WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ИННОВАЦИОННОЙ МОДЕЛИ ИНФОРМАЦИОННО-АНАЛИТИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ УПРАВЛЕНИЯ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНОЙ СЛУЖБОЙ НА УРАЛЕ

Автореферат докторской диссертации

 

На правах рукописи

 

 

 

 

ПОДГАЕВА

ВАЛЕНТИНА АЛЕКСАНДРОВНА

 

 

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ИННОВАЦИОННОЙ МОДЕЛИ ИНФОРМАЦИОННО-АНАЛИТИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ УПРАВЛЕНИЯ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНОЙ СЛУЖБОЙ НА УРАЛЕ

 

 

14.02.03 – Общественное здоровье и здравоохранение

 

 

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

 

 

 

 

 

 

Екатеринбург - 2011

Работа выполнена в лаборатории информационного обеспечения и организации противотуберкулезной работы научно-исследовательского отдела Федерального государственного бюджетного учреждения «Уральский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (г. Екатеринбург)

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор              Голубев Дмитрий Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук                             Серебренников Валерий Александрович

доктор медицинских наук, профессор         Тюков Юрий Аркадьевич

доктор медицинских наук, профессор         Чернова Татьяна Владимировна

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ФГБУ ЦНИИОИЗ Минздравсоцразвития России) (127254, г. Москва, ул. Добролюбова, д. 11)

 

Защита состоится «    » ________________2012 г. в ______часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 040.027.01 при Учреждении Российской академии наук Институте иммунологии и физиологии УрО РАН (620049, г. Екатеринбург, ул. Первомайская, д. 106).

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной библиотеке учреждения РАН ИИФ УрО РАН по адресу 620041, г. Екатеринбург, ул. Софьи Ковалевской – Академическая, д. 22/20; с авторефератом – на сайте ВАК – referat_vak@obrnadzor.gov.ru

Автореферат разослан «     » ____________________2012 г.

Учёный секретарь совета по защите

докторских и кандидатских

диссертаций Д.040027.01

при Учреждении РАН ИИФ УрО РАН

доктор медицинских наук, профессор                                               И.А. Тузанкина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Туберкулез на современном этапе представляет серьезную медико-социальную проблему общества. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в мировом сообществе вызывает тревогу за сохранность здоровья населения планеты. В мире в настоящее время зарегистрировано 9,4 миллиона больных туберкулезом, инфицировано возбудителем туберкулеза 1/3 населения. Ежегодно в мире от туберкулеза умирает 1,9 миллиона человек (Белиловский Е.М., Борисов С.Е., Скачкова Е.И., Сон И.М., Шилова М.В., Данилова И.Д., 2007-2010).

В России обстановка по туберкулезу, как и в странах мира, является достаточно сложной. Туберкулез обусловливает около 0,1% случаев заболевания, 3,2% новых случаев инвалидности и около 1,5% ежегодных случаев смерти больных, занимая девятое место в структуре причин инвалидизации и смертности современного российского населения.

Динамика эпидемиологических коэффициентов по туберкулезу в России в течение последнего десятилетия свидетельствует о стабилизации ситуации после 15-летнего подъема показателей заболеваемости, смертности и распространенности туберкулезной инфекции. Однако на фоне положительных тенденций коэффициентов заболеваемости и смертности населения от туберкулеза, заболеваемости туберкулезом детей, мужчин во всех возрастных группах, уровень этих показателей сохраняется высоким, превышая аналогичные в странах Европы в 5,0 раз (по данным Глобального отчета по борьбе с туберкулезом в мире за 2009 год).

Развитию туберкулеза способствуют факторы риска, в числе которых демографические, социально-экономические, медико-организационные, снижение уровня активности и эффективности противотуберкулезных мероприятий (Фролова И.А., 2004; Бобровский И.Н., 2005; Попович В.К., 2008; Глумная Т.В., 2008 и др.). Вместе с тем, влияние демографических и социально-экономических факторов, организации и результативности реализуемых мероприятий по профилактике, выявлению и лечению туберкулезной инфекции на эпидемиологические показатели по туберкулезу всесторонне изучено не было. Имеющиеся в литературе публикации освещают роль ограниченного спектра социально-экономических факторов в формировании показателей, характеризующих эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу. Данные о влиянии организации и результативности противотуберкулезной деятельности на эпидемиологические показатели по туберкулезу малочисленны.

В условиях наблюдающейся эпидемиологической напряженности по туберкулезу улучшение организации и повышение результативности деятельности учреждений общей лечебной сети и фтизиатрической службы по профилактике, выявлению и лечению туберкулеза является одним из важнейших факторов уменьшения резервуара инфекции и улучшения эпидемиологической обстановки в целом.

Результативность противотуберкулезных мероприятий в значительной степени зависит от эффективности осуществляемых руководителями фтизиатрических учреждений управляющих воздействий.

Для реализации функции контроля в рамках системы управления противотуберкулезной службой разработана и функционирует государственная система мониторинга туберкулеза, модель которой по сложившейся практике является четырехуровневой. Однако позиция профильных научно-исследовательских институтов в системе мониторинга туберкулеза в нормативно-правовых документах не является официально закрепленной. Не обозначенная роль федеральных научно-исследовательских институтов фтизиатрии /туберкулеза в организационной системе мониторинга туберкулеза в отдельных случаях создает трудности в получении первыми утвержденных Росстатом статистических ежеквартальных и ежегодных отчетных форм из субъектов курации для оценки эпидемиологической ситуации по туберкулезу и результатов деятельности противотуберкулезных учреждений, соответственно последующего оказания организационно-методической помощи территориям.

Полезной для реализации грамотных управленческих решений может быть информация об эпидемиологической ситуации по туберкулезу и деятельности противотуберкулезной службы, полученная путем комплексной оценки (Чернобров И.М.,1993; Лебедев В.Б., 2000; Сон И.М., 2002; Модестов А.А. и соавт, 2005;. Сазыкин В.Л., 2006). Вместе с тем, действующая информационно-аналитическая система управления противотуберкулезной службой, обеспечивая решение задачи динамического наблюдения за показателями по туберкулезу, используемыми в Российской Федерации, не позволяет комплексно оценивать эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу и результаты деятельности противотуберкулезных учреждений в регионах, оперативно выявлять проблемы в работе учреждений противотуберкулезной службы с целью своевременной разработки и реализации необходимых управленческих решений.

В связи с изложенным, целью настоящего исследования явилась разработка и научное обоснование инновационной модели информационно-аналитической системы управления противотуберкулезной службой на основе комплексной оценки эпидемиологической ситуации по туберкулезу и результатов работы противотуберкулезных учреждений на Урале.

Для достижения цели предусмотрено решение следующих задач:

1. Проанализировать эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу и охарактеризовать проблемы в организации противотуберкулезной помощи населению в мире и России.

2. Провести комплексный анализ эпидемиологической ситуации по туберкулезу в субъектах Урала.

3. Оценить влияние на состояние эпидемиологической ситуации по туберкулезу на Урале демографических и социально-экономических факторов.

4. Провести комплексную оценку организации и результативности реализуемых лечебно-профилактическими учреждениями противотуберкулезных мероприятий, определить их роль в формировании эпидемиологической ситуации по туберкулезу на Урале.

5. Изучить на основе интегральной оценки состояние ресурсного обеспечения учреждений общей лечебной сети и фтизиатрической службы, определить его влияние на эпидемиологические показатели по туберкулезу.

6. Провести анализ медицинской и экономической эффективности деятельности региональных противотуберкулезных учреждений на Урале и оценить ее роль в формировании показателей, характеризующих эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу.

7. Разработать и научно обосновать инновационную модель информационно-аналитической системы управления противотуберкулезной службой на Урале, направленную на определение актуальных проблем, путей решений с последующей оценкой эффективности их реализации по индикаторным показателям.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:

  • проведено ранжирование субъектов Урала на основе интегральной оценки эпидемиологической ситуации по туберкулезу, организации и результативности реализуемых лечебно-профилактическими учреждениями мероприятий по предупреждению, выявлению и лечению туберкулезной инфекции, состоянию ресурсной базы, эффективности медицинского и экономического аспектов деятельности противотуберкулезной службы;
  • определено с помощью методов многофакторного анализа влияние на эпидемиологические показатели по туберкулезу демографических и социально-экономических факторов, ресурсного обеспечения, результативности осуществляемых противотуберкулезных мероприятий и деятельности противотуберкулезных учреждений;
  • разработана инновационная модель информационно-аналитической системы управления противотуберкулезной службой на основе комплексного анализа эпидемиологической ситуации по туберкулезу и результатов работы фтизиатрической службы, направленная на выработку рекомендаций об управляющих воздействиях и оценку эффективности их реализации;
  • создан алгоритм анализа эпидемиологической ситуации по туберкулезу и результатов деятельности противотуберкулезных учреждений (решение о выдаче патента Федеральной службой по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам от 20.11.2011 в соответствие с заявкой на промышленный образец № 2011501046 от 07.04.2011), а на его основе компьютерная программа поддержки принятия управленческих решений.

Научно-практическая значимость работы

На основании результатов проведенных исследований разработана инновационная модель информационно-аналитической системы управления противотуберкулезной службой на Урале.

Результаты исследования могут быть использованы:

  • при разработке комплекса мер по противодействию распространения туберкулеза;
  • при формировании системы государственного мониторинга за основными эпидемиологическими показателями и результатами деятельности противотуберкулезных учреждений;
  • при разработке и совершенствовании системы управления противотуберкулезной службой на региональном и федеральном уровнях.

Внедрение результатов исследования в практику

1. Результаты диссертационного исследования включены в методические материалы:

  • пособие для врачей «Особенности тактики химиотерапии туберкулеза органов дыхания в территориях с высоким уровнем лекарственной устойчивости возбудителя» (утверждены Решением Ученого совета ФГУ «УНИИФ Росмедтехнологий», протокол № 8 от 01.07.2009 г.);
  • методические рекомендации «Комплексное оценивание состояния эпидемиологической ситуации по туберкулезу и результатов деятельности противотуберкулезной службы» (утверждены Решением Ученого совета ФГУ «УНИИФ» Минздравсоцразвития России, протокол № 6 от 15.06.2011г.);
  • методические рекомендации «Формирование системы индикаторов оценки результативности противотуберкулезных мероприятий» (утверждены Решением Ученого совета ФГУ «УНИИФ» Минздравсоцразвития России, протокол № 6 от 15.06.2011г.);
  • методические рекомендации «Алгоритм анализа эпидемиологической ситуации по туберкулезу и результатов деятельности противотуберкулезных учреждений как инструмент управления фтизиатрической службой» (утверждены Решением Ученого совета ФГУ «УНИИФ» Минздравсоцразвития России, протокол № 6 от 15.06.2011г.).

Методические рекомендации внедрены в практику работы противотуберкулезных учреждений 8 территорий курации ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии» Минздравсоцразвития России.

2. Материалы диссертационного исследования использованы:

  • при подготовке семинара «Лечение и мониторинг туберкулеза» для врачей-фтизиатров противотуберкулезных учреждений 11 субъектов Российской Федерации зоны курации ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии» Минздравсоцразвития России (договоры № SRTB -323/08 от 30 апреля 2008 года и № SRTB -81/10 от 01 апреля 2010 года целевого финансирования (гранта) на осуществление проекта «Совершенствование оказания противотуберкулезной помощи населению территорий, курируемых Уральским научно-исследовательским институтом фтизиопульмонологии Росмедтехнологий»);
  • в учебном процессе на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения, фтизиатрии и пульмонологии ГБОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, кафедре фтизиатрии ГБОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, в ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии» Минздравсоцразвития России.

