WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 35 | 36 || 38 | 39 |   ...   | 72 |

Но психотерапевт не может просто набрасываться на дихотомическое мышление на первой же сессии. Чтобы эффективно работать с ним, необходимо установить психотерапевтические отношения сотрудничества и прийти к общему с клиентом пониманию проблем, чтобы работа с дихотомическим мышлением "имела смысл" для клиента. Это нелегко сделать, поскольку картина мира пограничного пациента весьма усложняет процесс установления психотерапевтических отношений и принятия позиции "совместного эмпиризма", характерной для когнитивной психотерапии. В конце концов, психотерапевт является частью мира, который пограничный пациент рассматривает как опасный и враждебный; следовательно, доверие психотерапевту считается потенциально опасным. Кроме того, конфликт между желанием пограничного человека, чтобы ему помогали и принимали его, и его страхом уязвимости и отвержения приводит к труднопреодолимому двойственному отношению к участию в психотерапии. Хотя вмешательства, предназначенные для уменьшения или устранения дихотомического мышления, могут быть весьма эффективны, необходимо приложить значительные усилия для установления доверия и отношений сотрудничества перед работой с дихотомическим мышлением. К счастью, время, потраченное на установление психотерапевтических отношений, не уходит впустую, так как установление хороших психотерапевтических отношений само по себе опровергает допущения пограничного человека относительно опасностей, исходящих от других людей, и относительно присущей ему неприемлемости.

Отдельные вмешательства.

Установление рабочих отношений.

В психотерапии пограничных расстройств отношения психотерапевта и клиента играют намного более важную роль, чем в остальных случаях. Многие из проблем пограничного клиента касаются межличностных отношений, и клиент "отыгрывает" их в отношениях с психотерапевтом так же, как он делает это вне психотерапевтической сессии. Хотя это очень усложняет психотерапию, все же дает психотерапевту возможность наблюдать межличностные проблемы при их возникновении, не полагаясь на описания этих проблем клиентом, и использовать эти отношения, чтобы работать с предубеждениями клиента относительно других людей и формировать более адаптивное поведение в межличностном общении.

Установление психотерапевтических отношений сотрудничества с пограничными клиентами является сложным процессом. Сотрудничество требует некоторой степени доверия и близости; однако доверие и близость первоначально кажутся невыносимо опасными для большинства пограничных людей. Стратегические, сфокусированные на проблеме психотерапевтические подходы типа когнитивной психотерапии и других видов когнитивно-поведенческой психотерапии требуют, чтобы психотерапевт и клиент договорились о целях и последовательно достигали их на каждой сессии. Но проблемы пограничного человека с недостатком ясного, устойчивого чувства идентичности включают путаницу с целями и приоритетами; таким образом, они, вероятно, будут меняться каждую неделю. Когнитивно-поведенческие психотерапевты, как правило, привыкли к установлению довольно прямых деловых отношений с клиентами, при которых минимизируется "перенос" и другие сложности в межличностных отношениях. Пограничные люди, однако, известны своими интенсивными эмоциональными реакциями на психотерапевтической сессии и могут резко реагировать на психотерапевта, несмотря на его прямой и открытый подход. Когнитивные психотерапевты ожидают, что быстро и эффективно помогут своим клиентам измениться, но пограничные люди часто боятся внезапных изменений, сопротивляются им и обычно таким пациентам требуется намного больше, чем 15 или 20 психотерапевтических сессий. Психотерапевты, которые пытаются работать с пограничными людьми, не принимая во внимание эти особенности, рискуют тем, что лечение окажется неэффективным, клиенты преждевременно закончат психотерапию или будет спровоцирован серьезный кризис (May, 1985; Rush & Shaw, 1983).

