WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 11 | 12 || 14 | 15 |   ...   | 28 |
Механизм антигипертензивно- АБ 2-адренорецепторы, оставаясь активными, реагиго действия -АБ многогранен и зависит от 1-селектив- руют на эндогенные катехоламины и экзогенные адреноности, наличия внутренней симпатомиметической ак- миметики, что сопровождается вазодилатацией. Также тивности, мембраностабилизирующего действия, фарма- селективные -АБ не оказывают влияния на липидный кокинетических и фармакодинамических особенностей профиль [8]. Липофильность или гидрофильность -АБ конкретного препарата. Антиишемический эффект -АБ играет важную роль в фармакокинетике препарата. Водообусловлен снижением потребности миокарда в кисло- растворимые -АБ (атенолол, соталол, нодалол) из оргароде за счет отрицательного хронотропного и инотроп- низма элиминируются преимущественно через почки и ного действия. Кроме того, возможными механизмами мало метаболизируются в печени. Умеренно липофильдействия -АБ при ишемии миокарда является улучшение ные препараты (бисопролол, бетаксолол, тимолол) его перфузии за счет уменьшения конечного диастоличе- имеют смешанный путь элиминации и частично метабоского давления в левом желудочке и, соответственно, уве- лизируются в печени. Высоколипофильные (пропраноличения градиента давления, обусловливающего коро- лол, метопролол, карведилол) в основном подвергаются нарную перфузию во время диастолы, удлинения диасто- метаболизму в печени. Это клинически важно, так как долы. Антиаритмическое действие -АБ повышает порог зу и частоту приема липофильных -АБ следует уменьвозникновения фибрилляции желудочков и позволяет в шать при нарушении функции печени, а гидрофильных определенной степени предотвращать фатальные арит- -АБ – при нарушении функции почек. При этом только мии в острой стадии инфаркта миокарда [6]. -АБ выделе- липофильные -АБ оказывают влияние на сосудодвиганы в отдельный (II) класс антиаритмических средств. Ан- тельные центры продолговатого мозга, так как они легче, тиаритмическая активность -АБ основана на их способ- чем гидрофильные препараты, проникают через геманости устранять адренергические влияния на сердце, при тоэнцефалический барьер.

этом уменьшается ЧСС; снижается автоматизм синусово- Влияние -АБ на обмен углеводов опосредуется через го и атриовентрикулярного (AV) узла, а также системы Ги- 2-адренорецепторы, так как через них регулируются са–Пуркинье, предсердий и желудочков (отрицательное секреция инсулина и глюкагона, гликогенолиз в мускулабатмотропное действие); сокращается продолжитель- туре и синтез глюкозы в печени. Применение неселективность потенциала действия и рефрактерного периода в ных -АБ при сахарном диабете (СД) типа 2 сопровождасистеме Гиса–Пуркинье (укорачивается интервал Q–T); ется повышением уровня глюкозы в плазме крови, а при увеличивается продолжительность эффективного реф- переходе на селективные 1-АБ эта реакция устраняется рактерного периода AV-узла; удлиняется интервал P–Q полностью. Селективные -АБ не удлиняют гипоглике[7]. Антигипертензивное действие разных -АБ реализу- мию, индуцированную инсулином, так как гликогенолиз ется за счет уменьшения сердечного выброса в результате и секреция глюкагона опосредуются через 2-адренореослабления сократительной способности миокарда лево- цепторы. В клиническом исследовании M.Jonas и соавт.

го желудочка и уменьшения ЧСС; торможения секреции установлено, что метопролол и бисопролол по влиянию ренина; перестройки барорефлекторных механизмов ду- на углеводный обмен при СД типа 2 не отличаются от ги аорты и каротидного синуса; уменьшения высвобож- плацебо и коррекции доз гипогликемических препарадения норадреналина из окончаний постганглионарных тов не требуется [9]. Тем не менее чувствительность к инсимпатических нервных волокон в результате блокады сулину снижается при использовании всех -АБ, причем пресинаптических 2-адренорецепторов; центрального под влиянием неселективных -АБ более существенно.

