WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 38 | 39 || 41 | 42 |   ...   | 72 |

Джоан была также более довольна своим браком, более умеренно реагировала на возникающие проблемы и была способна уверенно держаться, общаясь со своим мужем. Она имела лишь довольно обычные проблемы, была способна эффективно справляться с ними, когда они возникали, и имела ясное понимание того, как она сможет справиться с любыми большими проблемами, которые могут возникнуть в будущем.

При завершении психотерапии Джоан оставалась довольно возбудимой и все еще работала над тем, чтобы снизить высокие требования к себе. Она еще не успела завести много друзей в Чикаго, потому что посвящала свое время и энергию решению семейных проблем. Но она чувствовала, что готова самостоятельно продолжить работать над решением этих проблем и снова обратиться к своему психотерапевту, если столкнется с какими-либо трудностями.

При работе с Джоан прогресс был достигнут быстрее, чем обычно, потому что очень полезной оказалась предыдущая психотерапия, несмотря на то что клиентка поначалу отрицала это. По нашему опыту, было бы реалистично ожидать, что при ведении когнитивной психотерапии с пограничным клиентом, не получавшим ранее обширной психотерапии, потребуется от полутора до двух с половиной лет еженедельных сессий. (Более ограниченные цели часто могут быть достигнуты за сравнительно короткий период, если соблюдены все предосторожности в связи с подготовкой клиента к завершению психотерапии.) Совсем другой временной интервал - от 15 до 20 сессий, обычен для когнитивной психотерапии несложной униполярной депрессии, и это едва ли может рассматриваться как краткосрочная психотерапия. Однако это никак нельзя сравнить с ведущим альтернативным подходом лечения - психоаналитической психотерапией. Поскольку психоаналитическая психотерапия ПРЛ - это прежде всего лечение, основанное на понятии переноса, и оно не сосредоточено на лечении определенных симптомов или когнитивных структур (Kernberg, 1977), когнитивная психотерапия обычно намного быстрее приводит к улучшению основных симптомов. Психоаналитические авторитеты в лечении ПРЛ сообщают, что психотерапия обычно требует от 5 до 7 лет (Masterson, 1982). Когнитивная психотерапия с пограничными клиентами едва ли быстра и легка, но она обещает быть более эффективным подходом, чем доступные в настоящее время альтернативы.

Эмпирическое изучение эффективности когнитивной психотерапии или других видов когнитивно-поведенческой психотерапии пациентов с ПРЛ находится в начальной стадии, и еще мало известно об эффективности когнитивной психотерапии при работе с этой популяцией. Лайнхэн с коллегами (Linehan, Armstrong, Allmon, Suarez, & Miller, 1988; Linehan, Armstrong, Suarez, & Allmon, 1988) недавно исследовали эффективность диалектической поведенческой психотерапии по сравнению с "обычным лечением" на выборке хронических парасуицидальных пограничных больных. Пациенты, получающие диалектическую поведенческую психотерапию, значительно реже прерывали психотерапию и занимались членовредительством, чем испытуемые из контрольной группы. Однако за 12 месяцев лечения было достигнуто лишь небольшое улучшение депрессии и другой симптоматики при применении обоих подходов к лечению, и в общем ни один из них не был явно лучше. Это довольно скромные результаты; но обнадеживает тот факт, что в результате одного года когнитивно-поведенческого лечения может происходить длительное улучшение парасуицидального поведения в выборке пациентов, которые не только удовлетворяли диагностическим критериям ПРЛ, но также были хронически парасуицидальны, многократно госпитализировались в психиатрические больницы и были неспособны удержаться на работе из-за психиатрических симптомов. Очевидно, необходимо провести еще много дополнительных исследований альтернативных подходов к лечению и проверить различные когнитивно-поведенческие трактовки этого расстройства.

Наш клинический опыт использования представленного подхода для лечения пограничных пациентов весьма обнадеживает, особенно если учесть, что плохие результаты получают, когда при использовании когнитивно-поведенческих вмешательств не принимают во внимание индивидуальных характеристик таких клиентов (Mays, 1985; Rush & Shaw, 1983). Тем не менее само собой разумеется, что необходимо обширное эмпирическое исследование. Существуют очевидные практические проблемы с попыткой собрать большую выборку пограничных пациентов для традиционного изучения результатов лечения или для проверки гипотезы. Сложный план изучения отдельного случая, который использовался Туркатом и Мэйсто (Turkat & Maisto, 1985) в их исследовании поведенческого лечения расстройств личности, может дать практический способ разработки опытным путем обоснованного подхода к пониманию и лечению этих сложных пациентов.

Глава 10. Гистрионное расстройство личности.

