WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

Фурсова Елена Анатольевна

исследование, моделирование и рационализация терапии хронической сердечной недостаточности

у больных с оперированными приобретенными пороками сердца на основе оценки нейрогуморального статуса

Специальность: 05.13.01 - Системный анализ, управление

и обработка информации

(технические и медицинские системы)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Воронеж - 2009

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Воронежский государственный технический университет»

Научный консультант

доктор медицинских наук, профессор

Фролов Михаил Вадимович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук

Стахурлова Лилия Ивановна;

доктор медицинских наук, профессор

Сафонов Михаил Юрьевич;

доктор медицинских наук

Козлов Станислав Юрьевич

Ведущая организация

ГОУ ВПО «Курский государственный

медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «13» ноября 2009 г. в 15 00  часов в конференц-зале на заседании диссертационного совета Д 212.037.02 ГОУ ВПО «Воронежский государственный технический университет» по адресу: 394026, г. Воронеж, Московский просп., 14.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-технической библиотеке ГОУ ВПО «Воронежский государственный технический университет».

Автореферат разослан  «___»  октября 2009 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета                                         Федорков Е.Д.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В Российской Федерации приобретенные пороки сердца, наряду с ишемической болезнью сердца и артериальной гипертензией, являются наиболее частой причиной возникновения хронической сердечной недостаточности (ХСН) и, соответственно, одной из основных причин временной или стойкой утраты трудоспособности, инвалидизации и смертности больных. Роль приобретенных пороков сердца как этиологического фактора ХСН за последние годы несколько уменьшилась и составляет по разным данным от 4 до 23 %. Это связывают с появлением новых возможностей хирургической коррекции клапанных пороков сердца.

Несмотря на успехи в лечении и профилактике ревматизма, число больных с пороками сердца ревматической этиологии продолжает оставаться достаточно большим. К ним добавляются больные с пороками сердца, возникающими при затяжном септическом эндокардите, системных заболеваниях соединительной ткани, атеросклерозе, дисфункции клапанного аппарата вследствие ишемической болезни сердца.

Последнее десятилетие характеризуется прогрессом кардиохирургии в области лечения приобретенных пороков сердца. В настоящее время можно говорить о том, что современная хирургия клапанов сердца основана на стандартах, позволяющих радикально устранять клапанные пороки с низким уровнем госпитальной летальности и надежными отдаленными функциональными результатами. Современные статистические исследования показывают, что к 10 годам после операции выживаемость превышает 80 %, что в среднем на 20-40 % выше, чем среди аналогичного контингента больных, лечившихся только консервативно. Кривая выживаемости и качество жизни у оперированных больных практически не отличаются от аналогичных показателей общей популяции данного возраста. Большинство оперированных пациентов способны иметь семью и возвратиться к своей профессиональной деятельности.

Оптимальная тактика лечения больных с приобретенными пороками сердца подразумевает баланс трех основных составляющих: медикаментозную патогенетическую терапию (включая вторичную профилактику заболевания), кардиохирургические вмешательства и реабилитацию больных.

В настоящее время общепризнанной является нейрогуморальная модель развития сердечной недостаточности, позволяющая объяснить суть происходящих процессов в миокарде независимо от причины, вызвавшей данное заболевание. Ключевым моментом данной модели является длительная гиперактивация симпатико-адреналовой, ренин-ангиотензин-альдостероновой систем и системы предсердного натрийуретического фактора. Натрийуретические пептиды являются физиологическими антагонистами ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Повышение плазменной активности ренина и концентрации альдостерона вызывает ремоделирование левого желудочка, накопление фиброзной ткани в миокарде под влиянием ангиотензина II и развитие систолической и диастолической дисфункций, которые служат ведущей причиной сердечной недостаточности почти у половины пациентов. Высокий уровень этих гормонов значительно связан с повышенной заболеваемостью и смертностью, однако неуточненный диапазон их значений для больных с оперированными приобретенными пороками сердца делают актуальной необходимость их исследования в связи с клиническим течением заболевания на основе системного подхода.

Внедрение в клиническую практику определения нейрогуморальных маркеров позволит не только улучшить диагностику ХСН, но и поставить вопрос о возможностях применения этих биомаркеров для контроля клинического состояния пациентов, эффективности лечения и использования терапевтических агентов, способных модулировать активность различных гуморальных систем. Анализ уже проведенных крупных научных рандомизированных исследований по изучению ХСН показал, что при приобретенных пороках сердца опыт применения препаратов, действующих на патогенез заболевания, недостаточен и разноречив, что предопределяет необходимость расширения представлений о сущности анализируемой патологии.

Несмотря на очевидные достижения и успехи последних двух десятилетий в области изучения патогенеза, клиники и разработки специальных рекомендаций по лечению больных ХСН различной этиологии, терапия сердечной недостаточности на фоне приобретенных пороков сердца является сложной задачей, поскольку она прогрессирует даже на фоне лечения. Предложения на этот счет сформулированы в рекомендациях Европейского общества кардиологов по диагностике и лечению приобретенных пороков сердца (2007). Данные рекомендации основаны на опыте европейских специалистов, которые не были трансформированы в государственные рекомендации.

Таким образом, актуальность данного исследования заключается в необходимости проведения анализа патогенетических и клинических особенностей течения ХСН на фоне оперированных приобретенных пороков сердца для разработки рациональных лечебно-диагностических мероприятий на основе интеллектуальной поддержки принятия решений.

Работа выполнена в рамках НИР ГБ 2004.27 «Управление процессами диагностики и лечения на основе информационно-интеллектуальных технологий» в соответствии с одними из основных научных направлений ГОУ ВПО «Воронежский государственный технический университет» «Биомедкибернетика, компьютеризация в медицине» и «Проблемно-ориентированные системы управления».

Цель и задачи исследования. Целью диссертационной работы является проведение системного анализа нейрогуморальных соотношений и клинического течения ХСН у больных с оперированными приобретенными пороками сердца и разработка рациональных лечебно-диагностических мероприятий с учетом нейрогуморальных маркеров заболевания на основе интеллектуальной поддержки принятия решений.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

изучить и проанализировать особенности клинического течения ХСН у пациентов после оперативного лечения приобретенных пороков сердца с учетом оценки нейрогуморальных маркеров заболевания и обосновать подходы к применению патогенетической терапии ХСН;

выявить связи между показателями, характеризующими нейрогуморальные соотношения, и клиническим течением ХСН у больных с оперированными приобретенными пороками сердца;

обосновать показания к применению периндоприла и спиронолактона и оценить эффективность их использования в комплексном лечении ХСН у больных с оперированными приобретенными пороками сердца;

проанализировать эффективность дифференцированных схем патогенетической терапии ХСН у больных с оперированными приобретенными пороками сердца на основе оценки качества жизни;

исследовать влияние медицинских, клинических, психосоматических, социодемографических показателей на возвращение к трудовой деятельности больных с оперированными приобретенными пороками сердца;

обосновать и предложить метод оценки нейрогуморального статуса у больных ХСН на фоне оперированных приобретенных пороков сердца, позволяющий повысить точность диагностического процесса;

на основе оценки нейрогуморального статуса сформировать интегральный показатель степени выраженности ХСН, позволяющий отслеживать динамику нейрогуморальных соотношений в процессе лечения;

разработать методологию процесса рационального патогенетического лечения ХСН на основе математического моделирования для интеллектуальной поддержки принятия решений при ведении больных с оперированными приобретенными пороками сердца;

провести апробацию и внедрение предложенной методологии ведения больных с оперированными приобретенными пороками сердца с применением ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и антагонистов альдостерона.

Методы исследования. Для решения поставленных задач использовались методы теории управления, логики и семиотики, основные положения теории вероятностей, математической статистики, корреляционного анализа, методы клинико-лабораторных и инструментальных исследований.

Научная новизна результатов исследования. В работе получены следующие основные результаты, характеризующиеся научной новизной:

метод комплексной динамической оценки показателей, характеризующих нейрогуморальные соотношения, у больных с оперированными приобретенными пороками сердца на фоне фармакотерапии ХСН с включением периндоприла и спиронолактона, позволяющий обосновать подходы к применению патогенетической терапии ХСН;

методика дифференцированного подхода к применению нейрогуморальных модуляторов у больных ХСН на фоне оперированных приобретенных пороков сердца, отличающаяся использованием оценки нейрогуморального статуса;

методика применения схемы патогенетической терапии ХСН с включением периндоприла и спиронолактона у больных с оперированными приобретенными пороками сердца, позволяющая осуществлять рациональное лечение ХСН, способствующая улучшению клинических данных, гемодинамических показателей, функционального состояния и медико-экономических показателей;

способ применения препаратов из группы антагонистов альдостерона (спиронолактона) и группы ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (периндоприла) в дополнение к базисной терапии ХСН, позволяющий улучшить качество жизни и показатели социально-профессионального этапа реабилитации у больных с оперированными приобретенными пороками сердца;

методика определения детерминант нетрудоспособности в пределах биопсихосоциальной модели, позволяющая оценить ситуацию и предотвратить преждевременный уход из сферы трудовой активности больных с оперированными приобретенными пороками сердца;

нейросетевое моделирование диагностического поиска у больных ХСН, позволяющее оптимизировать диагностику ХСН у пациентов с корригированными приобретенными пороками сердца;

интегральный показатель степени тяжести нейрогуморального дисбаланса, позволяющий комплексно и объективно оценить нейрогуморальные соотношения у больных с оперированными приобретенными пороками сердца;

математические модели выбора терапии ХСН с использованием оценки дискриминантных функций, способствующие обоснованному и целенаправленному выбору патогенетической терапии на основе интеллектуальной поддержки принятия решений у больных с оперированными приобретенными пороками сердца.

