WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

ШИНКАРЕВ Сергей Алексеевич

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ

КАК ЭЛЕМЕНТ КЛИНИЧЕСКОГО УПРАВЛЕНИЯ ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩЬЮ

  Специальность: 05.13.01 – Системный анализ, управление

  и обработка информации

(технические и медицинские системы)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Воронеж - 2009

Работа выполнена в ГОУВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.  Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный консультант  доктор медицинских наук, профессор

Кравец  Бронислава  Борисовна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Азизян Рубен Ильич;

доктор медицинских наук, профессор

Ходорковский Марк Анатольевич;

доктор медицинских наук, профессор

Назаренко Евгений Андреевич

Ведущая организация  ФГУ «Московский научно-

исследовательский онкологический

институт им. П.А.Герцена»

Росмедтехнологий

Защита состоится «23» октября 2009 года в 1300 часов в конференц-зале на  заседании диссертационного совета Д 212. 037. 02 ГОУ ВПО «Воронежский государственный технический университет» по адресу: 394026, г. Воронеж, Московский просп., 14.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-технической библиотеке ГОУВПО «Воронежский государственный технический университет»

Автореферат разослан  «__» 2009 г.

Ученый секретарь

диссертационного  совета  Федорков Е.Д.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.  Концепция непрерывного повышения качества – новое научное направление теории управления, основанное на системном анализе и процессном подходе. Происходит адаптация индустриальной модели качества к медицинской деятельности, что выражается в интеграции методов оценки конечных результатов работы со способами совершенствования составляющих ее процессов.

Среди всех направлений практической реализации рекомендованных ВОЗ мероприятий по обеспечению качества медицинской помощи система клинического управления приобретает все большее значение. Сущность ее в регламентированной системной организации клинической деятельности, структурными элементами которой являются управляющий субъект, управляемый объект и технология клинического управления.

Компоненты технологии: структура, процесс, результат. Управление результатом путем снижения отклонений в течении процессов медицинской деятельности в настоящее время одна из наиболее актуальных проблем управления.

Цикл клинического управления состоит из ряда этапов: сбора информации о результатах медицинской деятельности, ее анализа; идентификации проблем и выбора подходов для их решения; построения описательных и объяснительных моделей; формирования причинно-следственных диаграмм; поиска, разработки  и внедрения современных технологий в лечебно-диагностический, реабилитационный, профилактический процессы; мониторинга отклонений и их коррекции; мониторинга результатов по заранее  спроектированным индикаторам; и снова сбора и анализа информации с повторением вышеозначенных этапов.

Инновационные медицинские и управленческие технологии – наиболее приоритетное направление в совершенствовании качества медицинской помощи больным со злокачественными новообразованиями, так как до настоящего времени высокий уровень смертности от этой патологии, трудовые потери приобретают особую социальную значимость.

Систематизация причин ошибок первичной и уточняющей диагностики, лечения онкологической патологии актуализируют необходимость разработки инструментов их минимизации: рациональных методов коллегиальной выработки индивидуальных планов лечения и мониторинга динамики злокачественного процесса на разных этапах медицинской помощи с использованием современных информационных технологий; индикации степени агрессивности  злокачественного процесса  для выработки адекватной тактики ведения онкологических больных, суб- и послеоперационной их реабилитации с целью оптимизации качества жизни и снижения уровня инвалидизации; функциональных стандартов первичной и уточняющей диагностики, выбора тактики лечения.

Работа выполнена в соответствии с региональной отраслевой программой "Управление качеством медицинской помощи в здравоохранении Липецкой области на 2003 - 2007 гг." и Липецкой областной целевой программой «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера (2007 - 2011 годы)».

Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования является совершенствование качества медицинской помощи больным со злокачественными новообразованиями на основе разработки методов и инструментов клинического управления.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

в рамках клинического управления провести системный анализ качества медицинской помощи онкологическим больным за многолетний период;

систематизировать ошибки первичной и уточняющей диагностики злокачественных новообразований на региональном уровне, разработать инструменты их минимизации;

обосновать наиболее рациональные методы коллегиальной выработки индивидуальных планов лечения онкологических больных и мониторинга динамики злокачественного процесса на разных этапах медицинской помощи;

разработать и обосновать способ прогнозирования агрессивности течения опухолевого процесса для своевременной лечебно-профилактической его коррекции;

обобщить опыт внедрения новейших технологий в практическую деятельность;

разработать способы оперативных пособий у больных со злокачественными новообразованиями, обеспечивающие эффективную суб- и послеоперационную реабилитацию;

разработать оригинальные технологии использования никелида титана в реконструктивно-пластической хирургии;

разработать алгоритмы, логические модели первичной и уточняющей диагностики, выбора тактики лечения для больных со злокачественными новообразованиями;

разработать наиболее важный инструмент клинического управления – стандарты лечения одной из нозологий злокачественных новообразований, обосновать принципы их формирования;

оценить эффективность реализации результатов исследования;

сформировать практические рекомендации.

Методы исследования. Для решения поставленных задач были использованы методы системного анализа, теории управления, математической статистики, клинико-лабораторных, иммуногистохимических  и видеоэндоскопических исследований.

Научная новизна.  В работе получены данные, характеризующиеся научной новизной:

структура системы клинического управления онкологической помощью с обоснованным итеративным циклом ее функционирования, слагающимся из управленческих и медицинских технологий; ориентированная на инновационные модели, методы и инструменты обеспечения качества, индикацию его результативности;

системные подходы к анализу онкологической ситуации в регионе с построением причинно-следственных диаграмм, отличающиеся определением тенденций, индикаторов результативности, позволяющие идентифицировать слабые звенья в процессе оказания медицинской помощи с целью дальнейшего планирования и осуществления мероприятий оперативного и стратегического плана;

технология клинического управления, основанная на объективизации эффективности проводимого лечения путем получения сопоставимых количественных показателей и их сравнения в динамике с использованием видеоларингоскопии и компьютерной обработки информации, обеспечивающая  мониторинг лечебного процесса, своевременную его коррекцию;

оригинальные технологии использования никелида титана в реконструктивно-пластической хирургии гортани, трахеи, нижней губы, обеспечивающие клиническое управление суб- и послеоперационной реабилитацией онкологических больных;

логическая модель выбора тактики лечения рака гортани, определяющая показания к ее различным вариантам, позволяющая минимизировать ошибки и индивидуализировать медицинскую помощь;

оригинальная методика использования нижнего кожно-мышечного трапециевидного лоскута, отличающаяся особенностями его мобилизации,  обеспечивающая его применение в любой области головы и шеи;