системные гипертензии | №4 | кардиология Сравнительные эффекты АК и -АБ в виде монотерапии и в комбинации АКнд АКд -АБ -АБ + АКнд -АБ + АКд = = СА-узел = AV-узел Инотропное действие ()= Миокардиальный кровоток Периферичекие артериолы В отличие от диуретиков данные о влиянии -АБ, анта- пертензивный эффект на протяжении всех суток при одгонистов кальция (АК) и ингибиторов ангиотензинпре- нократном приеме, позволяя избежать избыточно бывращающего фермента на отдаленный прогноз у боль- строго снижения АД, а также резких его колебаний (поных с АГ противоречивы. Это связано, в частности, с тем, вышенной вариабельности).

что -АБ и АК представляют собой неоднородную по фар- Еще одним важным различием является наличие у мемакологическим эффектам группу сердечно-сосудистых топролола сукцината антиатеросклеротического эффекпрепаратов. Несмотря на большое число доступных в на- та. Влияние метопролола сукцината замедленного высвостоящее время -АБ, с точки зрения доказательной меди- бождения на торможение атеросклеротических изменецины всего 4 препарата можно считать -АБ первого ряда ний сонных артериий изучено в двух рандомизировандля длительного лечения АГ – небиволол, карведилол, би- ных двойных слепых плацебо-контролируемых исследосопролол и метопролола сукцинат. ваниях [10]. В исследовании BCAPS сравнивали влияние Значительную часть нежелательных эффектов -АБ и лечения метопрололом сукцината в низкой дозе (25 мг противопоказаний к их применению определяет влия- 1 раз в сутки) и плацебо на прогрессирование толщины ние этих препаратов на 2-адренорецепторы. Поэтому интимы–медии сонных артерий у 800 практически здоиспользование в небольших и средних дозах высокосе- ровых лиц 49–70 лет с признаками атеросклеротическолективных -АБ, например, метопролола сукцината, го поражения сонных артерий [11]. Через 1,5 и 3 года значительно уменьшает риск развития указанных неже- лечения выявлено достоверно более медленное увеличелательных эффектов. При этом чем выше степень кар- ние толщины интимы–медии сонных артерий в группе диоселективности, тем меньше риск развития побочных метопролола сукцината по сравнению с плацебо, котоэффектов. Кроме того, необходимо помнить, что широко рое не зависело от величины холестерина в плазме крови.

применяющийся в клинической практике -АБ метопро- Главным же результатом явилась достоверно более низлол представлен в двух лекарственных формах – мето- кая частота инфарктов миокарда, мозговых инсультов и пролола сукцината и метопролола тартрата. Между ними сердечно-сосудистой смертности в группе метопролола существуют значимые различия как по фармакокинети- сукцината по сравнению с плацебо.

ке, так и по клиническим аспектам применения (прежде АК уже давно являются одной из основных групп антивсего эффективности и безопасности). Прием пищи гипертензивных препаратов. Их эффективность настольпрактически не влияет на биодоступность метопролола ко высока, что в последние годы они занимают первое сукцината с замедленным высвобождением, тогда как место по частоте назначения у больных АГ. Значительная прием обычного метопролола во время еды повышает роль АК в лечении АГ объясняется еще и тем, что эти преего биодоступность на 40%. При этом системная биодо- параты нечасто вызывают нежелательные явления и не ступность лекарственной формы метопролола сукцината имеют абсолютных противопоказаний к назначению.

