WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

  На правах рукописи

ПОЛЯНСКАЯ

Наталья Константиновна

ТАКТИКА И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ТЯЖЕЛЫМИ ДЕСТРУКТИВНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ И ТРАВМАМИ РОГОВИЦЫ

14. 00. 08. – глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Самара -2008

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ и ГУЗ «Воронежская областная клиническая офтальмологическая больница»

Научный консультант: 

доктор медицинских наук, профессор  Малов

  Владимир

  Михайлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Петухов

Валерий Матвеевич

доктор медицинских наук Каспарова

Елизавета Аркадьевна

доктор медицинских наук Стебнев

Сергей Дмитриевич

Ведущая организация: ФГУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ.

Защита диссертации состоится «13» марта 2008  г. в 10. 00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.085.02 при ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» по адресу: 443079, г.Самара, пр. К.Маркса, 165 Б.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» (443001, г.Самара, ул.Арцыбушевская, 171).

Автореферат разослан «___» __________200  г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук  В.К. Степанов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Заболевания и повреждения роговицы занимают значительное место в патологии органа зрения. По данным Всемирной организации здравоохранения среди причин, приводящих к необратимой утрате зрения, роговичная слепота занимает третье место (Либман Е.С., 2005).

Среди всех офтальмологических заболеваний, имеющих наибольшее медико-социальное значение, на первом месте по распространенности и обращаемости населения в лечебно-профилактические учреждения находятся воспалительные заболевания (Южаков А.М., Хватова А.В., Травкин А.Г., 2000). Наиболее тяжелые по течению герпетические (Каспаров А.А., 2005), гнойные (Шаимова  В.А., 1999; Малов В.М. с соавт., 2003; Степанов В.К. с соавт., 2004) и кератиты на фоне системных заболеваний (Тарасова Л.Н., Кудряшова Ю.И., 1999, 2004).

Глубокие кератиты и язвы воспалительной, трофической этиологии, буллезная кератопатия относятся к наиболее тяжелым деструктивным заболеваниям роговицы и, несмотря на значительные успехи современной офтальмологии, тактика и методы лечения их недостаточно изучены.

Особого внимания заслуживает гнойная язва роговицы, которая по данным Ю.Ф. Майчука (2001), составляет 27,6% как первичная и 30,2% как вторичная инфекция роговицы. В 17% исход гнойной язвы – энуклеация в связи с безуспешностью лечения (Иванов Д.В., 2000).

Д.Ф. Вэндер, Д.А. Голт (2005) выделяют инфекционные и асептические (стерильные) язвы роговицы. Последние представляют большой научный и практический интерес, так как встречаются реже, протекают довольно длительно бессимптомно, если дефект локализуется в парацентральной зоне. По данным тех же авторов, к этиологическим факторам стерильных язв относятся: синдром «сухого глаза»; нейротрофическая кератопатия; кератопатия из-за неполного смыкания век; при аутоиммунных заболеваниях. До сих пор однозначно не решен вопрос о сроках консервативного лечения и выбора хирургических методов лечения при различной патологии роговицы с изъявлением.

На втором месте в общей структуре глазной патологии стоят травмы глаза (Южаков А.М. и соавт., 2000).

Непроникающие ранения роговицы нередко приводят к тяжелым воспалительным осложнениям из-за неадекватной оценки тяжести заболевания. Именно с травмой роговицы связано 23,7% бактериальных кератитов, 10,5% герпетических кератитов, 17,5% кератомикозов (Майчук Ю.Ф., 2001). До сих пор не решена задача - на каком этапе лечения непроникающие травмы роговицы требуют дополнительных методов воздействия (лечебного покрытия роговицы и др.). Изолированные проникающие ранения роговицы встречаются редко и вопросы  их лечения в литературе освещены не достаточно.

Среди всех травм глаза особое место занимают ожоги из-за социальной значимости проблемы, преимущественного поражения лиц трудоспособного возраста и развития тяжелых посттравматических изменений глазного яблока, приводящих к снижению или полной потере зрения с высоким процентом инвалидизации (30% - 50%) пострадавших (Либман Е.С., 1986, 2003, 2005; Пучковская Н.А. и соавт., 2001). Все больше в лечении этой тяжелой офтальмопатологии применяют ранние методы хирургического лечения (Макаров В.П., 2002; Золотарев А.В., Милюдин Е.С., Татаренко И.Г., 2003).

Возможности кератопластики в большинстве клиник ограничены из-за отсутствия глазного банка тканей. Большее распространение получила лечебная эпикератопластика с использованием биоматериалов длительного хранении - консервированной конъюнктивы, амниотической мембраны.

Амниотическая оболочка применяется в офтальмологии с 40-х годов прошлого столетия и представляет собой биогенный стимулятор с множеством уникальных свойств. В настоящее время ее широко применяют в различных разделах офтальмологии: для лечения заболеваний роговицы (Каспаров А. А., Труфанов С. В., 2001; Золотарев А.В., Милюдин Е.С., Кучук К.Е., 2007; Chen K.H., Hsu W.M., Liang C.K., 2004; Heinz C., Eckstein A., Steuhl K.P., Meller D., 2004), уменьшения избыточного рубцевания в области выполненных традиционных антиглаукоматозных операций и предотвращения обтурации просвета дистального конца микродренажей (Каспаров А.А., Маложен С.А., Труфанов С. В., 2000), для укрепления бельма при кератопротезировании (Мороз З.И., Калинников Ю.Ю., Ковшун Е.В. и соавт., 2000).

В офтальмологических клиниках для лечения больных тяжелыми деструктивными заболеваниями и травмами роговицы применяют нативный, криоконсервированный, силиковысушенный, лиофилизированный амнион (Федорова Е.А., Батманов Ю.Е., Слонимский А.Ю., 2004; Волова Л.Т., Золотарев А.В., Россинская В.В. и др., 2005; Miljudin E.S., Zolotaryov A.V., Volova L.T., Ahmerova U.M., 2004). Широко используемая техника операции не позволяет фиксировать его к поверхности роговицы более 3 - 10 дней и требует доработки или нового решения.

Хирургические методы лечения не исключают, а дополняют консервативные, которые применяются до и после операции.

Для эффективного лечения большое значение имеет выбор не только лекарственного средства, но и лекарственной формы. На сегодня в медицине накоплен многолетний опыт применения альгипора (смешанной натриево-кальциевой соли альгиновой кислоты — полисахарида, получаемого из бурых морских водорослей) для лечения ожогов, трофических язв и других вялотекущих ран. Альгипор (лицензия № 15/0020-Л/02 от 27 июня 2002г., ФС 42-2705-97) также  нашел применение в стоматологии для лечения кариеса и пародонтоза (Алямовский В.В., Костромина Л.В., Гейлер Л.И., 1988), но в офтальмологии его уникальные свойства до настоящего времени не использовались, что отчасти обусловлено лекарственной формой в виде листов пористого материала.

Создание глазных лекарственных пленок (ГЛП) на основе биорастворимых сополимеров (Майчук Ю.Ф., Еричев В. П., 1981, 1982; Нуритдинов В.А., 1981) позволило пролонгировать действие лекарственных веществ. М.Т. Азнабаев и соавт. (патент № 2076672, 1997; патент № 2173178, 2001; № 2232582, 2004) предложили ГЛП для лечения травм и заболеваний роговицы на основе полиакриламида. Недостатками вышеописанных пленок являются: полимерная основа большинства ГЛП, которая является носителем лекарственного вещества, а не действующим агентом;  необходимость применения местных анестетиков для купирования эффекта чужеродного присутствия в конъюнктивальной полости. Учитывая выше сказанное, актуален поиск новых лекарственных форм или совершенствование имеющихся.