3. Автоматизированный алгоритм комплексного анализа эпидемиологической ситуации по туберкулезу и результатов деятельности противотуберкулезных учреждений внедрен в работу следующих учреждений здравоохранения:

  • Государственное лечебно-профилактическое учреждение «Кировский областной клинический противотуберкулезный диспансер»;
  • Государственное бюджетное учреждение Свердловской области «Противотуберкулезный диспансер» (г. Екатеринбург);
  • Учреждение Ханты-Мансийского автономного округа–Югры «Ханты-Мансийской клинический противотуберкулезный диспансер»;
  • Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Тюменской области «Областной противотуберкулезный диспансер»;
  • Государственное учреждение здравоохранения «Челябинский областной клинический противотуберкулезный диспансер».

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В современный период отмечается дифференциация субъектов Урала по эпидемиологической ситуации по туберкулезу, что обусловлено влиянием на нее демографических и социально-экономических факторов, результативности реализуемых лечебно-профилактическими учреждениями противотуберкулезных мероприятий.

2. Состояние ресурсной базы учреждений общей лечебной сети и противотуберкулезной службы, отличаясь в субъектах Урала, оказывает влияние на эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу.

3. Между субъектами Урала существуют диспропорции по уровню медицинской и экономической эффективности деятельности противотуберкулезных учреждений. Эффективность медицинского аспекта работы большинства головных учреждений противотуберкулезной службы на Урале расценивается как «низкая» и «ниже средней».

4. Разработанная инновационная модель информационно-аналитической системы управления противотуберкулезной службой, основанная на использовании алгоритма комплексного анализа эпидемиологической ситуации по туберкулезу и результатов деятельности противотуберкулезных учреждений, является одним из направлений совершенствования управленческой деятельности в сфере принятия оперативных решений и контроля эффективности их реализации.

Апробация результатов диссертационной работы

Основные результаты диссертационного исследования были доложены и обсуждены на II конференции организаторов фтизиатрической службы Приволжского федерального округа (Оренбург, 12 мая 2004 г.); научно-практической конференции «Реализация программы по борьбе с туберкулезом в Российской Федерации с учетом международного опыта» (Новосибирск, 10-12 ноября 2004 г.); Всероссийской научно-практической конференции «Приоритетные направления в обеспечении результативности системы противотуберкулезных мероприятий в современных социально-экономических условиях» (Екатеринбург, 28 ноября – 1 декабря 2006 г.); VIII съезде фтизиатров России (Москва, 6-8 июня 2007 г.); Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии реабилитации и восстановительного лечения больных туберкулезом» (Екатеринбург, 27 мая 2008 г.); рабочем совещании главных врачей головных противотуберкулезных учреждений территорий курации Уральского научно-исследовательского института фтизиопульмонологии «Основные результаты деятельности противотуберкулезной службы территорий курации УНИИФ и приоритеты развития борьбы с туберкулезом на региональном уровне» (Екатеринбург, 28 мая 2008 г.); Всероссийском совещании главных врачей и руководителей организационно-методических отделов противотуберкулезных учреждений (Москва, 1-2 июля 2008 г.);  XVIII Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (9-12 декабря 2008 г.); рабочем совещании главных врачей головных противотуберкулезных учреждений территорий курации Уральского научно-исследовательского института фтизиопульмонологии (Екатеринбург, 19 мая 2009 г.); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы профилактики, диагностики и лечения туберкулеза» (Москва, 17-18 июня 2009 г.); научно-практическом семинаре «Повышение эффективности мероприятий по раннему активному выявлению туберкулеза» (Екатеринбург, 2 июля 2009 г.); Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии оказания противотуберкулезной помощи населению» (12 мая 2010 г.); четвертой окружной научно-практической конференции «Актуальные вопросы вирусных инфекций» (Екатеринбург, 25-26 мая 2010 г.), научно-практической конференции с международным участием «Этиологические, эпидемиологические и клинические аспекты инфекционных заболеваний» (Иркутск, 15-17 сентября 2010 г.); ХХ Европейском пульмонологическом конгрессе (Барселона, 18-22 сентября 2010 г.); Всероссийской научно-практической конференции «Совершенствование медицинской помощи больным туберкулезом» (Санкт-Петербург, 21-23 октября 2010 г.), Всероссийской научно-практической конференции «Модернизация фтизиатрии. Современные технологии оказания противотуберкулезной помощи населению» (Екатеринбург, 19-20 апреля 2011 г.).

Публикации

Материалы диссертации опубликованы в 59 научных работах, в том числе 22 - в журналах, рекомендованных ВАК для опубликования результатов диссертации на соискание ученой степени доктора наук, 3 – методических рекомендациях, 1 –  монографии.

Личный вклад автора в работу

Автор является организатором и исполнителем всех этапов исследования. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.

                Объем и структура диссертации

                Диссертационная работа изложена на 382 страницах машинописного текста, содержит 110 таблиц, 63 рисунка. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы с изложением материалов и методов исследования, 5 глав с материалами собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений. Список использованной литературы включает 482 отечественных и 104 иностранных источников.

Содержание работы

Во введении обоснована актуальность проведенного исследования, определены его цель и задачи, освещены научная новизна и научно-практическая значимость работы, даны сведения о внедрении результатов исследования в практику, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен обзор отечественных и зарубежных источников, освещающих эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу в мире и России, проблемы организации и эффективности оказания противотуберкулезной помощи населению, системы мониторинга туберкулеза.

Во второй главе изложены материалы, методы и организация исследования.

Диссертационное исследование выполнено на Урале в период с 2003 года по 2010 год.

Базой исследования явились территории курации ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт» Минздравсоцразвития России, включающие 6 субъектов Уральского федерального округа (Курганская, Свердловская, Тюменская и  Челябинская области, Ханты-Мансийский и Ямало-Ненецкий автономные округа) и 5 - Приволжского федерального округа (Республика Башкортостан, Удмуртская Республика, Пермский край, Кировская и Оренбургская области),

Исследование включало несколько этапов (рисунок 1).

На начальном этапе установлена степень изученности проблемы туберкулеза с позиций их эпидемиологической и медико-социальной значимости, а также организации противотуберкулезной помощи населению на уровне Федерации, субъектов России и в зарубежных странах.

Источниками информации являлись научные публикации отечественных и зарубежных исследователей, нормативно-правовые документы, справочные материалы государственной статистической отчетности по Российской Федерации и территориям курации ФГБУ «УНИИФ» Минздравсоцразвития России.

На основе полученной информации сформулированы цель и задачи исследования, в соответствии с которыми разработаны программа и план его выполнения.

Цель исследования - разработка и научное обоснование инновационной модели информационно-аналитической системы управления противотуберкулезной службой на основе комплексной оценки эпидемиологической ситуации по туберкулезу и результатов работы противотуберкулезных учреждений на Урале.

Задачи исследования

  • Проанализировать эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу и охарактеризовать проблемы в организации противотуберкулезной помощи населению в мире и России.
  • Провести комплексный анализ эпидемиологической ситуации по туберкулезу в субъектах Урала.
  • Оценить влияние на эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу на Урале демографических и социально-экономических факторов.
  • Провести комплексную оценку организации и результативности реализуемых лечебно-профилактическими учреждениями противотуберкулезных мероприятий, определить их роль в формировании эпидемиологической ситуации по туберкулезу на Урале.
  • Изучить на основе интегральной оценки состояние ресурсного обеспечения учреждений общей лечебной сети и противотуберкулезной службы, определить его влияние на эпидемиологические показатели по туберкулезу.
  • Провести анализ эффективности медицинского и экономического аспектов деятельности региональных противотуберкулезных учреждений на Урале и оценить роль результативности их работы в формировании показателей, характеризующих эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу.
  • Разработать и научно обосновать инновационную модель информационно-аналитической системы управления противотуберкулезной службой на Урале, направленную на определение актуальных проблем, путей решений с последующей оценкой эффективности их реализации по индикаторным показателям.

Объекты исследования

  • совокупность случаев заболеваний туберкулеза и смерти от данного инфекционного заболевания;
  • лечебно-профилактические учреждения, оказывающие противотуберкулезную помощь населению;
  • системы управления и мониторинга туберкулеза.

Методы исследования

  • библиографический;
  • исторический;
  • системного подхода;
  • социально-гигиенический;
  • эпидемиологического анализа;
  • статистические;
  • математические;
  • экономический.

Этапы исследования

1 Разработка программы и плана исследования.

Источники информации

Научные публикации отечественных и зарубежных исследователей (всего использовано 482 источников, из них зарубежных - 104). Исследование было ретроспективным. Для полноты изучения использованы показатели за последние 10 лет.

2 Сбор и обработка материала, комплексный анализ эпидемиологической ситуации и деятельности противотуберкулезных учреждений (2003-2008 гг.).

Материалы учетно-отчетных форм государственной статистики, база данных регионального полицевого учета больных туберкулезом, информация Федеральной службы государственной статистики (сайт www.gks.ru).

3 Разработка и научное обоснование инновационной модели информационно-аналитической системы управления противотуберкулезной службой (2009-2010 гг.)

Материалы учетно-отчетных форм государственной статистики, база данных регионального полицевого учета больных туберкулезом.

Научно-практические результаты исследования

Разработана и научно обоснована инновационная модель информационно-аналитической системы управления противотуберкулезной службой, основанная на результатах комплексного изучения эпидемиологической ситуации по туберкулезу и оценки результатов работы противотуберкулезных учреждений на Урале.

Рисунок 1 –Программа и методика организации исследования

Предметом исследования определены:

  • эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в территориях курации ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии» Минздравсоцразвития России;
  • медико-социальный портрет впервые выявленных больных туберкулезом;
  • демографические и социально-экономические факторы, влияющие на эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу;
  • организация и результативность профилактики, выявления и лечения туберкулеза на Урале;
  • влияние факторов организации и результативности осуществляемых противотуберкулезных мероприятий на показатели, характеризующие эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу;
  • состояние ресурсного обеспечения учреждений общей лечебной сети и противотуберкулезных учреждений на Урале;
  • медицинская и экономическая эффективность деятельности головных противотуберкулезных учреждений Урала;
  • система управления противотуберкулезной службой, организационные аспекты и состояние мониторинга туберкулеза.

Объектами исследования явились:

  • совокупность случаев заболеваний туберкулеза и смерти от данного инфекционного заболевания;
  • лечебно-профилактические учреждения, оказывающие противотуберкулезную помощь населению;
  • система управления противотуберкулезной службой, в том числе мониторинга туберкулеза.

В процессе диссертационной работы применен комплекс современных методов исследований: библиографический, исторический, социально-гигиенический (выкопировка данных из учетной и отчетной документации с формированием электронных баз данных), эпидемиологического анализа, статистический, математический, экономический и др.

На втором этапе исследования осуществлялись сбор, статистическая обработка и комплексный анализ эпидемиологической ситуации и деятельности противотуберкулезных учреждений на Урале.

Сбор материала по статистическим источникам и базам данным проводился ретроспективно за 2003-2008 годы, как правило, по принципу сплошного наблюдения либо путем формирования статистической выборки методом основного массива.

Наряду с этим для сбора и анализа информации были созданы специальные электронные базы данных.

В ходе эпидемиологического анализа изучены тенденции заболеваемости, распространенности и смертности населения от туберкулеза. Изучение заболеваемости проводилось по стандартной методике и основывалось на анализе следующих показателей: общей заболеваемости населения туберкулезом; заболеваемости населения туберкулезом с бактериовыделением; заболеваемости туберкулезом органов дыхания с бактериовыделением с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя; заболеваемости туберкулезом органов дыхания с распадом; заболеваемости фиброзно-кавернозным туберкулезом легких; заболеваемости туберкулезом детей в возрасте 0-14 и 15-17 лет. При оценке распространенности туберкулеза среди населения использовались такие показатели, как общая распространенность туберкулеза среди населения; распространенность туберкулеза с бактериовыделением; распространенность туберкулеза органов дыхания с бактериовыделением с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя; распространенность туберкулеза органов дыхания с распадом; распространенность фиброзно-кавернозного туберкулеза легких; распространенность туберкулеза среди детей в возрасте 0-14 и 15-17 лет. Смертность населения изучалась путем оценки смертности населения от туберкулеза; удельного веса умерших от туберкулеза больных, диагноз у которых установлен посмертно; доли умерших от туберкулеза больных активными формами заболевания, состоящих на учете в системе Минздравсоцразвития России менее 1 года; удельного веса умерших от туберкулеза больных активными формами заболевания в туберкулезных стационарах.

