WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

РУСТЕМБЕКОВА САУЛЕ АБСАТТАРОВНА

ПОЛИМИКРОЭЛЕМЕНТОЗ В ПАТОГЕНЕЗЕ, ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ  АУТОИММУННОГО ТИРЕОИДИТА У БОЛЬНЫХ РАЗНЫХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП

14.01.30 – геронтология и гериатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва-2012

Работа выполнена в Филиале ГБОУ РНИМУ им.Н.И.Пирогова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации «Научно-клинический центр геронтологии»

Научные консультанты:

доктор медицинских наук,

профессор                                                Василенко Ирина Анатольевна

доктор медицинских наук,

профессор                                                АметовАлександр Сергеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор                                                Конев Юрий Владимирович

доктор медицинских наук,

профессор                                                Донцов Виталий Иванович

доктор медицинских наук,

профессор                                                Петунина Нина Александровна

Ведущая организация:государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится «____»____________2012 года в _____часов на заседании диссертационного советаД 208.072.13ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 129226, г.Москва, ул. 1-ая Леонова, 16

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке филиала ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздравсоцразвития РФ НКЦ геронтологии по адресу 129226, г.Москва, ул. 1-ая Леонова, 16.

Автореферат разослан «____»_________________2012 года.

Ученый секретарь диссертационного совета,

Кандидат биологических наук                                        Н.М.Соколова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы Проблема дисфункциональных нарушений щитовидной железы (ЩЖ), в частности, аутоиммунного тиреоидита (АИТ) и нетоксического зоба (йоддефицитного, йоднедефицитного и смешанного), является одной из ведущих в клинической эндокринологии, что обусловлено прогрессирующими темпами роста этих заболеваний в условиях современного социально-экологического стресса. За последние 10-15 лет заболевания щитовидной железы, опередив сахарный диабет, стали самой распространенной эндокринной патологией как у детей, так и у взрослых различных возрастных групп с преимущественным поражением наиболее трудоспособного населения - лиц молодого и среднего возраста [Касаткина Э.П. с соавт. 2002; Абазова З.Х., 2007; ZagrodzkiP., 2008]. При этом в любой возрастной группе чаще всего диагностируют АИТ, доля которого в общей патологии щитовидной железы составляет по данным разных авторов от 20 до 50%.Риск возникновения АИТ во многом зависит от возраста и пола пациента. Соотношение между женщинами и мужчинами, страдающими АИТ в возрасте 40-50 лет составляет 10:1 до 15:1. [Дедов И.И. с соавт., 2002; Балаболкин М.И. с соавт., 2007; Мельниченко Г.А. с соавт., 2003;Петунина Н.А.,Трухина Л.В., 2011;CaturegliP. etal., 2007].

Известно, что состояние здоровья человека определяется как наследственностью, так и влиянием внешней среды, в условиях возрастающей агрессивности последней, приобретающим глобальный характер. По данным Всемирной Организации Здравоохранения, в среднем, примерно 30% заболеваемости населения связано с провоцирующим действием загрязнения окружающей среды, а именно ухудшением экологической обстановки и увеличением числа факторов, обладающих мощным струмогенным эффектом. Так, на сегодняшний день известен целый ряд причин развития патологии ЩЖ: генетические факторы, неадекватное потребление йода (дефицит или избыток), ионизирующее излучение, пищевые струмогены, дефицит белкового питания, медикаментозные струмогенные эффекты, курение, беременность и др.

Ухудшение экологической обстановки окружающей среды на территории России, в том числе и в йоддефицитныхрегионах, значительно повышает риск развития заболеваний ЩЖ, в частности, аутоиммунного тиреоидита. Высокий уровень экопатогенов способствует снижению функциональной активности щитовидной железы, компенсаторному увеличению объема органа, а также инициирует развитие аутоиммунных процессов. Из всех специализированных систем, наряду с центральной нервной системой наибольшее значение в интегрированной деятельности организма имеет иммунная система, элиминирующая агенты с генетически чужеродной информацией.

В основе АИТ лежат деструктивно-воспалительные процессы, обусловленные дисрегуляцией иммунной системы вследствие нарушения механизмов толерантности и усиления аутоагрессии по отношению к собственным антигенам. Известно, что под воздействием неблагоприятных факторов генетически обусловленные дефекты иммунокомпетентных клеток ведут к срыву естественной толерантности и инфильтрации щитовидной железы макрофагами, лимфоцитами, плазматическими клетками, образованию антител к тиреоглобулину и микросомальным белковым структурам фолликулярного эпителия. Циркулирующие аутоантитела кооперируются на поверхности клеток фолликулярного эпителия с Т-лимфоцитами-киллерами и оказывают цитотоксическое воздействие на гормонально-активные клетки щитовидной железы, вызывая деструктивные изменения в тиреоцитах [Дамбаева И.М. с соавт., 2007;Кандрор В.И., 2002;Fink H., Hintze G., 2010; Inoue N. etal, 2011;Rosato E., Salsano F., 2008].

Анализ современных литературных данных показывает, что заболевания ЩЖ связаны с дисбалансом ряда микроэлементов (марганца, кобальта, цинка, молибдена, меди, селена и других), участвующих в синтезе тиреоидных гормонов и влияющих на обмен йода. Микроэлементы, являясь составной частью многих биоструктур, в частности, активными центрами некоторых ферментов, участвуют в важнейших биохимических процессах организма – окислительно-восстановительных реакциях, свободно-радикальном окислении, синтезе белка, дифференцировке и росте тканей, взаимодействии с нуклеиновыми кислотами и составляющими их мономерами. Концентрация микроэлементов в тканях строго сбалансирована и поддерживается гомеостазом. Кинетика, распределение, депонирование ионов металлов подчиняется биохимической регуляции макроорганизма.

В научной литературе представлены данные о коррелятивной зависимости между распространением заболеваний ЩЖ и аномалиями содержания в окружающей среде марганца, кобальта, цинка, молибдена, меди [Голоденко Б.А. с соавт., 2009; Фархутдинова Л., 2005]. Изменение концентрации каждого из микроэлементов является детерминированным и взаимосвязанным процессом,поэтому по состоянию ионного баланса в биосубстратах можно составить представление о метаболических изменениях, протекающих с участием металлосодержащих молекул.

Исследованиями последних лет доказано, что ряд элементов способен снижать иммунную реакцию в сотни раз, при этом многие элементы оказываются весьма избирательными в осуществлении своих регулирующих эффектов [Ребров В.Г., Громова О.А., 2008; SaranacL. atal. 2011; TomerY., HuberA., 2009]. Установлены возможность воздействия микроэлементов на иммунитет, конкретные точки приложения их эффектов, влияние на различные этапы метаболизма иммунокомпетентных клеток и т.п. Показано, что повреждающее действие того или иного элемента (или группы элементов) может приводить к гибели клеток, блокаде их рецепторов, нарушению метаболизма клеток, дисбалансу субпопуляций лимфоцитов, дисбалансу цитокинов и других биологически активных веществ и другим изменениям, вызывающим иммунную дисфункцию разной степени тяжести. Все это дает основание рассматривать заболевания ЩЖ как результат развития и прогрессирования полимикроэлементоза.

Современный диагностический комплекс при постановке диагноза заболеваний ЩЖ включает пальпацию, ультразвуковое исследование, определение уровня тиреоидных гормонов крови, антител к ткани ЩЖ, при необходимости – проведение пункционной биопсии. Однако, по мнению многих специалистов, к числу новых диагностических критериев следует также относить изменение концентрации элементов в крови, в волосах и/или других доступных для исследования жидкостях и тканях; а также нарушение активности металлоферментов [Горбачев В.В., Горбачева В.Н., 2011; Оберлис Д. с соавт., 2008].

Учитывая вышеизложенное, следует заметить, что не только диагностические, но и лечебно-профилактические мероприятия у больных с заболеваниями ЩЖ также должны опираться на комплекс детальных медико-экологических исследований и проводиться с учетом анализа экологической обстановки, знания уровня элементного статуса и обеспечения возможности его коррекции. Поэтому большой интерес и несомненную важность для клиники представляет перспективный поиск безопасных препаратов, обладающих иммуномодулирующими свойствами и содержащих микроэлементы в биолигандных композициях. Это реальная возможность способствовать развитию и укреплению иммунного статуса, обеспечить адекватный иммунный ответ и снизить уровень заболеваемости ЩЖ у пациентов различных возрастных групп.

Цель исследования - разработка концепции диагностики и лечения  аутоиммунного тиреоидита как полимикроэлементоза на основе оценки возрастных особенностей изменений макро-микроэлементного баланса в различных биосубстратах человека, их связи с иммунобиологической реактивностью организма и данными экомониторинга.

Задачи исследования. Для реализации цели исследования были поставлены следующие задачи:

  1. Охарактеризовать возрастные особенности течения и клинической картины аутоиммунного тиреоидитас гипотиреозом у больных молодого, среднего и пожилого возраста.
  2. Определить роль нарушений макро-микроэлементного баланса в патогенезе аутоиммунного тиреоидита.
  3. Оценить значение некоторых экогеохимических факторов в развитии заболеваний щитовидной железы на примере Московской агломерации.
  4. Выявить наиболее значимые взаимосвязи между различными макро-микроэлементами у больных с хроническим аутоиммунным тиреоидитом на основе построения корреляционных матриц.
  5. Исследовать патогенетические связи макро-микроэлементного дисбаланса с развитием нарушений адаптивного иммунитета у пациентов различных возрастных групп саутоиммунным тиреоидитом.
  6. Оценить влияние макро- микроэлементов на клеточные и гуморальные факторы врожденного иммунитета у больных с аутоиммунным тиреоидитом разных возрастных групп.
  7. Проанализировать значение изменений элементного профиля на состояние перекисного окисления липидов и антиоксидантную активность при аутоиммунном тиреоидите.
  8. Обосновать целесообразность применения и оценить клиническую эффективность минеральных комплексов в качестве сопроводительной терапии при лечении аутоиммунного тиреоидита.
  9. Разработать оптимальный алгоритм оценки макро-микроэлементного профиля в сыворотке крови, суточной моче и волосах больных с  аутоиммунным тиреоидитом.

Научная новизна. Впервые представлена комплексная клинико-лабораторная характеристика больных с аутоиммунным тиреоидитом с учетом возрастных особенностей обследованного контингента.

Выявлены особенности элементного гомеостаза в сочетании с изменениями основных регуляторных факторов (гормонов тиреоидной системы, параметров врожденного и адаптивного иммунитета) у пациентов различных возрастных групп с аутоиммунным тиреоидитом.

Впервые проведена оценка возрастных изменений системы протеаз и их ингибиторов в условиях физиологической нормы и при аутоиммунном заболевании (АИТ).

Проанализирован характер возрастной динамики эндогенного лизоцима, изменение которого составляет одно из звеньев патогенеза заболеваний щитовидной железы, в частности, аутоиммунного тиреоидита. Выявлена обратная зависимость между возрастом пациентов и содержанием эндогенного лизоцима.

Впервые проведен экогеохимический анализ территорий проживания контингента обследованных больных в г. Москве с оценкой суммарного загрязнения почвы, снегового покрова и других компонентов окружающей среды тяжелыми металлами.

Предложено научное обоснование роли и значения элементного статуса в патогенезе аутоиммунного тиреоидита.

Показана эффективность применения минеральных комплексов в терапии аутоиммунного тиреоидита для направленной коррекции нарушений минерального обмена.

Доказана необходимость дифференцированного подхода к оценке состояния больных с аутоиммунным тиреоидитом разных возрастных групп, что позволяет оптимизировать процесс проведения диагностических и лечебно-профилактических мероприятий.

Практическая значимость

Разработаны практические рекомендации по совершенствованию лечебно-диагностических мероприятий пациентам разных возрастных групп с аутоиммунным тиреоидитом, основанные на дифференцированном подходе к анализу их клинических и лабораторных показателей.

Показана важность и информативность оценки активности протеиназ и их ингибиторов у больных пожилого возраста для диагностики развития возрастных иммунодефицитных состояний и аутоиммунных заболеваний.

Цитоморфометрия нейтрофилов может быть рекомендована как экспресс-метод анализа морфофункционального состояния нейтрофилов при обследовании пациентов с аутоиммунным тиреоидитом, способствующий объективной оценке состояния клеточного звена неспецифического иммунитета, снижению числа осложнений и повышению качества специализированной медицинской помощи больным разных возрастных групп.

