WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 44 | 45 || 47 | 48 |   ...   | 53 |

При введении в терапевтическую группу у пациента может обостриться тревога. Многие пациенты опасаются, что не смогут говорить о своих проблемах на людях, что будут чувствовать себя неуютно в группе, что остальные члены группы сочтут их неинтересными людьми. Для выявления и проработки подобных опасений с пациентом проводится подготовительное интервью.

Последовательность и структура групповых сессий.

В табл. 5 представлены рекомендуемые последовательность и структура групповых сессий с указанием подлежащих обсуждению тем и навыков, которые нужно выработать у пациентов за отведенный период времени. Нетрудно заметить, что в начале терапии акцент делается на поведенческих вмешательствах, призванных повысить общую активность пациентов (планирование активности, техника градуированных заданий, мониторинг настроения), однако по мере терапии фокус внимания все больше смещается на техники выявления, переоценки и проверки автоматических мыслей и базовых убеждений. Аналогичным образом меняется и цель применяемых в ходе курса когнитивных стратегий, таких как протоколирование автоматических мыслей или техника реатрибуции. Если в первые недели они используются главным образом для выявления конкретных автоматических мыслей, то по прошествии нескольких недель терапевт начинает обучать пациентов распознавать и модифицировать скрытые базовые убеждения.

Таблица 5. План проведения групповой когнитивной терапии № Неделя Цели сессии и методы 0 Диагностическая и/или подготовительная сессия 1. Оценить необходимость групповой терапии2. Оценить и обсудить ожидания пациента3. Выдать пациенту материалы для чтения 1 Вводная сессия 1. Измерить уровень депрессии (с помощью BDI)2. Представить группе новых членов3. Определить повестку дня4. Установить основные правила5. Обсудить ожидания пациентов и цели терапии6. Объяснить основные положения когнитивной теории депрессии7. Обсудить проблемы пациентов8. Тренинг навыков мониторинга и/или поведенческие эксперименты9. Домашние задания10. Оценить реакцию пациентов на проведенную сессию 2-10 Последующие сессии 1. Измерить уровень депрессии (BDI)2. Определить повестку дня3. Оценить состояние пациентов по сравнению с предыдущей сессией4. Обсудить реакции пациентов на предыдущую сессию5. Проверить выполнение домашних заданий6. Представить к обсуждению новые темы7. Домашние задания8. Оценить реакцию на проведенную сессию 11-12 Заключительные сессии 1. Измерить уровень депрессии (BDI)2. Определить повестку дня3. Оценить состояние пациентов по сравнению с предыдущей сессией4. Обсудить достигнутые результаты5. Обсудить ожидания пациентов в связи с предстоящим окончанием терапии6. Оценить реакцию на проведенную сессию В случае закрытых групп терапия может быть проведена в точном соответствии с представленным планом. Если же по ходу курса в группу вводятся новые члены, то на первой сессии для каждого из них следует вкратце осветить важные моменты, обсуждавшиеся на предыдущих сессиях.

1. Оценка депрессивного синдрома. Мы предпочитаем начинать курс когнитивной групповой терапии с оценки депрессивного синдрома и выявления симптомов-мишеней. Шкала депрессии Бека (см. Приложение) является удобным и надежным инструментом для измерения степени выраженности различных компонентов депрессивного синдрома. Первое интервью и все последующие групповые сессии мы начинаем с того, что предлагаем пациентам заполнить BDI. После того как пациент приобретет опыт заполнения опросника, можно заранее выдать ему чистые бланки, с тем чтобы он заполнял опросник дома или непосредственно перед началом сессии.

Применение BDI позволяет отследить общий уровень депрессии и своевременно заметить сдвиги в отдельных симптомах, например усиление или ослабление суицидальных тенденций. Притом что интересует нас главным образом феномен депрессии, мы регулярно наблюдаем и за развитием связанных с ней явлений, например тревоги.

2. Определение повестки дня. В начале каждой сессии желательно утвердить гибкую повестку дня, определяющую перечень вопросов, которые должны быть обсуждены на данной сессии. При этом полезно провести краткий опрос, чтобы каждый член группы имел возможность высказать свое мнение. Если в действующую группу вводятся новые пациенты, терапевт представляет их группе и предлагает потратить какое-то время на исследование их проблем и текущей жизненной ситуации. Это подходящее время и для того, чтобы дать возможность желающим рассказать вкратце о главных событиях прошедшей недели или сдвигах симптоматики. Мы рекомендуем терапевтам записать заявленные темы, с тем чтобы вернуться к ним позже, когда повестка дня будет окончательно определена. При запуске новой группы следует уведомить пациентов о том, что первая сессия должна быть посвящена выработке правил взаимодействия в группе, обсуждению общих принципов когнитивной терапии, структуры групповых сессий и ожиданий участников.

