WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 15 | 16 || 18 | 19 |   ...   | 53 |

Мы наблюдаем здесь своего рода порочный круг: бездеятельность рождает мысли о недееспособности, которые, в свою очередь, вызывают еще большую подавленность и массивное двигательное торможение вплоть до полной обездвиженности. Интеллектуальные операции, такие как обдумывание и планирование моторной активности, представляют проблему для глубоко депрессивного пациента, не говоря уже о комплексных моторных операциях, которые требуют огромных усилий. Нарушение этих форм поведения в результате ослабления внимания, повышенной утомляемости или эмоциональной подавленности приводит к чувству неудовлетворенности и снижению самооценки.

Роль терапевта понятна. Однако нужно помнить, что не так-то просто "разубедить" пациента, который искренне считает себя слабым, несостоятельным или ленивым. Ведь пациент знает, что он не делает то, что когда-то казалось ему важным и давалось без особых усилий. Помогая пациенту изменить поведение, терапевт тем самым демонстрирует ошибочность вышеупомянутых негативных генерализованных заключений. Терапевт может показать пациенту, что тот не утратил способности к нормальному функционированию, что только уныние и пессимизм не позволяют ему мобилизовать свои ресурсы и предпринять необходимые усилия. Таким образом он подводит пациента к осознанию того, что источником его проблем являются когнитивные ошибки: пациент думает (ошибочно), что он слабый, неспособный, глупый, и эти предубеждения ограничивают его мотивацию и поведение.

Термин "поведенческие техники" как будто бы указывает на то, что объектом терапевтического вмешательства является только поведение, что терапевт просто предписывает пациенту определенные виды активности. На самом же деле для успешного применения бихевиоральных методов необходимо постоянное внимание к мыслям, чувствам и желаниям пациента. Конечной целью бихевиоральных техник в рамках когнитивной терапии является изменение негативных установок, мешающих нормальному функционированию пациента. Терапевт, использующий данные техники, по сути проводит серию экспериментов, призванных опровергнуть негативные представления пациента о своей персоне. Получая наглядные доказательства ошибочности своих идей, пациент постепенно становится более уверенным в себе и берется за выполнение более сложных заданий.

Многие из техник, о которых рассказывается в этой главе, входят в арсенал бихевиоральной терапии. Однако эффект от терапии, основанной только на бихевиоральной модели, обычно бывает невелик, поскольку терапевт фокусируется только на внешнем поведении пациента, исключая из рассмотрения его когнитивную подоплеку, а именно скрытые установки, убеждения и мысли пациента. Для бихевиорального терапевта изменение поведения является самоцелью, тогда как в когнитивной терапии оно служит лишь средством достижения цели - когнитивной модификации.

Важно отметить, что поведенческие изменения не обязательно приводят к когнитивной перестройке. В отличие от результатов социально-психологических исследований здоровых людей наши наблюдения показывают, что депрессивные пациенты, даже изменив свое поведение, не всегда отказываются от своих сверхценных негативных идей. Проиллюстрируем эту мысль следующим примером.

36-летняя женщина, находясь в депрессии, перестала посещать теннисный клуб, хотя раньше занятия теннисом доставляли ей огромное удовольствие. Теперь же, по ее признанию, она "только и делала" что спала или пыталась "что-то поделать по дому". Пациентка твердо держалась мнения, что она не способна к столь "напряженным" занятиям, как теннис. Муж пациентки, желая помочь жене преодолеть депрессию, договорился с инструктором о частных уроках тенниса. Пациентка нехотя отправилась на урок и там, по словам мужа, "преобразилась": ее удары были точными и меткими, реакция - проворной. Однако, невзирая на успехи, пациентка заключила, что прежние навыки "безвозвратно утрачены" и никакие уроки не помогут вернуть их. Позитивная реакция мужа была истолкована ею как доказательство ее неумелости: "Он считает, что без этих уроков я не смогу попасть по мячу". Очевидно, что эта интерпретация не имела под собой реальных оснований, а вытекала из негативной оценки собственных способностей. Пациентка заявила, что не получила никакого удовольствия от урока, мотивировав это тем, что она, дескать, "не заслуживает" развлечений.

Этот случай наглядно свидетельствует о том, что нельзя переоценивать значение поведенческих изменений. Изменения в поведении не обязательно влекут за собой отказ от негативных предубеждений - скорее они открывают возможность для переоценки ранее сформированных установок и воззрений. Поведенческие изменения важны ровно в той мере, в какой они позволяют пациенту эмпирически проверить свои идеи некомпетентности и неадекватности. Поэтому применение поведенческих техник должно основываться на ясном понимании системы убеждений пациента. В данном примере муж пациентки хотя и наметил верный курс действий (уроки тенниса), не смог помочь ей решить когнитивную проблему, ибо мыслил в совершенно иной системе координат. Более того, его старания привели к обратным результатам - пациентка увидела в этой затее еще одно доказательство своей неполноценности.