В последние годы резко возросло число публикаций по биохимическим исследованиям слезной жидкости, что связано с выявлением диагностической ценности ее анализа при многих общих и глазных заболеваниях (Габдрахманова А.Ф., Валишина Н.Р., 2000). Слезная жидкость (СЖ) отражает все многообразие метаболических изменений при различной, в том числе, воспалительной патологии органа зрения. Широкое применение нашло кристаллографическое исследование СЖ при различной глазной патологии (Шабалин В.Н. и соавт., 2004; Назарова Л.О., Прокофьева Г.Л., 2005). Для диагностики сосудистых заболеваний органа зрения А.В. Дженгурова и соавт. (2006) предложили использовать инфракрасную спектрометрию (ИКС) слезы. Учитывая, что в СЖ находятся факторы неспецифической защиты, в том числе лизоцим, составляющий 20-29% белка слезы и обладающий выраженным бактерицидным действием на грамположительную флору (Сомов Е.Е., Бржевский В.В., Пирогов Ю.И., 1991), определение его в СЖ может играть прогностическую роль в течение заболевания. В доступной литературе нет данных о методике исследования СЖ с помощью инфракрасной спектроскопии для диагностики и прогнозирования течения патологического процесса в роговице, хотя этот метод является доступным по простоте выполнения методики и себестоимости любому лечебному учреждению.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ: повышение эффективности лечения больных тяжелыми деструктивными заболеваниями и травмами роговицы на основе разработки комплекса методов консервативного и хирургического лечения, диагностики с использованием инфракрасной спектроскопии слезной жидкости.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

  1. Разработать критерий оценки эффективности лечения больных тяжелыми деструктивными заболеваниями и травмами роговицы.
  2. Разработать метод диагностики этиологии заболеваний роговицы, прогнозирования их течения на основе  инфракрасной спектроскопии слезной жидкости.
  3. Оценить эффективность традиционного лечения больных тяжелыми деструктивными заболеваниями и травмами роговицы.
  4. Разработать способ консервативного лечения больных тяжелыми деструктивными заболеваниями и травмами роговицы, включающий препараты на основе альгината натрия.
  5. Разработать способ фиксации силиковысушенного амниона к поверхности роговицы и определить показания к его применению.
  6. Проанализировать эффективность лечебного покрытия амнионом у больных тяжелыми деструктивными заболеваниями и травмами роговицы, выработать показания для его применения.
  7. Изучить эффективность разработанных методов лечения больных тяжелыми деструктивными заболеваниями и травмами роговицы по сравнению с традиционными.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

  1. Впервые предложен коэффициент эпителизации – новый метод оценки эффективности лечения заболеваний и травм роговицы.
  2. Выявлены особенности течения и лечения глубоких кератитов и язв роговицы у больных с тяжелой соматической патологией.
  3. Впервые у больных тяжелыми деструктивными заболеваниями роговицы изучен инфракрасный  спектр слезной жидкости.
  4. Впервые инфракрасная спектроскопия слезной жидкости использована для диагностики этиологии заболеваний роговицы и прогнозирования результатов лечения (решение о выдаче патента по заявке № 2006132582 от 11.09.2006).
  5. Впервые разработан новый метод фиксации амниона с помощью мягкой контактной линзы и вискоэластика при глубоких воспалительных, трофических заболеваниях и травмах роговицы (решение о выдаче патента по заявке № 2006132602 от 11.09.2006).
  6. Впервые для лечения тяжелых деструктивных заболеваний и травм роговицы использованы препараты на основе альгината натрия: «Альгипор» и его адаптированная для офтальмологии, разработанная лекарственная форма -  глазные лекарственные пленки (решение о выдаче патента по заявке № 2004137582 от 22.12.2004).

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Разработан новый метод диагностики и прогнозирования течения глубоких воспалительных и трофических заболеваний роговицы на основе инфракрасной спектроскопии слезной жидкости, который позволит сократить сроки диагностики и принятия решения по выбору тактики лечения.

Определены показания для применения методов консервативного и хирургического лечения больных тяжелыми деструктивными заболеваниями и травмами роговицы.

Разработан новый способ бесшовного покрытия роговицы амнионом, позволяющий его использовать больным с тяжелой соматической патологией и в амбулаторных условиях.

Предложен и внедрен в клиническую практику новый метод консервативного лечения больных тяжелыми деструктивными заболеваниями и травмами роговицы с использованием препаратов на основе альгината натрия.

На основании анализа результатов лечения больных тяжелыми деструктивными заболеваниями и травмами роговицы создано новое подразделение ГУЗ «Воронежская областная клиническая офтальмологическая больница» - отделение заготовки, консервации и производства пластических материалов (Глазной банк), которое позволило расширить возможности офтальмохирургов в выборе метода лечения этой сложной категории больных.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

  1. Метод диагностики этиологии заболеваний роговицы и прогнозирования его течения на основе инфракрасной спектроскопии слезной жидкости
  2. Метод лечения больных глубокими кератитами и язвами роговицы с применением препаратов на основе альгината натрия.
  3. Лечебная эпикератопластика амнионом у больных с тяжелыми деструктивных заболеваниями и травмами роговицы.
  4. Бесшовный способ фиксации амниона, позволяющий проводить эпикератоамниопластику на фоне тяжелого общего состояния пациента.
  5. Показания к хирургическому и консервативному лечению больных тяжелыми деструктивными заболеваниями и травмами роговицы.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Всероссийских конфе­ренциях молодых ученых (Воронеж, 1998, 1999, 2000 гг.), на межобластных конфе­ренциях офтальмологов (Воронеж, 1998, 2004, 2006, 2007 гг.), на заседаниях научного общества офтальмологов Воронежской области (1998 - 2007 гг.), VІІ и VІІІ съездах офтальмологов РФ (Москва, 2000, 2005 гг.), Всероссийских конференциях «Ерошевские чтения» (Самара, 2002, 2007 гг.), научно-практической конференции «Актуальные вопросы офтальмологии» (Москва, 2003), ІІ Всероссийском симпозиуме с международным участием «Клинические и фундаментальные аспекты тканевой терапии» (Самара, 2004), научно-практической конференции «Регенеративная медицина и трасплантация тканей в офтальмологии» (Москва, 2004), ІV Всероссийской школе офтальмолога (Москва, 2005), 2-й Всероссийской научно-методической конференции «Фармообразование – 2005» (Воронеж), конференции c международным участием "Сахарный диабет и глаз" (Москва, 2006),  научно-практической  конференции «Инновационные технологии в офтальмологии» (Уфа, 2007), научно-практической конференции «Современные методы диагностики и лечения заболеваний роговицы и склеры» (Москва, 2007), II Всероссийской конференции с международным участием «Аналитика России» (Краснодар,  2007).

ПУБЛИКАКЦИИ

По теме диссертации опубликовано 39 печатных работ, из них в изданиях рекомендуемых ВАК – 6, в материалах съездов офтальмологов РФ – 2, в материалах  научно-практических конференций – 17 (в том числе, 3 - с международным участием), методических писем – 5.  Имеется 3 положительных решения о выдаче патента на изобретение.

