WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 8 | 9 || 11 | 12 |   ...   | 32 |

Дазайн-анализ Бинсвангера лишь в малой степени учитывает возможность такого обращения. Но это не должно при сравнительной оценке экзистенциального и дазайн-анализа существенно перетянуть чашу весов. Однако дазайн-анализ не решает психотерапевтических задач; по крайней мере, Босс (М. Boss) утверждает, что дазайн-анализ не имеет ничего общего с психотерапевтической практикой. Если экзистенциальный анализ пытается служить делу лечения неврозов, то заслуга дазайн-анализа в том вкладе, который он внёс в понимание психозов. (В этом смысле дазайн-анализ является не противоположностью экзистенциального анализа, а его дополнением). Ради этого понимания дазайн-анализ должен установить целостность существования-в-мире (Хайдеггер), тогда как экзистенциальный анализ должен увидеть в этом единстве многообразие, должен расчленить целостность на отдельные измерения, вычленив в этом многообразии экзистенцию и бытие, личность и организм, духовное и психофизиологическое, чтобы иметь возможность апеллировать к личности и взывать к своенравию духа. Если он позволит духовной личности раствориться в некотором ноопсихофизиологически нейтральном существовании, то к чему он тогда должен обращаться и к чему апеллировать Адресат будет неизвестен. К своенравию чего взывать Против чьей призрачной власти его нужно будет применять В человеке нельзя будет провести различие между духовной личностью и больным организмом. Человек с эндогенной депрессией больше не сможет дистанцироваться сам от себя. Он будет целостно поражён эндогенной депрессией, ибо психотический человек, чьё нынешнее-такое-и-никакое-иное-существование-в-мире так успешно и заслуженно, постарался установить дазайн-анализ, - этот человек будет настолько проникнут и пронизан данным способом существования-в-мире, так будет погружён в свой способ существования-в-мире, что придётся говорить об инфильтрации, инфузии и диффузии этого существования в психозе. С точки зрения дазайн-анализа, для человека-психотика не существует возможности выбраться из психотической оболочки нынешнего-такого-и-никакого-иного-существования-в-мире.

Если мы сначала ограничили область действия психоанализа в области его притязаний на вклад в понимание психогенного в психозах, то теперь вспомним о том, что психоанализ сам себя понимает и называет динамической психологией; в отличие от этого дазайн-анализ соответствует психологии, которую можно охарактеризовать как статическую, тогда как логотерапия, в отличие от них обоих, должна быть названа апеллятивной психотерапией. Для логотерапии биологический факт, вроде психоза, несмотря ни на что, ещё не является биографическим фактом; ибо если дазайн-анализ сосредоточен на единстве в многообразии "тела-души-духа", то логотерапия, наоборот, сосредоточена на многообразии человеческого бытия, невзирая на его единство, а именно на духе в некотором факультативном его антагонизме душе и телу, который мы (в противоположность психофизиологическому параллелизму, являющемуся обязательным) назвали психоноэтическим антагонизмом. Основной тезис логотерапии по поводу фатальности психоза для неё самой, то есть для логотерапии, не является фаталистическим. Правда, в пределах генеза психозов она не признаёт никакого истинного психогенеза, только псевдопсихогенез, а именно психическую патопластику; однако она признаёт строгие показания к психотерапии даже при психозах, само собой разумеется, только при условии и в рамках одновременной соматотерапии.

3. Логотерапия при психозах.

Мы уже говорили: психогенез присутствует в рамках генеза психозов только в виде психической патопластики ; кроме того, существует (в этом смысле) ещё и ноогенез, а также патопластика духовного. Теперь само собой понятно, что там, где патопластика исходит из духовного, психотерапия тоже должна исходить из духовного, и при психозах в том числе. Психотерапию духовного, как ясно ex definitione, мы называем логотерапией. Пришло время переключиться с экзистенциального анализа на логотерапию.

Логотерапия должна применяться двояко: точно так же, как и психотерапия неврозов, она должна направлять пациентов и побуждать их к объективированию процесса заболевания и самодистанцированию от этого процесса. Одним словом, пациент должен научиться смотреть прямо в лицо таким вещам, как страх и принуждение, и прямо в лицо им смеяться (метод парадоксальной интенции). Если же дела обстоят так, что именно представление болезни как фатального события и принятие болезни в этой её фатальности даёт пациенту силы допустить фактическое существование факультативного психоноэтического антагонизма, актуализировать его, то тогда первичное болезненное развитие всех психогенных невротических реакций и вторичные наслоения и наложения устраняются и редуцируются до своего действительно фатального ядра.

