WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 7 | 8 || 10 |

Учитывая, что в системе ДМСС будет застрахована, скорее всего, меньшая часть населения, очень высокие расходы на лечение отдельных заболеваний будут существенно влиять на финансовый результат страховщика. Очевидно, что страховщик в системе Институт экономики переходного периода Анализ возможностей создания системы добровольного медико-социального страхования ДМСС будет осуществлять договорное перестрахование эксцедента убытка. Однако и страховщик, осуществляющий перестрахование, принимает риск лишь в пределах своего лимита ответственности. Это означает, что защита первого страховщика в этой ситуации будет эффективной, если число таких катастрофических событий не превысит порогового значения лимита ответственности второго страховщика. Учитывая высокую стоимость лечения при некоторых заболеваниях, предусмотренных базовой программой ОМС, страховщику в системе ДМСС придется строить многоуровневую систему перестрахования. Это приведет к удорожанию страховки.

Таким образом, можно ожидать, что в результате стоимость страхования в системе ДМСС будет выше, чем в стандартной системе ДМС. Если объем вычета из ЕСН, возвращаемого застрахованному в ДМСС, не будет перекрывать эту разницу в стоимости, то спрос на ДМСС будет невелик. Причем этот спрос будет, скорее всего, связан с заведомой необходимостью получения дорогостоящей медицинской помощи, не предусмотренной в системе ДМС. А это означает, что будет происходить ухудшение страховой статистики и, следовательно, повышение страховой стоимости в системе ДМСС. Следовательно, ключевым вопросом существования системы ДМСС является вопрос определения программы страхования.

Программа ДМСС ограниченного контингента населения, превышающая по объему гарантий существующую базовую программу ОМС, будет, вероятнее всего, слишком дорогой для потенциальных ее покупателей. Альтернативой является отказ от гарантий предоставления медицинской помощи застрахованным при всех заболеваниях, лечение которых сейчас предусмотрено базовой программой ОМС. Проанализируем эту альтернативу.

Возможным вариантом такого отказа является пересмотр существующей базовой программы ОМС: исключение из ее состава лечения заболеваний с высоким риском катастрофических расходов. Медицинская помощь при таких заболеваниях перемещается в ту часть программы государственных гарантий обеспечения населения медицинской помощью, которая финансируется за счет бюджетных ассигнований.

Другой вариант отказа от требования сохранения в ДМСС всех обязательств программы ОМС состоит в дроблении предмета ДМСС. Объектом ДМСС становится ряд подпрограмм, соответствующих разным частям базовой программы ОМС. Рассмотрим подробнее возможности реализации этого варианта.

Институт экономики переходного периода Анализ возможностей создания системы добровольного медико-социального страхования Как известно, стоимость страховки определяется величиной страхового резерва, который необходимо иметь страховщику для выполнения своих обязательств в полном объеме. В свою очередь, величина резерва оплаты медицинской помощи при разных заболеваниях зависит от средней стоимости лечения и вероятности наступления этих заболеваний.

Стоимость лечения, в свою очередь, зависит от многих факторов – от тяжести заболевания, от специфики применяемых в ЛПУ технологий, от цены закупаемых лекарственных препаратов, от сложности используемого оборудования, от факторов парамедицинского характера. Этот показатель в системе ДМС подвергается стандартизации лишь в небольшой степени. Однако для целей ДМСС можно использовать статистические данные по стоимости различных групп заболеваний, проводя определенную коррекцию в зависимости от тех особенностей, которые будут отличать программу ДМСС от программы ОМС.

Что касается второй составляющей при определении страхового тарифа - вероятности наступления заболевания, то она может быть рассчитана достаточно детально. Так, для усредненных расчетов страхового тарифа в системе ДМС широко используются показатели вероятностей обращений за медицинской помощью (см. таблицу 15). Эти показатели опираются на многолетние данные Министерства здравоохранения России об обращениях пациентов по поводу указанных заболеваний.

Таким образом, для медицинского страхования, в том числе ОМС и ДМСС, можно рассчитать стоимость дифференцированных по каждому заболеванию программ страхования. При этом для отдельных половозрастных групп она может быть определена отдельно. Соответственно становится возможным определить потребности в финансировании солидарной части базовой программы ОМС при любом ее наполнении.