Составление распорядка дня.

По свидетельствам многих депрессивных пациентов, их пессимистические мысли и самоуничижительные оценки приобретают особую остроту в периоды физической и социальной пассивности. Пациенты, ругая себя за бездеятельное, "растительное" существование и отдаление от людей, в то же время оправдывают свою бездеятельность и самоизоляцию мнимой бессмысленностью социальных контактов или нежеланием быть обузой для окружающих. Кроме того, это пассивное существование лишний раз убеждает их в собственной ущербности и несостоятельности и порочный круг замыкается.

Терапевтическая техника, предусматривающая составление плана действий для пациента, основана на клинических наблюдениях, свидетельствующих о том, что депрессивному человеку представляются трудными задания, с которыми он легко справлялся в здоровом состоянии. Депрессивный пациент склонен избегать комплексных заданий, а если и берется за них, то, как правило, испытывает трудности при их выполнении и спешит капитулировать. Такие высказывания, как "Зачем зря стараться" или "Все бессмысленно", говорят о неверии пациента в свои силы.

Техника планирования действий используется для того, чтобы повысить мотивацию пациента, побудить его к большей активности и отвлечь от мрачных мыслей. Кроме того, вовлекая пациента в целенаправленную активность, терапевт получает объективную информацию о его функциональных возможностях.

Применение данной техники, как и других техник когнитивной терапии, требует обоснования. Многие пациенты осознают, что бездеятельность способствует дисфории и мрачным раздумьям и в конечном счете усугубляет их страдания. Терапевт может предложить пациенту "провести эксперимент", чтобы проверить, улучшится ли его настроение, если он займется какой-нибудь целенаправленной деятельностью. Они совместно намечают, что должен сделать пациент в течение дня, и затем терапевт поручает пациенту отслеживать свои мысли и чувства во время выполнения этих заданий. Если пациент упорно отказывается от эксперимента, можно прямо спросить его: "Что вы потеряете, если попробуете" Техника допускает гибкое применение. Пациент может руководствоваться заранее составленным распорядком дня, а может просто отмечать в ежедневнике, чем он занимался в течение дня. Эта техника может быть использована в сочетании с техникой градуированных заданий.

Составление плана действий необходимо и для того, чтобы показать пациенту, что он способен контролировать свое время. У депрессивных пациентов часто возникает чувство, что они "действуют машинально", "как роботы", не понимая смысла и значения выполняемых действий. Планируя свой день, пациент невольно обдумывает предполагаемые занятия и ставит перед собой осмысленные цели. В дальнейшем, сопоставляя планы с ежедневными отчетами, пациент совместно с терапевтом оценивает свои достижения. В своих отчетах пациент указывает, насколько хорошо, по его мнению, он справился с тем или иным делом, то есть оценивает уровень своего мастерства (М), и насколько приятным (У - удовольствие) было для него данное занятие (табл. 1, 2).

Таблица 1. План занятий на неделю для пациентки А Пн Вт Ср Чт Пт Сб Вс 9-10 Покупка продуктов Поход в музей Сборы 10-11 Покупка продуктов Поход в музей Поездка к терапевту 11-12 Сеанс у терапевта Позвонить подруге Поход в музей Сеанс у терапевта 12-13 Ленч Ленч Ленч в музее 13-14 Возвращение домой Уборка в гостиной Возвращение домой 14-15 Чтение Уборка в гостиной Стирка 15-16 Уборка спальни Чтение Стирка 16-17 Телевизор Телевизор Телевизор 17-18 Приготовление обеда Приготовление обеда Приготовление обеда 18-19 Обед с семьей Обед с семьей Обед с семьей 19-20 Уборка кухни Уборка кухни Уборка кухни 20-24 Телевизор, чтение, отход ко сну Звонок сестре, телевизор, чтение, сон Рукоделие, чтение, сон Таблица 2. Заполненный ежедневник пациентки А Пн Вт Ср Чт Пт Сб Вс 9-10 Ходила в магазин М3У0 Лежала в кровати М0У0 Собиралась М2У0 10-11 Ходила в магазин М3У0 Лежала в кровати М0У0 Ехала к терапевту 11-12 Ходила в магазин М3У0 Вызвала слесаря, так как сломалась посудомоечная машина М3У0 Сеанс у терапевта 12-13 Ленч М0У1 Ленч М0У0 Ленч М0У1 13-14 Ехала домой М0У0 Позвонила подруге М0У3 Стирала М4У0 14-15 Читала У3 Смотрела телевизор М0У1 Стирала М4У0 15-16 Убиралась в спальне М5У2 Смотрела телевизор М0У1 Стирала М4У0 16-17 Убиралась в спальне М5У2 Смотрела телевизор М0У1 Смотрела телевизор М0У2 17-18 Готовила обед М4У2 Готовила обед М3У0 Готовила обед М2У0 18-19 Убиралась на кухне М4У0 Телевизор М0У0 Телевизор М0У1 19-20 Смотрела телевизор М0У1 Телевизор М0У0 Телевизор М0У1 20-24 Смотрела телевизор, сон М0У1 Телевизор, уборка кухни, сон М0У0М3У0 Телевизор, сон М0У1 Прежде чем приступить к составлению распорядка дня, важно довести до сведения пациента следующие принципы.

