WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Авторефераты по темам  >>  Разные специальности - [часть 1]  [часть 2]

МОДЕЛИ И МЕТОДЫ УПРАВЛЕНИЯ ДОСТУПНОСТЬЮ И КАЧЕСТВОМ МЕДИЦИНСКОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ НА ДОМУ

Автореферат кандидатской диссертации

 

На правах рукописи

 Гуськова Наталья Ивановна

 

 

 

МОДЕЛИ И МЕТОДЫ УПРАВЛЕНИЯ ДОСТУПНОСТЬЮ И КАЧЕСТВОМ МЕДИЦИНСКОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ НА ДОМУ

 

Специальность 05.13.10

Управление в социальных и экономических системах

 

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата технических наук

Астрахань ?- 2012


Работа выполнена в ФГБОУ ВПО «Астраханский государственный университет»

Научный руководитель:

кандидат технических наук,

Брумштейн Юрий Моисеевич

Официальные оппоненты:

Дворянкин Александр Михайлович,

доктор технических наук, профессор

Волгоградский государственный технический университет, проректор по учебной работе

Шуршев Валерий Федорович,

доктор технических наук, профессор

Астраханский государственный технический университет, кафедра «Информационные системы»

Ведущая организация:

ФГБОУ ВПО «Пензенская государственная технологическая академия»

Защита состоится «23» мая 2012 года в 10.00 часов на заседании диссертационного совета ДМ 212.009.03 при Астраханском государственном университете по адресу: 414056, г. Астрахань, ул. Татищева, 20 «а».

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Астраханского государственного университета.

Автореферат разослан « 20 » апреля  2012 г.

 


Ученый секретарь диссертационного

совета ДМ 212.009.03, к.т.н.                                                             О.В. Щербинина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы диссертации

Вопросы доступности и качества медицинской помощи населению, эффективности использования ресурсов в системе здравоохранения являются очень важными для обеспечения социально-экономического развития страны в целом и ее отдельных регионов. В настоящее время эти вопросы активно обсуждаются и в средствах массовой информации и в специальной литературе. В нашей стране тематика доступности и качества медпомощи исследовалась в работах А.Л. Линденбратена, В.И. Стародубова, О.П. Щепина В.Ф. Чавпецова, П.А. Воробьева, Г.Н. Царика, О.Л. Рытенко, Г.В. Кирилкиной,  В.Д. Анохина, Т.Н. Брескиной. Эта тематика были включены также в отраслевые программы МинздравСоцразвития России «Управление качеством в здравоохранении» на 2003-2007гг и «Обеспечение государственного контроля предоставляемой населению медицинской помощи» на 2008-2010 годы. Вопросы обеспечения доступности и качества медпомощи, ее эффективности отражены также в: рамках федерального закона N 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011г.; программах модернизации здравоохранения  субъектов Российской Федерации на 2011-2012 годы; ежегодных программах государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи населению (федеральной и региональных).

Актуальность тематики доступности и качества медпомощи  обусловлена рядом факторов: динамикой демографической ситуации в стране и регионах; высокой заболеваемостью населения; значительными потерями экономики от заболеваний и смертности граждан в трудоспособном возрасте; необходимостью рационального распределения средств и усилий между отдельными направлениями медпомощи в условиях ресурсных ограничений, факторов неопределенности и риска. Это касается, в частности, развития медицинского обслуживания на дому (МОНД), которое необходимо для большого количества «не мобильных» граждан. Как в плане затрат, так и с позиций обеспечения доступности и качества, этот вид медпомощи является предпочтительным не только для пациентов, но и системы здравоохранения в целом.

Проблемой, на которую ориентировано диссертационное исследование, является повышение доступности и качества МОНД в условиях ресурсных ограничений. Развитие МОНД в рамках поликлиник общего профиля по месту жительства сдерживается рядом причин, включая: недостатки существующих методов оценки доступности и качества медпомощи населению и, в частности, МОНД; отсутствие моделей для поддержки управления эффективностью МОНД в условиях ресурсных ограничений, факторов неопределенности и риска; недостаточность средств информационной поддержки МОНД – как с позиций медучреждений, так и пациентов.

Целью диссертационной работы является повышение эффективности использования ресурсов системы здравоохранения в процессе управления организацией МОНД.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

1. Проанализировать принципы организации системы здравоохранения России, функциональное место в ней МОНД, его технологии, существующие модели и методы оценки доступности и качества МОНД.

2. Обосновать структуру показателей для оценки доступности и качества МОНД,  использование обобщенных и интегральных показателей.

3. Разработать методику оценки удовлетворенности населения доступностью и качеством МОНД.

4. Предложить: решения по управлению доступностью и качеством МОНД с учетом ресурсных ограничений; математические модели для поддержки принятия решений, связанные с МОНД.

5. Спроектировать концептуальную модель программного средства для маршрутизации перемещений врача при МОНД и информирования пациентов о предполагаемом времени прихода врача.

6.Разработать концептуальную модель и прототип медицинской информационной системы для использования пациентами на дому.

Методы исследования

Информация для проведения исследований была получена из следующих источников: путем проведения анкетирования населения г. Астрахани по вопросам доступности и качества МОНД, его ресурсного обеспечения и т.д., изучения официальных статистических данных по демографии, здравоохранению и пр.; анализа действующих в сфере здравоохранения нормативных документов по теме диссертации.

В процессе выполнения диссертационного исследования были использованы следующие методы: статистического анализа (обработки) данных; теории принятия решений; теории риска; математического программирования; информационного и имитационного моделирования стохастических процессов.