СВЯЗЬ ИССЛЕДОВАНИЯ С ПРОБЛЕМНЫМИ ПЛАНАМИ

Работа выполнена по плану научно-исследовательских работ ГОУ ВПО Самарского государственного медицинского университета. Номер государственной регистрации 01970004251.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЙ

Методы диагностики и лечения внедрены в Воронежской областной клинической офтальмологической больнице, в глазных отделениях больниц Воронежской области, в учебный процесс кафедр офтальмологии СамГМУ.

ОБЪЕМ И СТУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация изложена на 242 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, списка литературы. Библиографический указатель включает 312 источник, из них  111  иностранных авторов. Работа иллюстрирована 43 таблицами и  35 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Работа основана на анализе результатов консервативного и хирургического лечения 230  больных (240 глаз) тяжелыми деструктивными заболеваниями и травмами роговицы за период с 2001 по 2007 гг.

       Мужчин было 156 человек, женщин – 74. Возраст больных варьировал от 15 до 82 лет.  Пациенты в возрасте от 25 до 50 лет составили 34%, от 51 до 75 лет – 45%.

Тяжелыми деструктивными заболеваниями роговицы воспалительного генеза - глубоким кератитом и гнойной язвой роговицы – страдали 139 больных (60%), травма роговицы была у 57 (25%) и трофические заболевания роговицы были только у 34 (15%) пациентов.

По нозологии больные распределились следующим образом: глубокий кератит (бактериальной и вирусной этиологии)  был выявлен у 95 больных, гнойная язва роговицы – у 44 пациентов, нейротрофический глубокий кератит - у 23, буллезной кератопатия - у 11 больных, ожог роговицы II степени тяжести - у 14 и III степени - у 10 пациентов, непроникающие ранение роговицы  - у 24 и проникающее - у 9 больных.

У десяти пациентов было двустороннее поражение глаз, из них 3 больных -  с ожогами роговицы, еще 3 - с нейротрофическим кератитом, 2 – с буллезной кератопатией, и по одному пациенту с глубоким краевым кератитом с изъязвлением и язвой роговицы.

Сопутствующая офтальмопатология  у больных тяжелыми деструктивными заболеваниями роговицы отмечалась достаточно часто: у  28 пациентов - первичная далекозашедшая и терминальная открытоугольная глаукома (IIIb – у 7 больных, IVс – у 11, IVb – у 10 пациентов), у 22 больных заболеванию роговицы предшествовала осложненная экстракция катаракты, у трех пациентов болезнь трансплантата после сквозной кератопластика.

Тяжелая соматическая патология была у 46 пациентов, наибольшие опасения вызывали 16 больных гормонозависимыми хроническими заболеваниями (бронхиальная астма, синдром Сьегрена, ревматоидный полиартрит и т.д.), 11 пациентов с некомпенсированным сахарным диабетом средней и тяжелой степени тяжести, 13 больных с  ганглионевритом тройничного нерва и парезом лицевого нерва, больной с циррозом печени, пациент с хронический лимфолейкозом и больная с хронической почечной недостаточностью III степени.

Истончение роговицы (десцеметоцеле) отмечалось у 24 больных и перфорация ее  - у 13 пациентов с тяжелыми деструктивными заболеваниями роговицы. Среди больных гнойной язвой частота осложнений была самой высокой -  десцеметоцеле и перфораций у 14 (32%) больных.

Клинические исследования

Больным проводилась комплексная современная диагностика, включающая определение остроты зрения, биомикроскопию, прямую и обратную офтальмоскопию, тонометрию, авторефрактометрию, ультразвуковая диагностика. Проводилось микроскопическое исследование мазков с конъюнктивы и бактериологический анализ отделяемого с последующим посевом на питательные среды.

       Операции выполнялось производились стандартными микрохирургическими инструментами под офтальмологическим микроскопом Opton Opmi-8.

Статистическая обработка проводилась на типовом персональном компьютере. Доверительный интервал p=0.95. При оценке клинических параметров исходили из того, что распределение имеет нормальный характер. В работе использованы методы описательной статистики, сопоставление значимости различий величин в исследуемых группах сравнения производили с использованием критерия Стьюдента t, также использовались методы доказательной медицины - оценивались параметры эффективности лечения: снижение относительного и абсолютного риска, повышение относительной пользы.

Впервые применена ранговая оценка для сравнения площади дефекта в роговице до и после проводимого лечения. Условно визуально разделив роговицу на 4 равных квадранта, где основные границы проходили по меридианам 3 – 9 и 6 – 12 часов, площадь дефекта оценивали в рангах, соответствующих количеству захватываемых квадрантов, рассчитывали коэффициент эпителизации (K эпит):

K эпит = 100 % -  сумма рангов группы после лечения х 100 %

сумма рангов группы до лечения

При наличии в группе больных неблагоприятных исходов – потери глаза (ПГ), формула изменяется:

K эпит = (100 % -  сумма рангов группы после лечения х 100 %)  _ % ПГ  

сумма рангов группы до лечения

Для  выявления наиболее существенных периодических зависимостей и их задержки в одном процессе использовался корреляционный анализ, в частности, для оценки характеристичных полос ИК спектра при различной патологии роговицы.

Инфракрасная спектроскопия слезной жидкости

Инфракрасная (ИК) спектроскопия – это универсальный оптический метод структурно-функционального анализа химических соединений, основанный на качественной и количественной интерпретации  колебательных спектров поглощения многоатомных молекул в области инфракрасного излучения.

Для получения ИК спектров образцов СЖ применяли собственную специально разработанную методику, отличающуюся от стандартных тем, что в качестве подложки использовали пластины из монокристаллического кремния, прозрачного в области поглощения пептидных связей.

Забор слезной жидкости осуществляли стерильным микрошприцем с  одноразовой мягкой канюлей из области слезного озерца и нижнего конъюнктивального свода пациента. В среднем производили забор 0,3-0,5 мл слезной жидкости (СЖ). Далее в термоконтейнере СЖ доставляли в лабораторию для анализа ИК-спектра.

Слезную жидкость микрошприцом объемом 50 мкл наносили на пластинки кремния. После испарения жидкой фазы при комнатной температуре, обдуваемой азотом, и кристаллизации компонентов СЖ на поверхности кремния, регистрировали ИК спектры образцов на ИК-спектрометре ИнфраЛЮМ ФТ-02 в диапазоне 500-3500 см-1. Полученные ИК спектры количественно обрабатывали методом базовой линии с помощью  программы редактирования спектров  Grams/32 R Version 4.02 Spectral Notebase, которая позволяет выделять анализируемую область спектра, точно фиксировать волновые числа максимумов поглощения, строить автоматически или вручную базовую линию и рассчитывать площади выделенных пиков. Сопоставление интенсивности характеристических полос поглощения проводили в оболочке табличного процессора Microsoft Excel XP. Время анализа одного инфракрасного спектра слезной жидкости не превышало 15 минут.

В качестве реперного вещества для градуировки и интерпретации ИК спектров использовали препарат лизоцима, применяемый в пищевой промышленности. Лизоцим является наиболее характерным компонентом белков СЖ.

Установлено, что ИК спектры разных образцов СЖ демонстрируют различия  преимущественно в общей и относительной интенсивности соответствующих характеристичных полос при незначительном их смещении. Например, чем больше интенсивность полосы в области 1646-1652 см-1, тем выше содержание белковых веществ в СЖ.  Очевидно, при наличии нарушений в обмене веществ или заболеваниях глаза происходит более интенсивная секреция белка, направленная на восстановление обмена веществ.

