WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 28 | 29 || 31 | 32 |   ...   | 53 |

Герой второй истории - взрослый мужчина, глава семьи, который пытался покончить с собой после того, как потерял работу. Он мыслил в обычной для суицидального пациента последовательности: "Я неудачник. Жене и детям будет лучше, если я умру". Мужчине предстояло решить две проблемы: а) найти работу и б) раздобыть средства к существованию на тот период, пока у него нет работы. Терапевтическое вмешательство сводилось в данном случае к тому, что пациент по просьбе терапевта перечислил, что выиграют его близкие, если он умрет, и затем записал, какие чувства они испытают в результате его кончины. Сыграв роль одного из членов семьи, пациент смог понять, как много горя доставила бы близким его смерть.

Мы обнаружили, что у женщин суицидной попытке обычно предшествуют трения или разрыв отношений со значимым человеком. Так например, одна пациентка была обеспокоена тем, что ее муж все реже бывает дома. Ее мысли разворачивались от идеи "Я теряю Тома" до идеи "Мне лучше умереть". В данном случае реалистическая проблема заключалась в том, что у женщины сложились действительно непростые отношения с мужем. Пациентке пришлось учиться более эффективным способам общения с супругом.

В этих историях мы видим три типа "реальных житейских" проблем: а) необходимость выбора между разными учебными заведениями; б) необходимость поиска новой работы и средств к существованию; в) необходимость исправления неудовлетворительных отношений с супругом.

Предлагая возможные решения для такого рода проблем, терапевт должен иметь в виду, что любая конструктивная альтернатива может оказаться погребенной под мощным слоем пессимистических ожиданий и представлений пациента. Поскольку депрессивный пациент видит будущее исключительно в мрачных тонах, терапевт не должен принимать на веру заявления пациента о невозможности предлагаемого решения. Выбор суицида как способа решения проблемы зачастую определяется дихотомизмом ("либо-либо") мышления пациента: "Либо муж вернется ко мне, либо я покончу с собой".

Вакцинация против стресса.

Жизненные ситуации, толкающие некоторых людей к самоубийству, как правило, не содержат в себе ничего необычного. Почему одни люди, сталкиваясь с проблемой, начинают думать о суициде, тогда как другие пытаются решить проблему или просто примиряются с неприятной ситуацией К сожалению, мы не знаем точного ответа на этот вопрос, однако данные клинических исследований позволяют выдвинуть некоторые предположения.

Суицидальные индивидуумы склонны преувеличивать размах и глубину проблем, в результате чего даже самые заурядные, ничтожные трудности воспринимаются ими как неразрешимые проблемы. Кроме того, эти люди крайне неуверены в собственных силах и считают себя неспособными справиться с трудностями. И наконец, они склонны проецировать результирующую картину собственного поражения в будущее. Иначе говоря, они демонстрируют все признаки когнитивной триады, а именно преувеличенно негативное восприятие мира, собственной персоны и своего будущего.

Другая отличительная особенность суицидального пациента заключается в том, что смерть для него является приемлемым и даже желанным способом избавления от трудностей ("Если бы я умер, я бы не мучился сейчас этими проблемами"). Среднестатистический индивидуум, не имея готового решения проблемы, хотя и огорчается, в целом вполне терпимо относится к отсутствию определенности: "Может, я решу проблему, а может - нет". Более того, он пытается опробовать различные решения. Другое дело - суицидальный индивидуум. Этот чрезвычайно плохо переносит неопределенные ситуации. Если он не может сразу решить проблему, ему рисуется цепь будущих неурядиц и поражений, и в его сознании вспыхивает идея: "Единственный выход - смерть".

Порожденное этой идеей желание смерти может достигать фантастических размеров. Для такого человека суицид является своего рода наркотиком, единственно возможной и желанной формой "избавления".

Именно суицидальная склонность должна быть основной мишенью терапии. Один из многообещающих терапевтических подходов состоит в том, чтобы научить пациента а) думать об иных способах решения проблемы и б) отвлекаться от суицидальных желаний, используя различные техники отвлечения внимания (Meichenbaum, 1977). Метод когнитивной репетиции также может быть использован в работе с суицидальными пациентами. Пациент должен:

1. Представить себя в безвыходной ситуации.

2. Прочувствовать отчаяние и суицидальные импульсы.

3. Попытаться выработать возможные решения проблемы, несмотря на давление суицидальных желаний.

После этого пациенту дается задание опробовать эту технику в реальных жизненных ситуациях. Он должен погрузиться в неприятную ситуацию (например, ситуация конфронтации с супругом) и затем попытаться найти реалистические способы решения возникших проблем. Примерно те же принципы лежат в основе подхода, который использует доктор Кейт Хотон в Оксфорде. Он готовит пациента к будущим кризисным ситуациям следующим образом. Терапевт представляет пациенту гипотетическую, но абсолютно реалистическую ситуацию, способную спровоцировать кризис, ситуацию, схожую с теми, в которых пациент оказывался в прошлом, и затем они детально исследуют, какую линию поведения следует избрать в данной ситуации.