Проведена сравнительная оценка эффективности пищевых биологически активных композиций, результаты которой позволяют рекомендовать введение нутрицевтиков в комплексную терапию при лечении больных с аутоиммунным тиреоидитом.

Разработаны и предложены рациональные подходы к профилактике, ранней диагностике и лечению аутоиммунного тиреоидита с целью снижения темпов его прогрессирования и улучшения отдаленных результатов лечения.В целом, полученные данные способствуют оптимизации тактики ведения больных старших возрастных групп с заболеваниями щитовидной железы.

Положения, выносимые на защиту

  1. Объективная оценка состояния больных разных возрастных групп с аутоиммунным тиреоидитом должна проводиться с учетом особенностей клинических проявлений, уровня и характера нарушений тиреоидного и иммунологического статуса.
  2. Одним из важных провоцирующих факторов в патогенезе заболеваний щитовидной железы является высокий уровень техногенных экопатогенов, в частности, свинца и кадмия. Ухудшение экологической обстановки окружающей среды значительно повышает риск развития аутоиммунного тиреоидита.
  3. Нарушение гомеостатических механизмов у больных с аутоиммунным тиреоидитом непосредственно связано с изменением основных закономерностей элементного обеспечения и снижением адаптационных возможностейкомпонентов врожденного и приобретенного иммунитета. Объективная комплексная оценка этих изменений имеет диагностическое и прогностическое значение в плане выявления субстрата развития заболеваний.
  4. Включение в комплексное медикаментозное лечение больных с аутоиммунным тиреоидитом симптоматической сопроводительной терапии препаратами, способствующими коррекции дисбаланса макро- микроэлементного состава, является целесообразным и патогенетически обоснованным.

Внедрение результатов в практику

Полученные результаты внедрены в практическую деятельность научно-медицинского центра «МИКРОЭЛЕМЕНТ». Материалы диссертационной работы используются при чтении лекций и проведении практических занятий с курсантами на кафедре эндокринологии Государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования Минздравсоцразвития России», в учебном процессесо студентами и аспирантами Геологического факультета МГУ им. М.В.Ломоносовапо программе «Геохимические факторы экологического риска и микроэлементозы», включающей курс лекций, семинаров, лабораторных и самостоятельных работ для подготовки магистра со степенью.

Публикации

По теме диссертации опубликована монография, 53печатные работы, среди которых 17- в журналах, рекомендуемых ВАК, получено 3 патента на изобретение.

Апробация работы

Основные положения и результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на: на 22 Международном конгрессе по макро-микроэлементам «22thWorkshop Essentialy and Toxicity of Macro, Traceand Ultratrace Elements» Йена, 2004; на III Российском конгрессе по патофизиологии с международным участием «Дисрегуляционная патология органов и систем», Москва, 2004; на Всероссийской научной конференции с международным участием «Геохимические и геологические изменения в окружающей среде северных регионов», Архангельск, 2004; на Всероссийской научной конференции «Актуальные проблемы экологии и природопользования» Москва, 2004; на XV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», Москва, 2008; на Всероссийской научно-практической конференции «Цитоморфометрия в медицине и биологии: фундаментальные и прикладные аспекты», Москва, 2008, 2009; на Второй Международной научно-практической конференции «Высокие технологии, фундаментальные и прикладные исследования в физиологии и медицине», Санкт-Петербург, 2011.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 230отечественных и 172 зарубежных источника.

Диссертация изложена на 241 странице машинописного текста, содержит 41 таблицу и 33 рисунка.

Клиническая характеристика больных и методы исследований

В основу настоящей работы положены результаты комплексных исследований, которые проводились на базах Филиала ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздравсоцразвития РФ «Научно-клинический центр геронтологии» (директор – академик РАМН, профессор, д.м.н. В.Н. Шабалин), ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития РФ (ректор - академик РАМН, профессор, д.м.н. Л.К. Мошетова) и «НМЦ «МИКРОЭЛЕМЕНТ» (Лицензия ДЗГМ № ЛО-77-01-002006) в период с 2003 по 2011 г.г.

В диссертации обобщены данные проспективного обследования 266 больных с АИТ (233 женщины и 33 мужчины) в возрасте от 25 до 74 лет (средний возраст 44,44±14,20 лет (M±)). Группы сравнения составили 51 больной с УНЗ (50 женщин и 1 мужчина) в возрасте от 25 до 74 лет (средний возраст 50,19±10,50 лет (M± )) и 54 пациента с ДНЗ (42 женщины и 12 мужчин) в возрасте от 25 до 74 лет (средний возраст 48,71±10,43 лет (M± )).

Для определения показателей нормы нами была обследована группа практически здоровых лиц 173 человека (80 мужчин и 93 женщины) в возрасте от 25 до 74 лет (средний возраст 41,22±9,86 лет (M± )).

При разделении обследованного контингента по возрастным группам, была использована классификация возрастных периодов жизни человека, учитывающая соотношение биологического и хронологического возраста ныне живущей популяции: молодой возраст (от 25 до 44 лет), средний возраст (от 45 до 60 лет), пожилой возраст (от 60 до 74 лет) [Шабалин В.Н. с соавт., 2005].

Организация обследования пациентов была построена в соответствии с Национальным стандартом диагностики заболеваний щитовидной железы [Дедов И.И., Мельниченко Г.А., 2009]. Основные аспекты проведенного исследования: популяционно-статистическое исследование здоровых добровольцев и пациентов с тиреоидной патологией различных возрастных групп; общее клиническое исследование пациентов с патологией щитовидной железы; инструментальное и лабораторное исследование структуры, морфометрических показателей и функции щитовидной железы; ЭКГ; ЭХО-КГ, УЗИ органов брюшной полости;исследование элементного баланса по содержанию Fe, Cu,Са, Mg, Mn, Mo, P, Zn, Co, Se, S,Al, Cd, Pb, у практически здоровых добровольцев и больных с заболеваниями щитовидной железы разных возрастных групп; исследование показателейврожденного и адаптивного иммунитетау практически здоровых лиц и больных с заболеваниями щитовидной железы разных возрастных групп; сопоставление данных по макро-микроэлементному составу биосубстратов больных с АИТ с результатами литогеохимических исследований г. Москвы.

Отбор пациентов осуществляли открытым когортным методом (по мере поступления). Верификацию диагноза проводили на кафедре эндокринологии и диабетологии ГБОУ ДПО РМАПО Росздрава РФ (зав. кафедрой - д.м.н., проф. Аметов А.С.). Критериями включения пациентов в исследование были:

информационное согласие пациента; наличие изначально высокой готовности следовать предписаниям врача и способности анализировать свое состояние; отсутствие в схеме терапии больных в течение последних 6-ти месяцев минерально-витаминных комплексов и иммуномодулирующих препаратов.

Критерии исключения: участие пациента в любом другом исследовании; пациенты с заболеваниями в стадии декомпенсации, которые могут повлиять на проведение исследования (органические поражения ЦНС, сердечно-сосудистой системы, больные с почечной и печеночной недостаточностью, онкологические заболевания, большие психические расстройства); положительные результаты серологических исследований на гепатит В и/или гепатит С, диагноз СПИДа или СПИД-ассоциированного комплекса (АКС); пациенты, перенесшие инфаркт миокарда или инсульт в течение предшествующих 6-ти месяцев; беременные и кормящие грудью женщины; указания в анамнезе на лекарственную или алкогольную зависимость; прием любого лекарственного средства, которое, по мнению исследователя, может повлиять на интерпретацию результатов исследования.

У всех больныхс АИТ был диагностирован первичный гипотиреоз. Они были разделены на 2 подгруппы: пациенты с субклиническим и манифестным гипотиреозом (подгруппа гипотиреоза)(54%);пациенты медикаментозного эутиреоза( подгруппа эутиреоза) (46%).

Базовая терапия АИТ включала L-тироксин в дозе от 50 до 150 мкг/сут. При выявлении снижения уровня экскреции йода с мочой  назначали БАД «Алгинат» (ИНАТ-ФАРМА, Россия). 1 таблетка препарата (350 мг) содержит: Laminariajaponica (морской капусты) 100 мг, Fucusvesiculosis (фукуса пузырчатого) - 50 мг. Препарат назначали по 2 таблетки в сутки (150 мкг йода) в течении 3-6 месяцев.

Комбинированная терапия включала базовую терапию, БАД селен,  1 таблетка содежит 100 мкг селена аспартата (RBC, США)  и/или биологически активную композицию «Геммос» (НПП«Каньон», Россия) в сочетании с цинком, 1 таблетка содержит 25 мг. цинка  аспартата (RBC, США ) и магне-В6, 1 таблетка содержит магния лактатдигидрат 470 мг (что соответствует 48 мг магния) и пиридоксина гидрохлорид 5 мг (СанофиВинтропИндастри, Франция) по индивидуальной схеме.

Пациентам с УНЗ назначали при выявлении снижения уровня экскреции йода с мочой БАД «Алгинат» (ИНАТ-ФАРМА, Россия) 2 таб. (150 мкг йода) в течении6 месяцев, с последующим контролем УЗИ щитовидной железы.

Больным с ДНЗпри выявлении снижения уровня экскреции йода с мочойназначали йодомарин в дозе 200мкг в сутки в течении 6 месяцев, с последующим динамическим наблюдением.

Исследование концентрации гормонов щитовидной железы в сыворотке крови больного проводилось в лаборатории ООО «Научный Центр ЭФиС», г. Москва. Уровень ТТГ, свободного Т4, АТ к ТПО и АТ к ТГ измеряли на автоматическом иммунохемилюминесцентном приборе фирмы SiemensImmulite 2000.

Сканирование ЩЖ проводили на ультразвуковом аппарате Sonoline SL – 2 фирмы “Сименс” с линейными датчиками 7,5 МГц в положении больного лежа на спине с валиком под лопатками. Исследование включало оценку положения, формы, размеров, контуров, структуры железы и их анатомо-топографических соотношений с соседними структурами и сопоставлялось с нормативами (у женщин до 18 см3, у мужчин до 25 см3).

Тонкоигольную аспирационную биопсию (ТАБ) проводили обычной инъекционной иглой под контролем УЗИ с цветовым дуплексным картированием (ЦДК) с использованием современных ультразвуковых систем «Logic-500» фирмы «GeneralElectrics» (США) и «Aspen» фирмы «Acuson» (США) с линейными датчиками 7,5 - 10 МГц, обладающими оптимальной разрешающей способностью для выявления неизоэхогенных образований ЩЖ размером 1 - 2 мм.

Элементный анализ биологических жидкостей и тканей человека проводили в Институте химической физики им. Н.Н. Семёнова РАН согласно методическим указаниям Центра госсанэпиднадзора Минздрава России.

Активность глутатион-пероксидазы (ГП) эритроцитов определяли по скорости окисления восстановленного глутатиона в присутствии третбутилгидроперекиси [Гаврилова А.Н., Хмара Н.Ф., 1986]. Уровень содержания продуктов липидной пероксидации оценивали спектрофотометрически, измеряя проглощение продуктов взаимодействия липопероксидов с тиобарбитуровой кислотой (ТБК) с использованием диагностического набора «Агат».Антиокислительную активность (АОА) плазмы оценивали по ингибированию железо-индуцированной пероксидации липидов [Клебанов Г.И. с соавт., 1988].

Определение эластазоподобной активности (ЭПА) проводили модифицированным спектрофотометрическим методом Visser&Blout[Яровая Г.А., ДоценкоВ.Л., Нешкова Е.А. 1995]. Альфа-1-протеиназный ингибитор (альфа-1-ПИ)в сыворотке крови определяли унифицированным энзиматическим методом (Нартикова В.Ф., 1977). Уровень лизоцимав сыворотке крови оценивали по его активности в отношении клеточных стенок тест-микроба Micrococcuslysodeikticus методом диффузии в агар.

Для оценки морфофункционального состояния клеточного звена неспецифической резистентности использовали технологию витальной компьютерной цитоморфометрии [Василенко И.А. с соавт., 1995] и метод хемилюминесцентного анализа.