Практическая значимость и результаты внедрения. В работе получены клинические результаты исследования, подтверждающие целесообразность применения патогенетической терапии ХСН с включением периндоприла и спиронолактона для улучшения клинического течения ХСН у больных с оперированными приобретенными пороками сердца. Рекомендуемая схема патогенетической терапии ХСН внедрена в практическое здравоохранение. Данная методика позволяет получить клинический эффект (достоверное улучшение клинических данных, гемодинамических показателей, функционального состояния, снижение функционального класса ХСН) и экономический эффект (достоверное снижение количества госпитализаций и обращений к врачу).

Полученные в ходе исследования данные позволяют выработать индивидуальный подход в послеоперационном ведении больных данной категории и осуществить выбор адекватной медикаментозной терапии ХСН, что способствует улучшению качества жизни и качества проведения социально-профессионального этапа реабилитации.

С использованием нейросетевого моделирования построены модели, позволяющие осуществлять объективную оценку нейрогуморального статуса ХСН, с использованием компьютерной техники.

Для интеллектуализации принятия решений предложены математические модели на основе оценки дискриминантных функций, позволяющие выполнять выбор рациональной патогенетической терапии ХСН после оперативного лечения клапанных пороков сердца.

Результаты работы внедрены в клиническую работу кардиологических отделений: ГУЗ «Воронежская областная клиническая больница № 1» и НУЗ «Дорожная клиническая больница на станции Воронеж-1» ОАО «Российские железные дороги» и учебный процесс кафедр: фармакологии ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко» и системного анализа и управления в медицинских системах ГОУ ВПО «Воронежский государственный технический университет».

Апробация работы. Основные положения и научные результаты диссертационной работы докладывались и обсуждались на следующих конференциях, конгрессах и семинарах: I-й Международной конференции «Вариабельность ритма сердца в клинической практике» (Киев, 2002); межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 85-летию ВГМА им. Н.Н. Бурденко (Воронеж, 2003); Всероссийском конгрессе ревматологов (Саратов, 2003); Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2003); X юбилейной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы кардиологии» (Тюмень, 2003); межрегиональной научной конференции, посвященной 80-летию санатория им. Ф.Э. Дзержинского «Вопросы реабилитации и санаторно-курортного лечения» (Воронеж, 2003); Всероссийской конференции «Интеллектуальные информационные системы» (Воронеж, 2003, 2007, 2008); межрегиональной научно–практической конференции «Современные методы диагностики, лечения и реабилитации лиц, пострадавших в результате аварии на Чернобыльской АЭС» (Воронеж, 2003); межрегиональной научно–практической конференции «Социальные аспекты ревматических заболеваний» (Звенигород, 2004); V межрегиональной научно-практической конференции кардиологов Центрального федерального округа России «Стабильная ИБС: особые клинические ситуации. Тактика врача» (Воронеж, 2005); межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых с международным участием (Воронеж, 2005); Всероссийской конференции "Интеллектуализация управления в социальных и экономических системах" (Воронеж, 2005, 2007); III Всероссийской конференции «Социальные аспекты ревматологических заболеваний» (Смоленск, 2007); II-й Международной научной конференции молодых ученых-медиков (Курск, 2008); научно-практической конференции «Актуальные вопросы организации, оказания первичной, специализированной медицинской помощи в условиях многопрофильного стационара и на догоспитальном этапе» (Воронеж, 2008); IV Всероссийской научно-практической конференции «Инновационные технологии в ревматологии» (Нижний Новгород, 2008); научно-тематическом семинаре «Проблемно-ориентированные системы управления» и научно-методическом семинаре кафедры системного анализа и управления в медицинских системах ГОУ ВПО «Воронежский государственный технический университет» (Воронеж, 2005-2009).

Публикации. По теме диссертационной работы опубликована 51 научная работа, в том числе 13 – в изданиях, рекомендованных ВАК РФ, а также одна монография.

В работах, опубликованных в соавторстве и приведенных в конце автореферата, лично соискателю принадлежат: анализ особенностей социально-психологического и вегетативного статуса у больных с приобретенными пороками сердца [1, 14, 16, 18, 19, 20, 22, 23, 35, 36, 47, 49, 50]; оценка динамики морфофункциональных показателей сердца [21, 26], частоты возникновения тромбоэмболических осложнений [8, 24, 43, 48], мерцательной аритмии [12, 46, 51]; определение влияния медикаментозного [2, 4, 5, 7, 9, 10, 27, 37, 38, 39, 40, 41, 44, 45, 51] и хирургического [5, 6, 15, 16, 26, 32] лечения на качество жизни [3, 11, 17, 25, 28, 30, 33], на состояние нейрогуморальной активности [15], на сроки и качество послеоперационной реабилитации [33, 41]; предложены методики оценки нейрогуморального статуса и выбора патогенетического лечения на основе математического моделирования [13]; определены факторы, влияющие на возвращение к труду больных после хирургической коррекции приобретенных пороков сердца [29, 31].

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, приложения, списка литературы из 350 наименований. Основная часть работы изложена на 250 страницах, содержит 45 таблиц и 35 рисунков.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность проблемы ХСН на фоне приобретенных пороков сердца, сформулированы цель и задачи исследования, определена научная новизна и практическая значимость полученных результатов исследования, приведены сведения об апробации и внедрении результатов работы.

В первой главе проанализировано современное состояние проблемы ХСН на фоне приобретенных пороков сердца, освещена эпидемиология ХСН, проведен анализ причин развития ХСН, освещены современные аспекты патогенеза ХСН с учетом роли нейрогуморальных маркеров заболевания. Представлены данные о классификации, особенностях клинической, инструментальной диагностики и прогнозе при ХСН на фоне различных видов приобретенных пороков сердца. Проанализированы особенности лечения ХСН у лиц с клапанной патологией сердца (хирургические и медикаментозные методы). Обосновывается необходимость создания единого комплексного подхода к оценке патогенетических аспектов и целенаправленному выбору патогенетической терапии ХСН у больных с приобретенными пороками сердца после проведения оперативного лечения.

Во второй главе представлены материалы и рассмотрены методы клинического и статистического исследования ХСН у больных с клапанной патологией сердца. Описаны как анализируемые клинические, лабораторные и инструментальные параметры, так и используемые методы оценки нейрогуморальных маркеров заболевания, техника и методические принципы проведения исследований.

Для выполнения поставленных в работе задач проведен клинический анализ течения ХСН ФК II-III у 210 больных с приобретенными пороками сердца, оперированных в период с 2002 по 2007 гг. Пациенты проходили обследование и лечение в межтерриториальном кардиохирургическом центре и ревматологическом отделении ГУЗ «Воронежская областная клиническая больница №1». Из них было 106 (50,5 %) мужчин и 104 (49,5 %) женщины, в возрасте от 22 до 73 лет (средний возраст – 45,61 ± 0,5 года) (табл. 1).

Таблица 1

Общая клинико-демографическая характеристика больных

Показатель

Больные ХСН (n=210)

Абс. ( %)

Средний возраст, лет

45,61 ± 0,5

Мужчин

106 (50,5 %)

Женщин

104 (49,5 %)

ХСН, ФК II

88 (42 %)

ХСН, ФК III

122 (58 %)

Примечание: ФК – функциональный класс по классификации NYHA.

Хроническая ревматическая болезнь сердца была причиной поражения клапанов сердца и развития ХСН у 32 % пациентов (n=66). 27 % больных (n=57) перенесли инфекционный эндокардит. Приобретенный порок сердца на фоне дисплазии соединительной ткани был выявлен у 26 % пациентов (n=55). 15 % больных (n=32) имели приобретенный порок сердца дегенеративного генеза.

У 64 % больных (n=134) были отмечены сопутствующие заболевания: острое нарушение мозгового кровообращения, хронический бронхит, хронический гастрит, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, хронический холецистит, хронический пиелонефрит, заболевания щитовидной железы, варикозная болезнь нижних конечностей, сахарный диабет.

Критерии включения в исследование: наличие подтвержденного эхокардиографически оперированного клапанного порока сердца; отсутствие тяжелой сопутствующей патологии, выраженность симптомов которой преобладала бы над клиническими проявлениями ХСН; добровольное согласие больного на участие в исследовании.