В качестве источников информации использованы отчетные формы: № 8 «Сведения о заболеваниях активным туберкулезом» (66 документов с информацией по 4 учетным признакам), № 33 «Сведения о заболеваниях активным туберкулезом» (66 документов с информацией по 17 учетным признакам). Основными методами служили: медико-статистический и математический.

Для обобщающей оценки заболеваемости, распространенности и смертности населения от туберкулеза, а также эпидемиологической ситуации по туберкулезной инфекции в целом использовался метод расчета интегральных показателей (Хальфин Р.А. и соавт., 1998). На основе данных об интегральных показателях проведена типология 11 субъектов Урала.

Для изучения медико-социального портрета впервые выявленных больных туберкулезом на Урале использованы учетная форма № 089/2 туб «Извещение о больном с впервые в жизни установленном диагнозе туберкулеза, с рецидивом туберкулеза» за 2008 год (всего 2334 документа, в том числе в Курганской области – 854, Пермском крае – 1480; учитывалось 17 признаков), а также база данных регионального полицевого учета больных туберкулезом за 2008 год (по 9 учетным признакам в разрезе 2 субъектов Урала: Курганской области и Пермского края).

С целью изучения влияния демографических и социально-экономических факторов на эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу в субъектах Урала использовалась информация для 11 курируемых ФГБУ «Уральский НИИ фтизиопульмонологии» Минздравсоцразвития России территорий за 2003-2008 годы, полученная из форм Федеральной службы государственной статистики путем использования официального сайта последней (www.gks.ru).

В число медико-демографических факторов вошли следующие: доля городского населения в общей численности населения территорий; удельный вес мужчин в общей численности населения субъектов; доля лиц трудоспособного, старше и младше трудоспособного возраста в общей численности населения территорий.

Из комплекса социально-экономических факторов сформированы 2 группы показателей. Первая группа представлена 5 факторами, определяющими состояние труда и занятости населения: уровень занятости; доля занятых в экономике лиц с начальным и  средним (полным) профессиональным образованием; уровень безработицы; отношение просроченной задолженности по заработной плате работников к месячному фонду оплаты труда на конец периода. Вторую группу социально-экономических факторов составили 11 показателей, характеризующих уровень жизни населения: доля населения с денежными доходами ниже прожиточного минимума; соотношение доходов 10% наиболее и 10% наименее обеспеченного населения; реальный размер назначенных пенсий; соотношение среднего размера назначенных пенсий с величиной прожиточного минимума пенсионера; удельный вес общей площади, оборудованной водопроводом, канализацией, центральным отоплением; доля ветхого и аварийного жилищного фонда в общей площади жилищного фонда; удельный вес семей, получивших и улучшивших условия в отчетном году, среди состоящих на учете в качестве нуждающихся в жилых помещениях; состав белков и жиров в потребленных продуктах питания в среднем на члена домохозяйства.

В процессе проведения данного раздела диссертационного исследования применен метод квадратов Пирсона оценки сравниваемых статистических распределений с помощью коэффициента корреляции, использовались два методических подхода. Первый подход представлял анализ влияния медико-демографических и социально-экономических факторов, определяющих состояние труда и занятости, а также уровень жизни населения, на вышеуказанные 7 показателей заболеваемости, 7 показателей распространенности и 4 показателя смертности населения от туберкулеза. Второй подход заключался в расчете коэффициентов корреляции между интегральными медико-демографическим, социально-экономическим показателями и основными эпидемиологическими показателями по туберкулезу.

Для оценки организации и результативности профилактики, выявления и лечения туберкулеза в 11 субъектах Урала использовались показатели, характеризующие основные итоги проводимой учреждениями общей лечебной сети и фтизиатрической службы противотуберкулезной работы. С целью анализа организации и результативности предупреждения туберкулеза среди населения проводилось изучение тенденций в течение 2003-2008 годов следующих показателей: охват новорожденных вакцинацией БЦЖ; охват детей в возрасте 7 и 14 лет ревакцинацией БЦЖ; заболеваемость туберкулезом взрослых, детей в возрасте 0-14 и 15-17 лет из очагов контактов с бактериовыделителями, а также заболеваемость работников противотуберкулезной службы, состоящих на учете в IV группе диспансерного наблюдения. При расчете данных показателей использовались следующие формы государственной статистической отчетности: № 30 «Сведения о лечебно-профилактическом учреждении (66 документов с информацией по 4 учетным признакам), № 33 «Сведения о больных туберкулезом» (66 документов с информацией по 8 учетным признакам).

При оценивании деятельности по организации и результативности выявления туберкулеза среди населения осуществлялся динамический (2003-2008 годы) анализ показателей таких, как охват населения всеми методами профилактических осмотров; доля впервые выявленных больных туберкулезом, у которых заболевание было выявлено при профилактических осмотрах; охват флюорографическими осмотрами населения 15 лет и старше; выявляемость активного туберкулеза среди населения 15 лет и старше методом профилактической флюорографии; охват детей в возрасте 0-14 лет туберкулинодиагностикой; вираж туберкулиновых проб. Указанные выше показатели были рассчитаны на основе информации, представленной в отчетных формах № 33 «Сведения о больных туберкулезом» (66 документов с информацией по 3 учетным признакам) и № 30 «Сведения о лечебно-профилактическом учреждении» (66 документов с информацией по 6 учетным признакам).

При изучении динамики показателей, характеризующих организацию и результативность лечения больных туберкулезом, на протяжении 2003-2008 годов использовались следующие коэффициенты: охват госпитализацией впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания с бактеривыделением; прекращение выделения микобактерий туберкулеза у впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания с бактериовыделением к 12 месяцам лечения; закрытие полостей распада у впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом органов дыхания к 12 месяцам лечения; клиническое излечение больных туберкулезом органов дыхания; абациллирование больных туберкулезом органов дыхания с бактериовыделением, состоящих на учете в учреждениях Минздравсоцразвития России; удельный вес оперированных больных туберкулезом органов дыхания, состоящих в противотуберкулезных учреждениях на учете в I и II группах диспансерного наблюдения. При расчете данных показателей использовалась информация, полученная из годовых отчетов противотуберкулезной службы субъектов Урала, а также формы государственной статистической отчетности № 33 «Сведения о больных туберкулезом» (66 документов с информацией по 12 учетным признакам).

Для обобщения многомерной информации, касающейся организации и результативности профилактики, выявления и лечения туберкулеза, применялся метод расчета интегральных показателей. На основе данных об интегральных показателях проведена типология 11 субъектов Урала.

Методика оценки роли результативности данных направлений противотуберкулезной работы в формировании показателей, характеризующих эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу, путем применения метода квадратов Пирсона оценки сравниваемых статистических распределений, была аналогична использовавшейся ранее применительно к анализу влияния медико-демографических и социально-экономических факторов на эпидемиологическую обстановку по туберкулезной инфекции.

Для исследования ресурсной базы учреждений общей лечебной сети и фтизиатрической службы на Урале проводился анализ следующих показателей: укомплектованности врачами-фтизиатрами противотуберкулезных учреждений; коэффициента совместительства врачей-фтизиатров в лечебно-профилактических учреждениях противотуберкулезной службы; доли врачей-фтизиатров пенсионного возраста, работающих в противотуберкулезных учреждениях; обеспеченности лечебно-профилактических учреждений общей лечебной сети и противотуберкулезной службы действующими флюорографами. При расчете данных показателей использовались формы государственной статистической отчетности: № 30 «Сведения о лечебно-профилактическом учреждении» (66документов с информацией по 4 учетным признакам), № 17 «Сведения о медицинских и фармацевтических кадрах» (66 документов по 1 учетному признаку).

С целью обобщающей оценки состояния ресурсной базы в субъектах Урала применялся метод расчета интегральных показателей, а на основе данных последних проведена типология 11 территорий, курируемых ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии» Минздравсоцразвития России.

При изучении роли ресурсного обеспечения в формировании эпидемиологической ситуации по туберкулезу использовались подходы, заключающиеся в расчете коэффициентов корреляции между показателями, характеризующими состояние ресурсной базы, и эпидемиологическими коэффициентами по туберкулезу, а также между интегральным показателем ресурсного обеспечения и коэффициентами заболеваемости, распространенности и смертности населения от туберкулезной инфекции.

С целью изучения эффективности медицинского и экономического аспектов деятельности головных региональных противотуберкулезных учреждений Урала в 2003-2008 годы нами использовались данные Территориальных фондов обязательного медицинского страхования (по 14 учетным признакам), а также информация, полученная из формы государственной статистической отчетности № 30 «Сведения о лечебно-профилактическом учреждении».

При анализе медицинской эффективности работы региональных противотуберкулезных учреждений Урала в качестве методической основы использовался подход, изложенный в работах Т.В. Черновой и соавторов (2004): 1) традиционным способом, основанным на сравнении показателей работы амбулаторно-поликлинического и госпитального звеньев с нормативами, определенными ежегодно утверждаемыми в субъектах России «Программами государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи…»; 2) с помощью интегральных показателей. Расчет последних проводился по методике, разработанной специалистами Национального научно-исследовательского института общественного здоровья Российской академии медицинских наук и научно-практического центра «Уралмедсоцэкономпроблем» (г. Екатеринбург) (2001 г.). На основе полученных интегральных оценок проведена типология субъектов Урала по степени эффективности медицинского аспекта их деятельности.

Оценка экономической эффективности деятельности головных противотуберкулезных учреждений Урала проводилась с использованием основных принципов методики, утвержденной Министерством здравоохранения России (методическое письмо № 10-5/904, 2004). Расчет проводился по следующим формулам:

Е

=

П х (Снп – Сфп)+ Б х (Снст – Сфст)

(1)

                где          П – число посещений поликлиники;

Б – число больных, пролеченных в стационаре;              

С нп – нормативные расходы на одно посещение поликлиники, определенные региональной «Программой государственных гарантий обеспечения населения бесплатной медицинской помощью» (руб.);

С фп – фактические расходы на одно посещение поликлиники (руб.);

С нст – нормативные расходы на одного пролеченного больного в стационаре, определенные региональной «Программой государственных гарантий обеспечения населения бесплатной медицинской помощью» (руб.);

С фст – фактические расходы на одного пролеченного больного в стационаре (руб.).

Эа

=

(П х С нп + Б х Снст) - З

(2)

Эо

=

П х С нп + Б х Снст

(3)

 

 

З

 

                где          Эа – абсолютная экономическая эффективность;

Эо – относительная экономическая эффективность;

П – число посещений поликлиники;

С нп – нормативные расходы на одно посещение поликлиники, определенные региональной «Программой государственных гарантий обеспечения населения бесплатной медицинской помощью» (руб.);

Б – число больных, пролеченных в стационаре;              

С нст – нормативные расходы на одного пролеченного больного в стационаре, определенные региональной «Программой государственных гарантий обеспечения населения бесплатной медицинской помощью» (руб.);

З – сумма израсходованных учреждением средств за анализируемый период (руб.).

Нормативные показатели стоимости пролеченного больного, амбулаторно-поликлинического посещения были получены из материалов территориальных «Программ государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью».

На третьем этапе (2009-2010 гг.) с учетом полученных результатов эпидемиологических исследований и оценки результатов деятельности противотуберкулезных учреждений с позиций системного подхода выполнено научное обоснование разработанной инновационной модели информационно-аналитической системы управления противотуберкулезной службой, направленной на выработку рекомендаций об управляющих воздействиях и оценку эффективности их реализации. Разработана компьютерная программа «Комплексный анализ эпидемиологической ситуации по туберкулезу и результатов деятельности противотуберкулезной службы», как инструмент функционирования инновационной модели информационно-аналитической системы управления противотуберкулезной службы. В основе программы лежит реализация алгоритма комплексного анализа эпидемиологической ситуации по туберкулезу и результатов деятельности противотуберкулезных учреждений.

