WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 39 | 40 || 42 | 43 |   ...   | 97 |

модинамики, лечение (постоянная медикаментозная Методы. В открытое исследование были включетерапия, хирургические вмешательства) [2]. Резуль- ны 110 пациентов (95 мужчин и 15 женщин) в возрастаты проведенных к настоящему времени иссле- те от 46 до 70 лет (средний возраст 55,2±6,5 года), дований позволяют предположить, что нарушение перенесших инфаркт миокарда с зубцом Q на ЭКГ, функции вегетативной нервной системы (ВНС) также имеющие проявления ХСН, и 40 практически здороможет играть важную роль в определении прогноза вых лиц (группа контроля). Из исследования исклюу больных ХСН, развившейся после перенесенно- чались пациенты с нестабильной стенокардией и го инфаркта миокарда [3]. Показано, что вегетатив- инфарктом миокарда в течение последних трех месяный дисбаланс с активацией симпатического отдела цев, выраженной печеночной и почечной недостаточВНС и снижением защитного вагусного контроля за ностью, нарушениями ритма и проводимости. ВСР деятельностью сердца способствует усугублению изучалась с использованием электрокардиографического аппаратно-программного комплекса «ВолгоОтветственный автор — Кошелева Наталья Анатольевна.

тех». Согласно протоколу исследования, в утренние Адрес: 410012, г. Саратов, ул. Большая Казачья, 112.

часы после 5-минутного отдыха, в положении лежа, Тел.: 89172127708, (8452) 51-49-60.

у больного производилась запись ЭКГ. Длительность E-mail: kosheleva2009@yandex.ru Саратовский научно-медицинский журнал. 2011. Т. 7, № 4.

INteRNAL DISeASeS регистрации ЭКГ составляла 5 минут. Методика реги- ферментным методом с помощью реактивов фирмы страции и компьютерного анализа ВСР выполнялась Biomedica (Словакия).

в соответствии с принятыми международными стан- Все больные наблюдались в течение трех лет.

дартами [7]. За это время фиксировались следующие конечные Исследование вариабельности сердечного ритма точки: ухудшение ХСН, потребовавшее госпитализаосуществлялось во временной и спектральной (ча- ции, развитие нестабильной стенокардии и инфаркта стотной) областях. Временные показатели включали: миокарда, летальный исход, общее количество ССО.

RR ср., мс — средняя длительность интервалов RR Статистическая обработка полученных данных в течение 5 мин; RR max, мс — максимальная дли- проводилась с использованием пакета программ Staтельность интервалов NN в течение 5 мин; RR min, tistica 8.0. Для сравнения средних величин, имеющих мс — минимальная длительность интервалов NN в нормальное распределение, использовался t-тест, течение 5 мин; SDNN, мс — стандартное отклонение значения представлены в виде M±SD. В случаях, средних значений интервалов NN; RMSSD, мс — когда распределение существенно отличалось от квадратный корень из средней суммы квадратов раз- нормального, анализу предшествовала логарифминостей между соседними интервалами NN; pNN50, ческая трансформация данных. При непараметриче% — доля соседних интервалов NN, различающихся ском распределении данных значения переменных более чем на 50 мс. В спектральной области оцени- представлялись в виде Ме [10 %; 90 %], сравнение вали: TP, мс2 — общую мощность всех интервалов средних величин проводили с помощью критерия RR (0,003–0,40 Гц); LF, мс2 — мощность в диапазоне Манна — Уитни. Для оценки взаимосвязи между низких частот (0,04–0,15 Гц); HF, мс2 — мощность в отдельными показателями использовался коррелядиапазоне высоких частот (0,15–0,40 Гц); LF / HF — ционный анализ Пирсона и Спирмена. Для опредеотношение низкочастотной к высокочастотной со- ления влияния изучаемых параметров на развитие ставляющей спектра. неблагоприятных исходов были построены кривые Кроме оценки функции вегетативной нервной си- времени наступления неблагоприятных событий стемы (по результатам показателей ВСР), всем боль- (Каплана — Мейера) с анализом достоверности разным проводились общеклиническое обследование, личий про помощи теста Log-rank. Многофакторный включающее измерение АД, подсчет ЧСС, определе- анализ проводили с использованием логистической ние индекса массы тела (ИМТ), проба с дистанцион- регрессии. Статистически значимыми считали разлиной ходьбой в течение 6 мин [8]. Эхокардиография чия при p<0,05.

