WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 10 | 11 || 13 | 14 |   ...   | 53 |

Опять же нелишне будет напомнить об осторожности. Прежде всего надо сказать, что некоторые терапевты просто-напросто не обладают чувством юмора, и потому им лучше воздержаться от шуток и острот. Во-вторых, если пациент смеется или улыбается в ответ на шутку терапевта, тот должен удостовериться, что пациент не воспринял шутку негативно. В-третьих, терапевт должен твердо помнить, что мишенью юмора могут быть только мысли, идеи и суждения пациента, но не сам пациент. Более того, далеко не всякая иррациональная мысль может быть подвергнута осмеянию. Некоторые пациенты настолько убеждены в достоверности отдельных идей, что их высмеивание может нанести ущерб терапевтическим отношениям.

Структура когнитивной терапии.

Подготовьте пациента к терапии.

Подготовка к когнитивной терапии состоит из двух элементов: 1) пациент должен понимать принципы когнитивного подхода; 2) пациент должен быть готов к временным ухудшениям своего состояния в процессе терапии.

Обоснование когнитивного подхода. Терапевт готовит пациента к терапии главным образом в течение первых двух сессий. Терапевт представляет пациенту план терапии и обосновывает ее применение. После этого он объясняет пациенту, что такое "автоматические мысли" и какая связь существует между мыслями и чувствами. Он может объяснить эту взаимосвязь на конкретном примере.

Терапевт. Чувства человека зависят от того, как он истолковывает события. Приведу вам пример. Недавно одна моя пациентка, успешно завершившая лечение, рассказала мне о мыслях, посещавших ее в начале терапии, когда она сидела в приемной, ожидая встречи со мной. Она ревностно следила за тем, во сколько я начинаю сессию. Если я опаздывал хотя бы на несколько минут, она думала: "Он не хочет видеть меня" и эта мысль расстраивала ее. Если я начинал сессию чуть раньше назначенного времени, она говорила себе: "Должно быть, мои дела совсем плохи, если он готов потратить на меня лишнее время", и ее охватывала тревога. В тех случаях, когда я начинал сессию строго по расписанию, у нее возникала мысль: "У него тут настоящий конвейер. Я для него всего-навсего очередной пациент". И она чувствовала раздражение. Как видите, в какое бы время я ни начинал сессию, она истолковывала это исключительно негативным образом, и эти негативные интерпретации вызывали у нее отрицательные эмоции. Пациентка сумела понять взаимосвязь между своими мыслями и чувствами. Научившись идентифицировать свои мысли и сообщать о них, она осознала их иррациональность. Теперь, когда у нее возникали подобные мысли, она могла самостоятельно корректировать их, и это привело к исчезновению отрицательных эмоций.

В процессе терапии терапевт постоянно обращает внимание пациента на то, как мысль связана с чувством. Если пациент заявляет: "Я чувствую себя ужасно", когнитивный терапевт спросит: "О чем вы сейчас думаете" Если пациент записывает в своем дневнике, что, выполняя то или иное домашнее задание, он чувствовал себя "угнетенным" или "подавленным", терапевт просит его рассказать, какие мысли предшествовали этим неприятным чувствам. Можно также спросить пациента, что означает для него это домашнее задание.

Изучая возможности применения когнитивного подхода в лечении депрессий, мы следовали такой процедуре. После того как терапевт разъяснял пациенту цели и задачи когнитивного подхода и обосновывал его применение, пациент получал брошюру "Как победить депрессию" (Beck, Greenberg, 1974). Ему предлагалось прочесть брошюру, подчеркивая те места, которые вызовут вопросы или покажутся особенно важными. В сущности, это предложение есть не что иное, как первое домашнее задание.

Этот общий подход - разъяснение каждого этапа лечения и каждого домашнего задания - применяется на протяжении всей терапии. Терапевт старается сделать лечение как можно более понятным для пациента, чтобы тот мог активно участвовать в определении собственных проблем и поиске способов их решения.

Недавно мы начали экспериментальное исследование, в котором пациенты получали видеофильм, разъясняющий цели и особенности когнитивного подхода. Использование этой формы разъяснения сократило процент случаев незавершенного лечения и повысило восприимчивость к терапии у малообразованных пациентов (см. Rush, Watkins, 1977). Можно также показать пациенту видеозапись его собственного интервью, чтобы продемонстрировать связь между вербализованной идеей и последующей эмоциональной реакцией.

Обострения и рецидивы. Очень важно в течение первых нескольких интервью выяснить ожидания пациента в связи с терапией. Некоторые пациенты рассчитывают на чудо и затем, когда чудо не происходит, испытывают горькое разочарование. Другие, в силу хронически пессимистического взгляда на жизнь или имея за плечами опыт безуспешной терапии, не верят в возможность исцеления. В результате подобных ожиданий они склонны интерпретировать исключительно негативным образом даже малейшие обострения симптомов.