с контролируемым высвобождением активного вещества При этом АК оказывают положительное влияние на тече(Беталок ЗОК) примерно на 20–30% ниже, чем у стан- ние атеросклеротического процесса и не уменьшают дартной лекарственной формы (метопролола тартрат). свою антигипертензивную эффективность при одновреЭто связано с более активным расщеплением метопроло- менном приеме с нестероидными противовоспалительла печенью, который медленно высвобождается из ле- ными средствами. При использовании комбинации гемокарственной формы. Период полувыведения (Т1/2) для динамические эффекты -АБ и АК хорошо дополняют метопролола тартрата составляет 3–4 ч, поэтому крат- друг друга (см. рисунок). Однако при решении вопроса о ность его приема должна быть до 2–3 раз в сутки в сред- лечении этой комбинацией следует учитывать, что АК так несуточной дозировке 50–200 мг. В то же время метопро- же, как и -АБ, – неоднородная группа препаратов. АК делола сукцинат эффективен при назначении в дозировке лятся на две большие группы, фармакологические свой50–100 мг 1 раз в сутки. Таким образом, благодаря посто- ства которых различны. С -АБ можно сочетать только янной форме диффузии лекарственного вещества ле- дигидропиридиновые АК, так как они не влияют на синукарственная форма метопролола сукцината с замедлен- совый узел и AV-проводимость. Необходимо подчеркным высвобождением лекарственного вещества обес- нуть, что использование сочетания -АБ с недигидропипечивает значительно более стабильную концентрацию ридиновыми АК, прежде всего верапамилом, сопряжено с метопролола в плазме крови в течение суток, чем много- развитием тяжелых нарушений проводимости, особенно кратный прием быстро высвобождающегося метопроло- у пациентов с АГ и сопутствующей ИБС. В меньшей степела тартрата. Поэтому назначение метопролола сукцината ни это присуще комбинации -АБ с дилтиаземом, но и контролируемого высвобождения обеспечивает значи- она относится к числу крайне нежелательных.

тельно бльшую стабильность его фармакокинетических Длительно действующие АК дигидропиридинового ряэффектов, чем прием метопролола тартрата. При лече- да укрепили свои позиции в качестве средств первой линии АГ указанные особенности фармакокинетики мето- нии для лечения АГ по результатам исследований НОТ, пролола сукцината обеспечивают стабильный антиги- INSIGHT, ALLHAT, INVEST, Syst-Eur, STOP-2, NORDIL, Systсистемные гипертензии | №4 | кардиология China, STONE [12–16], в которых были доказаны их высо- с фелодипином приводит к снижению сопротивления пекая эффективность, безопасность и положительное влия- риферических сосудов и не влияет на величину сердечного ние на прогноз у пациентов с АГ, включая тех, кто перенес выброса. Кроме того, при назначении метопролола с фелоинфаркт миокарда. Имеются данные об уменьшении про- дипином отмечается некоторое сокращение ЧСС, менее грессирования когнитивных расстройств, связанных с выраженное, чем при монотерапии метопрололом [22].

возрастом, или сосудистого генеза (например, болезнь Высокая эффективность и безопасность лечения ЛогиАльцгеймера) на фоне лечения АК [17]. Терапия АК имеет максом у больных АГ и СД типа 2 доказана в клиническом преимущества у больных среднего и пожилого возраста, с исследовании. В него были включены 20 пациентов (изолированной систолической гипертензией, дислипи- женщин, 8 мужчин) в возрасте 47,6±7,9 года (длительдемией, СД, поражением паренхимы почек, стабильной ность АГ 4,8±6,7 года, СД 4,3±5,7 года). Терапия Логимакстенокардией, нарушением периферического кровооб- сом в течение 8 нед привела к достоверному уменьшению ращения. Фелодипин – современный дигидропиридино- исходно повышенных АД и ЧСС, при этом не зарегистривый АК, обладающий в 10 раз более выраженной вазосе- ровано ни одного случая выраженной брадикардии с лективностью по сравнению с нифедипином и не оказы- ЧСС<50 уд/мин. Целевого для этой категории пациентов вающий прямого воздействия на миокард [18–20]. В ис- уровня АД (менее 140/90 мм рт. ст.) на фоне лечения доследовании НОТ (Hypertension Optimal Treatment Study), в стигли 85% пациентов. Метаболические показатели в котором принимали участие 19 тыс. пациентов с АГ, фе- течение всего периода наблюдения остались стабильны.