Интенсивность характеристичной полосы наиболее адекватно характеризуется площадью соответствующего пика Si (мВ/см-1) в ИК спектре. При изменении структуры и соотношения количеств различных белковых веществ, обусловленных динамикой биохимических процессов, сопровождающих разные стадии заболевания, интенсивность поглощения  характеристичных полос, а значит, и соотношение площадей характеристичных пиков может изменяться в различной степени. Для тестирования пробы СЖ может быть эффективно использован подход расшифровки спектра в области «отпечатков пальцев» (1200-3500 см-1, в котором сопоставляется несколько характеристичных аналитических сигналов.

В данной работе в качестве аналитического сигнала выбрали величины относительных оптических плотностей (Si/SСТ), взяв площадь одной из полос (со средней интенсивностью при 1446-1452 см-1) в качестве полосы сравнения (SСТ). Ее интенсивность и сдвиг по шкале волновых чисел слабо зависели от  состояния СЖ.  Выявление и применение «внутреннего стандарта» в методе ИКС  позволяет контролировать относительные количественные изменения состава СЖ вне зависимости от объема слезной жидкости, взятого на регистрацию спектра.

Проанализировав ИК спектры слезной жидкости здоровых лиц (контрольной группы) мы установили усредненные данные абсолютных и относительных площадей характеристичных пиков белковых компонентов (n=17,  р=0,95) (табл.1). Далее исследовали слезную жидкость 47 пациентов с тяжелыми деструктивными заболеваниями роговицы различной этиологии (бактериальной у 26 больных, вирусной у 10 пациентов и трофической у 11), подтвержденной клиническими и лабораторными методами.  Количество пациентов было достаточным для проведения статистической обработки и ограниченно временными рамками госпитализации больных с достоверно подтвержденной этиологией заболевания на амбулаторном этапе лечения.

Таблица 1

Относительные интенсивности характеристичных полос ИК-поглощения белковых компонентов слезной жидкости здоровых лиц отношение Si/Sст

Абсолютное

значение Si 

(мВ/ см-1)

Характеристичная полоса, см-1

1259

1403

1452

1548

1649

S1

S2

S3 (Sст)

S4

S5

4,09±0.85

6,30±1,11

4,70±1,52

13,10±2,05

24,60±5,64

Среднее

значение Si/Sст

0,82±0,08

1,09±0,04

1

2,45±0,53

1,99±0,17

Для количественного сравнения спектральных данных СЖ пациента с усредненной контрольной пробой СЖ здоровых лиц использовали нормализованные соотношения (Si/SСТ)j/(Si/SСТ)k, где (Si/SСТ)j  - результат измерения i-той спектральной полосы для j – го пациента, (Si/SСТ)k усредненная относительная интенсивность для i-той спектральной полосы в контрольной пробе.  Рассчитывали S для полосы 1259 см-1  , S  - 1403 см-1,  S4 - 1548 см-1 , S  -  1649 см -1 .

Выявлено, что при всех тяжелых деструктивных заболеваниях роговицы не зависимо от этиологии повышалось отношение S5 /Sст  в среднем в 2,5 раза по сравнению с контрольной группой. По другим характеристичным полосам ИК спектра слезной жидкости пациентов с нейротрофическим и вирусным кератитами отношения площадей полос  достоверно не отличались от контрольной группы здоровых лиц. У больных глубоким бактериальным кератитом и гнойной язвой роговицы результаты ИКС  слезной жидкости достоверно не отличались между собой, но имели значимые различия по сравнению с контрольной группы здоровых лиц, такие как: снижение S1/Sст на 20-25%,  повышение S2 /Sст в 1,2 раза и  S4 /Sст - в 2,0 – 2,5 раза (табл.2).

Таблица 2

Средние отношения Si/Sст  в зависимости от этиологии заболевания до начала лечения

Диагноз / отношения Si/Sст

S1/Sст

S2 /Sст

S3 (Sст)

S4 /Sст

S5 /Sст

Вирусный кератит (n = 10)

0,85±0,1

1,15±0,1

1

2,50±0,5

5,1±0,2

Нейротрофический

кератит (n = 11)

0,89±0,08

1,1±0,05

1

2,23±0,5

5,2±0,4

Глубокий бактериальный кератит (n = 15)

0,65±0,1

1,26±0,1

1

5,01±0,5

5,4±0,1

Гнойная язва роговицы

(n = 10)

0,6±0,1

1,3±0,1

1

6,2±0, 5

5,44±

0,1

Контрольная группа

здоровых лиц

(n = 17)

0,8±0,08

1,09±

0,04

1

2,45±0,53

1,99±

0,17

Выявленные закономерности позволили в дальнейшем использовать методику для экспресс-диагностики этиологии у больных тяжелых деструктивных заболеваниях роговицы, прогнозировать результаты лечения по приближению или отдалению показателей ИК спектра больного от средних показателей контрольной группы здоровых лиц,  своевременно выбирать тактику и методы лечения.

Методы лечения

По методам лечения больные распределились следующим образом:

  1. Традиционное лечение проведено 100 пациентам;
  2. Лечебное покрытие амнионом – 87 больным (97 глаз):
        • 19 пациентам с фиксацией амниона к эписклере  узловыми швами,
        • 48 больным (58 глаз) - с фиксацией амниона к эписклере  узловыми швами и дополнительно мягкой контактной линзой,
        • 20 –  бесшовное покрытие (амнион фиксировался с помощью вискоэластика (Вискомед) и мягкой контактной линзы),
  3. Комплексное консервативное лечение с применением препаратов на основе альгината натрия  применялось у 43 больных, из них 23 пациента пролечены альгипором и 20 – глазными пленками на основе альгината натрия).

Методы лечения согласованы с комитетом по биоэтике при СамГМУ (протокол № 41 от 24 мая 2006 года).

Традиционное лечение было этиотропным, патогенетически обоснованным и отличалось в зависимости от нозологической формы, в основном, включало применение репарантов, антибиотиков, антисептиков, противовирусных и десенсибилизирующих препаратов, витаминов, нестероидных противовоспалительных средств.

Препараты на основе альгината натрия использовались в 2 формах: в виде фрагментов пористых пластин альгипора и глазных лекарственных пленок, изготовленных на основе альгипора по разработанной нами методике.

Основную группу пациентов, которым было проведено лечение с применением препаратов на основе альгината натрия, составили больные с глубоким кератитом бактериальной этиологии и гнойной язвой роговицы  – 33 из 43 больных. При этом 11 больных страдали первичной глаукомой в терминальной и 3 – в далекозашедшей стадии.  Течение глубокого кератита и гнойной язвы роговицы у 7 больных осложнилось десцеметоцеле и у 4 – перфорацией роговицы.

Трем больным до назначения препаратов на основе альгината натрия проводилось хирургическое лечение: пациентке с лагофтальмом проведена латеральная блефороррафия, двум больным - покрытие роговицы аллоплантом. Однако клинический результат был недостаточным.

Пациентам с травмой роговицы препараты на основе альгината натрия использовались в случае поливалентной лекарственной аллергии, отсутствия динамики от консервативных традиционных методов и невозможности проведения хирургического лечения.

Таким образом, препараты на основе альгината натрия применялись наиболее тяжелым по состоянию глаза и прогнозу для его сохранения больным.

