WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |   ...   | 72 |

Учитывая хронический характер проблем и цену, которую эти пациенты платят в смысле их изоляции, зависимости от других или внешнего одобрения, напрашивается вопрос: почему поддерживаются эти дисфункциональные формы поведения Они могут создавать трудности на работе, в школе или в личной жизни. В некоторых случаях они подкрепляются обществом (например, преподаватели поощряют ребенка, который "настоящий работник", "мальчик, не валяющий дурака", "мальчик, не лодырничающий, как другие", "старательный мальчик, получающий только "отлично""). Часто пациент "знает", что схемы ошибочны, но ему очень сложно их изменить. Здесь особенно важны два фактора: во-первых, как указал Диджузеппе (DiGiuseppe, 1986), проблема может отчасти состоять в том, что людям (включая психотерапевтов, ориентированных на научный подход) трудно осуществить "сдвиг парадигмы" и сменить иногда подходящую гипотезу на менее знакомую; во-вторых, как отметил Фримен (Freeman, 1987; Freeman & Leaf, 1989), люди часто приспосабливаются к существенно искаженным схемам и извлекают из них краткосрочные выгоды, несмотря на то что эти схемы ограничивают способность справляться с жизненными трудностями в отдаленной перспективе. Относительно первой проблемы Диджузеппе (DiGiuseppe, 1989) рекомендует психотерапевтическое использование в качестве примеров разнообразных ошибок, которые продуцирует определенная схема, чтобы показать ее искажающее воздействие на различные области жизни пациента, с последующим объяснением альтернативного неискаженного варианта. Хотя можно было бы ожидать, что психотерапия после этих рекомендаций часто будет продолжительной, рекомендуемые стратегии для работы с этой проблемой в значительной степени находятся под контролем психотерапевта и обычно могут применяться по необходимости. Вторая проблема не столь проста. Когда пациенты пытаются компенсировать, например, свою тревогу, они должны изменить свою жизнь и повернуться лицом к проблеме тревоги. Упомянутый ранее пациент, описывавший период военной службы как "лучшее время жизни", мотивировал это тем, что ему не нужно было заботиться, что надеть, что делать, куда идти или что есть. Учитывая анамнез пациента и манеру ответа, мы не ожидали, что пациент выберет психотерапевтическую стратегию, включающую в себя выполнение домашних заданий, подвергающих его многочисленным новым рискам (Turner, Beidel, Dancu & Keys, 1986). Прежде чем пациент примет соответствующую психотерапевтическую стратегию, психотерапевт, вероятно, должен будет попробовать изменить первоначальные ожидания пациента относительно целей, продолжительности и процедур психотерапии, помочь пациенту достичь некоторых относительно непосредственных и практических выгод и развить отношения сотрудничества, основанные на доверии и поддержке.

При работе с пациентами, страдающими расстройствами личности, необходимо прежде всего осознавать, что психотерапия вызовет тревогу, так как людей просят более чем об изменении конкретного поведения или восприятия. Их просят перестать быть теми, кем они являются и кем они считали себя многие годы. Хотя схематическая структура может быть неудобна, создавать ограничения и вызывать чувство одиночества, для пациента изменить ее - значит оказаться на новой, чужой территории: "Мне могут причинить вред, я чувствую серьезную угрозу, и поэтому я встревожен". Признание тревоги, вызванной изменением, является решающим фактором успешного лечения пациента с расстройствами личности. Пациент должен быть информирован о возможности возникновения тревоги, чтобы это не было неожиданностью и не вызвало шок. Бек с соавторами (Beck et al, 1985), обсуждая лечение агорафобии, пишут:

"Важно понимать, что пациент испытывает тревогу для активизации примитивных когнитивных уровней (так как эти уровни непосредственно связаны с подобными аффектами). Повторяющееся, прямое, непосредственное признание того, что сигналы опасности не ведут к катастрофе... увеличивает способность примитивного уровня реагировать на более реалистические воздействия высших уровней (р. 129)." Один пациент сообщал, что "чувствовать себя в безопасности хорошо, и я не понимаю, почему я должен от этого отказываться". По мере того как психотерапевт начинает помогать этим пациентам позволять себе быть более уязвимыми, пациенты будут испытывать все большую тревогу. Если они не способны успешно справиться с тревогой, они блокируют или прекратят психотерапию. (Объем книги не позволяет нам детально обсудить лечение тревожных расстройств; см.: Beck et al., 1985; Freeman & Simon, 1989.) Осознавая важность изменения схем, нужно учитывать, что изменяются они с большим трудом. Их поведенческие, когнитивные и эмоциональные элементы прочно удерживают их. Психотерапевтический подход должен быть трехкомпонентным. Если осуществлять строго когнитивный подход и пробовать убеждениями помочь пациенту преодолеть искажения, это не подействует. Попытки создания в рамках сессии возможностей для выхода подавляемых эмоций с помощью фантазий или воспоминаний сами по себе не приносят успеха. Необходима психотерапевтическая программа, которая адресована всем этим трем областям. Когнитивные искажения пациента указывают на схему. Важными элементами также являются стиль искажения, содержание, частота и последствия искажений.

