WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 52 | 53 || 55 | 56 |   ...   | 72 |

"27 сентября. Присутствовала на встрече с боссом и юристами. По собственной инициативе выдвинула предложение. Оно было хорошо принято. Это свидетельствует против моего старого убеждения, что я глупа и некомпетентна. Это свидетельствует в пользу моего убеждения, что я компетентна." "1 октября. Говард рассердился, когда я сказала, что не хочу сходить пообедать. Я плохо себя чувствовала и думала: "Мне не следует говорить об этом". Согласно моему старому убеждению, я стала бы считать себя плохой - я плохая, если заставляю других расстраиваться. Согласно моему новому убеждению, я не плохая. В любом случае другие люди иногда расстраиваются, и это не имеет никакого отношения к тому, какой я человек. Не стоит всегда думать прежде всего о других. Бывает, нужно настоять на своих желаниях." Для пациентов особенно важно отмечать ситуации, которых они избегают, и осознавать когнитивные структуры, которые способствуют избеганию. Чтобы обнаружить дисфункциональные установки, стоящие за желанием избегания, и развить или усилить более функциональные установки, они могут использовать либо разновидность описанного выше дневника, либо методику "Запись дисфункциональных мыслей". Один из типичных примеров избегания, указанный той же пациенткой, таков:

"24 октября. Думаю о том, как попросить босса предоставить мне больше свободного времени. Очень встревожена. Автоматическая мысль: он рассердится на меня. Дисфункциональная установка: ужасно, когда люди сердятся. Функциональная установка: пусть сердится. Он может и не рассердиться, но если и так, он не будет сердиться всегда. Для меня это хорошая возможность проявить уверенность в себе. Я никогда не получу то, чего хочу, если позволю своей установке вставать у меня на пути. Худшее, что может случиться, - он скажет "нет"." Убеждение, которое доставляет избегающему пациенту наибольшие неприятности, таково: "Если бы люди действительно знали меня, они бы меня отвергли". Это убеждение может активизироваться, когда пациенты начинают устанавливать новые отношения и становятся более открытыми с другими людьми. Тогда пациенту полезно вспомнить о том, как он поначалу боялся раскрыться перед психотерапевтом, и рассмотреть, что же на самом деле произошло, когда он все же решился это сделать. Затем следует попробовать сообщить какие-либо относительно "безопасные", но прежде скрываемые сведения о себе и посмотреть, что из этого получится. Пациент может продолжать это делать в соответствии с собственной иерархией значимости подобных сведений, постепенно все больше сообщая о себе окружающим.

В дополнение к ежедневным записям в дневнике и "Записи дисфункциональных мыслей" также полезен ежедневный или еженедельный обзор специально подготовленных карточек. На одной стороне такой карточки пациенты делают запись неприятной дисфункциональной установки, указывая факты, свидетельствующие против нее. С другой стороны карточки записывается более функциональная установка и факты, свидетельствующие в ее пользу. Пациенты могут регулярно оценивать степень своей убежденности в каждой установке. Значительное увеличение степени убежденности в дисфункциональной установке или значительное снижение степени убежденности в новой установке указывают, что пациенты должны поработать в этой области.

К концу психотерапии психотерапевт должен подумать, не стоит ли увеличить интервалы между сессиями. Избегающие пациенты часто нуждаются в поддержке, когда нужно сократить частоту психотерапевтических сессий, тратить больше времени на новые занятия между сессиями и проверять свои опасения. С другой стороны, некоторые избегающие пациенты могут хотеть и чувствовать себя готовыми закончить психотерапию, но могут бояться задеть чувства психотерапевта, сделав такое предложение.

В конце психотерапии психотерапевту и избегающему пациенту полезно совместно разработать план, по которому пациент продолжит психотерапию самостоятельно после того, как формально она закончится. Например, пациент может каждую неделю отводить один час на действия, нацеленные на развитие успехов, достигнутых во время психотерапии. Он может проанализировать выполнение домашнего задания, которое дал себе на предыдущей сессии самостоятельной психотерапии; постараться пройти через ситуации, которых ранее избегал; сделать прогнозы на предстоящую неделю, стараясь предположить, в каких ситуациях возникнут затруднения, и заранее разрабатывая методы преодоления избегания; поработать с записями, сделанными в ходе психотерапии. Наконец пациент может дать себе новое домашнее задание и разработать план следующей самостоятельной психотерапии.