прогнозирование агрессивности течения злокачественного заболевания, основанное на  оценке экспрессии антигена Galβ1-3GlcNAc, позволяющее управлять лечебным процессом путем своевременного назначения адьювантной терапии и создающее теоретические предпосылки для разработки противоопухолевой вакцины;

алгоритмы первичной и уточняющей диагностики рака гортани, выбора метода пластики, тактики лечения рака и меланомы кожи, определяющие последовательность врачебных пособий и создающие надежные инструменты клинического управления;

региональные стандарты лечения рака гортани, характеризующиеся детализацией врачебной тактики в зависимости не только от стадии процесса, но и от  морфологической структуры, степени регрессии опухоли после ранее проведенной лучевой или химиотерапии, клинической формы заболевания;

оригинальный однорядный шов глотки при местно-распространенном раке вестибулярного отдела гортани и поражении грушевидного синуса в условиях дефицита тканей и их изменений вследствие предшествующего лечения, позволяющий избежать формирования фарингостомы и многоэтапности закрытия дефекта, способствующий сокращению сроков лечения, возможности более раннего беззондового питания, лучшей реабилитации больных;

метод  одномоментного восстановления дыхательной функции гортани после ее резекции, в том числе и расширенной, путем реконструкции хрящевого каркаса с помощью трапециевидного мышечно-костного лоскута, включающего ость лопатки.

Практическая значимость и результаты внедрения. Разработанные новые технологии медицинского и управленческого плана, часть из которых подтверждена патентами на изобретения, реализована в практической деятельности Липецкого областного онкологического диспансера и может быть востребована при оказании медицинской помощи в других лечебных учреждениях данного профиля, а также в реконструктивно-пластической хирургии. Разработанный формат видеоконсилиума с компьютерной обработкой цифровой записи изображения при эндоскопических исследованиях гортани позволяет специалистам разного профиля, вырабатывающим индивидуальный план лечения пациента, не только объективизировать характер и степень распространенности процесса, но и осуществлять мониторинг его на этапах лечения для своевременной коррекции. Предложенный метод целесообразно применять при цистоскопии и бронхоскопии у больных раком легкого и мочевого пузыря для оценки степени регрессии опухоли при консервативной терапии.

Оригинальные технологии использования никелида титана в реконструктивно-пластической хирургии нижней губы, трахеи, гортани; однорядного шва глотки; нижнего трапециевидного кожно-мышечного и трапециевидного костно-мышечного лоскутов обеспечивают надлежащий онкологический радикализм оперативных вмешательств с благоприятными ближайшими и отдаленными результатами, значительным улучшением качества жизни пациентов.

Разработанные инструменты клинического управления (алгоритмы, модели, подходы к построению причинно-следственных диаграмм, практические рекомендации) являются школой практического врача.

Исходя из результатов исследования по неблагоприятной роли экспрессии специфической антигенной детерминанты – терминального дисахарида Galβ1-3GlcNAc, выявляемого моноклональными антителами LU-BCRU-G7 при ранних стадиях рака молочной железы, перспективно проведение исследований, направленных на создание противоопухолевой вакцины на основе данного дисахарида.

Результаты исследования внедрены в деятельность  Липецкого областного онкологического диспансера, Воронежского областного клинического онкологического диспансера, в учебный процесс кафедры онкологии, лучевой терапии и лучевой диагностики с онкологией ИПМО ГОУВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко».

Апробация работы. Основные положения и научные результаты  докладывались и обсуждались на следующих конференциях, съездах: XII съезде хирургов Липецкой области (Липецк, 2005), XVIII межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы повышения эффективности здравоохранения» (Липецк, 2005), межрегиональной конференции «Новые технологии в диагностике и лечении злокачественных опухолей» (Воронеж, 2006), XIX межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы модернизации регионального здравоохранения» (Липецк, 2006), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Опухоли головы и шеи» (Анапа, 2006), межрегиональной конференции с международным участием «Рак щитовидной железы и эндемический зоб» (Екатеринбург, 2007), межрегиональной конференции с международным участием «Материалы с памятью формы и новые технологии в медицине» (Томск, 2007), XI Российском онкологическом конгрессе (Москва, 2007), международном Конгрессе по онкохирургии (Краснодар, 2008), XXI межрегиональной научно-практической конференции «Состояние здоровья населения Центрального федерального округа. Актуальные проблемы онкологии» (Липецк, 2008), XII Российском онкологическом конгрессе (Москва, 2008), I (VI) съезде Российского общества пластических, реконструктивных и эстетических хирургов (Москва, 2008).

Публикации. Основное содержание диссертации изложено в 74 научных работах, в том числе 8 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ, и двух монографиях.

В работах, опубликованных в соавторстве и приведенных в конце автореферата, лично соискателю принадлежат: анализ состояния системы управления онкологической помощью, обобщение подходов к оценке ее качества по индикаторам результативности [4, 15, 20, 24, 27, 30, 49, 51, 53, 68], изучение системы клинического управления, инструментов обеспечения качества [2, 5, 7, 48, 51, 59, 65], обоснование использования компьютерной обработки изображения видеоларингоскопии для выработки индивидуального плана лечения, разработка способа расчета регрессии опухоли, обеспечивающего мониторинг злокачественного процесса [6, 10, 36, 40, 64, 72], изучение роли реконструктивно-пластической хирургии в онкологии,  разработка  показаний к выбору способов закрытия дефекта [17, 26, 29, 31, 35, 39], изучение возможностей имплантатов из никелида титана в реабилитации больных со злокачественными опухолями [1, 3, 9, 32, 34, 37, 41, 42, 45, 46, 47, 55, 56, 61, 62, 67, 70, 73, 74], обоснование применения нижнего трапециевидного кожно-мышечного лоскута в реконструктивной хирургии  [8, 33, 38, 44, 50, 52, 54, 58, 60, 63, 66, 69, 71], изучение клинических, морфологических и иммунофенотипических особенностей рака молочной железы, обоснование факторов прогноза [14, 19, 21, 22, 25, 28, 43, 57], изучение экспрессии маркера LU-BCRU-G7 при раке молочной железы ранних стадий и ее влияния на течение заболевания [16, 18, 23], участие в разработке 3 патентов Российской Федерации на изобретения [11, 12, 13].

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, шести глав, заключения, списка литературы из 143 наименований и приложения. Основная часть работы изложена на 274 страницах, содержит 27 таблиц и 113 рисунков.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность проблемы, определены цель и задачи исследования, обозначены научная новизна и практическая значимость результатов  исследования.

Первая глава посвящена вопросам внедрения в онкологическую практику новых форм управления, предусматривающих адаптацию индустриальной модели менеджмента качества к медицинской деятельности. Для выявления проблем в медицинской помощи больным со злокачественными новообразованиями сформированы три причинно-следственных диаграммы: процессов онкологической помощи в целом, онкопрофилактики, лечебно-диагностических процедур (рис. 1).