При глубоких кератитах, язвах и травмах роговицы препараты на основе альгината натрия закладывались в конъюнктивальный мешок, смачивались раствором антисептика или антибиотика, накладывалась монокулярная повязка на 6-8 часов. Побочного действия или осложнений не отмечалось, в редких случаях – чувство инородного тела, которое проходило в течение нескольких минут по мере набухания вещества.

Лечебное покрытие амнионом проводилось по трем методикам.

Первая заключалась в выкраивании амниона округлой формы в диаметре 25 мм и фиксации его к эписклере 8 узловыми синтетическими швами 8:0.

При второй методике амнион аналогично фиксировался швами и дополнительно - мягкой контактной линзой (МКЛ).

Оба метода используются в офтальмологии широко. Мы решили проанализировать результаты лечения больных тяжелыми деструктивными заболеваниями и травмами роговицы с их использованием, чтобы  определить  преимущества и недостатки, и в процессе работы  разработали  собственную методику – бесшовное лечебное покрытие роговицы амнионом с фиксацией вискоэластиком и мягкой контактной линзой.

Применение бесшовного метода фиксации позволило решить проблему выбора метода лечения у больных с тяжелой соматической патологией.

Предложенная методика заключалась в следующем: на внутреннюю поверхность  МКЛ наносился вискоэластик (Вискомед) 0,2 мл, сверху  выкроенный по диаметру линзы силиковысушенный амнион, который расправлялся шпателем по всей поверхности линзы. МКЛ с амнионом (фиксированным вискоэластиком) помещалась на поврежденную роговицу после местной анестезии раствором инокаина 0,4%. Накладывалась монокулярная повязка. В среднем через 8,0+-0,3 дней  мягкая контактная линза с амнионом удалялась.

Использовалась мягкая контактная линза «Максима – 55» - гидрогелевая метафелконовая радиусом 8,6 мм, диаметром 14,2 мм,  с коэффициентом проницаемости кислорода 24%,  рефракцией 7.0 – 8.0 D.

Для покрытия роговицы у 74 пациентов использовался  силиковысушенный амнион, у 4 больных– нативный и  у 9 больных криоконсервированный.

Выбор метода фиксации амниотической мембраны не зависел от метода консервации, а был обусловлен следующими критериями: при наличии первичной глаукомы  с повышенным или умеренно повышенным офтальмотонусом, вторичной гипертензии, адекватной оценки пациентом смысла лечебных мероприятий – предпочтение отдавалось фиксации амниона узловыми швами к эписклере; при обширном десцеметоцеле и перфорации, нормальном или сниженном офтальмотонусе, проникающем ранении роговицы в оптической зоне без повреждения других структур глаза и протяженностью адаптированной раны роговицы до 3 мм, неадекватной оценке пациентом тяжести состояния глаза, безуспешном покрытии роговицы амнионом или другим биоматериалом ранее с фиксацией только узловыми швами -  дополнительно  фиксировали амнион МКЛ.

Бесшовная фиксация амниона по предложенной методике использовалась, в основном, пациентам с выраженной соматической патологией, при абсолютных противопоказаниях для других хирургических методов лечения, при необходимости повторных покрытий, перед выпиской больного из стационара для лечения в многопрофильной клинике (табл.3).

Таблица3

Распределение больных по методам лечения в зависимости от нозологии

Альгипор

ГЛП альгината натрия

Покрытие АМ

Покрытие АМ + МКЛ

Бесшовная методика покрытия АМ

Традиционная терапия

Всего

Глубокий кератит

10

5

7

19

9

45

95

(44%)

Гнойная язва

10

8

4

9

0

13

44

(19%)

Проникающее ранение роговицы

2

1

0

5

0

1

9

(4 %)

Непроникающее ранение роговицы

1

2

0

2

1

18

24

(10%)

Нейротрофический

глубокий кератит

0

3

3

7

6

4

23

(10%)

Ожог

роговицы

0

1

3

3

1

16

24

(10%)

Буллезная кератопатия

0

0

2

3

3

3

11

(5 %)

Итого

23

(10%)

20

(9%)

19

(8%)

48

(21%)

20

(8%)

100 (44%)

230

(100%)

Таким образом, препараты на основе альгината натрия применялись преимущественно у больных с глубоким бактериальным кератитом, гнойной язвой роговицы, лечебное покрытие роговицы амнионом использовалось широко у пациентов с глубоким кератитом бактериальной, реже вирусной этиологии, гнойной язвой роговицы, глубоким нейротрофическим  кератитом, ожогом роговицы, проникающем и непроникающем ранении роговицы.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Клинические исследования

Глубокие кератиты были у 95 (42%) пациентов, из них 45 лечились традиционно, 15 больным проведено комплексное консервативное лечение с применением препаратов на основе альгината натрия и 35 – лечебное покрытие роговицы амнионом, в том числе 9 пациентам по бесшовной методике.

Возраст больных варьировал от 15 до 82 лет, средний возраст группы составил – 55,5+-3,3 лет. Среди них было 32 женщины и 63 мужчины.

Терминальная глаукома с повышенным офтальмотонусом была у пяти больных, еще у пяти - с умеренно повышенным и у двух – далекозашедшая глаукома с умеренно повышенным офтальмотонусом, что значительно повышало риск потери глаз. Трое мужчин госпитализированы с глубоким кератитом на фоне болезни трансплантата после сквозной кератопластики, проведенной в 2 случаях по поводу острого кератоконуса и у одного больного после щелочного ожога роговицы тяжелой степени. Одни из пациентов находился на лечении с глубоким кератитом с изъязвлением на фоне двусторонней врожденной дистрофии роговицы. Треть больных с глубоким кератитом имели тяжелую соматическую патологию.        

Начало заболевания связывали с травмой роговицы 11 больных. Герпетическая этиология глубоких кератитов подтверждена клинически и анамнестически у 33 больных, в остальных случаях (62 пациента)  была бактериальная.

Течение глубокого кератита осложнилось десцеметоцеле у 11  и перфорацией роговицы у 4 больных.

Традиционное лечение 45 пациентов с глубокими кератитами (бактериальными и вирусными) оказалось не достаточно эффективно: у одного больного проведена энуклеация и коэффициент эпителизации составил 79%. Сроки пребывание в стационаре составили 15,3+-0,3 дней.  У 15 больных применение препаратов на основе альгината натрия способствовало повышению коэффициента эпителизации до 97%, сокращению сроков лечения на 4,3+-0,7 койко-дня, снижению относительного риска (СОР) неблагоприятных исходов до 100%, повышению относительной пользы (ПОП) в 2 раза.

Покрытие роговицы амнионом  было произведено у 35 больных глубокими кератитами в среднем на 9.9+-2,2 день при отсутствия положительной динамики от традиционного лечения и осложненном течении (у 7 больных  десцеметоцеле и у 6 - перфорацией). Покрытие амнионом позволило  у всех больных сохранить глаза. При фиксация амниона к эписклере узловыми швами у пациентов с глубокими кератитами коэффициент эпителизации составил 67% и средний койко-день - 15,8+-0,7, с дополнительной фиксацией МКЛ - 93 %  и сроки лечения - 14,8+-0,3 дней, при использовании бесшовной методики фиксации амниона коэффициент эпителизации был 84% и сроки пребывания в стационаре -14,5+-0,6 дней.

