WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 9 | 10 || 12 | 13 |   ...   | 28 |

Чихладзе Новелла Михайловна – д-р мед. наук, вед. науч. сотр. отд. системных гипертензий ИКК им..А..Л.Мясникова ФГУ РКНПК Минздравсоцразвития РФ Сахнова Тамара Анатольевна – канд. мед. наук, ст. науч. сотр. отд. новых методов диагностики ИКК им..А..Л..Мясникова ФГУ РКНПК Минздравсоцразвития РФ Блинова Елена Валентиновна – канд. мед. наук, науч. сотр. отд. новых методов диагностики ИКК им..А..Л..Мясникова ФГУ РКНПК Минздравсоцразвития РФ Яровая Елена Борисовна – канд. физ.-мат. наук, ст. науч. сотр. отд. планирования научных исследований ФГУ РКНПК Минздравсоцразвития РФ Чазова Ирина Евгеньевна – д-р мед. наук, проф., руководитель отд. системных гипертензий ИКК им..А..Л.Мясникова ФГУ РКНПК Минздравсоцразвития РФ ипертрофия миокарда левого желудочка (ГЛЖ) яв- возникающие на фоне приема препаратов из группы блоляется сильным независимым фактором риска сер- каторов АТ1-ангиотензиновых рецепторов или ингибитоГдечно-сосудистой заболеваемости и смертности [1]. ров ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), береГЛЖ у больных артериальной гипертензией (АГ) вы- менность, инфаркт миокарда или острое нарушение мозгоявляется почти в 5 раз чаще, чем у людей с нормальным вого кровообращения (ОНМК) давностью менее 6 мес, двууровнем артериального давления (АД) [2]. Проведение сторонний стеноз почечных артерий или стеноз почечной электрокардиографического (ЭКГ) исследования являет- артерии единственной почки.

ся доступным и обязательным методом оценки состояния В соответствии с протоколом исследования пациенты сердца как органа-мишени у больных АГ [3]. Чувствитель- получали лозартан в виде монотерапии (Лозап, «Zentiva», ность этого метода выявления ГЛЖ невысока, однако, как Чехия) или фиксированную комбинацию лозартан 50 мг + показали результаты недавних исследований, использо- гидрохлоротиазид 12,5 мг (Лозап плюс). Выбор тактики вание критерия Соколова–Лайона или корнельского лечения основывался на уровне АД и наличии факторов произведения для диагностики ГЛЖ рассматривается как риска: при АГ 1-й степени назначали Лозап в дозе 50 мг в предиктор сердечно-сосудистых осложнений у больных день, при АГ 2–3-й степени – Лозап плюс 1 раз в день. При АГ [4–6]. В ряде исследований продемонстрирована ассо- отсутствии достижения целевого уровня АД (АД<140/90 мм циация обратного развития ГЛЖ на фоне медикаментоз- рт. ст.) через 4 нед лечения дозу лозартана увеличивали до ной терапии АГ со снижением риска развития сердечно- 100 мг, а через последующие 4 нед (8 нед от начала лечения) сосудистых исходов. Прогностическая значимость ЭКГ- при необходимости (АД>140/90 мм рт. ст.) к терапии прикритериев в оценке обратного развития ГЛЖ убедитель- соединяли другие антигипертензивные препараты длино продемонстрирована в крупном исследовании LIFE [7]. тельного действия из групп антагонистов кальция, -адреУчитывая важную роль ренин-ангиотензиновой системы ноблокаторов и препаратов центрального действия. На (РАС) в развитии ГЛЖ, в исследовании LIFE оценивали эф- последующих визитах с интервалом в 4 нед (всего 13 визифект блокатора АТ1-рецепторов ангиотензина II лозарта- тов на протяжении 12 мес исследования) при необходимона в сопоставлении с -адреноблокатором по влиянию на сти проводили коррекцию терапии до достижения целевоАГ, регресс ГЛЖ и количество сердечно-сосудистых исхо- го уровня АД.