Критерии исключения из исследования: врожденные и травматические клапанные пороки сердца; ХСН причиной, которой являлись ишемическая болезнь сердца и/или артериальная гипертония, гипертрофическая кардиомиопатия; дегенеративные заболевания головного мозга; онкологические и прочие инкурабельные заболевания.

Всем больным, включенным в исследование, проводились стандартные общеклинические исследования, ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки, ЭхоКГ. Количественно определяли нейрогормоны: мозговой (N–23-86 пг/мл) и предсердный натрийуретический пептид (N–0,72-2,9 пмоль/л), альдостерон (N–25-315 пг/мл).

Пациентам устанавливался функциональный класс недостаточности кровообращения по классификации NYHA и стадия ХСН по классификации Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко. Для объективной оценки функционального класса ХСН использовался 6-минутный тест ходьбы. Для оценки функционального состояния вегетативной нервной системы использовалась методика анализа суточной вариабельности сердечного ритма. Уровень качества жизни изучался с помощью двух опросников: общего - Ноттингемский профиль здоровья (Wikland I., 1994) и специального - Миннесотский опросник (Rector T.S. et al.,1987).

Статистический анализ материала проводился с использованием стандартных методов вариационной статистики с помощью статистического пакета программы “Statistica ver. 6.0”. Количественные данные представлены как М±m (среднее значение ± стандартная ошибка среднего). Использовали непараметрические методы: критерии Манна-Уитни, Уилкоксона, х, Фридмана.

В третьей главе проведено исследование и динамическая оценка клинических данных, морфофункциональных показателей, функционального состояния и основных показателей, характеризующих нейрогуморальные соотношения, под влиянием различных схем патогенетической терапии ХСН у больных с оперированными приобретенными пороками сердца.

Для выполнения поставленных в работе задач все пациенты были разделены на две группы. Больные 1 группы, в которую вошли 57 мужчин и 53 женщины (средний возраст 46,38 ± 0,49 лет), получали в составе комплексной терапии ХСН препарат из группы ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента - периндоприл 4 мг/сут и спиронолактон (альдактон) в дозе 25 мг/сут утром при нормальном уровне К+, при сниженном уровне К+ по 50 мг/сутки. Пациенты 2 группы (49 мужчин и 51 женщина, средний возраст 45,44 ± 0,54 года), получали только периндоприл 4 мг/сут. С целью профилактики тромбоэмболических осложнений после имплантации механических искусственных клапанов сердца все пациенты принимали непрямые оральные антикоагулянты (варфарин) в индивидуальной дозировке, под контролем международного нормализованного отношения (2,0 - 3,0) в соответствии с рекомендациями Европейского общества кардиологов по диагностике и лечению клапанной болезни сердца, 2007.

Группы сравнения были сопоставимы по возрастно-половому составу, этиологии пороков сердца, сопутствующей патологии, функциональным классам ХСН, количеству и позициям протезированных клапанов сердца.

Исследование состояния вегетативной нервной системы на основе оценки показателей суточной вариабельности сердечного ритма показало, что среди пациентов с оперированными приобретенными пороками сердца преобладали симпатотоники в 75 % случаев (n=157) (табл. 2).

Анализ динамики показателей вегетативного статуса на фоне терапии показал, что в группе 1 через 6 и 12 мес. достоверно увеличилось число нормотоников (на 37 % и 17 %, соответственно, р<0,05), а в группе 2 (на 20 % и 15 %, соответственно, р<0,05), и уменьшилось количество симпатотоников в группе 1 (на 42 % и 14 %, р<0,05), в группе 2 (на 24 % и 14 %, соответственно, р<0,05) (табл. 2).

Таблица 2

Динамика вегетативного статуса в группах на фоне терапии

Вегета-тивный

статус

1 группа (n=110)

2 группа (n=100)

исх.

через

6 мес.

через

12 мес.

исх.

через

6 мес.

через

12 мес.

Симпато-тоники

73 %

31 %*#

17 %*#

77 %

53 %*

39 %*

Нормо-тоники

19 %

56 %*#

73 %*#

15 %

35 %*

50 %*

Вагото-ники

8 %

13 %

10 %

8 %

12%

11 %

Примечание: * - р<0,05 – различия достоверны при сравнении предыдущих этапов внутри группы, # - р<0,05 – различия достоверны при сравнении аналогичных этапов между группами.

Таким образом, проведение динамической оценки суточной ритмографии на фоне терапии в исследуемых группах выявило, нормализацию состояния вегетативной регуляции сердечного ритма на фоне лечения, что выразилось в улучшении функционирования регуляторных систем организма. Более выраженные изменения вегетативного статуса зарегистрированы у пациентов в 1 группе.

Исходная оценка показателей альдостерона, мозгового (МНП) и предсердного (ПНП) натрийуретических пептидов показала достоверное повышение их уровней у всех пациентов (табл. 3).

Оценка динамики уровней исследуемых нейрогормонов на фоне терапии показала достоверное снижение их значений у пациентов 1 группы через 6 и 12 мес. терапии (р<0,05) по сравнению со 2 группой, где достоверных изменений уровней нейрогормонов выявлено не было (табл. 3).

Таблица 3

Динамика уровней нейрогормонов в группах на фоне терапии

Показатели

1 группа (n=110)

2 группа (n=100)

исх.

через

6 мес.

через 12 мес.

исх.

через

6 мес.

через 12 мес.

Альдостерон,

пг/мл

440,17± 34,37

214,9 ± 13,87*#

91,4 ± 12,13*#

430,9 ± 18,85

395,7 ± 29,57

380,0 ± 15,94

Мозговой натрийуретический пептид, пг/мл

776,14± 78,1

352,6 ± 98,2*#

96,9 ±

21,3*#

703,7 ± 88,6

633,1 ± 61,2

630,8 ± 45,4

Предсердный натрийуретический пептид, пмоль/л

9,38 ±

0,06

4,96 ± 0,07*#

1,55 ± 0,06*#

9,48 ± 0,11

9,35 ± 0,09

9,05 ± 0,07

Примечание: * - р<0,05 – различия достоверны при сравнении предыдущих этапов внутри группы, # - р<0,05 – различия достоверны при сравнении аналогичных этапов между сравниваемыми группами.

Таким образом, у больных ХСН на фоне оперированных приобретенных пороков сердца выявлена гиперактивация различных звеньев нейрогуморальной системы: симпатико-адреналовой, ренин-ангиотензин-альдостероновой систем и системы предсердного натрийуретического фактора. Каждая из представленных систем отдельно, во взаимодействии и противодействии друг с другом играет свою неблагоприятную роль в патогенезе ХСН и отрицательно влияет на ее дальнейшее течение.

Таблица 4

Динамика функционального класса ХСН в группах на фоне терапии

Показатели

1 группа (n=110)

2 группа (n=100)

исх.

через

6 мес.

через

12 мес.

исх.

через

6 мес.

через

12 мес.

ФК I

0

20 % / (22) *#

75 % / (83) *#

0

0

20 % / (20) *

ФК II

43 % / (47)

69 % / (76) *

25 % / (27) *#

41 % / (41)

65 % (65) *

55 % / (55)

ФК III

57 % / (63)

11 % / (12) *

0

59 % / (59)

35 % / (35) *

25 % / (25)

Примечание: * - р<0,05 – различия достоверны при сравнении предыдущих этапов внутри группы, # - р<0,05 – различия достоверны при сравнении аналогичных этапов между сравниваемыми группами. ФК – функциональный класс.

Анализ клинического течения ХСН через 1 год терапии показал улучшение течения ХСН, что нашло отражение в уменьшении ФК ХСН в группах. Среди больных 1 группы через 6 и 12 мес. терапии отмечалось достоверное (x2=35,06, р<0,05) увеличение доли пациентов с ФК I и уменьшение пациентов с ФК III. Во 2 группе через 6 мес. достоверно (x2=8,73, р<0,05) увеличилась доля больных с ФК II и уменьшилась с ФК III, а больные с ФК I появились только через 12 мес. терапии, что свидетельствовало о худшем клиническом течении заболевания (табл. 4).

На рис. 1 проиллюстрирована оценка динамики толерантности к физической нагрузке в группах. Через 6 и 12 мес. терапии у больных 1 группы достоверно увеличилась толерантность к физической нагрузке (р<0,05). До лечения пациенты проходили 185,19 ± 6,5 м, через 6 мес. – 430,86 ± 6,2 м и через 12 мес. – 500,69 ± 6,6 м, в то время как у пациентов 2 группы толерантность к физической нагрузке достоверно увеличилась только через 6 мес. терапии (р<0,05) (рис. 1).

Рис. 1. Динамика показателей 6-мин. теста ходьбы в группах

Примечание: * - р<0,05 – различия достоверны при сравнении предыдущих этапов внутри группы, # - р<0,05 – различия достоверны при сравнении аналогичных этапов между сравниваемыми группами.