Эффективность использования данной компьютерной программы была оценена в двух группах территорий: опытной и контрольной. В опытную группу вошли 5 субъектов Урала (Кировская, Свердловская, Тюменская и Челябинская области, Ханты-Мансийский автономный округ), где руководители региональных противотуберкулезных учреждений на протяжении 2009-2010 годов использовали в процессе работы компьютерную программу. Контрольную группу составили Республика Башкортостан и Удмуртская Республика, Пермский край, Оренбургская область и Ямало-Ненецкий автономный округ. В головных региональных противотуберкулезных учреждениях данных субъектов Урала не применялась компьютерная программа.

Оценка эффективности использования компьютерной программы осуществлялась путем анализа в ежеквартальном режиме 5 индикаторных ресурсных показателей, выбор которых был обусловлен наличием между ними и основными эпидемиологическими показателями по туберкулезу достоверных корреляционных связей. К числу данных ресурсных коэффициентов были отнесены: охват населения всеми методами профилактических осмотров; доля больных туберкулезом, впервые выявленных на медицинских осмотрах; охват населения в возрасте 15 лет и старше методом профилактической флюорографии; прекращение бактериовыделения у впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания с бактериовыделением; заболеваемость туберкулезом взрослых из очагов бактериовыделения. Информация для расчета данных показателей была получена из базы данных регионального полицевого учета больных туберкулеза (по 6 учетным признакам в разрезе 10 субъектов Урала).

Наряду с вышеуказанными показателями, нами оценивался коэффициент доли впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания, прервавших курс химиотерапии. Информация для расчета данного показателя была получена из ежеквартально заполняемой региональными противотуберкулезными учреждениями отчетной формы № 8-ТБ «Сведения о результатах курсов химиотерапии больных туберкулезом легких» (по 3 учетным признакам).

Эффективность реализации компьютерной программы оценивалась путем сравнительного динамического анализа индикаторных показателей с использованием коэффициента достоверности (Стъюдента) для определения статистической значимости разности относительных показателей.

Статистическая и аналитическая обработка материала, графическая визуализация результатов диссертационного исследования проводилась с помощью современной компьютерной техники Pentium в системе Microsoft Windows 2000 и XP с использованием стандартных пакетов прикладных компьютерных программ Microsoft Office 2000, ХР: Microsoft Word, Microsoft Excel, Microsoft Access, Power Point; а также SPSS 10.1 for Windows.

В третьей главе представлены результаты комплексной оценки эпидемиологической ситуации по туберкулезу на Урале за 2003-2008 годы, свидетельствующие о напряженности последней. Динамика показателя заболеваемости населения туберкулезом отличалась разновекторностью тенденций, а темпы прироста (снижения) первого были неоднозначными на протяжении шестилетнего периода времени.

Результаты типологии субъектов Урала по величине интегрального показателя свидетельствуют об увеличении заболеваемости населения туберкулезом в 2006 году, соответственно снижении в 2007 году, сохранении стабильного уровня в 2008 году в отличие от предшествующего года (таблица 1).

Установлена выраженная дифференциация субъектов Урала по величине, как интегрального показателя заболеваемости населения туберкулезом, так и по значениям входящих в состав последнего коэффициентов. Различия субъектов в течение 2003-2008 годов достигали по общей заболеваемости населения туберкулезом - 3,3 раза, заболеваемости населения туберкулезом с бактериовыделением (определяемым любым методом) – 4,3 раза, заболеваемости населения туберкулезом органов дыхания с бактериовыделением с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя – 13,5 раза, заболеваемости населения туберкулезом органов дыхания с распадом – 4,5 раза, заболеваемости фиброзно-кавернозным туберкулезом легких – 3,0 раза, заболеваемости туберкулезом детей в возрасте 0-14 лет и 15-17 лет соответственно в 7,1 и 7,3 раза.

Данные комплексной интегральной оценки свидетельствуют, что в Курганской (2003-2008 годы) и Тюменской (2006-2008 годы) областях отмечалась наиболее неблагополучная ситуация по уровню заболеваемости населения туберкулезом, что позволило отнести данные субъекты к территориям высокого риска. Республика Башкортостан (2003-2008 годы) и Челябинская область (2006 год) вошли в группу субъектов низкого риска по заболеваемости населения туберкулезом.

Таблица 1 - Результаты типологии территорий, курируемых

ФГБУ «Уральский НИИ фтизиопульмонологии» Минздравсоцразвития России, по интегральным эпидемиологическим показателям по туберкулезу (%)

Группы

Годы

2003

2004

2005

2006

2007

2008

Интегральный показатель заболеваемости туберкулезом населения (0-1)

менее 0,378

9,1

9,1

9,1

18,2

18,2

18,2

0,378-0,768

81,8

81,8

81,8

63,6

72,7

72,7

более 0,768

9,1

9,1

9,1

18,2

9,1

9,1

Интегральный показатель распространенности туберкулеза среди населения

(0-1)

менее 0,360

18,2

18,2

18,2

18,2

18,2

18,2

360-579

63,6

63,6

63,6

63,6

63,6

63,6

более 0,792

18,2

18,2

18,2

18,2

18,2

18,2

Интегральный показатель смертности населения от туберкулеза (0-1)

менее 0,378

27,3

9,1

18,2

18,2

9,1

18,2

0,378-0,812

54,5

63,6

63,6

54,5

63,6

63,6

более 0,812

18,2

27,3

18,2

27,3

27,3

18,2

Интегральный показатель, характеризующий эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу (0-1)

более 0,768

9,1

9,1

9,1

18,2

9,1

9,1

0,378-0,768

81,8

72,7

81,8

54,5

72,7

72,7

менее 0,378

9,1

18,2

9,1

27,3

18,2

18,2

                При оценке коэффициента распространенности туберкулеза среди населения Урала в 2003-2008 годы установлено, что в течение анализируемого периода времени наблюдалось снижение величины данного показателя среди детей в возрасте 0-14 и 15-17 лет. Динамика других показателей, определяющих распространенность туберкулеза среди населения, была разнонаправленной на протяжении шестилетнего периода времени, а темпы прироста (снижения) первых отличались разбросом величин.

Результаты типологии субъектов Урала по величине интегрального коэффициента указывают на неизмененный уровень распространенности туберкулеза среди населения в 2003-2008 годы (таблица 1).

В течение 2003-2008 годов субъекты Урала по показателю распространенности туберкулеза среди населения, как и по заболеваемости, существенно различались, в том числе по общей распространенности туберкулеза среди населения - в 4,6 раза, распространенности туберкулеза легких с бактериовыделением – в 2,9 раза, распространенности туберкулеза органов дыхания с бактериовыделением с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя – в 4,7 раза, распространенности деструктивного туберкулеза органов дыхания – в 2,9 раза, распространенности фиброзно-кавернозного туберкулеза легких - в 7,7 раза, распространенности туберкулеза среди детей в возрасте 0-14 и 15-17 лет соответственно в 18,2 и 4,1 раза.

Наиболее неблагополучными субъектами в 2003-2008 годы по результатам комплексной интегральной оценки показателя распространенности туберкулеза среди населения были определены Курганская и Тюменская области, тогда как к числу территорий низкого риска по величине данного коэффициента были отнесены Республика Башкортостан (2003-2008 годы), Кировская (2003 год) и Челябинская (2004-2008 годы) области.

Результаты анализа смертности населения от туберкулеза на Урале, а также типологии территорий по величине интегрального показателя указывают на ухудшение ситуации в 2008 году в отличие от предшествующего года (таблица 1). Обращает внимание дифференциация субъектов Урала по уровню смертности населения от туберкулеза на протяжении 2003-2008 годов.

В течение 2003-2008 годов в субъектах, курируемых ФГБУ «УНИИФ» Минздравсоцразвития России, различия показателей смертности населения от туберкулеза достигали по общей смертности населения от туберкулеза - 4,1 раза, доле умерших от туберкулеза больных, диагноз у которых установлен посмертно– 5,6 раза, удельному весу умерших от туберкулезу больных активными формами заболеваниях, состоящих на учете в системе Минздравсоцразвития России менее 1 года– 5,5 раза, доле умерших от туберкулеза больных активными формами туберкулеза, состоящих на учете в системе Минздравсоцразвития России, в туберкулезных стационарах – 2,0 раза.

По данным комплексной интегральной оценки показателя смертности населения от туберкулеза установлено, что территориями риска по уровню вышеуказанного коэффициента являлись на протяжении 2003-2008 годов Курганская область, а в отдельные временные периоды - Кировская, Свердловская и Челябинская области. В группу территорий низкого риска по смертности населения на Урале входили Республика Башкортостан и Оренбургская область (2003-2008 годы), Ямало-Ненецкий автономный округ (2004, 2006-2007 годы).

При комплексной интегральной оценке эпидемиологической ситуации по туберкулезу на Урале установлено сохранении напряженности последней в отдельных территориях, курируемых ФГБУ «Уральский НИИ фтизиопульмонологии» Минздравсоцразвития России. Субъектами высокого риска по эпидемиологической обстановке по данному инфекционному заболеванию признаны Курганская область (2003-2008 годы), Тюменская область (2004, 2006-2008 годы), Ханты-Мансийский автономный округ (2006 год). К числу территорий низкого риска по туберкулезу были отнесены Республика Башкортостан (2003-2008 годы) и Челябинская область (2006 год).

В четвёртой главе отражены результаты оценки роли медико-демографических и социально-экономических факторов в формировании эпидемиологической ситуации по туберкулезу на Урале

По данным исследования статических учетных документов установлено, что медико-социальный портрет впервые выявленных больных туберкулезом на Урале представлен преимущественно неработающими мужчинами в возрасте 18-44 лет, проживающими в городской местности более 10 лет. Основная доля вышеуказанной категории пациентов не имеет вредных привычек и не находилась в местах лишения свободы в учреждениях пенитенциарной системы. Среди больных туберкулезом преобладают лица, заболевание у которых было выявлено активно поликлиниками на флюорографических осмотрах населения. Обращает внимание отсутствие изменений в органах дыхания в результате проведения 1-2 года ранее флюорографических обследований у большей части пациентов. Подавляющая доля впервые выявленных больных туберкулезом под наблюдением противотуберкулезных учреждений до момента выявления заболевания не находилась. У значимой части пациентов с установленным диагнозом «туберкулез» поражены были органы дыхания. Чаще встречаемой патологией среди впервые выявленных больных внелегочным (внереспираторным) туберкулезом был туберкулез мочеполовых органов.

Результаты оценки роли факторов в формирование заболеваемости туберкулезом населения на Урале путем проведения корреляционного анализа по методу Пирсона свидетельствуют об установленных статистически значимых связях как отдельных медико-демографических и социально-экономических, так и интегральных показателей, с коэффициентами заболеваемости, распространенности и смертности населения от туберкулеза (таблица 2).

Таблица 2 - Коэффициенты корреляции между интегральными медико-демографическим и социально-экономическими показателями и основными эпидемиологическими коэффициентами по туберкулезу

Интегральные

показатели

Показатели

Интегральный

демографический

показатель

Интегральный

социально-экономический

показатель

Заболеваемость туберкулезом,

на 100000 населения

-0,167

-0,343*

Распространенность туберкулеза, на 100000 населения

+0,053

-0,099

Смертность от туберкулеза,

на 100000 населения

-0,424*

-0,582*

Примечание:  *- корреляционная связь статистически значима (p<0,01)

Из данных таблицы 2 видно, что между интегральным демографическим показателем и коэффициентом смертности населения от туберкулеза установлена достоверная обратная средней силы корреляционная связь. Интегральный социально-экономический показатель, характеризующий состояние труда и занятости населения, а также уровень жизни, взаимосвязан с коэффициентами заболеваемости населения туберкулезом и смертности населения от туберкулезной инфекции.

В пятой главе приведены результаты комплексной оценки организации и результативности профилактики, выявления и лечения туберкулеза на Урале.