выполнялась на комплексе Acuson 128 XP / 10. Вы- Результаты. Больные с ХСН и лица группы консокочувствительный С-реактивный белок (ВчСРБ) троля были сопоставимы по полу (86 и 85 % мужчин определяли с помощью реактивов фирмы Diasys было в каждой группе), по возрасту, уровню систоли(Германия). Уровень NТ-proBNP определяли иммуно- ческого и диастолического АД (табл. 1).

Таблица Клинические параметры и показатели вариабельности сердечного ритма у больных ХСН и лиц контрольной группы, M±SD и Me [10%; 90%] Больные ХСН Контроль Клинический параметр (n=110) (n=40) Пол (мужчины), абс. число, (%) 95 (86%) 34 (85%) Возраст, годы 55,2 ± 6,5 52,2 ± 8,Систолическое АД, мм рт. ст. 125,8 ± 18,1 123,4 ± 7,Диастолическое АД, мм рт. ст. 76,3 ± 14,5 72,2 ± 8,ЧСС, уд. в мин 65,7 ± 10,5** 71,3 ± 7,Показатели ВСР RR ср., мс 934,5 [750,6; 1118,0]** 843,4 [788,0; 976,4] RR max, мс 1142,5 [875,0; 1674,5]** 980,0 [930,0; 1327,0] RR min, мс 566,0 [233,0; 956,0] 650,0 [244,4; 730,0] SDNN, мс 51,0 [20,4; 146,0] 50,2 [31,1; 147,8] RMSSD, мс 54,5 [10,5; 240,0] 44,84 [23,3; 136,4] pNN50, % 4,0 [0,0; 32,5] 6,0 [1,0; 26,0] TP, мс2 1044,5 [281,0; 2577,0]** 1698,0 [660,0; 3925,0] LF, мс2 191,0 [53,0; 597,0]** 536,0 [135,0; 1265,0] HF, мс2 139,5 [25,0; 537,0]** 307,5 [88,0; 1063,0] LF/HF 1,30 [0,40; 3,40]* 1,77 [0,66; 4,21] Терапия Ингибиторы АПФ, (АРА II), % - блокаторы, % Ивабрадин, % Saratov Journal of Medical Scientific Research. 2011. Vol. 7, № 4.

848 внУтренние БолеЗни Окончание табл. Больные ХСН Контроль Клинический параметр (n=110) (n=40) Спиронолактон, % Диуретики, % Статины, % П р и м е ч а н и е : * – различия достоверны с уровнем значимости p<0,01, ** – различия достоверны с уровнем значимости p<0,001.

ЧСС у пациентов с ХСН было ниже, чем у здоро- ность, уменьшает вагусное действие в профилактике развития тахиаритмий.

вых лиц, что можно объяснить приемом -блокаторов и ивабрадина. Наибольшие изменения ВСР у боль- В течение трех лет наблюдения обследованы больных ХСН. Контакт с остальными больными ХСН ных ХСН выявлены в спектральной области. Устабыл утерян. Определено, что у обследуемых пациенновлено снижение общей мощности интервалов RR, тов с ХСН развилось 50 случаев ССО, в 22 случаях низкочастотной и высокочастотной составляющей было ухудшение ХСН, у 13 больных — повторный спектра, их соотношения у больных ХСН по сравнеинфаркт миокарда, 15 пациентов умерли. Учитывая, нию со здоровыми лицами.

что распределение параметров ВСР существенно Проведен корреляционный анализ показателей отличается от нормального, дальнейшему анализу ВСР и исследуемых клинических параметров. Выпредшествовала логарифмическая трансформация явлена умеренная обратная взаимосвязь между LF данных, позволившая применить методы параметриспектра и возрастом (r=–0,35, р<0,001), ЧСС (r=– ческой статистики.

0,30, р=0,02), NT-proBNP (r=–0,37, р<0,001), ВчСРБ Показатели вариабельности сердечного ритма в (r=0,30, р=0,03), СДЛА (r=–0,30, р=0,004), приемом зависимости от развития или отсутствия повторного петлевых диуретиков (r=–0,37, р<0,001), умеренная инфаркта миокарда в течение трех лет у больных положительная взаимосвязь между LF спектра и ФВ ХСН представлены в табл. 2.