Но логотерапия при психозах должна позаботиться не только об этом. Она должна не только объективировать, но и сделать возможной субъективацию болезненного процесса: она должна побудить пациента к тому, чтобы он наложил на болезнь печать своей личности, чтобы придал ей личностные характеристики. Одним словом, мы должны позаботиться о том, чтобы произошло столкновение между человеческим в больном и болезненным в человеке.

3.1. Имплицитная патопластика.

Столкновение между человеческим в больном и болезненным в человеке может произойти также и в форме примирения. Приведём только один-единственный пример из множества, известных тем, кто работает в клиниках: пациентка, страдавшая шизофренией, заявила, что она слышит голоса и ей это тем более приятно, потому что она была глуховата. Итак, когда Вайтбрехт говорит, что "аристократия и гибель оказались трагически связаны друг с другом", всегда можно добавить: нередко ещё и комически связаны.

Как видно из конкретного случая, человек смог придать форму своей тяжёлой судьбе, называемой слуховыми галлюцинациями, той судьбе, о которой мы говорили, что она, в принципе, "еще может быть оформлена, и надо только сделать это".Таким образом, можно оформить свою судьбу, причём сам человек даже в малейшей степени не отдаёт себе осознанного отчета в том, что происходит. Одним словом, это оформление происходит без рефлексии; скорее, оно осуществляется имплицитно: то есть столкновение (в данном случае - примирение) остаётся безмолвным. Всё совершается без какого бы то ни было самовыражения, как само собой разумеющееся; ибо именно выразить себя личность психотика и не может. Оказывается повреждена как раз экспрессивная функция (и, сверх того, инструментальная), находящаяся на службе у духовной личности, существующей при психофизиологическом организме.

Таким образом, экзистенциальный анализ показывает, что рок под названием "психоз" поддаётся оформлению, и насколько он этому поддаётся, а логотерапия показывает, что "его нужно оформить" и насколько его нужно оформить. Теперь мы обнаруживаем, что судьба, под названием "психоз", всегда как-то оформлена; ибо личность всегда при деле, она всегда в игре, она всегда занята оформлением процесса болезни, так как именно это выпало на долю человека, произошло с ним. Животное в подобной ситуации должно было бы поддаться болезненной аффектации, животное должно было бы оказаться загнанным болезненной импульсивностью в угол; но человек способен поспорить со всем этим. И он всегда спорил, он делал это мгновенно, в ту самую минуту, когда приходил к бреду обнищания или бреду обвинения - когда как.

Только такая имплицитная патопластика не может быть заменена расхожими рассуждениями о том, что бред представляет собой психическую реакцию на соматический процесс. С нашей стороны речь идёт не о психических реакциях, а о духовных действиях, о личностной позиции и установке по отношению к психозу. Насколько эти духовные проявления личностной позиции отличаются от чисто психических реакций однозначно определяется тем фактом, что соответствующая личностная позиция и установка могут и должны быть направлены против бреда и делают это.

Сказанное касается также различения соматического, психического и духовного. В отдельных случаях бред ревности, действительно, является психической реакцией на соматический процесс, однако то, что параноидальный больной, как в одном известном нам примере, не позволяет вовлечь себя в убийство на основании своего бреда, а уходит от этого и начинает баловать и холить свою внезапно заболевшую жену, представляет собой духовную перестройку, которую можно приписать вполне вменяемой, с этой точки зрения, духовной личности.

3.2. Ценность жизни и человеческое достоинство.

Мы говорили о смысле психоза для меня, как для врача, и сказали, что его нужно искать, потом мы говорили о смысле психоза для самого пациента и сказали, что пациент должен придать этот смысл психозу. Теперь мы должны поговорить о ценности пациента для нас. Разве мало говорилось о "жизни, которая не стоит того, чтобы жить" И имелось ли в виду нечто другое, как, в конце концов, не жизнь пациента-психотика Может ли прогностически безнадёжный психотический больной абсолютно утратить всякую полезность для психиатра Он имеет своё достоинство, ибо ранг ценности homo patiens гораздо выше, чем ранг ценности homo faber. Страдающий человек стоит выше, чем человек деятельный. И если бы это было не так, то не стоило бы становиться психиатром, ибо ни ради испорченного "психического механизма", ни ради разрушенной машины я не хотел бы быть врачевателем души, а лишь ради человеческого в больном, истинно человеческого, которое стоит за всем этим и надо всем этим.

Приложение. Психотерапия при эндогенной депрессии.

1. Криптосоматический генез и симультанная соматическая терапия.

Если речь идёт об эндогенной депрессии, то это означает, что эндогенные депрессии как таковые (именно как эндогенные, в противоположность экзогенным, реактивным, психогенным депрессиям) являются не психогенными, а соматогенными. Необходимо помнить, что под этим соматогенезом мы подразумеваем первичный соматогенез, таким образом, только такой первичный соматогенез оставляет свободным и открытым достаточное пространство для любой психической патопластики, которая выстраивается вокруг соматического патогенеза, дополняя клиническую картину. Именно в этом пространстве, которое остаётся независимым от соматогенеза, должна действовать психотерапия.