На Урале существует высокая степень дифференциации субъектов Урала по показателям, характеризующим организацию и результативность профилактики туберкулеза среди населения. В 2003-2008 годы различия субъектов составляли по охвату новорожденных вакцинацией и детей в возрасте 7 и 14 лет ревакцинацией БЦЖ – 1,1 и 8,6 раза соответственно, заболеваемости туберкулезом взрослых, детей в возрасте 15-17 и 0-14 лет из очагов контактов с бактериовыделителями – 6,9; 5128,2 и 1299,8 раза соответственно, заболеваемости туберкулезом работников противотуберкулезной службы – 1348,3 раза.

Результаты типологии территорий Урала по величине интегрального показателя, характеризующего организацию и результативность профилактики туберкулеза, свидетельствуют о негативной тенденции данного коэффициента в 2003-2008 годы: доля территорий со значениями интегрального показателя более 0,782 сократилась (с 18,2 до 9,1%), тогда как тех, где он находился в диапазоне 0,514-0,782 увеличилась с 72,7 до 81,8% (таблица 3).

Несмотря на вышеуказанный факт, в 2008 году в сравнении с предшествующим годом установлена положительная динамика анализируемого интегрального коэффициента: на фоне снижения доли территорий со значениями интегрального показателя более 0,782 (с 18,2 до 9,1%) отмечалось сокращение таковой с величиной интегрального показателя менее 0,514 с 27,3 до 9,1%.

Таблица 3 - Результаты типологии территорий, курируемых ФГБУ «Уральский НИИ фтизиопульмонологии» Минздравсоцразвития России, по интегральным показателям, характеризующим организацию и результативность деятельности учреждений общей лечебной сети и противотуберкулезной службы по профилактике, выявлению и лечению туберкулеза (%)

Группы

Годы

2003

2004

2005

2006

2007

2008

Интегральный показатель, характеризующий организацию и

результативность профилактики туберкулеза среди населения (0-1)

более 0,782

18,2

9,1

18,2

18,2

18,2

9,1

0,514-0,782

72,7

90,9

63,6

72,7

54,5

81,8

менее 0,514

9,1

0

18,2

9,1

27,3

9,1

Интегральный показатель, характеризующий организацию и

результативность выявления туберкулеза среди населения (0-1)

более 0,676

9,1

9,1

9,1

18,2

18,2

18,2

0,392-0,676

72,7

81,8

63,6

63,6

72,7

72,7

менее 0,392

18,2

9,1

27,3

18,2

9,1

9,1

Интегральный показатель, характеризующий организацию и

результативность лечения туберкулеза среди населения (0-1)

более 0,758

18,2

18,2

18,2

18,2

18,2

27,3

0,316-0,758

63,6

81,8

54,5

72,7

72,7

54,5

менее 0, 316

18,2

0

27,3

9,1

9,1

18,2

Проведенная комплексная интегральная оценка субъектов Урала по организации и результативности профилактики туберкулеза показала, что наиболее неблагополучными территориями в определенные периоды времени являлись Тюменская (2003,2005,2007-2008 годы) область, Ямало-Ненецкий автономный округ (2005 год), Курганская область (2006-2007 годы) и Удмуртская Республика (2007 год). Кировская область (2003 год), Пермский край (2003 и 2005 годы) и Республика Башкортостан (2004-2008 годы) входили в группу территорий низкого риска по уровню организации и результативности профилактики туберкулеза среди населения.

Результаты оценки показателей, характеризующих уровень и результативность осуществляемых мероприятий по выявлению туберкулеза среди населения, в течение 2003-2008 годов свидетельствуют о существенном различии субъектов Урала по охвату населения всеми методами профилактических осмотров - в 1,7 раза, доле больных туберкулезом, у которых заболевание выявлено при профосмотрах – в 1,4 раза, охвату флюорографическими осмотрами населения 15 лет и старше – в 1,7 раза, выявляемости активного туберкулеза среди населения 15 лет и старше методом профилактической флюорографии – в 3,7 раза, охвату детей в возрасте 0-14 лет туберкулинодиагностикой – в 1,6 раза, виражу туберкулиновых проб – в 4,6 раза.

Типология субъектов Урала по величине интегрального показателя организации и результативности выявления туберкулеза среди населения в 2003-2008 годы показала, что в 2003-2005 годы наблюдалась тенденция роста данного коэффициента с последующим сохранением неизмененного установленного в 2005 году уровня (таблица 3).

Результаты проведенной комплексной оценки субъектов Урала по организации и результативности выявления туберкулеза среди населения свидетельствуют, что наиболее неблагополучными территориями по величине интегрального коэффициента в 2003-2008 годы были определены Курганская область (2003-2008 годы), Свердловская область (2003, 2005-2006 годы) и Удмуртская Республика (2005 год). К числу территорий низкого риска были отнесены Ханты-Мансийский автономный округ–Югра (2003-2008 годы) и Ямало-Ненецкий автономный округ (2006-2008 годы).

Итоги анализа показателей, характеризующих организацию и результативность лечения туберкулеза, в разрезе субъектов Урала на протяжении 2003-2008 годов, указывают на различие последних, что подтверждает дисперсия коэффициентов, достигающая по охвату госпитализацией больных туберкулезом органов дыхания с бактериовыделением – 2,9 раза, прекращению бактериовыделения у впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания с бактериовыделением – 1,6 раза, закрытию полостей распада у впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом органов дыхания – 6,9 раза, клиническому излечению больных туберкулезом, состоящих на учете в противотуберкулезных учреждениях - 3,5 раза, абациллированию контингентов – 2,6 раза, доле оперированных больных туберкулезом органов дыхания, состоящих на учете в учреждениях системы Минздравсоцразвития России– 6,5 раза.

Результаты типологии субъектов Урала по величине интегрального показателя организации и результативности лечения больных туберкулезом в течение 2003-2008 годов свидетельствуют об улучшении ситуации: увеличении доли территорий со значением интегрального показателя более 0,758 с 18,2 до 27,3%, сокращении субъектов, где он находился в диапазоне 0,316 - 0,758 с 63,6 до 54,5% (таблица 3).

По данным комплексной интегральной оценки показателя организации и результативности лечения туберкулеза установлено, что территориями высокого риска на протяжении шестилетнего анализируемого периода времени являлись Ханты-Мансийском автономном округ - Югра (2003 год), Тюменская область (2003-2004 годы), Кировская область (2006 год), Ямало-Ненецкий автономный округ (2005 и 2008 годы), Удмуртская Республика (2005 и 2007-2008 годы). В группу территорий низкого риска вошли Республика Башкортостан (2003-2008 годы), Оренбургская область (2003-2008 годы) и Тюменская область (2008 год).

Установлено влияние факторов организации и результативности реализуемых мероприятий по предупреждению, выявлению и лечению туберкулеза на эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу в субъектах Урала (таблица 4).

Таблица 4 - Коэффициенты корреляции между интегральными показателями, определяющими организацию и результативность профилактики, выявления и лечения больных туберкулезной инфекций, и основными эпидемиологическими коэффициентами по туберкулезу

Интегральные

показатели

 

 


Показатели

Интегральный

показатель

организации и результатив-ности

профилактики

туберкулеза

Интегральный

показатель

организации и

результатив-ности выявления больных

туберкулезом

Интегральный

показатель

организации и

результатив-ности лечения больных

туберкулезом

Заболеваемость туберкулезом, на 100000 населения

-0,577*

-0,392*

-0,127

Распространенность туберкулеза,

на 100000 населения

-0,550*

-0,189

-0,479*

Смертность

от туберкулеза,

на 100000 населения

-0,247

-0,614*

-0,051

Примечание -  * корреляционная связь статистически значима (p<0,01)

Доказано, что заболеваемость населения туберкулезом в значимой степени зависит от профилактики и выявления туберкулезной инфекции среди населения, распространенность вышеуказанного инфекционного заболевания – от мероприятий, направленных на предупреждение и лечение последнего, смертность населения от туберкулеза – от уровня организации и результативности выявления больных данным инфекционным заболеванием.

В шестой главе представлены результаты комплексной оценки ресурсного обеспечения и эффективности деятельности учреждений противотуберкулезной службы на Урале.

На Урале на протяжении 2003-2008 годов определена выраженная дифференциация расположенных на ее территории субъектов по величине показателей, характеризующих ресурсное обеспечение учреждений, оказывающих первичную медико-санитарную и специализированную фтизиатрическую помощь. Различия вышеуказанных коэффициентов в течение шестилетнего периода времени составляли по укомплектованности врачами-фтизиатрами, коэффициенту совместительства и доле врачей-фтизиатров пенсионного возраста, работающих в противотуберкулезных организациях, соответственно 1,3; 2,9 и 5,8 раза, обеспеченности действующими флюорографами учреждений общей лечебной сети и противотуберкулезной службы – 3,7 раза.

Результаты типологии субъектов Урала по величине интегрального показателя ресурсного обеспечения показали, что наблюдается тенденция к ухудшению в 2003-2008 годы ситуации по уровню обеспеченности ресурсами – доля территорий со значениями интегрального коэффициента более 0,686 сократилась с 9,1 до 0,0%, а тех, где он находился в диапазоне 0,484 - 0,686 увеличилась с 72,7 до 90,9% (таблица 5).

Таблица 5 - Результаты типологии субъектов Урала по интегральному показателю ресурсного обеспечения учреждений общей лечебной сети и противотуберкулезной службы (%)

Группы

Годы

2003

2004

2005

2006

2007

2008

Интегральный показатель ресурсного обеспечения (0-1)

более 0,686

9,1

9,1

9,1

18,2

18,2

0

0,424-0,686

72,7

72,7

90,9

72,7

63,6

90,9

менее 0,424

18,2

18,2

0

9,1

18,2

9,1

В течение 2003-2008 годов наиболее неблагополучная ситуация по уровню ресурсного обеспечения учреждений, оказывающих первичную медико-санитарную и специализированную фтизиатрическую помощь, установлена в Тюменской области в 2003-2004 годы, Челябинской области в 2007 году, Курганской области в 2003-2005 и 2007-2008 годы. Оренбургская область (2003-2005 годы), Ямало-Ненецкий автономный округ (2003-2004 годы), Свердловская и Тюменская области (2007 год) вошли в группу территорий низкого риска.

Наряду с оценкой состояния ресурсной базы субъектов Урала, проведена оценка медицинской и экономической эффективности деятельности головных противотуберкулезных учреждений.

При анализе показателей, характеризующих деятельность амбулаторно-поликлинических подразделений вышеуказанных медицинских организаций Урала в 2003-2008 годы, определены различия последних по анализируемым коэффициентам, составляющие по фактической мощности амбулаторно-поликлинических подразделений – 7,1 раза, числу посещений поликлиники с профилактической целью, на 1 жителя в год и на 1 должность врача соответственно - 63,1; 76,9 и 4,4 раза.

Результаты типологии субъектов Урала по величине интегрального показателя, определяющего медицинскую эффективность деятельности поликлиник головных противотуберкулезных учреждений, в 2003-2008 годы свидетельствуют о преобладании среди амбулаторно-поликлинических подразделений таковых с «низкой» и «ниже средней» оценкой данного коэффициента (таблица 6).

При анализе показателей, характеризующих результаты деятельности стационарных подразделений головных противотуберкулезных учреждений Урала, установлена дифференциация последних по анализируемым коэффициентам, достигающая по показателям работы коек – 1,3 раза, средней длительности госпитализации – 3,3 раза, обороту и простою коек – 3,1 и 13, 4 раза соответственно, уровню госпитализации – 106,0 раз.

Результаты типологии субъектов, курируемых ФГБУ «Уральский НИИ фтизиопульмонологии» Минздравсоцразвития России, по интегральному показателю, характеризующему медицинскую эффективность деятельности стационарного звена головных противотуберкулезных учреждений, за 2003-2008 годы указывают на снижение последней в течение анализируемого периода времени (таблица 6). В 2003-2008 годы медицинская эффективность деятельности стационарных подразделений головных противотуберкулезных учреждений Урала оценивалась, как «низкая», «ниже средней» и «средняя».

