WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 81 | 82 || 84 | 85 |   ...   | 97 |

ненных кровотечением, до настоящего времени В настоящее время установлено, что при кровотене утратила своей актуальности. По данным А. А. Ку- чении из острых эрозий и язв антацидные средства рыгина с соавт. (2004), у 60 % больных желудочно-ки- неэффективны. В многочисленных контролируемых шечное кровотечение служит основным проявлени- исследованиях доказано преимущество антагонистов H2-рецепторов гистамина над антацидами и сукральем острых язв, из них у 33 % оно бывает массивным, и при этом лишь 13 % пациентов предъявляют какие- фатом при профилактике массивных кровотечений либо жалобы [1]. У 14 % больных исход таких ослож- из острых эрозий и язв [7, 8]. Вместе с тем у больных при применении H2-блокаторов развивается феномен нений является смертельным [2, 3].

«усталости рецепторов», а увеличение дозы препараМассивное желудочно-кишечное кровотечение у та повышает риск развития побочных эффектов. Наибольных с ОЭЯП без его профилактики развивается в 6–15 % наблюдений, а при проведении профилак- более эффективными препаратами для подавления кислотопродукции в настоящее время являются блотики — в 1–3 % [4]. Рецидивирующее кровотечение каторы протонной помпы — омепразол и эзомепразол сопровождается увеличением летальности почти в (особенно их внутривенные формы) [8, 9].

5 раз [1]. Поэтому выявление больных группы риска Цель исследования: улучшение результатов лечедля профилактики развития кровотечения является ния хирургических больных с послеоперационными наиболее актуальным.

острыми кровоточащими эрозиями и язвами желудка Морфология и патогенез ОЭЯП во многом отлии двенадцатиперстной кишки путем их прогнозировачаются от хронических гастродуоденальных эрозий и ния и обоснования методов профилактики и лечения.

язв. Установлено, что развитию эрозий предшествуют Методы. Проведен ретроспективный анализ значительные нарушения микроциркуляции, что дает историй болезни оперированных больных, находивоснование большинству морфологов рассматривать шихся в отделениях клиник общей хирургии ГБОУ острые эрозии как ишемический инфаркт слизистой ВПО «Первый МГМУ им. И. М. Сеченова» на базах оболочки [5, 6]. D. J. cook (1994) [7] полагает, что осгоспиталя ветеранов войн № 2 и городской клиниченовными факторами риска кровотечения являются ской больницы № 23 г. Москвы; в отделениях клиник острая дыхательная недостаточность и коагулопакафедры общей хирургии ГБОУ ВПО «Саратовский тия. В. П. Хохоля с соавт. [2] считают, что сочетание ГМУ им. В. И. Разумовского» на базах МУЗ «Городнескольких факторов (обширное оперативное вмешаская клиническая больница № 2» и «Городская клительство, печеночная недостаточность, дыхательная ническая больница № 6» г. Саратова с 2005 по 2010 г.

недостаточность, острый панкреатит, гиповолемия, Из 3746 оперированных у 220 (5,9 %) в ближайсердечно-сосудистая недостаточность, перитонит, пошем послеоперационном периоде было диагностиражение центральной нервной системы, шок, прием ровано ОЭЯП гастродуоденальной зоны, осложненульцерогенных препаратов) способствует появлению ное кровотечением. Пациенты старших возрастных Ответственный автор — Капралов Сергей Владимирович.

групп составили 62,8 %.

Адрес: 410033, Саратов, ул. Тархова, 38, кв. 115.

Основным способом диагностики острых кроТел.: 8-965-888-16-33.

Е-mail: sergejkapralov@yandex.ru воточащих гастродуоденальных эрозий и язв в по Саратовский научно-медицинский журнал. 2011. Т. 7, № 4.