Научная новизна диссертационной работы состоит в постановке и решении научной задачи – создании методологического и информационно-технического обеспечения процессов управления доступностью и качеством МОНД. Основные результаты, содержащие научную новизну, вынесены на защиту и заключаются в следующем:

  1. Разработана иерархическая система показателей для оценки удовлетворенности населения доступностью и качеством МОНД, сворачивающая размерность пространства факторных показателей. 
  2. Предложена методика оценки удовлетворенности населения доступностью и качеством МОНД на основе разработанной автором иерархической системы показателей,  позволяющая получить не только интегральную оценку, но и оценку каждого уровня системы.
  3. Разработаны математические модели, связанные с: обеспечением процессов управления ресурсами и методами реализации МОНД; принятием оперативных и долгосрочных решений по МОНД с различных позиций.
  4. Разработаны концептуальные модели программных продуктов для информационно-технической поддержки процессов МОНД. 

Практическая значимость работы

Разработанные подходы к оценкам доступности и качества МОНД, эффективности использования для этой цели ресурсов, а также результаты проведенного анкетирования используются при принятии решений по управлению МОНД в деятельности органов управления здравоохранением, отдельных медучреждений.

Выполненный анализ продаваемого и фактически используемого на дому медоборудования, позволяет предложить «бюджетные» решения для населения, направленные на устранение существующего «перекоса» в сторону медикаментозных методов лечения при МОНД.

Разработанные программные продукты потенциально позволяют улучшить информационно-аналитическую поддержку принятия решений пациентами и медработниками при МОНД.

Разработанные модели и программные продукты используются руководством здравоохранения Астраханской области и в учебном процессе Астраханского базового медицинского колледжа.

Апробация работы

Материалы диссертации обсуждались на следующих научных конференциях и школах: всероссийская научная конференция «Инновационные технологии развития» (г. Астрахань, 2008); IX всероссийская научно-техническая конференция «Теоретические и прикладные вопросы современных информационных технологий» (г. Улан-Удэ, 2008); международная конференция «Инноватика-2008» (г. Ульяновск, 2008, 2010, 2011); III всероссийская научная конференция (г.Астрахань, 2009); международная научная конференция Инновационные технологии в управлении, образовании, промышленности "АСТИНТЕХ-2009" (г. Астрахань, 2009); международная конференция «Инновационные технологии в гуманитарных науках» (г. Ульяновск, 2009); Международная конференция «Информационные технологии в образование, технике и медицине» (г. Волгоград, 2009); III Международная научная конференция «Региональная специфика развития бизнеса и экономики» (г.Астрахань, 2010); всероссийская научная школа для молодежи «Нейробиология и новые подходы к искусственному интеллекту и к науке о мозге» (г. Ростов-на-Дону, 2011).

Публикации

Основные положения диссертационной работы отражены в 16 опубликованных научных работах, в том числе в 3-х статьях, опубликованных в журналах из перечня ВАК.

Структура и объем работы

Диссертационная работа состоит из введения, 4 глав, заключения, библиографического списка, 5 приложений. Основная часть работы изложена на 117 страницах машинописного текста, содержит 24 рисунка, 31 таблицу. Библиографический список содержит 148 источников, из которых 21 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении  обоснована актуальность темы диссертационной работы, сформулированы цель и основные задачи исследования.

В первой главе рассмотрены общие вопросы, связанные с эффективностью функционирования системы здравоохранения России, организацией МОНД с позиций обеспечения доступности, качества, экономичности оказания медпомощи населению.

Рассмотрена демографическая структура населения страны, Астраханской области и г. Астрахани. Показано, что продолжаются процессы концентрации населения в городах и пригородах. В России численность городского населения достигла 73.6%, что близко к показателю для Германии (74%), но меньше чем в США (82%) и Франции (85%). Однако в указанных странах выше средняя плотность населения и значительно: лучше состояние транспортных сетей, в т.ч. и внутригородских; меньше пробок на автомагистралях; выше конкуренция в сфере оказания медуслуг. Обосновано, что для городского населения в России объективные возможности обеспечения доступности и качества медпомощи в целом и МОНД в частности существенно выше, чем для сельского.

Показано, что увеличение средней продолжительности жизни при низком пенсионном возрасте в России увеличивает потребности в медпомощи не работающего населения (в настоящее время она оказывается за счет средств региональных бюджетов). Сейчас примерно 13% граждан России находится в возрасте 65 лет и более. Значительная часть этого контингента является «маломобильной» (или вообще не мобильной) и нуждается в МОНД.

Исследована структура заболеваемости населения России и г. Астрахани. Выявлены виды заболеваний  и ситуаций, для которых, прежде всего, целесообразно МОНД, в т.ч. в сочетании с другими видами медпомощи: хронические заболевания; травмы, затрудняющие передвижения; инфекционные заболевания; резкое ухудшение самочувствия; для лиц, ухаживающие за своими детьми, родственниками.

Дана характеристика структуры системы здравоохранения России. Описаны существующие подходы к контролю и управлению оказания медпомощью населению, в т.ч. в отношении МОНД.

Проанализированы существующие методы оценки удовлетворенности населения доступностью и качеством медпомощи, используемые в системе здравоохранения, показаны их принципиальные недостатки с теоретической и практической точек зрения: в разных регионах, а также в разных медучреждениях внутри региона, используется своя методика оценки; в существующих способах оценки медпомощи не указывается такой вид медпомощи, как МОНД, соответственно, нет системы показателей для оценки доступности и качества МОНД; не используются в методиках оценки удовлетворенности населения весовые коэффициенты показателей. Отмечено, что  мнению пациентов, являющихся конечными потребителями медуслуг, при таких оценках уделяется недостаточно внимания, в частности набор вопросов в анкете, как правило, состоит из 5-15, часть из которых относится к респонденту лично (пол, возраст, социальная группа). Существующие методики:  ориентированы, в основном, на регионы или населенные пункты в целом; не учитывают принципиальные различия между различными социально-экономическими группами населения. 

