WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 17 | 18 || 20 | 21 |   ...   | 53 |

Пациентка призналась терапевту, что раньше, до болезни, она получала удовольствие от чтения. Она сказала: "В последние два месяца я ничего не читала. Сейчас я не в состоянии прочесть даже заголовок в газете". Однако, несмотря на сомнения, она согласилась попробовать прочесть несколько строк. Терапевт взял в больничной библиотеке сборник рассказов и предложил пациентке прочесть в его присутствии самый короткий из них. "Я не смогу прочитать", - заявила пациентка. - Терапевт ответил: "Попытайтесь прочесть вслух первый абзац". - "Но это будут просто слова, - возразила женщина. - Я не смогу сконцентрироваться на содержании". - "Давайте попробуем, - предложил терапевт. - Прочтите вслух первое предложение".

Пациентка прочла первое предложение и продолжала чтение, пока не дошла до конца абзаца. Терапевт велел ей читать дальше, но уже не вслух, а про себя. Рассказ настолько увлек пациентку, что она не заметила, как перевернула страницу. Терапевт сказал, что должен ненадолго отлучиться, и попросил женщину продолжать чтение. Примерно через час ему позвонил психиатр и сказал: "Я только что видел пациентку, которую вы почему-то считаете депрессивной". Вернувшись в палату, терапевт обнаружил, что настроение у пациентки действительно улучшилось. Пациентке было поручено ежедневно читать по одному рассказу. К концу недели пациентка прочла весь сборник и взялась за роман, а на десятый день госпитализации ее состояние было признано удовлетворительным и пациентка вернулась домой.

Депрессивный пациент, как правило, считает, что он не способен выполнить данное ему задание или что он вообще не в состоянии что-либо делать. Поэтому терапевт должен разбить задание на части и для начала предложить пациенту то, с чем он наверняка справится. После того как пациент успешно выполнит несколько элементарных заданий во время терапевтической сессии, он получает "домашние задания", каждый раз все более сложные, например от варки яиц до приготовления обеда.

Очень важно соразмерить степень сложности задания с реальными возможностями пациента, ибо любая неудача будет истолкована пациентом как доказательство его неполноценности. Именно поэтому мы рекомендуем терапевтам сначала опробовать технику во время сессии и только затем давать пациенту домашние задания. Терапевт может предложить пациенту попробовать выполнить то или иное задание не ради конечного результата, а для того, чтобы выяснить, сколько на самом деле он способен сделать: "Даже если вы не преуспеете в этом начинании, мы получим важную информацию о вашем состоянии". В таком контексте даже "провалы" имеют позитивное значение, ибо служат источником информации при разработке последующих проектов.

Другая типичная ошибка при использовании техники градуированных заданий связана с тем, что терапевты подчас забывают выяснить, как сам пациент оценивает свои результаты. Депрессивные пациенты, даже вполне успешно справляясь с порученными заданиями, склонны умалять или обесценивать свои достижения. Пациент, например, может думать: "Раньше я бы потратил на это вдвое меньше времени, чем сейчас" или "Что с того, что я сделал это Депрессия-то все равно не прошла".

Терапевт должен "вытянуть" из пациента все эти оговорки и отрицания и опровергнуть их. Первое возражение может быть опровергнуто следующим образом: "Перед нами стояла задача проверить, сможете вы сделать это или нет. Вы утверждали, что не сможете. Но вы смогли, вы сделали это. То, что вы работали с меньшей производительностью, чем прежде, - это совершенно другая проблема". В ответ на второе возражение терапевт может дать пациенту такие разъяснения: "Мы и не рассчитывали на мгновенное ослабление депрессии, мы даже не ставили себе такой задачи. Мы предприняли это начинание, чтобы проверить, правы ли вы, полагая, что не справитесь с заданием. Как вам кажется теперь - вы были правы. Это задание - только первый шаг к победе над депрессией. Болезнь не пройдет, пока мы не выполним всю последовательность шагов. Однако ваше самочувствие и настроение будут зависеть от того, сохраняете ли вы оптимизм и насколько объективно оцениваете свои достижения".

Когнитивная репетиция.

Одна из проблем, возникающих при лечении депрессивных пациентов, связана с тем, что в депрессии человек подчас не способен выполнить даже самые обыденные, привычные действия, которые он прежде выполнял не задумываясь, почти автоматически. Целый ряд психологических факторов, таких как рассеянность, неспособность сконцентрироваться и т. п., может ограничивать поведенческий репертуар депрессивного пациента. Так например, человек отправляется на кухню, чтобы попить воды, и забывает, зачем он туда пришел. Подобные эпизоды, повторяясь снова и снова, рождают у человека страх: он начинает думать, что у него болезнь мозга, угрожающая слабоумием.