Рассмотрена необходимость для непрерывного повышения качества использования  положений  системного анализа и процессного подхода. Особое внимание уделено системе клинического управления на базе информационных технологий (структурная схема, итеративный цикл клинического управления, инструменты обеспечения качества).

Во второй главе представлен анализ стартового состояния действующей системы управления онкологической помощью за многолетний период. Определены тенденции заболеваемости, смертности, уровня своевременной диагностики (рис. 2).

Годы

2000

2001

2002

2003

2004

2005

Россия

308,98

313,9

317,18

317,44

328

330,51

Липецкая область

351,6

363,32

350,51

357,06

379,28

391,44

Рис. 2.  Заболеваемость населения злокачественными

новообразованиями (на 100 000 населения)

На примере рака гортани обобщены подходы к оценке качества медицинской помощи по индикаторам результативности. На основе анализа 135 историй болезни пациентов с раком гортани нами исследованы и систематизированы основные причины диагностических ошибок, предложены мероприятия по их минимизации. Проведен анализ дискутабельных вопросов  диагностики и лечения рака гортани с разработкой алгоритмов первичной и уточняющей диагностики (рис. 3).

Обоснована необходимость на базе современных научных знаний и практического опыта разработки с использованием компьютерных технологий точных способов визуализации опухоли, оценки степени ее регрессии в процессе консервативного лечения для оптимизации тактики ведения пациентов, адекватных реабилитационных методик.

Рис. 3.  Алгоритм уточняющей диагностики рака гортани

В третей главе рассматриваются особенности предложенного инструмента клинического управления в онкологической практике.

Разработанная логическая модель идентификации категорий больных, которым показано оперативное вмешательство, определяет критерии  отбора в зависимости от распространенности процесса, морфологической структуры, локализации, чувствительности к консервативным методам лечения (рис. 4).

Рис. 4. Фрагмент логической модели выбора тактики ведения

больных раком гортани (N-)

Обоснована рациональность использования видеоларингоскопии с записью и компьютерной обработкой изображения для выработки индивидуального плана лечения.

Так как главным недостатком всех ныне используемых визуальных способов оценки степени регрессии опухоли является отсутствие сопоставимости количественных показателей, что ставит достоверность результата исследований в зависимость от индивидуальности врача и его опыта, нами предложен способ расчета регрессии опухоли в процессе консервативной терапии, обеспечивающий мониторинг состояния опухоли, коррекцию тактики ведения пациента (рис. 5, 6).

Рис. 5.  Расчет площади (S1) первичной опухоли и определение продольного размера гортани (D1)

Предложенный и реализованный инструмент клинического управления - видеоконсилиум с архивом записей видеоларингоскопии состоит из разнопрофильных специалистов, которые коллегиально и объективно на основе данных видеоларингоскопии с компьютерной обработкой цифровой записи изображения не только вырабатывают индивидуальный план лечения больного, но и оценивают степень регрессии опухоли в процессе терапии и далее корректируют последовательность медицинских пособий, в том числе показания к операции.

Рис. 6.  Расчет площади опухоли (S2) после первого этапа лучевой терапии (СОД 42Гр) и определение продольного размера гортани (D2), степень регрессии опухоли 49%

В четвертой главе приводится собственный опыт 480 операций по поводу опухолей кожи и мягких тканей (табл. 1) и 147 хирургических вмешательств у 142 больных при злокачественных новообразованиях головы и шеи, а также 14 операций на гортани с использованием имплантатов из никелида титана.

Разработаны алгоритмы выбора способа одномоментной пластики при опухолях кожи и отдельно при меланоме кожи  (рис. 7).

Таблица 1

Варианты операций при злокачественных опухолях кожи,

мягких тканей

Виды операций

Число операций

Послеоперационные

осложнения

Абс.

%

Иссечение опухолей

174

5

2,9

Широкое иссечение опухоли

143

7

4,9

Широкое иссечение с пластикой локальным лоскутом

79

8

10,1

Широкое иссечение с пластикой свободным кожным лоскутом

72

7

9,7

Пластика дефекта дистанционным лоскутом

12

1

8,3

Всего

480

28

5,8

Обоснованы показания к выбору способов закрытия дефекта в зависимости от локализации опухоли, ее размера, функциональной значимости реципиентного и донорского мест, предшествующего и последующего лечения, соматического состояния пациента.

Даны варианты пластики скользящими, транспозиционными и ротационными локальными лоскутами в зависимости от размеров дефекта (табл. 2).

Таблица 2

Размеры послеоперационного дефекта при использовании локальных лоскутов

  Площадь дефекта

Количество больных

Скользящий  лоскут

Транспозиционный  лоскут

Ротационный лоскут

2-5 см

6

7

-

5-10 см

9

11

3

10-15 см

6

12

3

15-20 см 

-

5

2

20-25 см

-

2

1

60 см

-

1

-

Всего

21

38

9

Определены показания для использования при определенных условиях дистанционных лоскутов: кожно-мышечного на грудной мышце, дельтопекторального кожно-фасциального, трапециевидного  кожно-мышечного и их комбинаций (табл. 3).

Таблица 3

Размеры послеоперационного дефекта при использовании

дистанционных лоскутов

Площадь

дефекта

Количество больных

Кожно-мышечный лоскут на грудной мышце

Дельто-пекторальный кожно-фасциальный лоскут

Трапециевидный  кожно-мышечный лоскут

Комбинация лоскутов

< 25 см

3

8

7

-

  25-50 см

8

6

5

2

50-100 см

9

9

7

3

100-150 см

2

-

3

-

> 150 см

1

-

1

-

Всего

23

23

23

5

Обоснована целесообразность использования дистанционных кожно-мышечных и кожно-жировых лоскутов при закрытии дефектов кожи и мягких тканей  лица и шеи; артериализированных при больших размерах дефекта и предшествующей лучевой терапии; кожно-мышечных при площади дефекта более 100 см.

Представлены результаты органосохраняющих хирургических вмешательств у больных распространенным раком гортани с применением биоадаптированных материалов из никелида титана с удовлетворительными функциональными результатами (сохранением голосовой функции у 6,7% больных, восстановлением дыхательной -  у 88,3%, защитной - у 96,6%).

В пятой главе излагаются методы и результаты исследования клинических, морфологических и иммунофенотипических особенностей рака молочной железы ранних стадий, характеризующихся экспрессией маркера LU-BCRU-G7 (рис. 8, 9). 

