WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 75 | 76 || 78 | 79 |   ...   | 97 |

Введение. В последнее десятилетие акцент щий собой литотрипсию с помощью нанесения элекв лечении мочекаменной болезни (МКБ) сделан на трических импульсов наносекундной длительности использование современных малоинвазивных под- непосредственного на твердое тело [5]. Воздействие ходов, к которым относятся контактные эндоуролона поверхность камня, а не на жидкостную среду с гические методы, и в первую очередь, ретроградная образованием ударной волны, воздействующей на контактная литотрипсия (КЛТ) [1–4]. В 2006 г. в качекамень, радикально отличает новый способ дроблестве нового способа контактного дробления камней ния от высокоэффективных, но небезопасных из-за был предложен электроимпульсный, представляювысокой мощности импульсов электрогидравличеОтветственный автор — Бощенко Вячеслав Семенович.

ской КЛТ и дистанционной литотрипсии (ДЛТ) [6, 7].

Адрес: 634050, Россия, г. Томск, Московский тракт, 2.

По данным экспериментальных исследований, выТел.: 83822417578, 89234261777.

E-mail: vsbosh@mail.ru полненных на аналоговых моделях камней, было Saratov Journal of Medical Scientific Research. 2011. Vol. 7, № 4.

938 УрологиЯ коны и фиксировали в нейтральном 10 % -растворе установлено, что изменение характера воздействия на твердое тело с опосредованного на прямой позво- формалина. В лаборатории каждый тканевой блок проводили по спиртовой батарее, ориентировали ляет существенно снизить мощность и уменьшить на деревянной колодке его продольной (длинной) количество электрических импульсов, необходимых для эффективной литотрипсии [8]. Так, разруше- осью параллельно к грани последнего и заливали парафином по общепринятой методике. Из парание твердых тел одинаковой плотности с помощью финизированного тканевого блока изготавливали электрогидравлической КЛТ требовало воздействия многократными сериями импульсов мощностью 1,0– срезы толщиной не более 5–8 мкм, которые окрашивали гематоксилином и эозином. Микроскопию 1,85 Дж, тогда как в случае электроимпульсной КЛТ проводили на микроскопе «Micmed-2» («Ломо», было достаточно одиночных импульсов мощностью Санкт-Питербург, РФ) при увеличении 1:100 и 1:250.

0,1–0,45 Дж; то есть минимальная эффективная Патоморфолог, проводивший гистологическое исслемощность импульса при электроимпульсном способе деструкции была в 10 раз меньше, чем при электро- дование, не имел информации о количестве и мощности импульсов, воздействию которых подвергали гидравлическом (0,1 и 1,0 Дж соответственно). Это позволило нам рассчитывать на высокую клиниче- тот или иной фрагмент.

Результаты. Наиболее устойчивой к электроимскую безопасность нового метода. В то же время пульсному воздействию была стенка лоханки почки.

известно, что эффективность дробления и время, Так, при воздействии 1–10 импульсами мощностью необходимое для деструкции камня, тем меньше, 0,8 Дж (рис. 1 A) выявляли слущивание эпителия без чем больше мощность импульса. В связи с этим для клинического применения метода электроимпульс- выхода изменений за пределы базальной мембраны, при воздействии 20 импульсами той же мощности — ной КЛТ целесообразно определить ту наибольшую мощность импульса, которая является при этом без- расширение капилляров в подслизистом слое (рис.

1 Б). И только нанесение 20 импульсов максимальопасной.

