WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


Социология конфликта в медицине

Автореферат докторской диссертации по социологии

 

На правах рукописи

 

 

 

Волчанский Михаил Евгеньевич

СОЦИОЛОГИЯ КОНФЛИКТА В МЕДИЦИНЕ

14.00.52 – социология медицины

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора социологических наук

 

 

 

 

 

Волгоград – 2008


Работа выполнена в ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ

 

Научный консультант

Заслуженный деятель науки РФ,

доктор философских наук,

доктор юридических наук, профессор

Седова Наталья Николаевна

Официальные оппоненты

доктор социологических наук, доцент

Ефименко Светлана Алексеевна

доктор социологических наук, доцент

Андриянова  Елена Андреевна

доктор медицинских наук

Шипунов Дмитрий Александрович

Ведущая организация

Волгоградский государственный университет

Защита состоится 19 декабря 2008 г. на заседании диссертационного совета Д208.008.04 при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу: 400131, Волгоград, пл. Павших Борцов, I, зал заседаний Ученого совета.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-фундаментальной библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан     ______  ноября 2008 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,                                                           Л.М. Медведева

доцент                                               


ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ



Актуальность темы исследования. Социальная роль медицины является предметом широкого общественного обсуждения в постреформенной России. Реализация Национального проекта «Здоровье» позволила решить некоторые насущные задачи, но породила и новые проблемы. Манифестацией конфликтогенности отечественной медицины и здравоохранения является падение престижа профессии врача в обществе. Это явление нельзя объяснить некими цивилизационными изменениями, поскольку в других развитых странах ничего подобного не наблюдается. Но в мире, как и в нашей стране, отмечаются другие кризисные признаки в развитии медицины и здравоохранения. К ним можно отнести расширение медикализации, присвоение медициной функций социального контроля, транснациональное расширение фармацевтического рынка, смена моделей взаимоотношения врача и пациента как результат коммерциализации медицины, изменение конфигурации медицинских практик под влиянием новых биотехнологий и др. К сугубо цивилизационным изменениям, безусловно, следует отнести расширение сфер жизни под медицинским контролем – от медицины “life style” до эвтаназии.

Таким образом, конфликтогенный потенциал медицины как социального института проявляется на всех уровнях общественной жизни. В то же время, его изучение носит дискретный характер и содержит немало «белых пятен». Так, с нашей точки зрения, почти отсутствует или вскользь осмысливается сущность конфликта в системе здравоохранения, в медицине как системе интерсубъектных взаимодействий и взаимоотношений. В то же время, конфликты в корпоративной среде медицинских профессионалов — это реальный факт, который невозможно отрицать и который существует не только в границах социопрофессиональной группы медицинских работников, но и проецируется за ее пределы — на отношения с субъектами, находящимися в поле данной деятельности, в частности, с потребителями медицинских услуг. Основная проблема описанной модели заключается в том, что конфликт стереотипно воспринимается только с негативной стороны, в то время как представлениям о позитивной функции конфликта в системе институциональных отношений медицины не находится место.

Отсюда следует, что центральный вопрос социологического анализа конфликта в медицинской среде состоит в том, какой вид конфликта преобладает в пространстве институциональных взаимодействий и отношений субъектов медицинской практики — негативный конфликт, окрашивающий всю систему современного здравоохранения в целом, или есть место для существования развивающего конфликта. Немаловажным является и вопрос о том, к каким последствиям может привести развитие конфликтов именно в медицинской сфере. Эти проблемы могут быть успешно проанализированы в категориальном поле социологии медицины на основе междисциплинарного подхода.

Степень разработанности проблемы. Последние десятилетия социология конфликта развивается достаточно успешно. В посвященной этой проблематике литературе подробным образом изучен производственный и семейный конфликт, интраперсональный и интерперсональный, политический и педагогический, и ряд других. При этом в основу многочисленных классификаций положены самые разные, не схожие между собой, основания, однако не исключающие друг друга.

Проблематика конфликта в медицине создает триединство предметных областей: социологии конфликта, социологии личности и социологии медицины.

1. Классические разработки в социологии конфликта отражали взгляды известных зарубежных и отечественных ученых Р. Дарендорфа, Э. Гидденса, Л. Козера, Т. Парсонса, А.Г. Здравомыслова, А.Я. Анцупова, В.И. Сперанского, Е.И. Степанова и др. Социология считает конфликт одной из основных форм социального взаимодействия наряду с соперничеством, приспособлением, согласием, кооперацией, сотрудничеством и др. Подтверждение этому – работы таких крупных исследователей, как Л. Козер, Л. Гумплович, Л.Ф. Уорд, Дж. Бернард, К. Маркс и многих других. С точки зрения других исследователей социальный конфликт — это попытка достижения вознаграждения путем подчинения, навязывания своей воли, удаления или даже уничтожения противника, стремящегося достичь того же вознаграждения. При этом от соперничества конфликт отличается четкой направленностью, наличием инцидентов, жестким ведением борьбы, а по Р.Э. Парку — возникающими между субъектами проблемами, которые никакими иными путями неразрешимы.

Концептуальными разработками в социологии конфликта являются различные подходы к типологии конфликта, дифференциация конфликтогенных факторов, разработка способов управления конфликтами и разрешения конфликтов. Важно отметить, что преимущественным интересом в социологии конфликта всегда пользовались проблемы макросоциологические. Изучение конфликтов в профессиональных группах чаще проводилось в области социальной психологии (К.Левин), микросоциологии (Дж.Хоманс, Дж.Г.Мид). Но для анализа конфликта в медицине как социальном институте такой подход не является продуктивным.

2. Социология личности изучает общие и частные проблемы взаимодействия личности и общества, основные тенденции в общественном и индивидуальном сознании, взаимовлияние социальных институтов и процессов: экономики на культуру, культуры на политику, образования на экономику и т.п. Особый интерес социологическая наука проявляет к социальному самочувствию человека.

Результаты теоретических построений французского социолога Э.Дюркгейма во многом стали основанием развернутой социологической теории личности, описывающей в том числе и процессы интеграции человека в социальную систему, разработанную американским социологом Т.Парсонсом. Особый интерес имеет то, что в результате специального исследования Т.Парсонс сформулировал социологическую концепцию личности применительно к ролевой структуре взрослого общества. Теория Т.Парсонса оказала влияние на таких исследователей личности как Дж.X. Баллантайн, Э. МакНейл, Дж.У. Огбю, Дж. и Э.Перри, Р.Дж. Хэвигхерст, которые, исследуя процесс становления и развития личности, рассматривали его как «субъект–объектный» процесс.

Идеи социологов Ч.Кули, У.Томаса, Ф.Знанецкого и Дж.Г.Мида оказали мощное влияние на разработку другой концепций личности — с точки зрения «субъект–субъектного» подхода. Один из типичных представителей этого подхода были также Г. Рэйнгольд и У.М.Уэнтворт отмечавшие, что процесс формирования личности, будучи частью реальной культуры общества, является по своей природе интерсубъектным. По его мнению, «социализация — это определяемая наличествующими структурами (деятельность) и противоборствующая им деятельность новых членов, направленная на их вхождение в существующий мир или его сектор».

В рамках антропологии попытку представить трансактную модель развития личности как «культурной трансмиссии» предпринимали Ф.О.Джиринг, А.Бандура, Ф.Дж. Раштон.

Анализ источников позволяет сделать вывод о том, что сейчас существует довольно большое число концепций личности, разработанных в рамках социологии, этнографии, социальной психологии. Их характеристику и анализ можно найти в работах И.С.Кона, В.А. Ядова, Д.К.  Коулмена, И.Таллмена, У. Бронфенбреннера.

Научные представления о личности в русле современной академической науки развивались выдающимися отечественными и зарубежными персонологами ХХ века. Среди них З. Фрейд, К.Г. Юнг, К. Роджерс, А. Маслоу, А. Бандура, Ф. Скиннер, Дж. Роттер, А. Леонтьев, Л. Божович, Б. Ананьев, Д. Узнадзе, А. Асмолов, В. Мерлин, В. Слободчиков, и другими не менее известными теоретиками.

3. Социология медицины, получившая методологическую прописку в качестве автономного научного направления в середине ХХ века работами Т. Парсонса, Е. Фрейдсона, М. Джонсона, со временем разработала систему методов, позволяющую комплексно проанализировать вопросы социального (в том числе конфликтного) взаимодействия в сфере здравоохранения, тем самым активно влияя на стратегию развития данной отрасли (И.А. Бутенко, В.Г. Гречихин, И.Ф. Девятко, В.В. Деларю, Э. Ноэль, А.В. Решетников, М.А. Татарников, Г.Г. Татарова, В.Т. Цыба, И.Г. Черников). Мониторинг методами социологии медицины дал возможность своевременно выявлять зоны напряженности существующих противоречий, оценивать значимость инноваций для общества, изучать условия и закономерности социальных взаимодействий всех субъектов медицинской практики, их влияние на лечебный процесс и психологический климат в ЛПУ и, в конечном итоге, на состояние общественного здоровья (Е.В. Александрова, А.А. Лебедев, А.А. Модестов, А.В. Решетников, Е.И. Степанов). Теоретико-методологический базис социологии медицины пополнился систематизирующими работами академика РАМН А.В. Решетникова очерчена не только предметная область современной социологии медицины, но и определено место конфликту в системе взаимодействия субъектов здравоохранения.

Медико-социологический анализ эмпирического материала, обзор информационных источников подтверждают актуальность изучения конфликтов в ЛПУ в контексте динамики социального статуса учреждений здравоохранения, экономического положения медицинских работников, взаимодействий в системах отношений «врач–врач», «врач–пациент», а также биоэтического аспекта исследований в области социологии медицины (С.А. Ефименко, П.Н. Морозов, Д.А. Шипунов, Г.А. Андриянова, О.Д. Щепин, Б.Г. Юдин, Ю.Д. Лопухин, П.Д. Тищенко, И.В. Силуянова, В.И. Петров, Н.Н. Седова).

В то же время, на фоне актуализации проблемы конфликта в современном мире явно не достаточно комплексных научных работ, направленных на экспликацию этого феномена в медицинской практике на новом витке развития социальных систем, на всесторонний анализ конфликта в социально-профессиональной среде медицинских работников, что указывает на необходимость выделения «социомедицинской конфликтологии» в русло самостоятельного научного направления, опирающегося на фундаментальные основы психологии и социологии медицины, конфликта и личности.

Целью исследования является разработка социологической концепции  конфликтов в медицине, включающей исследование их генезиса, типологизацию и рекомендации по управлению этими конфликтами.

Данная цель реализуется в решении следующих исследовательских задач:

  • Эксплицировать конфликтогенный потенциал медицины как социального института и здравоохранения как организационной составляющей этого института.
  • Обосновать выбор методологии изучения конфликтов в медицине.
  • На основе социологического анализа взаимодействия субъектов охраны здоровья, показать имплицитный характер конфликта в структуре социальных взаимодействий в медицине.
  • Разработать типологию конфликтов в современной медицинской практике.
  • На основе разработанной типологии исследовать конфликты в лечебно-профилактических учреждений разной специализации и форм собственности как интерсубъектный феномен.
  • Выявить влияние уровня конфликтности врачей и пациентов на результат межличностных и профессиональных отношений субъектов медицинской практики.
  • Проанализировать специфику интраперсональных, интерперсональных и внутригрупповых конфликтов в лечебно-профилактических учреждениях.
  • Определить пути управления социальным конфликтом в профессиональной среде медицинских работников в целях предотвращения дисфункциональных последствий социального взаимодействия в медицинской среде и деструктивной конфликтогенности медицинского персонала.

Объект исследования –  медицина как социальный институт.

Предмет исследования – конфликт в медицине и здравоохранении.