Подробно охарактеризованы основные виды МОНД в России: посещение участковыми врачами из «поликлиник по месту жительства» («взрослых» и «детских») - на основе разовых вызовов пациентов; обслуживание «семейными врачами»; обслуживание патронажными сестрами; инструментальные обследования пациентов на дому бригадами медиков; организация «стационаров» на дому; выезды к пациентам машин скорой медицинской помощи; выезды машин неотложной медицинской помощи; постоянное обслуживание сиделками.

Во второй главе диссертации была разработана иерархическая система показателей для оценки удовлетворенности населения доступностью и качеством МОНД.

Принятие конкретных решений по управлению доступностью и качеством является частью цепочки «мониторинг ситуации  оценка показателей  принятие решений  реализация решений  оценка результатов реализации решений  переход к мониторингу ситуации». Таким образом, для принятия адекватных решений важна оценка показателей медобслуживания.

Схема управления доступностью и качеством МОНД с позиции руководства отдельных медучреждений (рис. 1) включает в себя учет: информации «обратной связи» в отношении МОНД (в т.ч. статистических показателей и «удовлетворенности населения»); нормативных требований по доступности и качеству медпомощи; знаний и практического опыта руководства медучреждений;  нормативных и ресурсных ограничений, которые необходимо иметь в виду при принятии оперативных и иных решений.

Рисунок 1. Система управления доступностью и качеством МОНД с позиции руководства медучреждения

При исследовании организации МОНД в медучреждениях были определены показатели по отдельным факторам, т.е. факторные показатели. Примем для показателей следующую иерархию: факторные показатели; обобщенные показатели; сводные показатели;  интегральные показатели. В качестве обобщающих показателей определим: доступность МОНД и качество МОНД. В качестве сводных показателей выделим: качество деятельности медперсонала и технологический уровень при оказании МОНД. Раздельное  использование двух последних обобщенных показателей (вместо «качества МОНД») позволяет более адекватно учесть влияние на оценки отдельных факторных показателей.

Иерархическая структура системы показателей для оценки удовлетворенности населения доступностью и качеством МОНД представлена на рис. 2.

Рисунок 2. Система оценки удовлетворенности населения доступностью и качеством МОНД

Математическая модель, описывающая систему оценки удовлетворенности населения доступностью и качеством МОНД, представляет собой совокупность элементов: , где  - интегральная оценка удовлетворенности населения;  - множество экспертов;  - временной параметр; - метод получения информации для обработки. Интегральная оценка описывается как , где  - характеризует доступность МОНД, - качество МОНД, где характеризует качество работы врача в процессе МОНД,  - технологический уровень МОНД. ,,- весовые коэффициенты; ,,- количественные оценки.

При принятии решений по управлению доступностью и качеством МОНД лицо принимающее решение должно владеть информацией о том, чем конкретно не удовлетворено население, о весе факторного показателя в сводном или обобщающем, а также о важности факторного показателя для населения. Предлагаемый подход полностью снимает проблему неполной информационной обеспеченности при мониторинге оценки удовлетворенности населения, так как каждый последующий уровень представляет собой детализацию предыдущего.

Список факторных показателей, вошедших в группы «доступности МОНД», «качества работы медперсонала», «технологического уровня» определялся путем: изучения статистических данных и методик оценки доступности и качеством, экспертного  оценивания, анкетирования населения. В анкетировании принимали участие 653 человека. Исследование проводилось по следующим группам вопросов:  общие сведения (пол, возраст); данные о количестве посещений лечебно-профилактических медучреждений за 2010 г.; данные о количестве вызовов/посещений медперсонала для МОНД за 2010г.; способы вызова медработников «на дом» в 2010г; оценка степени важности показателей медицинского обслуживания на дому; оценка фактических показателей медобслуживания  (в целом) за 2010г; обратная связь с медучреждением, которое осуществляет МОНД; использование медикаментов при лечении на дому; наличие медработников  семье; использование медоборудования для домашнего применения; информационное обеспечение МОНД.

Формирование показателей самого нижнего уровня происходило с участием группы экспертов из 10 человек. Определены веса значимости  экспертов. Экспертам необходимо было определить из набора факторных показателей для групп: «доступности МОНД», «качества работы медперсонала», «технологического уровня» вхождение того или иного факторного показателя в группу. В результате по каждой k-ой группы была получена матрица  размерностью , состоящая из 0 и 1 (принадлежит или не принадлежит группе), - количество факторных показателей в группе,  - количество экспертов. При суммировании по строкам получаем рейтинг факторного показателя, на основании которого получаем список факторных показателей для каждой группы.

Таким образом, были определены факторные показатели для доступности МОНД (выбор врача для МОНД,  выбор поликлиники для МОНД, фактическое время ожидания врача для МОНД, проведения на дому физиотерапевтических процедур, продолжительность ожидания узких специалистов для обслуживания на дому, предоставление домашнего медоборудования на время лечения, возможность проведения на дому лабораторных исследований), качества работы медперсонала (вежливость врача, внимательность, квалификация, продолжительность МОНД, умение врача обращаться с надомным медобрудованием, соблюдение врачом санитарно-гигиенических норм), технологического уровня (техническая оснащенность врача при МОНД, информация о примерном времени прихода врача, организация приема заявок на МОНД, функциональные возможности диагностического и лечебного оборудования).