Понятие "истерия" имеет долгую историю, охватывающую более чем четыре тысячи лет (см. резюме в книге: Vieth, 1977). Использование этого термина вызывает споры, и понятие "истерия" было отвергнуто феминистками как сексистский ярлык, часто использовавшийся, чтобы принизить значение женских проблем всякий раз, когда они предъявляли жалобы, которые не были легкообъяснимыми, или когда они выдвигали требования, казавшиеся чрезмерными. Термин "истерия" использовался для обозначения таких разнородных явлений, как временная потеря контроля вследствие сильного стресса, конверсионное расстройство, синдром Брикета, расстройство личности и черта личности. Возможно, чаще всего он использовался, чтобы описать легковозбудимых пациенток, которые с трудом поддаются лечению. В обзоре этого явления Темошок и Хеллер (Temoshok & Heller, 1983) утверждают, что "диагностический ярлык "истерия" основан на внешнем впечатлении, лабилен, расплывчат, изменчив и поверхностно привлекателен как различные явления, с которыми он был связан" (р. 204). В попытке уменьшить путаницу (и возможные сексистские коннотации) относительно использования термина "истерия" Американская психиатрическая ассоциация не включила этот термин в DSM-III (APA, 1980). Вместо этого были обозначены отдельные категории соматизации, конверсионного расстройства, ипохондрии, диссоциативного расстройства и гистрионного расстройства личности (ГРЛ).

Исторический обзор.

Концепция истерии началась с древнеегипетской идеи о том, что если матка не закреплена, она будет блуждать по всему телу и остановится в определенном месте, вызывая там истерические симптомы. Лечение состояло в возвращении матки в нормальное положение путем окуривания или смазывания влагалища благовониями либо в том, чтобы прогнать матку из нового места ингаляцией или применением дурно пахнущих ядовитых веществ на пораженном участке. Предписания Гиппократа часто включали брак и рождение ребенка - рекомендации, даваемые врачами их истеричным пациенткам до сих пор.

Миллон (Millon, 1981) дает превосходный обзор ранних немецких описаний истерического характера, коротко описывая давние споры по поводу использования этого термина. Например, согласно Миллону, уже в 1923 году Шнайдер использовал ярлык "ищущий внимания" как замену понятию "истерический", заявляя, что последний термин подразумевает моральное суждение и имеет слишком широкое и неопределенное значение.

Хотя психоаналитическая теория происходит из объяснения Фрейдом симптомов истерии, его первичный интерес фокусировался на конверсионной истерии, а не на истерических чертах личности. В ранних психодинамических описаниях уделяется особое внимание нерешенным эдиповым конфликтам как первичному детерминанту этого расстройства, и подавление рассматривается как наиболее характерный тип защиты. Абрахам (Abraham, 1927/1948), Феничел (Fenichel, 1945) и Райх (Reich, 1945) подчеркивали значительную роль в развитии истерической личности эдипова комплекса, а также кастрационной тревоги и зависти к пенису. Они рассматривали оральные фантазии как защитную регрессию против доминирующих особенностей эдипова комплекса. Основываясь на убеждении, что разрядка подавляемых сексуальных эмоций приведет к излечению, психоаналитическое лечение истерии сначала состояло из суггестивных воздействий и гипноза для облегчения абреакции. Позже Фрейд модифицировал свой метод, включив в него использование свободной ассоциации и интерпретации сопротивления и переноса, чтобы облегчить достижение инсайта и абреакцию. Хотя лечение истерии считалось основой психоаналитического метода, было опубликовано мало эмпирических, контролируемых исследований.

Мармор (Marmor, 1953) оспорил классическую психоаналитическую точку зрения, подняв вопрос о том, является ли фиксация истерической личности прежде всего оральной, а не фаллической по своей природе, предполагая более глубокие и примитивные расстройства. Несколько теоретиков психоанализа достигли компромисса между этими двумя представлениями, предлагая дифференциацию в пределах спектра истерической личности (Easser & Lesser, 1965; Kernberg, 1975; Zetzel, 1968). He так давно Баумбахер и Амини (Baumbacher & Amini, 1980-1981) выделили три подгруппы расстройств в ГРЛ: 1) невроз при истерическом характере, связанный с классическим триадическим эдиповым комплексом; 2) истерическое расстройство личности, возникающее на начальной фаллической стадии и таким образом связанное с диадическими (мать-ребенок) проблемами; 3) пограничная организация личности с истерическими особенностями, характеризующаяся более примитивными видами защит доэдиповых стадий.

В исследованиях с применением факторного анализа Лазар, Клерман и Армор (Lazare, Klerman, & Armor, 1966, 1970) обнаружили, что четыре из семи черт, традиционно связанных с истерической личностью, как и ожидалось, сгруппировались вместе. Черты эмоциональности, эксгибиционизма, эгоцентризма и сексуальной провокации были сгруппированы вместе, в то время как черты внушаемости и страха сексуальности группы не образовывали. Зависимость находилась в средней позиции. Было неожиданностью, что в группу истерических черт попали такие черты, как агрессия, оральная экспрессия, упрямство и отвержение других. На основе этих результатов Лазар с коллегами сделали вывод, что их выборка истерических пациентов, возможно, соответствует более примитивному, догенитальному варианту истерии.