Для определения цитокинов применяли наборы реактивов для иммуноферментного анализа интерлейкина-4 (IL-4), интерлейкина-6 (IL-6), интерлейкина-8 (IL-8), фактора некроза опухоли альфа (TNF-) и интерферона гамма (IFN-) производства ООО «ЦИТОКИН», Санкт-Петербург.

Экспрессию молекул на поверхности клеток оценивали методом проточной цитофлуориметрии с использованием моноклональных антител к молекулам CD4, CD8, CD56, CD19, меченныхFITC («Сорбент»), а также моноклональных антител к CD3 («Сорбент») и CD25 («BectonDickinson»), меченных РЕ. Уровень экспрессии гена FOXP3, интерлейкина 2 и интерферона (INF) определяли методом полимеразной цепной реакции в реальном времени с предварительной обратной транскрипцией (качественный и количественный варианты). Для выделения нуклеиновых кислот использовали наборы «Проба НК» («ДНК-Технология»).

Эколого-геохимическое изучение состояния города Москвы проводили совместно с ГУП «Мосэкомониторинг» и геологическим факультетом МГУ с использованием геохимических методов, позволяющих оценить степень и характер загрязнения воздушной среды и выбросов в атмосферу загрязняющих веществ; миграцию и концентрацию химических элементов и их соединений в атмосфере и аккумулирующих средах - снег, почва, растения.

Статистический анализ данных проводили с помощью алгоритмов среды MatLab и математического пакета "Statistica 6". Стандартная обработка выборок включала подсчет значений средних арифметических величин, ошибок средних, а также величины дисперсии, среднего квадратического отклонения и анализа асимметричности распределения. Различия между сравниваемыми группами рассчитывали по критериям Вилкоксона-Манна-Уитни, Колмогорова-Смирнова или Стъюдента Уровень значимости устанавливался равным 0,05 (средне достоверное различие) и 0,01 (высоко достоверное различие).

Комплексная оценка элементного статуса у здоровых добровольцев и больных с АИТ разных возрастных групп

В соответствии с современными принципами классификации элементного состава мы оценили содержание эссенциальных (необходимых) (Fe, I, Cu, Zn, Co, Mo, Mn, Se) и токсичных (Al, Cd, Pb) микроэлементов, т.е. элементов, присутствующих в живых тканях в очень малых концентрациях – от 10-3 до 10-12%. А также макроэлементов (Са, Мg, Р, S), концентрация которых в норме составляет больше 10-3%.В таблицах 1, 2 и 3 суммированы результаты сравнительного исследования элементного баланса у больных с АИТ и практически здоровых добровольцев молодого, среднего и пожилого возрастов. Установлено, что в сыворотке крови практически здоровых лиц по мере старения организма достаточно хорошо прослеживаются изменения в содержании эссенциальных и токсических элементов: повышение цинка, кадмия и свинца; снижение концентрации железа, селена, молибдена и группы макроэлементов – кальция, магния, фосфора и серы.

В сыворотке крови больных с АИТ молодого возраста в подгруппе гипотиреоза по отношению к показателям здоровых добровольцев молодого возраста отмечены достоверные изменения следующих элементов: снижение цинка на 38,9%, селена – на 21,4%, марганца – на 86,8%; увеличение – кадмия на 66,1%, свинца – в 3,2 раза, фосфора – в 1,1 раза. У больных молодого возраста в подгруппе эутиреоза выявлено снижение кобальта на 29,2%, селена на 67,3%, марганца – на 59%, кальция – на 29,3%; повышение алюминия в 2,2 раза, кадмия – в 3,4 раза, свинца – в 3,4 раза, серы в 1,1 раза.

Наиболее выраженные изменения по сравнению с возрастной нормой зарегистрированы в группе больных с АИТ среднего возраста.

Таблица 1

Содержание макро- и микроэлементов в сыворотке крови практически здоровых лиц и больных с аутоиммунным тиреоидитом разных возрастных групп (М±m)

Элемент

Возрастные группы,года

Здоровые добровольцы

Гипотиреоз

Эутиреоз

25-44

(N=100)

45-60

(N=49)

61-74

(N=24)

25-44

(N=84)

45-60

(N=38)

61-74

(N=26)

25-44

(N=42)

45-60

(N=56)

61-74

(N=20)

Эссенциальные микроэлементы

Fe

2,19±0,04

1,91±0,07

1,72±0,1*

2,15±0,18

1,28±0,11**

1,01±0,08**

1,96±0,15

2,04±0,28

1,11±0,04**

Cu

1,19±0,03

1,13±0,09

1,12±0,2

0,93±0,02*

0,84±0,03*

0,79±0,05*

0,97±0,05*

0,75±0,02**

0,96±0,02

Zn

1,62±0,05

1,78±0,063

1,89±0,1*

0,63±0,04**

0,40±0,05**

0,69±0,04**

1,09±0,05**

0,87±0,04**

0,71±0,07**

Co (мкг/л)

0,04±0,001

0,038±0,002

0,035±0,002

0,0626*
±0,0056

0,0767
±0,007*

0,0373±0,005

0,0325
±0,0027

0,0414
±0,0057

0,0283
±0,004*

Se

0,098±0,005

0,056±0,003*

0,069±0,002*

0,021
±0,0011**

0,018
±0,002**

0,016
±0,001**

0,032
±0,003**

0,019
±0,001**

0,018
±0,0021**

Mn

0,0019
±0,0004

0,0016
±0,0001

0,0017
±0,0003

0,00025
±0,00003

0,00062
±0,00007**

0,00083
±0,00006**

0,00078
±0,00006**

0,00077
±0,00007**

0,00071
±0,00009**

Mo

0,0038
±0,0004

0,0023
±0,0001*

0,0028
±0,0002*

0,0039
±0,0002

0,0042
±0,00003*

0,0048
±0,00001*

0,0032
±0,0001

0,0064
±0,0003**

0,0041
±0,0003**

Токсичные микроэлементы

Al

0,028±0,003

0,026±0,001

0,031±0,001

0,036±0,005

0,053
±0,001**

0,083
±0,002**

0,063
±0,009**

0,021±0,003

0,011
±0,004**

Cd

0,0013
±0,0002

0,0015
±0,0002

0,0019
±0,0001*

0,0088
±0,0007**

0,0083
±0,0008**

0,010
±0,0004**

0,0044
±0,0006**

0,0071
±0,0009**

0,012
±0,0003*

Pb

0,041±0,004

0,043±0,002

0,047±0,002

0,13±0,03**

0,09±0,01**

0,09±0,02**

0,14±0,03**

0,17±0,03**

0,15±0,03**

Макроэлементы

Ca

112,1±7,86

105,0±16,9

96,6±9,6

86,63±0,99*

74,69±1,20**

72,58±0,95**

79,22±1,26*

75,78±0,93**

70,38±1,3**

Mg

23,39±0,54

21,1±1,7

19,7±1,9

19,31±0,53

16,81±0,32**

16,80±0,59*

18,66±0,79

16,47±0,37

16,77±0,96

P

132,57±1,72

121,7±2,3*

115,1±2,1*

152,41±4,63*

150,29±5,61*

159,53±6,21*

129,06±3,97

161,03
±6,08**

113,00±0,38

S

1206,8±18,03

1020,3±70,9

950,8±55,2*

1153,1±19,2

908,8±25,1**

1004,5±22,3*

1286,3±79,5

1048,3±6,9*

860,3±48,7**

Примечание: в группах добровольцев * - достоверно по отношению к показателям молодого возраста при р<0,05; в группах больных с АИТ * - достоверно по отношению к показателям соответствующего возраста (в группе добровольцев) при р<0,05; **- достоверно по отношению к показателям соответствующего возраста (в группе добровольцев) при р<0,01

Таблица 2

Содержание макро- и микроэлементов в суточной моче практически здоровых лиц и больных с аутоиммунным тиреоидитом разных возрастных групп (М±m)

Элемент

Возрастные группы,года

Здоровые добровольцы

Гипотиреоз

Эутиреоз

25-44

(N=100)

45-60

(N=49)

61-74

(N=24)

25-44

(N=84)

45-60

(N=38)

61-74

(N=26)

25-44

(N=42)

45-60

(N=56)

61-74

(N=20)

Эссенциальные микроэлементы, мкг/сут

Fe

79,24±6,1

82,5±1,9

71,4±3,7

45,05±7,57*

65,81±11,62*

41,27±5,02**

49,00±9,58*

53,03±5,97*

87,28±17,07

Cu

15,44±0,3

11,9±1,8*

9,8±2,7*

9,42±1,22**

12,34±2,50

8,68±1,56

14,01±1,87

10,99±0,67

10,83±1,72

Zn

335,5±5,9

370,3±3,8*

415,9±17,9*

218,94
±14,20**

221,02
±24,81**

216,13
±28,40**

361,68±34,75

516,00
±45,29**

348,28±35,90

Co

2,98±0,3

2,75±0,2

2,2±0,7

12,60±2,57**

33,12±8,15**

26,25±8,92**

11,33±2,96**

7,40±0,57**

30,89
±10,20**

Se

50,84±8,6

58,62±5,9

63,1±7,2

26,68±2,21**

39,90±2,56**

11,75±1,68**

49,34±2,95

29,60±2,32**

28,60±2,67**

Mn

3,4±0,1

5,1±0,7*

5,9±1,1*

5,42±0,74*

9,10±1,03**

8,52±1,15

6,60±0,79*

11,52±0,82**

5,61±0,61

Mo

31,3±1,2

29,3±2,5

27,1±3,9

64,73±6,20**

47,80±4,37**

37,30±3,25*

49,12±5,04**

55,39±5,27**

41,27±4,77*

Токсичные микроэлементы, мкг/сут

Al

19,2±1,1

17,6±1,9

23,4±2,1*

68,10±7,25**

61,72±8,74**

99,22
±18,07**

50,50±9,28**

49,56±7,89**

60,95±8,26**

Cd

1,2±0,05

2,2±0,01*

1,9±0,07*

10,13±0,56**

6,53±0,78**

4,75±0,59**

8,81±1,72**

4,59±0,90**

8,36±2,04**

Pb

29,35±1,2

25,8±1,2

27,9±0,9

36,28±4,43

59,70
±12,75**

27,93±4,10

31,08±5,19

42,64±6,63*

31,41±9,29

Макроэлементы. мг/сут

Ca

147,5±2,3

123,7±2,5

119,5±2,8*

67,20±3,89**

40,72±2,67**

35,44±4,21**

126,42±22,03

73,43±7,25**

28,47±5,31**

Mg

83,56±5,4

105,3±3,1

92,5±2,3

56,11±2,58*

59,34±3,74*

48,62±5,17**

82,03±9,21

55,25±4,15**

59,55±3,99**

P

733,57±26,7

675,6±32,5

497,3±59,3*

1033,54
±59,37**

774,16
±54,95

765,20
±74,28**

691,64±43,77

829,34
±66,43*

1027,67
±179,30**

S

2738±147

2503±132

2325±151

4790±410**

5370±660**

2330±330

4090±340*

2660±270

2910±700

Примечание: в группах добровольцев * - достоверно по отношению к показателям молодого возраста при р<0,05; в группах больных с АИТ * - достоверно по отношению к показателям соответствующего возраста (в группе добровольцев) при р<0,05; **- достоверно по отношению к показателям соответствующего возраста (в группе добровольцев) при р<0,01

Таблица 3

Содержание макро- и микроэлементов в волосах практически здоровых лиц и больных с аутоиммунным тиреоидитом разных возрастных групп (М±m)

Элемент

Возрастные группы,года

Здоровые добровольцы

Гипотиреоз

Эутиреоз

25-44

(N=100)

45-60

(N=49)

61-74

(N=24)

25-44

(N=84)

45-60

(N=38)

61-74

(N=26)

25-44

(N=42)

45-60

(N=56)

61-74

(N=20)

