WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 78 | 79 || 81 | 82 |   ...   | 97 |

Царев О. А., Прокин Ф. Г., Захаров Н. Н., Волощук И. Н., Шинде Ш., Царева Ю. О., Имангулов А. М., Минган Т. Ампутация конечности у больных с атеросклеротической гангреной // Саратовский научно-медицинский журнал. 2011.

Т. 7, № 4. С. 947–953.

Цель исследования: проанализировать результаты лечения больных с атеросклеротической гангреной конечности, выявить причины неблагоприятных исходов ампутации. Материалы. Изучены результаты обследования и лечения 218 больных с атеросклеротической гангреной конечности. Благоприятным исходом ампутации считали первичное заживление послеоперационной раны культи. Нагноение, вторичное заживление, реампутацию, а также летальный исход отнесли к неблагоприятным результатам ампутации. Результаты.

Установлено, что неблагоприятные исходы ампутации конечности обусловлены техническими погрешностями хирургического вмешательства, неправильно выбранным уровнем, неадекватным дренированием раны культи, неудачной операцией на артериях конечности, неадекватной эмпирической антибактериальной терапией, возрастом больного, функциональными возможностями миокарда, длительностью критической ишемии, а также недостаточной психологической адаптацией пациента накануне ампутации. Заключение. Решать вопрос о необходимости ампутации конечности у больных с атеросклеротической гангреной следует после оценки возможности восстановительной сосудистой операции. При определении уровня ампутации конечности необходимо объективно оценивать степень нарушения регионарного кровообращения с использованием мноГБОУровневой манометрии, а также лазерной допплеровской флоуметрии. При подготовке к ампутации конечности следует уделять особое внимание коррекции реологических и коагуляционных свойств крови, нормализации функционального состояния миокарда, а также специализированной психотерапевтической подготовке для своевременной и адекватной психологической адаптации больного.

Ключевые слова: атеросклероз, гангрена конечности, ампутация конечности, исходы ампутации конечности.

Tsarev O. A., Prokin F. G., Zaharov N. N., Voloshuk I. N., Shinde S., Tsareva Yu. O., Imangulov A. M., Mingan T. Amputation of extremity in patients with atherosclerotic gangrene // Saratov Journal of Medical Scientific Research. 2011. Vol. 7, № 4.

P. 947–953.

Aim of investigation — to analyze the results of treatment of patients with atherosclerotic gangrene of a limb, to identify the causes of adverse outcomes amputation. Materials and methods: We analyzed the results of examination and treatment of 218 patients with atherosclerotic gangrene of the limb. Good outcome of amputation was considered the primary surgical wound healing of the stump. Suppuration, secondary healing, re-amputation and death we attributed to the adverse results of amputation. Results: The adverse outcomes of amputation due to technical errors in surgery, properly chosen level, inadequate drainage of the wound stump, an unsuccessful operation on the arteries of a limb, inadequate empirical antibiotic therapy, patient’s age, functional capabilities of myocardium, the duration of critical ischemia, as well as the lack of psychological adaptation of patients before amputation. Conclusion: To decide the need for amputation in patients with atherosclerotic gangrene follows the assessment of possible vascular reconstructive surgery. In determining the level of amputation is necessary to objectively assess the degree of disruption of regional blood flow using multilevel manometry and laser Dopplerflowmetry. In preparation for amputation should be paid special attention to the correction of rheological and coagulation properties of blood, normalization of the functional state of the myocardium, as well as specialized psychotherapeutic training for timely and adequate psychological adaptation of the patient.

Key words: atherosclerosis, gangrene of extremity, amputation of extremity, outcomes of amputation.

Saratov Journal of Medical Scientific Research. 2011. Vol. 7, № 4.

948 ХирУргиЯ Введение. Вопросы лечения больных облите- ственным методом лечения больных с гангреной корирующим атеросклерозом занимают одно из цен- нечности является ампутация. Мужчины составили тральных мест в ряду фундаментальных проблем большинство больных — 208, женщин было 10. Возсовременной медицины. Количество больных атеро- раст от 35 до 83 лет. Длительность заболевания от склерозом неуклонно возрастает [1–5]. В последние 1 года до 15 лет. Распределение больных по уровню десятилетия получили широкое распространение ампутации представлено в табл. 1.

Таблица реконструктивные и рентгенэндоваскулярные операции на артериях, которые позволяют в значитель- Распределение больных по уровню ампутации ной степени улучшить качество жизни большинства Число больных больных с хронической артериальной недостаточноУровень ампутации стью конечности атеросклеротического генеза.

абс. % Несмотря на развитие ангиохирургии и появление Бедро новых способов лечения больных облитерирующим 161 73,атеросклерозом, частота ампутации конечности у Голень 11 5,больных данной категории достигает 28 % и не имеет Стопа 12 5,тенденции к снижению [6]. Ежегодное число ампутаций конечности в экономически развитых странах Пальцы 34 15,варьирует от 13,7 до 32,3 на 100 тыс. населения [7].