Из принципиального, хотя и лишь первичного соматогенеза эндогенно-депрессивных состояний получается, что их психотерапия ни в коем случае не может быть каузальной терапией. Мы также должны осознавать и то, что даже соматотерапия, по крайней мере до нынешнего времени, оказывается не в состоянии быть каузальной.

Не только причины данного заболевания, но и последствия соответствующего лечения в том, что касается механизма его реализации, собственно говоря, абсолютно неясны. Можно вспомнить многочисленные надежды и предположения относительно механизма действия электросудорожной терапии.

Итак, поскольку и психотерапия, и соматотерапия при эндогенных депрессиях имеют очень мало шансов и надежды стать каузальной терапией, у нас есть все основания заниматься, если не каузальной, то хотя бы активной терапией.

В смысле такой активности нужно, однако, рекомендовать обязательную одновременную соматопсихическую терапию, и в связи с этим мы хотели бы включить в наши размышления примеры медикаментозной терапии в виде отдельных, казуистических случаев из практики, изложенных с терапевтической точки зрения; с диагностической точки зрения речь везде идёт о скрытой эндогенной депрессии.

Фриц, 32 года. Проходит лечение по поводу "невроза страха" и канцерофобии. В особенности боится того, что у него может возникнуть опухоль головного мозга. По этой причине обращался уже ко многим врачам, среди которых немало именитых специалистов, прошёл различные обследования, в том числе и энцефалографию, проходил различные курсы лечения. Из анамнеза известно, что один из его дядьёв, действительно, страдал опухолью мозга и, в конце концов, кончил жизнь самоубийством. Сам пациент явно страдает вазомоторнообусловленной хронической мигренью. Несмотря на всё это, нам кажется, что сложившаяся картина плохо вписывается в рамки вазовегетативного невроза, скорее мы вели бы поиски в направлении вегетативной депрессии, поскольку подобные случаи эндогенной депрессии обычно характеризуются тем, что симптоматологически на переднем плане оказываются обычные ипохондрические жалобы, а не специфичные вегетативные расстройства, как уже было сказано. Если в прежние годы скрытая эндогенная депрессия маскировалась под педантичные навязчивые идеи, то в последнее время всё чаще регистрируется изменение симптоматики и педантизм уходит на задний план, уступая место ипохондрическим переживаниям. Подозрение, что в данном конкретном случае в основе всего тоже лежит вегетативная депрессия, позволило уточнить диагноз, при этом мы занялись изучением анамнестических данных, свидетельствующих в пользу эндогенной депрессии. Мы хотели исследовать следующие явления: колебания настроения в течение дня при утреннем ухудшении и вечерней ремиссии; ранние фазы; соответствующая наследственность. В данном случае оказалось очень просто установить два первых момента. Как же следовало вести этого пациента терапевтически Сначала давайте при помощи схемы представим себе патогенетическую структуру (рис. 5) (вегетативная скрытая рецидивирующая эндогенная депрессия, мигрень, готовность к страху, самонаблюдение, канцерофобия) Рис. 5.

Вегетативная скрытая рецидивирующая эндогенная депрессия в качестве таковой, то есть эндогенной, приносит с собой готовность к страху. Эта готовность к страху сама по себе бессодержательна: как любая готовность к страху она ищет (и всегда находит) для себя какое-либо содержание. В данном конкретном случае она связалась у пациента с головными болями, чтобы затем найти опору в подробностях семейного анамнеза, а именно, в факте опухоли головного мозга, которой страдая один из его родственников. Таким образом, опухоль головного мозга стала конкретным предметом страха, объектом фобии, на котором, так сказать, сконцентрировалась смутная бессодержательная тревога, при этом головная боль и болезнь дяди в равной степени стали центрами конденсации. Отныне страх, что причиной головной боли может быть опухоль мозга, вполне понятным образом приводит к усиленному самонаблюдению за этой головной болью, а уже самонаблюдение само по себе способствует усилению расстройств - и круг замыкается.

Что касается симультанной соматопсихической терапии, то она должна - в полном соответствии с описанным выше кругом - повести концентрическое наступление, направленное против возможно большего количества "точек воздействия". Прежде всего нужно в виде целенаправленной фармакотерапии открыть огонь против эндогенно-депрессивной подструктуры данного случая. Из последующего изложения можно увидеть, как следует воздействовать на подобные случаи с психологической стороны.

2. Психогогическая помощь больным с эндогенной депрессией.

Pages:     | 1 |   ...   | 8 | 9 || 11 | 12 |   ...   | 32 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.