WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 55 | 56 || 58 | 59 |   ...   | 72 |

К сожалению, попытки спасения этих пациентов несовместимы с целью увеличения их независимости и самостоятельности. Если психотерапевт замечает, что ставит этих пациентов в особые условия, считая, что они нуждаются в немедленной помощи, он должен оценить, не начал ли он разделять представление пациента о себе как о беспомощном человеке. Всякий раз, когда психотерапевт чувствует соблазн быть более директивным и меньше сотрудничать с пациентом или делать для него исключения, полезно применить на себе методику "Запись дисфункциональных мыслей", чтобы выяснить, служит ли такое исключение долгосрочным интересам пациента или оно будет способствовать сохранению зависимости.

Психотерапевт часто задавал Карен, казалось бы, простой вопрос о ее мыслях или чувствах, и она отвечала: "Мое сознание пусто, я просто не могу думать". Много раз сталкиваясь с такими ответами, он испытывал сильную фрустрацию и раздражение из-за ее самоосуждения и очевидной беспомощности. В этих случаях он осознавал наличие у себя таких мыслей: "Ну давай же, ты же можешь!", "Это так просто!", "Возможно, она действительно глупа" и "Прекрати наконец быть беспомощной и сделай это!" Вместо того чтобы подгонять ее, он смог отреагировать на свои мысли следующим образом: "На самом деле она не глупа; она просто привыкла так себя воспринимать. Это может казаться простым мне, но это не просто для нее. Если я буду действовать с нетерпением и раздражением, я просто буду подтверждать ее убеждение, что она глупа. Я должен успокоиться и помочь ей посмотреть на эти мысли и обдумать их".

В другие моменты психотерапии он испытывал фрустрацию из-за медленного прогресса. Например, при выполнении в естественных условиях задания, связанного с вождением, психотерапевт в горестных раздумьях стоял у подъезда, пока Карен самостоятельно съездила на работу и обратно. Пока он ждал, он испытал фрустрацию и определил такие автоматические мысли: "Боже мой, только посмотрите, чем мы здесь занимаемся! Вся эта суета из-за того, чтобы проехать полторы мили до работы! Что за проблема проехать на автомобиле дурацкие полторы мили! Просто садишься и едешь!" Однако вместо того чтобы пребывать во фрустрации, он оспорил свои автоматические мысли ответами типа следующего: "Мои цели не могут быть ее целями. Я не могу заставить ее делать то, что хочу. Она должна двигаться в собственном темпе. Я просто должен унять свое рвение. То, что для меня пустяк, для нее совсем не пустяк".

Поскольку пациенты с ЗРЛ особенно склонны устанавливать чрезмерно зависимые отношения, крайне важно установить четкие границы профессиональных отношений Психотерапевта с такими пациентами. Наш клинический опыт свидетельствует о том, что эти пациенты чаще, чем другие, сообщают, что влюбились в своего психотерапевта. Даже если это является частью обычного стиля психотерапевта, более безопасно минимизировать физический контакт с этими пациентами (даже рукопожатия, похлопывания по спине или периодические объятия), а также не отступать от обычных правил и поддерживать однозначно профессиональные отношения. Если необходимо оказаться в вызывающих тревогу ситуациях и психотерапевт должен находиться с пациентом вне офиса, важно четко сформулировать цель упражнения, проводить его очень профессионально (например, периодически обращать внимание на когнитивные структуры и фиксировать уровень тревоги) и минимизировать случайные разговоры. Например, когда Карен из-за ее тревоги не хотела выполнять домашнее задание, которое включало в себя вождение автомобиля, психотерапевт поехал с Карен, чтобы помочь ей преодолеть этот барьер. Но они заранее тщательно обсудили упражнение и спланировали определенный маршрут, и психотерапевт контролировал уровень ее тревоги и когнитивные структуры по ходу движения, чтобы она не смогла ошибочно интерпретировать ситуацию как просто "поездку на машине с Сэмом".

Если психотерапевт замечает признаки того, что пациент начинает чувствовать чрезмерную эмоциональную связь с психотерапевтом, или если пациент открыто выражает эти чувства, психотерапевту необходимо тщательно и глубоко разобраться в ситуации. Если обсуждение мыслей и чувств пациента к психотерапевту является частью лечения, тогда естественно, что слишком личные мысли и чувства также должны быть определены и исследованы. Для психотерапевта важно осознать чувства пациента и объяснить ему, что это обычные реакции во время психотерапии. Однако для психотерапевта также очень важно открыто заявить, что несмотря на эти чувства нельзя устанавливать более личные отношения вместо профессиональных. Пациент, вероятно, будет иметь сильные эмоциональные реакции на процесс обсуждения этих чувств, так же как и на установление психотерапевтом четких границ. Таким образом, мысли и чувства пациента по этой проблеме должны рассматриваться на следующих нескольких сессиях, а возможно, и на протяжении всего лечения.

Когнитивные и поведенческие вмешательства.