SuRGeRY слеоперационом периоде служила фиброгастроду- Statistica 6–0 и BioStat. Для определения значимости оденоскопия. Поводом для экстренной эндоскопии, различий между исследуемыми признаками испольпозволившей диагностировать ОЭЯП, в послеопера- зовали параметрические и непараметрические меционном периоде явились: прогрессирующая анемия тоды статистики (дисперсионный анализ, t-критерий (82,1 %), гемодинамические нарушения (72 %). Клини- Стьюдента, критерий z, хи-квадрат (c2), точный крика желудочно-кишечного кровотечения была отмечена терий Фишера). Корреляционный анализ проводили, лишь у 17,9 % больных. Осложнение было диагности- используя корреляцию Пирсона. Из непараметричеровано на третьи сутки у 119 пациентов (53,8 %); на ских методик использовался критерий Фридмана.

пятые у 71 (32,4 %); на седьмые у 23 (10,2 %); на девя- Результаты. С учетом объема перенесенного тые у 7 (3,4 %). Кровопотеря легкой степени была вы- оперативного вмешательства вся совокупность паявлена у 128 (58,1 %) пациентов; средней у 53 (23,9 %) циентов была разделена на три группы (табл. 1). Из больных; тяжелой у 39 (17,9 %) человек. всех пациентов с ОЭЯП больные пожилого возраста У 137 пациентов диагностировались распростра- составили 30,4 %; старческого — 64,6 %; долгожитененные эрозивные поражения; у 44 — острые язвы. ли — 5,4 %. У всех пациентов старших возрастных Еще в 39 наблюдениях наряду с множественными групп имелись сопутствующие заболевания, с преострыми язвами диагностировались глубокие слив- обладанием патологии сердечно-сосудистой систеные эрозии. При выявлении острых язв преобладали мы, преимущественно атеросклеротического генеза.

множественные поражения: у 33 больных наблюдали Среди всех оперированных пациентов ОЭЯП развинесколько язвенных дефектов. лось у 5,6 % больных старшей возрастной группы и у Кровотечение по типу Forrest Ia выявлено в 7 0,3 % у больных среднего возраста (р<0,01).

(3,4 %) наблюдениях; Forrest Ib в 40 (17,9 %); Forrest Среди всех 3746 оперированных пациентов умерIIa в 26 (11,9 %); Forrest IIb в 117 (52,9 %); Forrest III у ло 82 человека. Послеоперационная летальность со30 (13,6 %) больных. ставила 2,2 %. Среди умерших кровотечение из ОЭЯП В исследовании учитывались следующие кри- отмечено у 72 больных. Таким образом, послеоперацитерии: возрастная группа (по классификации ВОЗ), онная летальность, ассоциированная с кровотечением объем перенесенного оперативного вмешательства из острых гастродуоденальных эрозий и язв, составила (по классификации M. Samama, 1999) [10], выбор всего 1,9 %. Однако среди больных с кровотечением анестезиологического пособия. Объективная оценка из ОЭЯП летальность достигла 32,7 %. У пациентов тяжести состояния больных проводилась по инте- пожилого возраста летальность при возникновении гральной системе АРАСНЕ III. кровотечения из ОЭЯП составила 35,8 %, у пациентов Полученные результаты были проанализированы старческого возраста 32,4 %; возникновение кровотечес применением методов параметрической и непара- ния из ОЭЯП в группе долгожителей ассоциировалось метрической статистики с использованием программ с облигатным летальным исходом (табл. 2).

Таблица Частота развития ОЭЯП в группах клинического наблюдения Распределение больных по возрасту Распределение ОЭЯП по возрасту Вид операций старческий старческий молодой и молодой и пожилой (долгожи- пожилой (долгожисредний средний тели) тели) I. Малые –продолжительностью до 1 часа (удаление поверхностных опухолей, 798 850 112 (19) - 4 5 (3) аппендэктомия,грыжесечение) II. Большие — продолжительностью до 3 часов (холецистэктомия, резекция желудка, резекция кишки, 554 1022 305 (9) 4 25 133 (9) ампутация конечности) III. Расширенные –продолжительностью более 3 часов (гастрэктомия, экстрипация прямой кишки, 42 58 5 (-) 7 38 4 (-) панкреатодуоденальная резекция) ВСЕГО 1394 1930 422 (28) 11 67 142 (12) Таблица Летальность в группах наблюдения с ОЭЯП Распределение больных по возрасту молодой и средний пожилой старческий (долгожители) Вид операций количество количество количество умерло умерло умерло больных больных больных I. Малые –продолжительностью до - - 4 - 5 (3) 3 (3) 1 часа II. Большие — продолжительностью 4 - 25 5 133 (9) 40 (9) до 3 часов III. Расширенные –продолжительно7 2 38 19 4 стью более 3 часов ВСЕГО 11 2 67 24 142 (12) 46 (12) Saratov Journal of Medical Scientific Research. 2011. Vol. 7, № 4.