Неудачно сложившаяся жизнь может способствовать устойчивости искаженных схем и развитию расстройств личности.

Пример этого содержится в данных, полученных Циммерманом, Пфолем, Станглом и Кориэллом (Zimmerman, Pfohl, Stangl & Соryell, 1985). Они изучали выборку женщин, которые были госпитализированы с острыми депрессивными эпизодами, относящимися к заболеваниям Оси I по классификации DSM-III. Они разделили выборку на три группы с разными показателями по шкале, измеряющей количество негативных событий в жизни (такая шкала разработана для оценки состояния по Оси IV - тяжесть психосоциальных стрессоров). Оказалось, что по показателям острой симптоматики, полученным с помощью таких методик, как Шкала депрессии Гамильтона (Hamilton Rating Scale for Depression) (Hamilton, 1967) и Опросник депрессии Бека (Beck Depression Inventory), все три группы схожи. Несмотря на очевидное подобие симптомов у групп, различающихся по наличию негативных событий в жизни, тяжесть случаев в пределах каждой группы и сложность лечения для этих людей значительно различались. Из 30 % всех пациентов, которые предприняли попытку самоубийства в ходе исследования, люди, испытывавшие сильный стресс, пытались покончить с собой в четыре раза чаще, чем испытывавшие слабый стресс. Расстройства личности были очевидны у 84,2 % группы с сильным стрессом, у 48,1 % группы с умеренным стрессом и только у 28,6 % группы со слабым стрессом. Исследователи интерпретировали тот факт, что частые негативные события жизни были связаны с расстройством личности и тяжестью случая, как по крайней мере отчасти связанный с постоянным характером этих событий и реакции пациентов на эти события; если в чьей-либо жизни слишком часто происходят негативные события, вполне вероятны пессимистическое отношение к себе, миру и будущему. Напротив, пациенты, которые успешно избегают жизненных стрессоров, могут жить в относительно безопасном личном мире и иметь очень низкие показатели клинически очевидных расстройств личности. При исследовании направлений к психиатру в военном госпитале в мирное время, например, единственным заметным различием между этой популяцией пациентов и теми, кто получал такие направления среди гражданских лиц, был очень низкий уровень диагностируемых расстройств личности (Hales, Polly, Bridenbaugh & Orman, 1986). Клиническое проявление расстройства личности само по себе не является ответом на вопрос, имеют ли пациенты искаженные схемы. Как свидетельствует обширная литература по самоисполняющимся пророчествам, можно делать постоянно искаженные предсказания ввиду неточных схем и все-таки всегда быть адекватным, если не рисковать и не пытаться проверить более точные альтернативные схемы (Jones, 1977).

Клинические исследования.

Большинство публикаций, посвященных новым подходам в понимании и лечении расстройств личности, имеют теоретическую или клиническую основу, и исследование эффективности когнитивно-поведенческого лечения этих расстройств только начинается (в качестве последних обзоров см.: Fleming & Pretzer, в печати, и Pretzer & Fleming, 1989). В частности, существует не так много исследований с контролем результата, сосредоточенных на изучении эффективности когнитивно-поведенческих вмешательств у людей, которые удовлетворяют диагностическим критериям расстройств личности. К счастью, имеется все возрастающее количество доказательств адекватности когнитивно-поведенческих трактовок расстройств личности, так же как эффективности когнитивно-поведенческой психотерапии с людьми, имеющими диагноз расстройства личности (см. табл. 1.1). Анализ этих доказательств вселяет оптимизм, но также убеждает нас в том, что необходимо намного большее количество эмпирических исследований, чтобы создать основу для эффективного лечения этих сложных расстройств.

Таблица 1.1. Свидетельства эффективности когнитивно-поведенческих вмешательств при расстройствах личности Расстройство личности Неконтролируемые клинические сообщения Исследования отдельных случаев Исследования влияния личностных расстройств на результаты лечения Исследования с контролем результата Антисоциальное + - + * Избегающее + + ± + Пограничное ± - + ± Зависимое + + + Гистрионное + - Нарциссическое + + Обсессивно-компульсивное + - Параноидное + + Пассивно-агрессивное + + Шизоидное + Шизотипическое + Примечание. + когнитивно-поведенческие вмешательства оказались эффективны; - когнитивно-поведенческие вмешательства оказались неэффективны; ± смешанные результаты.