Методы. Для изучения морфологических изме- ной мощностью 1,0 Дж приводило к появлению изменений за пределами мочевыводящего тракта в нений, возникающих в стенке мочевыделительного виде единичных кровоизлияний в паралоханочной тракта человека после прямого электроимпульсного воздействия, использовали операционный матери- клетчатке (рис. 1 В). Стенка мочеточника была менее устойчива к прямому электроимпульсному возал больных, которым выполнялись любые открытые операции на лоханке, мочеточнике или мочевом пу- действию, чем стенка лоханки. Так, уже при мощности импульса 0,8 Дж и количестве импульсов более зыре, сопровождающиеся резекцией или удалением 5 изменения затрагивали не только слизистую, но и органа. Интраоперационно полученный материал подслизистый слой, что нашло отражение в развилоханки почки, мочеточника и мочевого пузыря сразу тии отёка подслизистого слоя (рис. 2). Воздействие после извлечения делили на фрагменты и, разместив 20 импульсами максимальной мощности (1,0 Дж) в чашки Петри, наполненные 0,9 %-ным раствором приводило к появлению морфологических изменехлорида натрия, наносили одиночные электрические импульсы наносекундной длительности непосред- ний в мышечном слое вплоть до его разобщения.

Самой неустойчивой к прямому электроимпульсноственно на слизистую оболочку.

Контактное электрическое воздействие прово- му воздействию оказалась стенка мочевого пузыря.

дили посредством зонда электроимпульсного лито- Электроимпульсное воздействие даже одиночным импульсом мощностью 1,0 Дж вызывало развитие триптера «Уролит-105М» (Lithotech Medical, Израиль;

отёка подслизистого слоя и фрагментацию коллаООО «МедЛайн», Россия). Мощность импульсов при воздействии на фрагменты лоханки почки и мочеточ- геновых волокон (рис. 3 А). Воздействие 5 последоника составила 0,8 Дж (по 15 фрагментов каждого ор- вательными импульсами приводило к повреждению гана) или 1,0 Дж (10 фрагментов лоханки и 18 фраг- не только эпителия и подслизистой основы, но и мышечного слоя (рис. 3 Б), которые достигали максиментов мочеточника), при воздействии на мочевой мума при увеличении количества импульсов до 20, пузырь — 1,0 Дж во всех случаях (20 фрагментов).

сопровождаясь разрывом стенок сосудов (рис. 3 В).

Количество электрических импульсов варьировало в диапазоне от 1 до 20 (1-3-5-10-20) для каждой лока- Обсуждение. Для перехода от экспериментальлизации. Сводная таблица распределения фрагмен- ных исследований к клиническому применению тов в зависимости от мощности и количества импуль- электроимпульсной КЛТ, нам необходимо было определить оптимальную мощность импульсов. С одной сов представлена в таблице.

После окончания электроимпульсного воздей- стороны, она должна была быть достаточной для ствия фрагменты помещали в маркированные фла- максимально эффективного и быстрого дробления Распределение количества исследованных фрагментов органов мочевыделительной системы в зависимости от мощности и числа нанесенных электрических импульсов Параметр Мощность 0,8 Дж Мощность 1,0 Дж Локализация количество импульсов количество импульсов 1 3 5 10 20 1 3 5 10 Лоханка (n=25) 3 3 3 3 3 2 2 2 2 Мочеточник (n=33) 3 3 3 3 3 3 3 4 4 Мочевой пузырь (n=20) - - - - - 4 4 4 4 П р и м е ч а н и е : n – количество фрагментов.

Саратовский научно-медицинский журнал. 2011. Т. 7, № 4.

uROLOGY Рис. 2. Больной Ч., 60 лет. Фрагмент стенки мочеточника после электроимпульсного воздействия. Окр. гематоксилином и эозином. Увеличение 1250:

А — 3 импульса мощностью 0,8 Дж. Частичное слущивание поверхностных клеток покровного эпителия слизистой мочеточника, умеренный отек стромы подслизистой;Б — импульсов мощностью 0,8 Дж. Дискомплексация, слущивание поверхностных клеток покровного эпителия слизистой мочеточника, местами вплоть до базальной мембраны, разрыхление и фрагментация базальной мембраны, выраженный отек стромы слизистой и подслизистой основы слизистой. Планируя дизайн исследования, мы опирались на ранее выполненные экспериментальные и клинические факты, а именно: в эксперименте новый метод электроимпульсной КЛТ показал высокую эффективность с деструкцией всех аналоговых моделей камней из цементно-песочной смеси, включая образцы, состоящие из 100 % цемента, при воздействии одиночными импульсами мощностью от 0,1 до Рис. 1. Больной Ч., 60 лет. Фрагмент стенки лоханки после 0,45 Дж [8, 9]. Такая мощность сопоставима с мощноэлектроимпульсного воздействия. Окр. гематоксилином и стью импульсов, генерируемых наиболее безопасныэозином. Увеличение 1250:

