WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 37 | 38 || 40 | 41 |   ...   | 53 |

Чувство собственной умелости и мастерства возникает в результате конструктивного или творческого занятия, которое в настоящий момент представляет трудность для пациента или которое он отказывается выполнять в силу недостаточной мотивации. Чтобы выяснить, какие конкретно занятия создают у пациента ощущение собственной умелости, терапевт должен задавать очень конкретные вопросы, например: "Что вам по силам сделать между двумя и тремя часами дня, чтобы испытать чувство удовлетворения" Если пациент затрудняется назвать какое-либо занятие, можно пойти от обратного и спросить: "Чем вы не можете заниматься сейчас из-за депрессии" После выявления искомых занятий они организуются в иерархию по степени сложности, и пациенту поручают сделать то, что он считает наиболее простым. Восстановление преморбидного уровня активности - пошаговый процесс. Вместо иерархии пациент может составить список дел, в настоящий момент представляющих трудность для него, и затем попытаться выполнить их поочередно, по одному в день.

"Мастерство" - понятие относительное. То, что терапевту кажется простым, для депрессивного пациента может оказаться чрезвычайно сложным. Поэтому при выполнении заданий пациента просят оценить, насколько хорошо, по его мнению, он справился с каждым заданием. Как правило, оценки депрессивных пациентов бывают заниженными, и этот факт может быть использован, чтобы продемонстрировать пациенту его склонность умалять собственные достижения и успехи.

Ниже показан один из возможных путей проработки данной проблемы. Пациентка активно отрицала значение достигнутых ею маленьких побед.

Пациентка. Каждый может помыть посуду.

Терапевт. Когда вы не были в депрессии, было ли вам трудно мыть посуду Пациентка. Нисколько.

Т. А теперь, когда вы в депрессии П. Теперь это огромная проблема для меня.

Т. В депрессии многие вещи представляют для человека проблему. Таково свойство депрессии. Вы сейчас находитесь в депрессии, однако пользуетесь прежними критериями, оценивая свои достижения и степень сложности заданий. Я хочу, чтобы вы пересмотрели оценки, которые выставили себе, и попытались оценить свое исполнение исходя из того, насколько сложными являются для вас эти задания сейчас.

Составление перечня занятий приносит наибольшую пользу, когда пациент самостоятельно записывает пункты перечня, - это повышает вовлеченность пациента в задание. В сущности, разработка и изложение перечня занятий сами по себе могут принести пациенту удовлетворение и укрепить его чувство собственного мастерства.

Письменные отчеты и задания.

Письменные отчеты позволяют пациенту более объективно исследовать свои мысли и чувства, а кроме того, помогают вспомнить важные события. Поэтому большинство домашних заданий включают ту или иную разновидность письменной работы. После первой или второй сессии мы обычно просим пациента написать краткую автобиографию. В случаях глубокой депрессии можно ограничиться хронологическим перечислением наиболее важных фактов.

Неотъемлемой частью когнитивной терапии является ведение "Протокола дисфункциональных мыслей". Поначалу пациенты заполняют только первые три колонки протокола (табл. 4), в которых регистрируются ситуации, вызвавшие негативные эмоции, сами эмоции и автоматические мысли. Выполняя это задание, пациент научается отслеживать изменения в своем настроении, научается правильно именовать эмоции и улавливать взаимосвязи между эмоциями и автоматическими мыслями. Овладение этими начальными навыками позволяет пациенту найти рациональные ответы на дисфункциональные автоматические мысли. Терапевт должен убедиться в том, что пациент знает, как пользоваться бланками "Протокола". С этой целью пациенту может быть выдан образец заполнения протокола (табл. 4). После заполнения оригинал протокола остается у пациента, а терапевт снимает себе копию заполненного бланка.