Гнойная язва роговицы была у 44 (19 %) пациентов, из них  13 -  проведено традиционное лечение, 18 больным -  комплексное консервативное лечение с применением препаратов на основе альгината натрия и 4 - покрытие роговицы амнионом с фиксацией его к эписклере узловыми швами и 9 пациентам с дополнительной фиксацией МКЛ. Бесшовная методика у этой категории пациентов не использовалась.

Возраст больных варьировал от 37 до 82 лет, средний возраст группы составил –68,3+-5,5 лет. Среди них было 10 женщин и 44 мужчин.

Проведен анализ бактериологических исследований отделяемого конъюнктивальной полости у больных с гнойной язвой роговицы и глубоким кератитом. Рост микроорганизмов получен у 52%  пациентов, эпидермальный стафилококк высеян в 50%, сапрофитный стафилококк – 29%, энтеробактерии – 14%, кишечная палочка – 7%. Полученные данные согласуются с литературным (Егоров Е.А. и соавт., 2004). В мазках с конъюнктивы преобладали кокки (30%) и лейкоциты (45%), более чем у половины больных в мазки с конъюнктивы флора не обнаружена, несмотря на тяжелый воспалительный процесс, что можно объяснить поздними сроками обращения в клинику и лечением по месту жительства.

Терминальная глаукомы с повышенным офтальмотонусом была у 7 больных, с умеренно повышенным офтальмотонусом – у пяти и далекозашедшая с умеренно повышенным офтальмотонусом у 4 пациентов с гнойной язвой роговицы, и во всех случаях течение язвы осложнялось перфорацией или истончением роговицы. У одного больного язва роговицы была двусторонней на фоне впервые выявленной далекозашедшей глаукомы с умеренно повышенным офтальмотонусом. У семи больных с гнойной язвой было десцеметоцеле и еще у семи - перфорация роговицы.

Тяжелая соматическая патология была у 10 пациентов с гнойной язвой.

       Истончение, перфорация роговицы, общее состояние больных значительно повышали риск потери глаза и затрудняли лечение, поэтому на первом плане было сохранение глаза, затем - купирование роговичного синдрома, активизация регенерации эпителия и восстановление зрительных функций.

       Наибольший процент  потери глаз (23%) и наименьший коэффициент эпителизации – 54 % отмечались у больных с гнойной язвой роговицы, получавших только традиционное лечение, это свидетельствует о его недостаточной эффективности у данной категории пациентов.

Значительно улучшились результаты лечения больных гнойной язвой роговицы при применении  предложенных методов консервативного лечения. Использование препаратов на основе альгината натрия (альгипор и глазные лекарственные пленки) позволило повысить коэффициент эпителизации до 76 %, улучшить остроту зрения у каждого четвертого пациента, снизить риск потери глаза до 11%, уменьшить сроки пребывания в стационаре на 1,2+-0,8 койко-дня, снизить относительный риск (СОР) неблагоприятных исходов до 52 %.

Таким образом, предложенные методы консервативного лечения в комплексной терапии больных гнойной язвой роговицы усиливают регенерацию ее эпителия и повышают эффективность лечения.

Применение эпикератоамниопластики у 4 больных с  фиксацией амниона узловыми швами к эписклере повысило коэффициент эпителизации до 90 %. У 9 пациентов, с наиболее тяжелым течение гнойной язвы роговицы, осложненной перфорацией, амнион дополнительно фиксировался МКЛ,  коэффициент эпителизации при этом составил 81%. Проведение лечебного покрытия роговицы амнионом у  всех пациентов с гнойной язвой позволило сохранить глаза.

Средний койко-день у больных гнойной язвой роговицы независимо от метода лечения (р <0,05) достоверных различий не имел, наименьший был при комплексном лечении, включающем альгипор – 15,6+-0,3 дней,  максимальный при традиционном лечении  - 16,8+-0,5, при использовании лечебного покрытия роговицы амнионом – 16,65+-0,5 дней.

Таким образом, применение разработанных методов лечения у больных глубоким кератитом и гнойной язвой роговицы позволило значительно повысить результаты лечения: ускорить эпителизацию роговицы, снизить риск потери глаза. Наиболее значимый эффект у больных глубокими кератитами достигнут при применения глазных пленок альгината натрия и лечебного покрытия роговицы амнионом, с дополнительной фиксацией МКЛ и бесшовным методом, а у пациентов с гнойной язвой роговицы все предложенные методы лечения оказались эффективнее традиционных, особенно хирургические - лечебные покрытия роговицы амнионом.

Трофические заболевания роговицы были у 34 больных, из них  у 23 был нейротрофический кератит и у  11 – буллезная кератопатией (БК).

Нейротрофические кератиты характеризуются торпидным и подострым течением. Пациенты, как правило, длительно не обращаются за помощью, так как глаз умеренно раздражен или спокоен, при парацентральной локализации зрение не снижается или снижается постепенно. Чувствительность роговицы резко снижена, роговичный синдром отсутствует и вплоть до перфорации роговицы медицинская помощь не востребована.

Нейротрофический кератит был у 14 мужчин и 9 женщин. Возраст больных варьировал от 27 до 74 лет. Средний возраст группы – 52,4+-7,7 лет. Пациентов в возрасте от 25 до 50 лет было 40% , что подчеркивает социальную значимость этой патологии.

Исходная острота зрения менее 0,01 была у 13 больных  (57%), от 0,01 до 0,1 -  у 8 (35%) пациентов и лишь у двух пациентов составила 0,2.

Из 23 пациентов в данной группе 12 имели выраженную сопутствующую патологию: парез лицевого нерва после операций на головном мозге и черепно-мозговых травм был у 5 больных, хронические заболевания, сопровождающиеся длительным приемом кортикостероидов – у 6, одна  пациентка страдала  с тяжелой почечной недостаточностью, ей проводился  гемодиализ 3 раза в неделю.

У пяти (22 %) пациентов отмечалось истончение роговицы, а ее перфорация была у 2 (9 %), что свидетельствует о тяжести заболевания и риске потери глаза, сравнимой с группой больных гнойной язвой роговицы.

Экстракция катаракты на фоне гормонозависимых заболеваний у 3 пациентов привела к манифесту нейротрофического кератита в течение первой недели после операции и его дальнейшему тяжелому течению, у двух больных произошла перфорацией и у одного пациента возникло обширное десцеметоцеле роговицы.

Четырем пациентам с нейротрофическим глубоким кератитом проводилось традиционное лечение, 16 больным произведено лечебное покрытие роговицы амнионом (7 пациентам оно проведено с дополнительной фиксацией МКЛ, у 3 – фиксировать МКЛ не представлялось возможным из-за выраженного лагофтальма, 6 больным покрытие проведено по бесшовной методике). Трем больным проводилось комплексное консервативное лечение с применением глазных пленок альгината натрия, так как хирургическое лечение было противопоказано по общему состоянию.