Эффективность медицинского аспекта работы головных противотуберкулезных учреждений в 2003-2008 годы по результатам проведенной типологии субъектов Урала преимущественно оценивалась как «низкая» (таблица 6). Доля учреждений, которым была дана «низкая» оценка, составляла 72,7-90,9%, «ниже средней» - 9,1-27,3%.

Таблица 6 - Результаты типологии субъектов Урала по величине интегрального показателя, характеризующего медицинскую эффективность деятельности головных противотуберкулезных учреждений (%)

Уровень

эффективности работы

Годы

2003

2004

2005

2006

2007

2008

Амбулаторно-поликлиническое звено

Высокий (ИП более 0,9)

0

0

0

0

0

0

Выше среднего

(ИП =0,8-0,89)

0

0

0

0

0

0

Средний (ИП=0,7-0,79)

0

0

0

0

9,1

0

Ниже среднего

(ИП=0,6-0,69)

9,1

0

9,1

9,1

27,3

9,1

Низкий (ИП менее 0,6)

90,9

100,0

90,9

90,9

63,6

90,9

Стационарное звено

Высокий (ИП более 0,9)

0

0

0

0

0

0

Выше среднего

(ИП =0,8-0,89)

0

0

0

0

0

0

Средний (ИП=0,7-0,79)

18,2

9,1

9,1

0

0

0

Ниже среднего

(ИП=0,6-0,69)

27,3

18,2

9,1

18,2

45,5

45,5

Низкий (ИП менее 0,6)

54,5

72,7

81,8

81,8

54,5

54,5

Противотуберкулезное учреждение

Высокий (ИП более 0,9)

0

0

0

0

0

0

Выше среднего

(ИП =0,8-0,89)

0

0

0

0

0

0

Средний (ИП=0,7-0,79)

0

0

0

0

0

0

Ниже среднего

(ИП=0,6-0,69)

27,3

9,1

9,1

9,1

9,1

9,1

Низкий (ИП менее 0,6)

72,7

90,9

90,9

90,9

90,9

90,9

                При изучении роли уровня ресурсного обеспечения и эффективности работы учреждений противотуберкулезной службы в формировании эпидемиологических показателей по туберкулезу установлены отдельные корреляционные связи между анализируемыми коэффициентами. Доказана взаимозависимость интегрального показателя ресурсного обеспечения учреждений противотуберкулезной службы от коэффициента распространенности туберкулеза среди населения (r = -0,390, р < 0,01). Выявлены связи между показателями медицинской эффективности работы амбулаторно-поликлинических подразделений учреждений противотуберкулезной службы и заболеваемостью населения туберкулезом с бактериовыделением (r = -0, 319, р< 0,01), между коэффициентом медицинской эффективности деятельности стационаров данных учреждений и показателями распространенности фиброзно-кавернозного туберкулеза легких и общей смертности населения от туберкулезной инфекции (r = -0, 327, р < 0,01; r = - 0, 335, р < 0,01 соответственно).

Результаты оценки экономической эффективности работы головных противотуберкулезных учреждений указывают на снижение уровня первой на протяжении 2003-2008 годов (таблица 7). Установлены различия учреждений противотуберкулезной службы Урала по уровню их деятельности в экономической сфере на фоне преобладания значимой части медицинских организаций, работающих экономически безуспешно.

Таблица 7 – Результаты типологии головных противотуберкулезных учреждений Урала по величине относительной экономической эффективности их деятельности (%)

Годы

Доля головных противотуберкулезных учреждений, работающих с

низкой экономической

эффективностью

высокой экономической

эффективностью

2003

45,5

54,5

2004

63,6

36,4

2005

72,7

27,3

2006

54,5

45,5

2007

72,7

27,3

2008

72,7

27,3

 

                При сопоставлении медицинской и экономической эффективности работы исследуемых лечебно-профилактических учреждений противотуберкулезной службы Урала выявлен факт несовпадения рейтинговых мест, занимаемых большинством организаций, по данным компонентам деятельности, что подтверждает отсутствие достоверной корреляционной связи между последними.

В седьмой главе дано научное обоснование разработанной инновационной модели информационно-аналитической системы  управления противотуберкулезной службой.

Существующая в настоящее время информационно-аналитическая система управления противотуберкулезной службой на Урале является недостаточно эффективной и способствует формированию диспропорций между его субъектами, что, в свою очередь, оказывает негативное влияние на эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу. В связи с отсутствием в нормативно-правовых документах четко обозначенных роли и функций профильных федеральных научно-исследовательских институтов, как в системе мониторинга туберкулеза, так и при осуществлении фтизиатрической помощи больным туберкулезом, возникают проблемы, связанные со своевременным оказанием организационно-методической, консультативно-диагностической и стационарной специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи населению курируемых территорий.

Несмотря на значимость решаемых задач в процессе использования, действующая информационно-аналитическая система управления противотуберкулезной службой не позволяет комплексно оценивать эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу и результаты деятельности противотуберкулезных учреждений в регионах; сравнивать расчетные показатели с нормативами или уровнями, сложившимися на каждой территории, в федеральных округах и в целом в стране. Анализ значительного объема статистической информации без использования технических средств представляет сложность для экспертов, что в условиях поливариантного выбора в связи с субъективным восприятием первой не исключает искажение результатов оценки показателей. В системе при разработке управленческих решений экспертами не предусмотрено выявление причинно-следственных связей и факторов, влияющих на эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу, соответственно в условиях низкой формализации результатов анализа (заключения) снижается вероятность выбора оптимального управленческого решения. Кроме того, в системе не предусмотрено осуществление мониторинга последствий реализации управленческих решений.

Учитывая вышесказанное, целесообразным является разработка инновационной модели информационно-аналитической системы управления противотуберкулезной службой, с помощью которой предполагается определение актуальных проблем, путей решений с последующей оценкой эффективности их реализации по индикаторным показателям (рисунок 2).

                Модель ориентирована на формирование эффективной информационно-аналитической системы управления противотуберкулезной службой на Урале, в том числе в его регионах.

Объектами анализа в разработанной модели являются эпидемиологическая ситуация по туберкулезу и результаты деятельности противотуберкулезных учреждений.

                Субъектами взаимоотношений выступают научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии, органы управления здравоохранением субъектов России и местного самоуправления, учреждения противотуберкулезной службы регионального уровня.

Инновационная модель информационно-аналитической системы управления противотуберкулезной службой в отличие от действующей позволяет комплексно оценивать эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу и результаты деятельности противотуберкулезных учреждений в регионах, решить проблему трудоемкости и повысить объективность заключений при проведении анализа значительного спектра показателей, разрабатывать рекомендации для осуществления управленческих воздействий путем формализации и автоматизации процесса с использованием компьютерной техники. Кроме того, в инновационной

 информационно-аналитической системе управления противотуберкулезной службой предусмотрена реализация такой функции, как контроль эффективности реализации управленческих решений.

Основным инструментом инновационной модели информационно-аналитической системы управления является компьютерная программа, созданная на основе разработанного алгоритма анализа эпидемиологической ситуации по туберкулезу и результатов деятельности противотуберкулезной службы. В процессе использования данной программы осуществляется выработка рекомендаций об управляющих воздействиях, а также контроль эффективности реализации управленческих решений путем мониторинга индикаторных показателей в ежеквартальном и ежегодном режимах.

Управление на основе разработанного автоматизированного алгоритма анализа эпидемиологической ситуации и результатов деятельности противотуберкулезной службы в контрольной группе территорий позволило добиться улучшения индикаторных ресурсных показателей: снижения в 2009-2010 годы в сравнении с 2008 годом заболеваемости туберкулезом взрослых в очагах бактериовыделения на 46,1%, повышения охвата населения всеми видами медицинских осмотров, в том числе методом флюорографии на 11,3 и 7,2% соответственно, роста доли больных туберкулезом, выявленных на медицинских осмотрах, на 5,0%, увеличения прекращения бактериовыделения у впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания с бактериовыделением в 2010 году на 3,5% в отличие от 2009 года.

Использование модели информационно-аналитической системы управления, основанной на алгоритмизации анализа эпидемиологических показателей по туберкулезу и результатов работы учреждений противотуберкулезной службы, является основой улучшения не только индикаторных ресурсных, но и взаимосвязанных с последними целевых показателей, характеризующих эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу.

ВЫВОДЫ

1. Современное неблагополучное состояние эпидемиологической ситуации по туберкулезу в мире носит глобальный характер; в регионах России, в том числе на Урале, в условиях недостаточной эффективности реализуемых противотуберкулезных мероприятий требует совершенствования управления противотуберкулезной службой.

2. Между субъектами Урала существуют значительные различия в эпидемиологических показателях, варьирующие в 2003-2008 годы от 3,0 до 13,5 раз по заболеваемости населения туберкулезом, от 2,9 до 18,2 раза - распространенности туберкулеза среди населения, от 2,0 до 5,6 раза - смертности населения от туберкулеза, что свидетельствует о дифференциации социально-экономического положения жителей регионов и эффективности управления противотуберкулезной службой.

3. Данные комплексной интегральной оценки основных эпидемиологических показателей по туберкулезу свидетельствуют о неблагополучии ситуации на протяжении 2003-2008 годов по заболеваемости, распространенности и смертности населения от туберкулезной инфекции в Курганской области, распространенности туберкулеза среди населения – в Тюменской области; территориями низкого риска определены по заболеваемости, распространенности и смертности населения от туберкулеза Республика Башкортостан, смертности населения от туберкулеза - Оренбургская область.

4. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в субъектах Урала определяется влиянием комплекса демографических и социально-экономических факторов, что подтверждается установленными обратными корреляционными связями между интегральным демографическим показателем и коэффициентом смертности населения от туберкулеза (r = - 0,424, р< 0,01), соответственно интегральным социально-экономическим показателем, характеризующим состояние труда и занятости, уровень жизни населения, и коэффициентами заболеваемости и смертности населения от туберкулеза (r = -0,343, р < 0,01 и

r = - 0,582, р < 0,01 соответственно).

5. Для расположенных на Урале субъектов характерны различия по показателям, определяющим организацию и результативность профилактики, выявления и лечения туберкулеза – территориями высокого риска по величине интегральных коэффициентов, характеризующих организацию и результативность реализации противотуберкулезных мероприятий в 2003-2008 годы, являлись Кировская, Курганская и Тюменская области, Удмуртская Республика и Ямало-Ненецкий автономный округ; территориями низкого риска была признаны Республика Башкортостан, Ханты-Мансийский автономный округ, Оренбургская область.

6. На эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу на Урале влияют факторы организации и результативности осуществляемых противотуберкулезных мероприятий: выявлена зависимость между интегральным коэффициентом, характеризующим организацию и результативность предупреждения туберкулеза, и показателями заболеваемости и распространенности туберкулеза среди населения (r = - 0,577, р < 0,01 и r = - 0,247, р < 0,01 соответственно), между интегральным коэффициентом, характеризующим организацию и результативность выявления туберкулеза, и показателями заболеваемости и смертности населения от туберкулеза (r = - 0,392, р < 0,01 и r = -0,614, р< 0,01 соответственно), между интегральным коэффициентом, характеризующим организацию и результативность лечения туберкулеза, и показателем распространенности туберкулеза среди населения (r = -0,479, р < 0,01).

7. Определена выраженная дифференциация субъектов Урала на протяжении 2003-2008 годов по величине показателей, характеризующих ресурсное обеспечение учреждений, оказывающих первичную медико-санитарную и специализированную фтизиатрическую помощь - наиболее неблагополучная ситуация по уровню ресурсного обеспечения учреждений противотуберкулезной службы установлена в Тюменской, Челябинской и Курганской областях; в группу территорий низкого риска входили Оренбургская область, Ямало-Ненецкий автономный округ, Свердловская и Тюменская области. Ресурсный потенциал региональных противотуберкулезных учреждений влияет на распространенность туберкулеза среди населения (r = - 0,390, р < 0,01).