Поскольку пограничный человек через болезненные переживания обнаруживает, что доверять другим людям очень опасно, и понимает, что отношения между клиентом и психотерапевтом - это отношения, в которых он иногда будет весьма уязвим, едва ли продуктивно пытаться установить доверие через убеждение, спор или указывая на свои дипломы. Пограничный человек не настолько глуп, чтобы поверить кому-нибудь просто потому, что кто-то говорит, что ему можно доверять или что он имеет диплом. Наиболее эффективно устанавливать доверие через открытое признание и принятие трудностей клиента в установлении доверительных отношений с психотерапевтом (как только это становится очевидным), после чего нужно, проявляя осторожность, последовательно заслуживать доверие своим поведением. Важно уделить особое внимание тому, чтобы ясно, уверенно и честно общаться с клиентом, избегать разногласий, поддерживать соответствие между словами и невербальным поведением и следовать достигнутым соглашениям. Через некоторое время этот подход создаст основу для доверия. Важно не оказывать давления на клиента, чтобы он чем-то рисковал в процессе психотерапии, пока не будет установлен достаточный уровень доверия, и уяснить для себя, что клиент имеет право не разговаривать на болезненные темы, пока не почувствует, что готов к этому. (Для более детального обсуждения этих проблем см. раздел, посвященный установлению отношений сотрудничества с параноидными клиентами в главе 6 этой книги.) Кризисы, неожиданные телефонные звонки и просьбы о специальных мерах обычны в течение ранних стадий психотерапии с многими пограничными клиентами. Традиционно это поведение рассматривалось как "проверка" надежности и внимания психотерапевта. Хотя нет никаких свидетельств в пользу того, что кризисы в начале психотерапии намеренно инсценированы как проверка психотерапевта, они часто выполняют именно эту функцию. В конце концов, как может скептический клиент определить, будет ли психотерапевт на самом деле действовать согласно своим обещаниям, не наблюдая поведения психотерапевта Для психотерапевта важно эффективно отвечать на неожиданные телефонные звонки и просьбы о специальном лечении, если он хочет, чтобы клиент продолжил лечение. Это не значит, что психотерапевт должен согласиться с просьбами клиента или поощрять ночные телефонные звонки. Для психотерапевта важно продумать, как далеко он хочет зайти в своей отзывчивости, и установить четкие, жесткие границы.

Если психотерапевт неотзывчив, клиент, вероятно, рассердится или резко закончит психотерапию. Если психотерапевт непоследователен в установлении границ, клиенту будет нужно неоднократно проверять психотерапевта, чтобы определить, каковы фактические границы. Если психотерапевт будет не в состоянии установить подходящие границы и начнет возмущаться требованиями клиента, это возмущение, вероятно, будет препятствовать психотерапии. Но если психотерапевт способен установить четкие границы и быть отзывчивым в пределах этих границ, большинство пограничных клиентов смогут приспособиться к этим границам. Часто оказывается эффективным установить политику кратких телефонных консультаций в случае крайней необходимости и ограничить их до вмешательств в случаях кризиса, а затем предложить как можно скорее провести сессию психотерапии как альтернативу длинным телефонным контактам. Также для психотерапевта в целом желательно не проводить никаких специальных мероприятий, которые психотерапевт не желал бы распространять на других клиентов в такой же ситуации. Психотерапевты часто обнаруживают, что исключения из их стандартной политики оказываются контрпродуктивными, если они не являются хорошо обдуманными, и что специальные мероприятия нередко сопровождаются просьбами о дополнительном специальном лечении.

Часто дискомфорт пограничного человека в связи с близостью будет простираться на некоторые аспекты обстановки, в которой проводится психотерапия; когда это происходит, тонкие аспекты межличностного взаимодействия между психотерапевтом и клиентом могут вызвать у клиента интенсивную тревогу. Такие простые вещи, как рукопожатие, прямой зрительный контакт, изменение позы психотерапевта или самораскрытие со стороны психотерапевта могут создавать для пограничных клиентов значительный дискомфорт. Может быть полезным избегать физического контакта, дружеских отношений или самораскрытия психотерапевта в начале психотерапии, чтобы не превысить толерантность клиента к близости. Однако психотерапевту трудно предвидеть, какие действия могут вызвать у клиента дискомфорт, и для психотерапевта может быть более продуктивным просто быть внимательным к признакам дискомфорта со стороны клиента и при его возникновении проявлять максимум чуткости.

Может оказаться необходимым активно оберегать клиентов от установления дискомфортных уровней близости. Если психотерапевт хочет получать от клиентов обратную связь и объясняет, что он серьезно рассмотрит любые предложения, направленные на то, чтобы сделать психотерапию более комфортной, это позволяет клиентам в некоторой степени контролировать уровень близости в течение сессии. Как только клиент понимает, что он установил определенный контроль над тем, как размещаться на сессии, какие темы выбирать для обсуждения и т. д., этот контроль сам по себе делает близость в психотерапевтических отношениях менее опасной, так как становится ясно, что близость не обязательна и находится под контролем клиента.

Явлению переноса, или реакции клиента на психотерапевта, основанной на опыте прежних отношений, уделяли значительное внимание психодинамические авторы, но оно редко обсуждалось в рамках поведенческого или когнитивно-поведенческого подхода. Эмоциональные реакции клиента на психотерапевта вообще не играют заметной роли в когнитивной психотерапии или в других видах когнитивно-поведенческой психотерапии, но, вероятно, в когнитивной психотерапии клиентов с ПРЛ их роль достаточно важна. Это может создавать проблемы для психотерапевтов, которые не привыкли сталкиваться с сильными, неспровоцированными эмоциональными реакциями клиентов.

