворот" и подведении экзистенциального итога - итога того, что человек остался должен жизни и что жизнь ещё должна ему. Если этот экзистенциальный итог оказывается отрицательным, пусть только субъективно или мнимо, то всё-таки, в меньшей степени, можно, если угодно, говорить о психическом механизме запуска эндогенно-депрессивного психоза, ибо, скорее, имеет место комбинация эндогенной, психотической депрессии с психогенной, невротической.

Pages:     | 1 |   ...   | 6 | 7 || 9 | 10 |   ...   | 32 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.