WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 14 | 15 || 17 | 18 |   ...   | 32 |

Цецилия Д., с 5-летнего возраста ходит из одной психоневрологической клиники в другую и подвергается всем возможным процедурам, как диагностическим, так и терапевтическим: от люмбальной пункции до энцефалографии, от наркоанализа до электросудорожной терапии. В конце концов, заключение гласит, буквально: "Что-либо органическое исключено; речь идёт о конверсионной истерии". С таким диагностическим ярлыком пациентка переводится в наше отделение. Однако, уже при сборе анамнезау нас явно напрашивается мысль о том, что всё это вместе указывает на таламический очаг. Рентгеновское исследование выявляет хроническое повышение внутричерепного давления, а данные офтальмоскопии свидетельствуют о воспалении сосудистой оболочки глаза. Этим окольным путём мы добираемся от топического (предположительного) диагноза "ядро таламуса" - к фактическому диагнозу "токсоплазмоз". Действительно, тест Сабины Фельдман оказывается положительным, как и реакция на токсоплазмоз.

в) Тетаноидные псевдоневрозы.

Ввести читателя в феноменологию этой третьей группу псевдоневрозов позволяют конкретные примеры.

Студент-медик К. был направлен в наше отделение авторитетными лицами явно с целью психотерапии. С 4 лет он страдает "нервными конвульсиями": судорожными состояниями продолжительностью до одного часа с парестезиями в виде мурашек и ощущением напряжения, иногда даже с оцепенением конечностей, описывая которое пациент демонстрирует типичное лапообразное положение кистей. Далее он сообщает о "комичном дыхании" во время приступов, и у нас есть все основания заподозрить, что таким образом он осуществляет гипервентиляцию. Неясные боли в желудке дополняют картину. Объективно симптом Хвостека оказывается положительным, калиево-кальциевое отношение составляет 22,4:9,8, что является повышенным более, чем в 2 раза. Уже при пробной инъекции кальция пациент говорит о её "отличном действии", как только он начинает получать миоскаин Е, приступы прекращаются и больше не возвращаются.

Как было сказано вначале, в случаях тетаноидных псевдоневрозов показан также и дигидротахистерин, причём в тех случаях, которые сопровождаются тревогой и страхом. В качестве казуистического примера пусть послужит следующий случай.

Ирена З., 32 года, жалуется на тревожные состояния: она не может ездить одна в трамвае (типичная клаустрофобная реакция); кроме того, она жалуется на удушье и одышку; к тому же у неё бывает ощущение судорог в руках. Объективно: симптом Хвостека положительный, тогда как соотношение калия и кальция составляет 2,9. Уже на миоскаине Е наступает заметное улучшение в отношении того, что касается тревожности: пациентка впервые приходит на приём без сопровождения. Затем она получает калькамин (само собой разумеется, под контролем кальциевого зеркала) и через несколько недель забывает о своей болезни. Спустя несколько месяцев случается рецидив: пациентка пренебрегала необходимостью регулярно принимать калькамин. Позже она прекратила приём калькамина и ещё в течение двух лет не чувствовала своей болезни, по истечении этих двух лет произошёл второй рецидив; пациентка обратилась в наше отделение по поводу того, что в течение нескольких недель испытывала ощущение удушья и сдавленности и никак не могла продохнуть. На миоскаине Е сразу же наступило улучшение, но пациентка просит о пробной иньекции кальция. Уже в течение многих лет она чувствует себя хорошо и может без малейшего страха ездить одна в плотно набитом трамвае.

г) Вегетативный синдром.

Фон Бергман (G. von Bergmann) ввёл термин "вегетативная стигматизация", а Зибек (Siebeck) использовал выражение "вегетативная лабильность"; сегодня говорят о вегетативной дистонии, понятие которой было введено Вихманом (Wichmann) в 1934 году. Вегетативные симптомы выступают на первый план при психотических состояниях, а именно при эндогенной депрессии, что даёт право говорить о вегетативной депрессии. В противоположность педантичному скрыванию ларвированной эндогенной депрессии по традиции предшествующего поколения мы помещаем в рамки этого заболевания преимущественно вегетативные нарушения и реактивно-ипохондрические жалобы.

Когда дело касается невротических или псевдоневротических состояний, мы предпочли бы говорить о вегетативных синдромах, а не о вегетативной дистонии. С терапевтической точки зрения вегетативные синдромы всё же необходимо дифференцировать. В этом смысле Биркмайер (W. Birkmayer) с полным правом противопоставляет друг другу симпатикотонный и ваготонный синдромы. Как известно, Гофф (F. Goff) тоже выступает за правомочность такого разделения и обособления, и Курциус (F. Curtius) откровенно говорит: "Типы ваготонии и симпатикотонии, несмотря на некоторые ограничения, исключительно хорошо зарекомендовали себя клинически". То, что мы в отдельных случаях наталкиваемся на пересечение двух вегетативных морфологических кругов, само собой разумеется и ничего не меняет в диагностических возможностях, никоим образом не отменяя терапевтическую необходимость установить, что же именно преобладает - симпатикотония или ваготония.

