WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 79 | 80 || 82 | 83 |   ...   | 97 |

место у 57 (26,1 %) больных. У 34 (15,6 %) больных Из 57 (26,1 %) больных, у которых отмечалось выполнялись некрэктомии, а у 22 (10,1 %) пациентов нагноение послеоперационной раны культи, у потребовалась реампутация. У 37 (17,0 %) больных (10,5 %) не потребовалось проведения некрэктомии ампутации закончилась летальным исходом. (см. табл. 2). Причиной нагноения у данной группы К летальным исходам приводили ампутации на больных явилась инфицированная гематома. Мы уровне бедра. Причиной смерти у 4 (1,8 %) больных склонны объяснять данные осложнения техническиявилось острое нарушение мозгового кровообраще- ми погрешностями ампутации, прежде всего неадекния, у 12 (5,5 %) — обширный трансмуральный ин- ватным дренированием послеоперационной раны, фаркт миокарда. У 3 (1,4 %) больных смерть наступи- ошибками при перевязках в первые дни после операла в результате острой почечной недостаточности на ции. Формирование гематомы в послеоперационном фоне восходящего тромбоза брюшного отдела аорты периоде может также быть одним из проявлений грус распространением процесса на почечные артерии. бых нарушений в системе гемостаза и фибринолиза У 2 (0,9 %) больных смерть наступила в результате на фоне выраженной эндогенной интоксикации.

массивной эмболии легочной артерии на фоне тром- Неадекватное дренирование культи с формибоза глубоких вен культи конечности. У 16 (7,3 %) рованием гематомы имело место у 20 (9,2 %) больбольных причиной смерти явилась выраженная по- ных после использования пассивного дренажа раны лиорганная недостаточность на фоне эндогенной культи резиновыми выпускниками и лишь у 3 (1,3 %) интоксикации как следствие обширных гнойно-сеп- больных на фоне проточно-аспирационного метода тических осложнений со стороны культи конечности. дренирования. Формирование гематомы в культе при Проведенные исследования показали, что небла- активном дренировании было обусловлено обтурагоприятные исходы ампутации конечности обуслов- цией дренажных трубок сгустками крови и неэффеклены прежде всего мультифокальным характером тивной работой активной аспирации. Мы склонны поражения артерий жизненно важных органов и си- расценивать данное осложнение погрешностями во стем, возрастом, выраженной эндогенной интоксика- время перевязок. Дренажные трубки следует промыцией, а также целым комплексом проблем техниче- вать раствором антисептика для предотвращения их ского и тактического плана. обтурации и неэффективного функционирования.

Одной из основных причин неблагоприятных ис- Наши исследования показали целесообразность ходов ампутации конечности являются технические ушивания раны культи наглухо с дренированием особенности хирургического вмешательства. Техника двухпросветной или проточной полихлорвиниловой выполнения ампутации конечности, а также качество трубкой через контрапертуру для постоянного прохирургического инструментария имеют важнейшее мывания раствором антисептика и активной аспиразначение, во многом определяют исход ампутации. ции в течение 24–48 часов. Особенно следует стреУ 34 (15,6 %) больных причиной гнойно-септиче- миться к активному дренированию раны культи при ских осложнений явился некроз культи конечности выполнении атипичных ампутаций после неудачных в результате неправильно выбранного уровня ам- восстановительных сосудистых операций на фоне путации конечности, что потребовало выполнение нагноения сосудистого трансплантата.

обширной некрэктомии. У 22 (10,1 %) больных при- «Малые ампутации» на стопе всегда следует зашлось выполнить реампутацию. вершать введением дренажей для аспирационноУровень ампутации конечности определяется до- промывного дренирования послеоперационной раны статочностью кровоснабжения жизнеспособных тка- раствором антисептика. При выполнении «малой амней в месте пересечения. Для выбора оптимального путации» рассечение тканей происходит в непосредуровня ампутации необходимо определить степень ственной близости от зоны некроза. При этом у больишемии конечности на предполагаемом уровне ам- шинства больных происходит интраоперационное путации, так как плохо кровоснабжаемая культя не- инфицирование. Зона малой ампутации фактически кротизируется, что является причиной тяжелейших у 100 % больных обсеменена чрезвычайно агрессивгнойно-септических осложнений. Решающим момен- ной патогенной флорой. Применение антибиотиков том является привлечение для этих целей методов, помогает мало, поскольку микрофлора имеет устойпозволяющих оценить состояние процессов микро- чивость к большинству известных антибиотиков.