ЛЖ (r=0,31, р=0,002). Установлена умеренная обВыявлено, что у больных ХСН с развившимся инратная взаимосвязь между высокочастотным компо- фарктом миокарда (13 пациентов) в течение трех лет нентом спектра и интенсивностью курения (r=–0,30, наблюдения ЧСС выше, а низкочастотный и высокор=0,03). Курение, снижая парасимпатическую актив- частотный компоненты спектра были ниже, чем у паТаблица Показатели вариабельности сердечного ритма в зависимости от развития или отсутствия повторного инфаркта миокарда у больных ХСН, М±SD Инфаркт миокарда Без инфаркта миокарда Показатель ВСР р (n=13) (n= 5) ЧСС, уд. в мин 75,7±15,5 65,3±10,1 0,RR ср., ln мс 6,70±0,21 6,83±0,16 0,SDNN, ln мс 3,66±0,68 3,92 ± 0,72 0,RMSSD, ln мс 3,77±1,20 3,85±1,09 0,pNN50, ln % 1,06±0,54 1,87±0,95 0,TP, ln мс2 6,39±1,06 6,82±0,80 0,LF, ln мс2 4,15±1,3 5,23±0,95 0,HF, ln мс2 3,59±1,82 4,86±1,15 0,LF/HF 1,22±0,30 1,11±0,22 0,Таблица Показатели вариабельности сердечного ритма в зависимости от развития или отсутствия летального исхода у больных ХСН, М±SD Летальный исход Без летального исхода Показатель ВСР р (n=15) (n=73) ЧСС, уд. в мин 72,5±10,2 65,2±10,1 0,RR ср., ln мс 6,74±0,18 6,83±0,16 0,SDNN, ln мс 3,94±0,77 3,91±0,71 0,RMSSD, ln мс 3,97±1,29 3,85±1,08 0,pNN50, ln% 1,77±0,84 1,83±0,94 0,TP, ln мс2 6,44±0,85 6,83±0,82 0,LF, ln мс2 4,08±0,81 5,28±0,95 0,HF, ln мс2 3,67±1,39 4,88±1,17 0,LF/HF 1,16±0,29 1,11±0,22 0, Саратовский научно-медицинский журнал. 2011. Т. 7, № 4.

INteRNAL DISeASeS Таблица Клинические параметры в зависимости от уровня низкочастотного компонента спектра ВСР у больных ХСН, М±SD I группа II группа Параметр p LF<5,2 ln мс2 LF>5,2 ln мсВозраст, годы 55,4±7,1 55,5±6,8 0,ЧСС, уд. в мин 74,6±10,2 69,1±0,16 0,NT – проМНП, пг/мл 253,1±155,8 128,6±65,8 0,Вч СРБ, мг 9,5±6,2 2,6±1,7 0,ФВ ЛЖ, % 36,2±9,3 40,9±7,9 0,СДЛА, мм рт. ст. 53,5±18,2 45,3±13,0 0,СКФ, мл/мин/1,73м2 77,1±24,1 85,8±16,6 0,циентов в отсутствие этого нежелательного явления лет при наличии LF<5,2 ln мс2 выше, чем при LF>5,(75 больных). ln мс2 (Log-rank, p=0,02) (рис. 2).

Определено, что у больных с летальным исходом (15 пациентов) в течение трех лет наблюдения ЧСС выше, а низкочастотный и высокочастотный компоненты спектра ниже, чем у выживших пациентов (больных) (табл. 3).

Учитывая, что низкочастотный компонент спектрального анализа в наибольшей степени отражает влияние симпатической нервной системы, обладает наибольшей прогностической значимостью, опредеРис. 2. Кривые Каплана — Мейера кумулятивных вероятностей отсутствия летального исхода в течение трех лет в лили медиану для установления неблагоприятного зависимости от уровня LF спектра (Log-rank, р=0,02) значения этой переменной у обследуемых больных.

Медиана LF спектра составила 5,2 ln мс2. В соответВыявлено, что в I группе в течение трех лет наствии с этим показателем обследуемые разделены блюдения повторный инфаркт миокарда развился на 2 группы: I группа — низкочастотный компонент у 6 (18,2 %) пациентов, а во II группе — у 7 (9,1 %) <5,2 ln мс2, II группа — низкочастотный компонент больных. Значимых различий в течение трех лет на>5,2 ln мс2. Установлено, что больные I и II групп блюдения в развитие повторного инфаркта миокарда были сопоставимы по возрасту (p>0,05) (табл. 4).

в изучаемых группах не было.

Однако в I группе (LF<5,2 ln мс2) ЧСС, NT-proBNP, Таким образом, снижение низкочастотного компоВчСРБ, СДЛА больше, а ФВ ЛЖ и СКФ меньше по нента спектра менее 5,2 ln мс2 можно рассматривать сравнению с аналогичными показателями больных как показатель, влияющий на риск развития декомII группы (LF>5,2 ln мс2) (p<0,05). Таким образом, пенсации СН и летального исхода в течение послеLF<5,2 ln мс2 является фактором, отражающим недующих трех лет у больных ХСН.

