WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 35 | 36 || 38 | 39 |   ...   | 53 |

Пациент. То есть Я не понимаю. Почему вы так говорите Т. Ровно потому же, почему я сказал бы, что если люди не покупают ваши страховки, это не значит, что вы недостойный человек. Или вы не согласны с последним П. Если люди не покупают мои страховки, это не значит, что они отвергают меня. Они отказываются от предлагаемых мною страховок. Умение продавать страховки - это еще не весь я. Это лишь одна из моих способностей.

Т. Верно. Не существует способа оценить себя как личность, как человека. Мы можем оценить только свои умения, способности, черты. Отождествлять себя с какой-то своей чертой или способностью - это чудовищная ошибка, которая может стать причиной многих неприятностей.

П. Уж не хотите ли вы сказать, что нужно игнорировать свои успехи, что не надо радоваться, когда дела идут в гору Т. Нет. Если у вас получается что-то, если вы хорошо справляетесь со своей работой, этому стоит порадоваться. И разумеется, нужно отмечать свои достижения, чтобы продолжать хорошо работать. И точно так же, если вы в чем-то терпите неудачу, вы должны отметить свои ошибки и промахи, чтобы избежать их впредь. Но в любом случае ваши рабочие показатели не являются мерилом вашего человеческого достоинства. Последнее невозможно измерить или оценить.

П. Вы опасаетесь, что если я вырастаю в своих глазах, когда добиваюсь высоких показателей, я буду плохо думать о себе, если мои показатели вдруг упадут Т. Совершенно верно. Поскольку вы, как всякий человек, несовершенны, в вашей жизни наверняка будут периоды неудач... Лучше относиться к этому так: "Я умею продавать и испытываю удовольствие, когда мне удается продать страховку. Но мое человеческое достоинство не измеряется этим умением. Точно так же, если бы я не обладал этим умением или если бы мои рабочие показатели вдруг упали бы по какой-то причине, это не означало бы, что я плохой или неспособный человек. В худшем случае это значило бы, что я не умею продавать". Чтобы чувствовать себя счастливым, просто делайте то, что вам нравится делать.

Мы обнаружили, что пациенты, которым удается отойти от своих дисфункциональных убеждений, становятся менее склонными к депрессии. Однако у пациента нет мотивации к изменению убеждения, если он видит, что лежащая в его основе формула "пока срабатывает". Поэтому терапевт должен разъяснять и демонстрировать пациенту, что в долгосрочной перспективе эти убеждения оказываются неэффективными.

Глава 13. Домашние задания как часть терапии.

Роль домашних заданий в психотерапии обсуждается в работах ряда авторов (Ellis, 1962; Beck, 1976; Shelton, Ackerman, 1974). Систематическое выполнение домашних заданий способствует закреплению эффектов терапии и служит одним из гарантов сохранения достигнутых улучшений по завершении лечения.

Домашние задания вплетены в общую канву терапии и непосредственно связаны с другими ее аспектами. Поэтому некоторые из вопросов, обсуждаемых в данной главе, уже были затронуты нами в предыдущих главах.

В когнитивной терапии домашние задания являются одним из способов получения информации, необходимой для опровержения негативных мыслей и убеждений пациента. Данные, полученные в результате выполнения домашнего задания, помогают сместить фокус терапии с субъективных, абстрактных концептуализации на более объективные, реалистические, детальные отчеты.

Обоснование необходимости домашних заданий.

Терапевт побуждает пациента видеть в домашнем задании неотъемлемую, сущностно важную часть терапии. Домашнее задание - это не просто дополнение к терапии и не факультативная процедура. Время и усилия, потраченные терапевтом на объяснение пациенту смысла конкретного задания и необходимости его выполнения, с лихвой окупают себя. Мы обнаружили, что вероятность выполнения задания значительно возрастает, когда пациент понимает, зачем ему дается задание, и имеет возможность высказать свои соображения и сомнения.

Домашние задания усиливают обучающий аспект когнитивной терапии. Люди, работающие в сфере образования и просвещения, давно заметили, что домашние задания повышают эффективность процесса научения. В когнитивной терапии пациенты учатся более реалистическим, более адаптивным способам мышления и поведения. Пациенты, систематически выполняющие домашние задания, извлекают больше пользы из терапии, чем те, кто пренебрегает домашней работой.

Чрезвычайно важно исследовать отношение пациента к домашним заданиям. Терапевт объясняет пациенту назначение и смысл каждого задания и дает конкретные инструкции по его выполнению. Терапевт и пациент совместно формулируют задание, чтобы оно отвечало индивидуальным потребностям и обстоятельствам пациента. По сути они заключают договор, что позволяет им избежать в дальнейшем ненужных споров и баталий. Пациент должен видеть, что ему отводится важная роль в формулировании задания или как минимум что терапевт считается с его мнением.