Рис. 8.  Безрецидивная выживаемость  больных раком молочной

железы  в зависимости от  экспрессии антигена Galβ1-3GlcNAc на опухолевых клетках

Сплошная линия – G7+ группа, пунктирная линия – G7- группа. Вертикальная черта на графике – больные без признаков рецидива заболевания на данный срок наблюдения

Рис. 9.  Общая выживаемость  больных раком молочной железы 

в зависимости от  экспрессии антигена Galβ1-3GlcNAc

на опухолевых клетках

Сплошная линия – G7+ группа, пунктирная линия – G7- группа. Вертикальная черта на графике – больные живы на данный срок  наблюдения

Установлены факты взаимосвязи высокой частоты экспрессии дисахаридного антигена, выявляемого моноклональными антителами LU-BCRU-G7, с метастазированием в легкие, ухудшением безрецидивной выживаемости больных раком молочной железы ранних стадий.

Показана достоверная связь наличия на опухолевых клетках рака молочной железы специфической антигенной детерминанты – терминального дисахарида Galβ1-3GlcNAc с размерами опухоли более 3 см при pT2N0M0, а также экспрессии дисахарида Galβ1-3GlcNAc с трансферриновым рецептором CD71 на клетках рака молочной железы стадий pT1-2N0M0.

Достоверное влияние на прогноз  отмечено только при опухолях третей степени злокачественности, низкой или умеренной степени дифференцировки, умеренной или выраженной лимфоидной инфильтрации опухоли. Полученные данные позволяют прогнозировать течение опухолевого процесса при ранних стадиях рака молочной железы, что помогает выделить среди пациентов группу риска и индивидуализировать лечебные подходы.

Шестая глава посвящена итогам реализации результатов исследования. На основе системного анализа региональной онкологической помощи с использованием процессного подхода и построением причинно-следственных диаграмм, разработкой инструментов клинического управления (лечебно-диагностических моделей и алгоритмов, организационно-функциональной структуры видеоконсилиума, клинико-иммунологического мониторинга рака молочной железы) в практическую деятельность внедрены современные высокотехнологические методы медицинских пособий при некоторых формах злокачественных новообразований. Оптимизация клинического управления онкологической помощью привела к разработке ряда оригинальных инновационных технологий.

Стремление улучшить качество жизни пациента, зависящее от сроков восстановления дыхательной  и  голосовой функций,  привело к разработке новых методов реконструкции дефектов в области гортани и трахеи. Использование имплантатов из пористого никелида титана позволяет  эффективно восстановить целостность дыхательных путей (рис. 10).

Рис. 10.  Рентгеновская компьютерная томография протезированного шейного отдела трахеи - 3 D реконструкция

через 1 год после операции

В отделении общей онкологии Липецкого областного онкологического диспансера  впервые выполнено одномоментное эндопротезирование трахеи по поводу  рака щитовидной  железы с прорастанием в хрящи трахеи и гортани в 2005 году. В настоящий момент мы располагаем 3 подобными наблюдениями.

Показана возможность коррекции синдрома «отвисшей»  нижней губы тканью из никелида титана.

Представлены разработанные и апробированные способы ушивания дефектов глотки, модификации выкраивания грудного лоскута, пластики дефекта гортани трапециевидным костно-мышечным лоскутом.

Способ ушивания дефекта глотки при помощи однорядного, непрерывного, подслизистого клюшкообразного шва позволяет добиться оптимального распределения тканей, избежать слабых мест в линии шва, создать наилучшие условия для микроциркуляции. В случае же формирования несостоятельности в области шва, последнюю легко распознать и, сняв часть кожных швов, сформировать наружный глоточный свищ.  На данный способ ушивания глотки получен патент РФ № 2 303 404. Операция выполнена у 11 больных.

Способ формирования модифицированного грудного лоскута применен у 16 больных без осложнений со стороны донорской зоны. Принципиальным для увеличения размера кожного фрагмента этого лоскута и улучшения условий закрытия донорской раны является его дизайн. Кожная площадка на нижне-медиальном участке большой грудной мышцы формируется в виде буквы «Г». Вертикальный фрагмент располагается классически от сосковой до парастернальной линии, горизонтальный (шириной 3 – 4 см)  примыкает к нему ниже соска. Сосково-ареолярный комплекс остается на грудной стенке.

Увеличение числа органосохраняющих операций на гортани поставило новые задачи, связанные с тем, что при значительном опухолевом поражении приходится удалять ее большие фрагменты для обеспечения радикальности операции. Резекция повреждает хрящевой каркас и может вызывать стеноз гортани.

Нами получен патент РФ № 2300323 на способ пластики гортани. Задачей, решаемой в изобретении, является одномоментное восстановление дыхательной функции гортани после ее резекции путем реконструкции хрящевого каркаса с помощью аутотрансплантата. Сущность изобретения состоит в том, что пластика гортани производится с помощью костного лоскута из кости лопатки на поперечной артерии и вене шеи с фрагментом трапециевидной мышцы. Использование для реконструкции этого лоскута позволяет получить аутотрансплантат достаточных размеров даже при значительном дефекте хрящевого каркаса гортани.

Показана целесообразность у больных, перенесших органосохраняющее хирур­гическое лечение с эндопротезированием по поводу рака гортани, отказа от использования обтуратора в просвете гортани и возможность ранней деканюляции в послеоперационном периоде.

Обосновано применение нижнего трапециевидного кожно-мышечного лоскута при закрытии дефектов лица, волосистой части головы, шеи, плеча, передней грудной стенки (рис. 11).

Рис. 11  Дефект  замещен нижним трапециевидным лоскутом на 

a. cervicalis superficialis

(рак кожи височной области, T4N0M0, III стадия с прорастанием в скуловую кость)

При формировании  нижнего трапециевидного лоскута используется нижний и (или) средний сегмент трапециевидной мышцы.  В функциональном  плане эта утрата  компенсируется  передней лестничной и ромбовидными мышцами и не столь значима для пациента.

Были проведены анатомические исследования на 10 трупах с выделением трапециевидной мышцы с обеих сторон. С учётом анатомических особенностей нижний трапециевидный  лоскут может быть сформирован в трех вариантах на a.cervicalis superficialis, а.dorsalis scapulae, обеих артериях. Приведены данные о 27 реконструктивных операциях с включением трапециевидной мышцы для закрытия дефектов (табл. 4).

Таблица 4

Послеоперационные осложнения и питающие трапециевидный лоскут сосуды

Питающий сосуд ножки

Количество операций, %

Осложнения

Полный некроз лоскута

Крово-течение в донорской зоне

Расхождение краев донорской раны

Потеря кожного фрагмента лоскута

a. cervicalis superficialis

8 (29,7%)

1(3,7%)

1 (3,7%)

1 (3,7%)

1 (3,7%)

а. Dorsalis scapulae

4 (44,8%)

-

-

-

1 (3,7%)

обе артерии

15 (55,5%)

-

-

2 (7,4%)

-

Всего

27 (100%)

7 (25,9%)

Даны практические рекомендации.