Оценки значимости элементов  для факторных показателей были получены экспертно, в т.ч. взвешенным усреднением оценок группы экспертов с использованием для них весовых коэффициентов: 

                                       (1)

где: - количество экспертов; - весовой коэффициент -го эксперта; - оценки -ым экспертом соответствующих факторных показателей.  

Фактическое значение показателей нижнего уровня системы оценки удовлетворенности населения доступностью и качеством МОНД обозначим По всем перечисленным факторным показателям в ходе опроса населения были получены количественные значения. 

В диссертации также рассмотрено использование методов «анализа иерархий» и «парных сравнений», в т.ч. для оценки качества работы медперсонала.

Третья глава диссертации посвящена использованию математических моделей и методов для анализа и управления процессами МОНД.

В общем виде оценка доступности и качества МОНД может осуществляться с разных позиций.

Рассмотрим задачу – переход от оценок факторных показателей (в виде ) к оценкам обобщающих показателей.

                                                   (2)

где  , J – количество обобщающих показателей в системе, I – количество факторных показателей для j-го обобщающего. В формуле (2) количественная оценка  используется в нормализованном виде. Для весовых коэффициентов выполняется условие: .

В общем случае один факторный показатель в той или иной степени может влиять и на другие обобщающие показатели. Описание такого влияния целесообразно выполнить в виде «матриц факторных нагрузок», показывающих «силы влияния» факторных показателей на обобщающие (это упрощение, т.к. в общем случае зависимости нелинейные). Примем, что элементы матрицы факторных нагрузок есть числовые коэффициенты - с разными размерностями или безразмерные (в зависимости от размерностей факторных показателей). Для каждой из позиций оценки для каждого из обобщающих показателей будет своя матрица факторных нагрузок. Пусть матрица факторных нагрузок известна. Представим ее как []i=1…I;j=1…J, где:  - индекс, показывающий с чьих позиций производится оценка; - индекс вида оцениваемого медобслуживания (=0 для медобслуживания «в целом», =1 для МОНД и т.д.); - количество учитываемых факторных показателей, которые могут влиять на обобщающий показатель (единообразия структуры матрицы факторных нагрузок при оценках с разных позиций можно достичь использованием во всех случаях общего набора факторных показателей). Значения обобщающего показателя () вместо формулы (2) будет рассчитываться по формуле

                                   (3)

где «*» означает поэлементное умножение вектора-столбца на столбцы      [] с последующим суммированием по колонкам этих произведений.

«Обратная задача» решается в отношении определения совокупности элементов в матрице факторных нагрузок по значениям обобщающих показателей и . Пусть по объекту «» со стороны «Q» лиц, принадлежащих к «»-ой группе (например, экспертам) для обобщающего показателя с номером  даны оценки значений: самого обобщающего показателя (это вектор ) и факторных показателей (это матрица ). Тогда вычисление вектора-столбца {} для j=j* выполним исходя из минимума суммы квадратов поэлементных разностей между векторами  и «расчетными» значениями для обобщающего показателя по каждому эксперту (). Для вычисления  используются (3) и значения оценок факторных показателей экспертами (т.е. ). Итак, для j=j* необходим

                                (4)

который достигается подбором вектора  с использованием методов множественного линейного регрессионного анализа.

Оценим значение сводных показателей:

                                        (5)

где  - количество сводных показателей в системе; - весовой коэффициент j-го обобщающего показателя для s-го сводного. В системе оценки на рис. 2 качество МОНД вычисляется по формуле:

                                       (6)

где  - оценка качества работы медперсонала в процессе МОНД, - оценка технологического уровня МОНД, вычисленные по формулу (2).

Так как в системе оценки удовлетворенности населения «доступность МОНД» не имеет детализацию с обобщающими показателями, то вычисление осуществляется по формуле (2).

Переходим к оценке интегрального показателя. В общем случае интегральный показатель вычисляется на основе сводных показателей:

                                           (7)

где:  - весовые коэффициенты для сводных показателей.

Для оценки удовлетворенности населения доступностью и качеством МОНД (S=2) используем формулу

                                         (8)

где «» определяет соотношение «сил влияния групп» на результат;  - оценка доступности МОНД, - оценка качества МОНД.

Значение обобщающего, сводного и интегрального показателей находится в пределах от 0 до 1. Интерпретация результатов оценки показателей на каждом из этапов осуществляется с помощью шкалы Харрингтона. 

По результатам опроса населения с использованием предложенного подхода к оценке был определен интегральный показатель удовлетворенности доступностью и качеством МОНД. Его численное значение равно 0,60, что соответствует оценке «удовлетворительно», но достаточно близко к оценке «хорошо».      

При принятии управленческих решений необходимо также учитывать мнение пациента, как потребителя медуслуг, о важности для него факторного показателя. С этой целью при проведении анкетирования был выделен блок вопросов для определения степени важности факторных показателей для населения.  

Рассмотрим модель общей оценки ситуации с МОНД. Пусть для набора «I» показателей МОНД весовые коэффициенты важности для «нарушений» отдельных критериев есть . Тогда по совокупности установленных критериев оценку «нарушенности» системы критериев () можно дать по

;                             (9)

где:  если i-ый критерий выполняется;  - когда не выполняется. Если выполнены все установленные критерии для МОНД, то . При учете «величин отклонений» показателей в «лучшую» и «худшую» стороны от «критериев», ситуацию с «МОНД в целом» оценим по

                                                      (10)

где:  - модуль отклонения i-ого показателя от критерия;  - если показатель «лучше» критерия;  - если «хуже». Оценки для , даются экспертно, в т.ч. и с разных позиций. При этом «» должна интерпретироваться как «ситуация в целом» лучше «установленной по критериям», а «»- как хуже.