Структурный, основанный на сотрудничестве подход, применяемый в когнитивной психотерапии, можно использовать, чтобы помочь пациентам играть более активную роль в решении своих проблем. Даже составление плана сессии может стать упражнением на развитие инициативы. Этим пациентам свойственно пытаться передать все полномочия в психотерапии психотерапевту (например, на вопрос "На чем вы хотите сосредоточиться сегодня" они отвечают такими заявлениями, как "О, на чем хотите" и "Откуда мне знать Я уверена, лучшим будет то, что предложите вы"). При стандартной когнитивной психотерапии психотерапевт предлагает пациенту выбор из ряда тем для обсуждения и сам определяет тему для сессии, если пациентам ничего не приходит на ум. Но при работе с пациентами с ЗРЛ важно идти чуть дальше, объясняя, что, поскольку это их психотерапия, от них ожидают, что на каждой сессии они сами будут предлагать, как использовать время.

В случае с Карен психотерапевт смог заставить ее сотрудничать по выработке повестки дня; он спрашивал, стоит ли им обсудить то, о чем она сказала в начале этой сессии. Например, когда в начале одной сессии Карен вдруг сказала: "На этой неделе я ничего не сделала", - психотерапевт сказал: "Должны ли мы включить это в наш план на эту неделю и обсудить" - даже при том, что Карен первоначально не предложила это как пункт повестки дня. Часть письменного домашнего задания на неделю может включать краткую запись некоторых идей для обсуждения на следующей сессии. Объясняя пациентам, что они должны вносить вопросы в повестку дня, продолжая спрашивать их об этом в начале каждой сессии (даже если они снова и снова не вносят никаких предложений) и ожидая, пока они что-нибудь предложат, прежде чем двигаться дальше, психотерапевт может таким образом способствовать более раннему активному включению пациентов в лечение. Так как эти пациенты обычно стремятся угодить психотерапевту, они в целом пытаются делать то, чего от них ждут. В конечном счете Карен стала вносить собственные вопросы в повестку дня (например, "плохое настроение", "проблемы с дочерью") на каждой сессии.

В начале лечения крайне важно ставить ясные, конкретные цели, так как прогресс в достижении целей может использоваться как убедительное доказательство при переоценке основного допущения зависимого человека, что он беспомощен. В конце концов, один из лучших способов оспорить убеждение, что человек беспомощен, - это собрать конкретные доказательства компетентности этого человека. При наличии в качестве основной первоначальной проблемы агорафобии, цели Карен включали следующее:

а) быть в состоянии водить машину;

б) быть в состоянии ходить по магазинам;

в) сидеть в церкви там, где хочется.

Постепенно подвергаясь все большему воздействию этих вызывающих тревогу ситуаций, Карен получила хорошую возможность пересмотреть убеждение в своей беспомощности. Когда Карен смогла самостоятельно сходить в продовольственный магазин, сделать покупки и выписать чек, она очень гордилась собой и чувствовала себя немного более способной. Однако пациенту не обязательно выстраивать иерархию вызывающих тревогу ситуаций, чтобы собрать систематические доказательства своей компетентности. Для этого можно просто достичь любой конкретной цели. Когда Карен смогла выполнить план, связанный с пошивом одежды, она стала более уверенной в том, что может браться за дела, даже если они несколько сложны. Как указывают в своем разборе случая ЗРЛ Туркат и Карлсон (Turkat & Carlson, 1984), психотерапевт и пациент могут совместно построить иерархию все более и более трудных независимых действий. Например, иерархия принятия решений может охватывать действия от выбора вида фруктов на завтрак до решений о месте работы и жительства. Каждое принятое решение увеличивает убеждение пациента, что он может самостоятельно делать по крайней мере некоторые вещи.

Независимо от конкретных вмешательств, используемых в психотерапии, зависимое расстройство личности, вероятно, будет препятствовать достижению целей пациента. Когда время от времени это происходит, может быть полезно сосредоточить вмешательства на автоматических мыслях пациента. На второй сессии с Карен, когда она знакомилась с понятием иерархии, ей было сложно понять эту идею и она стала очень самокритичной. Она решила, что ей будет очень сложно оценить свою тревогу в баллах от 0 до 100, поэтому они с психотерапевтом решили вместо этого использовать шкалу от 0 до 10. Когда на третьей сессии ей рассказали о релаксационном тренинге, она сообщила о следующих мыслях: "Я не смогу это сделать", "Это слишком сложно" и "Я потерплю неудачу".