Рост суицидальных желаний в ходе терапии.

Терапевт должен понимать, что в ходе терапии возможны кратковременные обострения суицидальных желаний. Ему следует предупредить об этом пациента, особо оговорив, что внезапную вспышку суицидальных импульсов не нужно истолковывать как признак неуспешности терапии. Уже на ранних стадиях лечения необходимо представить пациенту различные стратегии, с помощью которых он мог бы противостоять внезапному возникновению или усилению суицидальных импульсов. Терапевт может обратиться к пациенту с такими словами:

"Одна из важных целей терапии - научить вас эффективным способам совладания с суицидальными импульсами. Вы должны быть все время начеку, чтобы вовремя заметить возникновение или обострение этих желаний. При первом же появлении суицидальных мыслей вы должны проделать процедуру, направленную на их устранение. Таким образом вы научитесь преодолевать эти мысли и желания. Если хотите, мы можем прямо сейчас порепетировать, что вам следует делать в случае возникновения суицидальных желаний." Терапевт должен быть настороже к эффектам травмирующих ситуаций, не связанных с терапией, которые могут привести к обострению суицидальных желаний. В нашей практике бывали случаи, когда пациент, ранее не обнаруживавший суицидальных намерений, задумывался о самоубийстве уже в процессе терапии под воздействием какого-нибудь неприятного события. Так например, одна пациентка решила покончить с собой, когда ее бросил друг. Терапевту пришлось тщательно проанализировать, почему разрыв с другом привел пациентку к такому решению, и в результате этого анализа открылся ворох нерациональных убеждений, например: "Я не могу жить без любви", "Если меня не любят, значит, я ничтожество".

Особенно велика опасность обострения суицидальных желаний у пациентов, совершивших суицидную попытку до начала терапии; в этом случае даже мелкие житейские неурядицы могут привести к обострению аутоагрессивных намерений. Некоторые пациенты впадают в уныние, когда отмечают за собой возобновление суицидальных мыслей, и делают вывод о неэффективности терапии. Терапевт должен объяснить пациенту, что в этом событии заключено больше позитивного, чем негативного, ибо пациент приобретает возможность "проработать" свои суицидальные желания в терапевтической ситуации.

Глава 11. Интервью с суицидальным пациентом.

Ценность любой психотерапевтической системы определяется тем, насколько широк диапазон ее применимости. Чтобы выдержать этот тест, психотерапевтическая система должна иметь гибкую концептуальную структуру и широкий ассортимент методов, позволяющих удовлетворить и запросы конкретного пациента в отдельный момент времени, и запросы различных пациентов.

Пожалуй, самый серьезный вызов для когнитивной терапии заключен в вопросе о ее эффективности в терапии суицидальных пациентов. При лечении суицидального пациента терапевт часто вынужден переключаться с одной проблемы на другую; он обязан действовать чрезвычайно активно, чтобы сломать воздвигнутые пациентом барьеры отчаяния и безысходности. Поскольку от его вмешательства может зависеть жизнь пациента, он должен задействовать все свое мастерство, дабы решить одновременно или в скорой последовательности несколько актуальных задач, а именно установить рабочие отношения с пациентом, оценить тяжесть депрессии и серьезность суицидальных намерений, ознакомиться с текущей жизненной ситуацией пациента, уяснить его "доводы" в пользу суицида и найти лазейку, через которую можно проникнуть в феноменологический мир пациента, чтобы ввести в него элемент объективности.

Как явствует из нижеприведенной записи интервью, для осуществления этого непростого начинания требуются качества "хорошего терапевта" - теплое отношение к пациенту, принятие и эмпатия, а также совершенное владение методами когнитивной терапии.

Пациентка, женщина 40 лет, по профессии клинический психолог, недавно рассталась с другом. Пациентка страдала интермиттирующей депрессией с 12 лет, неоднократно получала курсы психотерапии, фармакотерапии, электросудорожной терапии, несколько раз подвергалась госпитализации. В течение 7-8 месяцев пациентка имела пять встреч с нынешним терапевтом (А. Т. Б.). На момент данной встречи было очевидно, что женщина пребывает в депрессии и, возможно, имеет суицидальные намерения.

В первой части беседы важно было задать пациентке верные вопросы, чтобы провести клиническую оценку ее состояния и выявить основные психологические проблемы. Терапевту нужно было оценить степень тяжести депрессии и серьезность суицидальных намерений. Кроме того, он должен был выяснить ожидания пациентки в связи с предстоящей беседой (T1; T8). В этот период для поддержания диалога терапевту приходилось повторять высказывания пациентки.