Гипотеза исследования. Конфликт в структуре социальных взаимодействий субъектов медицинской деятельности носит имплицитный характер. На основе комплексного медико-социологического исследования можно обнаружить конфликтный потенциал системы оказания медицинской помощи, что позволило бы учитывать влияние конфликтных отношений на эффективность осуществления медицинской деятельности как отдельно взятым субъектом отношений в медицинской практике, так и социальной системой в целом. Для этого необходимо изучить характер социальных отношений врачей и пациентов, степень влияния конфликтогенных факторов на характер и результат оказания медицинской помощи, лечебного процесса в условиях лечебно-профилактических учреждений разного профиля и форм собственности. Комплексная система корпоративных, юридических и этических регуляторов конфликтов способна оказать влияние на состояние организации и развития институциональной системы здравоохранения в целом.

Научная новизна исследования заключается в разработке обоснований для нового направления в социологии медицины – медицинской конфликтологии.

Диссертант обосновал выбор методологии для разработки концепции медицинской конфликтологии, основанной на междисциплинарном синтезе социологии конфликта, социологии личности и социологии медицины. В связи с этим усовершенствован категориальный аппарат социологии медицины в разделе «теория конфликта», систематизированы методологические подходы к изучению конфликта, возникающего в системе интерсубъектных отношений медицинской практики  и доказан его имплицитный характер.

Диссертантом проанализированы отношения в системе «врач – пациент – общество» как поле развития конфликта, эксплицированы внешние и внутренние факторы возникновения, протекания и разрешения конфликтов в институциональном пространстве медицины.

Диссертант провел комплексное социологическое исследование взаимоотношений врача и пациента и системы здравоохранения, результаты которого доказали функционально-позитивную ценность управляемого интерсубъектного конфликта.

Диссертант разработал и обосновал рекомендации по профилактике конфликтов в медицине, стимуляции позитивных конфликтов и минимизации рисков в разрешении конфликтов негативных.

Научная новизна исследования раскрывается в положениях, выносимых на защиту:

1. Процесс оказания медицинской помощи включает различные виды взаимоотношений в триаде «врач–пациент-общество» (информационные, экономические, правовые, этические и др.), а также различные типы социальных взаимодействий – конкуренция, кооперация, конфликт с учетом набора функций каждого из них. Одной из форм реализации взаимоотношений социальных субъектов  в медицинской сфере является конфликт, который выступает как интерперсональный способ развития социального института медицины.

2. Субъектами медицинской практики, участвующими в конфликтных ситуациях или являющими оппонентами в возникающих конфликтах следует считать медицинских работников, пациентов, медицинские коллективы в целом, группы поддержки, принимающие сторону пациента и других участников, входящих в сферу медицинской деятельности. Уровень конфликтогенности взаимоотношений врача и пациента зависит от а) материально-технической базы лечебного учреждения, б) квалификации медицинского персонала, в) качества и стоимости оказываемых услуг, г)  оценки пациентом объективных и субъективных составляющих медицинской помощи.

3. Конфликт в реальном пространстве медицины имеет имплицитный характер, и медицинская практика, профессиональная среда медицинских работников не только не исключает конфликтности, но и напротив, предполагает феномен функционально-позитивного конфликта в своей структуре, и в определенной мере даже опирается на него. Социальный эффект медицинской деятельности непосредственно зависит от прогноза интрагрупповых или интраперсональных конфликтов.

4. Сторонами конфликта в медицине являются: а) в межличностных: врач – пациент; врач – врач; врач – администратор; б) в межгрупповых: администрация ЛПУ – пациент, врач – родственники пациента,  администрация ЛПУ (юридическое лицо) – пациент (истец в суде). Предметом конфликта в медицине выступают: а) объективные причины (не зависящие от врача): организационно-технические, финансовые (экономические); б) субъективные причины (зависящие от врача): информационно-деонтологические, диагностические, лечебно-профилактические, тактические.

5. Наиболее распространенные способы разрешения конфликтов в медицинской практике: а) досудебный: разрешение конфликта на первичном уровне врач – пациент, заведующего отделением, администрации ЛПУ, КЭК, этическим комитетом; б) судебный: органами государственной юрисдикции; органами негосударственной юрисдикции — специализированными третейскими судами. Способы разрешения конфликтов приводят к соответствующим типичным результатам разрешения конфликта:  а) разрешение конфликта на досудебном уровне; б) исполнение решения суда.

6. Выявлено, что конфликтное поведение среди пациентов присуще лицам предпенсионного или пенсионного возраста, обладающим невысоким уровнем образования, неустроенной личной жизнью, имеющим мало комфортные бытовые условия. Среди них значительна доля тех, кто, несмотря на неудовлетворительное состояние здоровья, вынуждены работать иногда даже сверх обычной нормы нагрузки, установленной по специальности или возрасту. Субъектами конфликтов в медицинской практике чаще становятся граждане с низким уровнем доходов, ограничивающим их возможности в получении оплачиваемых (или частично оплачиваемых) видов медицинской помощи и лечении качественными (а значит эффективными) лекарственными средствами.

7. Социально–экономические характеристики медицинских работников и их партнеров по конфликтному взаимодействию — пациентов практически аналогичны. Различия выявлены в том, что в конфликт часто вступают врачи, имеющие высокую профессиональную квалификацию. Несмотря на осознанный выбор специальности и значительный опыт работы с людьми, низкая заработная плата, соответствующая лишь уровню прожиточного минимума, является одним из основных факторов, определяющим социопсихологический дискомфорт врачебного персонала и влияющим на характер интерсубъектных взаимоотношений в момент оказания медицинской помощи.

8. Для разных отраслей медицинской деятельности ведущими являются разные виды конфликтов:

сокращение продолжительности врачебного приема является главным фактором конфликтогенности в системе отношений «ме­дицинский персонал — пациент» на амбулаторно–поликлиниче­ском приеме;

в судебно-медицинской практике ситуацию конфликтного взаимодействия субъектов медицинской практики формируют результаты экспертизы;

в стоматологической практике главным конфликтогенным фактором является несоответствие цены и качества услуги;

в фармации конфликт врача и фармацевта – это конфликт профессионалов, который может быть позитивным, а конфликт пациента и фармацевта – это конфликт профессионала и непрофессионала, который непродуктивен, но может быть разрешен путем более полного информирования пациента;

из тех видов конфликтов, которые существуют в медицинской науке, наибольшее социальное значение имеют конфликты в клинических испытаниях, поскольку они провоцируют риски для испытуемых.

9. При исследовании личностных профилей медицинских работников в результате применения наблюдения и стандартизированных опросников склонность к конфликтности и тенденция к избеганию конфликтов выявилась следующим образом: 8,5 % - очень высокая степень конфликтности; 25 % - высокая степень конфликтности; 58 % - выраженная степень; 8,5 % - низкая степень конфликтности. Тактика поведения в конфликте зависит от степени конфликтности и уровня конфликтогенности медицинского работника.

10. Избегание конфликтов методологически ошибочно и практически нереально. При переходе к пациент-ориентированной системе отношений в здравоохранении (С.А.Ефименко) существует необходимость активизировать позитивную функцию конфликта на основе коллегиальной модели взаимоотношений врача и пациента. Другие модели взаимоотношений (контрактная, техницистская и патерналистская) содержат риски негативного развития конфликта. 

Методологическая база исследования. Исследование проводилось в категориальном поле социологии медицины. Решение поставленных задач осуществлялось на основании трудов классиков социологии и исследователей, представляющих различные теоретические парадигмы: структурный функционализм, символический интеракционизм, социологию личности, теорию конфликта, а также изучавших социальные ценности, нормы и идеальные типы, социализацию, социальные статусы и роли.

Работа выполнена с использованием классических методов и концептуальных понятий социологии медицины. Применен эвристический потенциал отечественной конфликтологии в нормативном поле биоэтики, медицинского права, концептуальных моделей взаимоотношений медицинского работника и пациента, основных положений организации системы здравоохранения в России.

Для этого необходимо четко ориентироваться в закономерностях возникновения, динамике развития конфликтного взаимодействия, то есть уметь его прогнозировать, а значит и предупреждать. Нужно своевременно определять его функции и возможные последствия, а также выбирать оптимальную тактику регулирования.

Данные, полученные в ходе исследования, способствуют разработке технологии управления конфликтами в такой социально значимой сфере, как сфера здравоохранения, что позволит повысить качество оказываемых медицинских услуг, создать благоприятные условия труда медицинских работников, оптимизировать процесс восстановления здоровья пациентов, содействовать повышению качества жизни и социального благополучия населения.

Эмпирическая база исследования. Работа основывается на исследованиях, проводимых с 1999 г. на базе Волгоградского государственного медицинского университета.

1999-2004 гг. - комплексное многоплановое медико-социологическое исследование  конфлитологического аспекта взаимодействий субъектов медицинской практики (анкетирование и интервьюирование  263 врачей, 248 пациентов).

2004-2005 гг. - медико-социологический мониторинг изучения взаимоотношений в диаде «врач-пациент» (наблюдение 34 ситуаций взаимодействия в медицинских учреждениях).

2005-2006 гг. - медико-социологический контент-анализ письменных обращений пациентов г. Волгограда по проблемам оказания стоматологической помощи, изучение схем оплаты труда медицинских работников в лечебно-профиалктических учреждениях Волгоградской области (146 врачей, 128 медицинских сестер).

2006 г. - исследование медико-социальных аспектов особенностей личности медицинского работника как факторов возникновения и разрешения конфликтов с целью получения характеристики проявления стиля поведения в конфликтных ситуациях в медицинской среде (539 респондентов).

2007-2008 г. - социологический опрос жителей г. Волгограда и Волгоградской области в возрасте от 30 до 60 лет в рамках комплексной программы ВОЗ «Изучение глобального старения и здоровья населения» на территории Российской Федерации.

Кроме того, диссертантом был осуществлен содержательный анализ публикаций по теме диссертации за период 1990-2007 гг. в ведущих научно-практических журналах. Всего было проанализировано 214 публикаций.

Работа также базируется на анализе данных документов государственных и частных лечебных учреждений и организаций, законодательных документов, материалов периодических изданий. Валидность результатов исследования обеспечивается интеграцией количественных и качественных методов сбора информации.

Теоретическая и практическая значимость работы. Теоретическая значимость работы состоит в обосновании концепции медицинской конфликтологии, позволяющей прогнозировать, предотвращать негативные и стимулировать позитивные конфликты в медицине, конкретизировать формы и методы управления ими на разных уровнях системы здравоохранения.

Сформулированные в диссертационном исследовании теоретические положения и практические выводы, а также результаты многочисленных собственных медико-социологических исследований используются в областной системе здравоохранения при разработке практических рекомендаций для:

  • оптимизации управленческой деятельности в здравоохранении и совершенствования работы амбулаторно-поликлинической службы;
  • снижения негативных тенденций, влияющих на уровень взаимоотношений субъектов медицинской сферы – врачей, среднего и вспомогательного медперсонала, пациентов и их родственников, исследователей в области медицины, руководителей лечебно-профилактических учреждений.

Разработанный подход к проведению медико-социологических исследований конфликтных отношений в медицинской сфере и результаты его применения для изучения имплицитных характеристик конфликта и его влияния на социальные взаимодействия субъектов медицинской практики используются в педагогическом процессе в Волгоградского государственного медицинского университета, а также в практической работе лечебно-профилактических учреждений Волгограда.





Апробация диссертации

Материалы исследования обсуждались на научно-практических форумах различного уровня (Москва 2003, 2005, 2006, 2007; Волгоград, 2003, 2004, 2005, 2006, 2008, Самара, 2008, Курск, 2008, и др.). По материалам собственных социологических исследований диссертантом были изданы 2 учебно-методических пособия для студентов, ординаторов, аспирантов медицинских вузов и врачей-практиков ЛПУ (в соавт.). 3 научно-практических разработок автора закреплены актами внедрения. Диссертант апробировал методику управления конфликтами в лечебно-реабилитационных учреждениях Волгоградской области (2004 – 2008 гг.).