По данным дисперсионного анализа повторных измерений в группах в целом выявлены общие положительные изменения гемодинамических показателей под влиянием терапии: уменьшение линейных размеров и объемов левого желудочка, сокращение полости левого предсердия, стабильные показатели средних пиковых градиентов, что свидетельствует о положительном влиянии терапии и об удовлетворительной работе имплантированных протезов (табл. 5).

Таблица 5

Динамика основных эхокардиографических показателей в группах

Показатели

1 группа (n=110)

2 группа (n=100)

исх.

через

6 мес.

через

12 мес.

исх.

через

6 мес.

через

12 мес.

КДР ЛЖ (см)

5,68 ±

0,04

5,33 ± 0,06*

5,20 ± 0,03* #

5,71 ± 0,04

5,55 ± 0,05*

5,51 ±

0,03

КСР ЛЖ (см)

4,15 ±

0,05

3,7 ± 0,03*

3,60 ± 0,03* #

4,1 ±

0,05

3,95 ± 0,04*

3,9 ±

0,08

S (%)

28,1 ±

0,06

32,2 ± 0,04*#

36,3 ± 0,07*#

29,1 ± 0,06

31,3 ± 0,04*

32  ±

0,07

КДО ЛЖ (мл)

141,38 ± 1,36

133,02 ± 1,64*

126,21 ± 1,35* #

142,4 ± 1,26

139,02 ± 1,56*

140,21 ±

2,35

КСО ЛЖ (мл)

74,26 ± 1,04

70,31 ± 1,05*#

68,12 ± 1,02#

75,6 ± 1,13

73,31 ± 1,01*

72,12 ±

1,23

ФВ ЛЖ (%)

49,26 ± 0,37

51,9 ± 0,5* #

54,6 ± 0,4* #

49,1 ± 0,37

50,3 ± 0,6*

51,7 ±

0,8

Средний градиент

через протез (мм.рт.ст, аортальная позиция)

12,8 ±

2,9

12,4 ±

2,7

12,2 ±

3,9

12,9 ±

3,8

12,7 ±

3,7

12,6 ±

3,8

Средний градиент

через протез (мм.рт.ст,

митральная позиция)

4,8 ±

1,4

4,6 ±

1,6

4,4 ±

1,5

4,7 ±

1,4

4,6 ±

1,7

4,8 ±

1,8

Левое предсердие (см)

4,45 ±

0,07

4,22 ± 0,05* #

4,03 ±

0,04* #

4,5 ±

0,08

4,35 ± 0,05*

4,25 ±

0,05

Легочная гипертензия (мм.рт.ст.)

33,5 ±

1,1

30,3 ± 1,1* #

27,3 ± 1,2* #

34,3 ±

1,1

32,4 ± 0,8

32,2 ±

1,2

Примечание: * - р<0,05 – различия достоверны при сравнении предыдущих этапов внутри группы, # - р<0,05 – различия достоверны при сравнении аналогичных этапов между сравниваемыми группами. КДР – конечный диастолический размер, КСР – конечный систолический размер, КДО – конечный диастолический объем, КСО – конечный систолический объем, ФВ – фракция выброса, S - степень укорочения переднезаднего размера левого желудочка в систолу, ЛЖ – левый желудочек.

Однако у пациентов 1 группы через 6 и 12 мес. терапии произошло достоверное увеличение фракции выброса и степени укорочения переднезаднего размера левого желудочка, а также уменьшение объемов и размеров левого желудочка, левого предсердия и уровня легочной гипертензии (p<0,05). В то время как у больных 2 группы достоверное улучшение данных показателей отмечено только через 6 мес. терапии (p<0,05). Таким образом, наиболее выраженные изменения показателей вызвало лечение периндоприлом в сочетании со спиронолактоном (табл. 5).

Рис. 2 иллюстрирует динамику медико-экономических показателей в группах. Через 6 и 12 мес. терапии у больных 1 группы количество обращений к врачу и число госпитализаций по поводу ухудшения течения ХСН достоверно снизилось (р<0,05) и составило 0,62 ± 0,07 и 0,51 ± 0,06 раза в год, в то время как у лиц 2 группы через год терапии составило – 2,21 ± 0,1 и 2,01 ± 0,1 раза в год соответственно (рис. 2).

Рис. 2. Динамика медико-экономических показателей в группах

Примечание: * - р<0,05 – различия достоверны при сравнении предыдущих этапов внутри группы, # - р<0,05 – различия достоверны при сравнении аналогичных этапов между сравниваемыми группами.

Таким образом, использование дисперсионного анализа повторных измерений позволило выявить достоверные положительные изменения клинических, нейрогуморальных и медико-экономических показателей у пациентов 1 группы, по сравнению с пациентами 2 группы. На фоне терапии выявлено достоверное улучшение морфофункциональных показателей сердца, показателей, характеризующих нейрогуморальные соотношения, повышение толерантности к физической нагрузке по данным 6-мин. теста, увеличение количества пациентов с ФК I и уменьшение с ФК III, также уменьшение количества обращений к врачу и числа госпитализаций по поводу ухудшения течения ХСН. Во 2 группе отмечено положительное влияние терапии только на состояние вегетативного дисбаланса (достоверно увеличилось количество нормотоников и уменьшилось количество симпатотоников).

Важным результатом проведенной клинической работы оказалось то, что сочетанное применение периндоприла и спиронолактона в комплексной терапии ХСН у больных с оперированными приобретенными пороками сердца, дало возможность более быстро и полноценно купировать симптомы сердечной недостаточности. Сочетанное блокирующие действие препаратов на нейрогуморальную активацию приводит к уменьшению отрицательного влияния катехоламинов на миокард, ритм сердца, гемодинамику (увеличение пред- и постнагрузки), а также к замедлению процессов фиброзирования и ремоделирования сердца, определяющих прогрессирование ХСН.

В четвертой главе показана эффективность предложенной схемы (периндоприл+спиронолактон) патогенетической терапии ХСН в сравнении с монотерапией периндоприлом на основе оценки качества жизни, и выявлены факторы, влияющие на восстановление трудоспособности у больных с оперированными приобретенными пороками сердца.

При любом заболевании наилучшим критерием оценки эффективности проведенного лечения является возвращение больному способности к полноценной социальной жизни - привычной бытовой и производственной деятельности, достаточной степени личной самостоятельности, уверенности, удовлетворенности своим положением в обществе и семье, то есть достойному качеству жизни.

Качество жизни у больных ХСН на фоне оперированных приобретенных пороков сердца оценивалось после проведения хирургического лечения и санаторно-курортного этапа реабилитации - через 6, 12 и 24 мес. по двум методикам - Миннесотского опросника (MLHFQ) и Ноттингемского профиля здоровья (НПЗ) методом прямого анкетирования.

При оценке качества жизни у больных с оперированными приобретенными пороками сердца (n=210) отмечено, что наиболее выраженное влияние на качество жизни, по данным Миннесотского опросника, оказывают клинические признаки ХСН, а также те ограничения в повседневной жизни, которые она вызывает. Также отмечено снижение качества жизни по вопросам, отражающим их психоэмоциональный статус и дополнительные материальные расходы, связанные с лечением. При этом отмечено небольшое влияние социальной изоляции на уровень качества жизни. У пациентов 2-клапанным протезированием выявлено небольшое снижение уровня качества жизни, по сравнению с пациентами с протезированием 1-го клапана.

При анализе причин снижения качества жизни по данным 1-ой части НПЗ (максимальная оценка по каждому разделу - 100,0) было установлено, что наиболее выраженные ограничения больные испытывали по таким разделам как: ''энергичность'' (66,1 ± 9), ''физическая активность'' (48,4 ± 5,5), ''сон'' (44,3 ± 5), ''эмоциональные реакции'' (35,3 ± 6,4). По данным 2-ой части НПЗ (максимальная оценка каждого вопроса – 1,0) большое влияние на качество жизни оказывали проблемы, связанные с реализацией трудовой деятельности на работе (0,8 ± 0,1) и дома (0,875 ± 0,15), сексуальной активностью (0,75 ± 0,13), занятиями спортом, хобби (0,83 ± 0,1), проведением отпуска (0,85 ± 0,15). Менее значительное влияние на качество жизни оказывали социальная и домашняя жизнь.

В 1 группе к концу 6, 12 и 24 мес. отмечались достоверные улучшения по таким разделам НПЗ (часть I), как ''боль'', ''сон'', ''эмоциональные реакции'', ''социальная изоляция'', ''энергичность'' и ''физическая активность'' (р<0,05). В группе 2 аналогичные изменения выявлены через 6 и 12 мес. фармакотерапии (рис. 3).

 

 

сон, боль, эмоции, соц. изоляция, энергичность, физ. активность

1 группа

2 группа

Рис. 3. Динамика качества жизни в группах (НПЗ, часть I)

Примечание: * - р<0,05 - достоверность различий при сравнении с предыдущим этапом внутри группы, # - р<0,05 - достоверность различий при сравнении этапов между группами.