В частности, автоматические мысли о неадекватности, вероятно, будут мешать выполнению домашних заданий между сессиями. Поэтому необходимо в самом начале лечения выявлять и оценивать эти мысли. Поведенческие эксперименты на сессии могут быть очень полезны для пересмотра некоторых из этих идей. Например, когда психотерапевт предложил Карен отмечать и пересматривать автоматические мысли, она отреагировала на это своей типичной мыслью: "Я не смогу это сделать". Вместо того чтобы вести себя авторитарно и несмотря ни на что ускорять события, психотерапевт помог ей составить список преимуществ и недостатков выполнения "Записи дисфункциональных мыслей". Когда они взвесили все "за" и "против", она сообщила о следующей мысли: "Мне сложно выполнить задание в письменной форме". Психотерапевт смог провести поведенческий эксперимент, чтобы оспорить эту мысль, взяв книгу с книжной полки, открыв ее на случайной странице и попросив Карен громко прочитать первое предложение. Затем он попросил ее объяснить, что это предложение означает. Когда она смогла это сделать, они записали убедительный разумный ответ на ее автоматическую мысль: "Да, мне трудно воспринимать некоторые вещи в письменной форме, но, сосредоточившись, я вполне могу это сделать".

С учетом тенденции зависимых пациентов чувствовать неспособность самостоятельно делать разные вещи, для них имеет смысл упражняться в выполнении новых задач и возможных домашних заданий на сессии перед тем, как делать их дома. Например, перед тем как пациенты должны начать вести "Запись дисфункциональных мыслей", психотерапевт может заполнить первые колонки вместе с пациентом прямо на сессии. В случае с Карен для нее и ее психотерапевта было необходимо вместе поработать над определением мыслей на сессии, пока она не почувствовала в себе способность делать это самостоятельно. Они постепенно работали над предоставлением ей большей ответственности при записи мыслей в кабинете психотерапевта, и лишь после нескольких сессий практики она смогла записывать мысли и реакции в течение сессии и чувствовала себя готовой начать делать это самостоятельно. Хотя она низко оценивала результаты своей первой попытки записи дисфункциональных мыслей, они были не хуже, чем результаты многих пациентов при первых попытках (рис. 13.1). После некоторых советов психотерапевта вторая попытка выполнить домашнее задание была значительно более успешной (см. рис. 13.2).

Ежедневная запись автоматических мыслей Дата Ситуация(кратко опишите ситуацию) Эмоции(оцените по шкале 0-100 %) Автоматические мысли(попробуйте назвать мысль и затем оцените свою убежденность в каждой мысли по шкале 0-100 %) Разумная реакция(оцените степень убеждения по шкале 0-100 %) Результат(переоцените эмоции) 4/8 Пришла на работу и почувствовала паническое настроение Тревога"Скручивает" животТрясет Слишком много людейЕшь медленнееУспокойсяРасслабься Не знаю, как закончитьПроблемы с животом уже два часаСтало легче примерно к трем часам Рис. 13.1. Первая попытка Карен выполнить "Запись дисфункциональных мыслей" Ежедневная запись автоматических мыслей Дата Ситуация(кратко опишите ситуацию) Эмоции(оцените по шкале 0-100%) Автоматические мысли(попробуйте назвать мысль и затем оцените свою убежденность в каждой мысли по шкале 0-100%) Разумная реакция(оцените степень убеждения по шкале 0-100%) Результат(переоцените эмоции) 4/15 Банкет ТревогаСтрахРаздражениеОтчаяние Незнакомые люди. 100Я собираюсь сказать какую-то глупость. 100Надеюсь, они не будут есть суп. 100Все увидят, что у меня колит, если я буду есть суп. 100Я произведу плохое впечатление, и они спросят, что со мной. 100 У меня есть достоинства, даже если я не самая образованнаяМногие люди не заметят меня. Некоторые заметят, а некоторые - нет Рис. 13.2. Вторая попытка Карен выполнить "Запись дисфункциональных мыслей" При планировании вмешательств небезопасно предполагать, что пациент фактически имеет недостаток навыка, даже когда он, очевидно, совершенно неспособен эффективно действовать в мире. Некоторые пациенты на самом деле имеют многие необходимые навыки, чтобы действовать самостоятельно и успешно, но либо не осознают это, либо не могут использовать. Когда действительно имеется дефицит навыка, пациента можно научить таким навыкам, как уверенность в себе (например: Lange & Jakubowski, 1976), решение проблем (D'Zurilla & Goldfried, 1971), принятие решений (Turkat & Carlson, 1984) и социальное взаимодействие (Curran, 1977), чтобы увеличить его компетентность.

Карен так долго полагалась на других, что действительно имела недостаток навыков; так, она нуждалась в обучении различным копинг-навыкам, а также в помощи в пересмотре своих негативных мыслей о собственных способностях. Для преодоления тревоги она нуждалась в полном обучении навыкам релаксации (например: Bernstein & Borkovec, 1976). При обсуждении разных способов общения с мужем и дочерью она нуждалась в тренинге ассертивности. Нельзя было с уверенностью сказать, что она имела необходимый уровень навыков даже в определенных областях жизни. Когда она постепенно осваивала ситуацию вождения автомобиля, следовало не просто уменьшить ее тревогу. Карен так долго была убеждена в своей неспособности водить машину, что у нее возникали вопросы по правилам дорожного движения (например: "Как вы решаете, когда останавливаться на желтый свет"), и нужно было уделять им внимание.

Pages:     | 1 |   ...   | 55 | 56 || 58 | 59 |   ...   | 72 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.