Основной материал диссертации опубликован в 43 научных работах, в том числе 1 авторская и 1 коллективная монографии, 41 статья, научные и учебные издания, из них 8 научных статей в журналах, рецензируемых ВАК.

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, пяти глав, заключения, списка литературы и приложений. Объем диссертации 251 страница.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Первая глава «Конфликтологический подход к социальным отношениям» включает 3 параграфа. В § 1.1 «Проблематика системной природы конфликта» экспликацияпроблемы социального конфликта опирается на методологические принципы, разработанные различными научными школами и направлениями как в классической, так и новейшей социологии, политологии, философии, социальной психологии. В то же время вопрос о природе конфликта до сих пор не считается однозначно решенным и закономерно содержит в себе, как и всякая научная проблема, несколько вопросов. Классический их перечень в сфере социологии конфликта касается: а) причин конфликтов; б) их роли в жизни общества; в) классификации конфликтов; г) возможности регулирования и разрешения конфликтов. Во многом ответы на эти вопросы зависят от более общих мировоззренческих установок, которые принимаются в качестве исходной базы в контексте соответствующих социологических, политологических или конфликтологических теорий. В диссертации дается краткая характеристика теорий современной социологии конфликта.

Диссертант отмечает, что современный социологический взгляд на основания конфликта опирается на понятие социального конфликта как основного предмета конфликтологического направления в социологии, признающего социальный конфликт решающим или одним из важнейших факторов социального развития.

В отечественном социальном знании доминирует выбор в пользу прогрессивной роли конфликта в развитии и совершенствовании общества. Опасное нарастание количества и интенсивности столкновений и противоборств, наблюдаемое во всех сферах жизнедеятельности российского общества по мере его преобразования из тоталитарного состояния в демократическое, вызвано не только самим по себе переходным содержанием современных общественных процессов, согласно общему правилу обостряющим социальную конфликтность, но и целым рядом объективных и субъективных конфликтогенных факторов, отличающих происходящие изменения. Усилению социальной конфликтности способствуют обнаружившиеся специфические личностные качества, в массовом масштабе сложившиеся у населения за тоталитарные десятилетия. Данный круг проблем вызывает необходимость отслеживания и зарождения адекватных управленческих решений, демократизирующих общество переходного периода, создания основы подлинного социального контроля за предпосылками конфликтов.

В работе делается вывод о том, что конфликтологическая парадигма, предложенная современными западными и отечественными исследователями, пересмотрев некоторые аспекты классических воззрений на конфликт, безусловный приоритет отдает наблюдению за конкретными конфликтными ситуациями, постоянно возникающими в открытом и демократически устроенном обществе, и управлению ими. Соответственно основными аналитическими задачами становятся выявление факторов, детерминант, вызывающих эти ситуации, и разработка регулирующих социальных технологий. При этом большое, если не основное, внимание отведено осмыслению и учету роли сознания, психологии, состоянию духовного мира носителей противоположных устремлений. Все это призвано перевести конфликтологические исследования с абстрактного общесоциального на более конкретный «средний» уровень с ориентацией на изучение мотивов реального поведения конфликтующих субъектов. Этот подход превалирует в настоящее время в качестве методологической детерминанты рассмотрения проблемы конфликта в его социальном аспекте.

В § 1.2 «Традиционный подход к определению конфликта» диссертант предпринял категориальный анализ теорий конфликта, выяснив, что во многих исследованиях понятия «конфликт» и «противоречие» фактически становятся сопоставимы по объему и в таком случае первый термин теряет свое содержательное значение. Трактовка же конфликта как столкновения противоположно направленных целей, интересов, позиций, мнений или взглядов оппонентов, субъектов взаимодействия, предполагает, что субъектом конфликтного взаимодействия может быть либо отдельный человек, либо группы людей. Часто под конфликтом понимается наиболее острый способ разрешения значимых противоречий, возникающих в процессе взаимодействия, заключающийся в противодействии субъектов конфликта и чреватый осложнениями и борьбой. Новейшая социология конфликта склоняется к поиску источников социального конфликта на микроуровне. Здесь конфликт как бы децентрализируется, распыляется в обществе; осевая линия конфликта проходит уже не между большими социальными группами, классами и т. д., а между индивидами, и по преимуществу она интерперсональна в современных демократических обществах, что акцентуирует в большей мере социально-психологические составляющие природы и специфики феномена «конфликт».

Вышесказанное означает, что любой конфликт, проходящий с участием людей можно обозначить как «социальный», даже конфликт интраперсонального уровня, поскольку последний либо детерминируется внешними неблагоприятными условиями жизнедеятельности индивида, либо внутренними психофизиологическими условиями, что также непременно сказывается на качестве социальных взаимодействий индивидов, их коммуникативной связи. Элиминирование личностно-типологических особенностей при анализе и тем более управлении процессами конфликтных взаимодействий и взаимоотношений справедливо считается серьезной ошибкой при реализации системного научного подхода в исследовании динамики трансформаций социальной структуры.

В социальной структуре общества конфликты характеризуются уровнем, масштабом, остротой, сферой возникновения и рядом других параметров. Наличие такого параметра, как степень напряженности конфликта является существенным фактором формирования групп и их устойчивости, то есть особое значение здесь приобретают социально-психологические закономерности групповой динамики: степень сплоченности соответствующих групп, способы выдвижения лидеров, соотношение формального и неформального лидерства, обеспечение социальной поддержки. В диссертации рассматриваются факторы, стимулирующие возникновение социоконфликтов. На основе этого рассмотрения автор приходит к выводу, что конфликт как социальное явление в объективном историческом процессе может быть положительным, просоциальным (конструктивным) и, наоборот, в определенно сложившихся условиях общества — отрицательным, антисоциальным (деструктивным), тормозящим развитие и разрушительным по отношению к субъектам, участникам противоборства.

В качестве рабочей дефиниции диссертант выбирает следующую:  конфликт представляет собой столкновение двух или более разнонаправленных сил, интересов различных групп, сообществ людей, отдельных индивидуумов, где речь идет не о простом столкновении, а чреватом осложнениями и борьбой противодействии оппонентов в напряженной ситуации социального взаимодействия с целью реализации своих интересов. При этом социальный конфликт следует понимать как разновидность борьбы исключительно в социальной сфере взаимодействия субъектов кризисной ситуации; как противоположно направленные стремления разноуровневых субъектов изменить социальные статусы, получить доступ к ресурсам, переоценить выгодно для определенной социальной общности ценностные ориентации, доминирующие на данный момент в обществе; психологический — в основном как интра-, интерперсональное противостояние в мотивации людей.

В § 1.3 «Современный подход к классификации и структурным компонентам конфликта» диссертант обосновывает мысль о том, что  конфликтная ситуация является причиной возникновения стрессовых ситуаций в процессе коллективной трудовой деятельности. При этом отмечается, что для медицинской сферы институциональных взаимоотношений ценным является экспликация конфликта К.Левиным, согласно которому конфликт – это ситуация, когда на медицинского работника одновременно действуют приблизительно равные, но противоположно направленные силы.

По мнению диссертанта, основными нерядоположенными, но последовательно взаимосвязанными признаками конфликта, являются: 1) вскрывающиеся противоречия либо в мотивационной системе субъекта, вступающего во взаимодействия и отношения в медицинской практике, либо в мотивационной системе социальной группы медицинских работников; 2) необходимость осуществления выбора и соответствующего отказа от альтернативной возможности; 3) большая или меньшая неопределенность и непредсказуемость исхода любого конфликта; 4) обязательное эмоциональное напряжение или переживание, сопровождающее практически все конфликтные ситуации и порождаемое ее бифуркацией. В основе возникновения конфликтов лежат противоречия, возникающие в процессе трудовой деятельности. Противоречия приводят к конфликтам только тогда, когда они затрагивают социальный статус группы или личности, материальные или духовные ценности людей, их престиж, моральное, нравственное достоинство личности.

В первичных медицинских группах конфликты разделяются на кратковременные и затяжные. Конфликты также делятся на позитивные (конструктивные) и негативные (деструктивные). Позитивная роль конфликтов состоит в том, что они необходимы и даже неизбежны для развития трудового коллектива. Конструктивная сторона ярче проявляется, когда конфликт по уровню достаточен для мотивации людей. Наличие у конфликта позитивных свойств нередко служит причиной того, что такого рода конфликты искусственно встраиваются в структуру организации, чтобы получить нужный положительный эффект.

В диссертации характеризуется общий характер отношений в профессиональной группе медицинских работников как фактор возникновения конфликта. Диссертант выделяет пять уровней конфликтов в организации: внутри личности, между личностями, внутри группы, между группами, внутри организации, отмечая их внутреннюю связь. Здесь же характеризуются три основных причины, дающие жизнь трем видам конфликта: конфликт целей, конфликт взглядов и конфликт чувств. Конкретизация этих причин для медицинского коллектива формулируется как недостатки в организации производственных процессов, неблагоприятные условия труда, несовершенство форм его стимуляции; неправильные действия руководителя из-за отсутствия опыта; недостатки стиля работы и неправильное поведение руководителя, столкновение со стереотипами в сознании подчиненных; расхождение мнений работников в оценке явлений производственной жизни; нарушение внутригрупповых норм поведения, распад коллектива на различные группировки, возникновение разногласий между разными категориями работников; противоречия интересов людей, их функций в трудовой деятельности; несовместимость в силу личностных, социально-демографических (пол, возраст, социальное происхождение) различий; личностные характеристики отдельных людей — специфические особенности поведения, отношения к труду и коллективу, черты характера. 

Диссертант подробно останавливается на четырех видах конфликта: интраперсональный (внутриличностный) конфликт, интерперсональный (межличностный) конфликт, конфликт меж­ду личностью и группой, и межгрупповой конфликт. Критический анализ имеющихся в литературе попыток типологизации конфликтов позволил сделать вывод о том, что  произошел отказ от поиска единой типологии как полного и однозначного отображения любого конфликта, что предполагает признание множества типологий. По мнению автора, инвариантом следует признать интерсубъектный вид конфликта, правомерно применяемый для анализа отношений в системе здравоохранения. В то же время, в ходе развития конфликта одного типа могут переходить в конфликт другого типа.

Подпись: Внутриличностные конфликты                                                        

                                                                                               

Подпись: Межличностные конфликтыПодпись: Межгрупповые конфликты 


            Содержание конфликта в медицинской практике выявляется при экспликации четырех его составляющих: стороны конфликта, предмет конфликта, способы разрешения конфликта, результат разрешения конфликта. Диссертант дает характеристику каждой из них. Здесь же характеризуются наиболее распространенные способы разрешения конфликта и типичные результаты применения этих способов. Однако, по мнению автора, учесть все многообразие способов, приемов, механизмов урегулирования, разрешения и в целом управления конфликтов в медицинской практике невозможно. Поэтому каждая классификация опирается на определенные основания, предпочитаемые автором этой классификации.

Вторая глава «Конфликтогенный потенциал современной медицины» включает 2 параграфа. В § 2.1 «Медицина как социальный контроль» обосновывается положение о том, что медицина может выступать не только как институт, деятельность которого направлена на сохранение жизни и здоровья людей, но как социально-профессиональная общность, реагирующая на изменение своего социального статуса усилением функции медицины как социального контроля. В научных источниках распространение социального контроля со стороны медицины позиционируется как социальная проблема, приобретающая социетальный характер. Этот процесс обозначается «медикализацией».

Современная медицина обладает огромными возможностями в плане излечения болезней, но помощь и сострадание может превратиться в противоположность, если количество медицинских вмешательств, даже из самых добрых побуждений, будет увеличиваться. Проводимая реформа российского здравоохранения пока не привнесла в систему социальных отношений определенности, что сохраняет высокий уровень социальной напряженности и развивает конфликт интересов субъектов медицинской практики. Его причина — в условиях, в которых оказались медицинские работники. Деформация социального статуса профессиональной общности российских врачей в процессе реформы здравоохранения не удовлетворяет медицинских работников. Неудовлетворенность уровнем заработной платы, условиями труда, невозможностью самореализации, трудностями в предоставлении пациентам той помощи, которая, по мнению врачей действительно необходима, запускают аттитюдные интенции медицинских работников к расширению нелегитимного властного ресурса.