Рис. 4 иллюстрирует динамику качества жизни по данным Миннесотского опросника на фоне терапии. В 1 группе достоверное улучшение качества жизни отмечено к концу 6, 12 и 24 мес. терапии (р<0,05), в то время как во 2 группе только через 6 мес. (р<0,05) (рис. 4).

Таким образом, через 6 мес. независимо от вида фармакотерапии в группах зарегистрировано улучшение качества жизни у исследуемых пациентов, однако более динамичные и выраженные улучшения показателей качества жизни (через 6, 12 и 24 мес.) выявлены в 1 группе реабилитируемых больных.

Рис. 4. Динамика качества жизни в группах (MLHFQ)

Примечание: * - р<0,05 - достоверность различий при сравнении с предыдущим этапом внутри группы, # - р<0,05 - достоверность различий при сравнении этапов между группами.

Возвращение пациентов к трудовой деятельности после проведения оперативного лечения приобретенных пороков сердца определяется многими факторами. Детерминанты нетрудоспособности можно лучше всего концептуализировать в пределах биопсихосоциальной модели, учитывающей факторы, связанные с заболеванием, человеком и ситуацией, и взаимодействия между больным и системами, которые влияют на исход с точки зрения возобновления трудовой деятельности.

Медицинские и клинические факторы. У вернувшихся к труду показатели физической работоспособности после операции были достоверно лучше, чем у невернувшихся к труду (6-мин. тест: 540 ± 1,6 против 350 ± 1,7 м, р<0,001); меньше выраженность симптомов ХСН (x2=11,9; р<0,001, MLHFQ). Среди работающих было больше пациентов, имеющих неревматическое поражение митрального клапана, по сравнению с ревматической группой (x2=8,62, p<0,001); пациентов, оперированных на клапанах первично, по сравнению с пациентами, подвергшимися неоднократным вмешательствам на клапанах (x2=8,54, р<0,001); пациентов с фракцией выброса более 55 %, по сравнению с пациентами, имеющими фракцию выброса менее 55 % (x2=70,61, р<0,001).

Медикаментозная терапия в послеоперационном периоде также оказывала свое влияние (x2=28,42, p<0,001). Через 6 мес. терапии работающие пациенты из 1 группы (периндоприл и спиронолактон) имели более высокие показатели 6-мин. теста, чем работающие пациенты из 2 группы (548 ± 12,4 против 510 ± 14,5 м, р<0,001). Больные, вернувшиеся к труду, приступили к работе в группе 1 через 3,6 ± 0,3 мес. после перенесенной операции, в группе 2 через 4,5 ± 0,5 мес. (р<0,001). Только 10 % (n=6) пациентов из 1 группы, неработавших до операции, приступили к труду к концу года наблюдения. Большинство пациентов трудоспособного возраста из 1 группы после хирургической коррекции приобретенных пороков сердца даже при сохранении группы инвалидности продолжали работать, что является показателем хорошей социальной адаптации пациентов.

Социодемографические переменные. Среди вернувшихся к труду было больше пациентов мужского пола (75 % (n=45), x2=15,04, p<0,001). Женщины реже возвращались к труду (25 % (n=15)) и, как правило, после более продолжительного периода нетрудоспособности. Возвращение к труду было более заметным у пациентов молодого и среднего возраста. Значительно меньше было работающих лиц старше 55-60 лет (15 % (n=9), x2=17,73, р<0,001). Наблюдалась линейная взаимосвязь между возрастом и невозобновлением трудовой деятельности.

Уровень образования и характер работы. Представители рабочих профессий меньше возвращались к труду (23 % (n=14), x2=56,05, р<0,001), чем служащие. Среди вернувшихся к труду было больше лиц с высшим образованием (68 % (n=41), x2=73,65, p<0,001). Это обусловлено рядом факторов, включая физические нагрузки, престижность работы, удовлетворенность работой, психологический стресс.

Факторы, связанные с работой. Среди вернувшихся к труду было больше пациентов, работавших до операции (90 % (n=54), x2=6,32, p<0,001). У работающих лиц чаще отмечалась выраженная мотивация к труду (68 % (n=41), x2=34,75, p<0,001). 15 % (n=9) из всех пациентов не возобновили трудовую деятельность из-за отношения работодателей (из-за риска ответственности). Среди факторов, затрудняющих возобновление трудовой деятельности можно отметить высокий уровень безработицы, отсутствие альтернативной работы или возможности переквалификации.

Психологические факторы. У больных, вернувшихся к труду, психосоматическое состояние спустя 6 мес. после операции было более благоприятным по сравнению с незанятыми больными (суммарный уровень качества жизни по данным Миннесотского опросника 37,7 ± 0,3 балла против 54 ± 0,38, р<0,001). Период нетрудоспособности более 6 мес. в 50 % случаев приводил к постоянной нетрудоспособности. При этом длительность нетрудоспособности пациентов после операции прямо коррелировала с уровнем качества жизни больных по данным Миннесотского опросника (r=0,44; р<0,001).

Медицинские рекомендации. На решение о возобновлении трудовой деятельности влияли рекомендации врачей (x2=9,73, p<0,001), которые содержали в себе медицинские данные, которыми они располагали, характер работы, уровень качества жизни и социоэкономические факторы пациентов.

Таким образом, у больных с оперированными приобретенными пороками сердца выявлены следующие детерминанты нетрудоспособности: ревматическая этиология порока сердца, неоднократные вмешательства на клапанах, фракция выброса менее 55 %, низкие показатели 6 мин. теста, медикаментозная терапия без учета патогенетических аспектов заболевания, женский пол, возраст старше 55-60 лет, рабочие профессии, отсутствие высшего образования, низкий суммарный показатель качества жизни, плохое психосоматическое состояние, низкая мотивация, отношение работодателей, рекомендации врачей.

Пятая глава посвящена моделированию процессов оценки нейрогуморального статуса и выбора рационального патогенетического лечения ХСН у больных с оперированными приобретенными пороками сердца.

Использование нейросетевых технологий открывает качественно иной уровень изучения процессов в такой стохастической системе, как человеческий организм. Главное отличие и преимущество нейросетей перед классическими средствами классификации и моделирования заключается в их способности к обучению. В нашем случае при обучении нейронной сети было отобрано 45 больных ХСН на фоне оперированных приобретенных пороков сердца с разными степенями нейрогуморального дисбаланса.

Для построения нейросетевой модели оценки нейрогуморальных соотношений по показателям, оценивающим состояние трех важных систем: симпатоадреналовой системы, ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и системы предсердного натрийуретического фактора, играющих важную роль в развитии и прогрессировании ХСН. Использовалась нейронная сеть со слоистой архитектурой, в данном случае с 3 скрытыми слоями, с 10 нейронами в каждом слое, где на вход сенсорного (входного) слоя подаются значения 7 признаков, которые характеризуют каждого пациента, а на выходе результативного (выходного) слоя получаем данные о состоянии нейрогуморальных соотношений. Структура многослойного перцептрона для оценки ХСН, реализованного в системе NeuroPro 0.25, представлена на рис. 5.

Так как рассматриваемые показатели, используемые для оценки нейрогуморальных соотношений (X1-X12,) представляют собой величины, имеющие разные единицы измерения, то перед их подачей на вход сети, они нормируются в диапазоне [-1, 1].

Предобработка входных сигналов (показателей) для подачи в нейронную сеть осуществляется по следующим формулам:

w1=(X1-167)/104; w2=(X2-1537)/1537; w3=(X3-66)/50; w4=(X4-1430,5)/1016,5;

w5=(X5-634,5)/599,5; w6=(X6-1351,5)/1327,5; w7=(X7-13)/12;

где Х1 – SDDN; Х2 – PNN 50; Х3 – RMSSD; Х4 – СВВР; Х5 – Альдостерон; Х6 – МПН, Х7 – ПНП.

В качестве нелинейного элемента нейрона используется нелинейный функциональный сигмоидный преобразователь f(A)=A/(c+|A|), где A - выход сумматора нейрона, а константа c - параметр крутизны сигмоиды.

Рис. 5. Многослойный перцептрон для оценки нейрогуморального статуса у больных ХСН на фоне оперированных приобретенных пороков сердца

Функциональные сигмоидные преобразователи нейронной сети для оценки нейрогуморального статуса у больных ХСН на фоне оперированных приобретенных пороков сердца имеют вид:

Nhi (A)=A/(0,1+|A|).

Фрагмент синдромов 1, 2 и 3 уровня (S1j S2j S3j) для 1 и 10 нейрона каждого слоя представлен в табл. 6.