дов. По результатам исследования продемонстрировано Измерение АД у пациентов проводили в положении сипреимущество лозартана в предотвращении сердечно- дя, после предварительного отдыха в течение 10 мин. Высосудистой заболеваемости и смертности у больных АГ с полняли три измерения на одной и той же руке с интерЭКГ-критериями ГЛЖ. валом в 2 мин, после чего вычисляли среднее значение Доступность регистрации ЭКГ в амбулаторных усло- АД.

виях и возможность анализа ЭКГ-критериев ГЛЖ для Регистрацию ЭКГ проводили исходно и в динамике чесвоевременного выявления признаков ГЛЖ и наблюде- рез 6 и 12 мес лечения. Все ЭКГ, снимавшиеся при скриния за обратным их развитием в динамике на фоне лече- нинге исходно и в динамике, анализировали с целью выния явилось основанием для проведения данного иссле- явления признаков ГЛЖ в Институте кардиологии дования. им. А.Л.Мясникова.

Цель исследования ЭЛЛА-ГЛЖ (Эффективность препа- ЭКГ регистрировали со скоростью 50 мм/с в масштабе ратов Лозап и Лозап Плюс у пациентов с Артериальной 1 мВ=1 см и оценивали два независимых эксперта, не знагипертонией и ГЛЖ) – проведение скрининга в условиях комых с клинической информацией. Продолжительполиклинической практики с использованием ЭКГ-кри- ность комплекса QRS измерялась с точностью до 10 мс, а териев ГЛЖ у больных АГ для выявления ГЛЖ и оценки в амплитуды зубцов R в отведениях aVL, V5, V6 и зубцов S в динамике на протяжении 12 мес эффективности лозарта- отведениях V1 и V3 измеряли с точностью до 1 мм на по влиянию на АД и ГЛЖ. (0,1 мВ).

Показатель Соколова–Лайона вычисляли как сумму Материалы и методы зубца S в отведении V1 и зубца R в отведении V5 или VСкрининговому обследованию на предмет выявления (выбирали отведение, где амплитуда зубца R была больГЛЖ были подвергнуты 557 больных АГ с ранее леченой и ше). Корнельский показатель вычисляли как сумму зубца нелеченой АГ с уровнем АД>140 и/или 90 мм рт. ст. ЭКГ- R в отведении aVL и зубца S в отведении V3. Корнельское признаки ГЛЖ по критерию Соколова–Лайона и/или произведение вычисляли как произведение корнельскокорнельскому произведению были выявлены у 155 го показателя и продолжительности QRS, при этом вводи(27,83%) больных АГ. ли поправку на пол: у женщин к значению корнельского В исследование были включены все 155 пациентов с при- показателя прибавляли 6 мм.

знаками ГЛЖ, по данным ЭКГ. Критериями исключения из ЭКГ-признаком ГЛЖ считали по крайней мере один из исследования служили аллергические реакции или кашель, двух критериев: показатель Соколова–Лайона больше системные гипертензии | №4 | кардиология Клинико-демографическая характеристика больных АГ 38 мм и/или корнельское произведение больше с исходной ГЛЖ мммс.

В динамике были проанализированы ЭКГ у 111 пациенВозраст, лет 61,65±10,тов на протяжении 6 мес лечения, которые составили Число женщин 109 (70%) группу 1. В этой группе для анализа были доступны все ис- АД систолическое, мм рт. ст. 169±АД диастолическое, мм рт. ст. 97±9,следуемые параметры на всех визитах на протяжении ИМТ, кг/м2 29,46±4,6 мес наблюдения. У 55 из них динамика АД и данные ЭКГ Корнельское произведение, мм мс 2728±проанализированы по результатам всех визитов на протяКритерий Соколова–Лайона, мм 35,92±10,Табакокурение на момент включения в исследование 33 (21,29%) жении 12 мес лечения. Эти пациенты составили группу 2.

Ишемическая болезнь сердца 83 (53,54%) Критерии оценки эффективности проводимой тераЦереброваскулярные заболевания 14 (9,03%) пии: нормализация уровня АД (<140/90 мм рт. ст.), по данДиабет 14 (9,03%) ным офисных измерений, динамика ЭКГ-признаков ГЛЖ.

Данные представлены в виде средних значений, стандартного Статистическую обработку результатов проводили с отклонения (SD).

