WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 30 | 31 || 33 | 34 |   ...   | 72 |

После проведенного по отдельности опроса Кэнди и Сьюзен и наблюдения за их совместной игрой психотерапевт отметил у них высокую степень привязанности и интереса друг к другу. Сьюзен демонстрировала возросший интерес к увеличению своей роли в жизни дочери, стремясь чаще посещать ее. Супруги Р. сообщили, что при встречах с Кэнди она вела себя адекватно, проявляла внимание к дочери, играла с ней и явно была с ней не жестока и не пренебрегала ею. Сьюзен утверждала, что в течение нескольких месяцев училась в школе бизнеса, более шести месяцев непрерывно работала на одной работе и те же шесть месяцев поддерживала любовные отношения с одним человеком, что должно было свидетельствовать о наступлении большей стабильности в ее жизни.

Основываясь на этой информации, психотерапевт согласился работать со Сьюзен и Кэнди. Психотерапевт проинформировал Сьюзен, что сведения о ее жизни и результаты психологического теста указывают на то, что у нее имеется АРЛ. Он объяснил ей, что это расстройство заключается в нарушении образа жизни, включая суждения и поведение, которые закончились негативными последствиями для Сьюзен, так же как и для других людей, в том числе Кэнди. Согласованные цели когнитивной психотерапии состояли в том, чтобы помочь Сьюзен получить возможность чаще видеться с дочерью и следить за адаптацией Кэнди. Кэнди положительно реагировала на контакты со Сьюзен, но ревновала мать к своей сестре Кэрол, которая могла свободнее общаться с матерью. К тому же Кэнди всегда было тяжело прощаться по окончании встречи. Капризность и непослушание Кэнди, казалось, усиливались сразу после встречи с матерью. Поведение Кэнди также заметно ухудшалось в середине месяца, когда она начинала сомневаться, появится ли мать на этот раз.

Упражнение "Обзор выборов", проведенное со Сьюзен, было сосредоточено на посещениях Кэнди, а также на других конкретных заботах Сьюзен в связи с ее общением с дочерьми. Формат этого упражнения был объявлен в начале лечения, как только был заключен психотерапевтический контракт.

Пример заполнения "Обзора выборов" Сьюзен приведен в табл. 8.4. В этом упражнении Сьюзен перечислила свои непосредственные, "автоматические" реакции на ситуацию посещения, а также другие возможные реакции, которые она обсуждала с психотерапевтом. В результате обсуждения "Обзора выборов" Сьюзен смогла увидеть, что у нее была определенная способность влиять на перспективы ее встреч с Кэнди. Она пришла к выводу, что выражение недовольства несправедливым, по ее мнению, ограничением вряд ли поможет достижению ее цели и вместо этого ей лучше постараться улучшить отношения с Р. и завоевать их доверие. Психотерапевт помогал ей выбирать подходящие ситуации для просьб о расширении встреч с дочерью, чтобы таким образом проверять, удалось ли повысить доверие Р. к Сьюзен.

Таблица 8.4. Результаты "Обзора выборов" Сьюзен Проблема Выбор Преимущества Недостатки Посещения. Р. располагают постановлением суда, которое дает им право контролировать мои посещения. Они будут разрешать мне посещения лишь на 4 часа и только в их доме. S = 10. Сказать Р., куда им засунуть это постановление. Е = 40. Буду чувствовать себя лучше. Может иметь неприятные последствия и привести к дальнейшим ограничениям.

Сдаться и вообще прекратить посещения. Е = 20. Легкий выход. Наименьшее количество препятствий. Возможно, самый лучший вариант. Не то, чего я действительно хочу. Это может причинить боль Кэнди.

Р. не доверяют мне. Они думают, что я плохая мать. Я хочу проводить время наедине с дочерью. S = 0. Просто взять Кэнди, когда она в школе. Е = 25. Отвести Кэнди к Р. и провести с ней время. Риск быть арестованной. Кэнди может перепугаться.

Попытка убедить Р., что я не причиню никакого вреда Кэнди. Е = 50. Р. могут сдаться и предоставят мне больше свободы в общении с Кэнди. Лишняя головная боль. Слишком медленно. Несправедливо по отношению ко мне.

Требовать, чтобы Р. предоставили мне больше времени для общения с Кэнди. Е = 20. Быстро почувствую себя лучше. Они не изменят свою позицию. Возможно, станет еще хуже.

Высказывать просьбы, чтобы постепенно получить больше свободы в общении с Кэнди. Е = 70. Довольно скоро может наступить некоторое улучшение. Хорошая возможность расположить к себе Р. Слишком медленный темп.