Таким образом, ухудшение качества медицинского обслуживания в сочетании с трансформацией профессионального статуса врача продуцирует увеличение властного ресурса медицины в плане повышения уровня зависимости пациентов от медицинских работников, и институт медицины приобретает функцию сильнейшего социального контроля. В свою очередь повышение зависимости пациентов от врачей создает социальные риски и приводит к возникновению социальных конфликтов. Именно социальные риски, лежащие в основе социальной опасности расширения «медикализации», определяют необходимость разработки социальной стратегии по их предотвращению.

Обсуждая проблему медикализации как формы социального контроля, диссертант делает акцент на том, что ее факт пока не учитывается в стратегии реформы здравоохранения РФ, в то время как современные российские условия благоприятно сложились для продвижения «медицинского империализма» по нашей стране.

Кроме самих врачей, которые в процессе медикализации увеличивают свое влияние и расширяют свою практику, расширению медицинских вмешательств содействуют сами пациенты социальной ролью больного человека, который считает вмешательство врача необходимым. Существенную поддержку процесс медикалицазции получает в лице фармацевтической промышленности, которая извлекает из нее основную долю своих доходов.

Дополнительным фактором, удерживающим конфликтогенный потенциал современной российских медицины на деструктивном уровне, является замедленное развитие профессионального института клинических психологов и специалистов по социальной работе, работающих в системе здравоохранения и обладающих профессиоальными умениями разрешать конфликтные ситуации в медицинской практике, приобретая их во время обучения в высшем медицинском учреждении.

Все это побуждает вскрыть имплицитно-конфликтный характер социальных рисков усиления властного ресурса медицины в современной России в связи с необходимостью координации политики в области здравоохранения. Необходимо разработать рекомендации по корректировке реформы здравоохранения в связи с оценкой функции социального контроля института медицины как одного из конфликтогенных факторов, способствующих социальной конфликтогении, нарушению баланса социальных сил и возникновению системного конфликта в обществе.

В §2.2 «Детерминанты системного конфликта медицины и общества»приводятся результаты анализа роли врачей в обществе в контексте расширения «медикализации» и «медицинского империализма». Социология медицины, научная система изучения общественного здоровья в исследовании проблемы значимости медицины как социального контроля в обществе обращают внимание на то, что современная социальная модель здоровья и болезни, построенная по принципу комплементарности, более способствует распространению «медицинского империализма», чем устаревшая биомедицинская модель. Кроме того, развитие рыночных отношений способствует активизации роли фармацевтических компаний как агентов «медикализации». Одним из результатов этой деятельности явилось расширение видов медицинских услуг, активно развивается рынок «биологически активных добавок». Расширяется практика «медикализации смерти». Результирующей всего этого в любом случае становится «зависимость» клиентов от медицинских специалистов.

Обсуждение этих вопросов, в свою очередь получает резонанс в контексте дискуссии о «непрофессионализме» медицины, когда делаются ссылки на снижение уровня профессиональных способностей врачей, на исчезновение границы между врачеванием и фельдшеризмом, увеличением количества судебных процессов, связанных с медициной, и т.д.

В широком смысле, медицина — институт, который играет важнейшую роль в жизни современного общества. Особенность современных условий в России состоит в том, что в условиях реформирования здравоохранения легитимный властный ресурс медицины сокращается, а это может повлечь за собой стремление медицинских работников к расширению нелегитимного властного ресурса (через расширение медикализации). Поэтому представляется важным разработка и внедрение в практику механизмов профилактики необоснованных медицинских вмешательств, а также пересмотреть уже существующие основания для таких вмешательств.

Именно изменение социальных установок врачей, занятых в государственном секторе, их стремление увеличить собственный властный ресурс, способствует возникновению определенной профессиональной идеологии, коллегиальной культуры, которая в последующем ведет к трансформации социального статуса. И здесь как раз известный риск представляет увлечение медикализацией, которая повышает профессиональный статус, но, на самом деле, увеличивает зависимость пациентов от врачей и, следовательно, порождает новые социальные диспропорции. Это становится причиной системного конфликта медицины как социально-институциональной практики общества.

Пока что современная стратегия реформы здравоохранения в России способствует расширению медикализации как ответа на снижение социального статуса врача, что также становится причиной системного конфликта медицины и общества. Позиционируя  комитеты по защите прав потребителей, этические комитеты, КЭК как социальных агентов, препятствующих расширению медикализации, диссертант отстаивает позицию необходимости принятия определенных социальных мер профилактики этого процесса. Однако силами самой медицины это сделать невозможно, следовательно, прежде чем применять какие-либо социальные меры, необходимо дать адекватную социологическую оценку конфликтов внутри самой медицины, и таким образом разработать и внедрить внемедицинские формы управления этими конфликтами.

В третьей главе «Интерсубъектный характер конфликта в медицине», состоящей из 3 параграфов, рассматривается инвариант понятийной схемы интерсубъектныхотношений в медицинской среде, типологизация конфликтов в современной медицине, дается социальная характеристика участникам конфликтного взаимодействия в лечебно–профилактическом учреждении, а также раскрывается социологический аспект взаимоотношений между врачом и пациентом. Так, в § 3.1. «Типологизация конфликтов в современной медицине: конфликт в ЛПУ» дается характеристика разработанных в социологии конфликта классификаций и выясняется возможность их применения в социологии медицины. В частности, межличностные конфликты возможны между медицинскими работниками (врач – медсестра, врач – врач, врач – заведующий отде­лением), между врачом и пациентом, между врачом и родственником пациен­та; персонально-интергрупповые конфликты возможны между врачом и пациентом, включая «группу поддержки» последнего, между пациентом и его семьей, между пациентом и родственниками соседа по палате, между пациентами; интергрупповые конфликты — между родственниками и медицинскими работниками, между профессиональными микрогруппами медицинских работников в границах одного или нескольких структурных подразделений ЛПУ, между различными лечебными учреждениями; а также интраперсональные конфликты — пациента, врача, родственника пациента.

В то же время анализ конфликта в современном поле медицинской деятельности выходит за пределы узконаправленных классификаций модальностей конфликтных отношений. Новейшая экспликация феномена «конфликт» предполагает применение принципов системного подхода через призму анализа широкого понятия «отношения». В этом случае многочисленными и крайне разнообразными диадами конфликтного взаимодействия могут быть: руководители высшего звена ЛПУ – руководители подразделений учреждения; врач – руководители разных уровней; врач – врач; врач – средний медицинский работник (медицинская сестра, фельдшер, акушерка, лаборант и т.п.); врач – младший медицинский работник; средний медицинский работник – руководители разных уровней; средний медицинский работник – его коллега; врач – пациент; средний медицинский работник – пациент; младший медицинский работник – пациент.

Межличностные конфликты могут быть включены в столкновения другого уровня — внутригрупповые конфликты, когда внутри коллектива ЛПУ в ходе решения проблемных задач выделяются лидеры и формируются два полюса противоречий с вовлечением в конфликт более чем двух участников. Логичным развитием межличностного и внутригруппового конфликтов могут быть межгрупповые конфликты в медицинской практике в случае, когда объективный конфликт интересов выливается в межгрупповую враждебность.

В условиях недофинансирования ЛПУ (ТФОМС оплачивает выставленные больницами и поликлиниками счета лишь частично) постоянно повышающиеся требования органов управления здравоохранением к качеству оказываемой медицинской помощи и штрафные санкции страховых медицинских организаций (СМО) неизбежно вызывают негативное отношение коллективов лечебных учреждений к этим организациям (Попова Е.Г.). Абстрактные отрицательные эмоции экстраполируются на коллективы этих учреждений. Конфликт в этом случае латентный, но он, несомненно, существует. Кроме этого конфликты можно классифицировать по сфере существования, применительно к лечебно-диагностическому процессу в ЛПУ. Современный мир с его нарастающей распространенностью нервно-психических и психосоматических заболеваний, поведенческих расстройств и аномалий развития, проявлений психической дезадаптации, различных форм саморазрушающего поведения требует расширения профессиональной деятельности клинических (медицинских) психологов и специалистов по социальной работе в системе здравоохранения. Однако в инструкции о порядке оплаты труда работников здравоохранения эти специалисты еще не так давно были в разделе «прочие работники». Более того, ФОМС не установлены страховые тарифы по оплате услуг, оказываемых медицинскими психологами в учреждениях здравоохранения. И это еще одна часть конфликтогенных противоречий в современной медицинской практике.

Деловые конфликты в медицинской практике, захватывая область социального взаимодействия двух различных субъектов (медицинских работников и пациентов), включают в себя конфликты профессионально – технологические (межличностное общение в коллективах ЛПУ) и ятрогенных (феномен негативного влияния вербального общения с пациентами или действий врача, медицинской сестры). По степени проявления конфликты в медицинской практике могут быть латентными и явными.

По направленности конфликта или статусно-ролевым характеристикам («конфликты полномочий») участников конфликтов межличностные, внутригрупповые и межгрупповые конфликты в ЛПУ могут быть классифицированы как «горизонтальные» и «вертикальные». Конфликты в медицинской практике также распределяются в зависимости от результативности (эффекта) и функциональных последствий на конструктивные и деструктивные. Давая характеристику данным видам конфликтов, диссертант подчеркивает, что межличностные конфликты в системе «медицинский работник – пациент» всегда являются деструктивными, так как одна из его сторон — больной человек с заведомо низкими адаптивными возможностями организма.

Выявление и организация эффективного контроля за динамикой развития конфликтных ситуаций в медицинской практике позволит своевременно скорректировать негативные социальные последствия проводимых в отрасли преобразований, оптимизировать принятие управленческих решений для повышения качества медицинского обслуживания населения.

В § 3.2 «Социальная характеристика участников конфликтного взаимодействия в лечебно–профилактическом учреждении» отмечается, что создание социального портрета субъектов конфликтов в медицинской практике предпринималось рядом авторов (Ефименко С.А.; Попова Е.Г.; и др.) методами социологии медицины. Диссертант обобщил материалы этих исследований, вычленил инвариант портретных характеристик и подтвердил его собственным исследованием. В результате установлено, что в 78,4 % конфликтных ситуаций конфликтогеном выступает женщина 50–60 летнего возраста (75,6 % респондентов) со средне-специальным образованием (85,0 %), находящаяся в разводе или являющаяся вдовой (53,5 %), имеющая двух взрослых детей (42,5 %), с доходом на члена семьи менее суммы реальной потребительской корзины (92,9 %), проживающая в многоэтажном доме (89,8 %) и не имеющая отдельной комнаты для личных целей (68,5 %). Как правило, она работает на государственном предприятии (58,3 % ответивших на вопросы) и имеет дополнительную занятость вне основного места работы (72,4 %) в пределах 3–6 часов в сутки (67,7 %). Конфликтогенность пациентов-мужчин (21,6 %) как субъектов конфликта была особенно выражена начиная с 60 летнего возраста (80,0 %) и на 60,7 % была присуща когорте ветеранов и участников Великой Отечественной войны. Как правило, это неработающий пенсионер (100 % респондентов) со средне–специальным образованием (54,3 %),  который состоит в зарегистрированном браке (88,6 %), имеет двух взрослых детей (60,0 %), доход на члена семьи менее 2 МРОТ на человека (57,1 %), живет в многоэтажном доме (94,3 %) и не имеет отдельной комнаты в квартире (88,6 %). Все респонденты были застрахованы (имели полисы ОМС), обращались в ЛПУ более 10 раз в год (80,0 %) и имели более двух хронических заболеваний (100,0 %).  Методами социологии медицины установлены особенности социального портрета сотрудников ЛПУ (Попова Е.Г.), часто выступающих в роли конфликтантов. Типичным участником межличностного конфликта в системе «медицинский работник-пациент» становится, как правило, женщина (91,1 % ) в возрасте 40–55 лет (80,4 %), (респондентов предпенсионного возраста 50–55 лет - 21,8 %), живущая в зарегистрированном браке (76,1 %), имеющая одного (34,4 %) или двух детей (29,4 %). В 92,6 % случаев это врач, имеющий первую (39,3 %) или высшую квалификационную категорию (44,8 %) со стажем работы от 10 до 20 лет (77,3 %). Одинаково часто участниками конфликтов становились представители терапевтических (47,9 %) и хирургических (52,1 %) специальностей. Практически для всех респондентов было характерно наличие дополнительной занятости по специальности в виде совместительства на 0,5–1 ставку (80,9 %), в большинстве случаев вне основного места работы (84,8 %). Примечательно также то, что инициатором конфликта его субъекты считали противоположную сторону: пациенты в 96,3 %, врачи в 89,9 % случаев.