Оценив серьезность суицидальных желаний пациентки, терапевт предложил ей отнестись к ним как к предмету исследования и обсуждения: "Мы можем обсудить, что вы приобретете и что потеряете, если убьете себя" (Т11). Это предложение вызвало у женщины улыбку (добрый знак). Терапевт также пытался проверить, способна ли пациентка посмотреть на себя и свои проблемы с некоторой долей объективности. Кроме того, он старался понять, насколько прочны иррациональные убеждения пациентки и насколько она принимает его желание помочь ей (Т13-Т20).

В первой части интервью терапевт не смог добиться существенного прогресса, поскольку пациентка держалась убеждения, что она обречена на страдания. Она заключила, что ей не остается ничего иного, как покончить с собой, и отвергала попытки терапевта "отговорить" ее от этого шага.

В следующей части беседы терапевт выделил и исследовал один из факторов ее нынешней депрессии и суицидальных намерений, а именно разрыв с другом. Исследование показало, что значение данного события для пациентки описывается словами "У меня ничего нет" (П23). Именно этот вывод был выбран в качестве мишени исследования. Терапевт попытался вытянуть из пациентки информацию, противоречащую этому выводу. Он расспрашивает ее о тех временах, когда она, живя одна, без мужчины, думала совершенно иначе. Он спрашивает ее, что было значимым для нее тогда и в чем она находила удовлетворение (Т24-Т33). Он старается показать, что у нее "есть кое-что", но пациентка обесценивает все позитивное, что присутствует в ее жизни (П32).

Однако мало-помалу пациентка начинает сотрудничать с терапевтом. Вторая половина беседы показывает, что пациентка готова отстраниться от своих проблем и обдумать способы их решения. Терапевт переходит к исследованию базового убеждения, лежащего в основе чувства безысходности, убеждения, которое звучит так: "Я не могу быть счастливой без мужчины". Он апеллирует к прошлому опыту пациентки и указывает на факты, опровергающие это заблуждение. Он также объясняет пациентке необходимость принятия более конструктивной позиции "Мое счастье зависит только от меня". Он доказывает ей, что она только выиграет, если перестанет зависеть от прихотей других и сама начнет искать источники удовлетворения.

Ниже приведена почти дословная запись беседы с пациенткой. (Незначительные изменения были сделаны в целях сохранения анонимности.) Интервью делится на пять частей.

Часть 1. Опрос с целью получения информации 1. Насколько депрессивна пациентка Какова степень суицидального риска 2. Отношение к интервью (ожидания в связи с терапией).

3. Терапевт обнаруживает суицидальные желания (неотложная проблема).

4. Терапевт пытается найти фокус вмешательства: чувство безысходности- негативное отношение к будущему (П7).

5. Оценивает серьезность суицидальных желаний, однако видит в них предмет дальнейшего исследования - "Обсудить плюсы и минусы" (Т11).

6. Проверяет, способна ли пациентка принять объективный взгляд на вещи; проверяет устойчивость ее иррациональных идей (Т13-Т20).

Часть 2. Определение проблемы 1. Терапевт выделяет провоцирующий фактор депрессии - разрыв с другом.

2. Устанавливает значение этого события для пациентки.

3. Неотложная психологическая проблема: "У меня ничего нет".

4. Терапевт подвергает сомнению правомерность данного вывода.

5. Побуждает пациентку вспомнить о других значимых для нее вещах (Т24-Т33).

Часть 3. Поиск альтернативных решений 1. Терапевт очень активен; старается вызвать у пациентки интерес к пониманию и исследованию проблемы. Побуждает пациентку рассмотреть альтернативные решения. "Исключение" суицида как возможности.

2. Оспаривает абсолютистский образ мыслей ("все или ничего") пациентки (Т45).

3. Обратная связь. Информация об успешности интервью: а) изменение настроения пациентки, б) ее позитивные утверждения о самой себе, в) достижение консенсуса по поводу путей решения проблемы (П47).

Часть 4. Уточнение данных 1. Расширение терапевтического сотрудничества: обсуждение и обоснование терапевтических методик.

2. Проверка вывода и косвенное опровержение вывода об отсутствии удовлетворения.

3. Спонтанное заявление пациентки: "Хотите, я скажу вам кое-что позитивное" 4. Периодические попытки вызвать у пациентки улыбку.

Часть 5. Завершение интервью 1. Поощрение независимости (Т106) и оптимизма.

Терапевт (Т1). Как вы чувствовали себя после нашей последней встречи Пациентка (П1). Плохо.

Т2. Чувствовали себя плохо... Ну что ж, расскажите подробнее о вашем самочувствии.

П2. Это началось в выходные... Мне дается все с таким трудом. Я просто не вижу смысла браться за какое-либо дело.

Т3. Итак, у нас есть две проблемы: любое дело требует напряжения усилий и вы не видите смысла браться за что-либо.

П3. Именно потому, что все кажется бессмысленным, мне трудно заниматься чем-либо.

Pages:     | 1 |   ...   | 28 | 29 || 31 | 32 |   ...   | 53 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.