Всего 218 Гангрена конечности является тяжелым осложнением хронической артериальной недостаточности Ампутации на бедре и голени выполняли с испольатеросклеротического генеза. Тяжесть данного осложзованием лоскутной фасциопластической методики.

нения определяется не только психической травмой, Обработку крупных нервных стволов осуществляли обусловленной пониманием потери ноги и инвалидипо Мартелю — Крюгеру. Hа стопе ампутации произзации, но и реальной опасностью гибели больного.

водили по Лисфранку, Шопару. Ампутацию пальцев Летальность после ампутации конечности в настоястопы выполняли с обязательным усечением головки щее время составляет 20–33 % [1–3, 5]. Ампутации, соответствующей плюсневой кости [8].

выполненные ниже коленного сустава, сопровождаВсе больные обследованы, включая изучение ются реампутациями почти у 50 % больных. Осложнеанамнеза, результатов физикальных методов иссления и пороки культи в том или ином виде встречаются дования отдельных органов и систем. Особое вниу 40–50 % оперированных больных [2, 7, 8].

мание обращали на симптомы поражения жизненно Несмотря на многовековую историю ампутации, важных сосудистых бассейнов, а также симптомы, большое количество научных исследований, лечехарактеризующие степень нарушения регионарного ние больных облитерирующим атеросклерозом с кровообращения.

гангреной конечности является нерешенной чрезвыУ 154 (70,6 %) больных были признаки ишемичечайно актуальной не только медицинской, но и социской болезни сердца (ИБС), 68 (31,2 %) пациентов пеальной проблемой [9, 10].

ренесли в прошлом инфаркт миокарда. У 68 (31,2 %) Цель исследования: проанализировать результабольных имели место преходящие нарушения мозты лечения больных с атеросклеротической гангрегового кровообращения, 33 (15,1 %) пациента в проной конечности, выявить причины неблагоприятных шлом перенесли мозговой инсульт. У 101 (46,3 %) исходов ампутации.

больного была артериальная гипертензия.

Методы. Проанализированы результаты обслеУ 126 (57,8 %) больных выполнены так называедования и лечения 218 больных облитерирующим мые первичные ампутации конечности, без предшеатеросклерозом аорты и периферических артерий с ствующей восстановительной операции на аорте и ишемической гангреной конечности, которым были периферических артериях.

выполнены ампутации в клинике госпитальной хирурУ 92 (42,2 %) больных ампутации конечности гии лечебного факультета Саратовского государстбыли выполнены после реконструктивно-восстановенного медицинского университета.

вительной операции на сосудах.

Оценивая ишемию нижних конечностей у больных Тридцать один (14,2 %) больной оперирован в отс хронической артериальной недостаточностью атедаленные сроки — от 6 месяцев до 10 лет после восросклеротического генеза, применяли классификацию становительной операции на сосудах.

А. В. Покровского (1982) [2]. Выделяли четыре стадии У 28 больных (12,5 %) ампутации конечности были ишемии нижних конечностей. I стадия ишемии конечновыполнены в раннем послеоперационном периоде сти — больной может пройти без боли в нижних конечот 3 до 15 суток после неудачной восстановительной ностях расстояние более 1000 метров. II А стадия — операции на аорте и артериях ишемизированной копоявление перемежающейся хромоты при ходьбе на нечности.

расстояние от 200 до 1000 метров. II Б стадия — поУ 33 больных (15,1 %) применение восстановительявление перемежающейся хромоты при ходьбе на расной операции на аорте и периферических артериях постояние до 200 метров. III стадия — наличие болей в зволило снизить уровень ампутации конечности, огранинижних конечностях в состоянии покоя в течение двух читься так называемой «малой ампутацией» на стопе.

недель, требующее назначение анальгетиков, или возHаряду с оценкой клинических данных, особое никновение болей при ходьбе на расстояние менее внимание уделяли исследованию гемостаза, показаметров. IV стадия — наличие трофических нарушений телей, характеризующих реологические и коагуляцина нижней конечности (гангрена конечности).

онные свойства крови. Помимо клинического анализа У всех обследованных больных имелась хроникрови, больным выполняли капиллярную вискозимеческая ишемия нижних конечностей IV стадии. Единтрию, определяли гематокрит центрифужным метоОтветственный автор — Царев Олег Александрович.

дом, исследовали деформируемость эритроцитов.

Адрес: 410056, г. Саратов, ул. Рабочая, 40 / 60, кв. 21.

Контролировали кислотно-щелочное состояние и Тел.: 8 (8452) 514805.

Е-mail: m-51@mail.ru газовый состав крови, электролиты плазмы, уровень Саратовский научно-медицинский журнал. 2011. Т. 7, № 4.