использованием пакетов статистических программ STATISTICA 8.0 и SPSS 13.0.

Для каждой из непрерывных величин в зависимости от типа распределения приведены: либо среднее (M) и стан- Рис. 1. Динамика средних значений показателя Соколова–Лайона в группе 2 у пациентов с исходной ГЛЖ дартное отклонение (), либо медиана и квартили расв течение 12 мес лечения.

пределения. Для анализа таблиц сопряженности 22 применяли двусторонний точный критерий Фишера, для таблиц сопряженности 23 (сравнение групп по тяжести течения АГ) – критерий 2.

Эффективность лечения пациентов с ГЛЖ оценивали, сравнивая исходные показатели до лечения с их значениями через 6 мес терапии, а также через 12 мес с помощью непараметрического парного критерия Вилкоксона. При сравнении степени изменения показателей в группах, разделенных по полу, а также по заболеваемости сахарным диабетом, в зависимости от типа распределения степени изменения показателя использовали t-критерий Стьюдента или U-критерий Манна–Уитни.

Динамику средних значений ЭКГ-показателей Соколова–Лайона, корнельского произведения, а также АД исследовали с помощью дисперсионного анализа (ANOVA) Исходно 6 мес 12 мес повторных измерений во всей группе пациентов с ГЛЖ.

Также были проанализированы данные повторных измерений для групп с сохранением и отсутствием ЭКГ-приРис. 2. Динамика среднего показателя корнельского знаков ГЛЖ к 6-му и 12-му месяцам лечения на фоне тепроизведения в группе 2 у пациентов с исходной ГЛЖ рапии с тремя последовательными моментами наблюде- в течение 12 мес лечения.

ний. С использованием критерия Ньюмена–Кейлса проводили множественные сравнения средних и вычисляли значимость различия для каждого из возможных сравнений.

Результаты и обсуждение Пациенты с ГЛЖ относятся к категории лиц с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений и своевременное выявление этой категории пациентов представляет особую важность.

В нашей работе использованы те же ЭКГ-критерии ГЛЖ, что и в исследовании LIFE. И корнельское произведение, и показатель Соколова–Лайона при диагностике ГЛЖ обладают высокой специфичностью, а их комбинация приводит к повышению чувствительности без потеИсходно 6 мес 12 мес ри специфичности. Это может быть связано с тем, что чувствительность этих критериев зависит от некоторых клинических характеристик группы. Высокие значения корнельского произведения ассоциированы с более вы- FE, ЭКГ-признаки ГЛЖ присутствовали примерно в 22% соким индексом массы тела (ИМТ), более старшим воз- случаев [9].

растом, женским полом и наличием сахарного диабета. При расчете корнельского произведения в исследоваВысокие значения показателя Соколова–Лайона чаще нии LIFE сначала использовали поправку 8 мм, но затем встречаются у мужчин и лиц с более низким индексом снизили ее до 6 мм, так как было показано, что это не окамассы тела и более высоким пульсовым давлением [8]. зывает существенного влияния на чувствительность поВозможно, что данные критерии могут дополнять друг казателя, но помогает преодолеть складывавшуюся дисдруга. В исследовании LIFE оба критерия превышали нор- пропорцию в соотношении мужчин и женщин, включенмальные значения лишь у 11,2% пациентов. ных в исследование. При использовании поправки 6 мм в По результатам поведенного нами исследования ЭКГ- исследовании LIFE удалось достичь более равномерного признаки ГЛЖ по критерию Соколова–Лайона и/или распределения по полу (54% женщин). В нашей работе, корнельскому произведению выявлены у 155 (27,8%) из несмотря на использование такой же поправки, женщи557 больных АГ. Это согласуется с результатами иссле- ны составили 70% группы.

дования, проведенного в Скандинавии, которые пока- Клинико-демографическая характеристика больных зали, что у примерно 1500 больных, соответствующих АГ с исходными признаками ГЛЖ (n=155) представлена в клиническим критериям включения в исследование LI- таблице.