ОСНОВНЫЕ  РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ

  1. Проведен анализ региональной системы оказания медицинской помощи больным со злокачественными новообразованиями с определением динамики основных количественных и качественных показателей онкологической службы за многолетний период.
  2. На примере онкопатологии гортани идентифицированы слабые звенья в клиническом управлении процессами медицинской помощи, определены основные направления ее оптимизации – совершенствование применяющихся и разработка организационных, диагностических, лечебных, реабилитационных инновационных технологий.
  3. Разработаны и обоснованы инструменты клинического управления: функциональные лечебно-диагностические и реабилитационные стандарты (модели и алгоритмы).
  4. Разработаны, обоснованы и реализованы оригинальные методы суб- и послеоперационной реабилитации онкобольных, подтвержденные патентами на изобретения: патент на изобретение №2300323 от 10.06.2006 г. «Способ пластики гортани»; патент на изобретение №2303404 от 27.07.2007г.  «Способ ушивания глотки».
  5. Разработан и апробирован в практической деятельности «Способ определения динамики размеров опухолевого образования на фоне проводимого лечения, подтвержденный патентом на изобретение №2308233 от 20.10.2007г.
  6. На основе использования компьютерных технологий предложена организационно-функциональная структура видеоконсилиума, позволяющая коллегиально и объективно вырабатывать индивидуальный план лечения больного, корректировать его на всех этапах по достоверной оценке степени регрессии опухолевого процесса с использованием цифровой записи видеоэндоскопического изображения, полученного при видеоларингоскопии.
  7. Внедрены в работу методы реконструктивно-пластической хирургии с оригинальными модификациями (выкраивание грудного лоскута, отказ от использования обтуратора, ранняя деканюлизация при резекциях гортани), способствующие улучшению условий закрытия донорской зоны и сокращению сроков послеоперационного периода.
  8. Доказана прогностическая значимость маркера LU-BCRU-G7 при раке молочной железы ранних стадий.
  9. Предложены практические рекомендации.

Основные результаты диссертации опубликованы в следующих работах:

Книги

  1. Материалы с памятью формы и новые технологии в медицине: монография / С.А. Шинкарев и др. под общ. ред. проф. В.Э Гюнтера.- Томск: Изд-во «НПП «МИЦ», 2007. - 316 с.
  2. Клиническое управление в онкологии: монография / Б.Б. Кравец, С.А. Шинкарев, Е.В. Козловская, А.А. Коренев, В.Н. Подольский. Воронеж: Научная книга, 2009. - 188 с.

Публикации в изданиях, рекомендованных ВАК РФ

  1. Использование материала на основе пористого никелида титана в хирургическом  лечении распространенного рака щитовидной железы  / С.А. Шинкарев,  В.А. Агузаров, В.Н. Подольский, А.А. Коренев // Сибирский онкологический журнал. – 2006. - № 1(17).  - С. 65-67.
  2. Шинкарев С. А., Кравец Б.Б.  Анализ качества медицинской помощи больным раком гортани // Системный анализ и управление в биомедицинских системах: журнал практической и теоретической биологии и медицины. М., 2007. - Т.6. - №4. – С. 944 – 947.
  3. Шинкарев С. А., Кравец Б.Б.  Инновационные технологии в системе клинического управления онкологической помощью // Системный анализ и управление в биомедицинских системах: журнал практической и теоретической биологии и медицины. М., 2008. - Т.7. - №1. – С. 45 – 49.
  4. Шинкарев С.А., Коренев А.А., Подольский В.Н. Мониторирование лечебного процесса у онкологических больных на основе оценки регрессии патологического процесса // Системный анализ и управление в биомедицинских системах: журнал практической и теоретической биологии и медицины. М., 2008. - Т.7. - №1.  – С. 145 – 149.
  5. Шинкарев С.А. Эффективность реализации в практической деятельности инструментов клинического управления // Системный анализ и управление в биомедицинских системах: журнал практической и теоретической биологии и медицины. М., 2008. - Т.7. - №2. – С. 348 – 351.
  6. Шинкарев С. А., Козловская Е. В., Подольский В. Н. Новые возможности использования трапециевидного кожно-мышечного лоскута в онкологии //  Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН.- 2008.- Т.19. - №3.- С. 80 – 86.
  7. Опыт использования материала на основе пористого никелида титана в хирургическом лечении распространенного рака щитовидной железы / С.А. Шинкарев, М.Р. Мухаммедов, В.Н. Подольский, А.А. Коренев // Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН.- 2008.- Т.19.- №4.- С.85-87.
  8. Шинкарев С. А.,  Подольский В. Н., Коренев А. А.  Возможности компьютерной обработки цифровой записи видеоларингоскопии для уточнения распространенности и объективизации эффективности лечения рака гортани // Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН.- 2009.- Т.20.- №1.- С. 64-69.

Патенты на изобретения

  1. Пат. РФ на изобретение №2300323. Шинкарев С.А., Подольский В.Н., Коренев А.А., Пикалов О.А., Новиков А.В., Козловская Е.В., Харин Д.В. Способ пластики гортани. По заявке №2006100144/14 от 10.01.2006 г. Опубл. 10.06.2007 г. Бюл. №16.
  2. Пат. РФ на изобретение №2303404. Шинкарев С.А., Подольский В.Н., Коренев А.А., Пикалов О.А., Козловская Е.В., Новиков А.В., Харин Д.В. Способ ушивания глотки. По заявке №  2005136647 /14 от 24.11.2005 г. Опубл.  27.07.2007 г. Бюл. № 21.
  3. Пат. РФ на изобретение №2308233. Подольский В.Н., Шинкарев С.А., Коренев А.А.  Способ определения динамики размеров опухолевого образования на фоне проводимого лечения. По заявке №  2005121188/14 от 06.07.2005 г. Опубл. 20.10.2007 г. Бюл. №29.