Для предупреждения рецидивов важно предвидеть вероятные трудности после завершения психотерапии. В таком случае пациентам можно рекомендовать составить план действий в этих сложных ситуациях и помочь им в этом. Пациенты могут находить полезным, например, составлять пункты, относящиеся к следующим проблемам:

- Что мне делать, если я снова начну избегать чего-либо - Что мне делать, если я начну полагаться на старые дисфункциональные допущения больше, чем на новые убеждения - Что мне делать, если мое состояние снова ухудшится Своевременный обзор этих пунктов также важен для предупреждения рецидивов у избегающих пациентов.

Реакции психотерапевта.

Психотерапевты могут испытывать значительную фрустрацию с избегающими пациентами, так как обычно психотерапия движется очень медленно. Нередко весьма затруднительно даже просто удержать избегающих пациентов на психотерапии, так как их избегание может распространиться и на нее, и они могут начать избегать встреч. Для психотерапевта полезно понять, что избегание пациентами поведенческих заданий или самой психотерапии дает возможность раскрыть автоматические мысли и установки, связанные с избеганием.

Если такое избегание присутствует, психотерапевт (и пациент) может отчаяться по поводу психотерапии. Важно быть к этому готовым и бороться с отчаянием, сосредоточивая внимание на достигнутых на сессиях успехах. Функциональный способ преодоления избегания при выполнении домашних заданий состоит в том, чтобы сосредоточиться на мыслях, которые мешали начать или завершить работу над заданием, и подготовить пациентов дать ответ на эти мысли в будущем.

Типичные когнитивные структуры психотерапевта, связанные с избегающим пациентом, таковы:

- "Пациент не старается".

- "Она не позволит мне помочь ей".

- "Я буду делать все возможное, а она все равно прервет психотерапию".

- "Отсутствие прогресса в психотерапии плохо действует на меня".

- "Другой психотерапевт все делал бы лучше".

Психотерапевт, имеющий подобные мысли, может чувствовать свою беспомощность, неспособность помочь пациенту в осуществлении значительных изменений. При наличии таких убеждений психотерапевт может проверить их, анализируя ход психотерапии. Важно иметь реалистические ожидания прогресса и осознавать достижение небольших целей.

Наконец психотерапевты должны проводить различие между рационализациями избегания у пациентов и реальными препятствиями, прежде чем делать вывод, что такое избегание не поддается изменению. Например, Эмилия утверждала, что не сможет продолжать занятия в колледже, потому что ее мать, которая стала инвалидом, зависит от нее. После того как психотерапевт и Эмилия оценили ситуацию, стало очевидно, что ее мать была в некоторой степени функциональна, что имелись альтернативные способы заботы о ней и что Эмилия могла бы продолжать учебу. Вероятно, психотерапевты, которые будут не в состоянии противостоять оправданиям избегающих пациентов, будут чувствовать безнадежность и беспомощность, столкнувшись с таким поведением.

Направления будущих исследований.

С учетом недостатка работ по ИРЛ, имеется много важных направлений исследования. Прежде всего неизвестно, существует ли генетическая предрасположенность к развитию ИРЛ. В этой главе описано множество социальных и когнитивных факторов, которые, очевидно, имеют отношение к возрастному развитию пациентов с этим расстройством. Необходимы эмпирические исследования, чтобы определить, насколько важны в развитии ИРЛ опыт межличностного общения и соответствующие убеждения пациентов. Определение этиологии может быть важным шагом к разработке программ для предотвращения или выявления и лечения этих расстройств у детей.

Специальных работ по ИРЛ опубликовано всего несколько, и многие из них являются описаниями случаев с применением либо медикаментозного лечения (например: Daltito & Perugi, 1988), либо психодинамической психотерапии (например: Frances & Nemiah, 1983). Об эмпирических исследованиях ИРЛ с позиций когнитивной психотерапии не сообщалось.

Социальная тревога широко изучалась в рамках поведенческого подхода (Oakley & Padesky, в печати). Хотя в некоторых из этих работ (Greenberg & Stravynski, 1985) отмечается сходство между симптомами изучавшихся пациентов и ИРЛ, в большинстве поведенческих исследований социальной тревоги пациенты не описываются в терминах диагностических категорий DSM-III-R. Эти исследования нельзя считать имеющими отношение к ИРЛ. Большинство пациентов, изучавшихся в работах по социальной тревоге, удовлетворяют критериям социальной фобии, а не диагнозу ИРЛ.

Известным исключением является исследование Тернера и коллег (Turner, Beidel, Dancu, & Keys, 1986), которые прямо сравнивали людей с социальной фобией с людьми, имеющими диагноз ИРЛ. Всем пациентам предлагалось поучаствовать в структурированной ролевой игре и в импровизированной беседе. Хотя обе группы сообщали о равных уровнях тревоги и сходных тревожных мыслях, пациенты с диагнозом ИРЛ обнаружили более бедные социальные навыки, чем пациенты с диагнозом социальной фобии, если судить по зрительному контакту, тону голоса и общим социальным навыкам.