Возможным вариантом сокращения программы ДМСС по сравнению с программой ОМС является ограничение предмета ДМСС лишь определенными компонентами программы ОМС. То есть лица, принявшие решение о переходе в ДМСС, получат возможность приобретения определенных, как правило, наиболее потребляемых и обладающих меньшим риском катастрофических расходов части базовой программы ОМС. Размер платежа лица, переходящего в ДМСС, будет определяться для каждой отдельной подпрограммы ДМСС. При этом соответствующим образом должен Институт экономики переходного периода Анализ возможностей создания системы добровольного медико-социального страхования корректироваться размер вычет из ЕСН, возвращаемый застрахованному, переходящему в ДМСС.

ТАБЛИЦА Вероятность обращений за медицинской помощью Классы болезней Число обращений на № 1000 населения Инфекционные и паразитарные болезни 57.Новообразования 18.Болезни эндокринной системы, расстройства питания, 14.нарушения обмена веществ и иммунитета Болезни крови и кроветворных органов 1.Психические расстройства 53.Болезни нервной системы и органов чувств 84.Болезни кровообращения 72.Болезни органов дыхания 405.Болезни органов пищеварения 54.Болезни мочеполовой системы 44.Осложнение беременности, родов и послеродового 4.1 периода Болезни кожи и подкожной клетчатки 54.Болезни кожно-мышечной системы и соединительной 62.3 ткани Врожденные аномалии 4.Отдельные состояния, возникающие в перинатальном 0.5 периоде Симптомы, признаки и неточно обозначенные состояния 3.Травмы и отравления 28.Такая система ДМСС, как представляется, имеет лучшие шансы для практической реализации, поскольку позволит обеспечить интересы страхователей и застрахованных на получение удовлетворяющего их потребности медицинского обслуживания по Институт экономики переходного периода Анализ возможностей создания системы добровольного медико-социального страхования ординарным причинам. При этом на страховщика не будет возложена непосильная в частной системе страхования ответственность по катастрофическим рискам. В результате можно будет рассчитывать на реальные для потребителей страховые тарифы при существенно более высоком качестве обслуживания.

5.6. Организация учета и контроль в системе ДМСС Система ДМСС должна оперировать одинаковыми с системой ОМС «счетными единицами». Должны быть внедрены единые классификаторы медицинских слуг и системы их учета. Должна существовать единая или единообразная система идентификации застрахованных в обеих системах страхования. На общих принципах должны быть построены методы расчета тарифов на медицинскую помощь. Должны быть разработаны единые требования к форматам данных и протоколам их передачи как внутри каждой из систем страхования, так и между системами.

Обе системы страхования должны быть стандартизированы как в части организационно-технологического, так и в части информационного взаимодействия участников. Финансовые расчеты в обеих системах должны быть совершенно «прозрачны» и построены на стандартных принципах.

Стандартизация обеих систем страхования приведет к существенному упрощению контроля как в ОМС, так и в ДМСС.

Основными направлениями, которые потребуют организации контроля, можно считать следующие. Прежде всего, необходимо обеспечивать строго целевое расходование средств в каждой из систем, не допуская использование средств ОМС для оплаты медицинской помощи застрахованным в ДМСС. Это может нарушить баланс системы ОМС.

Однако нельзя допускать и другое нарушение – оплату за счет средств ДМСС счетов за медицинскую помощь, предусмотренную в системе ОМС. Страховые резервы формируются страховщиком на основании актуарных расчетов, и оплата расходов, являющихся нестраховыми для системы ДМСС, приведет к дисбалансу и незапланированному росту убыточности ДМСС.

Контроль за соответствием оплаченных в разных системах счетов регистрам застрахованных в этих системах могли бы проводить территориальные фонды ОМС. Но Институт экономики переходного периода Анализ возможностей создания системы добровольного медико-социального страхования это будет означать, что страховщики, работающие только в системе ДМСС, станут вынуждены организовывать свою деятельность в порядке, принятом в системе ОМС.

В этой связи отметим, что стоимость базовой программы ОМС и размеры взносов на ОМС определяются государством. Страховые платежи страховщикам и контроль за финансовыми аспектами их деятельности в системе ОМС осуществляют территориальные фонды ОМС.

Напротив, в системе ДМСС стоимость подпрограмм базовой программы ОМС должна будет рассчитывается самостоятельно страховщиком на основе имеющейся у него страховой статистики. Кроме того, размеры взносов на ДМСС должны отражать услуги более высокого уровня сервиса.