Дифференциация причин конфликтных ситуаций в зависимости от формы собственности лечебного учреждения представлена в таблице.

 

Таблица 1

Основные причины возникновения конфликтных ситуаций в трудовых коллективах медицинских работников разных форм собственности

 

Причины,  приведенные респондентами при анкетировании

Медицинские работники негосударственных мед.организаций

(%)

Медицинские работники государственных ЛПУ

(%)

стиль руководства непосредственного руководителя

10

13

стиль руководства главного врача

3,3

8,7

распределение функциональных обязанностей

10

26,1

условия работы

16,6

13

низкий профессионализм отдельных врачей

0

8,7

конфликтная личность в коллективе

33,3

28,3

организация работы (работа среднего медперсонала и т.д.)

10

19,5

распределение пациентов

3,3

10,8

В § 3.3 «Медико-социологический анализ взаимоотношений субъектов медицинской деятельности» подробно рассматривается специфи­чески амбивалентный аспект взаимоотношений врача и больного человека. Автор считает, что для профилактики конфликта в медицинской среде важно учитывать отношение самих медицинских работников к но­вым формам трудовой деятельности и взаимоотношений в сфере здравоохранения транзитивного российского общества. Однако новые организационные формы и отношения внедряются значительно мед­леннее, чем изменяются сама структура и техническое оснащение. Установки пациентов на расширение медикализации, отмеченные выше, часто приводят к гиперболизации своих медицинских знаний и неправильной оценке различных сторон медицинс­кой деятельности. Это вносит существенные конфликтогенные аспекты во взаимоотно­шения между врачом, пациентом и его родственниками, особенно когда это связано со значительными затратами времени, психологической напряженностью, финансовыми издержками. Результаты исследований свидетельству­ют, что при недомогании всегда обращаются к врачу менее половины пациентов, оставаясь при этом удовлет­воренными качеством медицинского обслуживания. Не удовлетворен объемом и качеством медицинских услуг каждый пятый пациент, а значительная часть населения (35,6 %) стара­ется не обращаться к врачу при заболевании, предпочитая самолечение, или обращается в медицинское учреждение за получением больничного листа. При этом степень неудовлетворенности качеством медицинских услуг более выражена у женщин.

Автор затрагивает проблему конфликтогенного аспекта коммуникативных стратегий, используемых субъектами медицинской практики – врачами, пациентами, младшим медицинским персоналом, родственниками пациентов – в процессе социально-профессиональных взаимодействий. Деструктивный аспект этих коммуникативных стратегий ухудшает общий фон взаимоотношений и социальных связей участников лечебного процесса. Диссертант утверждает, что снижение деструктивной конфликтности этих отношений возможно средствами развития института клинических психологов и медицинских социальных работников в системе здравоохранения, профессиональные умения и навыки которых функционально предназначены в том числе и для того, чтобы справляться с деструктивизмом конфликтов в медицинской деятельности.

Далее показано, что восприятие пациентами врачей как предоставителей услуг у пациентов носит противоречивый характер, провоцирующий социальные, в том числе межличностные, конфликты. Так, качество медицинского обслуживания сегодня устраивает 43% россиян, значительная доля респондентов (46%) – не удовлетворена им. Обращает на себя внимание тот факт, что основная доля претензий обращена к врачам. Их, прежде всего, обвиняют в безразличии и грубости (16%), в плохой диагностике и некачественном лечении (11%), во взяточничестве и вымогательстве (4%). Нарушение прав косвенно отмечено в претензиях к введению платных медицинских услуг.

Исследования, проведенные сре­ди медицинских работников государственного сектора здравоохранения, свидетельствуют о низкой степени готовности вра­чей-специалистов к работе в новых экономических условиях, недостаточной ин­формированности о перспективах реорганизации здравоохранения, а так­же не высокой удовлетворенности уровнем материально-технического обеспечения, условиями работы и др. В то же время  реорганизация сферы здравоохранения привела к тому, что процесс усвоения медицинскими работниками роли предоставителей медицинских услуг тормозится малоэффективными действиями чиновничьего аппарата, что негативно отражается на интерперсональных отношениях врача и пациента на микросоциальном, социально-психологическом и собственно психологическом уровнях, увеличивая частоту конфликтов в медицинской среде. Из этого диссертант делает вывод, что комплексный анализ отношения «врач – пациент» невозможен без учета его админи­стративно-формальных и демократически-элитарных компонентов, кото­рые лежат в основе моделей «бюрократии» и «демократической ассоци­ации». Познавательное значение рассмотренных моделей состоит в том, что, упрощая сложный характер исследуемой связи врача и пациента, они стимулируют более детальное изучение каждого компонента, харак­тера их взаимосвязей и факторов, определяющих эту взаимосвязь.

Результаты исследований позволяют устанавливать закономерности социального поведения пациента и врача в определенных условиях. Внедрение новых биотехнологий в медицину выд­вигают на передний план значение человеческой личности и взаимосвя­зей лечащего и лечащегося, врача и пациента, врача, сестры и пациента. Жалобы, этические проблемы часто свидетельствуют об отсутствии социально-психологических и психотерапевтических навыков обращения с больными у медицинских работников. Это объясняется слабой психотерапевтической подготовкой в учебных заведениях и доминированием естественнонаучной парадигмы позитивизма в медицине, конфликтогенными факторами недостатка времени и перегруженностью работой, конфликтными личностными характеристиками как самого врача, так и пациента. Данная ситуация усугубляется тем, что факт заболевания дейст­вует на психику пациента, вызывая различные опасения и страхи. Конституциональная психологическая тревожность, в свою очередь, неминуемо продуцирует внутриличностные конфликтогены, продуцируемые психикой больного человека, которые проецируются и на социальные взаимодействия с сотрудниками лечебно-профилактических учреждений. Поэ­тому важным фактором эффективности профилактики и лечения заболеваний на фоне успешного управления конфликтами выступают психологические техники, применяемые в медицинских учреждениях специалистами по клинической психологии и социальной работе, а также и этические методики, хотя в медицинской практике трудно использовать единые психологические и деонтологические установки, так как условия работы участкового врача в поликлини­ке и в стационаре существенно различаются. Автор обсуждает особенности их применения в разных условиях.

Четвертая глава «Конфликт в институциональной структуре российского здравоохранения» включает 5 параграфов. В них характеризуются особенности природы и динамики конфликтов в различных отраслях медицинской практики. Диссертант не ставил целью дать исчерпывающую характеристику этих сфер, но пытался определить принципы генерации и типизации конфликтов в них.

В § 4.1 «Конфликты в амбулаторно-поликлиническом секторе здравоохранения» говорится о том, что конфликты внутри коллективов лечебно-профилактических учреждений и в системе «врач – пациент» социально обусловлены и неизбежно ведут к снижению качества оказываемой медицинской помощи, отражая недостаточную обоснованность, непоследовательность реформ, проводимых в здравоохранении. Конфликты особенно ярко проявляются в лечебно-профилактических учреждениях крупных промышленных центров. Это является следствием серьезных экологических проблем мегаполисов, приводящих к значительному снижению уровня здоровья населения, что увеличивает потребность в объемных лечебно-диагностических мероприятиях, необходимость в выполнении которых не всегда совпадает с возможностями территориально закрепленных медицинских учреждений. Различия в материально-техническом обеспечении больниц и поликлиник обуславливают снижение самооценки медицинского персонала, рост неудовлетворенности своим трудом, определяют уровень оплаты труда. Ограничение лечебно-диагностической базы учреждений влияет на квалификацию медицинского персонала, снижает качество оказываемой медицинской помощи.

Значительная дифференциация социально-экономического положения жителей городов, их психосоматическое состояние также оказывают определенное влияние на возникновение и развитие конфликтов в учреждениях здравоохранения в процессе предоставления медицинских услуг. В медицине же даже конструктивно и своевременно локализованный и разрешенный конфликт всегда связан не только со стрессами и снижением работоспособности персонала, но и напрямую влияет на здоровье пациента (Ташлыков В.А., 1984).

Системного изучения конфликтов в организациях здравоохранения, возникающих в процессе реформирования отрасли в период становления рыночных отношений в России, не проводилось. Имеющиеся публикации немногочисленны, имеют фрагментарный характер, связанный в основном с исследованием проблемы применительно к локальным зонам специализированной деятельности лечебно-профилактических учреждений (Поплавский А.Э., 2004; Шилина С.В., 2005; Попова Е.Г., 2005, Ефименко С.А., 2004, Шипунов Д.А., 2008). Следовательно, для системной, полноценной экспликации природы конфликта в медицине и в системе здравоохранения необходим точечный анализ спектра конфликтных ситуаций, возникающих при оказании медицинских услуг в амбулаторно-поликлинических и клинических учреждениях, и их социальных и внутренних детерминант.

Диссертант настаивает на том, что главная причина конфликтов в амбулаторно-поликлинической практике связана с недостаточным временем приема больных. Это мнение основано на данных исследований, в рамках которых был предпринят монито­ринг приема больных врачами различных специальностей (Попова Е.Г., 2005; Афанасьева О.Ю., 2006). В результате время, которое врачи фактически тратили на прием пациента в условиях, составило в среднем 25,2 минуты. Это в 3,3 раза меньше времени, полученного при расчете по предоставленным лечебными учреждениями отчетам при работе их по «конечному результату»; в 2,4 раза больше, чем при работе по ЕТС.

Диссертант подтверждает вывод о том, что, несмотря на реализацию позитивных идей Национального проекта «Здоровье», сокращение продолжительности врачебного приема является главным фактором конфликтогенности в системе отношений «ме­дицинский персонал — пациент» на амбулаторно–поликлиниче­ском приеме.

В § 4.2 «Конфликты в сфере судебно-медицинской экспертизы» рассматривается одна из острейших проблем социологии медицины – управление конфликтами в области судебной медицины. В предпринимавшихся исследованиях специфики деятельности медицинских работников бюро судебной медицины (Поплавский А.Э., 2003) было обнаружено влияние характера работы на количество и содержание конфликтов, возникающих в этой профессиональной сфере. Причиной конфликтов в судебно-медицинской экспертизе выступает низкий уровень заработной платы, но возникновение и эскалационная динамика конфликтной ситуации не зависит от типа личности судмедэксперта, поскольку большинство из них адаптированы к своей профессии и выбирают ее те, кто может адаптироваться. Наиболее конфликтогенные противоречия, как психологической, так и правовой природы, возникают при общении судмедэксперта с родственниками умершего. Общение с родственниками умершего представляет собой ситуацию конфликта по мнению 60 % экспертов.

Более серьезная ситуация может сложиться и складывается при общении судмедэкспертов с родственниками лиц, подозреваемых в совершении преступлений. Особыми обстоятельствами здесь являются последствия, которые влекут за собой выводы эксперта, так как именно на эти выводы опирается любой следственный процесс. Следовательно, родственники человека, подозреваемого в совершении преступления, должны быть предельно заинтересованы, чтобы экспертиза доказала его невиновность. Этим объясняется давление на экспертов, агрессивные поведенческие акты, попытки сделать независимую экспертизу зависимой.