Эти результаты следует считать предварительными, поскольку в исследовании участвовали лишь 18 пациентов (10 с социальной фобией и 8 с ИРЛ). Но это исследование является важным шагом к эмпирическому изучению ИРЛ. Когнитивное осмысление такого положения дел предполагает, что исследователи в дополнение к ситуационным тревожным мыслям, выявлявшимся в работе Тернера и коллег, должны оценивать и негативные схемы себя.

Выводы.

Мы предположили, что имеется сжатая когнитивная формулировка ИРЛ и что когнитивная психотерапия может быть эффективна. Хотя мы привели клинические факты в поддержку этих выводов, они требуют экспериментального подтверждения. Поскольку для многих пациентов с ИРЛ когнитивная психотерапия оказалась полезной, как это описано здесь, следует провести изучение результатов для сравнения когнитивной психотерапии с другими формами лечения этого расстройства. Если обнаружится, что когнитивная психотерапия эффективна, дальнейшие исследования, направленные на определение дисфункциональных установок, наиболее важных для поддержания ИРЛ, могли бы помочь развить психотерапию и сделать ее более рациональной. Представленная здесь трактовка предлагает вероятные когнитивные темы для такого исследования.

Глава 13. Зависимое расстройство личности.

Зависимость и привязанность считаются универсальными и, возможно, определяющими формами поведения у млекопитающих (Frances, 1988). Полагаться в определенной степени на других - это, безусловно, адаптивное поведение, но чрезмерная зависимость может создавать значительные проблемы, а крайние формы зависимости определены в DSM-III как зависимое расстройство личности (ЗРЛ) (АРА, 1980). При лечении ЗРЛ психотерапевт встает перед интересной дилеммой. В начале психотерапии эти пациенты могут казаться легкоизлечимыми. Они настолько внимательны и восприимчивы к усилиям психотерапевта, что он наконец-то может вздохнуть с облегчением после работы со многими другими пациентами, которые явно не слушают психотерапевта или не относятся с уважением к его словам. Таких пациентов легко вовлечь в процесс лечения, и они настолько расположены к сотрудничеству в начале психотерапии, что появляется надежда на весьма быстрый прогресс. Но подобные ожидания могут усиливать фрустрацию психотерапевта на более поздних этапах лечения, когда эти пациенты явно цепляются за лечение, сопротивляясь усилиям психотерапевта, направленным на поощрение их большей автономии.

Хилл (Hill, 1970) называет некоторые трудности работы с этими пациентами, описывая начальное улучшение состояния зависимого пациента: "Пациентка чувствует оживление оттого, что какой-то новый человек проявляет к ней интерес, удовлетворяет ее потребность в зависимости и предлагает ей более стоящую жизнь... Но состояние любой пациентки неизменно возвращается к исходному, когда она понимает, что психотерапия - не пассивное переживание" (р. 39). Помощь пациенту в том, чтобы он действовал не завися от психотерапевта, и поощрение его автономии от психотерапевта и других значимых для пациента людей является наиболее сложной задачей при работе с ЗРЛ.

Исторический обзор.

Первые описания зависимых людей часто были уничижительными. В работах психиатров XIX века пассивность, неэффективность и чрезмерное послушание, характерные для этих пациентов, рассматривались как неудачи в нравственном развитии, и для описания этих людей использовались такие термины, как "беспомощные", "слабовольные" и "дегенераты". Хотя чрезмерно зависимый тип личности отмечался довольно часто, в наиболее ранних системах классификации такой диагноз отсутствует.

Совершенно иной точки зрения придерживались ранние теоретики психоанализа. И Фрейд, и Абрахам описывали "орально-рецептивный" характер как результат либо чрезмерного потакания, либо депривации на оральной, или младенческой, стадии развития. Абрахам (Abraham, 1924/1948) утверждал: "У некоторых людей доминирует убеждение, что всегда будет существовать какой-то добрый человек - конечно, замещающий мать, - чтобы заботиться о них и давать им все, в чем они нуждаются. Это оптимистичное убеждение обрекает их на бездействие... Они не предпринимают никаких усилий и в некоторых случаях даже считают ниже своего достоинства зарабатывать себе на хлеб" (р. 399-400).

Pages:     | 1 |   ...   | 52 | 53 || 55 | 56 |   ...   | 72 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.