Для принятия управленческих решений необходимо проанализировать ресурсы медучреждений: материально-технические, кадровые, информационно-коммуникационные.

Материально-техническое оснащение процессов МОНД в диссертации проанализировано с двух направлений: врачей и пациентов.

Показано, что техническое оснащение участковых врачей из поликлиник по месту жительства является недостаточным с современных позиций. Причинами этого являются: нежелание врачей носить «сумки-укладки» с медоборудованием, которые выпускаются промышленно; относительно высокий вес медоборудования, относимого к классу портативного; слабая конкуренция между медучреждениями за обслуживание пациентов (в сфере МОНД с бюджетными медучреждениями конкурирует пока только коммерческая скорая медицинская помощь).

Оснащение бригад скорой медицинской помощи медоборудованием и лекарственными средствами значительно лучше, чем врачей из амбулаторных медучреждений. Наряду с быстротой оказания медпомощи это служит одной из причин вызовов скорой медицинской помощи, в т.ч. и не всегда оправданных.

В рамках анализа технической оснащенности пациентов автор опирался на: предложения на рынке медоборудования, которое может быть использовано при МОНД; результаты анкетирования. При этом был выявлен в целом невысокий уровень оснащенности населения медоборудованием.

В целом оснащенность обследованных семей медоборудованием для  использования на дому можно оценить (по стоимостям их закупки) величиной порядка 500-2700 руб. на семью (этот диапазон  соответствует примерно 80% семей респондентов). Для той же доли семей расходы на медикаменты составляют порядка 500-5000 руб./(чел.*год). Сравнение этих показателей говорит о явной недооценке населением использования медоборудования.

Предлагаемое к продаже медоборудование для МОНД в целом не ориентировано на интеграцию его в комплексы обслуживания с использованием ЭВМ. Специально отметим, что, несмотря на интенсивное развитие робототехники, в России пока не предлагаются роботы для МОНД. Фактически не решаются и вопросы МОНД в рамках известной концепции «умного дома».

Уровень владения медперсонала навыками работы с медоборудованием при МОНД оценивается пациентами достаточно высоко (4,3 балла из 5).

Рисунок 3. Процент семей, имеющих домашнее медоборудование

Кадровое обеспечение МОНД в системе здравоохранение осуществляется за счет: базовой подготовки медперсонала в специализированных медицинских вузах и ССУЗах; систематического повышения квалификации медперсонала, его периодических аттестаций со стороны медучреждений, где этот персонал работает.  Отсутствие системы профессиональной аттестации медперсонала, независимой от медучреждений и органов управления здравоохранением, можно считать определенным недостатком, в т.ч. в отношении МОНД.

Результаты анкетирования в отношении важности характеристик «качества работы медперсонала» при МОНД (при максимальном значении 5 баллов):   продолжительность выполнения МОНД врачом (3,1); вежливость врача (4,6); внимание врача к пациентам (4,6); квалификация врача (4,9); соблюдение санитарно-гигиенических норм (4,8).

Информационно-коммуникационное обеспечение МОНД также целесообразно рассматривать с позиций медучреждений, врачей, пациентов. Для медучреждений информационно-коммуникационное обеспечение важно в отношении: фиксации заявок на МОНД в объективной форме, включая время их поступления и запись аудиофайла вызова, в котором перечислена симптоматика недомогания/заболевания; распределения врачей между вызовами; контроля полноты удовлетворения заявок на МОНД; получения сводных статистических данных по МОНД в различных «разрезах» и пр. Для врачей информационно-коммуникационное обеспечение МОНД целесообразно по таким направлениям: рекомендуемые маршруты обхода с учетом срочности вызовов и вероятных длительностей МОНД; получение оперативного доступа к электронным медицинским картам пациентов, в т.ч. во время обхода участковыми врачами, обслуживания скорой медицинской помощью; оперативное информирование медучреждение о промежуточных результатах обхода врачами и пр.

Для пациентов информационно-коммуникационное обеспечение важно для: информирования о вероятных сроках прихода врачей из амбулаторных медучреждений, в т.ч. в процессе обхода участков; учета симптоматики заболеваний, результатов диагностических измерений, мер лечебного характера  выполненных лично ими; учета посещения специалистами-медиками при МОНД; применения телемедицинских технологий для мониторинга состояния пациентов на дому, выдачи им оперативных аудиовизуальных рекомендаций в автоматизированном режиме.

Значительные объемы затраты на медобслуживание пациентов требуют не только эффективных организационных, технических и пр. решений, но и контроля за их выполнением. Это касается, в частности,  контроля процессов МОНД.

Переходим к рассмотрению вопросов управления доступностью и качества МОНД. Модели принятия решений в отношении действий рассмотрены с разных позиций. Решения можно разделить на два класса – оперативные и долговременные. К оперативным решениям пациентов при ухудшении самочувствия отнесем: снижение двигательной активности, в т.ч. переход на «постельный режим»; внеплановый прием лекарств; проведение диагностических измерений вне регулярного графика; получение советов о возможных действиях у знакомых медиков или иных лиц;  вызов врачей из поликлиник по месту жительства; вызов бюджетной скорой медпомощи, в т.ч. в случае слишком долгого ожидания прихода врача из поликлиники;  в некоторых случаях - вызов коммерческой скорой медпомощи. Отметим, что наличие во многих семьях врачей и студентов медиков слабо влияет на количество вызовов для МОНД. Долговременные решения пациентов в отношении МОНД могут включать в себя, в частности, смену врача и обслуживающего медучреждения. Однако на практике в отношении МОНД эти возможности ограничены.