1. "Никому не удается выполнить все намеченные дела, и поэтому не нужно расстраиваться, если какие-то из ваших планов останутся нереализованными".

2. "Планируя свой день, записывайте только чем вы намерены заниматься, не акцентируя необходимость завершения этих дел. Объем выполняемых нами дел зависит как от внешних обстоятельств, довольно непредсказуемых, как то погода, чей-то непредусмотренный визит или неожиданная поломка, так и от субъективных факторов, таких как усталость, головная боль и т. п. Помнится, вы говорили, что вас расстраивают беспорядок и грязь в доме. Выделите какое-то время для уборки, запланируйте заниматься этим ежедневно, скажем, с 10 до 11 утра. Придерживаясь несколько дней намеченного плана, вы узнаете, сколько времени вам на самом деле требуется на уборку".

3. "Если вы чувствуете, что вам не удается выполнить намеченное, напомните себе, что важна сама по себе попытка реализации планов. Пытаясь следовать плану, вы получаете информацию, которая поможет вам определить дальнейшие цели".

4. "По вечерам находите время на то, чтобы составить распорядок следующего дня. Ваши планы должны быть расписаны по часам".

Как говорилось выше, данная техника не только позволяет структурировать день, но и обеспечивает терапевта объективной информацией об уровне активности пациента. Крайне важно объяснить пациенту, что техника применяется с целью наблюдения, а не с целью оценки количества и качества сделанных дел.

Ниже приведена выдержка из отчета 40-летнего депрессивного мужчины. Пациенту было предложено оценить по пятибалльной шкале ассоциированную с каждым занятием степень мастерства и удовольствия.

Понедельник М У 6-7 Проснулся, лежал в постели 0 7-8 Одевался, умывался 0 8-8.30 Читал газету, пил кофе 0 8.30-10 Снова лег - не мог заснуть 0 10-12 Смотрел телевизор 0 12-13 Оплатил счета 0 15.00 Пришли друзья 0 15-16 Смотрели телевизор 0 16-17 Попробовал помыть машину 0 17-18 Обедал с семьей 0 18-19 Помогал жене мыть посуду 0 Основываясь на этом отчете, терапевт поставил под сомнение такое заявление пациента, как "Я ничего не делаю". Не располагай он этими данными, ему не удалось бы аргументированно опровергнуть мнение пациента о том, что он ни к чему не способен.

Ежедневные отчеты помогают пациенту понять, какие занятия приносят ему хотя бы небольшое облегчение. В данном случае терапевт спросил: "Как вы чувствовали себя, когда лежали в постели и не могли уснуть, - лучше или хуже по сравнению с тем, когда вас навестили друзья" Пациент с удивлением обнаружил, что его настроение улучшается, когда он общается с людьми. Так, опираясь на отчет самого пациента и с помощью умело заданного вопроса, терапевт продемонстрировал пациенту, что его настроение колеблется в течение дня и зависит от его собственного поведения и внешних обстоятельств. Такие идеи, как "Ничто не приносит мне облегчения" и "Я чувствую себя одинаково плохо весь день", могут быть трансформированы в более разумную и конструктивную формулировку, например: "Иногда мне удается сделать нечто, что улучшает мое самочувствие". Даже глубоко депрессивные пациенты обычно начинают чувствовать себя лучше, занимаясь каким-нибудь делом, - хотя бы только потому, что оно отвлекает их от мрачных раздумий. Регулярная оценка степени удовольствия, сопряженного с различными занятиями, вызывает эффект "сенсибилизации": человек становится более чувствительным к ощущению удовольствия и начинает чаще испытывать приятные чувства. Такого рода переживания помогают опровергнуть убеждение, что он не способен испытывать удовлетворение.

Если пациент не может самостоятельно распланировать свой день, терапевт напоминает пациенту, на что он сетовал и что не удавалось ему сделать в последнее время (это могут быть домашние дела, походы по магазинам, оплата счетов и т. д.). Наметив конкретное занятие, они выбирают время и вносят соответствующую запись в ежедневник (например, в понедельник и среду с 10 до 11 утра - уборка дома; во вторник с 10 до 11 утра - покупка продуктов). После этого они во всех деталях обсуждают, как будут осуществляться эти планы, и здесь им может помочь "когнитивная репетиция" (техника представлена в специальном разделе). Особо оговаривается, что пациент, занимаясь намеченными делами, будет следить за своими мыслями и записывать все возникающие у него негативные идеи.

Ниже мы приводим примеры гибкого применения данной техники.

Pages:     | 1 |   ...   | 15 | 16 || 18 | 19 |   ...   | 53 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.