Данные показывают, что 60 % опрошенных общаются с родственниками подозреваемых в ходе проведения экспертизы. В 40 % случаев респонденты указали, что причиной конфликта с родственниками подозреваемых явилось расхождение результатов экспертизы с мнением родственников, которые бывают недовольны результатами экспертиз. В то же время, 30 % респондентов отметили отсутствие конфликтов с родственниками подозреваемых лиц. Достоверность полученных ответов может вызвать сомнение, однако видимое противоречие объясняется следующим образом: эксперты могут не общаться с родственниками подозреваемого, но они готовят материалы для ответов на жалобы потерпевших, из которых знают о существовании конфликтов и их причинах.

Взаимодействие со следственными органами может содержать реальный источник конфликтов в судебно-медицинской экспертизе — на это указали 40-50% экспертов, но потенциальная напряженность присутствует для 90% экспертов. Она обостряется тем, что эксперты рассматривают работников следствия как партнеров и рационализируют конфликты с ними только по причинам несоблюдения сроков экспертизы. Латентная напряженность создает плохо управляемое перенапряжение, которое может завершиться конфликтом.

Серьезный конфликт может возникнуть в том случае, если заключения судмедэкспертизы противоречат клиническому диагнозу, поставленному в лечебно-профилактическом учреждении. 80 % экспертов подтверждают, что иногда их заключения противоречат клиническим диагнозам лечебно-профилактических учреждений. При этом 50 % утверждают, что судебно-медицинский эксперт ошибается редко. Следовательно, при расхождении клинического и судебно-медицинского диагноза в основном выявляются ошибки лечащих врачей, что может приводить к спорам и конфликту сторон. Однако только 10 % респондентов называют администрацию ЛПУ и лечащих врачей наиболее часто недовольными результатами судебно-медицинской экспертизы. Анализ ситуаций, связанных с разрешением конфликтов в СМЭ, показал, что источником конфликта могут стать взаимоотношения между судмедэкспертом и любым субъектом конфликтного взаимодействия в медицинской практике. Как правило, основанием для актуализации конфликта служат результаты судебно-медицинской экспертизы. Если и есть недовольство сроками ее проведения, отношением к своей работе разных категорий сотрудников и т. д., то это всего лишь небольшая часть конфликтогенных факторов.

Таким образом, результаты экспертизы формируют ситуацию конфликтного взаимодействия субъектов медицинской практики. Следовательно, должны быть разработаны институциональные модели, выполняющие одновременно две функции ? предотвращения, профилактики конфликтов и их управления, разрешения. Это реальный шаг вперед по оптимизации процесса управления конфликтами в практике судебно-медицинской экспертизы.

§ 4.3 «Конфликты в стоматологической практике» посвящен анализу конфликтогенных социальных отношений субъектов такой специфической отрасли медицины как стоматология. Больше всего жалоб от пациентов в различные инстанции поступает на стоматологов. Анализ судебно-медицинских экспертиз по гражданским искам к медицинским учреждениям за 1999–2006 гг. показал, что в основном, количество жалоб на врачебные ошибки стоматологов увеличилось за 7 лет в отношении стоматологов-терапевтов и стоматологов-ортопедов в 2,5 и 3 раза соответственно (Шилина С.В., 2005, Кузьменко Г.Г., 2008). Наиболее часто встречающиеся конфлитогенные причины возникновения противоречий в диаде врач-пациент при оказании стоматологической помощи, это неоправданное медицинскими показаниями расширение объема стоматологических работ, недостаточный уровень знаний по вопросам медицинской этики и деонтологии, отсутствие медико-правовых знаний по вопросам взаимоотношений между врачом и пациентом или его родственниками.

Конфликтогенным следует признать и процесс постановки диагноза и выбора метода лечения, когда конфликтная ситуация зарождается в процессе информирования пациента о состоянии его здоровья, необходимости проведения конкретных процедур и манипуляций, при получении согласия пациента на лечение и по необходимости реабилитацию. Оплата лечения также может стать объективной причиной конфликта между пациентом и врачом или пациентом и администрацией стоматологической поликлиники, если на объективную причину влияет субъективный фактор: недосказанность при информировании пациента о стоимости тех или иных проводимых манипуляций, или отсутствие доверия к врачу в вопросах реальной стоимости оказанных стоматологических услуг.

В целом можно констатировать, что взаимоотношения между пациентом и любым сотрудником стоматологической поликлиники могут стать источником конфликтных ситуаций. Наиболее значимые причины возникновения конфликтных ситуаций на приеме у врача-стоматолога указывают на недостаточный уровень конфликтологических знаний у практикующих врачей, что приводит к неконструктивному разрешению конфликтных ситуаций.

По мнению диссертанта, инвариантом разрешения конфликта в стоматологии является вмешательство вышестоящей инстанции. Одностороннее рассмотрение жалоб показало актуальность и необходимость развития сети Этических комитетов в качестве вышестоящей инстанции регулирования медицинского конфликта. Контроль этических комитетов за деятельностью лечебных учреждений позволяет бесконфликтно решать многие вопросы, которые еще недавно требовали юридического вмешательства (Lopatin Y., Sedova N., 2001).

Серьезной конфликтогенной проблемой для этических комитетов стоматологических учреждений может стать вопрос об адекватности платы за лечение, если пациент недоволен качеством или стоимостью лечения. Особо проблемой здесь выступает модификация средств и методов лечения, которые врач-стоматолог внедряет в свою практику, стараясь усовершенствовать приемы, методы и материалы, задействованные в лечебном процессе.

Но чаще всего разрешение конфликтов в стоматологической практике переносится в судебные инстанции, поскольку они возникают по поводу предоставления платных услуг. Стоматология является той областью медицины, где платные услуги существовали задолго до появления у нас в стране медицинских учреждений разных форм собственности. И в настоящее время стоматология занимает второе место (после эстетической медицины) по распространению платных услуг.

Опираясь на концепцию потребления медицинских услуг, разработанную в западной социологии медицины, диссертант анализирует взаимоотношения в стоматологической практике и приходит к выводу, что главным конфликтогенным фактором здесь является несоответствие цены и качества услуги.

В § 4.4 «Социоролевые конфликты в фармации» диссертант развивает мысль о роли фармации и фармацевтов в расширении медикализации. Социальные роли в фармации связаны с такими составляющими этой институциональной подсистемы, как разработка, испытание, производство, продажа лекарств и контроль за их качеством. В каждой из указанных подсистем работают фармацевты, но они отличаются как по характеру деятельности, так и по ее регламентации, и по социальным связям с другими людьми, и по доходам, и по уровню образования (специальное постдипломное), и по юридическому оформлению своей деятельности, и по этической ее аранжировке. Разная степень формализации ролей, разные варианты мотивации, разная эмоциональность ролей могут привести к ролевому конфликту.

Применение метода «case study» показало, что конфликты социальных ролей в фармации актуализируются вокруг ценностей профессионального долга, коммерческого интереса и моральных принципов. Эта проблема важна потому, что ролевой конфликт в фармацевтике самым негативным образом сказывается на пациентах. Причем, фармацевт из лучших побуждений, руководствуясь не профессиональной, а неформальной ролью, может причинить вред здоровью клиента.

В фармацевтической практике можно наблюдать возможность конфликта сразу трех ролей у одного и того же лица – профессионала, продавца и друга пациента. Как профессионал, фармацевт не может обсуждать рекомендации врача, но должен дать пациенту полную информацию о лекарстве. Как продавец, он должен продать требуемое лекарство и посоветовать что-то дополнительно. Как друг пациента, он может оспорить рекомендации врача, мнение самого пациента и продать ему самое дешевое, но, по его мнению, самое верное лекарство.

Конфликт может быть обусловлен как нечеткой регламентацией профессиональной роли, так и неадаптированностью центрального персонажа к данной роли. Незнание и замешательство всегда означают одно ? неготовность выполнить свою социальную роль. К конфликту может привести и попытка исполнить две социальные роли, например, фармацевта-профессионала и воспитателя-педагога. Для самой личности в исполнении этих ролей нет конфликтности. Конфликт порождается тогда, когда появляется субъект восприятия этих ролей. Он воспринимает их как конфликтные через ощущение нарушения своей автономии.

Проблема информированности пациентов может привести к конфликту профессиональных ролей врача и фармацевта. У врача есть вся информация о пациенте, он применяет не только лекарственные методы лечения, но и психотерапевтические. Поэтому он способен принять решение по выбору стандарта в вопросе сообщения пациенту всех подробностей приема того или иного препарата. Фармацевт общается с пациентом только «через лекарство». Он обязан сообщать пациенту все, что связано с прописанным препаратом. Поэтому общение с фармацевтом может привести к снижению статуса лечащего врача, если пациент посчитает, что недостаточно информирован. Здесь имеет место конфликт социальных ролей врача, фармацевта и пациента. Однако, решение принимает пациент, даже учитывая его непонимание медицинских проблем. Здесь решение принимается не на основе специального профессионального знания, а на основе индивидуальной оценки. Следовательно, границы профессиональной роли фармацевта определяются только полнотой информации, которую он предоставляет пациенту.

Диссертант приходит к выводу, что конфликт врача и фармацевта – это конфликт профессионалов, который может быть позитивным. А конфликт пациента и фармацевта – это конфликт профессионала и непрофессионала, который непродуктивен, но может быть разрешен путем более полного информирования пациента.

§ 4.5 «Особенности конфликтов в научно-исследовательской сфере медицины» посвящен конфликтам, которые неочевидны для пациентов, но во многом определяют конфликтогенность медицины в целом. Диссертант изучал данную проблему на материале фармакологической науки и выделил четыре блока проблем, решение которых в той или иной степени зависит от принятых и соблюдаемых «правил поведения» фармакологического сообщества.

Первая группа проблем затрагивает приоритеты научных разработок. В зависимости от различной степени распространенности тех или иных нозологических форм формируется социальный заказ на разработку эффективных препаратов для лечения наиболее распространенных или наиболее опасных болезней. Можно предположить, что приоритеты на разработку тех или иных лекарственных средств являются ответом на заказ общества. Однако приоритетными являются разработки тех лекарственных средств, в которые вложены большие инвестиции, что зависит от статуса фирмы, обеспечения рекламы, наличия перспективных рынков сбыта.

Вторая группа проблем связана с проведением биомедицинских исследований и, в основном, клинических испытаний. Проблема организации клинических испытаний и проведения этической экспертизы — хорошо разработанная проблема. Но именно здесь обнаруживаются сложные нормативные моменты, такие как отсутствие федеральной программы (хотя бы краткосрочной) клинических испытаний, проводимых в России как отечественными, так и зарубежными компаниями. Получить статистические данные о проводимых клинических исследованиях даже компетентным органам, порой, невозможно, поскольку у нас до сих пор нет четкого юридического определения принципа конфиденциальности клинических испытаний. Имеются диспропорции в географии проведения клинических исследований. Основной объем клинических испытаний проводится в столичных регионах, что нарушает достоверность популяционных показателей. Испытуемые в столицах и испытуемые в провинции, особенно, в сельской местности, представляют, по сути, разные популяции. Адресность препарата во многом определяется результатами клинических исследований, а если они получены на массиве мегаполиса, то встает вопрос – действительны ли они для людей, населяющих другую климатическую зону, имеющих другие показатели качества жизни, употребляющих в пищу другие продукты и ограниченных в средствах на приобретение лекарств? Иногда эти вопросы оговариваются исследователем, но чаще о них умалчивают.

Третья группа проблем связана с конфликтом на рынке лекарств и медицинских технологий. В связи с тем, что существующие законы либо недостаточны, либо противоречат друг другу (Федеральный закон РФ «О рекламе» и Федеральный закон РФ «О лекарственных средствах»), действия фармацевтических фирм, выступающих основными заказчиками фармакологических исследований, должны регламентироваться этическими принципами. Однако, если в разработке, испытании и производстве лекарственных препаратов существуют критерии GCP, GLP, GMP, то макровзаимодействия на рынке лекарств и распределении заказов на фармакологические разработки, нормируются, в основном, стихийно. Вряд ли можно считать удовлетворительными правила GPP, которые адресованы исключительно аптечным предприятиям.