С позиций медучреждений возможности управления доступностью и качеством медуслуг при МОНД включают в себя: приобретение портативного медоборудования для участковых врачей; внедрение в деятельность медучреждений, медработников и пациентов средств информатизации; повышение квалификации медперсонала; материальное стимулирование медперсонала; перераспределение врачей между обслуживаемыми пациентами и пр. Материальное стимулирование населения за отсутствие обращения за медпомощью в течение года (или неполное использование предусмотренных программами госгарантий объемов медпомощи),  действующим законодательством не предусмотрено.

Оптимизация маршрута обхода пациентов одним врачом из медучреждения при МОНД является средством управления доступностью и качества медпомощи. В самом простейшем случае маршрутизация может соответствовать известной «задаче коммивояжера» - замкнутой (с возвращением его в медучреждение) или не замкнутой (без возвращения). Обобщениями этой задачи являются: необходимость первоочередного обслуживания некоторых заявок на МОНД (экстренных вызовов и пр.); учет не только расстояний, проходимым врачом, но и «стоимости» времен ожидания пациентов; учет при маршрутизации вероятного и/или максимального времени обслуживания пациентов и пр.

Оценки ожидаемой длительности обслуживания совокупности заявок на МОНД опишем вектором , где - общее количество заявок, соответствующих s-ому врачу, а  – номер заявки в порядке поступления. Будем считать, что врач должен посетить каждого больного один и только один раз. Совокупность времен для перемещений врача от -ого больного к -ому  описывается квадратной  матрицей   размерностью  «» с элементами . В общем случае  - несимметрична, т.к. длительности перемещений в противоположных направлениях могут быть различны. Если в одной квартире находятся несколько пациентов (групповой вызов), то время перемещения между ними принимается нулевым (или они рассматриваются как «групповой больной» с длительностью обслуживания равной сумме времен обслуживания по каждому из них).

Функционал (его значение должно минимизироваться) задается с позиций: врача; совокупности пациентов; врача и совокупности пациентов (с разными весовыми коэффициентами для них). При этом оптимальное решение должно обеспечивать минимум функционала. Рассмотрим основные постановки задач маршрутизации МОНД в порядке увеличения их сложности.

(1) Вызовы обслуживаются врачом без учета длительностей ожидания больными, т.е. минимизируется только общее время обхода всех пациентов (планирование обхода с позиций интересов врача). Фактически это известная «задача коммивояжера», но матрица  описывает не расстояния, причем  - несимметрична. Оптимизация МОНД состоит в нахождении последовательности обхода в виде вектора , где  представляет порядковый номер заявки, которая обслуживается n-ой по порядку (). Оптимален , минимизирующий затраты времени s-ого врача  

                  (11)

где  и  длительности перемещения врача из поликлиники к 1-ому пациенту и от последнего пациента - к поликлинике (или домой); .  – время перемещения от n-ого пациента к (n+1)-ому;  – время обслуживания n-го пациента. Задачи минимизации времени обхода врачом  путем изменения  могут решаться методами сплошного перебора вариантов или методом «ветвей и границ».

 (2). Эта постановка - аналог предыдущей, но с введением поправочных коэффициентов на нарастание усталости врача по мере обслуживания заявок. Это приводит к уменьшению скорости перемещения врача и, на практике, к уменьшению длительности обслуживания им пациентов.

 (3) При учете длительности ожидания пациентами врача, «стоимости» ожидания для всех больных в простейшем случае можно принять одинаковыми. Тогда с позиций интересов «совокупности пациентов» оптимальная маршрутизация соответствует  минимуму функционала

                                                           (12)

                               (13)

где - время ожидания обслуживания n-ым по порядку пациентом.

(4) При «комбинированном» учете интересов врача и пациентов необходимо минимизировать функционал

                                       (14)

где: коэффициенты определяют соотношение «сил влияния» на результат маршрутизации обхода для врача и «совокупности пациентов».

Остальные постановки задач более подробно рассмотрены в тексте диссертации.

Дополнительными вариантами задач маршрутизации в отношении МОНД являются:  необходимость двукратного посещения некоторых пациентов (например, чтобы проверить эффективность принятых лечебных мер) с заданной разницей по времени; «групповое» планирование маршрутов для совокупности медработников медучреждений  – в т.ч. если врач и медсестра у определенного пациента должны оказаться одновременно; распределение совокупности врачей между пациентами (если какие-то участковые врачи болеют, находятся в отпуске) и др.

В четвертой главе диссертации рассмотрены вопросы, связанные с разработкой программного обеспечения и направлениями его использования.

Выполненный анализ рынка программного обеспечения показал, что существуют не занятые функциональные ниши программных средств, которые полезны в отношении МОНД.

Одной из них  является программная разработка предназначена для использования в медучреждениях. Ее основными функциями являются: планирование последовательности обслуживания пациентов во времени; дистанционного информирование пациентов в автоматическом режиме о вероятных моментах прихода врача при МОНД (в т.ч. при корректировках первоначально назначенных моментов). Такое информирование снижает информационно-психологическую нагрузку на пациентов, что обеспечивает, помимо прочего, и уменьшение числа неоправданных вызовов скорой медицинской помощи при длительном ожидании.

Контекстная диаграмма данной программной разработки в отношении планирования маршрута и оповещения пациентов представлена на рисунке 4.