Реакции переноса могут легко быть поняты в когнитивных терминах, если мы выдвигаем гипотезу, что клиент реагирует на основе обобщенных убеждений и ожиданий, вместо того чтобы реагировать на психотерапевта как на человека. В неоднозначной межличностной ситуации типа психоаналитической психотерапии многие из реакций человека основаны на его убеждениях и ожиданиях, так как поведение психотерапевта трудно интерпретировать. Активный, директивный психотерапевтический подход, используемый в когнитивной психотерапии, позволяет избежать этой ситуации, потому что психотерапевт играет прямую, однозначную роль. Но это не устраняет интенсивных эмоциональных реакций полностью, особенно у пограничных клиентов, которые имеют твердые убеждения относительно человеческой природы и которые бдительны по отношению к любому признаку того, что могут сбыться их опасения или оправдаться их надежды.

Например, Джоан была твердо убеждена в том, что люди, наделенные властью, враждебны, манипулятивны и склонны к установлению контроля. Это убеждение было основано прежде всего на ее взаимодействиях с родителями и подкреплено за эти годы богатым опытом взаимодействия с преподавателями и боссами. Как уже говорилось, ока много раз была недовольна графиком работы, правилами и обращением со стороны начальства.

В конечном счете она проявляла вспышки раздражения, вступала в резкую конфронтацию с начальством и либо увольнялась, либо бывала уволена.

Несмотря на усилия психотерапевта по совместному планированию домашних заданий и объяснению логических оснований политики, связанной с оплатой услуг психотерапевта и отменой сессий, Джоан быстро сделала вывод, что психотерапевт пытается манипулировать ею или контролировать ее. Но она не выражала негодования, которое чувствовала в результате этого неправильного истолкования действий психотерапевта. Было ясно, что ее гнев может легко усилиться вплоть до того, что она выразит его в виде вспышки. Это по крайней мере однажды случилось с предыдущим психотерапевтом и закончилось преждевременным завершением в остальном продуктивно проводившегося курса психотерапии.

Когда возникают сильные эмоциональные реакции, необходимо отвечать на них быстро и открыто, сначала добиваясь ясного понимания мыслей и чувств клиента и затем прямо выясняя неправильные представления и разногласия. Для психотерапевта особенно важно своими словами и действиями дать понять клиенту, что психотерапевт не будет его ни эксплуатировать, ни отвергать из-за его реакций.

Психотерапевт, работавший с Джоан, смог довольно успешно уйти от резкой конфронтации, внимательно следя за такими невербальными признаками гнева и раздражения, как сжатые кулаки, покрасневшее лицо и вызывающее отношение в связи с несогласием. Затем психотерапевт начал разряжать обстановку, расспрашивая Джоан о ее гневе и раздражении, поощряя ее свободно выражать реакцию на домашние задания и обсуждать ход психотерапии, а также давая ей понять, что психотерапевт вовсе не пытается ею манипулировать. Но иногда гнев Джоан возникал очень быстро, и психотерапевт не всегда был достаточно проницательным, чтобы предотвратить эти вспышки. Но ему удавалось несколько ограничивать их и не давать им нарушать ход психотерапии, так как он решительно отказался от оборонительной позиции и ответных мер. Вместо этого он попытался вытерпеть вспышки гнева Джоан, понять ошибки в ее восприятии, которые приводили к возникновению гнева, и разъяснить свои истинные намерения и чувства. В тех случаях, когда психотерапевт проявлял невнимание или пренебрегал сотрудничеством, он открыто признавал свои ошибки.

Этот подход не только препятствовал тому, чтобы неуместный гнев Джоан нарушал ход психотерапии, но через какое-то время он и позволил ей на собственном опыте убедиться в ошибочности ее предвзятого мнения относительно людей, наделенных властью. Было получено множество примеров из реальной жизни, которые следовало использовать, чтобы помочь Джоан более адаптивным способом преодолевать свой гнев.

Из-за их сильного ожидания отвержения пограничные клиенты, вероятно, испытывают сильные эмоциональные реакции и потенциальные кризисы, когда происходят перерывы в психотерапии, особенно если необходимо закончить психотерапию до полного завершения лечения. Для психотерапевта важно начать обсуждение ожиданий клиента, его опасений и чувств до прерывания психотерапии, и возвращаться к этому обсуждению несколько раз, даже если клиент сразу сообщает, что завершение психотерапии не является для него проблемой. Клинический опыт подсказывает, что обычно на этот процесс желательно отводить по крайней мере три месяца. При завершении психотерапии ввиду достижения целей клиента часто весьма полезно постепенно сокращать лечение, переходя от еженедельных встреч до одной сессии за две недели и затем к ежемесячным сессиям.

Pages:     | 1 |   ...   | 35 | 36 || 38 | 39 |   ...   | 72 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.