Таблица 4. Протокол дисфункциональных мыслей Дата Ситуация Эмоции Автоматические мысли Рациональный ответ Результат Опишите:1. Событие, вызвавшее неприятную эмоцию2. Мысли, образы, воспоминания, вызвавшие неприятную эмоцию 1. Назовите эмоцию (печаль, тревога, гнев и т. д.)2. Оцените ее интенсивность (1-100) 1. Запишите содержание автоматической мысли, предшествовавшей эмоции2. Оцените, насколько убедительной является для вас эта мысль (0-100%) 1. Запишите рациональный ответ на автоматическую мысль2. Оцените степень убедительности вашего ответа (0-100%) 1. Снова оцените степень убедительности автоматической мысли (0-100%)2. Назовите последовавшую за этим эмоцию и оцените ее интенсивность (1-100) 08.09 Получила письмо от подруги, в котором она пишет про свою свадьбу Вина 60 "Надо было съездить к ней на свадьбу". 90% Я в то время была занята; если б она обиделась, она бы не написала мне. 95% 10%Вина 09.09 Думала о делах, которые мне надо сделать на этой неделе Тревога 40 "Мне никогда не справиться с этим". "Это слишком для меня". 100% Раньше я справлялась и с более сложными вещами. Никто не обязывает меня делать все сразу. 80% 25%Тревога 11.09 Неправильно оформила заказ поставщикам Тревога 60 Представила, как разгневается босс. 100% Раньше он прощал мне ошибки. Если даже он рассердится, не стоит так переживать. 100% 0%Облегчение 12.09 Представила, что никогда не выберусь из депрессии Печаль/Тревога 90% "Я никогда не поправлюсь" Мне бывало и хуже, но потом всегда наступало улучшение. Это только мысли, они могут быть ошибочными". 80% 40%Печаль/Тревога 15.09 Позвонил Брэд. Сказал, что у него много работы, и отменил свидание Грусть 95% "Я не нравлюсь ему. У меня никогда не будет парня". 90% Он предложил встретиться в выходные, так что я, наверное, небезразлична ему. Вероятно, он действительно занят сегодня. Даже если бы я не нравилась ему, из этого не следует, что "у меня никогда не будет парня". 90% 30%Грусть Инструкция. При возникновении неприятной эмоции запишите, какое событие или ситуация вызвали эту эмоцию. (Если эмоция была спровоцирована размышлениями, представлениями и т. п., отметьте это в протоколе.) Затем запишите содержание мыслей, связанных с эмоцией. Оцените, насколько достоверными (убедительными) вам кажутся эти мысли: 0% = абсолютно недостоверные, 100% = абсолютно достоверные. При оценке интенсивности эмоций используйте шкалу от 1 до 100 баллов.

Время от времени терапевт может поручать пациенту написать сочинение на какую-нибудь тему. Этот метод обычно используется для уточнения и проработки базовых убеждений. Например, пациентка, считавшая, что она должна быть во всем совершенной, получила задание письменно порассуждать о том, как бы она выглядела, если бы достигла совершенства.

Роль пациента в проектировании домашних заданий.

По мере того как состояние пациента улучшается, он все более активно участвует в проектировании домашних заданий. В конечном счете он должен самостоятельно, без побуждения и помощи со стороны терапевта, давать себе задания и выполнять их, "формируя" таким образом свое поведение.

Проиллюстрируем сказанное конкретным примером. По ходу лечения у пациентки отмечалось стабильное улучшение состояния, однако за три недели до окончания терапии у нее вновь появились выраженные симптомы депрессии. Ее показатель депрессии по Шкале депрессии Бека (BDI) составил 19 баллов. Пациентка вновь обнаружила тенденцию перекладывать на других решение собственных проблем. Терапевт, будучи уверенным в способности пациентки преодолеть эту склонность, дал ей следующее задание.

Терапевт. В качестве домашнего задания я бы попросил вас исправить свое настроение к пятнице. Сегодня среда, так что у вас есть два дня. Я дам вам несколько чистых бланков опросника, с тем чтобы вы производили замеры настроения.

Пациентка. Легко говорить! Как мне исправить настроение, если у меня сейчас все идет наперекосяк За два дня вряд ли что-то изменится.

Т. Давайте отнесемся к этому как к эксперименту. Я не раз наблюдал, как вам удавалось победить свое плохое настроение раньше, и я полагаю, у вас получится и сейчас. Я бы хотел проверить свое предположение.

П. А что я должна делать Т. Помните, в начале терапии я сказал, что мы с вами отправляемся в путешествие и что я как проводник буду указывать вам дорогу, а вы должны следовать за мной П. Помню.

Т. Ну так вот - мы подошли к тому месту, откуда вы пойдете самостоятельно. Теперь вы сами будете выбирать дорогу.

На следующей сессии пациентка сообщила об успешном выполнении задания: за два дня ей удалось существенно поднять свое настроение. Она добилась этого, прибегнув к уже опробованным ею стратегиям, а именно ведя социально активный образ жизни и оспаривая свои автоматические мысли. Предоставление свободы в выборе средств способствовало укреплению уверенности пациентки в собственных силах.

Активное участие пациента в проектировании домашних заданий нередко приводит к тому, что пациент придумывает новые эффективные способы их выполнения. В этом случае полезно попросить пациента конкретизировать идею и разработать план ее реализации. Например, одному пациенту пришла идея озвучивать и записывать свои мысли на магнитофон. Терапевт поддержал эту затею и даже выдал пациенту чистую кассету. Изящной формой поддержки новых идей является просьба расписать процедуру, дабы ею могли воспользоваться другие пациенты. Кроме того, терапевт может модифицировать исходную идею пациента, с тем чтобы повысить ее терапевтическую ценность.

Пациент. Хотите, я расскажу, как мне пришло в голову откладывать свои негативные мысли до семи вечера, чтобы не пережевывать их целый день Я слышал об одном методе - называется "Воскресная коробка". На протяжении недели человек записывает свои проблемы на отдельные бумажки и кладет эти бумажки в коробку. В воскресенье он должен разорвать бумажки с теми проблемами, которые уже не являются проблемой. Остальные опять кладутся в коробку и оставляются до следующего воскресенья.

Терапевт. Каким образом вы могли использовать этот метод П. Да точно так же, наверное.