Статьи и материалы конференций

  1. Отдаленные результаты лечения больных РМЖ 1 стадии / С.А. Шинкарев, А.Ф. Пестрикова, А.П. Припачкина, В.А.  Агузаров //  Актуальные вопросы маммологии: материалы I Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием. -  М., 2001. - С. 292.
  2. Заболеваемость злокачественными новообразованиями Липецкой области в свете влияния некоторых эпидемиологических факторов / С.А. Шинкарев, В.А. Агузаров, А.П. Припачкина, Э.Г. Чупрына //  Актуальные проблемы здравоохранения областей центральной России: сб. науч. тр. - Липецк, 2001. - С. 95.
  3. Новые иммунологические маркеры (CD71, LU-BCRU-G7), взаимосвязанные с прогнозом рака молочной железы / Н.Н. Тупицын, В.П. Летягин, А.В. Паниченко, М.Б. Васильев, С.А. Шинкарев, Е.В. Артамонова, Н.А. Огнерубов, В.Д. Ермилова, С.Н. Рязанцева //  Современная онкология. -  2001. - Т.3. - № 4. - С. 161-163.
  4. Опыт расширенных операций при местно-распространенном раке гортани / В.Н. Подольский,  А.Ф. Пестрикова, А.В. Бобровский, И.Г. Чураков, С.А. Шинкарев // Организация хирургической помощи. Применение новых медицинских технологий: материалы XI съезда хирургов Липецкой области. – Липецк, 2001.- С. 91-93.
  5. Шинкарев С.А., Тупицын Н.Н., Летягин В.П. Иммунофенотипическая характеристика LU-BCRU-G7 – позитивного рака молочной железы // VI ежегодная Российская онкологическая конференция. М., 2002. - С. 196.
  6. Отдаленные результаты лечения больных раком молочной железы (РМЖ) / И.Г. Чураков, С.А. Шинкарев, В.А. Агузаров, А.П. Припачкина, А.Ф. Пестрикова, В.Н. Подольский // Проблемы охраны здоровья и медицинской помощи населению: межрегион. науч.-практ. конф. – Липецк, 2002. - Ч.2. - С. 167-168.
  7. Шинкарев С.А., Афанасьева С.В., Стамова Л.Г. Современные аспекты профилактики меланомы кожи // Медико-психологические и педагогические проблемы качества жизни: материалы Междунар. науч.-практ. конф. - Липецк, 2003. - С. 53-54.
  8. Шинкарев С.А., Тупицын Н.Н., Летягин В.П. Некоторые факторы прогноза, влияющие на результаты лечения рака молочной железы начальных стадий // Медико-психологические и педагогические проблемы качества жизни: материалы Междунар. науч.-практ. конф. – Липецк, 2003. - С. 55 - 56.
  9. Отдаленные результаты лечения больных начальными стадиями рака молочной железы / С.А. Шинкарев, В.А. Агузаров, А.П. Припачкина, Е.В. Козловская, Д.В. Харин, В.Н. Подольский, И.Г.  Чураков // Актуальные проблемы формирования здорового образа жизни и охраны здоровья  населения: межрегион. науч.-практ. конф. – Липецк, 2003. - Ч.I. – С.168 - 169.
  10. Шинкарев С.А., Тупицын Н.Н., Летягин В.П. Новый иммунологический маркер LU-BCRU-G7 при раке молочной железы // Актуальные проблемы формирования здорового образа жизни и охраны здоровья  населения: межрегион. науч.-практ. конф. – Липецк, 2003. - Ч.I. – С.169 - 170. 
  11. Результаты 10-летнего наблюдения больных раком щитовидной железы / В.Н. Подольский, Е.В. Козловская, С.А. Шинкарев, А.П. Припачкина, А.Ф. Пестрикова, И.Г. Чураков // Актуальные проблемы формирования здорового образа жизни и охраны здоровья  населения: межрегион. науч.-практ. конф. – Липецк, 2003. - Ч.I. - С.171 - 172.
  12. MUC-1 при раке молочной железы: клиническое значение и перспективы использования / Е.В. Артамонова, Н.Н. Тупицын, В.П. Летягин, З.Г. Кадагидзе, В.М. Шелепова, В.Д. Ермилова, С.А. Шинкарев // VIII Российский онкологический конгресс. – М., 2004. - С. 192.
  13. Реконструктивно-пластическая хирургия – как составляющая лечения злокачественных опухолей покровных и мягких тканей / С.А. Шинкарев,  В.Н. Подольский, Е.В. Козловская, Д.В. Харин, А.В. Новиков,  О.А. Пикалов, А.А. Коренев // Актуальные вопросы организации и совершенствования хирургической службы: материалы XII съезда хирургов Липецкой области. – Липецк, 2005. - С. 144-146.
  14. Результаты лечения больных с региональными метастазами меланомы / С.А. Шинкарев,  А.А. Коренев, А.П. Припачкина, В.Н. Подольский, Е.В. Козловская, А.В. Новиков,  Д.В. Харин, О.А. Пикалов // Актуальные вопросы организации и совершенствования хирургической службы: материалы XII съезда хирургов Липецкой области. – Липецк, 2005. - С. 146-148.
  15. Непосредственные результаты лечения больных местно-распространенным раком молочной железы  / Е.В. Козловская, С.А. Шинкарев,  А.П. Припачкина, В.А. Агузаров // Актуальные вопросы организации и совершенствования хирургической службы: материалы XII съезда хирургов Липецкой области. – Липецк, 2005. - С. 256-258.
  16. Анализ результатов различных видов пластики после операций по поводу опухолей головы и шеи за 2003-2004 год / В.Н. Подольский, С.А. Шинкарев, Е.В. Козловская, Д.В. Харин, А.В. Новиков, О.А. Пикалов, А.А. Коренев // Актуальные вопросы организации и совершенствования хирургической службы: материалы XII съезда хирургов Липецкой области. – Липецк, 2005. - С. 259-262.
  17. 10-летние результаты лечения рака щитовидной железы / В.Н. Подольский, С.А. Шинкарев, А.П. Припачкина,  Е.В. Козловская, А.А. Коренев, О.А. Пикалов // Опухоли головы и шеи: материалы Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием, 2006. -  Приложение № 1. - С. 88.
  18. Шинкарев С.А. Пластика при операциях по поводу опухолей головы и шеи // Опухоли головы и шеи: материалы Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием, 2006. -  Приложение № 1. - С. 143.
  19. Реконструктивная хирургия рака гортани с использованием биоадаптированных материалов на основе никелида титана / М.Р. Мухамедов, Е.Л. Чойнзонов, В.Э. Гюнтер, С.А. Шинкарев, О.В. Черемисина, Л.Н. Балацкая, Н.В. Васильев // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии: IV съезд общества пластических, реконструктивных и эстетических хирургов. – 2006. - № 4. – С. 116 -117.