Терапевт должен объяснить пациенту, что депрессия характеризуется естественными подъемами и спадами интенсивности. Например, после нескольких "светлых" дней у человека может резко ухудшиться настроение. У многих пациентов даже после нескольких недель терапии не отмечается сколько-нибудь заметных улучшений. И терапевт, и пациент, рассчитывая на успех, тем не менее должны быть готовы спокойно встретить обострения симптомов и рецидивы депрессии.

Объясните пациенту план терапии.

Основными целями когнитивной терапии депрессий являются а) по возможности быстрое смягчение депрессивной симптоматики и б) предотвращение рецидивов. Чтобы достигнуть этих целей, пациент должен научиться а) идентифицировать и модифицировать свои дисфункциональные мысли и поведение и б) распознавать и корректировать когнитивные паттерны, которые приводят к дисфункциональному мышлению и поведению. Эти цели терапевт разъясняет пациенту во время первой терапевтической сессии. Ослабление депрессивной симптоматики подразумевает рост чувства удовлетворенности и чувства благополучия. Когда терапевт говорит об этой цели пациенту, он может услышать в ответ заявление типа: "Я никогда не буду счастлива, если ко мне не вернется друг". В этом случае терапевт отвечает: "Независимо от того, вернется к вам друг или нет, вам незачем так страдать, как вы страдаете сейчас". Или он может сказать: "Вы скорее вернете вашего друга, если выберетесь из депрессии".

Техника концентрации на конкретных проблемах заслуживает отдельного разговора. Общая и исходная цель терапии - ослабление депрессивной симптоматики - может быть достигнута только посредством определения и решения частных проблем пациента. Важно научить пациента логическому подходу к проблемам и вооружить его различными техниками, которые помогут ему справиться с этими проблемами. Иными словами, задача когнитивной терапии - помочь пациенту выработать определенные умения, а не просто нейтрализовать его страдания. Аналогичный подход используется в поведенческой терапии при лечении ожирения, где общей целью, казалось бы, является снижение веса. Однако терапевт нацелен не столько на снижение веса, сколько на изменение установок и поведения, приводящих к ожирению. У пациента вырабатываются конкретные умения, которые позволяют ему не только снизить, но и постоянно контролировать свой вес.

Точно так же краткосрочная цель когнитивной терапии - ослабление депрессивной симптоматики - достигается путем последовательного определения проблем пациента и выработки соответствующих умений. Пациент научается: а) реалистически оценивать значимые для него события и ситуации, б) обращать внимание на разные аспекты ситуаций, в) продуцировать альтернативные объяснения и г) проверять свои дезадаптивные допущения и гипотезы путем изменения поведения и апробации более адаптивных способов взаимодействия с окружающим миром.

Долгосрочная цель когнитивной терапии - это облегчение процесса психологического созревания, что предполагает оттачивание приобретенных умений и выработку более объективного отношения к действительности. Кроме того, оно включает в себя оттачивание навыков межличностного общения и усвоение более эффективных методов приспособления к сложным и разнообразным ситуациям.

Определите повестку дня в начале сессии.

Терапевт выступает в роли гида, проводника, обеспечивая своего подопечного планом, картой и инструментами. Однако ему необходимо удостовериться в том, что пациент готов и хочет следовать плану. Поэтому в начале каждой встречи терапевт должен совместно с пациентом определить, какие темы подлежат проработке во время данной сессии. Для начала следует рассмотреть, как пациент справился в домашними заданиями. После этого нужно сформулировать темы данной сессии. Темы должны быть сформулированы в виде конкретных и точных целей. К примеру, терапевт может сказать: "Итак, сначала мы займемся автоматическими мыслями, которые посещали вас на этой неделе, и посмотрим, как можно урезонить их".

Тема интервью зависит от нескольких факторов. Очевидно, что первый и самый важный фактор - это стадия лечения и прогресс, которого достиг пациент. Терапевта может интересовать, научился ли пациент распознавать и регистрировать свои дезадаптивные идеи, способен ли он самостоятельно идентифицировать и исправлять допускаемые им логические ошибки и т. п.

Второй важный фактор связан с тем, какие проблемы наиболее волнуют пациента в настоящий момент. Повестка дня зависит также от степени тяжести депрессии. В тяжелых случаях мы чаще используем поведенческие задания, а по мере смягчения депрессивной симптоматики переходим к когнитивным заданиям, требующим абстрактного мышления.