Всегда, когда это возможно, терапевт представляет пациенту научное и терапевтическое обоснование задания. Например, можно сказать пациенту, что когнитивная терапия, подобно науке, превращает тайны в проблемы и затем пытается решить эти проблемы. Решение проблемы предполагает определенную последовательность шагов. Необходимо 1) определить проблему; 2) выдвинуть гипотезу о причине проблемы (терапевт может назвать это "догадкой" или "идеей"); 3) спроектировать и провести эксперимент для проверки гипотезы; 4) оценить результаты эксперимента и 5) принять, отвергнуть или скорректировать гипотезу в соответствии с результатами эксперимента.

Важно, чтобы гипотеза была сформулирована в операциональных терминах (так, чтобы ее можно было проверить эмпирически). Возьмем, к примеру, такую ситуацию. Торговый агент боится звонить клиентам (проблема), потому что считает себя "неспособным". В подтверждение данного убеждения он ссылается на многочисленные случаи, когда он "упускал клиента, потому что не сумел правильно построить разговор". Когда убеждение "Я неспособный" конкретизировано и переформулировано в гипотезу "Я не умею разговаривать с клиентами по телефону", его можно проверить эмпирическим путем. Например, можно попросить пациента позвонить трем потенциальным покупателям, чтобы он затем оценил, насколько хорошо ему удалось провести эти беседы. Следует заранее обговорить с пациентом критерии оценки результатов, отдавая предпочтение поведенческим критериям. По выполнении задания пациент и терапевт должны определить, что именно в каждой из телефонных бесед было воспринято пациентом как свидетельство успеха или провала (казался ли клиент заинтересованным, пообещал ли он прийти и т. п.).

Обычно пациенты охотнее соглашаются выполнять домашние задания, если терапевт формулирует последние в терминах эксперимента. Вместо того чтобы заявлять: "Это поможет вам", лучше сказать: "Почему бы не попробовать выяснить, как обстоят дела на самом деле" или "Что вы теряете, если попробуете сделать это" Разговор между терапевтом и пациентом может протекать следующим образом.

Терапевт. Мне бы хотелось, чтобы вы отмечали, например с помощью галочек в вашем ежедневнике, сколько раз на дню вы говорите себе "я должен". Как вам такое предложение Пациент. Ну это будет выглядеть как-то странно. Зачем это Т. Мы обнаружили, что, когда человек подобным образом регистрирует свои негативные автоматические мысли, ему легче осознать их и выработать нужную реакцию. Кроме того, такой подсчет позволяет ослабить воздействие этих мыслей. (Терапевт мог бы также сказать: "Регистрируя свои мысли, вы дистанцируетесь от них и имеете возможность взглянуть на них критически".) П. Не знаю. Не думаю, что это поможет.

Т. Мне нравится, что вы не принимаете на веру мои слова. Это говорит о том, что вы умеете думать самостоятельно. В самом деле, ни к чему слепо доверять всему, что я говорю. Я ведь тоже не уверен, поможет ли это вам, но у меня есть подозрение - или гипотеза, если использовать научную терминологию, - что это поможет. И я хотел бы проверить свою гипотезу.

П. Что значит "проверить гипотезу" Т. Согласно моей гипотезе, это поможет, согласно вашей - не поможет. Я не знаю, чья гипотеза верна. А вы знаете П. Нет.

Т. Вот я и предлагаю - давайте проведем недельный эксперимент, соберем данные и посмотрим, кто из нас ближе к истине. Как вам нравится такая идея Для большей убедительности терапевт может использовать какую-нибудь конкретную, понятную и близкую пациенту аналогию. Например, если пациент занимается или интересуется спортом, терапевт может сравнить себя с тренером, который помогает своим подопечным вырабатывать и оттачивать новые умения. В этом случае домашнее задание подается пациенту как практика, необходимая для совершенствования и закрепления навыка.

Постановка домашнего задания.

Задание должно учитывать индивидуальные особенности и текущее состояние пациента. При наличии выраженной депрессивной симптоматики следует отдавать предпочтение заведомо простым заданиям. Важно, чтобы пациент мог справиться с заданием, дабы испытать радость успеха. Терапевт должен предвидеть обстоятельства, способные помешать выполнению задания. Например, если пациенту поручается провести выходной день вне дома, ему необходимо предоставить альтернативный план действий на случай плохой погоды.

Задание должно быть сформулировано как можно более четко и конкретно. Лучше сказать пациенту: "Запишите от десяти до двадцати негативных автоматических мыслей", нежели: "Дайте мне примеры ваших мыслей". Можно попросить пациента повторить своими словами, что ему поручается сделать, и описать возможные проблемы. Подчас полезно провести "мысленную репетицию" задания в кабинете терапевта - это помогает выявить предвосхищаемые пациентом трудности и наметить пути их преодоления.