Традиционное лечение больных с нейротрофическим глубоким кератитом привело к полной эпителизации роговицы, но не повысило зрительное функции и сроки стационарного лечения в среднем составили – 15,0+-0,9 койко-дней. Наилучший клинический эффект достигнут у больных, которым применялись глазные лекарственные пленки альгината натрия: коэффициент эпителизации составил 100%, острота зрения в пределах одной десятой повысилась у двух пациентов из трех, сроки пребывания в стационаре  варьировали от 10 до 19 дней.  У пациентов, которым проведено лечебное покрытие роговицы амнионом с фиксацией узловыми швами к эписклере, коэффициент эпителизации был 90%, острота зрения в пределах в пределах сотых повысилась у одного больного их трех, сроки пребывания в стационаре  варьировали от 10 до 20 дней. Применение для дополнительной фиксации амниона МКЛ способствовало повышению остроты зрения у 2 больных из 7 в пределах одной десятой, коэффициент эпителизации составил 85%, сроки пребывания в стационаре колебались от 11 до 33 дней и были обусловлены тяжелым течением заболевания. Бесшовная методика фиксации амниона использовалась у 6 больных с нейротрофическим кератитом и позволила улучшить зрительные функции у трех пациентов в пределах сотых, повысить коэффициент эпителизации до 94% при сроках пребывания в стационаре от 9 до 16 дней. В результате проведенного лечения у всех больных удалось спасти глаза

Причиной развития буллезной кератопатии (БК) у 9 больных была экстракапсулярная экстракция и у 2 пациентов факоэмульсификация катаракты. Возраст пациентов варьировал от 35 лет до 81 года. Средний возраст  составил 65+-10,3 лет,  было 5 мужчин и 6 женщин. У двух пациентов БК носила двусторонний характер.

У одной пациентки течение заболевания осложнилось десцеметоцеле роговицы. Три пациента страдали первичной открытоугольной глаукомой в  далекозашедшей стадии с умеренно повышенным офтальмотонусом.  Выраженной соматической патологии у пациентов этой группы не было, кроме возрастных изменений сосудистого характера.

Трем больным проведено традиционное консервативное лечение, еще тем эпикератопластика амнионом с дополнительной фиксацией МКЛ, у двух больных  она проведена  без нее из-за повышенного офтальмотонуса и трем пациентам выполнена эпикератоамниопластика по бесшовной методике.  Средние сроки лечения составили 11,9+-1,2 дней.

Исходная острота зрения у больных с буллезной кератопатией была низкая – от светоощущения с правильной проекцией света  до 0,01. После лечения зрительные функции улучшились до 0,02 у трех больных, т.е. без существенной динамики.

Эпикератопластика выполненная по всем трем методикам в отличие от консервативных методов лечения позволила в первые часы после ее проведения купировать роговичный синдром. Бесшовный метод оказался более предпочтительным, так как позволил проводить покрытие амнионом больным после полного курса консервативного лечения при его недостаточной эффективности перед выпиской из стационара и не требовал снятия швов.

Поэтому бесшовное лечебное покрытие роговицы амнионом у больных с  буллезной кератопатии наиболее оптимальный паллиативный метод лечения и позволяет подготовить пациентов для радикальных оперативных вмешательств (кератопластике), которые проведены 5 из них за последний год, благодаря созданию в Воронежской областной клинической офтальмологической больнице глазного банка тканей.

Травмы роговицы были у 57 больных в возрасте от 15 до 72 лет. Средний возраст составил 40,7+-3,8 лет. Мужчин было 44 и женщин - 13.

Преобладали мужчины в возрасте от 26 до 50 лет – 31 пациент (54%). Наиболее высокая частота производственных травм была также у этой категории больных - 68 %, по сравнению со всеми пациентами с травмами роговицы – 49%. Абсолютное большинство (83 %) пациентов с травмой роговицы были сельские жители.

Больных с проникающими ранениями роговицы было 9 и с непроникающими – 24.  У 19 пациентов были химические и у 5 термические ожоги роговицы средней и тяжелой степени тяжести. Двустороннее поражение глаз было у трех больных с ожогом роговицы тяжелой степени.

Особенностью проникающих ранений роговицы без повреждения других структур глаза является их низкая частота среди больных стационара. Ранения носили чаще колотый характер и имели бессимптомное течение до развития  воспалительных осложнений.

Под наблюдением находилось девять мужчин с  проникающим ранением роговицы в возрасте от 15 до 54 лет. Средний возраст составил 39.6+-8.2 лет.

У семи из них края раны были адаптированы и не требовали первичной хирургической обработки (ПХО), двум проведена ПХО с наложением 3 швов.

Острота зрения при поступлении у шести пациентов была светоощущение с правильной проекцией света, еще у трех  в пределах 0,1.  У наиболее тяжелого пациента с колотым ранением вилкой имелось три раны роговицы с рваными краями, во время первичной хирургической обработки образовалась субтотальная гифема.

Сроки поступления в стационар с момента травмы варьировали от одних до девяти суток и в среднем составили 4,7+-1,7 дней.

Лечебное покрытие роговицы амнионом с дополнительной фиксацией МКЛ произведено пяти больным. У четырех пациентов рана роговицы локализовалась в оптической зоне и ее края были инфильтрированы, наложение швов могло привести к неправильному послеоперационному астигматизму, отмечалась умеренная гипотония глазного яблока и у одного  из них обширное десцеметоцеле. Больному с тремя ранами роговицы после ПХО требовалась дополнительная герметизация ран из-за присоединения воспалительного  процесса и провисания швов, которая была проведена с помощью покрытия амнионом с дополнительной фиксацией МКЛ. В результате лечения у 2 больных острота зрения с 0,01 увеличилась до 0,4 и 0,8, еще у двух - в пределах сотой, у больного с тремя ранами роговицы -  осталась без динамики.

Трем больным с проникающими ранениями роговицы проводилось лечение с использованием препаратов на основе альгината натрия, когда другие консервативные методы лечения были  недостаточно эффективны и имелись абсолютные противопоказания для хирургического вмешательства. Только один пациент получил традиционное лечение, которое привело к положительному клиническому результату.

Препараты на основе альгината натрия мы впервые применили в комплексном лечении больного с гнойной язвой роговицы, осложненной травматическим прободением роговицы на 8-й день стационарного лечения, возникла угроза потери глаза. Нами применялся альгипор в виде фрагмента губки, а затем на основе его основе нами разработаны глазные лекарственные пленки, адаптированные для применения в офтальмологии. Препараты на основе альгината натрия заполняют рыхлые края, дно раны, останавливая фильтрацию внутриглазной жидкости, дают шанс подготовить больного к радикальному лечению без усугубления состояния глаза. В результате применения препаратов на основе альгината  у  всех больных с проникающими ранениями удалось сохранить глаза, ускорить регенерацию роговичного эпителия и достигнуть коэффициента эпителизации 80%, у двух больных из трех повысить остроту зрения в пределах сотых. 

Непроникающее ранение роговицы было у 24 больных в возрасте от 16 до 72 лет. Средний возраст составил 42,4+-8,2 лет. Мужчин было 16 и женщин - 8.

Госпитализация в стационар была обусловлена наличием инородного тела в глубоких слоях роговицы у каждого второго больного и воспалительными осложнениями. Инородные тела были следующие: металлическая стружка  - у 8 больных, древесина – у 4, стекло – у трех пациентов, порох – у одного больного. Удаление инородных тел проводилось под операционным микроскопом или щелевой лампой  в сроки от 3 часов до 16 дней после травмы.

Традиционное лечение проведено 18 больным, исходная острота зрения – 0,6+-0,18 повысилась до  0,8+-0,09 при р>0,05,  при средних сроках пребывания в стационаре -  8,4+-1,1 койко-дня. Коэффициент эпителизации составил 95%.