В повестку дня необходимо также включить неразрешенные вопросы из предыдущей сессии. Нужно поинтересоваться у пациента, не осталось ли у него каких-либо неразрешенных проблем после предыдущей сессии, и если таковые имеются, они должны быть проработаны на этой сессии.

И наконец, терапевту следует быть внимательным к "тайным" заботам пациента, о которых тот не желает говорить и которые могут выплыть наружу к концу сессии, когда остается слишком мало времени для их обсуждения.

При всем при этом терапевт не должен быть связанным заранее установленной последовательностью определения и решения проблем, ибо это может помешать ему заметить важные текущие события. Очевидно, что неожиданно обнаруженная острая проблема требует безотлагательного рассмотрения, пусть даже в ущерб каким-то пунктам уже составленной повестки дня. Обнаружить подобные темы помогает заполненный пациентом "Протокол дисфукциональных мыслей" и ежедневник, в котором пациент отмечает, чем он занимался и какие мысли его посещали в течение дня.

Итак, приняв во внимание все перечисленные требования, терапевт и пациент составляют план сессии. Сначала терапевт старается развести и обозначить разные проблемы. Затем он договаривается с пациентом о том, в какой последовательности будут проработаны эти проблемы. После этого может поразмышлять о том, какими средствами должна быть решена каждая проблема (например, с помощью ролевой игры, индуцированных образов или опровержения автоматических мыслей), и обсуждает с пациентом, насколько приемлемы для него эти методы. Поскольку техники должны подбираться с учетом индивидуальных особенностей и потребностей пациента, желательно, чтобы право окончательного решения принадлежало пациенту.

Формулируйте и проверяйте гипотезы.

В когнитивной терапии принципиально важное значение имеет создание точной модели мышления пациента. Основываясь на ответах пациента, терапевт может сформулировать ряд гипотез, из которых, по его мнению, исходит пациент в своем поведении. С помощью логически выдержанной серии вопросов терапевт проверяет правильность своих предположений, вносит в них коррективы, отбраковывает ошибочные и выдвигает новые гипотезы. Когда он достаточно уверен в гипотезе, он должен "примерить" ее на пациента и сделать необходимую подгонку с учетом всех индивидуальных обстоятельств. Впоследствии пациент проверяет эти гипотезы в повседневной жизни, как если бы он проводил эксперимент.

Логика когнитивной терапии требует, чтобы вопросы и комментарии терапевта носили как можно более конкретный характер, то есть были направлены на получение конкретной информации. Мы обнаружили, что конкретные вопросы лучше помогают обрисовать проблемы пациента. Общие, абстрактные, нечетко сформулированные вопросы вызывают столь же неопределенные ответы. Кроме того, они могут привести в замешательство или расстроить пациента, открывая простор для негативных интерпретаций. Так, замечание: "Интересно, о чем вы думали в тот момент" вряд ли принесет терапевту столь же конкретную информацию о представлениях пациента, какую он получит, если скажет, например: "Постарайтесь вспомнить, какие именно слова или образы возникали у вас в голове, когда происходило это событие".

Слушая пациента, терапевт отмечает, как связаны друг с другом его негативные интерпретации, логические ошибки и базовые заблуждения. Например, если обнаруживается, что пациент постоянно думает о том, как к нему относятся окружающие, терапевт может выдвинуть следующую общую гипотезу:

"Вы тратите массу времени, гадая, как окружающие люди относятся к вам. Практически все ваше внимание сосредоточено на том, любят вас или нет. Даже события, никак не связанные с этим вопросом, например поведение кассира в супермаркете, вы воспринимаете сквозь призму данного вопроса. Скажите, это наблюдение соответствует фактам" Представляя свою гипотезу, терапевт побуждает пациента поразмышлять о ней и тем самым вносит вклад в укрепление терапевтического альянса. Кроме того, он помогает пациенту посмотреть на свои автоматические мысли как на серию психологических событий, обусловленных личным способом конструирования действительности, но не всегда правильно отражающих ее.

В данном случае терапевт может представить пациенту несколько частных гипотез и предложить способы их проверки.

Гипотеза 1: "Встречаясь с каким-либо человеком, вы автоматически думаете: "Я нравлюсь/не нравлюсь ему"". Проверка: "Понаблюдайте, как часто вы гадаете о реакции окружающих на вас".

Гипотеза 2: "Поскольку вы сейчас переживаете депрессию, большинство ваших ожиданий и интерпретаций имеют негативную окраску". Проверка: "Посчитайте, сколько раз за день вы ожидали неприятностей или истолковывали негативным образом какое-либо событие".

Pages:     | 1 |   ...   | 10 | 11 || 13 | 14 |   ...   | 53 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.