WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 33 | 34 || 36 | 37 |   ...   | 72 |

Так как никакие из свойств или паттернов характеристик не присутствуют постоянно, и изменчивость - один из признаков ПРЛ, оценка и диагноз этого расстройства более сложны по сравнению со многими другими диагностическими категориями. Исследования с применением традиционных психологических тестов до настоящего времени свидетельствуют о том, что пограничные клиенты часто имеют высокие показатели по "невротическим" и "психотическим" шкалам Миннесотского многофазного личностного опросника (MMPI), особенно по шкалам 2 (депрессия), 4 (психопатическое отклонение), 6 (паранойя), 7 (психастения), и 8 (шизофрения) (Widiger, Sanderson, & Warner, 1986). Эмпирические исследования также подтвердили гипотезу о том, что пограничные клиенты имеют тенденцию хорошо выполнять структурированные тесты типа шкалы Векслера для определения интеллекта взрослых (WAIS), но плохо выполняют неструктурированные проективные тесты, обнаруживая при этом признаки расстройства мышления. При этом не было выявлено никакого простого "пограничного профиля". Традиционное психологическое тестирование может предоставить информацию, которая является полезной для выявления клиентов с ПРЛ, но оно не является простым, надежным способом выявления таких больных.

Множество мероприятий, специально предназначенных для диагностики ПРЛ, включены Райхом (Reich, 1987) в его недавний обзор инструментов оценки расстройств личности. Они включают вопросники-самоотчеты (Bell, 1981; Edell, 1984; Hurt, Hyler, Frances, Clarkin, & Brent, 1984), личностные опросники (Millon, 1982) и структурированные интервью (Baron, 1981; Frances, Clarkin, Gilmore, Hurt, & Brown, 1984; Kolb & Gunderson, 1980; Perry & Klerman, 1980; Stangl, Pfohl, Zimmerman, Bowers, & Corenthal, 1985). Каждая из этих методик может быть использована при отборе, но все они нуждаются в дальнейшем развитии и валидизации, прежде чем будут готовы для клинического использования. Таким образом, при постановке диагноза клиницист не может полностью полагаться на эти новые методики, но они могут оказаться довольно полезными.

Несмотря на эти проблемы, постановка диагноза ПРЛ не должна быть трудной. Критерии DSM-III-R достаточно ясны, чтобы поставить надежный диагноз, если клиницист имеет необходимую информацию, рассматривая диагноз ПРЛ. Для многих клиницистов основная трудность состоит в распознавании признаков возможного наличия ПРЛ. В табл. 9.2 перечислены некоторые характеристики, часто являющиеся признаками ПРЛ. Они не являются дополнительными диагностическими критериями, но могут обратить внимание клинициста на ранее нераспознанное расстройство личности.

Таблица 9.2. Возможные признаки пограничного расстройства личности При предъявлении проблем и симптомов:

1) разнообразный набор проблем и симптомов, которые могут меняться каждую неделю;

2) необычные симптомы или необычные комбинации симптомов;

3) интенсивные эмоциональные реакции, которые непропорциональны ситуации;

4) саморазрушительное поведение и склонность наказывать себя;

5) импульсивное, плохо спланированное поведение, которое позже признается как глупое, "сумасшедшее" или контрпродуктивное;

6) кратковременные проявления психотических симптомов, которые удовлетворяют критериям реактивного психоза по DSM-III-R (что может быть ошибочно диагностировано как шизофрения);

7) путаница в целях, приоритетах, чувствах, сексуальной ориентации и т. д.;

8) чувство пустоты, возможно, локализованное в области солнечного сплетения.

В межличностных отношениях:

1) недостаток устойчивых близких отношений (возможно, замаскированный устойчивыми неблизкими отношениями или отношениями, которые являются устойчивыми до тех пор, пока не становится возможной полная близость);

2) склонность идеализировать или порочить других людей, с возможными резкими переходами от идеализации до клеветы;

3) тенденция не различать близость и сексуальность.

В психотерапии:

1) частые кризисы, частые телефонные звонки психотерапевту или требования особого подхода к планированию сессий, выработке окончательных планов и т. д.;

2) крайне выраженные или частые неверные истолкования высказываний, намерений или чувств психотерапевта;

3) необычно сильные реакции на изменение времени встреч или их места, перерывы в психотерапии или ее завершение;

4) повышенная чувствительность к прямому контакту глазами, физическому контакту или близкому расстоянию между собеседниками;

5) крайне выраженное двойственное отношение ко многим проблемам;

6) страх изменений или необычно сильное сопротивление изменениям.

При психологическом тестировании:

1) хорошее выполнение структурированных тестов типа WAIS, в сочетании с плохим выполнением или признаками расстройства мышления по проективным тестам;

2) подъем по "невротическим" и "психотическим" шкалам ММРI (2, 4, 6, 7, 8) или признаки необычно широкого разнообразия проблем.