Четвертая группа проблем – о статусе субъектов этического регулирования в современной фармации. В России нормы проведения клинических исследований внедряются с середины 90-х годов, но пока нет строгой системы этических комитетов, их создание носит во многом произвольный характер, взаимоотношения между ними никак не регламентированы.

Диссертант делает вывод о том, что из тех видов конфликтов, которые существуют в медицинской науке, наибольшее социальное значение имеют конфликты в клинических испытаниях, поскольку они провоцируют риски для испытуемых.

Пятая глава «Изучение конфликтных ситуаций в медицинской практике» включает два параграфа. В § 5.1 «Интраперсональные и внутригрупповые конфликты в лечебно-профилактических учреждениях» диссертант, обобщая результаты исследований, приводит данные опросов сотрудников муниципальных лечебных учреждений и частных лечебно-диагностических центров, выявляющие отношение врачей и медицинских сестер к выполняемой работе. В опросе участвовало 246 врачей разных специальностей (84,6 % из них являлись сотрудниками муниципальных учреждений здравоохранения, 15,4 % — работало в частных медицинских фирмах) и 98 медицинских сестер (11,2 % — сотрудники частных медицинских учреждений). Количество медицинских работников, участвовавших в лонгитюдном исследовании 1999–2006 гг., составило 71,2 % от общего числа респондентов.

Полученные при анкетировании данные свидетельствовали о том, что 91,4 % медицинских работников (вне зависимости от того, в каких лечебных учреждениях они работали) считали свой труд социально значимым. В 2004 году этот показатель существенно не изменился и составил 90,2 %. В 1999 году результатами своего труда были удовлетворены 59,2 % врачей и 63,1 % медицинских сестер, работающих в муниципальных учреждениях здравоохранения и, соответственно, 76,3 % и 89,2 % сотрудников частных медицинских центров. В 2006 году эти показатели возросли до 61,8 % – 69,2 % в муниципальных и 81,4 % – 90,9 % в частных лечебных учреждениях. В 1999 году 76,2 % врачей муниципальных лечебных учреждений и 22,4 % врачей частных медицинских центров считали, что объем выполняемой ими работы чрезмерен и не соответствует целесообразной норме нагрузки. В 2006 году этот показатель значительно вырос и составил, соответственно, 87,4 % и 37,2 %. При этом все респонденты муниципальных больниц и поликлиник отметили, что основным фактором, снижающим эффективность использования рабочего времени, является оформление большого количества медицинской документации и решение вопросов организационного характера. Сотрудники частных медицинских организаций не поддержали респондентов муниципальных учреждений в этом вопросе, согласившись лишь на 4,8 % в 1999 году и  на 9,2 % в 2006 году.

Латентное течение конфликта между представителем и потребителем медицинской услуги в момент приема пациента переходит в открытое столкновение сторон. Конструктивное решение проблем на этом этапе чрезвычайно затруднено. Эмоциональная окраска противодействия смещается в негативную сторону, и психологическое напряжение возрастает до уровня дистрессовой ситуации и нередко перерастает в конфликт пациента с администрацию лечебных учреждений или местными органами управления здравоохранением.

Диссертант также приводит данные исследований, посвященных анализу влияния личностной и реактивной тревожности на возникновение и характер урегулирования конфликтных ситуаций в процессе амбулаторно-поликлинического приема. В процессе исследования опрошено 152 медицинских работника, ставших по официальным данным субъектами конфликтов в ЛПУ и 96 медицинских работников, на которых жалобы со стороны пациентов не поступали. В процессе исследования обнаружилось, что высокий уровень личностной тревожности (46 баллов и более) сочетался с высоким уровнем реактивной тревожности и был характерен для лиц с выраженной конфликтностью. Из этой группы 79,0 % опрошенных врачей имели в течение года от 1 до 3 официальных жалоб пациентов. Особенности их социального портрета были следующими: преобладали женщины (92,1 %) в возрасте от 40 до 55 лет (67,8 %), не состоящие в браке (46,1 %), имеющие дополнительную нагрузку в виде совместительства (43,0 %), с доходами на члена семьи меньше 2000 рублей (73,0 %). В группе сотрудников лечебного учреждения с низким уровнем личностной и реактивной тревожности (менее 30 баллов) превалировали мужчины (66,7 %) и женщины в возрасте от 25 до 39 лет (52,1 %), не имеющие дополнительных нагрузок в виде совместительства (заместительства) (88,5 %), имеющие доход на члена семьи выше прожиточного минимума (57,3 %). В этой группе конфликты между медицинским персоналом и пациентами практически не возникали (зарегистрировано всего 3 жалобы, что составило 1,4 % от их общего числа) или конструктивное поведение медицинских работников предупреждало эскалацию конфликта (оформление жалобы). В исследуемых лечебных учреждениях зафиксирована взаимосвязь уровня групповой конфликтности со сменяемостью в этой трудовой группе профессиональных кадров.

В § 5.2 «Специфика интерперсональных конфликтных отношений в медицинских учреждениях» приведенырезультаты исследования индивидуальных особенностей личности медицинского работника как факторов возникновения и разрешения конфликтов. Исследование проводилось автором на базе МУЗ «Городская клиническая больница №3» г. Волгоград. В исследовании принимали участие 315 человек в возрасте от 20 до 55 лет, имеющих высшее профессиональное и среднее профессиональное образование. В исследовании применялось включенное наблюдение, процедура которого проводилась систематически в рабочее время. Последующему анализу подверглись выборочно только те ситуации, при которых на рабочем участке возникали конфликты. По результатам формализованных наблюдений за эмоциональным состоянием испытуемых можно сделать вывод, что чем выше суммарный балл (>9–10), тем ярче эмоциональная окраска возбуждения при общении и тем неблагоприятнее прогноз его поведения в конфликтной ситуации. В сочетании с включенным наблюдением метод «case study» позволил провести системно-ситуационный анализ поведения личности медицинского работника в конфликтной ситуации.

В результате выявлены основные атрибуты конфликта в медицинской среде:

  • Вскрывающиеся противоречия либо в мотивационной структуре индивида, либо в системе противоречий мотивационной сферы индивида и мотивационной сферы социальной группы, по отношению к которой индивид обнаруживает социальную идентичность (зона напряженности в модели личностной мотивации по Маслоу и модели групповой мотивации по Зигерт и Ланг)
  • Необходимость осуществления личностного выбора и соответствующего отказа от альтернативной возможности
  • Неопределенность и непредсказуемость исхода любого конфликта, провоцирующего в аффективной сфере индивида чувства тревоги и страха
  • Психоэмоциональное напряжение, сопровождающее конфликтные ситуации
  • Придание особого личного смысла конфликтной ситуации.

По данным проведенных исследований выделяют два способа описания конфликтного поведения, которые не противоречат друг другу, а являются комплементарными. Мы предполагаем существование инвариативных механизмов формирования и развития конфликтов в виде иерархически организованной мотивационно-потребностной системы индивида или группы индивидов, и набора психологических защит, которые, с одной стороны, формируются в результате онтогенетического развития, а с другой — определяют субъективное отношение человека к социальной ситуации, имеющей для него конфликтно личностный смысл.

Для изучения зависимости стилевых ориентаций поведения в конфликтных ситуациях от индивидуально-типических, нейродинамических свойств, особенностей личности субъектов конфликта в сочетании с их индивидными свойствами, проводилось исследование в среде врачей, ординаторов, интернов, медицинских сестер областной клинической больницы №2 (n = 224). После обработки результатов применения методик обнаружилась взаимосвязь между: холеризмом и экстраверсией, доминирующей инстанции «super-ego», прагматическим типом личности. В исследуемой группе респондентов выделяется опекающая функция, стремление регулировать поведение окружающих людей, а также направляющая, регламентирующая роль; отмечается отсутствие волевого контроля на уровне выше среднего, невысокая неуравновешенность нервной системы, невысокая совместимость с другими людьми, импульсивность, гибкость поведения, социальная адаптированность. Проявляется нетерпение к волоките и рассуждениям, предпочтение в деятельности четко поставленным задачам, требующим решительных действий.

Более четкая корреляция рассматривается в группе исследуемых между флегматизмом, меланхолизмом и интроверсией, доминирующей инстанции «super-ego», и мыслительным типом личности. Основные характеристики: когнитивный тип личности, рационально оценивающий жизненные обстоятельства, неподчинение авторитетам, собственная точка зрения, самодостаточность, автономность, склонность к самоанализу. Характерны постоянные размышления, сосредоточенность на своих внутренних рассуждениях, низкая коммуникабельность. В конфликте чаще выбирают избегание, не исключено и соперничество, так как склонны выстраивать сложные системы собственной психологической защиты, затягивающие состояние напряжения. Определилась взаимосвязь между сангвинизмом, экстраверсией и коммуникативным типом личности, преимущественная ориентация — на общение, коммуникабельность, легкость в установлении контактов, большую уравновешенность в поведении. Неспособны долго противостоять в конфликтах, меньше затрагивают глубинные чувства личности, стараются сгладить напряжение в самом начале. В конфликте часто выбирают сотрудничество, компромисс.

Выявлена взаимосвязь между наблюдаемыми характеристиками поведения, эмоциональным возбуждением, стилем социального взаимодействия субъектов медицинской практики и их психологическими типами. Так, набор персональных характеристик — холеризм, экстраверсия, сила «super-ego» и «практический» тип личности сочетается с неуравновешенностью, минимальной уживчивостью с людьми, направленностью «на себя», хорошими организаторскими способностями в профессии, любое принятое решение отстаивает до конца, на любой случай жизни есть свои правила, ощущение черпает в практических действиях, в конфликте чаще вступает в конфронтацию и выбирает стратегию в конфликте — соперничество. При когнитивном типе личности, не полагающейся на веру, меланхолизм, сила «super-ego», повышенная чувствительность ко всему, чуткость к другим субъектам медицинской практики делает его более комплементарным, в конфликте стратегия — компромисс,  сотрудничество,  уходит  от  ситуации,  но  из-за непредсказуемости и неровности эмоциональных реакций бывает инициатором конфликта.

Таким образом, выбранная стратегия для разрешения конфликтной ситуации зависит от психических характеристик личности медицинского работника в условиях профессионального взаимодействия с коллегами и пациентами. Большее количество респондентов (91,5 %) имеет очень высокую, высокую и явно выраженную степень конфликтности.

В результате применения опросников, определяющих степень конфликтности субъектов и их выбор стратегии и тактики поведения, у исследуемых медицинских работников проявилась разные стили поведения в конфликте: 33 % - тенденция к конфликтности и явная тенденция действовать «напролом»; 58 % - средне выраженная тенденция к конфликтному поведению и средне выраженная тенденция к подавлению оппонентов в конфликте; 9 % - не выражена тенденция к конфликтности и действовать в конфликте давлением на других участников.

Проведенный анализ результатов исследований указывает на то, что:

  • У исследуемых медицинских работников, имеющих очень высокую и высокую степень конфликтности, определилась выраженная тактика воздействия на оппонентов  подавлением.
  • Респондентам с умеренно выраженной степенью конфликтности свойственна средне выраженная тенденция воздействовать на оппонентов тактикой давления.
  • Исследуемым с низкой степенью конфликтности не свойственно в поведении прибегать к тактике подавления других участников.

Таким образом, можно утверждать, что тактика поведения в конфликте зависит от степени конфликтности личности и уровня конфликтогенности медицинского работника.