SuRGeRY мочевины и креатинина крови. Исследовали липид- рование потока. Осуществляли визуализацию в поный спектр плазмы крови. перечном и продольном сечении, определяли состоПри определении показаний для ампутации конеч- яние стенки артерии, наличие атеросклеротических ности учитывали степень эндогенной интоксикации, бляшек, тромбов, неоинтимы. Оценивали гемодинаконтролировали состав лейкоцитарной формулы с под- мические показатели.

счетом лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) по Электрокардиографические исследования произформуле Я. Я. Кальф-Калифа и С. Н. Захарова [10]. водили цифровым электрокардиографом VDc-Определение уровня ампутации производили (Россия). Эхокардиографические исследования пропо клинической картине ишемии, применяли специ- ведены аппаратом «Аpogee cX» (Англия).

альные методы исследования, характеризующие Для интраоперационного контроля адекватности регионарный сосудистый резерв, магистральное и восстановительной операции на артериях конечности коллатеральное кровообращение в конечностях, производили контроль объемного кровотока в артериях микроциркуляцию и трофику тканей. Окончательный дистальнее уровня реконструкции, использовали ульуровень ампутации устанавливали во время опера- тразвуковой флоуметр HT 107 / 207 с набором датчиков ции после визуальной оценки степени кровоснабже- типа «Basis-S» фирмы «Transonic Systems Inc.» (США).

ния пересеченных мышц. При анализе результатов лечения больных блаИзмерение объемного кровотока на капиллярном гоприятным ближайшим исходом ампутации считали уровне производили лазерно-допплеровским флоуме- первичное заживление послеоперационной раны тром BLF-21 фирмы «Transonic Systems Inc.» (США). культи. Нагноение, вторичное заживление, реампуЛазерную допплеровскую флоуметрию выполняли с ис- тацию, а также летальный исход мы отнесли к неблапользованием контактного накожного датчика типа «R». гоприятным результатам ампутации.

Ультразвуковую допплерографию проводили уль- Определяли среднее значение показателей и тразвуковым флоуметром «Vingmed SD-100» (Шве- ошибку среднего (М±m), достоверность различий с ция) с компьютерной оценкой линейной скорости и помощью T-критерия Стьюдента при Р<0,05.

направления кровотока. Проводили мноГБОУровне- Статистическую обработку полученных данных вую манометрию. Рассчитывали регионарный индекс производили методами медицинской статистики давления (РИД) для каждого уровня конечности. От- (Statistika 6,0).

ношение систолического давления в большеберцо- Результаты. Проведенный анализ результатов левой артерии на уровне лодыжки к таковому в плече- чения больных с гангреной конечности позволил вывой артерии — лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ). явить причины неблагоприятных исходов ампутации, а Дуплексное сканирование артерий выполняли с также факторы риска возникновения различного рода использованием аппарата «Aloka SSD-2000» (Япо- осложнений, наметить пути улучшения результатов ления). Применяли линейный электронный датчик с ча- чения данной чрезвычайно тяжелой категории больных.

стотой 7,5 МГц и конвексный — с частотой 3,5 МГц. Непосредственные результаты лечения больных Производили комплекс ультразвуковых методик: с атеросклеротической гангреной конечности предВ-сканирование, допплерография, цветное карти- ставлены в табл. 2.

Таблица Непосредственные результаты ампутации у больных с атеросклеротической гангреной конечности Число больных Критерий оценки абс. % Заживление первичным натяжением 161 73,Нагноение послеоперационной раны культи 57 26,Снижение уровня ампутации после успешной восстановительной операции на артериях 33 15,конечности Ампутация после неудачной восстановительной операции на артериях конечности 28 12,Нагноение раны, не потребовавшее дополнительной операции 23 10,Нагноение раны культи на фоне некроза с последующей некрэктомией 34 15,Образование трофической язвы культи 14 6,Сепсис 9 4,Выраженный фантомно-болевой синдром 17 7,Реампутация 22 10,Острое нарушение мозгового кровообращения 6 2,Инфаркт миокарда 19 8,Пневмония 12 5,Тромбоз глубоких вен культи 5 2,Эмболия легочной артерии 2 0,Средние сроки пребывания больного в стационаре (койко-дни) Летальный исход 37 17,Всего 218 Saratov Journal of Medical Scientific Research. 2011. Vol. 7, № 4.

950 ХирУргиЯ Как следует из табл. 2, у 161 (73,9 %) больных ам- Наряду с неправильным выбором уровня ампутапутационные культи зажили первичным натяжением, ции конечности, на исход операции оказывают влиянагноение послеоперационной раны культи имело ние технические детали ампутации.

Pages:     | 1 |   ...   | 78 | 79 || 81 | 82 |   ...   | 97 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.