Следуя совету Шелтона и Аккермана (1974), мы обычно записываем задание под копирку, чтобы и пациент, и терапевт имели по экземпляру. Мы также взяли на вооружение их рекомендацию о том, чтобы терапевт давал задания не только пациенту, но и самому себе; соблюдение этого правила способствует укреплению сотрудничества между терапевтом и пациентом. Домашнее задание для терапевта может включать такие пункты, как чтение специальной литературы, подготовка раздаточных материалов (листовок, брошюр), просмотр записей и прослушивание аудиозаписи сессий.

Представленная ниже форма записи заданий заимствована нами у Шелтона и Аккермана.

Дата: 27. 03. Задание для терапевта:

1) прослушать аудиозапись сессии;

2) подготовить и принести тезисы по теме "Стыд".

Задание для Джима:

1) записать и посчитать мысли со словом "должен" - общее количество за день (ВНИМАНИЕ! а) Не допускать выводов о "неизлечимости", если после подсчета мысли продолжают беспокоить вас; б) не винить себя за большое количество "долженствовании"; в) в случае увеличения количества этих мыслей воздерживаться от вывода "Мне становится хуже");

2) принести записи на следующую сессию.

Следующая встреча в пятницу, 31 марта, в 15.30.

Каждая сессия должна начинаться с проверки домашней работы и заканчиваться постановкой новых задач. Проверка домашних заданий служит социальным стимулом для пациента. Кроме того, она позволяет терапевту определить, насколько понятными были его инструкции.

Важно также выяснить, что думает пациент о полученных им заданиях, не считает ли он их чересчур простыми или, напротив, слишком сложными, не рассматривает ли их как обузу для себя. Терапевт должен быть начеку, чтобы своевременно выявить и скорректировать пессимистические выводы пациента в случае безуспешной попытки выполнения задания. Необходимо объяснить пациенту, что любая попытка справиться с новым заданием сама по себе является успехом. Кроме того, процесс выполнения задания имеет не меньшую информативную ценность, чем результат. В тех случаях, когда пациент не предпринимает никаких попыток к выполнению домашнего задания, терапевт должен проверить, понимает ли пациент инструкции и значение домашних заданий в терапевтическом процессе.

Приемы, побуждающие к выполнению домашних заданий.

Существует множество способов, позволяющих облегчить задачу выполнения пациентом домашней работы. Разумеется, наиболее эффективными являются те, к которым пациент приходит самостоятельно, без подсказки терапевта. Некоторые пациенты придумывают для себя специальные поговорки или девизы, побуждающие к выполнению домашнего задания. Так, например, один пациент заметил, что его самочувствие улучшалось, когда ему удавалось следовать составленному накануне распорядку дня. Проблема, однако, заключалась в том, что он подчас забывал распланировать грядущий день или по тем или иным причинам отклонялся от намеченного плана. Для решения этой проблемы пациент придумал девиз "Планируй жизнь и живи по плану" и повторял его себе как напоминание. Другой пациент, отмечая ухудшение самочувствия, побуждал себя записывать свои негативные автоматические мысли и находить адекватный ответ на них с помощью слов: "Я не хочу быть больным".

Для успешного выполнения домашних заданий пациенты могут использовать различные методы самоконтроля. Если пациенту поручается сделать письменную работу, он может назначить определенный час или отвести специальное место в доме для выполнения такого рода заданий. Здесь может помочь даже кухонный таймер, настроенный на 15-20 минут.

Другой прием связан с устранением любых отвлекающих факторов. Некоторые пациенты выключают телевизор и радио, когда выполняют письменное задание. Для одной пациентки мощным отвлекающим раздражителем и сильнейшим искушением была кровать: всякий раз, когда женщина, выполняя намеченные дела, проходила мимо кровати, у нее возникало желание прилечь. Пациентка решила эту проблему, взяв за правило по утрам убирать с кровати матрац.

Поведенческие приемы, основанные на принципе поощрения и наказания, также приносят определенную пользу. К примеру, пациент может заключить с самим собой "контракт", согласно которому вознаграждением за выполнение задания служит какое-нибудь приятное занятие (просмотр любимой телепередачи, чашечка кофе и сигарета, телефонный разговор с приятелем и т. п.). За невыполнение задания пациент может назначить себе такое наказание, как утренний подъем на час раньше обычного или мытье туалета.

Другая техника, успешно используемая некоторыми пациентами, предполагает "разговор с мышцами". Эта процедура описана в работе Абрахама Лоу (1950), обучавшего пациентов управлять своими мышцами.

Pages:     | 1 |   ...   | 35 | 36 || 38 | 39 |   ...   | 53 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.