В следующие восемь месяцев возможности Сьюзен для общения с дочерью постоянно расширялись. Сначала она смогла ездить на психотерапию в одной машине с дочерью, а затем завтракала с ней наедине после сессии. Сначала она смогла проводить половину времени посещения наедине с дочерью, затем почти все посещение, и наконец Сьюзен смогла взять девочку на ночь в дом своей матери.

Первоначально переговоры между Сьюзен и супругами Р. проходили в присутствии психотерапевта, чтобы облегчить общение. Р. заявили о своих правах, на что Сьюзен, вместо того чтобы вести себя враждебно, попыталась убедить их, как учил ее психотерапевт. Когда Сьюзен все-таки отреагировала враждебно, Р. прервали контакт и временно отказались расширять ее права. Это было полезно, так как Сьюзен смогла увидеть, как ее установка мешала ей получить то, что она хотела. Психотерапевт вел себя осторожно и не стал убеждать Р. и защищать Сьюзен, а вместо этого работал со Сьюзен, чтобы помочь ей помнить о своих приоритетах и следить за эффективностью своего поведения.

Кэнди стала менее капризной, начала помогать по дому и лучше вести себя в школе. Важнейшим фактором, определившим прогресс в работе с Кэнди и Сьюзен, было то, что последняя оказалась достаточно ответственной, чтобы продолжить посещать Р. и вести себя адекватно при встречах с Кэнди. Очевидно, Сьюзен ценила свои отношения с дочерью достаточно, чтобы работать ради них. Она была способна действовать вполне разумно в структурированной, ограниченной во времени родительской роли. В то же время эта структура должна была стать достаточно гибкой, чтобы позволить ей приятно общаться с дочерью, а не подчеркивать ограничения как наказание за то, что она была плохой матерью в прошлом.

Лечебные вмешательства помогли Сьюзен более эффективно добиваться получения возможности дополнительных встреч и понять, что пошаговые усилия были более эффективны, чем бескомпромиссные требования. Ее мысли и доводы свидетельствовали о продвижении вверх по когнитивной иерархии, поскольку она осознала, что ее установка на других людей влияла на то, как с нею могли обращаться, и что если она действовала по-другому, с ней также могли обращаться иначе. Она обнаружила некоторые потенциальные возможности для перемещения к третьему уровню иерархии (общий социальный интерес), когда рассматривала желания и потребности сразу нескольких людей. Эти соображения, однако, были все еще мотивированы ограниченным личным интересом, а не желанием быть хорошей матерью, что было важно для адаптации Кэнди. Например, Сьюзен была склонна подчеркивать то, что она любила делать с Кэнди, а не то, что Кэнди любила делать с ней. В другом случае перед завершением психотерапии Сьюзен сообщила о возможности того, что она может поехать жить в Европу со своим другом. Она была прежде всего обеспокоена тем, что Кэнди рассердится и оттолкнет ее, вместо того чтобы чувствовать, как Кэнди будет не хватать ее, или беспокоиться о том, как она будет выполнять обязанности матери. Но, когда согласованные цели психотерапии были достигнуты, лечение завершилось. Был выработан взаимно приемлемый график посещений, которого удалось без происшествий придерживаться в течение трех месяцев, и Кэнди существенно улучшила свое поведение и отношение к своим обязанностям дома и в школе.

Лечение антисоциального расстройства личности с сопутствующими расстройствами Оси I.

Общие соображения.

Некоторые расстройства Оси I по DSM-III-R могут проявляться наряду с АРЛ, усложняя точность диагностики и лечебные вмешательства. Наиболее частые из них - алкоголизм и наркомания, соматизация (Hare, 1985a; Lilienfeld, Van Valkenburg, Larntz, & Akiskal, 1986) и общее аффективное расстройство (Frances, 1985). Когда присутствуют другие расстройства, для каждого из них может быть составлен определенный план лечения, в который включены методы, обычно используемые при лечении этого расстройства. Методы когнитивной психотерапии, предназначенные для лечения АРЛ, обычно применяются после того, как проходит расстройство Оси I. Если пациенты не осознают наличия у них АРЛ, маловероятно, что они достаточно долго будут продолжать лечение, связанное с работой над проблемами их личности.

Хотя может показаться, что последствия действий пациентов с АРЛ не беспокоят их, эти пациенты могут чувствовать себя весьма подавленными в связи с потерями, разрывом отношений или эксплуатацией со стороны других. В некоторых случаях это может приводить к клинической депрессии. Например, антисоциальный бизнесмен впал в депрессию и пришел на лечение после того, как обнаружил, что его бухгалтер допустил растрату в его бизнесе; он обвинялся в уклонении от налогов; его жена обнаружила, что у него есть любовница, и оставила его; его дочь, недовольная тем, что он лгал ей, отказалась встречаться с ним. Как правило, депрессогенные когнитивные структуры антисоциального пациента отражают его представления о том, что жизнь незаслуженно жестока к нему.