  20. Роль трапециевидного кожно-мышечного лоскута в пластике при операциях по поводу опухолей головы и шеи / С.А. Шинкарев, А.П. Припачкина, В.Н. Подольский, Е.В. Козловская, Д.В. Харин, О.А. Пикалов, А.А. Коренев // Актуальные вопросы модернизации регионального здравоохранения: материалы XIX межрегион. науч.-практ. конф. - Липецк, 2006.- С.  195-197.
  21. Имплантаты из никелида титана у больных злокачественными новообразованиями головы и шеи / С.А. Шинкарев, В.А. Агузаров, А.П. Припачкина, В.Н. Подольский, Е.В. Козловская, Д.В. Харин, А.А. Коренев, О.А. Пикалов, Е.В. Шинкарева // Актуальные вопросы модернизации регионального здравоохранения: материалы XIX межрегион. науч.-практ. конф. - Липецк, 2006.- С. 197-199.
  22. Пластическая хирургия как составляющая при операциях по поводу опухолей головы и шеи / С.А. Шинкарев, В.Н. Подольский, А.П. Припачкина, Д.В. Харин, А.А. Коренев // Актуальные вопросы онкологии (управление, новые медицинские технологии, результативность): сб. науч. тр. – Воронеж: Научная книга, 2006. – С. 53-58.
  23. Возможности компьютерной обработки данных видеоэндоскопического исследования гортани в планировании и оценке результатов лечения рака гортани / С.А. Шинкарев, А.А. Коренев, В.Н. Подольский, Е.В. Козловская, О.А. Пикалов, В.П. Сидоренко, А.В. Бобровский // Актуальные вопросы онкологии (управление, новые медицинские технологии, результативность): сб. науч. тр. – Воронеж: Научная книга, 2006. – С. 58 -63.
  24. Первый опыт использования имплантатов из никелида титана у больных  раком гортани / С.А. Шинкарев, В.А. Агузаров, А.П. Припачкина, В.Н. Подольский, Д.В. Харин, А.А. Коренев // Актуальные вопросы онкологии (управление, новые медицинские технологии, результативность): сб. науч. тр. – Воронеж: Научная книга, 2006. – С. 63-66.
  25. Трапециевидный лоскут в  пластике при операциях по поводу  опухолей головы и шеи / С.А. Шинкарев,  В.Н. Подольский,  Е.В. Козловская, Д.В. Харин, О.А. Пикалов, А.А. Коренев // Актуальные вопросы онкологии (управление, новые медицинские технологии, результативность): сб. науч. тр.– Воронеж: Научная книга, 2006. – С. 66 – 69.
  26. Операции  по поводу опухолей головы и шеи с применением пластической хирургии / С.А. Шинкарев, В.Н. Подольский, А.П. Припачкина, Д.В. Харин, А.А. Коренев // Врач-аспирант. – 2006. -  5(14). - С. 417-421.
  27. Планирование и оценка результатов лечения рака гортани  с применением видеоэндоскопического исследования гортани и компьютерной обработкой данных / С.А. Шинкарев, А.А. Коренев, В.Н. Подольский, В.П. Сидоренко, А.В. Бобровский, А.П. Припачкина // Врач-аспирант. – 2006. -  6(15). - С. 505-508.
  28. Имплантаты из никелида титана у больных  раком гортани / С.А. Шинкарев, В.А. Агузаров, А.П. Припачкина, В.Н. Подольский, Д.В. Харин, А.А. Коренев // Врач-аспирант. – 2006. - 6(15). - С. 508-511.
  29. Опыт использования биологически адаптированных имплантатов на основе никелида титана / М.Р. Мухамедов, Е.Л. Чойнзонов, В.Э. Гюнтер, А.Д. Гащенко, Ф.Б. Хлебникова, В.Д. Лукьянов, А.А. Мядзель, С.А. Шинкарев, Ю.Ф. Ясенчук, В.Н. Подольский, А.А. Коренев, В.А. Цветаев, А.Ш. Ахметянов // Имплантаты с памятью формы. - 2006. № 1-2. - С. 20 -24.
  30. From theory to practice: MUC-1 is a new target for cancer therapy / E.V. Artamonova, Z.G. Kadagidze, A.Yu. Baryshnikov, V.P. Letyagin, L.V. Manzuk, S.A. Shinkarev, N.A. Gadetskaya, N.N. Tupitsyn // Иммунология гемопоэза. – 2006. – Т.3. - № 2.-  С.  46 – 56.
  31. Шинкарев С.А. Новые возможности использования трапециевидного кожно-мышечного лоскута в реконструктивной хирургии // Актуальные вопросы медицинской реабилитации на современном этапе: юбилейная межрегион. науч.-практ. конф. - Воронеж, 2007. - С. 317- 322.
  32. Шинкарев С.А. Опыт использования имплантатов из никелида титана в реабилитации онкологических больных // Актуальные вопросы медицинской реабилитации на современном этапе: юбилейная межрегион. науч.-практ. конф. - Воронеж, 2007. - С. 322 - 326.
  33. Шинкарев С.А. Реабилитация больных  раком гортани с использованием  имплантатов из никелида титана // Актуальные вопросы медицинской реабилитации на современном этапе: юбилейная межрегион. науч.-практ. конф. - Воронеж, 2007. - С. 326 - 331.
  34. Использование имплантов из никелида титана в лечении распространенного рака щитовидной железы / С.А. Шинкарев, В.А. Агузаров, В.Н. Подольский, А.А. Коренев // Рак щитовидной железы и эндемический зоб: материалы межрегион. конф. с междунар. участием. – Екатеринбург: УГМА Росздрава, ИЦ «Терминал Плюс», 2007. – С. 143-144.
  35. Шинкарев С.А., Кравец Б.Б. Направления совершенствования клинического управления // Обеспечение и контроль качества медицинской помощи: сб. науч. тр. -  Воронеж: Научная книга, 2007. – С. 104 – 108.
  36. Шинкарев С.А., Агузаров В.А. Инновационные технологии в системе клинического управления онкологической помощью  // Обеспечение и контроль качества медицинской помощи: сб. науч. тр. -  Воронеж: Научная книга, 2007. – С. 108 – 113.
  37. Козловская Е.В., Шинкарев  С.А. Оригинальный способ выкраивания и использования трапециевидного лоскута для расширения объема онкологических пособий // Обеспечение и контроль качества медицинской помощи: сб. науч. тр. -  Воронеж: Научная книга, 2007. – С. 149 – 154.
  38. Анализ качества медицинской помощи больным раком гортани в Липецкой области / С.А. Шинкарев, В.Н. Подольский, А.А. Коренев, Е.В. Шинкарева, С.А. Припачкин // Состояние здоровья населения Центрального федерального округа. Актуальные вопросы неврологии: материалы ХХ межрегион. науч.-практ. конф.  – Липецк: ООО «Неоновый город», 2007. - С. 239 – 242.
  39. Использование трапециевидного кожно-мышечного лоскута в онкологии / Е.В. Козловская, С.А. Шинкарев, В.Н. Подольский,  С.А. Припачкин // Состояние здоровья населения Центрального федерального округа. Актуальные вопросы неврологии: материалы ХХ межрегион. науч.-практ. конф.  – Липецк: ООО «Неоновый город», 2007. - С.. 250 – 251.