Контроль за правильностью расчета страхового тарифа в рисковой системе ДМСС и за соответствием предоставляемых условий страхования тем, которые были заявлены страховщиком в программе ДМСС, не должен проводиться фондами ОМС. Эту деятельность необходимо будет поручить специализированному органу. Скорее всего, этим органом должен стать Федеральный орган по контролю за страховой деятельностью.

Таким образом, медицинская помощь в пределах базовой программы, но оказываемая в рамках разных систем страхования, будет контролироваться разными органами. Безусловно, такая организация контроля может оказаться не слишком эффективной. Но представляется, что она оправдана, как минимум, на начальных этапах реформирования системы ОМС и внедрения ДМСС.

6. Заключение Системы обязательного медицинского и социального страхования обладают серьезными изъянами, обусловленными как специфическими особенностями организации каждого из этих видов страхования в России, так и некоторыми общими особенностями построения всей системы различных видов обязательного социального страхования и ее функционирования в условиях переходного периода. Страховые принципы организации финансирования предоставления медицинской помощи населению оказались практически не выраженными в той системе финансирования, которая реально функционирует под названием обязательное медицинское страхование. С функциональной точки зрения, российская система ОМС в настоящее время фактически является особой формой Институт экономики переходного периода Анализ возможностей создания системы добровольного медико-социального страхования бюджетного финансирования здравоохранения. Серьезнейшей проблемой является несбалансированность базовой программы ОМС с размерами ее финансирования.

В российской системе обязательного социального страхования сочетаются функционально неоднородные направления деятельности: страхование и оказание социальной помощи. Это создает внутренние препятствия для повышении эффективности функционирования этой системы. В последние годы вследствие сокращения ставки взносов, направляемых на обязательное социальное страхование, оно стало трансформироваться в особую форму государственной социальной помощи.

Наряду со специфическими проблемами, присущими российским системам обязательного медицинского и социального страхования по отдельности, сами принципы организации социального страхования в широком его понимании оборачиваются определенными изъянами в переходный период от социалистической к рыночной экономике и развития постиндустриального общества. По своему генезису социальное страхование соединяет в себе элементы страхового и налогового финансирования возмещений вышеуказанных рисков. В системах социального страхования, существующих в постсоциалистических странах, баланс между принципами страхового финансирования и налогового финансирования сильно смещен в пользу последних.

Особенностью систем социального страхования, унаследованных от социализма, является широкий набор гарантий застрахованным и соответственно высокие размеры взносов, которые необходимо собирать для обеспечения этих гарантий. Это создает значительную нагрузку на работодателей.

Преодоление изъянов систем ОМС и ОСС требует их реформирования.

Стратегическим направлением такого реформирования выступает институциональное разграничение страхового и налогового финансирования гарантий, предоставляемых населению в рамках указанных видов социального страхования. Предлагается разрешить работающим гражданам выходить из систем обязательного медицинского и социального страхования, заключать с негосударственными страховщиками договоры добровольного страхования рисков, страхуемых этими системами, и использовать часть средств социального налога для оплаты взносов, предусматриваемых этими договорами.

Соответственно каждую из частей социального налога, направляемых ныне в фонды ОМС и Фонд социального страхования (базовые ставки – соответственно 3,6% и 4,0% от размера оплаты труда работающего), предлагается расщеплять на две Институт экономики переходного периода Анализ возможностей создания системы добровольного медико-социального страхования составляющих. Одна по-прежнему направляется в указанные фонды и функционально становится исключительно налоговым платежом на финансирование оказания медицинской помощи и выплату определенных социальных пособий населению. Вторая составляющая перечисляется страховщику, с которым застрахованный заключил договор добровольного страхования. Эта составляющая функционально становится страховым платежом. Разница между размерами страховых взносов, предусмотренных договором со страховщиком, и размерами указанных платежей, производимых из сумм социального налога, покрывается за счет средств самого застрахованного или его работодателя.

Пропорция расщепления сумм социального налога на две указанных составляющих может быть определена, руководствуясь соображением, что объем платежей в систему ОМС и социального страхования должен быть достаточен для покрытия расходов на оказание медицинской помощи, предусмотренной базовой программой ОМС, и выплаты в полном объеме установленных законодательством пособий для всех тех работающих, которые останутся в системе ОМС и обязательного социального страхования.

Pages:     | 1 |   ...   | 7 | 8 || 10 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.