благоприятный прогноз у обследуемых больных.

Для выявления предикторов летального исхода Оценено прогностическое значение LF< или >5,заболевания использована логистическая регресln мс2 в развитии ССО у больных ХСН в течение трех сия. В регрессионный анализ включались классилет наблюдения. В динамике обследовано в I группе ческие факторы риска и низкочастотный компонент (LF<5,2 ln мс2) 33 пациента и во II группе (LF>5,2 ln спектра ВСР. Независимыми предикторами летальмс2) 55 больных. Определено, что в I группе в теченого исхода у больных ХСН в течение трех лет явиние трех лет наблюдения декомпенсация СН развились ФВ ЛЖ [ОР 1,217, ДИ 1,021–1,452; p=0,01], молась у 12 (36,4 %) пациентов, а во II группе — у чевая кислота [ОР 0,985, ДИ 0,971–1,000; p=0,03], (18,2 %) больных.

NT — proBNP [ОР 0,987, ДИ 0,971–1,002; p=0,01] и Вероятность развития декомпенсации СН в теченизкочастотный компонент спектра ВСР [ОР 0,215, ние трех лет при наличии LF<5,2 ln мс2 выше, чем при ДИ 0,012–5,072; p=0,10]. Чувствительность теста LF>5,2 ln мс2 (Log-rank, p=0,048) (рис. 1).

96 %, специфичность 80 %. Площадь под ROcкривой равна 0,972.

Используя уравнение логистической регрессии:

P=ey / (1+ey), где (1 — Р) ·100 % — вероятность развития события; е — основание натуральных логарифмов, равное 2,71; у = 4,464+0,211ФВ ЛЖ – 0,021мочевая кислота–0,004NT–proBNP–1,(LF<5,2=1 или >5,2=0), можно рассчитать индивидуальный риск развития летального исхода у больного Рис.1. Кривые Каплана – Мейера кумулятивных вероятнос ХСН в течение трех лет наблюдения.

стей отсутствия декомпенсации ХСН в течение трех лет в зависимости от уровня LF спектра (Log- Обсуждение. Установлено, что у больных с ХСН, rank, р=0,048) принимающих -блокаторы, сохраняется выраженное влияние симпатической нервной системы, проУстановлено, что в I группе в течение трех лет на- являющееся в угнетении всех компонентов спектра блюдения летальный исход развился у 9 (27,3 %) па- RR интервалов, что совпадает с данным литературы циентов, а во II группе — у 6 (10,9 %) больных. Веро- о значении симпатоадреналовой активации в развиятность развития летального исхода в течение трех тии ССО у этой категории больных [6].

Saratov Journal of Medical Scientific Research. 2011. Vol. 7, № 4.

850 внУтренние БолеЗни Определено, что низкочастотный и высокочастот- M. T. Olivari [et al.] // N. Engl. J. Med. 1994. Vol. 311 (13). P. 819– 823.

ный компоненты спектра у больных с повторным ин3. Frequency domain measures of heart period variability фарктом миокарда и летальным исходом ниже, а ЧСС and mortality after myocardial infarction / J. T. Bigger, J. L. Fleiss, выше, чем у пациентов в отсутствии этих осложнений.

R. c. Steinman [et al.] // circulation. 1992. Vol. 85. P. 164–171.

На основании выявленной взаимосвязи между LF 4. Gillum R. F., Makuc D. M., Feldman J. J. Pulse rate, спектра и возрастом, NT-proBNP, ВчСРБ, ФВ ЛЖ, СДЛА, coronary heart disease, and death: the NHANES I Epidemilogical приемом петлевых диуретиков можно предполагать, Follow-up Study // Amer. Heart J. 1991. Vol. 121. P. 172–177.

что низкочастотная составляющая спектрального ана- 5. MERIT-HF Study Group: Effects of metoprolol cR / лиза — показатель, ассоциированный с нейрогормо- XL in chronic heart failure: Metoprolol cR / XL Randomized International Trial in congestive Heart Failure (MERIT-HF) // нальной активностью и тяжестью состояния больного.

Lancet. 1999. Vol. 353 (9169). P. 2001–2007.

Pages:     | 1 |   ...   | 39 | 40 || 42 | 43 |   ...   | 97 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.