Эссенциальные микроэлементы

Fe

86,3±4,9

76,51±2,2

79,7±2,1

13,49±0,93**

16,34±1,24**

24,67±4,14**

16,65±2,05**

36,93±2,50**

21,32±2,76**

Cu

11,2±1,2

9,5±0,9

10,1±0,4

11,83±0,45

14,60±0,84*

15,94±2,56*

15,68±1,30*

10,72±0,68

8,21±0,62*

Zn

170,7±15,9

163,2±18,1

201,9±21,5

184,02±7,71

191,20±13,47

173,18±14,08

183,79±9,54

154,96±5,79

172,63±6,64

Co (мкг/л)/

0,093±0,01

0,12±0,03

0,078±0,01*

0,21±0,02**

0,25±0,03*

0,21±0,03*

0,19±0,02**

0,17±0,02

0,16±0,02**

Se

1,01±0,02

0,75±0,03*

0,76±0,02*

1,05±0,09

1,38±0,16*

0,76±0,04

1,45±0,15*

0,87±0,09

0,79±0,06

Mn

1,58±0,03

1,23±0,09*

1,09±0,01*

0,65±0,06**

0,87±0,09*

0,55±0,08**

0,71±0,09**

0,37±0,06**

0,55±0,15**

Mo

0,39±0,02

0,28±0,011*

0,31±0,02

0,42±0,05

0,53±0,06**

0,41±0,05

0,52±0,06*

0,57±0,05**

0,48±0,07

Токсичные микроэлементы

Al

9,4±1,1

11,8±1,7

14,1±1,3*

14,08±0,86*

16,45±1,18*

18,73±2,84

13,80±1,40*

12,68±0,76

16,25±2,73

Cd

0,09±0,01

0,11±0,03

0,1±0,03

0,15±0,02*

0,22±0,03**

0,12±0,01

0,18±0,03*

0,08±0,001*

0,16±0,03*

Pb

1,77±0,6

1,49±0,1*

1,24±0,05*

1,21±0,10*

1,45±0,35

1,41±0,43

1,29±0,14*

1,63±0,32

1,41±0,24

Макроэлементы

Ca

1103,42±86,2

858,3±79,3

819,4±27,1*

1604,99
±85,46*

1161,72
±105,32

464,17
±61,61**

1188,20
±79,98

889,58±25,26

705,83
±131,83

Mg

124,61±8,2

111,9±8,1

96,6±4,2*

118,25±7,80

113,95±14,08

73,50±9,73**

115,53±9,12

48,86±6,35**

80,05±11,50

P

181,7±7,3

245,6±11,7*

177,4±5,9

134,85±5,32*

134,54
±7,74**

219,20
±25,12*

163,22±7,99

172,11±4,83*

151,26±8,57

S

43702±1400

46905±1500

50602±1600*

43479±946

40584±1712*

35343
±2144**

43099±898

50070±1799

39620±2223*

Примечание: в группах добровольцев * - достоверно по отношению к показателям молодого возраста при р<0,05; в группах больных с АИТ * - достоверно по отношению к показателям соответствующего возраста (в группе добровольцев) при р<0,05; **- достоверно по отношению к показателям соответствующего возраста (в группе добровольцев) при р<0,01

В подгруппе гипотиреоза отмечено снижение железа, цинка, селена, марганца, кальция, магния и серы; увеличение молибдена, фосфора, алюминия, кадмия и свинца.На фоне медикаментозного эутиреоза – снижение меди, цинка, селена, марганца, кальция и магния; увеличение – молибдена, фосфора, кадмия и свинца.В старшей возрастной группе при некомпенсированном гипотиреозе были достоверно снижены концентрации железа, меди, цинка, селена, марганца, кальция и магния; повышены – кобальта, молибдена, алюминия, кадмия, свинца и фосфора.

Полученные результаты ( таблица 2) позволяют утверждать, что с возрастом у практически здоровых людей изменяется уровень экскреции элементов: повышается выведение с мочой цинка, селена, марганца, алюминия; снижается – меди, кобальта, молибдена, кальция и фосфора. Не исключено, что это связано с возрастной перестройкой метаболической активности у лиц старшего возраста.

У больных с АИТ в подгруппе молодого возраста выявлено достоверное снижение экскреции железа, меди, цинка, селена, кальция и магния; увеличение кобальта, марганца, молибдена, фосфора, серы, алюминия и кадмия. В условиях медикаментозного эутиреоза снижается выведение железа, цинка, селена, кальция, магния; повышается кобальта, марганца, молибдена, серы, алюминия, кадмия и свинца.

В группе больных среднего возраста с гипотиреозом отмечено достоверное снижение выведения с суточной мочой железа, цинка, селена, кальция и магния; увеличение экскреция кобальта, марганца, молибдена, серы, алюминия, кадмия и свинца. У больных с эутиреозом зарегистрировано снижение в суточной моче содержания железа, меди, селена, кальция и магния; увеличение – цинка, кобальта, марганца, молибдена, алюминия, кадмия, свинца и фосфора.

Для больных с АИТ пожилого возраста в подгруппе с гипотиреозом характерным было снижение выведения железа, меди, цинка, селена, кальция, магния; увеличение – кобальта, марганца, молибдена, фосфора, алюминия и кадмия. При эутиреозе выявлено достоверное снижение экскреции селена, кальция и магния, увеличение – кобальта, марганца, молибдена, алюминия, кадмия и фосфора.

Отдельное внимание было уделено оценке возрастных изменений йодурии у обследованных больных с АИТ (Табл. 4).

Таблица 4

Медиана йодурии (мкг/л) у больных с аутоиммунным тиреоидитом (М±)

Подгруппы

Возрастные группы, лет

25-44

45-60

61-74

гипотиреоз

158,4±94,6

132,7±80,2

122,9±65,1

эутиреоз

162,7±81,6

118,7±35,2*

106,7±37,3*

Примечание: * - достоверно по отношению к показателям молодого возраста при р<0,05

При анализе отдельных групп исследования выявлено, что у больных с АИТ в подгруппе гипотиреоза медиана йодурии составила 158,4, 132,7 и 122,9 мкг/л у пациентов молодого, среднего и пожилого возраста. В группе с аутоиммунным тиреоидитомв подгруппе эутиреоза: 162,7, 118,7 и 106,7 мкг/л, соответственно.

По мнению многих специалистов, анализ волос может использоваться в качестве оценки элементного статуса не только на популяционном уровне, но и на индивидуальном [Скальный А.В., 2000; Zimmermann 2003]. По нашим данным у практически здоровых добровольцев с возрастом наблюдается снижение с возрастом концентрации железа, кобальта, селена, марганца, свинца, кальция и магния; увеличение цинка, алюминия и серы.

В группе больных молодого возраста с АИТ и гипотиреозом достоверно снижено содержание в волосах железа, марганца, фосфора, свинца и фосфора; увеличена концентрация кобальта, молибдена, кальция, алюминия и кадмия. У больных с эутиреозом этой возрастной группы зарегистрировано достоверное снижение железа, марганца, свинца, фосфора; увеличение кобальта, молибдена, алюминия, кадмия, кальция.

В группе больных среднего возраста АИТ с гипотиреозом отмечается достоверное уменьшение концентрации железа, марганца, фосфора; увеличение – меди, кобальта, селена, молибдена, кальция, алюминия, кадмия. В условиях эутиреоза – снижается содержание железа, марганца, магния, фосфора; увеличивается концентрация кобальта и молибдена.

У пациентов с АИТ пожилого возраста с гипотиреозом в волосах снижено содержание железа, марганца, кальция, магния и серы; повышено – меди, кобальта, алюминия и фосфора. При АИТс эутиреозом у пожилых пациентов снижено содержание в волосах железа, меди, марганца, серы; увеличено – кобальта и кадмия.

Резюмируя полученные результаты, можно отметить, что с возрастом даже в состоянии «условного здоровья» наблюдаются достаточно значимые изменения в структуре элементного гомеостаза, которые могут быть связаны с процессами поступления, распределения в организме, всасывания и выведения макро- и микроэлементов. В связи с этим анализ минералограмм должен проводиться с учетом возрастных категорий обследуемых лиц. При наличии патологических органических изменений происходит нарушение регуляции баланса элементного состава. Является целесообразным соотносить выявленные нарушения с показателями возрастной нормы для каждого из элементов.

Оценка экогеохимических риск-факторов развития заболеваний щитовидной железы (на примере Московской агломерации)

Среди крупных индустриальных центров страны Москва – один из самых загрязненных городов. Принимая во внимание полиэтиологичность заболеваний щитовидной железы и, учитывая особую роль в их развитии факторов экологического риска, распространение данной патологии можно рассматривать как маркер экологического неблагополучия региона [Андрюков Б.Г. 2009; Савчик С.А., 2004]. Установлено, что в ЮВАО степень загрязнения воздуха по индексу лихеноиндикации «сильная и очень сильная», в САО - «сильная и очень сильная», в СВАО « средняя». В этих округах удельная активность (Аэфф) радионуклидов в почве составила 150 – 170 Бк/кг. В ЮВАО выявлен наиболее высокий уровень суммарных показателей загрязнения химическими элементами и был в пределах «максимального и сильного» (от 32 до 128), в СВАО- в пределах «умеренного и сильного» (от 16 до 128), в САО- в пределах «слабого, умеренного и сильного» (менее 16 до 128). Во всех округах на придорожной территории на расстоянии до 15 метров от проезжей части содержание кадмия в снежном покрове превышало показатель на фоновой территории в 6,5 раз, свинца в 7,5 раз.

Проведенный анализ экологического состояния городской среды г. Москвы и распределения больных АИТ не исключает влияния неблагоприятных условий проживания и работы на риск возникновения заболеваний щитовидной железы. Высокая распространенность АИТ выявлена в ЮВАО- 12,36%, САО (9,52%) и СВАО (6,78%). Анализ распространенности ДНЗ и УНЗ по округам показал, что наибольший процент таких больных находится в ЮВАО (3,09% и 2,91 соответственно). Установлено, что пациенты с ДНЗ преимущественно проживают в ЮВАО, ВАО, САО; пациенты с УНЗ - в ЮВАО, ЮАО, ЮЗАО. Здоровые лица - в ЮЗАО, СЗАО и ЦАО.

При анализе распределения обследованных лиц по длительности их проживания в одном административном округе г. Москвы было выявлено, что 82,1% больных с АИТ и 80% больных с УНЗ проживали более 10 лет в одном округе.Наибольшая распространенность заболеваний щитовидной железы (АИТ, УНЗ, ДНЗ) выявлена в ЮВАО (27%), САО (17%) и СВАО (12%). Из общего числа обследованных пациентов количество работающих составило 61,4% (162), из них 22,6% работали в САО, 16,1%  - в СЗАО, 14,5% - в ЮВАО, 11,3% - в ЦАО, остальные в других округах.

Представленные результаты позволяют утверждать, что не только диагностические, но и профилактические и лечебные мероприятия заболеваний ЩЖ должны опираться на комплекс детальных медико-экологических исследований и проводиться с учетом экологической обстановки, знания уровня микроэлементного дисбаланса организма пациента и обеспечения возможности его коррекции.

Роль макро- микроэлементов в регуляции иммунного и оксидативного статуса больных разных возрастных групп с аутоиммунным тиреоидитом

АИТ представляет собой результат взаимодействия генетической предрасположенности и действия окружающей среды, которые в дальнейшем модифицируются под влиянием таких эндогенных факторов, как возраст, уровень секреции половых гормонов и др. Несомненно, возрастные изменения в организме касаются всех систем, однако роль инволютивной перестройки иммунной системы имеет особое значение, поскольку иммунитет – это еще и способность организма бороться с собственно возрастными изменениями [Серова Л.Д., 2001]. Для иммунной системы при старении характерно развитие преимущественно двух основных разновидностей патологического процесса: возрастных иммуннодефицитных состояний и аутоиммунных заболеваний, что, несомненно, оказывает влияние на течение АИТ у пациентов старших возрастных категорий. Кроме того, поскольку многие микроэлементы способны оказывать многоплановое влияние на различные звенья врожденного и приобретенного иммунитета, мы сочли важным исследовать особенности течения АИТ с учетом возрастных изменений иммунной системы больных и особенностей их элементного статуса.

Выявлены характерные изменения в клеточном звене неспецифического иммунитета у больных с АИТ:

- изменение морфологической структуры циркулирующей популяции, связанное с увеличением количества «покоящихся» нейтрофилов (на 3-5%); снижением содержания функционально-активных клеток (на 6-7%); увеличением процента нейтрофилов, исчерпавших свой функциональный резерв (на 3-6%);

- цитометрически доказанное увеличение средних по популяции значений объема нейтрофилов при снижении их высоты на 18,5% (возможно в результате дегрануляции, вакуолизации и дефицита биологически активных веществ белковой природы в клетке из-за снижения с возрастом активности метаболических процессов);

- изменение активности эффекторных реакций, в частности, снижение фагоцитарной активности нейтрофилов на 35,8% и уменьшение их резервных возможностей на 21,4%.