956 ХирУргиЯ Таблица Частота развития ОЭЯП в зависимости от вида анестезии Возраст больных молодой и средний пожилой старческий Вид анестезии всего боль- всего боль- всего больОЭЯП ОЭЯП ОЭЯП ных ных ных Местная 567 1 602 18 107 Спинномозговая и различные вариан104 - 318 7 126 ты регионарной Наркоз 723 10 1010 42 189 При оценке тяжести состояния пациентов без его длительного поддержания (рецидив отмечен у ОЭЯП на первые сутки послеоперационного пери- из 18 человек). В случае диагностики повторного кроода установлено, что в пожилом возрасте среднее вотечения в основном повторяли эндоскопический значение критерия АРАСНЕ III составило 40 баллов, гемостаз с выбором альтернативной его методики.

у больных старческого возраста 52 балла. В то же Рецидив геморрагии, развившийся после применения время у пожилых больных с развившимся впослед- лазерфотокоагуляции и клипирования, в большинстве ствии гастродуоденальным кровотечением из ОЭЯП наблюдений требовал хирургического вмешательства.

средняя величина АРАСНЕ III составила 58 баллов, у По жизненным показаниям при неэффективности пациентов старческого возраста 76 баллов, у долго- эндоскопического гемостаза выполнено 7 операций.

жителей 105 баллов. Различия в величине показате- В 5 наблюдениях объем операций был ограничен исля АРАСНЕ III статистически достоверны (р<0,05). сечением язвы; в 2 случаях выполнялась резекция Статистический анализ с применением -критерия желудка. Из 7 оперированных больных умерло 5 чеПирсона показал, что риск развития острых крово- ловек. Наш опыт свидетельствует о бесперспективточащих гастродуоденальных эрозий и язв в после- ности хирургического лечения послеоперационых операционном периоде появляется при превышении острых кровоточащих эрозий и язв.

значения показателя АРАСНЕ III на первые сутки по- Рецидив кровотечения у больных пожилого возсле операции выше 55 баллов. раста отмечен в 4 (11,7 %) случаях; у больных старчеПосле операций под наркозом развитие ОЭЯП ского возраста в 16 случаях (20,5 %); у долгожителей было отмечено в 12,5 % наблюдений. После опера- в 2 (40 %) случаях. Таким образом, повторное кровоций под спинномозговой (и различными вариантами течение чаще развивалось у пациентов старших возрегионарной) анестезией кровотечение развилось у растных групп (р<0,05).

2,5 % пациентов, а после вмешательств под местной Всем больным с ОЭЯП проводили антисекреторанестезией у 2,3 % больных (табл. 3). ную терапию. Для подавления желудочной секреции Среди всех оперированных пациентов гнойно-вос- у 146 больных использовали квамател, а у 74 лосек.

палительные осложнения в области оперативного Все препараты назначали в стандартных дозировках вмешательства развились в 2,3 % наблюдений. Среди по рекомендуемым производителем схемам. Из больных с ОЭЯП частота местных инфекционных ос- наблюдений рецидива геморрагии у 24 больных для ложнений, развившихся синхронно или впоследствии, его профилактики применялся квамател, а у 10 — была несколько выше (2,5 %), особенно у людей по- лосек. Разница в частоте развития рецидива статижилого возраста (3,1 %). В случае кровотечения при стически достоверна (р<0,05). Рецидив кровотечения ОЭЯП в старческом возрасте частота местных гной- при использовании в качестве средства антисекреных осложнений увеличивалась до 9,4 % (р<0,05). торной терапии Н2-блокатора кваматела наблюдался Системные инфекционные послеоперационные у 10,9 %, а при использовании омепразола — у 4,5 % осложнения, ассоциированные с сепсисом, наблю- пациентов.