циркуляции. Определение наиболее дистального Техника выполнения ампутации конечности окауровня, на котором кровоснабжение может обеспе- зывает существенное влияние на исход хирургичечить заживление раны и питание оставшейся части ского вмешательства. У 5 (2,3 %) больных, которым конечности, является основной трудностью при ре- ампутации выполняли с применение артериального шении вопроса об ампутации. жгута в раннем послеоперационном периоде, разПри проведении ультразвуковой допплерографии вился тромбоз глубоких вен культи конечности (см.

сосудов конечности в условиях мноГБОУровневой табл. 2). У 2 (0,9 %) больных это явилось причиной манометрии была выявлена взаимосвязь регионар- массивной тромбоэмболии легочной артерии с леного артериального давления и исходов ампутации. тальным исходом.

Ишемические некрозы культи конечности имели ме- Считаем нецелесообразным у больных с ишесто при регионарном индексе давления на уровне мической гангреной конечности выполнять ампутаампутации ниже 0,5, Р<0,001. цию «под жгутом». Применение жгута у больных с При проведении лазерной допплеровской флоуме- хронической ишемией конечности может привести к трии было установлено, что некрозы культи конечности тромбозу артерий и вен на уровне его наложения с произошли у больных, у которых прирост объемного последующим некрозом мышц и кожно-фасциальных кровотока микроциркуляторного русла кожи конечности лоскутов. Кроме того, при наложенном жгуте невозна уровне ампутации, в условиях пробы с нитроглице- можно визуально оценить степень артериального рином был менее 75 % от исходного уровня, Р<0,001. кровоснабжения мышц на уровне их сечения.

Саратовский научно-медицинский журнал. 2011. Т. 7, № 4.

SuRGeRY Несмотря на совершенствование функциональ- онном периоде. Считаем целесообразным осущестных методов определения уровня ампутации, на наш влять иммобилизацию культи гипсовой лонгетой на взгляд, не следует игнорировать возможности интра- 4–5 суток. Со второго дня после операции назначаем операционного контроля адекватности выбранного лечебную физкультуру во время перевязок, направуровня ампутации путем визуальной оценки степени ленную на профилактику контрактуры коленного артериального кровообращения мышц на уровне их сустава. Осложнений со стороны венозной системы сечения. Визуальную оценку степени артериального конечности при иммобилизации мы не отмечали.

кровообращения тканей на уровне пресечения мы В результате проведенного анализа выявлено, рассматриваем как заключительный этап в комплек- что одной из важнейших причин возникновения гнойсе мер по определению уровня ампутации конечно- но-септических осложнений была неадекватная эмсти. Ампутацию следует продолжать на выбранном пирическая антибактериальная терапия. В результауровне при струйном кровотечении из мышечных те посевов с трофических язв и инфицированных ран артерий первого и второго порядка, если мышцы у 93 больных была выявлена разнообразная флора.

ярко-красные или малиновые, мышечные волокна У 21,5 % обследованных больных микрофлора была хорошо сокращаются при физическом раздражении. устойчива или малочувствительна ко всем исследуВ случае, когда на уровне ампутации кровотечение емым антибиотикам. В такой ситуации после полуиз мышечных артерий первого порядка слабое или чения результатов посева мы переходили на внутриотсутствует совсем, мышцы имеют бледно-розовый венное ведение раствора диоксидина в максимально или «вареный» цвет, мышечные волокна не сокраща- допустимой дозировке.

ются, уровень усечения конечности следует перене- Проведенный анализ результатов ампутации кости проксимальнее на 1 / 3 сегмента. нечности показал, что наибольшее количество осПодобные требования были невыполнимы при ложнений оказалось в группе больных старше ампутациях после осложнений раннего послеопе- лет, что, видимо, связано с более распространенным рационного периода сосудистой реконструкции у поражением жизненно важных сосудистых регионов, крайне тяжелых истощенных больных. У таких боль- P<0,05.

ных ампутации выполнялись атипично, с учетом ин- Неблагоприятные исходы ампутации конечности дивидуальных особенностей в каждом конкретном достоверно чаще имелись у больных с ишемическислучае. Атипичичные ампутации характеризуются ми болями в покое, существующими более 30 суток, чрезвычайно неблагоприятным течением с высокой что, видимо, обусловлено запредельным напряжелетальностью. нием и истощением компенсаторных возможностей Важнейшим моментом, обеспечивающим благо- жизненно важных органов и систем, P<0,05.