Зарегистрированные изменения морфофункционального состояния нейтрофильных лейкоцитов у больных с АИТ отражают уровень дисфункции показателей клеточного звена неспецифического иммунитета, которые, по-видимому, носят патогенетический характер, свидетельствуют о снижении способности нейтрофилов отвечать на антигенную стимуляцию, позволяют предположить наличие определенной функциональной недостаточности антимикробной защиты, которая проявляется с увеличением возраста пациентов.

Нейтрофилы для разрушения патогенов используют различные протеиназы, в частности, эластазу, которая локализуется в азурофильных гранулах нейтрофилов. Биологические функции этой протеазы заключаются в активации компонентов комплемента (С5а, С3b) и ангиотензиногенеза, деградации транспортных белков, инактивации ингибиторов протеиназ (1-ПИ, АТ III, 1-АП и др.), гидролизе эластина, коллагена III и IV, протеогликанов, фибронектина, деградации компонентов комплемента и иммуноглобулинов IgG, IgM; деградации факторов свертывания крови и фибринолиза. При избыточной секреции лейкоцитарной эластазы в кровоток нарушаются регуляторные механизмы протеолитических систем, ответственных за механизмы защиты и адаптации.

Контроль за активностью эластазы в плазме крови осуществляют 1-протеазный ингибитор (1-ПИ) и 2-макроглобулин. 1-ПИ является белком острой фазы воспаления, синтез которого усиливается под влияние целого ряда факторов, среди которых наиболее известными являются интерлейкин-6 и комплекс ингибитора с протеазой. В связи с этим, уровень 1-ПИ является важнейшим показателем защиты организма от гиперпротеолиза.

Оценки активности протеиназ и их ингибиторов является достаточно важной и информативной в условиях развития возрастных иммунодефицитных состояний и аутоиммунных заболеваний. Однако, к сожалению, эти данные мало учитываются в клинической практике.

Еще одним универсальным защитным фактором, участвующим в регуляции многообразных процессов обеспечения постоянства гомеостаза, является полифункциональный фермент лизоцим. Известно о существенном снижении уровня эндогенного лизоцима в условиях экологического прессинга, под влиянием солей тяжелых металлов, иммунодепрессантов, антибиотиков, иммунизации, радиации и т.п. По изменению активности лизоцима можно косвенно судить о величине антигенной нагрузки, степени избыточного накопления повреждающих компонентов иммунного ответа и токсических метаболитов.

Установлено, что в условиях физиологической нормы с возрастом наблюдается снижение общей эластазоподобной активности (ЭПА), отражающей активность свободной и связанной с ингибитором лейкоцитарной (гранулоцитарной) эластазы. ЭПА в среднем снижается на 8,5 и 27,4% по отношению к данным в группе здоровых добровольцев молодого возраста. -1-ПИ уменьшается на 10,7 и 26,5%, соответственно, а уровень лизоцима – на 8,7 и 24%, соответственно. Индекс активирования эластазы достоверно повышен в группах здоровых добровольцев среднего и пожилого возрастов.

У больных с АИТ во всех анализируемых группах по сравнению с соответствующими возрастными нормами наблюдается резкое снижение уровня эндогенного лизоцима в 2 и более раза (p<0,05). Следует отметить, что у пациентов с УНЗ и ДНЗ также наблюдалось снижение уровня лизоцима, но менее выраженное (2,6±0,7 и 2,5±0,6 мкг/мл). Следовательно, установленное истощение эндогенного лизоцима можно рассматривать как одно из звеньев патогенеза заболеваний щитовидной железы, в частности, аутоиммунного тиреоидита. Нами выявлена обратная зависимость между возрастом больных и содержанием эндогенного лизоцима (рис.1).

У всех больных с АИТ установлено достоверное повышение эластазоподобной активности, отражающейвысокую состояние свободной и связанной с ингибитором лейкоцитарной (гранулоцитарной) эластазы. В группах больных с УНЗ и ДНЗ ЭПА также была достоверно повышена, но в меньшей степени (301,9±52,2 и 303,1±61,5мЕ/мл, соответственно). Выявлена прямая зависимость между уровнем ЭПА и возрастом пациентов с АИТ.

Рис. 1. Зависимость между возрастом больных с АИТ, содержанием лизоцима и уровнем эластазоподобной активности.

Является очевидной детерменированность и взаимосвязанность процессов перестройки морфофункционального статуса нейтрофильных гранулоцитов с выявленным нами дисбалансом элементного состава в организме больных с АИТ. Известно, что наличие дефицита меди, цинка, кобальта и кальция в сыворотке крови обследованных пациентов может служить одной из важных причин возникновения целого ряда иммунных расстройств, в том числе изменений активации комплемента, высокой частоты аллергических реакций и инфекционных процессов, наиболее частыми из которых являются хронические грибковые и вирусные инфекции. Отрицательный баланс микроэлементов в сыворотке крови способен провоцировать снижение титра лизоцима. Непосредственное и активное влияние на функцию нейтрофилов оказывает селен. Дефицит этого элемента, зарегистрированный при АИТ, вызывает снижение скорости миграции нейтрофилов, нарушение тканевых воспалительных реакций, повреждение и повышенную гибель клеток по типу апоптоза и/или некроза.

Микроэлементы, являясь составной частью многих биоструктур, в частности активными центрами некоторых ферментов, участвуют в важнейших биохимических процессах – окислительно-восстановительных реакциях, свободно-радикальном окислении и др.

Важным фактором влияния на оксидативный статус является дефицит меди, железа, цинка, кальция и селена, зарегистрированный нами у больных с АИТ. Селен-зависимые ферменты, глутатионпероксидаза (ГП) и тиоредоксинредуктаза (ТР) снижают уровень содержания радикалов, пероксида водорода, пероксидов липидов и фосфолипидов. Снижение концентрации меди вызывает угнетение биосинтеза церулоплазмина, нарушение формирования активного центра Cu/Zn-зависимой СОД, участвующей в антиоксидантной защите клеток, повышение активности процессов свободнорадикального повреждения структурных элементов клеток организма. Снижение цинка, который является компонентом более 300 металлопротеинов, участвующих в различных метаболических процессах, создает условия для повышения всасывания прооксидантных микроэлементов, активации свободнорадикального окисления, снижения процесса стабилизации клеточных мембран, поврежденных перекисным окислением липидов и т.д.

Сравнительный анализ показателей здоровых добровольцев разных возрастных групп выявил значительное увеличение уровня содержания ТБК-активных продуктов у практически здоровых лиц среднего и пожилого возраста, что свидетельствует о накоплении метаболитов липиднойпероксидации (табл.5).

Глутатион-пероксидаза (ГП), осуществляющая трансформацию этих продуктов (липопероксидов) также незначительно возрастает, по-видимому, поскольку увеличивается количество субстрата. И, напротив, у представителей этой возрастной группы выявлено снижение общей АОА плазмы, отражающее способность содержащихся в плазме антиоксидантов ингибировать реакцию ПОЛ. Это означает, что снижение АОА может ослаблять антиоксидантный потенциал плазмы и в меньшей степени препятствовать процессу ПОЛ, ведущему к накоплению ТБК-активных продуктов.

Таблица 5

Показатели активности ПОЛ и антиоксидантной активностиу практически здоровых добровольцев и больных с АИТ разных возрастных групп (М±)

Клинические группы

Возраст

СОД плазмы,

Ед/г

АОА плазмы, усл.ед.

ТБК-активные продукты плазмы, мкМ

ГП эритроцитов,

Ед/мг гемоглобина

Здоровые

добровольцы

25-44

1,83±0,37

63,1±26,12

0,65±0,1

0,15±0,04

45-60

1,71±0,43

57,78±24,39

0,7±0,09

0,16±0,09

61-74

1,58±0,31*

54,77±18,23*

0,9±0,08*

0,17±0,04*

гипотиреоз

25-44

1,69±0,60

59,96±21,7

0,99±0,67

0,059±0,005*

45-60

1,70±0,80

43,20±7,2*

1,29±1,29*

0,076±0,008*

61-74

1,50±0,10

40,52±14,6*

1,35±0,9*

0,041±0,008*

эутиреоз

25-44

1,56±0,40

57,67±17,91

1,0±0,3

0,076±0,003*

45-60

1,31±0,60*

56,85±18,83

1,27±0,47*

0,064±0,007*

61-74

1,46±0,30*

49,03±26,47*

1,33±0,005*

0,039±0,006*

Примечание: * достоверно по отношению к данным лиц молодого возраста, при р<0,05

У больных с АИТв подгруппе гипотиреоза активность СОД имела тенденцию к снижению, ГП эритроцитов, напротив, достоверно уменьшалась с возрастом, достигая значений 0,041 Ед/мг у больных пожилого возраста. В то же время у больных с эутиреозом среднего и пожилого возраста отмечено достоверное снижение уровня и СОД и ГП (p<0,05), содержание которых увеличивалось с возрастом пациентов (табл.5). У пациентов с УНЗ И ДНЗ содержание СОД и ГП оставалось в пределах возрастной нормы (1,52±0,20 и 1,73±0,20Ед/г , 0,05±0,01 УЕ и 0,08±0,01Ед/мг, соответственно).

Величина общей АОА плазмы у больных с гипотиреозом практически не изменялась, а при медикаментозном эутиреозе достоверно снижалась у больных среднего и пожилого возраста, что свидетельствует о снижении способности содержащихся в плазме антиоксидантов ингибировать реакцию ПОЛ. У больных с УНЗ и ДНЗ АОА плазмы составила 51,3±21,8 и 60,3±20,2 УЕ.

Исследование показателей адаптивного иммунитета при АИТ имеет особое значение. Аутоиммунный тиреоидит – хроническое органоспецифическое мультифакторное аутоиммунное заболевание щитовидной железы, характеризующееся лимфоцитарной инфильтрацией ее ткани с последующим прогрессирующим разрушением эпителиальных клеток щитовидной железы, приводящим к стойкому снижению ее функции. В последние годы внимание привлекают регуляторные Т-клетки, особенно их субпопуляция, формирующаяся в процессе нормальной дифференцировки Т-клеток в тимусе - естественные регуляторные Т-клетки (еTрег-клетки), главная функция которых состоит в сдерживании активности аутоспецифических клонов Т-лимфоцитов, что обеспечивает предотвращение аутоиммунных процессов.

Мы провели сравнительный анализ показателей, характеризующих основные популяции и субпопуляции лимфоцитов периферической крови здоровых добровольцев молодого, среднего и пожилого возрастов. Достоверной разницы в иммунологических показателях практически здоровых людей молодого, среднего и пожилого возрастов не выявлено. Наблюдаемые изменения носят характер тенденции и зависят, по-видимому от компенсаторных возможностей каждого индивидуума.

Мы также не выявили достоверной разницы в численности еТрег- (CD4+CD25+high) клеток в возрастных группах больных с АИТ и в группах здоровых добровольцев. Однако при сравнении уровней экспрессии гена FOXP3 в исследуемых подгруппах были выявлены достоверные различия. Экспрессия этого гена составила 0,45, 0,89 и 0,81 у добровольцев молодого, среднего и пожилого возраста, в то время как у больных с АИТ этот показатель  был достоверно ниже 0,033, 0,085 и 0,076 соответственно (p<0,05). При этом следует отметить, что экспрессия гена FOXP3 в лимфоцитах значимо различалась в зависимости от содержания ТТГ и свободного тироксина. Так, у больных в подгруппе гипотиреоза уровень экспрессии гена FOXP3 в среднем достоверно (в 1,3 раза) превышал аналогичный показатель у больных в подгруппе эутиреоза.

Наряду с исследованием основных показателей, характеризующих субпопуляцию еТрег-клеток у больных АИТ (численность клеток, экспрессия гена FOXP3), была оценена экспрессия в Т-лимфоцитах периферической крови генов цитокинов, участвующих в контроле еТрег-клеток, а также маркирующих адаптивные субпопуляции Т-хелперов (IFN, IL-4, IL-2). У больных АИТ выявлены достоверные изменения экспрессии двух цитокиновых генов – IFN и IL2.