дались у 0,1 % всех пациентов. Однако среди боль- Обсуждение. При определении значимых для ных с ОЭЯП частота развития сепсиса увеличива- возникновения ОЭЯП факторов, на основании ретролась до 1,2 %, а в старших возрастных группах до спективного анализа 3746 наблюдений установлена 13,8 % (р<0,05). высокая вероятность развития ОЭЯП с гастродуодеПри диагностике продолжающегося кровотечения нальным кровотечением у хирургических пациентов и в ряде случаев при угрозе его возобновления при старших возрастных групп. Анализ данных табл. ОЭЯП выполнялся эндоскопический гемостаз. У 34 показывает, что в случае выполнения хирургическо(18,8 %) больных после выполнения эндоскопического го вмешательства больному старше 75 лет риск разгемостаза развился рецидив кровотечения. Оценивая вития в раннем послеоперационном периоде острых эффективность каждой из методик эндогемостаза, кровоточащих эрозий и язв превышает 30 % (р<0,05).

следует отметить низкую эффективность орошения. Наше исследование показало, что на частоту развиРецидив геморрагии наблюдался в 44 % случаев ис- тия ОЭЯП влияет выбор объема операции и способ пользования орошения в качестве самостоятельной анестезии. С учетом показателей табл. 1 и 3 опредеманипуляции. Необходимо признать, что эта мето- лено, что у лиц старческого возраста риск осложнедика не имеет самостоятельного значения, а должна ний «больших» операций превышает 40 %, а в случае использоваться либо в качестве дополнения к другим применения наркоза увеличивается до 65 % (р<0,05).

способам эндогемостаза (лазерфотокоагуляции, диа- Определенным критерием прогнозирования развитермокоагуляции), либо как поддерживающее воздей- тия ОЭЯП гастродуоденальной зоны с желудочноствие при динамической эндоскопии. Эффективность кишечным кровотечением может служить система диатермокоагуляции была достаточной для достиже- комплексной оценки состояния больного АРАСНЕ III.

ния инициального гемостаза, но недостаточной для Превышение ее расчетного показателя на первые сут Саратовский научно-медицинский журнал. 2011. Т. 7, № 4.

SuRGeRY ки послеоперационного периода выше 55 баллов сви- 2. Хохоля В. П., Тарасов А. А., Кононенко И. Н. О факторах риска образования острых эрозий и язв органов пищеваредетельствует о высоком риске осложнений (р<0,05).

ния у хирургических больных // Клиническая хирургия. 1987.

Исследование показало, что развитие кровотече№ 8. С. 29–32.

ния из ОЭЯП особенно неблагоприятно для больных 3. Conrad S. A. Acute upper gastrointestinal bleeding in старших возрастных групп. Анализ данных табл. 2 поcritically ill patients: causes and treatment modalities // crit.

казывает, что при выполнении «больших» и «расшиcare Med. 2002. Vol. 30 (6). P. 365–368.

ренных» хирургических операций в случае развития 4. Кубышкин В. А., Шишин К. В. Эрозивно-язвенное пораострых кровоточащих гастродуоденальных эрозий и жение верхних отделов желудочно-кишечного тракта в ранязв послеоперационная летальность достигает 20– нем послеоперационном периоде // consilium medicum. 2004.

№ 1. С. 29–32.

50 % среди больных в возрасте 65–75 лет, а у людей 5. Аруин Л. И., Капулер Л. Л., Исаков В. А. Морфологичестарше 75 лет увеличивается до 30–75 % (р<0,05).

ская диагностика болезней желудка и кишечника. М.: МедиОсновными причинами летальности при ОЭЯП цина, 1998. c. 165–222.

Pages:     | 1 |   ...   | 81 | 82 || 84 | 85 |   ...   | 97 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.