В Заключении подводятся итоги и формулируются выводы исследования в категориальном поле социологии медицины. Диссертантом констатируется, что в медицине, в отличие от других социальных институтов, у конфликтов есть серьезные причины. К основным относятся: сложившие в процессе реформирования российского здравоохранения социальные условия взаимодействия всех субъектов медицинской практики, условия труда специалистов, трансформация социального статуса медицинских работников и особенности имплицитной реакции на это изменение, специфика взаимоотношений внутри самой социально-профессиональной общности медицинских работников, иерархия структуры мотивации человека, вовлеченного в динамику интерсубъектных отношений в медицинской деятельности, — то есть те причины, которые порождают латентные противоречия в медицинской среде, явно обнажающиеся в последствии в ситуациях конфликтного противодействия. Появившийся не так давно термин конфликтофобия отражает одну из глубинных причин возникновения социальных конфликтов во взаимоотношениях субъектов медицинской практики — это неумение осуществлять осознанный и ответственный выбор решения, определяющего поведение в сложных жизненных обстоятельствах, поскольку выбор одной из альтернатив как правило означает отказ от другой, а это весьма болезненно для системы ценностных ориентаций и мотиваций большинства представителей категории медицинских работников. Конфликт в медицинской среде всегда захватывает систему социальных взаимодействий, межличностных и межгрупповых отношений медицинских работников, пациентов и их родственников, вскрывает интраперсональные мотивационные соотношения, детерминируя эмоциональную включенность участников конфликта в процесс его движения и развития.

Основные положения диссертационного исследования отражены в следующих публикациях автора:

Монографии:

  • Волчанский М.Е. Конфликт в медицине. Монография. – Волгоград,: Изд-во ВолГМУ, 2008. – 10  п.л.
  • Чижова В.М., Волчанский М.Е., Чумакова М.И. Модель специалиста по социальной работе в здравоохранении. Монография. – Волгоград, 2007. –  8 п.л.

Статьи в научных журналах и изданиях:

  • Седова Н.Н., Чижова В.М., Волчанский М.Е., Сергеева Н.В. Междисциплинарные связи в преподавании биоэтики // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. – Волгоград – 2004. – №10. – 0,4 п.л.
  • Волчанский М.Е. Актуальные вопросы медицинской конфликтологии // Социология медицины. – №2 (7). – 2005. – 0,2 п.л.
  • Поплавский А.Э., Волчанский М.Е. Конфликты в практике судебно-медицинской экспертизы // Социология медицины. – 2005. – №1. – 0,2 п.л.
  • Чижова В.М., Волчанский М.Е., Чумакова М.И., Немировская Ю.В., Кривашеев С.А.Социальная работа и клиническая психология – помогающие профессии в системе здравоохранения // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. – 2006. – №4. – 0,2 п.л.
  • Медведева Л.М., Волчанский М.Е. К вопросу становления системы социальной работы в России: исторический аспект // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. – 2006. –  №3. – 0,4 п.л.
  • Седова Н.Н., Волчанский М.Е. Социологический мониторинг реализации национального проекта «Здоровье» на территории Волгоградской области // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. – 2007. – №1 (21). – 0,3 п.л.
  • Петров В.И., Аджиенко В.Л., Волчанский М.Е. Проблемы и перспективы клинических исследований в регионах России // Клиническая фармакология и терапия. – 2008. –  №17. – 0,2 п.л.
  • Волчанский М.Е., Качмазова Б.А., Кесаева Ж.Э. Социология медицины в медико-социальной работе // Социология медицины. – 2008. – №2. – 0,2п.л.
  • Волчанский М.Е. Целостность личности врача: проблема и стратегия исследования // Философские, психолого-педагогические и социально-экономические проблемы современного высшего образования. – Ставрополь, СевКавГТУ, 2000. – 0,2 п.л.
  • Волчанский М.Е. Мотивационно-ценностные ориентации учащихся медицинских колледжей. Качество жизни – новая цивилизационная парадигма. – Волгоград, ВФ МГУК, 2000. – 0,3 п.л.
  • Волчанский М.Е. Исследование персонологии конфликта в среде студентов-медиков // Культура и образование: проблемы и перспективы развития. – Волгоград: Изд-во ВолГУ, 2001. – 3  п.л.
  • Волчанский М.Е. Управление социально-конфликтогенным потенциалом студенчества // Образование в России: медико-психологический аспект. – Калуга: КГПУ, 2001. – 0,2 п.л.
  • Волчанский М.Е. Факторы формирования конфликтогенности студенчества – будущих врачей // Гуманитарное образование и медицина. – Волгоград: ГУ «Издатель», 2001. – 0,5 п.л.
  • Волчанский М.Е. О формировании духовно-ценностных ориентаций в образовании российской молодежи // Философские и психолого-педагогические проблемы современного высшего образования. – Кисловодск: изд. СевКавГТУ, 2001. – 0,2 п.л.
  • Волчанский М.Е. Отношение к девиации студентов медицинского ВУЗа // Материалы конференции студентов и молодых ученых ВМА. – Волгоград, 2001. – 0,2 п.л.
  • Волчанский М.Е., Волчанская Т.В. Изучение коммуникативных умений студентов медицинского вуза // Культура и образование: проблемы и перспективы развития. – Волгоград: Изд-во ВолГУ, 2001. – 0,3 п.л.
  • Волчанский М.Е. Профилактика конфликтогенного потенциала студенчества // Образование в России: медико-психологический аспект. – Калуга: КГПУ, 2002. – 0,5 п.л.
  • Смоленов И.В., Волчанский М.Е. Клинические испытания в педиатрической практике: Современный российский опыт // Этическая экспертиза биомедицинских исследований с участием человека. – Волгоград, 2003. – 0,5 п.л.
  • Волчанский М.Е., Гукасян А.В., Котовская О.В. Конфликт социальных ролей в клинических испытаниях с участием человека // Гуманитарное образование и медицина. – Волгоград: ГУ «Издатель», 2003. – 0,6 п.л.
  • Попова Е.Г., Волчанский М.Е. Некоторые причины конфликтов в амбулаторно-поликлинической практике // Социология медицины – реформе здравоохранения. – Волгоград, 2004. – 0,4 п.л.
  • Чудинова И.Э., Волчанский М.Е. Проблема трансформации отечественного здравоохранения // Социология медицины – реформе здравоохранения // Волгоград, 2004. – 0,4 п.л.
  • Поплавский А.Э., Волчанский М.Е. Конфликты в судебно-медицинской экспертизе // Актуальные проблемы правового регулирования медицинской деятельности // под общ. ред. С.Г. Стеценко. – М., ИГ «Юрист», 2004. – 0,3 п.л.
  • Ковалева М.Д., Волчанский М.Е. Социальный контекст здоровья и болезни // Человек в современных философских концепциях. – Волгоград, «Принт», 2004. – 0,4 п.л.
  • Волчанский М.Е. Профессиональная социализация студентов-медиков // Медико-биологические и психолого-педагогические аспекты социализации человека. – Волгоград: Изд-во ВолГУ, 2005. – 0,3 п.л.
  • Волчанский М.Е. Этико-правовые конфликты в клинических испытаниях // Клинические исследования лекарственных средств: Материалы V Международной конференции. – М., 2005. – 0,3 п.л.
  • Волчанский М.Е. Современная организационно-методологическая проблематика клинической психологии в России // Психология и социальная работа в современном здравоохранении. Бюллетень Волгоградского научного центра РАМН и АВО. – Волгоград, 2005. – 0,3 п.л.
  • Волчанский М.Е. Социопсихологический контекст современных конфликтов в медицине // Материалы 54-й научной конференции проф.-преп. коллектива Волгоградского государственного медицинского университета, посвященная 70-летию вуза. – Волгоград: Изд-во ВолГМУ, 2005. – 0,2 п.л.
  • Волчанский М.Е. Конфликтологический аспект социальных отношений в медицинской среде // Психология и социальная работа в современном здравоохранении. Бюллетень Волгоградского научного центра РАМН и АВО. – Волгоград: Изд-во ВолГМУ, 2005. – 0,3 п.л.
  • Волчанский М.Е., Крепкогорская Р.В. Коммуникативная компетентность психолога и специалиста социальной работы в медицине // Психология и социальная работа в современном здравоохранении. Бюллетень Волгоградского научного центра РАМН и АВО. – Волгоград, 2005. – 0,2 п.л.
  • Волчанский М.Е., Волчанская Т.В. Социально-психологическая адаптация личности как составляющая ее социализации // Современное состояние и тенденции развития гуманитарных и экономических наук. – Волгоград, 2006. – 0,2 п.л.
  • Чижова В.М., Волчанский М.Е. Взаимосвязь в преподавании естественнонаучных и гуманитарных дисциплин: интеграция или констелляция? Междисциплинарная интеграция в медицинском вузе // под ред. академика РАМН В.И.Петрова. – Волгоград: Изд-во ВолГМУ, 2006. – 0,2 п.л.
  • Волчанский М.Е., Чижова В.М., Сайгина М.И. Транскультуральный и этнопсихологический подход к подготовке иностранных студентов. Проблемы качества обучения зарубежных граждан в медицинских вузах: Материалы III Российской научно-практической конференции / Под общ. ред. В.И.Петрова. – Волгоград, 2006. – 0,2 п.л.
  • Сергиенко В.В., Волчанский М.Е. Формирования здорового образа жизни с точки зрения принципа социального доказательства // Бюллетень Волгоградского научного центра РАМН и АВО. – Волгоград. – 2006. – №4. – 0,4 п.л.
  • Аджиенко В.Л., Волчанский М.Е. Институт клинических исследований лекарственных средств // Социология медицины – реформе здравоохранения. – Волгоград, 2007. – 0,2 п.л
  • Чижова В.М., Волчанский М.Е. Мультидисциплинарность феномена «человек» и поиск оснований его целостности в общественных и естественных науках // Гуманитарное образование и медицина: сб. научных трудов. – Т. 63., вып. 1. – Волгоград: Изд-во ВолГМУ, 2006. – 0,3 п.л.
  • Волчанский М.Е. Критерии и факторы конфликтогенности интерсубъектных отношений в сфере здравоохранения: медико-психологический подход // Бюллетень Волгоградского научного центра РАМН и АВО. – Волгоград. – 2007. – №4. – 0,2 п.л.

Учебные издания:

  • Волчанский М.Е. Методология конкретного социологического исследования в медицине. – Волгоград: ВГАСУ, 2003. – 1,0 п.л.
  • Волчанский М.Е. Социализация как объект исследования в социологии и медицине // Волгоград: ВолГМУ, 2004. – 1,5 п.л.
  • Волчанский М.Е. Введение в технологию управления и разрешения конфликта // Волгоград: ВолГМУ, 2005. – 1,1 п.л.
  • Волчанский М.Е. Социальная природа конфликта в медицине. – Волгоград: ВолГМУ, 2004.  – 1,0  п.л.
  • Волчанский М.Е. Прикладная социология: практикум по организации медико-социологического исследования. – Волгоград: ВолГМУ, 2006. – 2,3 п.л.

Волчанский Михаил Евгеньевич

СОЦИОЛОГИЯ КОНФЛИКТА В МЕДИЦИНЕ

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора социологических наук

 

 

 

 

_________________________________________________________________

Подписано в печать

Формат 60?84?16. Бум. офсет. Гарнитура Таймс.

Усл. печ. л. 2,0. Тираж 100 экз. Заказ     .

Издательство Волгоградского государственного медицинского университета 400131, г.Волгоград. пл.Павших Борцов, 1

_________________________________________________________________

Фомина Т.К. Отношение к врачебной ошибке средств массовой информации // Биоэтика. – 2008. – №1; Ефименко С.А. Социология пациента. Докт. дис. Волгоград, 2007; Свердлин Д.С., Шляпникова М.Н. Межгрупповая дискуссия по проблеме врачебной ошибки: результаты фокус-группы // Биоэтика. – 2008. –  №1; Чудинова И.Э. Здравоохранение в изменяющемся обществе. Канд дис. Волгоград, 2003; Седова Н.Н. Правовые основы биоэтики. М., 2004; Седова Н.Н. Биоэтика. Волгоград, 2007 и др.

 





© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.