У больных с АИТ экспрессия генов двух IFN и IL2 достоверно отличалась от соответствующих возрастных показателей практически здоровых лиц: 0,055, 0,067 и 0,052 против 0,035, 0,038 и 0,039 (IFN); 0,006, 0,006 и 0,007 против 0,013, 0,016 и 0,017 (IL2).

Значимые различия экспрессии гена IFNбыли выявлены также между подгруппами больных АИТ. Она была более низкой при эутирезе (0,046) и наиболее более высокой у больных с манифестным гипотиреозом (0,057).

Усиление экспрессии гена провоспалительного цитокина IFN при аутоиммунном клеточном процессе не является неожиданным, поскольку причастность к его патогенезу основных продуцентов IFNTh1-лимфоцитов представляется весьма вероятной. Соответствие уровня экспрессии гена IFN степени выраженности функциональных нарушений при АИТ является еще одним свидетельством в пользу связи патогенеза аутоиммунного поражения щитовидной железы с IFN и Th1-клетками.

Помимо дефекта в клеточном звене иммунитета в патогенезе заболеваний ЩЖ немаловажную роль играет гиперпродукция провоспалительных цитокинов. Анализ уровней цитокинов позволяет специалисту получить объективную информацию о тяжести воспалительного процесса, его переходе на системный уровень, о функциональной активности различных типов иммунокомпетентных клеток и т.д. Полученные нами результаты свидетельствуют о гиперпродукции провоспалительных цитокинов, в частности, ФНО-, ИЛ-8 и ИЛ-6 у обследованной группы больных с АИТ (рис.2).

A

В

Рис. 2. Уровень провоспалительных цитокинов в сыворотке периферической крови практически здоровых лиц (А) и больных с АИТ (В) разного возраста.         - ИЛ-8;        - ИЛ-6;                - ФНО-

Мы не обнаружили в крови достаточную для определения концентрацию ИЛ-8 у 44,4% соматически здоровых лиц. В среднем, у 55,6% обследованных из группы контроля, в крови оказалось всего 4,6 пг/мл ИЛ-8. (4,6, 4,5 и 4,1 пг/мл у добровольцев молодого, среднего и пожилого возраста) В то время как содержание ИЛ-8 у пациентов с АИТ молодого возраста составило 63,8 пг/мл, что в 13,9 раза превысило значения нормы. У больных среднего и пожилого возраста содержание ИЛ-8 составило 55,9 и 47,1 пг/мл, соответственно. Концентрация интерлейкина- 6 в крови обследованных пациентов превышала значения такового соматически здоровых лиц (27,3 , 23,3 и 21,9 пг/мл) практически в 10 раз (256,3, 213,7 и 195,5 пг/мл у лиц молодого, среднего и пожилого возраста, соответственно). Показатели концентрации ФНО- в сыворотке крови обследованных больных превышали нормативные значения (3,8, 3,5 и 3,2пг/мл у лиц молодого, среднего и пожилого возраста) более чем в 2 раза (8,3, 7,2 и 6,1пг/мл, соответственно). Полученные нами результаты убедительно свидетельствуют о наличии дисрегуляции клеточных и гуморальных звеньев адаптивного иммунитета у пациентов с АИТ. Получены новые сведения о роли факторов врожденного иммунитета в патогенезе АИТ. Эти данные не только позволяют прояснить нектоторые патогенетические механизмы развития заболевания, но и предложить новые подходы к терапии АИТ.

Эффективность коррекции дисбаланса микроэлементов в комплексном лечении пациентов с аутоиммунным тиреоидитом

Эффективной патогенетической терапии АИТ в настоящее время не существует. Так как исходом этого заболевания является первичный гипотиреоз, основное лечение сводится к восполнению недостатка тиреоидных гормонов. Адекватность терапии оценивается по уровню ТТГ. Уровень ТТГ исследуется через 2-3 месяца после назначения полной  заместительной дозы.

В ряде клинических исследований был показан положительный эффект применения препаратов селена при АИТ: селенит натрия (200 мкг/день) и селенометионин (200 мкг/день) способствовали снижению содержания антител к ТПО в плазме пациентов [GrtnerR. etal., 2002; TurkerO. etal., 2006, ToulisK.A. etal, 2010].

Мы оценили комплексные эффекты аспартата селена при АИТ: влияние на клиническое проявление заболевания, иммунологические показатели ЭПА, антитела к ТПО и показатели окислительного стресса (уровень активных продуктов ТБК)в плазме и активности ГП в эритроцитах.Обследован 41 пациент (40 женщин и 1 мужчина) в возрасте от 19 до 60 лет (средний возраст 45,4±3,2 лет) с диагнозом «первичный гипотиреоз в исходе АИТ», установленным в соответствии с Национальным стандартом диагностики заболеваний щитовидной железы [Дедов И.И., Мельниченко Г.А., 2009]. Критериями исключения были наличие в анамнезе сопутствующей патологии инфекционного и неинфекционного генеза, других форм тиреопатий, вакцинация в течение 6 месяцев, предшествующих исследованию, прием иммуномодуляторов. Для проведения исследования было получено информированное согласие каждого пациента.

Все обследованные пациенты были разделены на две группы. В группу 1 (основную) вошли 21 человек, в комплексное лечение которых был включен аспартат селена в дозе 200 мкг в течение 3 месяцев. Группу 2 (группу сравнения) составили 20 пациентов, получавших только стандартную терапию: L-тироксин в дозе от 50 до 150 мкг/сут. При выявлении снижения уровня экскреции йода с мочой назначали БАД «Алгинат» (ИНАТ-ФАРМА, Россия). Препарат назначали по 2 таблетки в сутки (150 мкг йода). Необходимо отметить, что по характеру основной и сопутствующей патологии, степени тяжести заболевания, полу и возрасту больные основной группы и группы сравнения были сопоставимы (p<0,05). Обследование проводили в динамике: до и после окончания курса терапии (Табл.6).

Таблица 6

Иммунологические и биохимические показатели крови пациентов с АИТдо и после лечения

Показатель

Группа 1 (n=21)

Группа 2  (n=20)

До лечения

После лечения

До лечения

После лечения

ЭПА плазмы, мЕд/мл

386,1±41,9*

288,2±22,4**

492,3±137,0*

490,0±127,7*

ТБК-активные продукты плазмы, мк/моль

1,16±0,08*

0,96±0,06**

0,07±0,06

0,96±0,05

ГП эритроцитов,

Ед/мг гемоглобина

0,04 ± 0,01*

0,06 ± 0,01

0,06± 0,01

0,04 ± 0,01

Антитела к ТПО, ЕД/л

1088,2±365,9

672,5±231,5*

1243,0±359,0*

1221,0±379,0*

Seсыворотки, мкг/мл

0,019±0,014*

0,091±0,043*

0,018±0,005*

0,019±0,003*

Примечание: * p<0,05 относительно нормы (по критерию Манн-Уитни)

** p<0,05 относительно значений показателя до лечения (по критерию Уилкоксона)

На фоне приема селен аспаратата отмечено достоверное снижение содержания в плазме ТБК-активных продуктов (на 17,2%) и увеличение активности ГП в эритроцитах (на 50%) по отношению к исходным данным. У пациентов группы 2 изменения содержания ТБК-активных продуктов в плазме и активности ГП в эритроцитах были менее значимыми. Уровень антител к ТПО на фоне лечения селен аспартатом снизился в 1,6 раза, а у пациентов, получавших традиционную терапию, практически не изменился (1221,0±379,0ЕД/л против 1243,0±359,0 ЕД/л).После проведенного курса лечения у пациентов группы 1 мы зарегистрировали выраженное (в 4,8 раза) повышение уровня селена в сыворотке, в то время как во 2 группе изменений в содержании данного микроэлемента не было отмечено.

УЗИ, проведенное через 3 месяца показало, что у всех (100%) пациентов основной группы эхоструктура щитовидной железы улучшилась; у трех пациентов (14,3%) исчезли очаговые изменения.  У 8 пациентов (38,8%) отсутствовали жалобы на сухость кожи и выпадение волосчерез 1 месяц, а у остальных (61,2%) – к концу 2-го месяца приема селена аспартата; зябкость прошла у 10 (47,6%) пациентов к концу 2 месяца лечения, а у остальных (52,4%) – к концу 3 месяца; жалобы на сонливость, одутловатость лица и запоры после трех недель приема препарата сохранялись лишь у 4 (19%) пациентов.

В группе 2 при УЗИ эхоструктура щитовидной железы улучшилась только у 6 (30%) пациентов. При этом у всех (100%) пациентов сохранились очаговые изменения.Сухость кожи и выпадение волос перестали беспокоить 3 (15%) пациентов этой группы через 1 месяц стандартной терапии, а у 10 (50%) - к концу 2-го месяца. У остальных пациентов вышеперечисленные жалобы сохранялись даже после 3-го месяца; зябкость сонливость, одутловатость лица и запоры прошли у всех (100%) пациентов 2 группы только к концу 3 месяца стандартной терапии.

Таким образом, полученные нами результаты показывают целесообразность комплексной терапии пациентов с АИТ. Применение селена аспартата в течение 3 месяцев в дозе 200 мкг/сутки позволило  улучшить клиническую картину.

Алгоритм диагностики и коррекции полиэлементозов на примере заболеваний щитовидной железы

Заболевания и синдромы, в этиологии и патогенезе которых важную роль играет недостаток или избыток в организме человека тех или иных элементов или их дисбаланс, послужили основанием для выделения нового класса болезней – микроэлементозов. Заболевания ЩЖ представляют собой типичный пример масштабных проявлений биогеохимической дезадаптации человека, являясь следствием сложных взаимоотношений различных экзо- и эндогенных факторов.

Микроэлементы, являясь составной частью многих биоструктур, в частности, активными центрами некоторых ферментов, участвуют в важнейших биохимических процессах – окислительно-восстановительных реакциях, свободно-радикальном окислении, синтезе белка, дифференцировке и росте клеток, взаимодействии с нуклеиновыми кислотами и составляющими их мономерами. Концентрация элементов в тканях строго сбалансирована и поддерживается гомеостазом. Кинетика, распределение, депонирование элементов подчиняются строгой биохимической регуляции макроорганизма. К числу клинических критериев для распознавания недостаточности элементов относят их определение в ряде биосубстратов организма: сыворотке, волосах, моче.

На рисунке 3 представлен алгоритм диагностики и коррекции макро-микроэлементного балансазаболеваниях щитовидной железы. Анализ элементного статуса предполагает анализ содержания 14 макро-микроэлементов в трех биосубстратах на предмет соответствия выявленной картины нарушениям ММЭБ, наблюдаемым при соответствующем заболевании ЩЖ. Суть предлагаемой элементно возрастной теории (ЭВТ)  состоит в следующем. Заболевания ЩЖ и эффекты стандартного лечения сопровождаются изменениями элементного статуса, который существенно зависит от возраста и в случае наличия АИТ от степени компенсации гипотиреоза. Корректный учет макро-микроэлементного статуса позволяет подтвердить диагноз АИТ,оценить степень и глубину метаболических нарушений, связанных с тиреоидным статусом и своевременно назначить коррекцию макро-микроэлементного баланса (ММЭБ). Использование такого подхода позволяет оптимизировать лечениеАИТ.