"Когнитивная репетиция" - это не что иное, как мысленное воспроизведение пациентом всей последовательности шагов, необходимых для успешного выполнения конкретного задания. Эта процедура служит эффективным противоядием рассеянности, ибо заставляет пациента сосредоточиться на задании.

Техника используется также для выявления потенциальных "преград" (когнитивных, поведенческих, средовых), которые могут возникнуть при выполнении тех или иных действий. Центральная задача терапевта - выявить эти проблемы и предложить способы их решения, дабы предотвратить нежелательное чувство провала. Показательно, что одно лишь мысленное выполнение задания иногда улучшает самочувствие пациента.

Приведем пример выявления психологических барьеров с помощью техники когнитивной репетиции.

Пациентка, 24-летняя домохозяйка, выразила согласие продолжить занятия аэробикой.

Терапевт. Итак, вы согласны с тем, что вам стоит попробовать снова заняться аэробикой.

Пациентка. Да. Я всегда так хорошо себя чувствовала после этих занятий.

Т. Хорошо, тогда я попрошу вас подключить свое воображение. Представьте, что вы собираетесь поехать на занятия. Что вы будете делать П. Ну просто сяду в машину и поеду.

Т. Нет, поконкретнее, пожалуйста. Нам известно, что вы уже не раз принимали решение возобновить занятия, однако всякий раз возникали какие-нибудь препятствия. Сейчас вы должны подробно описать свои действия и рассказать, что вы чувствуете и о чем думаете, собираясь на занятия.

П. А-а, понятно.

Т. Итак, занятия начинаются в девять утра. С какого времени мы начнем П. С половины восьмого... В семь-тридцать прозвенит будильник. Я проснусь, и у меня наверняка будет паршивое настроение. Мне всегда тяжело вставать по утрам.

Т. И как вы преодолеете это затруднение П. Полежу минут десять, пока не приду в себя. Потом встану, оденусь, позавтракаю. После завтрака начну собираться... (Пауза.) Ой, погодите! У меня же нет шортов! Вот оно, препятствие.

Т. Что вы можете сделать, чтобы решить эту проблему П. Ну могу сбегать в магазин и купить какие-нибудь.

Т. Проделайте это мысленно... Что дальше П. Дальше... Я готова ехать, но обнаруживаю, что нет машины.

Т. Как можно преодолеть это препятствие П. Попрошу мужа заранее подогнать машину.

Т. Что вы представляете теперь П. Представляю, как еду на занятия, но на полпути разворачиваюсь и еду обратно.

Т. Почему П. Потому что вдруг подумала, что буду выглядеть там идиоткой.

Т. Что вы скажете себе в ответ на эту мысль П. Скажу, что люди приходят туда, чтобы заниматься аэробикой, а не с целью посмеяться друг над другом.

Тренинг ассертивности и ролевые игры.

Методика проведения ассертивного тренинга подробно описана в многочисленных методических руководствах. Если говорить в общем, тренинг ассертивности направлен на выработку у человека умения отстаивать свои права и включает такие техники, как моделирование и поведенческая репетиция. Данные об эффективности всей процедуры и ее отдельных составляющих представлены в соответствующей литературе (McFall, Twentyman, 1973).

Ролевые игры предполагают "проигрывание" различных ситуаций с осуществлением социальных интеракций в соответствии с избранными ролями. Тренинг ассертивности и ролевые игры могут быть хорошим подспорьем при лечении депрессии. Как и иные поведенческие техники, используемые в контексте когнитивной терапии, эти методы применяются с целью выявления и преодоления дисфункциональных представлений и убеждений пациента.

20-летняя депрессивная пациентка рассказала терапевту о недавно пережитом ею "унизительном эпизоде", когда она, расплачиваясь за покупки в универмаге, так разволновалась, что никак не могла отсчитать необходимую сумму. Пациентку беспокоило, что кассир, должно быть, приняла ее "за идиотку". "Я такая неуклюжая, такая бестолковая", - повторяла она. Терапевт попросил пациентку поставить себя на место кассира и оценить ситуацию с этой, новой, позиции.

Пациентка (в роли кассира). Я вижу, что женщина очень смущена своей неловкостью. Я пытаюсь успокоить ее, говорю: "Ничего страшного. Каждый может ошибиться".

Терапевт. Как вы думаете, возможно ли, что кассир увидела то же, что видите сейчас вы, - ну за исключением того, что она не утешала вас П. Было бы странно, если б она стала утешать меня. Нет, она не была такой уж чуткой... Это я знаю, каково быть бестолочью, так что могу поставить себя на место другого.

Т. Почему вы думаете, что кассир не отнеслась с пониманием к вашей оплошности Она что-то сказала вам Или выглядела недовольной П. Нет, она терпеливо ждала, когда я отсчитаю деньги. Даже улыбнулась мне, но от этого я почувствовала себя круглой дурой.