Повестка дня служит мощным организующим инструментом, позволяющим мобилизовать пациентов на эффективную работу. Наличие четко сформулированного плана смягчает и предотвращает негативные эффекты свойственных депрессии инертности и пессимизма. Повестка дня не только не является помехой спонтанности, но, наоборот, стимулирует спонтанность и активность пациентов. Нам думается, что низкая результативность менее структурированных подходов в лечении депрессии объясняется неумением ограничить действие негативных когнитивных установок. Дело в том, что неопределенность, порождаемая отсутствием структуры, приводит к смысловому вакууму и пациенты заполняют этот вакуум своими депрессивными интерпретациями.

3. Утверждение правил. В ходе первой групповой сессии участники должны выработать и согласовать правила поведения в группе. Пожалуй, главным требованием является соблюдение участниками принципа конфиденциальности. Обычно мы без обиняков заявляем пациентам о недопустимости разглашения информации, касающейся других членов группы. Каждый пациент волен рассказывать за пределами группы только о том, что касается лично его, но не имеет права разглашать имена своих товарищей по группе и посвящать в их проблемы посторонних людей.

Вторым важным правилом является так называемое "правило круга". Группа договаривается структурировать свое время таким образом, чтобы каждый участник имел возможность не только обозначить свои проблемы, но и детально обсудить их в группе. При этом указывается, что обсуждение проблемы может продолжаться достаточно долго, пока не будет найдено какое-нибудь решение. Специально оговаривается также, что если кто-то не участвует в обсуждении, группа должна выяснить его мнение. Нам кажется разумным, если в начале сессии и на первых сессиях терапевт следит за тем, чтобы пациенты высказывались по очереди, не перебивая друг друга.

В начале терапии депрессивные пациенты обычно солидаризируются с пессимистическими оценками и заявлениями друг друга. Комментируя проблему другого члена группы, пациенты нередко пытаются рассказать о собственной неблагоприятной ситуации, отвлекая таким образом внимание группы от исходной проблемы. В подобных случаях терапевт должен тактично прервать говорящего, чтобы вернуть группу к обсуждению и проработке исходной проблемы.

4. Оценка ожиданий пациентов и их отношения к лечению. Полезно расспросить пациентов, как они представляют себе групповую терапию и чего они ждут от групповых сессий. Такой расспрос позволяет терапевту вовремя обнаружить нереалистические ожидания пациента и те его потребности и нужды, которые не могут быть удовлетворены в ходе обычного курса когнитивной терапии. Как правило, депрессивные пациенты приходят на терапию с уже сложившимся представлением (зачастую ошибочным) о том, как должно проходить лечение, и не особенно надеясь на улучшение. В случае выявления негативных ожиданий терапевт может использовать их для иллюстрации механизмов действия негативных самооценок.

Например, в одной группе мы попросили, чтобы каждый пациент проранжировал членов группы, включая самого себя, по убыванию шансов на выздоровление. Надо ли говорить, что каждый пациент поместил себя в конец списка! В последовавшей за этим дискуссии обнаружилось, что пациентов объединяет одна общая особенность, а именно то, как они воспринимают себя в сравнении с другими. "Никто не выглядит таким же подавленным, как я", "Все кажутся совершенно нормальными; мои дела совсем плохи", "Эта терапия годится для других, но не для меня. Я в депрессии из-за мужа (из-за работы или отсутствия работы, из-за болезни и т. п.)" - вот примеры наиболее типичных мыслей пациентов. Обращая внимание на эти конкретные подтверждения схожести оценок, терапевт помогает пациентам идентифицировать негативные когнитивные искажения.

5. Заявление пациентом исходной проблемы. На первой групповой сессии каждый пациент должен получить возможность рассказать о проблемах, заставивших его обратиться за психотерапевтической помощью. Обычно мы начинаем группу с краткого опроса, предлагая пациентам обозначить свои основные проблемы. Во время этого опроса терапевт комментирует те аспекты проблем, которые связаны с синдромом депрессии, и вкратце рассказывает о терапевтических техниках, которые будут использованы для решения проблем.

6. Презентация когнитивной теории и когнитивных техник. Когнитивная терапия исходит из утверждения, что эмоции и поведение человека детерминированы его восприятием и интерпретацией событий. Уже на первой сессии терапевт побуждает депрессивных пациентов начать исследовать их отношение к различным вещам. Поначалу основной упор делается на поведении; несмотря на пессимизм и опасения пациентов, терапевт подталкивает их к тому, чтобы определенным образом изменить свое поведение. Когнитивные техники, предполагающие модификацию мыслей и установок, вводятся только после повышения общего уровня активности пациентов.