A — 5 импульсов мощностью 0,8 Дж. Деэпителизация слизи- ми типами КЛТ, пневматической и лазерной (0,1–0,стой, слущивание покровного эпителия вплоть до базальной и 0,12–0,5 Дж, соответственно) [1, 4, 6, 7, 10].

мембраны в зоне воздействия. На контрлатеральной стенке В многочисленных исследованиях было устаэпителиальный покров слизистой сохранен, стратификация новлено, что эффективность дробления тем выше, слоев не нарушена; Б — 20 импульсов мощностью 0,8 Дж.

Дискомплексация клеток эпителиального пласта покровного а время, необходимое для деструкции камня, тем эпителия слизистой, частичное слущивание поверхностных меньше, чем больше мощность импульса. Наибоклеток эпителия. Разрыхление стромы подслизистой; В — лее эффективный, но и наиболее опасный тип ли5 импульсов мощностью 1,0 Дж. Дискомплексация, фрагментация клеток эпителиального пласта покровного эпите- тотрипсии — электрогидравлический, нередко вызылия слизистой, слущивание поверхностных клеток эпителия.

вающий перфорацию мочеточника (до 17 %), имеет Выраженный отек, разрыхление стромы подслизистой мощность импульса от 1,0 до 1,85 Дж [1, 8]. Поэтому логично было предположить, что безопасный диапакамня, а с другой, не вызывать тотального поврежде- зон мощности импульса при электроимпульсной КЛТ ния стенки мочевыводящих путей и ее перфорации, должен находиться в пределах от 0,1 до 1,0 Дж. Но даже в случае соскальзывания конца электрода в чем ближе удастся приблизить значение мощности момент нанесения импульса с поверхности камня к к 1,0 Дж, тем выше будет эффективность метода. В Saratov Journal of Medical Scientific Research. 2011. Vol. 7, № 4.

940 УрологиЯ ранее выполненном исследовании на собаках было продемонстрировано, что прямое контактное электроимпульсное воздействие импульсами мощностью 0,1–0,7 Дж на стенку мочеточника и мочевого пузыря вызывает морфологические изменения, не выходящие за пределы мышечного слоя, и является абсолютно безопасным [8]. В то же время воздействие импульсами мощностью от 0,8 до 1,0 Дж, вызывая изменения во всех слоях стенки мочеточника, может быть потенциально опасным и в случае мощности импульса 1,0 Дж в отдельных случаях приводит к перфорации стенки. Поскольку данные, полученные у животных и человека, не всегда абсолютно конкордантны, в настоящем исследовании мы отбросили безопасный у собак диапазон мощности 0,1–0,7 Дж и изучили морфологические изменения в стенке мочевыводящих путей человека, возникающие при контактном воздействии на них импульсов мощностью в условно опасном для собак диапазоне — 0,8–1,Дж. Так как по этическим соображениям эндоскопическое контактное воздействие на неповрежденную слизистую у человека на данном этапе внедрения метода даже не могло рассматриваться, мы использовали интактные фрагменты интраоперационно извлеченного материала лоханки, мочеточника и мочевого пузыря больных, которым по клиническим показаниям были выполнены резекционные операции на мочевыводящих путях.