Нам кажется, что знание симпатикотонических и ваготонических состояний играет важнейшую роль там, где речь идёт о вегетативных приступах и особенно о вегетативных сердечных приступах. В этом направлении мы сошлёмся на необычайно многочисленные исследования Польцера (К. Polzer) и Шобера (W. Schober), которым принадлежат немалые заслуги в разработке проблемы симпатиковазальных и ваговазальных приступов. Мы возьмём на себя смелость утверждать, что самая страшная несправедливость совершается каждый день, на каждом врачебном приёме в отношении пациентов, на которых ставят клеймо невротиков или вешают ярлык истериков, тогда как на самом деле имеет место просто ошибка в диагнозе, поскольку речь идёт о больных с вегетативными приступами.

Как уже было подчеркнуто вначале, мы руководствовались клинической точкой зрения, когда остановились на трёх группах (базедовидном, аддисоновидном и тетаноидном) псевдоневрозов. Само собой разумеется, что с картиной невроза могут протекать не только функциональные нарушения эндокринной или вегетативной нервной системы, но и органические повреждения и поражения центральной нервной системы. Классический пример представляет собой так называемая "псевдоневрастеническая" продромальная стадия прогрессирующего паралича. Врачам-практикам хорошо известен и привычен тот факт, что не только нервная система, но и другие системы организма могут болеть, и это проявляется в виде скрытых псевдоневротических функциональных расстройств.

4. Реактивные неврозы.

Мы уже видели, что неврозы можно определить как психогенные заболевания. В таком случае, как выяснилось, их нужно отграничивать от псевдоневрозов, которые протекают с клинической картиной неврозов, но должны быть названы соматогенными. Им мы можем противопоставить неврозы, которые только в широком смысле слова являются психогенными, то есть могут быть названы неврозами в широком смысле слова.

Если в случае соматогенных псевдоневрозов речь идёт о психических проявлениях соматических причин, то оказывается, что на эти проявления возникает ответное психическое проявление, таким образом встаёт вопрос о невротических реакциях, которые могут быть названы реактивными неврозами, ибо соответствующие реакции являются психическими и соответствующие заболевания - психогенными.

Среди рассматриваемых невротических реакций есть типичные. Общее название этого типа реакций - страх ожидания.

Как известно непредвзятому клиницисту, страх ожидания нередко является собственно патогенным фактором в рамках этиологии невроза, то есть он сам по себе фиксирует преходящий и безобидный симптом, заостряя на себе внимание пациента.

Так называемый механизм тревоги ожидания известен практикам: симптом порождает соответствующую фобию, а фобия эта усиливает и закрепляет симптом, и таким образом закреплённый симптом ещё больше укрепляет страх пациента перед возвращением симптома (рис. 6).

Рис. 6.

Пациент оказывается заключённым в заколдованный круг, который, таким образом, замыкается, и пациент окутывается им, как коконом.

Пояснить это можно на конкретном примере: к нам обратился один молодой врач, он страдал тяжёлой гидрофобией. От природы юноша был вегетативно лабилен. Однажды он протянул для приветствия своему начальнику руку и заметил, как всё сильнее потеет. В следующий раз в аналогичной ситуации он уже ждал, когда же его обольёт потом, и страх ожидания привел к тому, что "тревожный" пот просочился сквозь поры молодого человека. На этом circulus vitiosus замкнулся: гипергидроз спровоцировал гидрофобию, а гидрофобия зафиксировала гипергидроз (рис. 7).

Рис. 7.

Неврозы смогут вырваться из этого круга, если их терапия уподобится действию ножниц. Мы должны предпринять концентрированную атаку как против симптома, так и против фобии. Другими словами, в смысле симультанной соматопсихической терапии одна бранша терапевтических ножниц, способных разорвать невротический круг, взломать его, должна быть направлена на вегетативную лабильность как соматический полюс заболевания, а другая бранша терапевтических ножниц должна быть приложена к реактивной тревоге ожидания как к психическому полюсу болезни (рис. 8).

Рис. 8.

Из примера со страхом ожидания становится ясно, что сам страх приводит в действие то, чего он страшится. Одним словом, если желание, как говорится, отец мыслимого, то страх - мать происходящего. По крайней мере это справедливо для страха ожидания. Очень часто час невроза пробивает именно тогда, когда страх ожидания болезни берёт власть в свои руки.