приятные ближайшие и отдаленные результаты ам- Исходы ампутации конечности существенным путации, является бережное отношение к тканям и, образом зависят от показателей, характеризующих особенно, к нервным стволам. реологические и коагуляционные свойства крови наВыраженный фантомно-болевой синдром в ран- кануне ампутации конечности. У больных с неблагонем послеоперационном периоде отмечается у 17 приятными исходами отмечалось достоверное повы(7,8 %) больных, что, на наш взгляд, обусловлено шение концентрации фибриногена в плазме крови грубыми манипуляциями при пересечении крупных до 5,12±0,21 г / л, снижение фибринолитической акнервных стволов. тивности плазмы до 8,2±0,8 %, повышение вязкости Пересечение нервов является чрезвычайно от- крови до 5,0±0,3 отн. ед., повышение гематокрита до ветственным этапом ампутации конечности. Невро- 50,1±1,5 %.

ма, как проявление регенеративного роста, является Кровообращение в ишемизированной конечности закономерной реакцией, относящейся к категории определяется функциональным состоянием миокар«физиологических мер защиты», и поэтому попытки да, а также возможностями и компенсаторными ревоспрепятствовать этому процессу бесполезны. Не- зервами макро- и микроциркуляции. По нашим данврома сама по себе не является причиной болей. Ос- ным, ишемическая болезнь сердца с нарушением новной причиной их является неврит или вовлечение сократительной функции миокарда оказывает влияусеченного нерва в рубец. ние на исход ампутации конечности. Прогностически При обработке кожных нервов их необходимо неблагоприятным является снижение фракции выпересекать высоко, так как нередко причиной по- броса левого желудочка ниже 37 %, P<0,01.

слеоперационных болей может стать сращение их с Анализ результатов ампутации конечности порубцом. Необходимо обратить особое внимание на казал, что эмоциональное состояние больного наосторожное обращение с нервом. Излишняя травма- кануне ампутации оказывает существенное влияние тизация нерва и особенно сильное потягивание его на результат. Количество неблагоприятных исходов приводят к разрыву эндоневральных сосудов и об- оказалось существенно выше в группе больных с неразованию внутристволовых гематом, которые дают достаточной психологической адаптацией, опериросильные послеампутационные боли, с которыми ванных в экстренном порядке, через несколько часов трудно бороться. после поступления в стационар, P<0,01.

На сегодняшний день неоднозначно отношение Полученные данные показывают, что все больхирургов к использованию гипсовой лонгеты [4, 9] по- ные с ампутацией конечности нуждаются в специсле ампутации ниже коленного сустава. Сторонники ализированной психотерапевтической помощи для ведения больного без иммобилизации предлагают полноценной своевременной и адекватной психолодля профилактики контрактуры коленного сустава гической адаптации.

начинать лечебную физкультуру со второго дня. Наш Особое внимание при лечении больных с гангреопыт ведения больных с ампутацией ниже коленного ной конечности следует уделить восстановительным сустава показывает, что отсутствие иммобилизации операциям на артериях конечности. Реконструктивчасто приводит к образованию гематом культи конеч- ная операция на сосудах у больных с гангренозными ности, является одной из причин постампутационных изменениями конечности, конечно, не может ликвиконтрактур на фоне болей в раннем послеопераци- дировать необратимые изменения тканей, но, бла Saratov Journal of Medical Scientific Research. 2011. Vol. 7, № 4.

952 ХирУргиЯ годаря устранению ишемии жизнеспособных близ- читься лишь локальным вмешательством. Возникло лежащих тканей, создает условия для выполнения прогрессирование гнойного процесса, что явилось ампутации на более дистальном уровне. причиной несостоятельности проксимального анаПроведенные исследования показали, что рекон- стомоза и аррозионного кровотечения из брюшной структивные операции у больных с атеросклероти- аорты. В крайне тяжелых условиях, с большими ческой гангреной конечности оказывают существен- техническими трудностями трансплантат был полноное влияние на результаты ампутации. У 28 (12,5 %) стью удален лапаротомным доступом.

больных восстановительная операция на сосудах У 2 (0,9 %) больных остановить кровотечение из конечности была неудачной, что потребовало выпол- зоны деструкции аорты удалось только путем линение атипичной ампутации на бедре (см. табл. 2). гирования брюшного отдела аорты под почечными Существующее мнение о том, что у всех больных артериями. Выполнить какой-либо вариант экстрас критической ишемией конечности следует предпри- анатомического шунтирования не представлялось нимать попытку восстановительной сосудистой опе- возможным. Больные умерли на фоне некроза нижрации, на наш взгляд, является ошибкой, поскольку ней половины тела.

ампутации у больных после неудачных сосудистых Применение восстановительной операции на аропераций протекают крайне неблагоприятно! териях конечности у 33 (15,1 %) больных позволило К определению показаний для выполнения ре- снизить уровень, ограничиться «малой ампутацией» конструктивных операций на сосудах у больных с на стопе.

Pages:     | 1 |   ...   | 79 | 80 || 82 | 83 |   ...   | 97 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.