Нужно быть особенно внимательным к шести возможным признакам ПРЛ: 1) интенсивные, нестабильные отношения; 2) отсутствие ясного чувства идентичности (путаница или несогласованность в целях, приоритетах и ценностях); 3) эпизоды интенсивного, неконтролируемого гнева; 4) импульсивное поведение; 5) хроническое чувство пустоты, скуки или одиночества; 6) "отыгрывание". Кларкин с коллегами (Clarkin et al., 1983) обнаружили, что приблизительно 80 % людей, удовлетворявших критериям DSM-III для ПРЛ (которые очень похожи на критерии DSM-III-R), обнаружили либо комбинацию интенсивных, нестабильных отношений и нарушений идентичности, либо комбинации интенсивных, нестабильных отношений, импульсивности и интенсивного и безудержного гнева. Нюрнберг с коллегами (Nurnburg, Hurt, Feldman, & Suh, 1987) обнаружили, что оптимальный баланс чувствительности, специфичности и прогностической силы при выявлении людей с ПРЛ обеспечили два набора критериев. Эти два набора критериев были комбинацией нестабильных, хаотичных отношений и импульсивного поведения или любого признака из следующих: 1) нестабильные, хаотичные отношения; 2) импульсивное поведение; 3) хроническое чувство пустоты, скуки или одиночества; 4) "отыгрывание".

В случае с Джоан полный обзор информации, полученной в ходе начальной оценки и на первой психотерапевтической сессии, показал наличие многих признаков ПРЛ. В дополнение к отсутствию мотивации, что было заявленной проблемой, Джоан имела давние проблемы с тревогой, приступами паники, депрессией и гневом, а также с трудом могла ясно формулировать свои мысли и уверенно чувствовать себя при общении с людьми. Она описала себя как "энергичного человека" и сообщила, что иногда не спала по несколько ночей подряд, если была очень занята; но она отрицала любые другие симптомы маниакальных эпизодов. Джоан считала себя "чувствительной" к многим продуктам и придерживалась "полувегетарианской" диеты из-за ее убеждения, что у нее аллергия на многие вполне обычные продукты. Она также рассказала о некоторых переживаниях, включая вещие сны.

По поводу отношений со сверстниками Джоан рассказала, что она "часто посещала вечеринки" в колледже, но никогда не имела большого круга друзей. Большую часть длительных отношений она поддерживала с людьми, у которых были физические недостатки или эмоциональные проблемы. Ее муж был слепым, ее последний друг был диабетиком, плохо контролирующим свое поведение, а несколько друзей были склонными к депрессии и/или алкоголиками. Ее отношения с другими были изменчивы, часто заканчивались неожиданным разрывом, когда она чувствовала, что друг утратил ее доверие. Джоан недавно вышла замуж и сообщала, что с трудом адаптировалась к браку. Она выразилась так: "Кажется, что ты больше не властен над своей жизнью".

Джоан была весьма привлекательной и хорошо справлялась в школе и на предыдущей работе. Однако она испытывала значительные трудности при выборе карьеры. Она провела год в юридической школе и год работала по социальной программе, а затем работала в органах местного управления, пока не занялась финансами. Джоан сообщила, что неоднократно испытывала трудности в отношениях с людьми на работе. Ее не устраивали график и правила работы, она чувствовала, что с ней постоянно плохо обращалось начальство, и в конечном счете она начинала раздражаться, вступала в конфликт с боссом и либо импульсивно увольнялась, либо бывала уволена.

Джоан пять раз обращалась за помощью к врачу и получала традиционную психотерапию и медикаментозное лечение. У нее происходили серьезные конфликты с большинством ее предыдущих психотерапевтов, и она сообщила, что ни психотерапия, ни лечение не принесли ей пользы. Она также описала наличие сильной негативной реакции на "Элавил", сообщив, что от этого лекарства становится дезориентированной и неуправляемой.

Из этого обзора доступной информации явствовало, что в дополнение к ПРЛ, Джоан удовлетворяла критериям панического и циклотимического расстройств по DSM-III-R.

Теоретическое осмысление.

Исследованиям ПРЛ посвящено множество книг и статей. Безусловно, большинство этих работ было основано на теории объектных отношений или на других современных психоаналитических подходах. К сожалению, понятия, используемые в этих исследованиях, делают их недоступными для многих клиницистов, которые не ориентируются в психоаналитической терминологии. В когнитивно-поведенческой терминологии основой представления об объектных отношениях является утверждение, что пограничный человек придерживается крайних, плохо интегрированных взглядов на отношения с людьми, заботившимися о нем в раннем детстве, и в результате имеет крайние, нереалистичные ожидания относительно межличностных отношений. Считается, что эти ожидания последовательно формируют поведение и эмоциональные реакции и ответственны за широкий диапазон симптомов, имеющихся у этих людей. Психодинамически ориентированные авторы предполагают, что оптимальное решение этой проблемы состоит в том, чтобы вести психотерапию таким способом, при котором эти ожидания будут проявляться в отношениях клиента с психотерапевтом, где они могут быть разрешены через применение психоаналитических методов в долгосрочной психотерапии.