Таблица 6

Фрагмент нейронной сети для оценки нейрогуморального статуса

Уровень синдромов

Функциональные преобразования

Первый уровень

S1,1=Nh1(0,341*w1 - 0,076*w2 + 0,002*w3 + 0,250*w4 -

-0,397*w5 - 0,124*w6 - 0,341*w7 - 0,007)

S1,2=Nh1(0,022*w1 - 0,317*w2 + 0,037*w3 - 0,009*w4 +

+0,022*w5 + 0,655*w6 - 0,039*w7 +0,282)

Второй уровень

S2,1=Nh2(-0,166*S11 + 0,236*S12 – 0,081)

Третий уровень

S3,1=Nh3(-0,695*S21 - 0,415)

S3,2=Nh3(0,784*S21 +0,311)

Полученные зависимости для результативного слоя имеют следующий вид:

Z1= 0,867*S31 - 0,924*S32 - 0,022;

Z2= -0,166*S31 - 0,990*S32  +0,149;

Z3= -0,325*S31 + 0,126*S32  +0,366;

Z4= -0,548*S31 +S32  -0,321;

где Z1 – показатели в норме, Z2 – легкая степень нейрогуморального дисбаланса, Z3 – умеренная степень, Z4 – тяжелая степень.

Принадлежность пациента к той или иной степени тяжести нейрогуморального дисбаланса определяется максимальным значением Zi.

В результате построения нейронной сети была определена значимость каждого рассматриваемого признака. Наиболее значимыми признаками оценки нейрогуморального статуса у больных ХСН на фоне оперированных приобретенных пороков сердца являются: рNN 50 (X2) и МНП (X6) .

На основе тестирования контрольной группы больных (41 пациент) были получены следующие результаты классификации больных по степени тяжести нейрогуморального дисбаланса (табл. 7), где видно, что точность полученных диагностических моделей на основе нейросетевого моделирования составляет 90,2 %.

Таблица 7

Классификация больных по степени тяжести нейрогуморального дисбаланса

Степень тяжести нейрогуморального дисбаланса

Степень тяжести

нейрогуморального дисбаланса

Процент

точности

Показатели в норме

Легкая степень

Умеренная степень

Тяжелая степень

Показатели в норме

11

0

0

0

100 %

Легкая степень

0

9

1

0

90 %

Умеренная степень

0

2

7

1

70 %

Тяжелая степень

0

0

0

10

100 %

90,2 %

Таким образом, полученные результаты нейросетевого моделирования способствуют повышению эффективности оценки нейрогуморального статуса у больных ХСН на фоне оперированных приобретенных пороков сердца, на основе показателей оценивающих состояние трех систем: симпатоадреналовой системы, ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и системы предсердного натрийуретического фактора.

Для построения математических моделей выбора тактики патогенетического лечения ХСН у больных с оперированными приобретенными пороками сердца был применен дискриминантный анализ, позволяющий обосновать необходимость выбора комплексной терапии ХСН с включением периндоприла и спиронолактона.

Для получения дискриминантных функций предложен вариант в виде линейной комбинации для каждого класса (классифицирующая функция). Она имеет следующий вид:

  hk = bk0 + bk1X1 + bk2X2 + … + bkpXp, (1)

где hk – значение функции для класса к;  Xi – значение i-ой дискриминантной переменной; р – количество дискриминантных переменных; bki – коэффициент, который необходимо определить.

Объект (пациент) относится к классу с наибольшим значением классифицирующей функции. Коэффициент для классифицирующей функции определяется по формуле:

, (2)

где n – общее число объектов; g – число классов; aij – коэффициенты матрицы, обратной к внутригрупповой матрице сумм попарных произведений Wij:

,  (3)

где Xikm – значение i-ой переменной для m-го наблюдения в к-м классе;  Xik – среднее значение i-ой переменной в к-м классе;  Xi – значение i-ой переменной по всем классам (общее среднее).

Постоянный член определяется по формуле:

  . (4)

Для проверки статистической значимости чаще всего используют понятие остаточной дискриминантной способности (способность переменных различать классы до определения функции, если исключить информацию, полученную с помощью ранее вычисленных функций). Для этого используется Λ-статистика Уилкса:

,  (5)

где к – число функций; λi – собственное значение матрицы коэффициентов функции.

Λ-статистика Уилкса может принимать значения в диапазоне [0; 1], причем при Λ = 0 имеем высокую дискриминацию, то есть классы, хорошо различаются, соответственно Λ = 1 говорит о низкой дискриминации.

При построении дискриминантных классификационных функций вся выборка больных (120 человек) была разбита на 2 группы. На основе данных, относящихся к первой группе (61 человек), строились классифицирующие функции, а адекватность построенных математических моделей оценивалась с помощью контрольной группы, состоящей из 59 наблюдений.

Дискриминантные классификационные функции для каждой схемы патогенетического лечения ХСН у больных с оперированными приобретенными пороками сердца имеют следующий вид:

H1 = –302,460 +0,659*X1 +0,448*X2 +2,181*X3 +0,079*X4 +

+0,054*X5  +0,137*X6+ 0,410*X7  +2,908*X8 ,

H2 = –199,842 +0,554*X1 -0,035*X2 +1,829*X3 +0,072*X4 +

+0,063*X5  +0,093*X6+ 0,767*X7  +2,588*X8 ,

H3 = –239,341 +0,579*X1 -0,167*X2 +1,878*X3 +0,073*X4 +

+0,160*X5  +0,008*X6+ 1,099*X7  +2,918*X8 ,

где H1 – лечение не требуется (все показатели в норме); H2 – периндоприл (гиперактивация симпатической нервной системы); H3 – периндоприл и спиронолактон (гиперактивация симпатической нервной системы и повышение активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы); Х1 – SDNN; Х2 – PNN 50; Х3 – RMSSD; Х4 – СВВР; Х5 – Альдостерон; Х6 – 6-ти мин. тест; Х7 – ЛГ; Х8 – ФВ.

Значение критерия Уилкса: Λ=0,00464 стремится к нулю, что говорит о хорошем различии между классами. Выбор схемы лечения определяется по максимальному значению дискриминантной функции после расчета по набору показателей. Распределение больных контрольной группы по выбору схемы лечения ХСН у больных с оперированными приобретенными пороками сердца на основе построенных классификационных функций приведено в табл. 8, из которой видно, что точность полученных моделей на основе дискриминантного анализа составляет 98,3 %.

Таблица 8

Распределение больных контрольной группы по выбору схемы лечения

Схема лечения

Схема лечения

Процент

точности

Лечение не требуется

Периндоприл

Периндоприл+

спиронолактон

Лечение не требуется

19

0

0

100 %

Периндоприл

0

20

0

100 %

Периндоприл+

спиронолактон

0

1

19

95 %

98,3 %

Рис. 6 иллюстрирует распределение пациентов в зависимости от выбора схемы лечения ХСН у больных с оперированными приобретенными пороками сердца в осях канонических дискриминантных функций. Нейрогуморальные и клинические факторы внесли совместный вклад в дискриминацию больных по виду терапии.

Таким образом, исследовательская гипотеза о влиянии нейрогуморальных соотношений на выбор тактики патогенетического лечения ХСН у больных с оперированными приобретенными пороками сердца получила эмпирическую поддержку. Судя по полученным данным, такой подход к лечению ХСН может привести к направленному снижению нейрогуморальной гиперактивации и способствовать уменьшению выраженности ХСН, а следовательно, и улучшению процессов реабилитации у данной категории пациентов.

Рис. 6. Диаграмма рассеивания пациентов по плоскости дискриминантных функций по схемам патогенетического лечения ХСН у больных с оперированными приобретенными пороками сердца (1 группа – лечение не требуется, 2 группа – периндоприл, 3 группа – периндоприл и спиронолактон)

В заключении приводятся основные результаты диссертационного исследования.

В приложении помещены акты внедрения.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ

  1. Проведен анализ влияния нейрогуморальных соотношений на клиническое течение ХСН, выявлена статистическая согласованность между выраженностью нейрогуморального дисбаланса и ХСН различной степени тяжести на основе корреляционного анализа.
  2. Показана актуальность исследования нейрогуморальных соотношений как факторов определяющих прогрессирование ХСН у больных с оперированными приобретенными пороками сердца, что позволило обосновать необходимость разработки программы лечебно-диагностических мероприятий по предложенным методикам с учетом оценки нейрогуморального статуса.
  3. Доказано повышение активности нейрогуморальных маркеров ХСН, коррелирующее с клиническими и лабораторно-инструментальными характеристиками пациентов с оперированными приобретенными пороками сердца, обусловливающее медикаментозное вмешательство, оптимальным вариантом которого может быть сочетание терапии ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента и антагонистами альдостерона.
  4. Назначение больным с оперированными клапанными пороками сердца в составе комплексной терапии ХСН периндоприла и спиронолактона оказывает благоприятное влияние на патогенетические аспекты (подавляющее действие на нейрогуморальную гиперактивацию) и на клиническое течение заболевания (улучшение клинических показателей, морфофункциональных параметров сердца, снижение функционального класса ХСН, повышение толерантности к физическим нагрузкам).
  5. Для повышения качества проведения социально-профессионального этапа реабилитации больных после хирургической коррекции клапанных пороков сердца целесообразно применение схемы патогенетической терапии ХСН с включением периндоприла и спиронолактона. Использование данной терапии приводит к улучшению качества жизни, снижению стойкой утраты трудоспособности и увеличению случаев возвращения к трудовой деятельности.
  6. Статистическая оценка факторов в пределах биопсихосоциальной модели позволила выделить основные детерминанты нетрудоспособности у больных с оперированными приобретенными пороками сердца, воздействие на которые позволяет предотвратить преждевременный уход из сферы трудовой активности.
  7. Построена нейросетевая модель оценки нейрогуморальных соотношений у больных ХСН на фоне оперированных приобретенных пороков сердца, позволяющая проводить классификацию состояния на основе минимизированного и комбинированного пространства признаков и повысить точность диагностического процесса.
  8. Предложен интегральный показатель степени тяжести нейрогуморального дисбаланса, формируемый на основе балльной оценки нейрогуморальных соотношений, позволяющий отслеживать динамику патогенетических изменений в процессе лечения хронической сердечной недостаточности.
  9. Построены модели выбора дифференцированной патогенетической терапии ХСН у больных с оперированными приобретенными пороками сердца, на основе оценки дискриминантных функций, позволяющие целенаправленно и рационально осуществлять интеллектуальную поддержку принимаемых решений.
  10. Результаты работы внедрены в практическую деятельность кардиологических отделений: ГУЗ «Воронежская областная клиническая больница №1» и НУЗ «Дорожная клиническая больница на станции Воронеж-1» ОАО «Российские железные дороги», а также в учебный процесс кафедры системного анализа и управления в медицинских системах ГОУ ВПО «Воронежский государственный технический университет» и кафедры фармакологии ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко».