Рис.3 Алгоритм диагностики и коррекции макро-микроэлементного баланса (ММЭБ) при заболеваниях щитовидной железы

ВЫВОДЫ

  1. Показано, что клиническая картина синдрома гипотиреоза в исходе аутоиммунного тиреоидита, имеет возрастные особенности: ведущими жалобами у больных молодого возраста (индекс полиморбидности–ИПМ - 3,42±0,05) являются выпадение волос (100%), прибавка в весе (73%), запоры (65%), ломкость ногтей (60%), сухость кожных покровов (60%), нарушения менструального цикла (50% женщин).У больных среднего возраста (ИПМ 4,77±0,06) симптомы гипотиреоза маскируются проявлениями сопутствующих заболеваний: остеохондроза и артроза (63,8%), депрессии 41,5%, пиелонефрита (29,8%), артериальной гипертонии (29%). Для больных пожилого возраста характернынеопределенные жалобы и преобладание неврологических (69%) и сердечно-сосудистых (52%) симптомов.
  2. У больных с АИТ пожилого возраста в подгруппах гипо- и эутиреозапо отношению к возрастной норме в сыворотке крови выявлено достоверное и прогрессирующее снижение уровнейSe (на 76,8% и 73,9%, соответственно), Fe (на 41,3% и 35,5%, соответственно), Cu (на 29,5% и 14,3%), Zn (на 63,5% и 62,4%) и Mn (51,2% и 58,2%), повышение Mo (на 71,4% и 46,4%), Al (на 67,7% и 64,5%), Cd (в 5,3 и 6,3 раза) и Pb (в 1,9 и 3,2 раза, соответственно); снижение Co (на 19,1%)в подгруппе эутиреоза.В волосах выявлено достоверноеснижение концентрации Fe (в 3,2 и 3,7 раза) и Mn (в 1,9 и 1,9 раза); повышение Cu (в 1,6 при гипотиреозе), Co (в 2,7 и 2,0 раза) и Mo (в 1,3 и 1,5 раза). В моче –в подгруппе гипотиреоза достоверное снижение концентрации Fe, Cu, Zn и Se (на 42,2%, 11,4%, 47,3% и 81,4%, соответственно); практически 12-кратное повышение содержания Co, увеличение Mn и Mo (в 1,4 и 1,4 раза, соответственно); в подгруппе эутиреоза – только повышение Co (в 14 раз) и Mо (1,5 раза).
  3. Высокая распространенность АИТ отмечена в ЮВАО (12,36%), САО (9,52%) –на территориях, имеющих по лихеноиндикации квалификацию «сильное и очень сильное загрязнение» и в СВАО (6,78%) - «среднее загрязнение». В ЮВАО уровень суммарных показателей загрязнения химическими элементами составил 32 -128, в СВАО – 16-128; в САО – менее16 до 128. Во всех этих округах удельная активность (Аэфф) радионуклидов в почве достигала 150 – 170 Бк/кг, а на придорожной территории на расстоянии до 15 метров от проезжей части содержание кадмия в снежном покрове превышало показатели фоновой территории в 6,5 раз, свинца - в 7,5 раз.
  4. Ориентация корреляционных связей элементного состава при АИТ определяетсятиреоидным статусом. У всех больных выявлены сильные положительные корреляции между кальцием и магнием и умеренно-сильные положительные связи железо-медь и железо-цинк. На фоне медикаментозного эутиреоза в структуре элементного состава сыворотки крови реализуются сильные положительные связи кальция с марганцем, молибденом, серой и железом (r+0,64, 0,55, 0,63 и 0, 54); сильные отрицательные - кальция с кобальтом и свинцом (r-0,53, -0,67).При некомпенсированном гипотиреозе формируются новые сильные положительные связи - кобальт-кадмий (r 0,64) и медь-магний (r+0,53); и сильные отрицательные – кальций - кадмий (r-0,83), фосфор - свинец (r-0,56); Марганец и селен из разряда умеренных положительных связей при эутиреозе(r+0,40)переходят в умеренные отрицательные при гипотиреозе (r-0,49).
  5. У больных с АИТ разных возрастных групп по сравнению с показателями здоровых добровольцев соответствующего возраста не выявлено существенных отклонений в численности основных популяций и субпопуляций лимфоцитов, включая естественные регуляторные Т-клетки (CD4+CD25high), однако обнаружено достоверное ослабление экспрессии функционально значимых для них генов FOXP3 (в 1,3 раза, p<0,05) и характерное изменение статуса Т-хелперов1 по экспрессии генов, кодирующих провоспалительные цитокины IFN(повышение в 1,3 раза, p<0,05)и IL2 (снижение в 2,4 раза, соответственно, p<0,05). При этом степень выраженности выявленных изменений была достоверно выше у больных пожилого возраста с АИТв подгруппе гипотиреоза (p<0,05).
  6. Элементный дисбаланс у больных с АИТ усугубляет дисфункциональные нарушения врожденного иммунитета, более выраженные у больных с АИТв подгруппе гипотиреоза пожилого возраста: установлено увеличение количества «покоящихся» нейтрофилов (на 3-7%); снижение содержания функционально-активных клеток (на 5-7%); увеличение процента нейтрофилов, исчерпавших свой функциональный резерв (на 7-9%); резкое снижение уровня эндогенного лизоцима (в 2 и более раза); повышение эластазоподобной активности, отражающей содержание свободной и связанной с ингибитором лейкоцитарной (гранулоцитарной) эластазы (до 424,1 мЕ/мл); увеличение содержания 1-протеазного ингибитора (в 1,9 раза).
  7. Изменение элементного обмена оказывает непосредственное влияние на состояние антиокислительной активности плазмы крови, приводит к изменению количества антиоксидантов (уровень супероксиддисмутазы у здоровых добровольцев среднего и пожилого возраста снижается на 6,6% и 13,7%), ослабляет антиоксидантный потенциал организма, вызывает нарушение ПОЛ, приводя к накоплению ТБК-активных продуктов (в 1,1 и 1,4 раза в среднем и пожилом возрасте, соответственно). У больных с АИТ пожилого возраста на фоне выраженного дисэлементоза снижение уровней СОД и ГП по отношению к возрастной норме составляло 5,1% и 75,8%, увеличение ТБ-активных продуктов – на 50% (p<0,05).
  8. Применение селена аспартатав качестве компонента комплекснойтерапии аутоиммунного тиреоидита является обоснованным и целесообразным. Лечение сопровождается  улучшением  клинического состояния ( жалобы на сухость кожи и выпадение волос отсутствуют у 38,8% пациентов, на сонливость, одутловатость лица и запоры - у 81%) и лабораторных показателей (снижение уровня антител к ТПО в 1,6 раза,  ЭПА на 25,4% (р<0,05), ТБК-активных продуктов на 17,2%; увеличение активности ГП в эритроцитах на 50%) больных с АИТ.
  9. Нарушение гомеостатического равновесия в системе макро-микроэлементного обеспечения является одним из звеньев патогенезазаболеваний щитовидной железы, в том числе аутоиммунного тиреоидита, который позволяет рассматривать данный патологический процесс как пример полимикроэлементоза.  Комплексный анализ данных элементограмм сыворотки крови, мочи и волос имеет диагностическое значение при оценке состояния больного и служит показанием для проведения сопроводительного лечения с использованием минеральных комплексов наряду с традиционной медикаментозной терапией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. В современный диагностический комплекс мероприятий при постановке диагноза заболеваний ЩЖ рекомендуется включать анализ содержания элементов в сыворотке крови, в волосах и в моче для оценки степени тяжести дисэлементоза.
  2. Женщинам молодого возраста с жалобами на выпадение волос, облысение, ломкость ногтей, сухость кожи, акне, нарушение менструального цикла целесообразно рекомендовать исследования макро-микроэлементного и тиреоидного статуса.
  3. У больныхАИТ старших возрастных групп возможно использования исследования активности протеиназ и их ингибиторов с целью оценки риска развитиядругих иммунодефицитных состояний и аутоиммунных заболеваний.
  4. В комплексную терапию больных с АИТцелесообразно включать селенаспартат в дозе 200 мкг/сутки курсом в течение 3 месяцев. При этом доза селена аспартата 200 мкг/сутки  является стабилизирующей и может быть уменьшена при дальнейшем лечении.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИ

Статьи, опубликованные в журналах, включенных в Перечень ВАК Минобрнауки РФ

  1. Рустембекова С.А. Особенности некоторых иммунопатогенетических реакций у больных аутоиммунным тиреоидитом / С.А. Рустембекова, А.С. Аметов, И.А. Василенко, В.Б. Метелин  // Терапевтический архив.  - 2008. - № 10. – С. 31-33.
  2. Рустембекова С.А. Патология щитовидной железы как пример полимикроэлементоза / С.А. Рустембекова, А.М. Тлиашинова // Вестник последипломного медицинского образования.  - 2008. - № 3-4. – С. 16-20.
  3. Рустембекова С.А. Использование алиментарного фактора для коррекции нарушения минерального обмена.  / С.А. Рустембекова Г.Г. Козлова, Н.Д. Шалонова  // Хранение и переработка сельхозсырья.  - 2008. - № 7. – С. 38-40.
  4. Рустембекова С.А. Показатели неспецифической резистентности у больных аутоиммунным тиреоидитом / С.А. Рустембекова, И.А. Василенко // Вестник Российской Военно-Медицинской академии.  - 2009. - Т. 25. -  № 1, прил. (часть II). - С. 405.
  5. Рустембекова, С.А. Современные геохимические риск-факторы в развитии патологии щитовидной железы (на примере московской агломерации) / С.А. Рустембекова // Альманах клинической медицины.  - 2010. - № 23. – С. 42-47.
  6. Рустембекова С.А. Эффективность применения пищевых биологически активных композиций / С.А. Рустембекова, Г.Г. Козлова, Т.П. Вознесенская  // Пищевая промышленность. - 2011. - № 7. – С. 48-49.
  7. Рустембекова С.А. Эффективность корригирующей терапии при лечении хронического аутоиммунного тиреоидита (клиническое наблюдение) / С.А. Рустембекова А.М. Тлиашинова  // Врач-аспирант.  - 2011. - Т. 47. -  № 4. – С. 66-72. 
  8. Рустембекова С.А. К вопросу о загрязнении снежного покрова в Москве / С.А. Рустембекова, А.М. Тлиашинова, В.В. Мазлова  // Естественные и технические науки.  - 2011. - № 6. - С. 227-230
  9. Рустембекова С.А. Содержание кадмия и свинца в биосубстратах пациентов с заболеваниями щитовидной железы / С.А. Рустембекова  // Естественные и технические науки.  - 2011. - № 6. – С. 178-180
  10. Рустембекова С.А. Возрастные  особенности структуры и функции щитовидной железы. / С.А. Pустембекова , А.М. Тлиашинова, Н.Б. Сельверова, Т.И. Бурая  // Новые исследования. - 2011. - Т. 28. - № 3. – С. 65-74.
  11. Рустембекова С.А. Комплексные эффекты аспартата селена при лечении пациентов с хроническим аутоиммунным тиреоидитом / С.А. Рустембекова Г.А. Ибрагимова, Е.В. Михальчик  // Вестник Российского Государственного медицинского университета.  - 2011. - №  3. – С. 21-25.
  12. Рустембекова С.А. Об измерении и интерпретации норм содержания основных химических элементов в волосах человека / С.А. Рустембекова  // Вестник новых медицинских технологий.  - 2011. - Т. 18. - № 3. – С. 137-140.
  13. Рустембекова С.А. Компьютерная программа для исследования минералограммы организма по анализу волос или ногтей (ИМОПАВИН) / С.А. Рустембекова  // Вестник новых медицинских технологий.  - 2011. - Т. 18. -  № 4. – С.  248-251.
  14. Рустембекова С.А. Оценка факторов экологического риска при патологии щитовидной железы (на примере Московской агломерации) / С.А. Рустембекова  // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия Медицина.  - 2011. - № 4. – С. 123-127.
  15. Рустембекова С.А. Экологические риски  патологии щитовидной железы в Московской агломерации / С.А. Рустембекова // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия Экология и безопасность жизнедеятельности.  - 2012. - № 1. – С. 20-24.
  16. Рустембекова С.А. Продукция некоторых провоспалительных цитокинов у больных аутоиммунным тиреоидитом / С.А. Рустембекова, И.А. Василенко, А.С. Аметов.  // Перспективы науки.  - 2012 - № 1. - С. 52-55
  17. Рустембекова С.А. Корреляционный анализ элементограммбиосубстратов пациентов с аутоиммунным тиреоидитом / С.А. Рустембекова, И.А. Василенко // Перспективы науки.  - 2012 - № 1. - С. 37-39

Учебные пособия и монографии

  1. Рустембекова С.А. Бифилиз в комплексном лечении и профилактике дисбактериоза кишечника: Пособие для врачей. / С.А. Рустембекова, Э.Г. Щербакова, А.А.Баранов, [и др.] // Москва:  МЗ РФ, РМАПО.  - 2000. - 44 с.
  2. Рустембекова С.А. Микроэлементозы и факторы экологического риска: Монография (главы 2,4-7, раздел 8.2)  / С.А. Рустембекова, Т.А. Барабошкина // М.: Университетская книга, Логос.  - 2006. - 112 с.