В данном исследовании мы установили, что прямое электроимпульсное воздействие, наносимое на слизистую оболочку изолированных фрагментов лоханки, мочеточника и мочевого пузыря импульсами мощностью от 0,8 до 1,0 Дж в количестве от 1 до 20, ни в одном случае не приводило к перфорации стенки органов мочевыделительной системы. Наиболее устойчивой к электроимпульсному воздействию оказалась стенка лоханки почки, в которой изменения в виде слущивания эпителия, дезорганизации базальной мембраны, паретического расширения капилляров и отека не выходили за пределы подслизистого слоя даже после воздействия десятью импульсами мощностью 1,0 Дж, нанесенными в одну и ту же точку. Во фрагментах мочеточника и мочевого пузыря аналогичные изменения происходили после воздействия пятью импульсами мощностью 1,0 Дж, а после 10 импульсов мощностью 1,0 Дж возникали изменения, отграниченные мышечным слоем, но все еще не затрагивающие адвентицию. Столь разную устойчивость стенки лоханки, мочеточника и мочевого пузыря к электроимпульсному воздействию можно объяснить анатомическими различиями органов и особенностями строения их стенок.

Рис. 3. Больной Х., 31 год. Фрагмент стенки мочевого пузыря Смоделированные нами условия значительно после электроимпульсного воздействия. Окр. гематоксилином и эозином. Увеличение 1250: превышали реальную угрозу, которую может нести А — 1 импульс мощностью 1,0 Дж. Дискомплексация, в себе метод, поскольку предположить, что при дрофрагментация, слущивание эпителия слизистой вплоть блении камня зонд регулярно будет соскальзывать, до базальной мембраны в зоне воздействия. Выраженный отек, разрыхление стромы слизистой и подслизистой и соскальзывать в одну и ту же зону, невероятно в основы, набухание, фрагментация коллагеновых волокон;

случае лоханки и мочевого пузыря, и крайне малоБ — 5 импульсов мощностью 1,0 Дж. Полная деэпителизация слизистой, слущивание покровного эпителия вплоть до вероятно в случае камня, плотно фиксированного в базальной мембраны в зоне воздействия. Выраженный отек, мочеточнике. Особенностью данного исследования разрыхление стромы слизистой и подслизистой основы, наследует признать факт, что результат любого воздейбухание, фрагментация коллагеновых волокон. Острое венозное полнокровие, стаз эритроцитов в просвете сосудов, ствия, в том числе и электроимпульсного, на живой кровоизлияния в подслизистой основе; В — 20 импульсов орган, имеющий кровоснабжение и иннервацию, и мощностью 1,0 Дж. Полная деэпителизация слизистой, слущивание покровного эпителия вплоть до базальной его фрагмент, хотя и только что удалённый, но уже мембраны в зоне воздействия. Выраженный отек, разрыхлене имеющий кровообращения, может быть нескольние стромы слизистой и подслизистой основы, набухание, ко иным. Тем не менее, полученные данные могут фрагментация коллагеновых волокон. Разрывы стенок сосудов, сливающиеся кровоизлияния в подслизистой основе быть приняты за основу, поскольку электроимпульси в толще мышечного слоя с имбибицией стенки мочевого ное воздействие проводилось непосредственно в пузыря эритроцитами, разрушением соединительно-тканных и мышечных структур стенки пузыря. операционной, и время между извлечением фраг Саратовский научно-медицинский журнал. 2011. Т. 7, № 4.

uROLOGY 7. Treatment of mid and lower ureteric calculi: extracorporeal мента и нанесением импульсов не превышало 1–shock-wave lithotripsy vs laser ureteroscopy: A comparison минут, после чего материал консервировали в форof costs, morbidity, and effectiveness / A. F. Bierkens, малине. Однако, учитывая относительно небольшой A. J. M. Hendrikx, J. de La Rosette [et al.] // Br. J. urol. 1998. Vol.

срок применения электроимпульсной КЛТ при МКБ 81. P. 31–35.

в большинстве клиник или его отсутствие, освоение 8. Афонин В. Я. Электроимпульсное контактное дроблеметодики целесообразно начинать с использования ние камней мочеточника и мочевого пузыря: автореф. дис. … импульсов мощностью не более 0,7 Дж, абсолютно канд. мед. наук. Саратов, 2009.

Pages:     | 1 |   ...   | 75 | 76 || 78 | 79 |   ...   | 97 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.