Т. Ну что ж, насколько я понимаю, мы не имеем достаточных данных, чтобы с уверенностью судить о ее реакции. Поэтому давайте лучше обсудим сейчас вашу склонность воспринимать себя как "дуру", когда вы совершаете ошибки. А затем мы порепетируем, какую линию поведения вы могли бы избрать, если бы кассир действительно была настроена критически.

Ролевые игры могут использоваться и для того, чтобы вызвать у пациента "аутосимпатию". В этом случае терапевт и пациент просто меняются ролями. Обычно депрессивные пациенты относятся к себе требовательнее и критичнее, чем к другим, оказавшимся в той же ситуации.

Существенным аспектом когнитивной терапии является оценка представлений, мешающих ассертивному поведению. Робкое, неуверенное поведение, характерное для депрессивных пациентов, зачастую объясняется не столько недостатком поведенческих навыков, сколько наличием негативных предубеждений.

Пациент X., 29-летний мужчина, решил продолжить учебу в университете после десятилетнего перерыва, во время которого работал на заводе. На одной из сессий он пожаловался терапевту на поведение своего 20-летнего сокурсника, с которым делил рабочее место в лаборатории. Молодой студент никогда не мыл за собой пробирки и колбы и постоянно оставлял после себя неубранным стол. Пациент вполне отчетливо представлял, как можно обсудить эту проблему с товарищем, однако все время откладывал разговор. Терапевт попытался выяснить, какие мысли мешали пациенту проявить необходимую настойчивость.

Пациент. Понимаете, я знаю, что сказать и как сказать, но всякий раз меня останавливает мысль "Он может подумать, что я придираюсь".

Терапевт. И какой вывод он может сделать П. Наверное, будет считать меня косным, консервативным типом.

Т. А вы действительно "косный, консервативный тип" П. Да нет. Знаете что Я просто боюсь, что он начнет строить мне козни и у меня будут еще большие неприятности.

Ясно, что пациент откладывал разговор из желания избежать "неприятностей". Недостаток ассертивности привел к тому, что пациент, неуверенный в правильности своего решения о возвращении в университет, стал испытывать еще большие сомнения на этот счет. После того как терапевт помог пациенту взвесить все "за" и "против", тот решил поговорить с товарищем и без труда справился с этой задачей.

Общие рекомендации по применению поведенческих техник.

При использовании поведенческих техник важно объяснить пациенту, с какой целью ему дается то или иное задание. Сложность работы с депрессивными пациентами заключается, в частности, в том, что они искажают назначение заданий post facto. Терапевт обязан создать условия для того, чтобы пациент интерпретировал результаты выполнения задания в рамках исходной цели. Иными словами, исходная цель должна быть ясна с самого начала.

Объясняя пациенту суть задания и оценивая результаты, старайтесь избегать генерализованных заявлений, дабы у пациента не возникло иллюзии, что выполнение одного-единственного задания ведет к полному и окончательному выздоровлению. В данном случае достаточно подчеркнуть, что пациент "движется в правильном направлении". Конечно, позитивные ожидания - необходимая составляющая успеха, но важно предупредить пациента о недопустимости абсолютистской оценки ("все или ничего") результатов задания.

Разработка и внедрение поведенческих проектов могут протекать при участии "значимых других" (супруга, родственников, друзей пациента). Эти люди не только оказывают моральную поддержку пациенту, но и могут выступать как важное звено в системе обратной связи.

Некоторые пациенты после успешного выполнения одного задания резко повышают свою активность. Хотя такой результат является в целом желательным, он чреват неблагоприятными последствиями: пациент может переоценить свои силы и потерпеть поражение при выполнении более сложных заданий. В подобных случаях полезно напомнить пациенту, что никто не требует от него грандиозных достижений, что первоначальными целями терапии являются проверка его негативных идей и постепенное наращивание активности.

Как отмечалось ранее, большая часть поведенческих техник применяется уже в ходе первых терапевтических сессий для ослабления таких симптомов, как пассивность, отсутствие удовлетворения и неспособность к выражению эмоций. Эти симптомы обнаруживаются практически у всех депрессивных пациентов, однако поведенческие техники особенно показаны в случаях тяжелой депрессии. Глубоко депрессивному пациенту трудно сконцентрироваться на абстрактных концептуализациях, диапазон его внимания ограничен и может охватить только ясно очерченные, конкретные задания. Данные исследований в этой области показывают, что успешный опыт выполнения конкретных поведенческих заданий скорее, чем что-либо другое, помогает разорвать порочный круг деморализации, пассивности и самоуничижения.

Pages:     | 1 |   ...   | 17 | 18 || 20 | 21 |   ...   | 53 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.