8. Медицинская эффективность деятельности 72,7-90,9% головных противотуберкулезных учреждений Урала в 2003-2008 годы оценивалась как «низкая», что наиболее характерно для амбулаторно-поликлинических подразделений; эффективность медицинского аспекта работы амбулаторно-поликлинического звена влияет на заболеваемость населения туберкулезом с бактериовыделением (r = - 0,319, р < 0,01), деятельности стационаров - на показатели распространенности фиброзно-кавернозного туберкулеза легких и общей смертности населения от туберкулезной инфекции (r = - 0,327, р < 0,01;

r = -0,335, р < 0,01 соответственно).

9. Экономическая эффективность работы головных противотуберкулезных учреждений в 2003-2008 годы снижалась: в 2003 г. экономически успешными были 54,5% из них, в 2008 г. – только 27,3%.

10. Применение разработанной инновационной модели информационно-аналитической системы управления противотуберкулезной службой, основанной на мониторинге, автоматизированном анализе статистических и интегральных показателей, алгоритме принятия управленческих решений и контроле эффективности их реализации, позволило добиться улучшения индикаторных ресурсных коэффициентов: снижения в 2009-2010 годы в сравнении с 2008 годом заболеваемости туберкулезом взрослых в очагах бактериовыделения на 46,1%, повышения охвата населения всеми видами медицинских осмотров, в том числе методом флюорографии на 11,3 и 7,2% соответственно, увеличения доли больных туберкулезом, выявленных на медицинских осмотрах, на 5,0%, роста прекращения бактериовыделения у впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания с бактериовыделением в 2010 году на 3,5% в отличие от 2009 года.

11. Для повышения оперативности и результативности принятия управленческих решений по итогам оценки статистической информации на основе алгоритма разработана компьютерная программа «Комплексный анализ эпидемиологической ситуации по туберкулезу и результатов деятельности противотуберкулезной службы», позволяющая в автоматизированном режиме анализировать эпидемиологические показатели по туберкулезу и взаимосвязанные с ними ресурсные коэффициенты, формировать рекомендации для реализации управленческих воздействий в территориях высокого риска по вышеуказанным показателям.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, органам здравоохранения субъектов рассмотреть возможность применения инновационной модели информационно-аналитической системы управления противотуберкулезной службой, суть которой заключается в повышении роли профильных научно-исследовательских институтов в системе мониторинга туберкулеза, использовании автоматизированного алгоритма анализа эпидемиологической ситуации и результатов деятельности противотуберкулезных учреждений с выработкой конкретных управленческих решений, применении индикаторов для оценки эффективности реализации противотуберкулезных мероприятий.

2. Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, директору ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации при модернизации государственной системы мониторинга туберкулеза использовать систему индикаторов, отображающих результативность противотуберкулезных мероприятий, для ежеквартального контроля противотуберкулезной работы с целью оптимизации управления фтизиатрической службой.

3. Руководителям органов управления здравоохранения регионов при разработке и принятии региональных целевых программ, направленных на предупреждение и борьбу с туберкулезом, использовать индикаторы оценки результативности противотуберкулезных мероприятий.

4. Директорам научно-исследовательских институтов фтизиопульмонологии (туберкулеза) федерального уровня, руководителям головных противотуберкулезных учреждений рекомендовать использование  компьютерной программы поддержки принятия управленческих решений, основанной на алгоритме ежеквартальной и ежегодной оценки эпидемиологических показателей и деятельности учреждений противотуберкулезной службы.

5. Руководителям высших образовательных учреждений предусмотреть включение в программу последипломной подготовки врачей-фтизиатров и специалистов по общественному здоровью и организации здравоохранения раздела «Комплексное оценивание деятельности фтизиатрической службы».

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Публикации в изданиях, рекомендованных ВАК

1.Голубев Д.Н. Проблема туберкулеза в Уральском регионе в 2007 году / Д.Н. Голубев, В.А. Подгаева, И.А. Черняев, А.Ю. Черных, Е.В. Костоусова, А.В. Владимиров // Уральский медицинский журнал. 2008. № 13. С. 93-99.

2. Подгаева В.А. Результаты оценки эффективности медицинской деятельности амбулаторно-поликлинических подразделений противотуберкулезных учреждений на Урале / В.А. Подгаева, Д.Н. Голубев, И.А. Черняев, П.Л. Шулев // Вестник Уральской медицинской академической науки. 2010. № 3. С. 82-84.

3. Подгаева В.А. Результаты оценки эффективности медицинской деятельности стационарных подразделений противотуберкулезных учреждений на Урале / В.А. Подгаева, Д.Н. Голубев, И.А. Черняев, П.Л. Шулев // Медицинская наука и образование Урала. 2010. № 3 (63). С. 139-141.

4. Подгаева В.А. Результаты оценки экономической эффективности деятельности противотуберкулезных учреждений на Урале / В.А. Подгаева, Д.Н. Голубев, И.А. Черняев, П.Л. Шулев // Экономика здравоохранения. 2010. № 9-10 (152). С. 79-82.

5. Подгаева В.А. Характер влияния организации и эффективности выявления туберкулезной инфекции в Уральском регионе на эпидемиологические показатели по туберкулезу / В.А. Подгаева, Д.Н. Голубев, И.А. Черняев, П.Л. Шулев // Общественное здоровье и здравоохранение. 2010. № 4. С. 56-61.

6. Подгаева В.А. Результаты и влияние организации и эффективности профилактики туберкулезной инфекции в Уральском регионе на эпидемиологические показатели по туберкулезу / В.А. Подгаева, Д.Н. Голубев, И.А. Черняев, П.Л. Шулев // Известия ВУЗ. Поволжский регион. Медицинские науки. 2010. № 4. С.140-150.

7. Подгаева В.А. Влияние занятости населения на показатели, формирующие эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу на Урале / В.А. Подгаева, Д.Н. Голубев, И.А. Черняев, П.Л. Шулев // Сибирский медицинский журнал. 2011. № 1. С. 117-119.

8. Подгаева В.А. Комплексная интегральная оценка организации и эффективности профилактики туберкулеза среди населения Уральского региона / В.А. Подгаева, Д.Н. Голубев, И.А. Черняев, П.Л. Шулев // Дальневосточный медицинский журнал. 2011. № 1. С. 103-106.

9. Подгаева В.А. Основные результаты и влияние организации и эффективности лечения больных туберкулезной инфекций в Уральском регионе на эпидемиологические показатели по туберкулезу / В.А. Подгаева, Д.Н. Голубев, И.А. Черняев, П.Л. Шулев // Вестник Уральской медицинской академической науки. 2011. № 1(33). С. 16-20.

10. Подгаева В.А. Интегральная оценка организации и эффективности профилактики, выявления и лечения туберкулеза среди населения Уральского региона / В.А. Подгаева, Д.Н. Голубев, И.А. Черняев, П.Л. Шулев // Пермский медицинский журнал. 2011. № 1, т. 28. С. 117-125.

11. Подгаева В.А. Влияние социально-экономических факторов на распространенность туберкулеза среди населения Урала / В.А. Подгаева, Д.Н. Голубев, И.А. Черняев, П.Л. Шулев // Вестник Ивановской медицинской академии. 2011. № 1. С. 9-11.

12. Подгаева В.А. Влияние медико-социальных факторов на формирование эпидемиологической ситуации по туберкулезу на территориях Уральского региона / В.А. Подгаева, Д.Н. Голубев, И.А. Черняев, П.Л. Шулев // Астраханский медицинский журнал. 2011. № 1, т. 6. С. 191-196.

13. Подгаева В.А. Оценка организации и эффективности выявления туберкулезной инфекции в Уральском регионе / В.А. Подгаева, Д.Н. Голубев, И.А. Черняев, П.Л. Шулев // Сибирское медицинское обозрение. 2011. № 2. С. 74-77.

14. Подгаева В.А. Социально-профессиональный состав впервые выявленных больных туберкулезом и его влияние на показатели, формирующие эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу на Урале [электронный ресурс] / В.А. Подгаева, Д.Н. Голубев, И.А. Черняев, П.Л. Шулев // Социальные аспекты здоровья населения. 2011. № 2 (18). URL: http: // vestnik.mednet.ru / content / view / 288/ 30/ lung.ru

15. Подгаева В.А. Структура клинических форм и сопутствующей патологии у впервые выявленных больных туберкулезной инфекций на Урале в 2008 году / В.А. Подгаева, Д.Н. Голубев, И.А. Черняев, П.Л. Шулев // Бюллетень Сибирского отделения РАМН. 2011. № 3, т. 31. С.110-114.

16. Подгаева В.А. Комплексная интегральная оценка ресурсного обеспечения учреждений общей лечебной сети и противотуберкулезной службы на территориях Уральского региона / В.А. Подгаева, Д.Н. Голубев, И.А. Черняев, П.Л. Шулев // Медицинский вестник Северного Кавказа. 2011. № 2 (22). С. 72-74.

17. Подгаева В.А. Эпидемиологическая ситуация по заболеваемости населения туберкулезом на Урале и вклад социально- экономических факторов в ее формирование / В.А. Подгаева, Д.Н. Голубев, И.А. Черняев, П.Л. Шулев // Медицинская наука и образование Урала. 2011. № 2 (66), т. 12. С. 200-203.

18. Подгаева В.А. Социально-профессиональный состав впервые выявленных больных с туберкулезной инфекцией и эпидемиологическая ситуация по туберкулезу на Урале / В.А. Подгаева, Д.Н. Голубев, И.А. Черняев, П.Л. Шулев // Здравоохранение Российской Федерации. 2011. № 3. С. 22-24.

19. Подгаева В.А., Голубев Д.Н., Черняев И.А., Шулев П.Л. Влияние социально-экономических факторов на смертность населения от туберкулеза на Урале / В.А. Подгаева, Д.Н. Голубев, И.А. Черняев, П.Л. Шулев // Сибирский медицинский журнал. 2011. № 2. Вып. 1. С. 151-158.

20. Подгаева В.А. Эффективность медицинской деятельности стационарных подразделений противотуберкулезных учреждений и ее роль в формировании эпидемиологической ситуации по туберкулезу на Урале / В.А. Подгаева, Д.Н. Голубев, И.А. Черняев, П.Л. Шулев // Уральский медицинский журнал. 2011. № 7. С. 52-56.

21. Подгаева В.А. Влияние социально-экономических факторов на показатели, характеризующие эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу на Урале / В.А. Подгаева, Д.Н. Голубев, И.А. Черняев, П.Л. Шулев // Уральский медицинский журнал. 2011. № 7. С. 56-62.

22. Подгаева В.А. Влияние уровня жизни на показатели, отражающие эпидемическую ситуацию по туберкулезу на Урале / В.А. Подгаева, Д.Н. Голубев, И.А. Черняев, П.Л. Шулев // Туберкулез и болезни легких. 2011. № 8. С.8-10.

Монографии, практические и методические рекомендации

23. Голубев Д.Н. Туберкулез на Урале (1995-2009 гг.): монография / Д.Н. Голубев, В.А. Подгаева, С.Н. Скорняков, И.А. Черняев, А.Ю. Черных. Екатеринбург: Депо рекламной печати «Локомотив», 2010. 213 с.

24. Голубев Д.Н. Особенности тактики химиотерапии туберкулеза органов дыхания в территориях с высоким уровнем лекарственной устойчивости возбудителя: пособие для врачей / Д.Н. Голубев, С.Н. Скорняков, В.А. Подгаева, Л.В. Мохирева, М.А. Кравченко, Д.В. Вахрушева, И.А. Черняев. Екатеринбург, 2009. 24 с.

25. Подгаева В.А. Комплексное оценивание состояния эпидемиологической ситуации по туберкулезу и результатов деятельности противотуберкулезной службы: метод. рек. / В.А. Подгаева. Екатеринбург, 2011. 47 с.