  40. Пути минимизации лечебно-диагностических ошибок у больных раком гортани / С.А. Шинкарев, В.Н. Подольский, А.А. Коренев, Е.В. Шинкарева, С.А. Припачкин // Состояние здоровья населения Центрального федерального округа. Актуальные вопросы неврологии: материалы ХХ межрегион. науч.-практ. конф. – Липецк: ООО «Неоновый город», 2007. - С. 255 – 259.
  41. Шинкарев С.А.  Трапециевидный кожно-мышечный лоскут в реконструктивной хирургии // Врач-аспирант. – 2007. - 4(19). -  С. 286 – 290.
  42. Шинкарев С.А. Имплантаты из никелида титана в реабилитации онкологических больных // Врач-аспирант. -  2007. - 4(19). -  С. 291 – 294.
  43. Шинкарев С.А. Использование имплантатов из никелида титана в реабилитации онкологических больных // Врач-аспирант. -  2007. – 5(20). - С. 369 – 373.
  44. Шинкарев С.А. Влияние клинико-морфологических характеристик рака молочной железы  рТ1-2 N0 M0 на прогноз заболевания // Организационные, медицинские и технические аспекты клинической маммологии: материалы V Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием. – М., 2007. - С. 229-232.
  45. Козловская Е.В., Шинкарев С.А. Оптимальный вариант использования трапециевидного лоскута // Врач-аспирант. – 2007. - 6(21). -  С. 446 – 451.
  46. Шинкарев С.А. Клиническое управление в онкологии // Врач-аспирант. – 2007. - 6(21). -  С. 513 – 516.
  47. Шинкарев С.А., Козловская Е.В., Подольский В.Н. Нижний трапециевидный лоскут: варианты формирования, возможности использования для закрытия сложных дефектов  в области головы и шеи // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии: материалы I (IV) Российского общества пластических, реконструктивных и эстетических хирургов. – 2008. – Приложение. - С. 154 – 155.
  48. Хирургическая реабилитация больных раком гортани с использованием биоадаптированных имплантатов на основе никелида титана / М.Р. Мухаммедов, Е.Л. Чойнзонов, В.Э. Гюнтер, В.Д. Лукьянов, А.А. Мядзель, С.А. Шинкарев,  О.В. Черемисина, В.Ю. Павлов, Н.В. Васильев // Российская оториноларингология. – 2008. - Приложение №2. - С. 409-413.
  49. Опыт реконструкции трахеи после оперативного лечения по поводу местно-распространенного  рака  щитовидной  желез с использованием имплантатов из никелида титана / С.А. Шинкарев, М.Р. Мухаммедов, В.Н. Подольский, А.А. Коренев // Российская оториноларингология. – 2008. - Приложение №2. - С. 427-428.
  50. Шинкарев С.А., Козловская Е.В., Подольский В.Н. Нижний трапециевидный лоскут -  новый взгляд на проблему закрытия дефектов в области головы и шеи // Российская оториноларингология. – 2008. - Приложение №2. - С. 429-433.
  51. Шинкарев С.А., Подольский В.Н., Коренев А.А.  Использование компьютерной обработки цифровой записи видеоларингоскопии для уточнения распространенности опухолевого процесса и объективизации эффективности консервативных методов  лечения больных раком гортани // Российская оториноларингология. – 2008. - Приложение №2. - С. 433-438.
  52. Шинкарев С.А., Припачкина А.П. Совершенствование технологических стандартов в онкологии // Врач-аспирант. – 2008. - 1(22). - С. 79-83.
  53. Козловская Е.В., Шинкарев С.А., Подольский В.Н. Нижний трапециевидный лоскут: варианты формирования, возможности использования // Состояние здоровья населения Центрального федерального округа. Актуальные проблемы онкологии: материалы XXI межрегион. науч.-практ. конф. – Липецк, 2008. – С. 96 – 101.
  54. Шинкарев С.А., Подольский В.Н., Пикалов О.А.  Первый опыт использования металлических конструкций  при реконструктивных операциях на нижней челюсти у больных злокачественными новообразованиями полости рта // Состояние здоровья населения Центрального федерального округа. Актуальные проблемы онкологии: материалы XXI межрегион. науч.-практ. конф. – Липецк, 2008. – С. 126 – 128.
  55. Коренев А.А., Шинкарев С.А., Подольский В.Н.  Алгоритмы лечения рака гортани // Состояние здоровья населения Центрального федерального округа. Актуальные проблемы онкологии: материалы XXI межрегион. науч.-практ. конф. – Липецк, 2008. – С. 142 – 145. 
  56. Нижний трапециевидный лоскут: опыт применения в ЛООД / Е.В. Козловская, С.А. Шинкарев, С.А. Припачкин, В.Н. Подольский // Молодежь в науке: проблемы и перспективы: сб. материалов межрегион. съезда молодых ученых России. -  Липецк: ЛГТУ, 2008. - С. 177-180.
  57. Незнамов Д.Е., Шинкарев С.А. Опыт применения имплантатов из никелида титана в х/о №2 ЛООД // Молодежь в науке: проблемы и перспективы: сб. материалов межрегион. съезда молодых ученых России. -  Липецк: ЛГТУ, 2008. - С.  214-215.
  58. Шинкарев С.А., Козловская Е.В., Подольский В.Н. Возможности нижнего трапециевидного лоскута в восстановительной хирургии // Онкохирургия. -  2008. - №2. - С. 104.
  59. Шинкарев С.А., Коренев А.А., Подольский В.Н. Компьютерная обработка цифровой записи видеоларингоскопии для уточнения распространенности опухолевого процесса и объективизации эффективности лечения больных раком гортани // Онкохирургия. -  2008. - №2. - С. 104 – 105. 
  60. Реконструкция трахеи имплантатами из никелида титана при лечении местнораспространенного  рака  щитовидной  железы / С.А. Шинкарев, М.Р. Мухаммедов, В.Н. Подольский, А.А. Коренев // Онкохирургия. -  2008. - №2. - С.  105. 
  61. Использование биоадаптированных имплантатов на основе никелида титана в реконструктивной хирургии у больных злокачественными новообразованиями головы и шеи / М.Р. Мухамедов, E.Л. Чойнзонов, В.Э. Гюнтер, С.А. Шинкарев, О.В. Черемисина, Н.В. Васильев, В.Ю. Павлов // Материалы V съезда онкологов и радиологов СНГ. - Ташкент, 2008. – С. 42.

Подписано в печать 18.05.2009.

Формат 60x84/16. Бумага для множительных аппаратов.

Усл. печ. л. 2,0. Тираж 85 экз. Заказ № ____

ГОУВПО «Воронежский государственный

технический университет»

394026 Воронеж, Московский просп., 14







© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.