С учетом того факта, что в разных медучреждениях даже одного региона пока используются разные медицинские информационные системы, отличающиеся по структуре баз данных, а унифицированные стандарты  на них еще только разрабатываются, данную разработку также следует рассматривать как некоторый прототип будущих систем.

Рисунок 4. Контекстная диаграмма подсистемы

формирования оптимального маршрута врача и оповещения пациентов

Другой является домашняя медицинская информационная система, предназначенная для информационной поддержки принятия решений - как самими пациентами (или их родственниками), так и врачами. Очевидно, сказывается тот факт, что многочисленные фирмы-разработчики коммерческих медицинских информационных систем ориентируются на организации, группы организаций и даже на целые регионы, но не на конкретного пациента, находящегося дома. Рассматриваемую далее домашнюю медицинскую информационную систему следует считать некоторым прототипом для реализации тиражируемых программных средств аналогичного назначения. Эти программные средства могут передаваться пациентам для установки на личных ПЭВМ на бесплатной основе – в рамках программ государственных гарантий бесплатной медицинской помощи населению. Для распространения этих программных средств могут быть использованы флэш-накопители, лазерные диски, отправка дистрибутивов пациентам по электронной почте; размещение дистрибутивов на сайтах медучреждений.

Описываемая домашняя медицинская информационная система интегрирует в себе информацию разного типа: результаты измерения давления, пульса, температуры, сахара в крови, веса; учет симптоматики пациента, в т.ч. при приступах; наличие аритмий сердцебиения; учет выполнения физических упражнений (в т.ч.тренинга); данные о силах сжатия кистей рук; результаты психофизиологической диагностики, в т.ч. с помощью специальных тестов на ПЭВМ; учет фактически выполненного МОНД со стороны скорой медицинской помощи, врачей поликлиник по месту жительства; информация о «медицинских назначениях» от участкового врача и врачей скорой медицинской помощи; режимы (регламенты) приема лекарств и выполнения медицинских процедур  с привязкой к временной шкале и пр. Если в домашней медицинской информационной системе используется такая «регламентная» информация то: пациенту в соответствующие моменты времени могут выводиться на экран аудиовизуальные «напоминания о необходимости действий»; для ввода информации о выполненном приеме медпрепаратов достаточно просто подтверждения пациентом выполнения этих действий (в виде «галочки» в соответствующем поле). Отметим, что часть информации в домашней медицинской информационной системе может вводиться в виде «аудиофайлов» через микрофон (например, по симптоматике), т.к. ввод таких данных с клавиатуры для многих пожилых людей, особенно находящихся в болезненном состоянии, может быть достаточно проблематичным.

Большая часть указанной информации не попадает в историю болезни пациента, и ее хранение не будет предусматриваться в электронной медкарте пациента. Помимо информационно-справочных функций в рассматриваемой домашней медицинской информационной системе предусмотрены и некоторые статистическо-аналитические. С позиции врачей такая домашняя медицинская информационная система обеспечивает информационную поддержку их действий, что особенно важно, если врач обслуживает пациента впервые.

В основном варианте рассматриваемая домашняя медицинская информационная система реализована как автономная система на ПЭВМ пациента. С позиций медучреждений это облегчит оперативный анализ информации по пациентам, но потребует принятия серьезных мер в отношении информационной безопасности их персональных данных.

Рисунок 5. Контекстная диаграмма

домашней медицинской информационной системы

Вопросы интеграции домашней медицинской информационной системы с существующими в медучреждениях прорабатывались. Однако, к сожалению, структура медицинских информационных систем в разных медучреждениях сейчас значительно различается, что затрудняет процессы такой интеграции.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ВЫВОДЫ

  1. Проведен анализ функционирования системы здравоохранения России, технологий МОНД, подходов к оценке доступности и качества МОНД, выявлены их недостатки.
  2. Разработана иерархическая система показателей оценки удовлетворенности населения доступностью и качеством МОНД и методика получения интегральной оценки удовлетворенности населения доступностью и качеством МОНД. 
  3. Исследовано мнение пациентов о необходимых параметрах оценки доступности и качества МОНД, а также фактические показатели на данный момент времени. По данным исследования оценка удовлетворенности населения доступностью и качеством МОНД находится на уровне 0,60 балла, т.е. является удовлетворительной.
  4. Исследованы технологии управления характеристиками МОНД, проанализирован состав обеспечивающих его ресурсов, включая: медоборудование для использования на дому; информационно-коммуникационные ресурсы; кадровые ресурсы.
  5. Предложены решения по управлению доступностью и качеством МОНД для информационно-аналитической поддержки принятия решений, связанных с МОНД, разработаны соответствующие математические модели.
  6. Разработана концептуальная модель медицинской информационной системы для медучреждений, обеспечивающей обработку заявок на МОНД, оптимальную маршрутизацию перемещений врача при МОНД; информирование пациентов (в автоматическом режиме) о сроках прихода врача.
  7. Разработан прототип медицинской информационной системы для использования на домашних ПЭВМ пациентов.