Статьи в других изданиях

  1. Рустембекова С.А. Магний и его роль в патогенезе и лечении заболеваний сердечно-сосудистой системы / С.А. Рустембекова, О.Б. Степура, Л.С. Пак, [и др.] // ТОП медицина.  - 1998. - № 3. – С.  21-25.
  2. Рустембекова С.А. Многокомпонентная система в развитии заболеваний щитовидной железы (йод и эндо-экзогенные факторы) / А.М. Тлиашинова, С.А. Рустембекова  // Русский медицинский журнал.  - 2005. - Т. 13. - № 28. – С. 1924-1926.
  3. Рустембекова С.А. Влияние химических факторов на функцию щитовидной железы (по данным эпидемиологических, гигиенических и клинических исследований) / С.А. Рустембекова, Т.А. Барабошкина // Труды научно-исследовательского института геологии Воронежского государственного университета. Вып. 44: Биогеосферные исследования состояния и динамики природной среды. - Воронеж, Воронежский государственный университет.  - 2007. - С. 161-173.
  4. Рустембекова С.А. Элементный дисбаланс при патологии щитовидной железы / С.А. Рустембекова, А.С. Аметов, А.М. Тлиашинова // Русский медицинский журнал.  - 2008. - № 16. - С. 1078-1081.
  5. Рустембекова, С.А. Телемедицина: удаленная дискуссия  / С.А. Рустембекова Тулемисов У.М., Горшков А.В.  // Современная наука – теория, практика, технологии, инновации:  Сборник научных статей. Бугульма: НО «ФЭН-НАУКА».  - 2011. - С. 8-10.
  6. Рустембекова С.А. Корреляционный анализ элементов сыворотки крови и мочи при патологии щитовидной железы / А.М. Тлиашинова, С.А. Рустембекова // ФЭН-НАУКА. Периодический журнал научных трудов.  - 2011. - № 12. – С. 66-68.
  7. Рустембекова С.А. Исследование показателей врожденного иммунитета у практически здоровых добровольцев и пациентов с заболеваниями щитовидной железы разных возрастных групп / И.А, Василенко,  С.А. Рустембекова // ФЭН-НАУКА. Периодический журнал научных трудов.  - 2011. - № 3. – С. 42-51.
  8. Рустембекова С.А. Исследование особенностей оксидативного статуса практически здоровых добровольцев и пациентов с заболеваниями щитовидной железы разных возрастных групп / И.А. Василенко,  С.А. Рустембекова // ФЭН-НАУКА. Периодический журнал научных трудов.  - 2011. - № 3. – С. 52-53.
  9. Рустембекова С.А. Комплексная оценка элементного статуса у здоровых добровольцев и больных с заболеваниями щитовидной железы разных возрастных групп / С.А. Рустембекова // ФЭН-НАУКА. Периодический журнал научных трудов.  - 2011. - № 3. – С. 54-65.

Тезисы докладов на конференциях

  1. Рустембекова С.А. Эколого-геохимическая функция литосферы и критерии ее оценки / С.А. Рустембекова, Т.А. Барабошкина, Д.Г. Зилинг  // IV Международная конференция «Новые идеи в науках о Земле»: Тезисы докладов,  Москва.  - 1999. - Т. 1. - С. 165.
  2. Рустембекова С.А. Методы диагностики и коррекция нарушений обмена мономинералами.  / С.А. Рустембекова, А.Л.Туманова // Научно-техническая конференция «Интеллектуальные САПР-98»: Тезисы докладов – Известия ТРТУ, Таганрог. - 1999. - № 3. – С. 303.
  3. Рустембекова С.А. Микроэлементозы и факторы, влияющие на их развитие.  / С.А. Рустембекова, А.Л.Туманова // Научно-техническая конференция «Интеллектуальные САПР-98»: Тезисы докладов – Известия ТРТУ, Таганрог. - 1999. - № 3. – С.  319.
  4. Рустембекова С.А. Новые направления в лечении наркомании / С.А. Рустембекова А.Л. Туманова, Я.Э. Маршак  // Научно-техническая конференция «Интеллектуальные САПР-98»: Тезисы докладов – Известия ТРТУ, Таганрог. - 1999. - № 3. – С.  324.
  5. Рустембекова С.А. Оценка эффективности комплексного лечения дисбактериоза и минерального обмена при применении сочетания пробиотиков и макро-микроэлементов у детей с аллергодерматозами (№ 309) / С.А. Рустембекова, Э.Г. Щербакова // Вторая Объединенная Всероссийская и Всеармейская научная конференция «Cанкт-Петербург – Гастро-2000»:  Тезисы докладов, Санкт-Петербург.  - 2000. - С. 80.
  6. Рустембекова С.А. Методические аспекты эколого-геохимических исследований / С.А. Рустембекова Т.А. Барабошкина, В.В. Ермаков  // Научная конференция "Ломоносовские чтения" - 2000: Тезисы докладов / Под ред. Б.А.Соколова и Д.Ю.Пущаровского. Москва,  МГУ. - 2000. -  С. 51-53. 
  7. Рустембекова С.А. Микроэлементный баланс и дисфункция щитовидной железы / С.А. Рустембекова, О.В. Протасова // Научно-техническая конференция «Интеллектуальные САПР –2001»: Тезисы докладов - Известия ТРТУ, Таганрог.  - 2001. - № 4. – С. 368.
  8. Рустембекова С.А. Здоровье населения и факторы эколого-геохимического риска / С.А. Рустембекова, Т.А. Барабошкина // «Экология, 2001»: Материалы  научной  конференции  «Наука, образование, производство в решении экологических проблем», Уфа. - 2001. - С. 132-137.
  9. Рустембекова С.А. Эффективность лактулозы при экспериментальном алкогольном  поражении  печени  и  кишечника / С.А. Рустембекова Э.Г. Щербакова, И.Т. Щербаков, [и др.]  // IX Российский Национальный Конгресс«Человек и лекарство»: Тезисы докладов, Москва. - 2002. - С. 727-728.
  10. Рустембекова С.А. Здоровье населения  и факторы эколого-геохимического риска. / С.А. Рустембекова, Т.А. Барабошкина  // Материалы международной научно-технической  конференции «Наука – образование – производство  в решении экологических проблем». Уфимский Государственный Авиационный университет, Уфа. - 2003. - С. 328-330.
  11. Рустембекова С.А. Экологические последствия влияния геологических факторов на здоровье человека (на примере дисфункции щитовидной железы) / С.А. Рустембекова, Т.А. Барабошкина // Материалы Всероссийской научной  конференции с международным участием «Геохимические и геологические изменения в окружающей среде северных регионов».  Архангельск.  - 2004. - Т. 2. – С. 204-208.
  12. Рустембекова С.А. Микроэлементный баланс и дисфункция щитовидной железы / С.А. Рустембекова, Т.А. Барабошкина // «Актуальные проблемы экологии и природопользования», вып.3.: Материалы Всероссийской научной  конференции, Российский Университет дружбы народов, Москва  - 2004. - С. 15-17.
  13. Рустембекова С.А. Роль микроэлементов в дисфункции щитовидной железы / С.А. Рустембекова, Т.А. Барабошкина // «Актуальные проблемы экологии и природопользования», вып.3. – Материалы Всероссийской научной  конференции, изд-во Российского Университета дружбы народов.  - 2004. - С. 11-14.
  14. Рустембекова С.А. Коррекция  нарушений минерального обмена и микробиоценоза кишечника при аутоиммунном тиреоидите / С.А. Рустембекова Э.Г. Щербакова, Г.А. Растунова, Л.С. Воробьева // Международная конференция  «Пробиотики, пребиотики, синбиотики и функциональные продукты питания. Современное состояние и перспективы»: Тезисы докладов.  - 2004. -  С. 75-76.
  15. Рустембекова С.А. Age- and sex-related differences in Al, Cd, Co, Cu, Fe, Mg, Mn, Mo, P, Pb, S and Zn levels in heard hair of  health  humans.Macro and Trace Elements. / S. Rustembekova, V. Zaichick  // Mengen - und Spurenelemente. 22th Workshop.Friedrich-Schiller-Universitt, Jena. - 2006. - Vol. 1. – P. 230-236.
  16. Рустембекова С.А. Исследование неспецифической резистентности больных аутоиммунным тиреоидитом методом компьютерной морфометрии / С.А. Рустембекова // Цитометрия в медицине и биологии: фундаментальные и прикладные аспекты: Материалы 1 научно-практической конференции, Москва.  - 2008. - С. 57-59
  17. Рустембекова С.А. Эколого-геологическая оценка горнодобывающих территорий России: медицинские аспекты  / С.А. Рустембекова, Т.А. Барабошкина, А.А. Курбатова  // Месторождения природного и техногенного сырья: геология, геохимия, геохимические и геофизические методы поисков, экологическая геология: Материалы международной конференции, посвященной 90-летию Воронежского государственного университета, Научное издание, под ред. Н.М. Чернышова, Воронеж.  - 2008. - С. 336-338.
  18. Рустембекова С.А. Исследование йодурии у больных с заболеваниями щитовидной железы / С.А. Рустембекова, А.М. Тлиашинова, С.А. Аметов // XV Российский национальный конгресс "Человек и лекарство":  Сборник материалов конгресса (Тезисы докладов), Москва.  - 2008. - С. 288-289.
  19. Рустембекова С.А. Коррекция  нарушений минерального обмена и микробиоценоза кишечника при аутоиммунном тиреоидите / С.А. Рустембекова, А.М. Тлиашинова, С.А. Аметов // XV Российский национальный конгресс "Человек и лекарство":  Сборник материалов конгресса (Тезисы докладов), Москва.  - 2008. -  С. 513.
  20. Рустембекова С.А. Влияние геохимических риск-факторов на динамику заболевания щитовидной железы (на примере Московской агломерации) / С.А. Рустембекова, А.М. Тлиашинова, Т.А. Барабошкина // Материалы десятой межвузовской молодежной конференции «Школа экологической геологии и рационального недропользования», Санкт-Петербург.  - 2009. - С.  265-276.
  21. Рустембекова С.А. Витальная компьютерная морфоденситометрия как новая информационная биотехнология в решении клинико-диагностических задач / С.А.Рустембекова, В.Б.Метелин, Д.В.Артемов, [и др.] // II международная научно-практическая конференция "Высокие технологии, фундаментальные и прикладные исследования в физиологии и медицине":  Сборник трудов под ред. А.П. Кудинова, Б.В. Крылова, СПб.  - 2011.  - С. 232-234.

Патенты на изобретения

  1. Рустембекова С.А. Способ определения макро-микроэлементного баланса в организме. Патент на изобретение № 2129426 / С.А. Рустембекова, Р.А. Канунова  // Бюлл. Изобр.  - 1999. - № 12. – С. 21-25.
  2. Рустембекова С.А. Состав для лечения дисбактериоза, вторичных иммунодефицитов и минеральных нарушений при аллергодерматозах и способ лечения. Патент на изобретение  № 2166321 / С.А. Рустембекова, Э.Г. Щербакова  // Бюлл. Изобр.  - 2001. - № 13. – С. 1-15.
  3. Рустембекова С.А. Способ определения функции  щитовидной железы при аутоиммунном тиреоидите.  Патент на изобретение № 2229711 / С.А. Рустембекова, Э.Г. Щербакова  // Бюлл. Изобр.  - 2004. - № 15. - С. 1-17.

Депонированные рукописи

  1. Рустембекова С.А. Аутоиммунный тиреоидит: современное состояние проблемы (Обзор литературы) / С.А. Рустембекова  // Рукопись депонирована в ВИНИТИ РАН 29.09.11 № 441-В2011, реферат опубликован в РЖ «Медицина» ВИНИТИ РАН. - 2011. - 100 с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АИТ – аутоиммунный тиреоидит

ГП-глютатионпероксидаза

ДНЗ - диффузный нетоксический зоб

ИЛ-6 – интерлейкин-6

ИЛ-8 – интерлейкин-8

ИФА – иммуноферментный анализ

КФМ – компьютерная фазовая морфометрия

МAT – моноклональные антитела

ММЭБ – макро-микроэлементный баланс

МФC – морфофункциональное состояние

Нф – нейтрофилы

ТБК –продукты – продукты тиобарбитуровой кислоты

ТГ – тиреоглобулин

ТПО- тиреопероксидаза

ТТГ- тиреотропный гормон

УНЗ- узловой нетоксический зоб

ЩЖ – щитовидная железа

ЭПА-эластазоподобная активность






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.