лодипин использовали в качестве основного препарата. Не отмечено достоверной динамики уровня глюкозы в Результаты исследования НОТ свидетельствуют о том, что крови, как натощак, так и после приема пищи. Содержаэффективность лечения АГ может быть достигнута при ние в крови холестерина и триглицеридов также не преиспользовании фелодипина в качестве основного анти- терпело достоверных изменений. При лечении Логимакгипертензивного препарата. Через 5 лет наблюдения 78% сом не зарегистрировано никаких побочных реакций и больных продолжали принимать фелодипин в качестве нежелательных явлений [23].

основной терапии в сочетании с ингибитором ангиотен- Таким образом, применение современных высокозинпревращающего фермента (ИАПФ) (41%) или -АБ эффективных антигипертензивных препаратов длитель(28%), на фоне чего зарегистрировано снижение АД на ного действия, как в виде моно-, так и комбинированной 26–30/20–24 мм рт. ст. [21]. В исследовании HOT интен- терапии, позволяет оптимизировать лечение больных АГ.

сивное снижение АД у больных АГ ассоциировалось с Комбинация АК дигидропиридинового ряда с -АБ доканизкой частотой сердечно-сосудистой заболеваемости и зала свою высокую эффективность и безопасность у смертности. Эффективность и переносимость лечения больных АГ и может широко использоваться в клиничефелодипином не зависели от возраста, пола и сопут- ской практике.

ствующих заболеваний.

Совместное назначение дигидропиридиновых АК и Литература -АБ приводит к значительному снижению АД за счет вза1. Gillman M, Kannel W, Belanger A, D’Agostino R. Influence of heart rate имного потенцирования эффекта и существенно уменьon mortality among persons with hypertension: the Framingham Study.

шает риск появления побочных эффектов каждого из преAm Heart J 1993; 125: 1148–54.

паратов. -АБ уменьшают выраженность активации симпа- 2. Singh BN. Morbidity and mortality in cardiovascular disorders: impact of reduced heart rate. J Cardiovasc Pharmacol Ther 2001; 6 (4):

тической нервной системы, которая может возникать на 313–33.

начальном этапе лечения АК дигидропиридинового ряда, 3. Kaplan N, Opie LH. Antihypertensive drugs. In: Opie L (ed.). Drugs for и тем самым противодействуют развитию тахикардии.

the heart, 4 ed. Philadelphia, 1995.

Они также уменьшают частоту возникновения и степень 4. McInnes GT. Hypertension and coronary artery disease: cause and efтяжести нежелательных эффектов дигидропиридиновых fect. J Hypertens 1995; 13 (suppl. 2): 49–56.

5. Julius S. Effect of sympathetic overactivity on cardiovascular prognosis АК, связанных с избыточной вазодилатацией – покраснеin hypertension. Eur Heart J 1998; 19 (suppl. F): 14–8.

ния кожных покровов, чувства жара и др. Дигидропири6. Fung JW, Yu CM, Kum LC et al. Role of beta-blocker therapy in heart failдиновые АК в свою очередь уменьшают выраженность ure and atrial fibrillation. Card Electrophysiol Rev 2003; 7 (3): 236–42.

брадикардии в ответ на применение -АБ. Учитывая мета- 7. Rumantir MS, Vaz M, Esler MD. Neural mechanisms in human obesityболическую нейтральность АК, совместное их примене- related hypertension. J Hypertens 1999; 1125–33.

8. Ezzati M, Hoorn SV, Rodgers A et al. Estimates of global and regional ние с -АБ не должно приводить к развитию неблагоприpotential health gains from reducing multiple major risk factors. Lancet ятных метаболических сдвигов.

2003; 362: 271–80.

Pages:     | 1 |   ...   | 11 | 12 || 14 | 15 |   ...   | 28 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.