Поведенческие и когнитивно-поведенческие авторы уделяли ПРЛ намного меньше внимания. Но в последние годы Лайнхэн (Linehan, 1981, 1987а, b), Миллон (Millon, 1981, 1987b), Претцер (Pretzer, 1983; Freeman et al., 1990) и Янг (Young, 1983, 1987; Young & Swift, 1988) представили разнообразные когнитивно-поведенческие точки зрения на это расстройство.

Миллон (Millon, 1981, 1987b) излагает точку зрения, основанную на социальной теории научения. В соответствии с ней он отводит центральную роль отсутствию у пограничного человека ясного, последовательного чувства собственной идентичности. Он утверждает, что этот недостаток ясного чувства идентичности является результатом воздействия биологических, психологических и социологических факторов, которые в сочетании нарушают успешное развитие чувства идентичности. Так как одним из аспектов отсутствия у пограничного человека ясного чувства идентичности является отсутствие ясных, последовательных целей, эта проблема приводит к плохой координации действий, плохому контролю над побуждениями и отсутствию последовательности в действиях. В результате отсутствия последовательной стратегии решения возникающих проблем эти люди плохо справляются со своими эмоциями и проблемами. Миллон предполагает, что в результате пограничные люди становятся зависимыми от защиты и поддержки других и очень чувствительными к любым признакам возможного лишения этих источников поддержки. Он утверждает, что эта ситуация усугубляется интенсивными конфликтами, связанными с зависимостью и притязаниями, а также осознанием того, что их раздражение по поводу зависимого положения может закончиться потерей безопасности, которую они получают от зависимости.

Лайнхэн (Linehan, 1981, 1987а, b) дает более поведенческую трактовку психотерапии ПРЛ, которую она называет "диалектической поведенческой психотерапией". Ее точка зрения состоит в том, что "дисфункция в регулировании эмоций" является основной характеристикой ПРЛ, которая, вероятно, имеет физиологические основания. Эта дисфункция, как предполагается, ответственна за яркие чрезмерные реакции пограничных людей на события и за их импульсивные действия. Она также выдвигает гипотезу, что в ходе своего развития эти люди имеют много контактов со значимыми другими, которые обесценивают их эмоциональные переживания, и настаивает на том, что потенциальные пограничные пациенты проявляют "положительную установку" несмотря на их страдания. В результате эти люди (которые уже физиологически склонны к непропорциональным эмоциональным реакциям) обучаются неадекватным навыкам регулирования эмоций и в то же время учатся пренебрежительно относиться к собственным эмоциям и иметь по отношению к ним карательные установки.

Эти карательные установки и пренебрежительное отношение, а также реалистичные опасения людей оказаться неспособными управлять интенсивными эмоциями блокируют их способность испытывать сильные эмоции достаточно долго, чтобы отреагировать на большие утраты. Таким образом, когда случаются какие-либо потери, люди также переживают "бремя тяжелой утраты". Комбинация интенсивных эмоциональных реакций, неадекватных навыков регулирования эмоций, импульсивного поведения и пренебрежительного отношения к собственным эмоциям кончается чередой неизбежных кризисов и повторением случаев, когда люди неспособны эффективно решить проблемы несмотря на все усилия. Это заставляет людей сделать вывод о том, что во многих ситуациях они должны положиться на других. Но узнав, что необходимо поддержать "положительную установку", люди не чувствуют в себе уверенности, чтобы просить о помощи или искать помощь, демонстрируя свою нужду в ней. Это приводит к тому, что они сохраняют видимость компетентности, пытаясь хитростями и косвенными способами получить помощь от других. Но им в этом мешают сильные эмоциональные реакции людей и их импульсивные действия.

Янг (Young, 1983, 1987; Young & Swift, 1988) сформулировал общий когнитивно-поведенческий подход к лечению расстройств личности, который он назвал "когнитивной психотерапией, сфокусированной на схеме". Его подход отличается от стандартной когнитивной модели психотерапии постулатом о том, что в детстве могут формироваться чрезвычайно устойчивые и долговременные паттерны мышления (Янг называет их "ранними дезадаптивными схемами"), которые приводят к дезадаптивным паттернам поведения, укрепляющим эти схемы. Затем эти схемы развиваются и остаются у взрослого человека. Он трактует каждое расстройство личности как определенный набор 18 ранних дезадаптивных схем, выделенных им к настоящему времени, и утверждает, что эти схемы должны находиться в центре внимания при психотерапии.

Pages:     | 1 |   ...   | 33 | 34 || 36 | 37 |   ...   | 72 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.