Нужно особо выделить одновременное проявление наркомании и общего эмоционального расстройства у антисоциальной личности, потому что эта комбинация делает очень высоким риск самоубийства (Frances, 1985). В этом случае оба расстройства Оси I нуждаются в немедленном лечении. Из-за плохого контроля над побуждениями у пациента с АРЛ, игнорирования последствий своих действий и потери перспективы на будущее необходимо постоянно учитывать возможность самоубийства. На ранних стадиях лечения депрессия и наркомания обычно требуют более интенсивных усилий, АРЛ же оказывается в центре внимания, лишь когда достигнут определенный прогресс в лечении. Но уже в процессе лечения могут быть выявлены основные искажения, связанные с АРЛ, и с ними можно работать. Следует ожидать, что, если присутствует АРЛ, лечение займет больше времени, чем при наличии только расстройства Оси I, и оно не будет идти гладко. Это происходит потому, что своими действиями пациенте АРЛ, скорее всего, будет отталкивать от себя других людей, но он вряд ли признает свою собственную роль в создании таких проблем. В результате пациент не может использовать прошлый опыт, чтобы избежать трудностей в будущем.

Случай из практики.

Джо, 34-летний сварщик, добровольно согласившийся пройти курс лечения от алкоголизма в больнице департамента по делам ветеранов после того, как избил свою жену. Джо имел расстройства поведения в возрасте до 15 лет и во взрослом возрасте проявлял значительную агрессию, безответственность и неуважение к правам других. Его жена Бекки и четыре дочери жили на социальные пособия и помощь родственников.

Несколько раз Джо госпитализировали для краткой детоксикации, но он никогда не продолжал лечения в рамках программы реабилитации. В этот раз две недели он проходил детоксикацию и затем согласился на шестинедельную реабилитационную программу для алкоголиков. После детоксикации он прошел психологическую оценку, в результате которой был получен профиль по методике MMPI с повышением по шкалам 2 (депрессия), 4 (психопатическое отклонение) и 8 (шизофрения). Джо сотрудничал по всем пунктам стандартной, всесторонней, учитывающей окружающую обстановку программы лечения алкоголиков. Он также согласился работать со своими проблемами антисоциальной личности в рамках индивидуальной когнитивной психотерапии. Психотерапевтические сессии проходили три раза в неделю, всего 18 раз.

Список целевых областей для когнитивной психотерапии Джо включал поведение по отношению к другим людям (раздражительность и агрессия), заботу о собственной безопасности и здоровье (употребление спиртного и наркотиков и связанное с этим безрассудство) и выполнение родительских обязанностей (безответственность).

Отношение к другим людям находилось в центре обсуждения случая с избиением супруги. Психотерапевт представил концепцию цикла избиения (Walker, 1979, 1980), в которой нарастание напряжения в семье и у отдельных ее членов ведет к вспышкам гнева и словесным стычкам, достигая высшей точки в более серьезном инциденте избиения, за которым обычно следует чувство дискомфорта и желание восстановить равновесие. Эта модель, казалось, соответствовала ситуации в семье Джо. Он не выносил напряженности между ним и Бекки после инцидентов, связанных с насилием. Он не хотел отдаляться от жены и не хотел расставаться со своими четырьмя дочерьми. Джо было указано, что он, по-видимому, минимизировал последствия инцидентов, будучи раздражительным и агрессивным к Бекки, пока она не начинала угрожать ему разводом.

Психотерапевт попросила Джо дать конкретные описания типичных напряженных ситуаций в семье, которые его беспокоили. Они включали в себя детальное описание того, что именно делал и говорил каждый человек, и его автоматических мыслей об этой ситуации. Например, его раздражало, что когда он приходил домой после работы, его дети продолжали играть на улице или смотреть телевизор, вместо того чтобы мчаться к нему. Он думал про себя: "Их не интересует, что я упорно трудился весь день". Его следующая автоматическая мысль была такой: "Их мать не воспитывает в них никакого уважения ко мне". Вечером Джо продолжал раздражаться оттого, что дети не доедали свою еду или спорили о том, какую телепрограмму смотреть. Он объяснял такое явно плохое поведение тем, что Бекки плохо воспитывает детей, и все более сердился на нее. Было невозможно предсказать, когда именно Джо набросится на Бекки и начнет избивать ее. Могло произойти практически любое раздражающее Джо событие, после которого он решал, что "с него хватит", и Бекки становилась объектом насилия. Чашу его терпения могли переполнить даже такие простые домашние события, как просьба одной из дочерей о деньгах на завтрак, лай собаки или слова Бекки о том, что она идет в магазин за молоком, потому что Джо интерпретировал это как признак недоброжелательности или непочтительности по отношению к нему.

Pages:     | 1 |   ...   | 30 | 31 || 33 | 34 |   ...   | 72 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.