Уже в DSM-I (АРА, 1952) проводилось различие между тем, что считалось невротическими аспектами истерии (конверсионная реакция) и личностными аспектами (тогда называвшимися "эмоционально неустойчивой личностью"). В DSM-II (АРА, 1968) были выделены истерический невроз (включая конверсионную реакцию и диссоциативную реакцию) и истерическая личность. Хотя психоаналитические теории истерической личности были более известны, чем любая другая концепция, они, очевидно, не оказали большого влияния на официальные классификации. Например, диагноз истерической личности в DSM-II был основан на группах черт и форм поведения, и истерическая личность определялась как паттерн поведения, "характеризующийся возбудимостью, эмоциональной неустойчивостью, чрезмерной реактивностью и демонстративностью... Эти люди также незрелы, сосредоточены на себе, часто тщеславны и сильно зависят от других" (р. 43). Как было отмечено ранее, в DSM-III (АРА, 1980) термин "истерия" не использовался вообще, вместо этого была описана отдельная категория гистрионного расстройства личности.

Клиническая оценка.

Согласно DSM-III-R (АРА, 1987), ГРЛ характеризуется чрезмерной эмоциональностью и стремлением привлечь к себе внимание (табл. 10.1). Люди с ГРЛ постоянно ищут или требуют поддержки, одобрения или похвалы от других. В отличие от людей с зависимым расстройством личности они активно добиваются внимания других через яркое, привлекающее внимание поведение. Они чрезмерно обеспокоены своим внешним видом, часто привлекательны и чувствуют себя наиболее комфортно, когда находятся в центре внимания. Их эмоциональность кажется неадекватно преувеличенной, лабильной и поверхностной, они склонны к общим высказываниям и имеют импрессионистичный стиль речи. Они рассматриваются другими как сосредоточенные на себе и неспособные откладывать удовлетворение своих потребностей. По стилю поведения это живые, эффектные и, в соответствии с диагнозом, гистрионные пациенты. Их поведение чрезмерно реактивно и интенсивно. Они эмоционально возбудимы и жаждут стимуляции, часто отвечая на незначительные стимулы иррациональными вспышками гнева или истериками. Их межличностные отношения нарушены, и окружающие воспринимают их как ограниченных, неискренних, прихотливых и чрезмерно зависимых людей.

Таблица 10.1. Диагностические критерии гистрионного расстройства личности по DSM-III-R Тотальный паттерн чрезмерной эмоциональности и привлечения внимания, возникающий в ранней взрослости и существующий в разных контекстах, на что указывают по крайней мере четыре признака из следующих:

1) постоянно ищет или требует поддержки, одобрения или похвалы;

2) неадекватно сексуален во внешности или поведении;

3) чрезмерно заботится о своем внешнем виде;

4) выражает эмоции неадекватно преувеличенно, например обнимает случайных знакомых с чрезмерным усердием, безудержно рыдает по незначительным сентиментальным поводам, проявляет вспышки раздражения;

5) испытывает дискомфорт, когда не является центром внимания;

6) обнаруживает быструю смену и поверхностность эмоций;

7) сосредоточен на себе, действия направлены на получение немедленного удовлетворения; нетерпим к фрустрации, вызванной отсрочкой вознаграждения;

8) речь чрезмерно импрессионистична и небогата деталями, например когда его просят описать мать, может лишь сказать: "Она была замечательным человеком".

Примечание. Из "Руководства по диагностике и статистической классификации психических расстройств" (3-е изд., перераб.), (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (3rd ed., rev.). American Psychiatric Association, 1987, Washington, DC: Author, p. 349). ©1987, Американская психиатрическая ассоциация. Воспроизведено с разрешения.

В DSM-III-R межличностные отношения гистрионных людей описаны как преимущественно бурные и неудовлетворяющие. Из-за зависимости от внимания окружающих, пациенты с ГРЛ особенно уязвимы к тревоге расставания и могут приходить на лечение, когда сильно расстроены из-за разрыва отношений. Славни и Мак-Хью (Slavney & McHugh, 1974) при исследовании 32 пациентов психиатрической больницы с диагнозом гистрионного расстройства личности обнаружили, что почти 80 % из них были госпитализированы по причине суицидального поведения, депрессии или по обеим этим причинам. Большинство попыток самоубийства угрожали жизни и предпринимались обычно после приступов гнева или разочарования. Тревожные расстройства, например панические, с наличием или при отсутствии агорафобии, также являются обычными проблемами этих пациентов. Другие распространенные осложнения ГРЛ, которые могут приводить к возникновению желания лечиться, включают алкоголизм и употребление других психоактивных веществ, конверсионное расстройство, соматизацию и краткий реактивный психоз.

Pages:     | 1 |   ...   | 38 | 39 || 41 | 42 |   ...   | 72 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.