Клинические сообщения об эффективности когнитивно-поведенческих вмешательств.

Первые публикации, в которых лечение расстройств личности рассматривалось с точки зрения когнитивно-поведенческого подхода, были основаны на неконтролируемых наблюдениях практикующих врачей, которые столкнулись с клиентами с расстройствами личности в ходе своей клинической практики. Начало анализа эффективности (или ее недостатка) когнитивно-поведенческой психотерапии клиентов с диагнозом расстройства личности связано с обсуждением больных, которые не реагировали на лечение. Например, в главе, посвященной обсуждению неудач при лечении депрессии с помощью когнитивной психотерапии, Раш и Шоу (Rush & Shaw, 1983) пишут, что люди с пограничным расстройством личности отвечали за значительную долю отрицательных результатов в когнитивной психотерапии депрессии, и предполагают, что людей, страдающих этим расстройством, невозможно успешно лечить с помощью когнитивной психотерапии.

Но в том же году было опубликовано несколько основанных на клиническом материале статей, в которых сообщалось об успешном лечении нескольких расстройств личности с помощью когнитивной психотерапии (Fleming, 1983; Pretzer, 1983; Simon, 1983; Young, 1983). В последние годы появилось довольно много клинически обоснованного материала (Fleming, 1985, 1988; Freeman et al., 1990; Linehan, 1987a, b; Mays, 1985; Overholser, 1987; Perry & Flannery, 1982; Pretzer, 1985, 1988; Simon, 1985), в котором отмечался по крайней мере ограниченный успех в лечении расстройств личности. Тем не менее интерпретировать клинические сообщения об успехе в лечении расстройств личности следует с осторожностью. Когда клиницист сообщает о позитивных или негативных результатах использования отдельных вмешательств для данного пациента, невозможно с уверенностью определить, был ли результат обусловлен используемыми вмешательствами, неспецифическим воздействием лечения, индивидуальными особенностями данного пациента, независимыми от лечения событиями или спонтанной ремиссией. Эти ограничения усиливаются, когда сообщение страдает дополнительными методологическими недостатками, которые хотя и несвойственны клиническим сообщениям, но весьма распространены.

Например, в одном исследовании эффективности поведенческих вмешательств с гистрионными клиентами (Kass, Silvers & Abrams, 1972) описано лечение группы стационарных больных, в котором члены группы поддерживали друг у друга уровень притязаний и снижали остроту дисфункциональных, чрезмерно эмоциональных реакций; авторы утверждают, что этот подход был полезен для четырех из пяти членов группы. Хотя эти результаты обнадеживают, данное исследование имеет несколько недостатков. Во-первых, диагнозы были поставлены на основе частных диагностических критериев, которые не соответствовали строго диагностическим критериям DSM-II, к тому же не проверялась достоверность поставленных диагнозов. Следовательно, неясно, до какой степени эти люди представляли популяцию пациентов с диагнозом гистрионного расстройства личности. Во-вторых, в четырех из пяти случаев сообщение об улучшении было основано на субъективной оценке авторов, и не были приведены никакие данные о том, насколько устойчивы результаты лечения. Таким образом, трудно оценить эффективность лечения или то, насколько сохранились полученные изменения. Наконец, поскольку рассматривалась работа только одного психотерапевта, трудно установить, определялись ли полученные результаты специфическим лечением или они обусловлены факторами, не связанными с лечением, такими как эмоциональная поддержка группы или обаяние психотерапевта и его энтузиазм. Клинические сообщения интересны, они могут стимулировать выдвижение новых гипотез и проведение более строгих исследований, но недостаток экспериментального контроля и наличие всевозможных факторов, которые могут искажать результаты, делают невозможным окончательную интерпретацию результатов или относительно противоречивых сообщений.

Исследования, основанные на отдельных случаях.

Учитывая ограниченную возможность обобщения результатов, полученных в неконтролируемых исследованиях, мы имеем очевидную потребность в эмпирическом исследовании когнитивно-поведенческой психотерапии расстройств личности. Но практические проблемы затрудняют проведение исследований, необходимых для развития и усовершенствования когнитивно-поведенческого подхода к расстройствам личности. В дополнение к проблемам, с которыми сталкиваются при проведении любого исследования результатов лечения, может быть трудно найти выборку пациентов, точно соответствующих диагностическим критериям для исследуемого расстройства личности; большая продолжительность лечения больных с расстройствами личности также усложняет изучение результатов.

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |   ...   | 72 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.