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Статьи в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, включенных в список ВАК РФ

  1. Брумштейн Ю.М., Гуськова Н.И., Генералова Е.А. Анализ направлений и методов информационно-коммуникационной поддержки процессов надомного медицинского обслуживания //Прикаспийский журнал: управление и высокие технологии, Астрахань, 2011, №4, с.72-78
  2. Гуськова Н.И., Брумштейн Ю.М., Травова Е.С. Медицинское оборудование для надомного применения: анализ парка имеющейся в продаже техники и ее фактического использования населением //Инженерный вестник Дона, ISSN 2073-8633, 2012, №2
  3. Брумштейн Ю.М., Каргина Д.А., Гуськова Н.И., Пугина Н.Н. Конкурентоспособность и интеллектуальный капитал вузов – анализ взаимосвязей и подходы к управлению структурой затрат// Известия Волгоградского государственного технического университета. Серия «Актуальные проблемы управления, вычислительной техники и информатики в технических системах», №6(54),2009, с.88-91

Статьи в материалах международных, всероссийских конференций, в сборниках

4. Брумштейн Ю.М., Гуськова Н.И., Ткаченко Е.С., Рыжова Е.А. Анализ направлений и методов обеспечения информатизации деятельности городских учреждений амбулаторного медицинского обслуживания /Инновационные технологии развития. Материалы Всероссийской научной конференции 24 апреля 2008г., Астрахань, Издательский дом "Астраханский университет", 2008.с.158-163

5. Брумштейн Ю.М., Смирнова Е.В., Гуськова Н.И. Некоторые задачи планирования медицинского обслуживания населения на дому и возможные подходы к их решениям /Теоретические и прикладные вопросы современных информационных технологий: Материалы IX Всероссийской научно-технической конференции.-Улан-Удэ: Изд-во ВСГТУ,2008.-с.67-71

6. Гуськова Н.И., Брумштейн Ю.М., Минакова Е.И., Рыжова Е.А. Анализ методов мониторинга, оценки и управления качеством медицинской помощи населению в городских поликлиниках общего профиля по месту жительства //Прикаспийский журнал: управление и высокие технологии, Астрахань, 2008, №3, с.73-78

7. Брумштейн Ю.М., Гуськова Н.И., Ткаченко Е.С., Рыжова Е.А. Анализ направлений и методов обеспечения информатизации деятельности городских поликлиник общего профиля по месту жительства /Инноватика-2008. Труды международной конференции, Ульяновск: УлГУ,2008.-с.317-318

8. Брумштейн Ю.М., Гуськова Н.И., Минакова Е.И. Системный анализ возможных подходов к оценке качества медицинской помощи населению в городских поликлиниках общего профиля по месту жительства //Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи, 2008г, № 10, с.3-7

9. Брумштейн Ю.М., Будилина Е.Ю., Генералова Е.А., Смирнова Е.В., Ткаченко Е.С., Гуськова Н.И., Тишов А.В., Чернов С.В. Информатизация деятельности городских поликлиник – анализ потенциальных преимуществ с позиций пациентов. /Вопросы управления в социально-экономических процессах и информационной среде [Текст]: материалы III Всероссийской научной конференции (г.Астрахань, 23 апреля 2009г.) /отв. Ред. И сост. Н.В.Гришин.-Астрахань: Издательский дом "Астраханский университет",2009-.-c.140-145.

10. Брумштейн Ю.М., Гуськова Н.И., Генералова Е.А., Смирнова Е.В. Анализ приоритетных направлений информатизации амбулаторных медучреждений с позиций пациентов /Инновационные технологии в управлении, образовании, промышленности "АСТИНТЕХ-2009" [Текст]:материалы Международной научной конференции (11-14 мая 2009г.)/сост. И.Ю.Петрова-Астрахань:Издательский дом "Астраханский университет",2009- с.34-36

11. Брумштейн Ю.М., Рамазанова Л.Ш., Гуськова Н.И., Генералова Е.А.. Инновации в управлении доступностью медицинской помощи населению. /Инновационные технологии в гуманитарных науках: Труды международной конференции.-Ульяновск:УлГУ, 2009.- с.116-117

12. Брумштейн Ю.М., Гуськова Н.И., Смирнова Е.В., Будилина Е.Ю. Влияние развития информационных технологий на доступность и качество медицинской помощи /Информационные технологии в образовании, технике и медицине. Материалы международной конференции. г.Волгоград, 21-24 сентября 2009г.- с.108.

13. Генералова Е.А., Брумштейн Ю.М., Гуськова Н.И., Вдовина Е.С. Анализ рисков, связанных с финансовым обеспечением деятельности бюджетных медицинских учреждений в регионе / Региональная специфика развития бизнеса и экономики [Текст]: Материалы III Международной научной конференции (г.Астрахань, 20-21 апреля 2010г.) /сост.Е.Е.Вострикова, Т.В.Зак, О.К.Минева, В.В.Попов, Т.М.Храмова.-Астрахань: Издательский дом «Астраханский университет», 2010-с.287-291.

14. Брумштейн Ю.М., Захаров Д.А., Гуськова Н.И., Аксенов В.Ю. Анализ направлений и возможностей использования телемедицинских технологий при обслуживании пациентов в стационарах на дому /Инноватика-2010. Том 2. [Текст]: Труды международной конференции. Под ред. Булярского С.В..-Ульяновск: УлГУ,2010.-с.300-301

15. Генералова Е.А., Гуськова Н.И., Брумштейн Ю.М., Неживая Ю.Н, Водопьянов А.Е. Анализ структуры и функций регионального здравоохранения в отношении возможностей обеспечения инновационного развития территории. /Экономические кластеры как основа инновационного развития территории: Труды Всероссийской школы молодых ученых.-Ульяновск: УлГУ, 2010, с.106-108

16. Брумштейн Ю.М., Захаров Д.А., Генералова Е.А., Гуськова Н.И. Направления и методы кадровой поддержки университетами систем здравоохранения регионов /Инноватика-2011, т.1, Ульяновск:изд.центр Ульяновского госуниверситета, 2011.-с.19-20

 
Авторефераты по темам  >>  Разные специальности - [часть 1]  [часть 2]



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.