Т. У меня есть предложение в развитие этой идеи. Помните, мы говорили с вами о разнице между псевдопроблемами и реальными проблемами П. Да. Реальные проблемы - это то, что ты можешь изменить, или то, с чем можно научиться жить. Псевдопроблемы имеют чисто умозрительный характер, как, например, моя идея о том, что я не могу жить без моей девушки.

Т. Верно. Так вот, прежде чем опустить бумажку в коробку, напишите, настоящая это проблема или псевдопроблема. В воскресенье, когда достанете бумажку, посмотрите, изменилось ли ваше мнение о проблеме. И принесите мне те, которые сочтете настоящими.

В данном случае терапевт развил и модифицировал идею пациента, чтобы научить его отличать реальные проблемы от умозрительных псевдопроблем.

Специальные домашние задания.

Библиотерапия.

Некоторые пациенты больше доверяют тому, что пишут в научной литературе, нежели словам терапевта. Таким пациентам можно рекомендовать чтение специальных книг и статей, посвященных проблеме депрессии. Библиотерапия являет собой простой и удобный способ закрепления материала, охваченного во время сессии. Однако прежде, чем рекомендовать пациенту ту или иную книгу, нужно выяснить, любит ли он читать и способен ли он разобраться в научной терминологии.

Использование аудиозаписей.

Иногда в качестве домашнего задания пациенту может быть поручено прослушать аудиозапись сессии. Этот прием особенно полезен в тех случаях, когда обсуждение охватывает широкий круг проблем и терапевту важно, чтобы пациент усвоил весь материал. Некоторые пациенты, прослушивая запись сессии, начинают критиковать себя. Самокритичные мысли должны быть записаны на бумагу и представлены терапевту для обсуждения.

Можно попросить пациента во время прослушивания отмечать допущенные терапевтом ошибки. Таким образом терапевт стимулирует пациента внимательно отнестись к материалу и показывает ему, что любой человек имеет право на ошибку.

Подготовка к возможным проблемным ситуациям.

Когда депрессия побеждена, важно наметить, каким образом пациент сможет использовать приобретенные умения в будущем. Для начала пациент записывает, какие события и ситуации обычно вызывают у него тревогу или снижение настроения. Это может быть визит родителей, экзамены, размолвка с другом, недовольство начальника и т. п. Или же он может составить перечень проблемных ситуаций, которые могут возникнуть в его жизни в ближайшие месяцы (например, переход на новую работу, женитьба, переезд в другой город). Пациент отмечает эти потенциально трудные дни в своем ежедневнике, записывая там же, какие техники он должен использовать для решения проблем.

Проиллюстрируем сказанное на примере одной пациентки. Ухудшение настроения обычно отмечалось у пациентки по субботам и воскресеньям, когда не нужно было идти на работу. Женщина написала в своем ежедневнике памятку, напоминая себе запланировать какие-нибудь занятия на эти дни. Работая редактором ежемесячного журнала, она испытывала тревогу всякий раз, когда приходило время сдавать очередной номер. На эти дни пациентка сделала в ежедневнике такую запись: "Просмотреть старые домашние задания. Проанализировать дисфункциональные мысли". Кроме того, пациентка ждала приезда матери. Ее мать отличалась деспотичным нравом, и их отношения в прошлом складывались не лучшим образом. За несколько недель до ожидаемого визита пациентка написала напоминание себе: "Не позволяй ей командовать". Ежедневник всегда был при ней, и при необходимости она обновляла записи.

Схема назначения домашних заданий.

После первой сессии 1. Записать обычный распорядок дня (для определения исходного уровня активности).

2. Прочитать брошюру "Как победить депрессию".

3. Написать краткую автобиографию.

4. Прослушать аудиозапись первого интервью.

После второй сессии 1. Составить план дня и отметить, какие пункты были выполнены.

2. Подсчитать количество негативных автоматических мыслей за день.

После третьей сессии 1. Продолжать планирование занятий. Оценить степень удовольствия (У) и мастерства (М) при выполнении пунктов плана.

2. Продолжать подсчет негативных мыслей.

3. Отмечать эмоции и автоматические мысли в соответствующих колонках "Протокола дисфункциональных мыслей".

После четвертой сессии 1. Планирование занятий: оценка У и М.

2. Подсчет негативных мыслей.

3. Найти рациональные возражения для негативных мыслей и занести их в соответствующую колонку "Протокола".

Начиная с пятой сессии и до завершения терапии 1. Продолжать планирование занятий.

2. Продолжать подсчет негативных мыслей.

3. Заполнить все колонки "Протокола".

Дополнительные задания на протяжении всей терапии 1. Чтение популярной литературы по проблеме депрессии.

2. Чтение и разбор материалов по отдельным проблемам.

3. Прослушивание аудиозаписей сессий.

4. Ведение дневника или ежедневника.

Глава 14. Технические трудности.

Pages:     | 1 |   ...   | 37 | 38 || 40 | 41 |   ...   | 53 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.