26. Подгаева В.А. Алгоритм анализа эпидемиологической ситуации по туберкулезу и результатов деятельности противотуберкулезных учреждений как инструмент управления фтизиатрической службой: метод. рек. / В.А. Подгаева. Екатеринбург, 2011. 106 с.

27. Подгаева В.А. Формирование системы индикаторов оценки результативности противотуберкулезных мероприятий: метод. рек. / В.А. Подгаева. Екатеринбург, 2011. 36 с.

Публикации в сборниках статей, журналах и других периодических изданиях

28. Голубев Д.Н. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в Уральском регионе и результаты деятельности противотуберкулезной службы в 2007 году / Д.Н. Голубев, И.А.Черняев, А.Ю. Черных, В.А. Подгаева // Научные труды Всероссийской научно-практической конференции. СПб., 2008. С.219-224.

29. Подгаева В.А. Исполнение запланированных бюджетных расходов на оказание фтизиатрической помощи на территориях Урала / В.А. Подгаева, Д.Н. Голубев, П.Л. Шулев // Фармакоэкономика. 2010. № 1. С. 73.

30. Подгаева В.А. Фармакоэкономическая оценка стоимости стационарного лечения больных туберкулезом в региональных противотуберкулезных учреждениях Урала / В.А. Подгаева, Д.Н. Голубев, П.Л. Шулев // Фармакоэкономика. 2010. № 1. С. 74.

31. Подгаева В.А. К вопросу о стоимости лечения больных туберкулезом в Уральском научно-исследовательском институте фтизиопульмонологии / В.А. Подгаева, Д.Н. Голубев, О.В. Логинова, П.Л. Шулев // Фармакоэкономика. 2010. № 1. С. 75.

32. Подгаева В.А. Эпидемиологические тенденции туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя на Урале в 2009 году / В.А. Подгаева, Д.Н. Голубев, П.Л. Шулев // Журнал инфекционной патологии. 2010. № 3, т. 17. С. 108-109.

33. Подгаева В.А. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу среди больных ВИЧ-инфекцией на Урале по итогам 2009 года / В.А. Подгаева, Д.Н. Голубев, П.Л. Шулев // Журнал инфекционной патологии. 2010. № 3, т. 17. С. 109-110.

34. Подгаева В.А. Эпидемиологические аспекты туберкулеза в Уральском федеральном округе в 2009 году / В.А. Подгаева, Д.Н. Голубев, П.Л. Шулев // Журнал инфекционной патологии. 2010. № 3, т. 17. С. 111-112.

35. Подгаева В.А. Роль социально-экономических факторов в формировании показателей заболеваемости и смертности населения от туберкулеза на Урале // В.А. Подгаева, Д.Н. Голубев // Совершенствование медицинской помощи больным туберкулезом: материалы Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием (21-23 окт. 2010 г.). СПб., 2010. С. 64.

36. Подгаева В.А., Голубев Д.Н., Черняев И.А. Динамика основных эпидемиологических показателей по туберкулезу в Уральском регионе в 2008-2009 годы / В.А. Подгаева, Д.Н. Голубев, И.А. Черняев // Совершенствование медицинской помощи больным туберкулезом: материалы Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием (21-23 окт. 2010 г.). СПб., 2010. С. 65-66.

37. Подгаева В.А. Влияние социально-экономических факторов на заболеваемость населения туберкулезом на Урале / В.А. Подгаева, Д.Н. Голубев, И.А. Черняев, П.Л. Шулев // Современные проблемы инфекционной патологии. Минск, 2010. Вып. 3. С. 175-178.

38. Подгаева В.А. Комплексная интегральная оценка смертности населения от туберкулеза в территориях Уральского региона / В.А. Подгаева, Д.Н. Голубев, И.А. Черняев, П.Л. Шулев // Современные проблемы инфекционной патологии. Минск, 2010. Вып. 3. С. 178-183.

39. Подгаева В.А. Медико-социальный портрет впервые выявленных больных туберкулезом учреждениями Уральского региона / В.А. Подгаева, Д.Н. Голубев, И.А. Черняев, П.Л. Шулев // Современные проблемы инфекционной патологии. Минск, 2010. Вып. 3. С. 183-188.

40. Подгаева В.А. Характеристика эпидемиологической ситуации по заболеваемости населения туберкулезом на Урале / В.А. Подгаева, Д.Н. Голубев, И.А. Черняев, П.Л. Шулев // Современные проблемы инфекционной патологии. Минск, 2010. Вып. 3. С. 188-193.

41. Подгаева В.А. К вопросу об организации и эффективности лечения больных туберкулезом в Уральском регионе / В.А. Подгаева, Д.Н. Голубев, И.А. Черняев, П.Л. Шулев // Современные проблемы инфекционной патологии. Минск, 2010. Вып. 3. С. 555-559.

42. Подгаева В.А. Ресурсное обеспечение противотуберкулезной службы и вклад его в формирование эпидемиологической ситуации по туберкулезу на Урале / В.А. Подгаева, Д.Н. Голубев, И.А. Черняев, П.Л. Шулев // Современные проблемы инфекционной патологии. Минск, 2010. Вып. 3. С. 560-563.

43. Подгаева В.А. Фармакоэкономическая оценка стоимости стационарного лечения больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя / В.А. Подгаева, Д.Н. Голубев, И.А. Черняев, П.Л. Шулев // Фармакоэкономика. 2011. № 1, т. 4. С. 65.

44. Подгаева В.А. Фармакоэкономическая оценка стоимости лечения больных туберкулезом в Уральском научно-исследовательском институте фтизиопульмонологии / В.А. Подгаева, Д.Н. Голубев, И.А. Черняев, П.Л. Шулев // Фармакоэкономика. 2011. № 1, т. 4. С. 66.

45. Голубев Д.Н. Тенденции эпидемиологического процесса по туберкулезу и результатов деятельности противотуберкулезной службы на Урале в 2010 году /Д.Н. Голубев, В.А. Подгаева, И.Д. Медвинский // Фтизиатрия и пульмонология. 2011. № 1. С. 7-15.

46. Подгаева В.А. Результаты интегральной оценки и определения влияния ресурсного обеспечения противотуберкулезной службы на эпидемиологические показатели по туберкулезу / В.А. Подгаева, Д.Н. Голубев // Инновационные технологии в организации фтизиатрической и пульмонологической помощи населению: материалы науч.-практ. конф. (11-12 мая 2011 г.). СПб., 2011. С.52-53.

47. Подгаева В.А. Анализ результатов организации и эффективности туберкулеза среди населения Урала / В.А. Подгаева, Д.Н. Голубев // Фтизиатрия и пульмонология. 2011. № 2. С. 20-21.

48. Подгаева В.А. Интегральный показатель организации и эффективности профилактики туберкулеза как индикатор результативности работы учреждений общей лечебной сети и противотуберкулезной службы Урала / В.А. Подгаева, Д.Н. Голубев // Фтизиатрия и пульмонология. 2011. № 2. С. 64-65.

49. Podgayeva V. The influence of living standards on epidemiological trends on tuberculosis in Urals / V. Podgayeva, D. Golubev, I. Chernyayev // European respiratory journal. Abstracts /20 th ERS ANNUAL CONGRESS, Barcelona, Spain, 18-22 september 2010. Vol. 36. Sup. 54. P 4075. P. 733 s.

50. Golubev D. The influence of employment on epidemiological situation on tuberculosis in Urals / D. Golubev, V. Podgayeva, I. Chernyayev // European respiratory journal. Abstracts /20 th ERS ANNUAL CONGRESS, Barcelona, Spain, 18-22 september 2010. Vol. 36. Sup. 54. E 5621. P. 1027 s.

51. Podgayeva V. Epidemiological situation on tuberculosis in urban and rural sites of Urals / V. Podgayeva, I. Chernyayev, D. Golubev // European respiratory journal. Abstracts /20 th ERS ANNUAL CONGRESS, Barcelona, Spain, 18-22 september 2010. Vol. 36. Sup. 54. E 5624. P. 1028 s.

52. Подгаева В.А. О результатах  интегральной оценки организации и эффективности профилактики туберкулеза на Урале / В.А. Подгаева, Д.Н. Голубев, П.Л. Шулев // Найновите постижения на Европейската наука 2011: материали за VII Международна научна практична конференция (17-25-ти юни 2011). Т. 29: Лекарство. София, 2011. С. 86-89.

53. Подгаева В.А. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя на Урале / В.А. Подгаева, Д.Н. Голубев, П.Л. Шулев // Найновите постижения на Европейската наука 2011: материали за VII Международна научна практична конференция (17-25-ти юни 2011). Т. 31: Лекарство. София, 2011. С. 79-81.

54. Подгаева В.А. О результатах интегральной оценки ресурсного обеспечения учреждений общей лечебной сети и противотуберкулезной службы на Урале / В.А. Подгаева, Д.Н. Голубев, П.Л. Шулев // Динамикатана съевременната наука – 2011 (17-25-ти юли 2011): материали за VII Международна научна практична конференция. Т. 8: Лекарство. Биологии. Ветеринарна наука. Сельско стопанство. София, 2011. С. 5-8.

55. Подгаева В.А. О результатах интегральной оценки организации и эффективности выявления туберкулеза на Урале / В.А. Подгаева, Д.Н. Голубев, П.Л. Шулев // Aplikovane vedecke novinky – 2011: матеrialy VII mezinarodni vedecko-prakticka conference (27 cervencu - 05 srpna 2011 roku). Dil 6. Praha, 2011. S. 9-12.

56. Подгаева В.А. Применение автоматизированного алгоритма анализа эпидемиологической ситуации по туберкулезу и результатов деятельности учреждений противотуберкулезной службы на Урале / В.А. Подгаева, Д.Н. Голубев, П.Л. Шулев // Актуальные вопросы борьбы с туберкулезом: материалы Юбилейной сессии, посвященной 90-летию ЦНИИТ РАМН (9-11 ноября 2011 г.). М., 2011. С. 149-151.

57. Подгаева В.А. О результатах интегральной оценки организации и эффективности лечения туберкулеза на Урале / В.А. Подгаева, Д.Н. Голубев, П.Л. Шулев // Nauka: teoria i praktyka-2011: матеrialy VII miedzynarodowej naukowi-praktycznej konferencji (07 sierpnia - 15 sierpnia 2011 roku). Vol. 8. Przemysl, 2011. S. 7-10.

58. Подгаева В.А. Эпидемиологическая ситуация по ВИЧ-ассоциированному туберкулезу на Урале по итогам 2010 года / В.А. Подгаева, Д.Н. Голубев, И.А. Черняев, П.Л. Шулев // Современные технологии оказания противотуберкулезной помощи населению: материалы межрегиональной науч.-практ. конф. с международным участием, посвященной 100-летию фтизиатрической службы Пермского края. Пермь, 2011. С. 142-144.

59. Подгаева В.А. Основные тенденции эпидемиологического процесса по туберкулезу на Урале в 2010 году / В.А. Подгаева, Д.Н. Голубев, И.А. Черняев, П.Л. Шулев // Современные технологии оказания противотуберкулезной помощи населению: материалы межрегиональной науч.-практ. конф. с международным участием, посвященной 100-летию фтизиатрической службы Пермского края. Пермь, 2011. С. 144-146.

 

ПОДГАЕВА

ВАЛЕНТИНА АЛЕКСАНДРОВНА

 

 

 

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ИННОВАЦИОННОЙ МОДЕЛИ ИНФОРМАЦИОННО-АНАЛИТИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ УПРАВЛЕНИЯ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНОЙ СЛУЖБОЙ НА УРАЛЕ

14.02.03 – Общественное здоровье и здравоохранение

 

 

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Екатеринбург - 2011

Подписано в печать ________

Формат 60х84/24. Объем 1,7 усл.-печ.л.

Тираж 100 экз. Заказ № 243

Размножено с готового оригинал-макета в типографии

АНО «Уральский центр академического обслуживания»

620219, г. Екатеринбург, ул. Первомайская, 91

 



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.