Основные результаты диссертации опубликованы в следующих работах:

Публикации в изданиях, рекомендованных ВАК РФ

  1. Фурсова Е.А. Особенности социально-психологического статуса у пациентов с хронической сердечной недостаточностью / Е.А. Фурсова, Э.В. Минаков // От исследований к стандартам лечения. Приложение к журналу Кардиоваскулярная терапия и профилактика: сб. науч. тр. – М., 2003. - С. 330-331.
  2. Фурсова Е.А. Роль медикаментозной терапии в послеоперационной реабилитации лиц, страдающих ревматическими пороками сердца / Е.А. Фурсова // Системный анализ и управление в биомедицинских системах: журнал практической и теоретической биологии и медицины. – М., 2005. – Т. 4. № 3. - С. 312-313.
  3. Фурсова Е.А. Значение показателя «качество жизни» в послеоперационной реабилитации больных с ревматическими пороками сердца / Е.А. Фурсова, М.В. Фролов // Наука производству. – Воронеж: ВГТУ, 2005. - С. 50-52.
  4. Фурсова Е.А. Медикаментозное воздействие на активность нейрогуморальной регуляции при хронической сердечной недостаточности у больных приобретенными пороками сердца / Е.А. Фурсова // Системный анализ и управление в биомедицинских системах: журнал практической и теоретической биологии и медицины. – М., 2006. - Т. 5. № 4. - С. 869-873.
  5. Фурсова Е.А. Терапевтические пути улучшения прогноза хронической сердечной недостаточности у больных с приобретенными пороками сердца / Е.А. Фурсова // Системный анализ и управление в биомедицинских системах: журнал практической и теоретической биологии и медицины. – М., 2006. - Т. 5. № 4. - С. 873-879.
  6. Фурсова Е.А. Проблемы хирургического лечения приобретенных пороков сердца с позиции терапевта / Е.А. Фурсова // Системный анализ и управление в биомедицинских системах: журнал практической и теоретической биологии и медицины. – М., 2006. - Т. 5, № 1. - С. 172-176.
  7. Фурсова Е.А. Трудности и перспективы медикаментозного лечения приобретенных пороков сердца / Е.А. Фурсова // Системный анализ и управление в биомедицинских системах: журнал практической и теоретической биологии и медицины. – М., 2006. - Т. 5. № 1. - С. 154-158.
  8. Фурсова Е.А. Агрегатное состояние крови при хронической сердечной недостаточности / Е.А. Фурсова // Системный анализ и управление в биомедицинских системах: журнал практической и теоретической биологии и медицины. – М., 2007. - Т. 6. № 4. - С. 873-879.
  9. Фролов В.Н. Алгоритмизация диагностики инфекционного эндокардита на этапах оказания специализированной помощи / В.Н. Фролов, Е.А. Фурсова // Системный анализ и управление в биомедицинских системах: журнал практической и теоретической биологии и медицины. – М., 2008. - Т. 7. № 1. - С. 10-16.
  10. Фурсова Е.А. Современные аспекты терапии и общие принципы ведения больных инфекционным эндокардитом / Е.А. Фурсова // Системный анализ и управление в биомедицинских системах: журнал практической и теоретической биологии и медицины. – М., 2008. - Т. 7. № 2. - С. 361-367.
  11. Фурсова Е.А. Анализ психосоматического статуса пациентов с инфекционным эндокардитом в отдаленном послеоперационном периоде / Е.А. Фурсова // Системный анализ и управление в биомедицинских системах: журнал практической и теоретической биологии и медицины. – М., 2008. – Т. 7. № 3. - С. 722-726.
  12. Фурсова Е.А. Наджелудочковые нарушения ритма сердца у больных с приобретенными пороками сердца – возможности применения сердечных гликозидов / Е.А. Фурсова // Системный анализ и управление в биомедицинских системах: журнал практической и теоретической биологии и медицины. – М., 2009. – Т. 8. № 1. - С. 133-137.
  13. Фурсова Е.А. Применение нейросетевого моделирования для поддержки принятия решений при диагностике хронической сердечной недостаточности / Е.А. Фурсова, Е.И. Новикова // Системный анализ и управление в биомедицинских системах: журнал практической и теоретической биологии и медицины. – М., 2009. - Т. 8. № 2. - С. 410-413.

Книги

  1. Фурсова Е.А. Вегетативный статус и качество жизни как критерий эффективности лечения хронической сердечной недостаточности у больных ревматической болезнью сердца: монография / Е.А. Фурсова – Воронеж: ВГТУ, 2007. 153 с.