а) Реакции, характерные для невроза страха..

Чего же самого страшного можно ожидать в смысле этого страха ожидания Прежде всего нужно сказать, что наши пациенты-невротики, по-видимому, выступают заодно с Рузвельтом, который в своих знаменитых "беседах у камина" как-то сказал: "Единственная вещь, которой мы должны страшиться, - это сам страх". И на самом деле, чего наши пациенты имеют обыкновение бояться больше всего, так это - самого страха. В этом особом случае страха ожидания мы можем также говорить и об ожидании страха. Сами пациенты обычно говорят о своём страхе перед страхом. Речь идёт о тревожном ожидании повторения приступа страха, который они уже однажды пережили.

Страх перед страхом представляет собой феномен потенцирования, с аналогом которого мы уже встречались, когда говорили об эндогенной депрессии, которая, несмотря на свой эндогенный характер, имплицитно включает в себя и реактивный момент, не в отношении какого-то экзогенного компонента, а как реакцию на эндогенность самой депрессии. Необоснованная тоска таких пациентов служит в этом случае почвой для дополнительной тоски. Собственно говоря, это не страх сам по себе перед тем, чего наши пациенты боятся, ибо, если мы исследуем их страх перед страхом до основания, причём буквально, то есть если мы отыщем основание, ввиду которого наши пациенты боятся страха, то окажется: они больше всего боятся того, что тревожное возбуждение может иметь "вредные последствия" для их здоровья. Существует три первоочередных вещи, на которые обычно направлен этот страх: от сильного возбуждения они могут потерять сознание прямо на улице, они могут потерять сознание вследствие инфаркта или инсульта. Другими словами, за страхом перед страхом стоит, в зависимости от обстоятельств, коллапсофобия, инфарктофобия или инсультофобия.

Всё это служит пациентам основанием для страха перед страхом. Каковы же последствия этого страха перед страхом Из страха перед страхом пациенты пускаются в бегство от страха, одним словом, они бегут от страха прочь и парадоксальным образом остаются на месте, поэтому мы займёмся первой из реакций подобного типа, а именно агарофобийной.

Казуистический пример. Мария Б. проходила лечение в неврологической поликлинике Мать пациентки страдала навязчивой идеей чистоты. Сама пациентка с 11 лет находится на лечении по поводу вегетативной дистонии; несмотря на это она становилась всё более нервной. На первый план в картине болезни выступают случаи сердцебиения; наряду с ними наблюдаются приступы страха и "ощущение слабости". После первых приступов страха и сердцебиения появился страх, что всё это может повториться, от чего у пациентки тут же началось сердцебиение. В особенности боялась она того, что ей станет плохо на улице или что с нею случится удар. К страху ожидания присоединилась навязчивая идея самонаблюдения, то есть пациентка постоянно наблюдала за тем, что и где у неё болит, например, она постоянно ощущала свой пульс. Семейная жизнь пациентки характеризуется как нормальная. Объективно: увеличена щитовидная железа, наблюдается тремор конечностей и мигание. В целях лечения пациентка получает трёхкратно ежедневно по 2 таблетки миоскаина Е, и её доктор велел ей сказать себе: "Сердце должно ещё больше колотиться. Я попытаюсь упасть на улице". Пациентке было также рекомендовано в целях тренировки умышленно выискивать все неприятные для неё ситуации и не уклоняться от них. Фокусная санация под пенициллиновой защитой. Через две недели после приёма пациентка сообщает: "Я чувствую себя очень хорошо, у меня почти уже нет сердцебиения. Сердцебиение больше меня не мучит, и со мной уже ничего не может случиться. Состояния страха полностью прекратились. Я почти совсем здорова". Спустя 17 дней после того, как пациентка была выписана, она сообщила: "Если у меня время от времени начинается сердцебиение, я говорю себе: "Сердце должно биться ещё сильнее". Тогда сердцебиение прекращается, а раньше оно становилось только сильнее, петому что я думала: "Боже мой, что же со мной происходит". Я всегда считала, что меня настигнет удар. Я тогда не знала, что со мной. Я боялась, что мне станет плохо на улице. А теперь страха у меня больше нет".

Таким образом, оказалось, что страх перед страхом, который мы исследовали до самого основания, на самом деле имеет свою основу: в его "основе" лежит коллапсофобия, инфарктофобия или инсультофобия. Мы должны обязательно учитывать то, как страх перед страхом, поскольку он представляет собой вторичный страх, соотносится с первичным страхом, который пациент пережил сначала, вследствие чего у него и сформировался страх перед страхом. В противоположность вторичному страху первичный страх не имеет под собой основания, скорее, у него есть причина.

Pages:     | 1 |   ...   | 14 | 15 || 17 | 18 |   ...   | 32 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.