Презентацию когнитивной теории лучше проводить на конкретных примерах, почерпнутых из представленных пациентами проблем. Каждый пациент может представить терапевту один-два примера неоправданного пессимизма, самореализующихся пророчеств или дисфункционального мышления, и эти примеры помогают проиллюстрировать основные положения когнитивной теории.

7. Домашние задания. В конце сессии каждый член группы должен получить хотя бы одно конкретное задание, которое ему надлежит выполнить к следующей сессии. Поначалу эти задания включают какую-нибудь форму аутомониторинга. Для пациентов с тяжелой депрессией первым заданием может стать соблюдение заранее составленного распорядка дня. Группа может запланировать проведение различных "экспериментов" для проверки базовых убеждений или призванных облегчить выполнение заданий. Через одну-две сессии акцент смещается на то, чтобы научить пациентов отслеживать свои мысли в различных ситуациях и производить переоценку убеждений, питающих эти мысли.

Вообще, мы советуем не давать пациентам новых заданий, пока они не справятся с предыдущими. Крайне важно также проверять на сессиях, как пациенты выполняют домашнюю работу. Ничто так быстро не подрывает мотивацию пациента, как пренебрежение последним правилом.

Проблемы управления группой.

Различные специфические проблемы управления, которые обычно не встречаются в индивидуальных сессиях, могут возникнуть на групповых занятиях. К числу таких проблем можно отнести: попытки привлечь всеобщее внимание к своим проблемам, оскорбления одними членами группы других, членение группы на подгруппы и различия в темпах выздоровления пациентов. Любая из этих проблем может быть успешно преодолена, если терапевт занимает активную позицию и без колебаний вмешивается в дискуссию.

В случае личных выпадов одних участников в адрес других терапевт может перефразировать обидное замечание таким образом, чтобы устранить из него личный оттенок и связать его с обсуждаемой проблемой. Негативная реакция пациента на успехи других членов группы также может быть обращена во благо терапии. Обычно депрессивный пациент, видя успехи другого, думает: "Ему становится лучше, а мне нет. Должно быть, мой случай безнадежный". Подобные выводы служат прекрасным материалом для проведения когнитивной переоценки.

Примеры типичных терапевтических приемов.

Извлечение выгоды из попыток пациентов перебивать друг друга.

Следующая зарисовка демонстрирует эффективное поведение терапевта в ситуации, когда одна пациентка пыталась рассказать о своей проблеме, а другая систематически перебивала ее.

Мэри Энн. У меня была ужасная неделя... Ну просто все шло из рук вон плохо.

Терапевт. Можете привести пример М. Э. Да сколько угодно. Мне надо было сделать кучу дел, а я никак не могла взяться за них, у моей Мэри Бет неприятности в школе, мой брат, он просто идиот, он опять позвонил матери и переполошил ее...

Т. Ваша мать сейчас в доме престарелых, да М. Э. Да. За эти три года он и пальцем не пошевелил, чтобы как-то помочь нам, но послушать его - так он всегда готов приехать и забрать ее к себе в Огайо... Каждый раз одна и та же история. Он звонит ей, говорит, что не сегодня завтра приедет за ней, она, естественно, ждет, пакует чемоданы, он не приезжает, она нервничает, плачет, и мне опять приходится успокаивать ее...

Джоан. Вот и моя мать тоже постоянно во все вмешивается, все время пытается учить меня, как воспитывать дочь, будто она единственная на всем свете, кому пришлось вырастить дочь...

Т. Мы уже говорили об этом, Джоан. Я понимаю, это важно для вас, и подозреваю, что поведение вашей матери в чем-то схоже с поведением брата Мэри Энн. Мэри Энн, вы пытались как-то повлиять на брата, чтобы он не давал пустых обещаний матери М. Э. Ну я пробовала говорить с ним. Но знаете, мы никогда не ладили. Он выводит меня из себя... Не думаю, что еще один наш разговор приведет к чему-то хорошему.

Дж. Я тоже так думала про свою мать, но теперь, когда я послушала тебя, я уже не уверена в этом. У тебя с братом та же самая проблема, что у меня с матерью.

М. Э. Что ты имеешь в виду Дж. Что касается моей матери, я думаю, ее постоянное ворчание и придирки объясняются тем, что она хочет почувствовать себя важной. Конечно, она ужасно надоедает нам, но она действительно хочет помочь. Я обычно раздражалась, когда она вмешивалась в мои дела, но как-то раз, когда у меня были трудности с Бекки, решила поговорить С ней - ну знаешь, просто чтобы как-то наладить отношения...

М. Э. С матерью Дж. Да.

М. Э. Нам с братом никогда не удастся договориться.

Дж. Почему ты так думаешь М. Э. Я знаю. Мы воюем с детства.

Дж. Но нам, например, помог тот разговор, хотя я особенно не рассчитывала на это...

Pages:     | 1 |   ...   | 44 | 45 || 47 | 48 |   ...   | 53 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.