системные гипертензии | №4 | Показатель Соколова–Лайона, мм Корнельское произведение, мм-мс В среднем по группе исходный уровень систолического АД (САД) составил 169±18 мм рт. ст., а диастолического АД (ДАД) – 97±10 мм рт. ст. При распределении по степени тяжести АГ 1-й степени наблюдали у 16,12% больных, 2-й степени – у 45,82%, 3-й степени – у 38,06%.

В 53,54% случаев диагностировали ишемическую болезнь сердца (ИБС), в 9,01% – цереброваскулярные заболевания. Сахарный диабет типа 2 наблюдали у 14 (9,03%) больных.

Исходно в 34,12% случаев назначен препарат Лозап, в 65,86% – Лозап плюс. Через 6 мес лечения доля пациентов, получающих комбинированную терапию (Лозап плюс), составила 76,18%, а через 12 мес она возросла до 81,53%. Полученные нами результаты согласуются с современными представлениями о необходимости применения комбинированной терапии для эффективного контроля АД у большинства больных АГ [3, 10].

Через 6 мес у 111 из 155 пациентов (группа 1) в ходе лечения были получены следующие результаты: целевой уровень АД был достигнут в 68,45% случаев по САД и ДАД;

только по САД – в 71,14% случаев; только по ДАД – в 83,89% случаев.

У 55 из 155 пациентов имелись измерения изучаемых параметров на всех визитах на протяжении 12 мес наблюдения (группа 2). Полученные к этому времени результаты показали сохранение той же пропорции, что и через 6 мес наблюдения: достижение целевого значения САД и ДАД в 69,13% случаев, только САД в 76,54% случаев, только ДАД в 79,01%. Следовательно, можно сделать вывод, что основное снижение уровней АД наблюдается уже в первые месяцы лечения.

Эти результаты согласуются с полученными нами рaнее данными о высокой антигипертензивной эффективности тактики лечения, основанной на применении лозартана, у больных АГ разной степени тяжести [11].

Анализ ЭКГ через 6 мес лечения в группе 1 (n=111) позволил установить, что уже в 47,75% случаев признаки ГЛЖ отсутствовали по критерию Соколова–Лайона и/или корнельскому произведению. Согласно тем же критериям в группе 2 (n=55) признаки ГЛЖ отсутствовали у (56,36%) и сохранялись у 24 (43,64%) больных через 6 мес после начала лечения. Однако среди этих 24 пациентов через 12 мес лечения признаки ГЛЖ не регистрировались уже у 13 (54,17%) и сохранялись лишь у 11 (45,83%) пациентов. Таким образом, признаки ГЛЖ в группе 2 через мес лечения исчезли в 56,36%, еще в 23,64% случаев признаки ГЛЖ сохранялись в течение 6 мес, но не обнаруживались к 12-му месяцу лечения, т.е. к моменту завершения 12-месячного лечения у 44 (80,0%) из 55 пациентов наблюдали отсутствие ЭКГ-признаков ГЛЖ.

На фоне терапии с тремя последовательными моментами наблюдений (исходно, 6 мес, 12 мес) с помощью метода повторных измерений в группе 2 выявлена статистически значимая динамика средних значений как показателей Соколова–Лайона (рис. 1), так и корнельского произведения (рис. 2). Отметим, что на рис. 1 и 2 представлены средние значения показателей и их 95% доверительные интервалы. С использованием критерия множественных сравнений Ньюмена–Кейлса проводили сравнения средних значений показателей ГЛЖ, представленных на рис. 1 и 2. Достигнутый уровень значимости p при каждом из трех возможных сравнений показателей Соколова– Лайона не превышал 0,0001 (см. рис. 1). При сравнении средних значений корнельского произведения статистически значимого различия не было выявлено только между 6- и 12-месячными моментами наблюдений. При двух остальных сравнениях достигнутый уровень значимости p не превышал 0,002 (см. рис. 2). Кроме того, на рис. представлены степени снижения для обоих ЭКГ-критериев ГЛЖ в процентах по сравнению с исходным уровнем через 6 и 12 мес лечения, соответствующие достигнутые значения p для непараметрического парного критерия Вилкоксона также приведены на рис. 3.

Pages:     | 1 |   ...   | 9 | 10 || 12 | 13 |   ...   | 28 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.