Статьи и материалы конференций

  1. Фурсова Е.А. Вариабельность сердечного ритма у больных с приобретенными пороками сердца на фоне традиционной терапии / Е.А. Фурсова // Вариабельность ритма сердца в клинической практике: материалы I Междунар. конф. - Киев, 2002. – С. 78-79.
  2. Фурсова Е.А. Исследование вегетативного статуса у больных с приобретенными пороками сердца / Е.А. Фурсова, Э.В. Минаков // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. – Воронеж: ВГМА им. Н.Н. Бурденко, 2002.- Т. VI. № 10. - С. 29-34.
  3. Фурсова Е.А. Влияние медикаментозных и оперативных методов лечения на качество жизни у больных с приобретенными пороками сердца / Е.А. Фурсова, Э.В. Минаков, Н.В. Головченко // Прикладные информационные аспекты медицины. - Воронеж: ВГМА им. Н.Н. Бурденко, 2002. – Т. V. № 1-2. - С. 17-23.
  4. Фурсова Е.А. Исследование качества жизни у больных с хронической сердечной недостаточностью / Е.А. Фурсова, Н.В. Головченко // Материалы межрегиональной научной конференции, посвященной 85-летию ВГМА им. Н.Н. Бурденко. - Воронеж, 2003. - С. 14-17.
  5. Фурсова Е.А. Психосоматическое направление в лечении больных с хронической сердечной недостаточностью / Е.А. Фурсова, Э.В. Минаков // Вопросы реабилитации и санаторно-курортного лечения: материалы межрегион. науч. конф., посвященной 80-летию санатория им. Ф.Э. Дзержинского. – Воронеж: Центрально-Черноземное книжное издательство, 2003. - С. 193-197.
  6. Фурсова Е.А. Значение и перспективы использования интегрального анализа вариабельности сердечного ритма в практическом здравоохранении / Е.А. Фурсова, О.В. Судаков // Интеллектуальные информационные системы: сб. науч. тр. - Воронеж, 2003. – С. 91-94.
  7. Фурсова Е.А. Внутрисердечная гемодинамика и вегетативная регуляция сердечного ритма в процессе терапии больных с приобретенными пороками сердца / Е.А. Фурсова, Э.В. Минаков // Актуальные проблемы кардиологии: материалы X юбилейной науч.-практ. конф. с междунар. участием. - Тюмень, 2003. - С. 98.
  8. Фурсова Е.А. Вариабельность сердечного ритма в оценке прогрессирования сердечной недостаточности у больных с приобретенными пороками сердца / Е.А. Фурсова, Э.В. Минаков // Ревматологический форум. Microsoft Internet Explorer: материалы Всерос. конгресса ревматологов. - Саратов, 2003. С. 96.
  9. Фурсова Е.А. Вегетосоматическое направление в процессе терапии хронической сердечной недостаточности у больных с приобретенными пороками сердца / Е.А. Фурсова, Э.В. Минаков // Современные методы диагностики, лечения и реабилитации лиц, пострадавших в результате аварии на Чернобыльской АЭС: сб. науч. тр. - Воронеж, 2003. - С. 45-47.
  10. Фурсова Е.А. Динамика показателей внутрисердечной гемодинамики и частота тромбоэмболических осложнений у больных с ревматическими пороками сердца / Е.А. Фурсова, Э.В. Минаков // Материалы межрегион. науч.–практ. конф., посвященной 85-летию ВГМА им. Н.Н. Бурденко. – Воронеж, 2003 – С. 58-60.
  11. Фурсова Е.А. Динамика качества жизни у больных ревматическими пороками сердца после хирургической коррекции, в зависимости от его исходного уровня / Е.А. Фурсова // Управление процессами диагностики и лечения: сб. науч. тр. - Воронеж: ВГТУ, 2003. - С. 177-182.
  12. Фурсова Е.А. Оценка эффективности оперативного лечения  больных с ревматическими пороками сердца с учетом динамики качества жизни / Е.А. Фурсова, Н.В. Головченко // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. - Воронеж: ВГМА им. Н.Н. Бурденко, 2003. - № 14. - С. 97-104.
  13. Фурсова Е.А. Влияние терапии сердечной недостаточности на показатели центральной гемодинамики и качество жизни у больных с ревматическими пороками сердца до и после оперативного лечения / Е.А. Фурсова, Э.В. Минаков, Т.М. Кобцева // Журнал практической и теоретической медицины. – Воронеж: ВГМА, 2003. – С. 27-30.
  14. Фурсова Е.А. Качество жизни как метод оценки фармакотерапии сердечной недостаточности у больных ревматическими пороками сердца до и после оперативного лечения / Е.А. Фурсова, Е.Ю. Есина // Социальные аспекты ревматических заболеваний: материалы межрегион. науч.-практ. конф. – Звенигород, 2004. – С. 116.
  15. Фурсова Е.А. Факторы, влияющие на возвращение к труду больных ревматизмом после операции на сердце / Е.А. Фурсова // Управление процессами диагностики и лечения: межвуз. сб. науч. тр. - Воронеж: ВГТУ, 2004. - С. 59-63.
  16. Фурсова Е.А. Качество жизни как фактор оценки эффективности оперативного лечения  у больных с ревматическими пороками сердца / Е.А. Фурсова // Управление процессами диагностики и лечения: межвуз. сб. науч. тр. - Воронеж: ВГТУ, 2004. - С. 117-120.
  17. Фурсова Е.А. Факторы, влияющие на возобновление трудовой деятельности у пациентов, оперированных по поводу ревматических пороков сердца / Е.А. Фурсова, Э.В. Минаков // Стабильная ИБС: особые клинические ситуации. Тактика врача: материалы V межрегион. науч.-практ. конф. кардиологов Центрального федерального округа России. – Воронеж: Научная книга, 2005. - С. 99-100.
  18. Базисная противовоспалительная терапия в лечении ревматоидного артрита / Е.А. Фурсова, Е.Ю. Есина, Т.М. Черных, Ю.А. Соболев // Стабильная ИБС: особые клинические ситуации. Тактика врача: материалы V межрегион. науч.-практ. конф. кардиологов Центрального федерального округа России. – Воронеж: Научная книга, 2005. - С. 29-31.
  19. Судаков Д.В. Психосоматические аспекты послеоперационной реабилитации лиц, страдающих приобретенными пороками сердца / Д.В. Судаков, Е.А. Фурсова // Современные направления теоретической и практической медицины: материалы I Всерос. Бурденковской науч. конф. молодых ученых. - Воронеж: Истоки, 2005. – С. 55-57.
  20. Фурсова Е.А. Психосоматические аспекты послеоперационной реабилитации лиц с ревматическими пороками сердца / Е.А. Фурсова // Современные направления теоретической и практической медицины: материалы межрегион. науч.-практ. конф. молодых ученых с междунар. участием. – Воронеж: ВГМА, 2005. - С. 42-45.
  21. Фурсова Е.А. Исследование качества жизни у кардиологических пациентов / Е.А. Фурсова, О.В. Родионов // Управление в социально-экономических системах: межвуз. сб. науч. тр. – Воронеж: ВГТУ, 2005. - С. 19-21.
  22. Фурсова Е.А. Вариабельность сердечного ритма у больных гипертонической болезнью с гипертрофией левого желудочка / Е.А. Фурсова, А.И. Воронин // Интеллектуализация и управление процессами диагностики и лечения: тр. Всерос. конф. - Воронеж: ВГТУ, 2005. - С. 97-100.
  23. Фурсова Е.А. Современные подходы к фармакотерапии больных с ревматическими пороками сердца до и после оперативного лечения / Е.А. Фурсова // Вестник Воронежского государственного технического университета. – Воронеж. 2005. – Т. 1. № 10. - С. 33-35.
  24. Фурсова Е.А. Некоторые особенности терапии хронической сердечной недостаточности у больных ревматической болезнью сердца / Е.А. Фурсова // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья: науч.-практ. журнал. - Воронеж: ВГМА, 2006. - № 26. - С. 43-48.
  25. Фурсова Е.А. Особенности терапии хронической сердечной недостаточности у больных ревматической болезнью сердца / Е.А. Фурсова // Интеллектуализация управления в социальных и экономических системах: тр. Всерос. конф. - Воронеж: ВГТУ, 2007. - С. 258-260.
  26. Фурсова Е.А. Факторы риска сердечно-сосудистой патологии у пациентов с нарушением обмена веществ / Е.А. Фурсова // Интеллектуализация управления в социальных и экономических системах: тр. Всерос. конф. - Воронеж: ВГТУ, 2007. - С. 223-225.
  27. Анализ проблем, возникающих при использовании НПВП в клинической практике / Е.А. Фурсова, Е.Ю. Есина, Т.М. Черных, Т.М. Лубенецкая // Социальные аспекты ревматологических заболеваний: тез. III Всерос. конф. – Смоленск, 2007. - С. 107.
  28. Фурсова Е.А. Оценка качества жизни у больных ревматической болезнью сердца / Е.А. Фурсова // Интеллектуальные информационные системы: тр. Всерос. конф. - Воронеж: ВГТУ, 2007. - С. 156-158.
  29. Фурсова Е.А. Гемореологическая характеристика хронической сердечной недостаточности развившейся на фоне ревматической болезни сердца / Е.А. Фурсова // Вестник Воронежского государственного технического университета. – Воронеж, 2007. - Т. 3. № 9. - С. 146-149.
  30. Фурсова Е.А. Современные подходы к терапевтическому лечению приобретенных пороков сердца / Е.А. Фурсова // Вестник Воронежского государственного технического университета. – Воронеж, 2007. - Т. 3. № 7. - С. 19-23.
  31. Фурсова Е.А. Пероральные препараты магния в лечении больных пролапсом митрального клапана / Е.А. Фурсова // Сборник трудов II Международной научной конференции молодых ученых-медиков. - Курск: ГОУ ВПО КГМУ Росздрава, 2008. - С. 173-175.
  32. Фурсова Е.А. Взаимосвязь нарушений ритма сердца и состояния вегетативной нервной системы у больных первичным пролапсом митрального клапана / Е.А. Фурсова // Сборник трудов II Международной научной конференции молодых ученых-медиков. – Курск: ГОУ ВПО КГМУ Росздрава, 2008. - С. 175-177.
  33. Фурсова Е.А. Взаимосвязь состояния вегетативной нервной системы и клинических вариантов течения первичного пролапса митрального клапана / Е.А. Фурсова // Прикладные информационные аспекты медицины: науч.-практ. журнал. – Воронеж: ВГМА им. Н.Н. Бурденко, 2008. – Т. 11. № 2. - С. 31-36.
  34. Фурсова Е.А. Состояние системы гемостаза при ревматической болезни сердца / Е.А. Фурсова // Прикладные информационные аспекты медицины: науч.-практ. журнал. – Воронеж: ВГМА им. Н.Н. Бурденко, 2008. – Т. 11. № 2. - С. 42-47.
  35. Фурсова Е.А. Состояние вегетативной нервной системы у больных соединительнотканными дисплазиями сердца / Е.А. Фурсова // Актуальные вопросы организации, оказания первичной, специализированной медицинской помощи в условиях многопрофильного стационара и на догоспитальном этапе: сб. науч. тр. - Воронеж: Истоки, 2008. - С. 315-318.
  36. Фурсова Е.А. Особенности вариабельности ритма сердца у больных с пролабированием митрального клапана / Е.А. Фурсова // Интеллектуальные информационные системы: тр. Всерос. конф. - Воронеж: ВГТУ, 2008. - С. 121-124.
  37. Фурсова Е.А. Магнерот в лечении больных пролапсом митрального клапана / Е.А. Фурсова // Инновационные технологии в ревматологии: материалы IV Всерос. науч.-практ. конф. - Нижний Новгород, 2008. – С. 243.

Подписано в печать 01.07.2009.

Формат 60х84/16. Бумага для множительных аппаратов.

Усл. печ. л. 2,0. Тираж 85 экз. Заказ №___

ГОУ ВПО «Воронежский государственный технический университет»

394026 Воронеж, Московский просп., 14







© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.