Трем пациентам проведено комплексное лечение, включающее препараты на основе альгината натрия, которое было обусловлено присоединением вторичной инфекции, обширным дефектом эпителия роговицы. У всех больных удалось спасти глаз. У одного  пациента исходная острота зрения светоощущение с правильной проекцией света после лечения повысилась до 0,01, у другого до лечения острота зрения была 0,4 и улучшилась до 0,7, у третьего с 0,8 до 1,0.  Коэффициент эпителизации составил 87,5%.

Эпикератопластика амнионом проведена 3 пациентам с непроникающими ранениями роговицы  (2 – с дополнительной фиксацией МКЛ, 1 – бесшовным методом) на 8 -10 день консервативного лечения, так как дефекты были глубокие, эпителизация вялая. В результате  удалось спасти глаз у всех больных и повысить остроту зрения у 2 пациентов от светоощущения с правильной проекцией света до 0,1 и спасти глаз у всех больных, при этом коэффициент эпителизации был 100%.

Таким образом, у большинства больных с непроникающими ранениями роговицы традиционного лечения вполне достаточно, но при наличии обширных дефектов, воспалительных осложнений или вялой регенерации, необходимо применять дополнительные консервативные или хирургические методы лечения, способные усилить регенераторные процессы.

Ожог роговицы средней и тяжелой степени тяжести был у 24 больных. У 16 пациентов щелочной ожог, из них у 9 - тяжелой степени. Больных с кислотным ожогом было шесть, у одного из них тяжелой степени. Термические ожоги роговицы средней степени тяжести были у двух пациентов. У трех больных с ожогами роговицы было двустороннее поражение глаз.

Возраст больных варьировал от 15 до 68 лет, в среднем составил 39,1+-6,1 лет. Мужчин было 19, женщин - 5. Травма носила в два раза чаще бытовой характер, чем производственный, среди пострадавших преобладали мужчины в возрасте от 26 до 50 лет, 14 из 24 пациентов (58 %). Достаточно частый механизм травмы – взрыв аккумулятора либо самодельных огне- или взрывоопасных устройств, попадание в глаза раствора извести.

Традиционными методами пролечены 16 пациентов. Средняя исходная острота зрения до лечения составила - 0,27+-0,13, а после лечения – 0,58+-0,15. (р>0,05). Коэффициент эпителизации составил 97%, при средних сроках пребывания в стационаре 12,2+-2,3 дней.

Семи больным с щелочными ожогами роговицы тяжелой степени, при отсутствии положительной динамики на фоне консервативного лечения в течение 7 – 10 дней и с учетом сопутствующей соматической патологии (сахарный диабет) у двух из них, проведена эпикератоамниопластика амнионом. У 3 больных с транзиторной гипертензией амнион фиксировался только узловыми швами, еще у 3  - с дополнительной фиксацией МКЛ и у одного покрытие произведено по бесшовной методике, так как имелись противопоказания для покрытия с наложением швов из-за  риска геморрагических осложнений.

Исходная острота зрения у больных данной подгруппы была крайне низкой у 5 пациентов (71 %) – менее 0.01, у 2 – 0,1 -0,2.  В результате лечения острота зрения повысилась у двух больных в пределах сотых и у одного - до 0,4. Коэффициент эпителизации при выписке из стационара составил 72%. Средние сроки фиксации амниона были 7,4+-1,3 дня, что было достаточно для активизации регенерации эпителия роговицы, но при щелочных ожогах тяжелой степени ожоговая болезнь протекает длительно и реабилитация пациента не ограничивается одним курсом лечения. Средние сроки пребывания в стационаре составили -15,4+-0,5 дней, при этом решение о эпикератоамниопластике принималось на 9,2+-2,5 день лечения.

Глазные лекарственные пленки на основе альгината натрия применялись только у одной больной с щелочным ожогом роговицы тяжелой степени и поливалентной лекарственной аллергией на фоне отсутствия динамики от традиционного консервативного лечения в течение 7 дней. В результате лечения  наступила эпителизация роговицы и острота зрения повысилась от 0,02 до 0,2. 

Изучены особенности выбора консервативного (с применением препаратов на основе альгината натрия) и хирургического (эпикератоамниопластика) методов лечения больных язвенными заболеваниями роговицы на фоне сопутствующей соматической и офтальмопатологии.

Наибольшую тревогу за сохранение глаза вызывали пациенты с тяжелыми деструктивными заболеваниями роговицы на фоне далекозашедшей и терминальной глаукомой (всего 28 больных). Проведение традиционной терапии не обеспечивает необходимой эпителизации и нередко приводит к  энуклеации (у каждого четвертого больного). Применение амниопластики и предложенных методов консервативного лечения значительно улучшает прогноз, позволяет сохранить глаза у большинства больных (94 %).

Язва роговицы и глубокий бактериальный кератит у пациентов с болезнью трансплантата отличаются длительным, рецидивирующим течением не зависимо от сроков кератопластики, требуют методов лечения, стимулирующих регенерацию, к которым относится препараты на основе альгината натрия и эпикератоамниопластика. Последний метод предпочтительнее, так как уникальные свойства амниона (антибактериальное, иммуносупрессивное) используются на сегодняшний день при кератопластике широко. Раннее проведение покрытия роговицы амнионом у двух больных принесло лучший результат по сравнению  с традиционным лечением, но в случае отказа больного от оперативного лечения, можно использовать глазные лекарственные пленки, с меньшим результатом.

Экстракция катаракты на фоне гормонозависимых заболеваний у трех пациентов привела к манифесту нейротрофического кератита в течение первой недели после операции и его дальнейшему тяжелому течению, у двух больных с перфорацией и одного - с обширным десцеметоцеле роговицы. Возникала так называемая «чистая» язва роговицы, хотя это понятие условно, так как возможно присоединение вторичной инфекции в отдаленном периоде. На наш взгляд в данном случае при первых признаках нейротрофического кератита у данной категории пациентов целесообразно проводить лечебной покрытие роговицы амнионом, не допуская перехода кератита в язву. Бесшовное, мало травматичное для пациента, покрытие  амнионом оптимально.

Пролечено 15 пациентов с гормонозависимыми заболеваниями, из которых 4 страдали ревматоидным артритом, 7 – болезнью Сьегрена, 2 – бронхиальной астмой, 2 – тиреотоксикозом. Традиционное лечение применялось только у 4 больных. 10 пациентам проведено лечебное покрытие амнионом и у одного больного применялись глазные лекарственные пленки на основе альгината натрия.  Наилучший результат достигнут после амниопластики, при этом, чем раньше она проводилась, тем выше была эффективность. Глаз не удалось спасти только у одного пациента с язвой на фоне эндокринной офтальмопатии, лечение проводилось традиционными методами. В отдаленном периоде двум больным проведена сквозная кератопластики.

Помимо гормонозависимых заболеваний, течение заболеваний и травм роговицы носило крайне тяжелых характер еще у 31 пациента, из которых  14 страдали инсулинозависимым некомпенсированным сахарным диабетом средней и тяжелой степени, у 5 больных был парез  и 3 – паралич лицевого нерва, еще у 5  - ганглионеврит тройничного нерва и по одному больному пролечено с терминальной хронической почечной недостаточностью, лимфолейкозом, циррозом печени в стадии субкомпенсации. Один пациент был после обширного острого нарушения мозгового кровообращения (менее 3 месяцев назад).

В целом, у 41 из 46 пациентов, страдающих тяжелой соматической патологией, в результате лечения наступило улучшение состояния глаза, двум пациентам проведена сквозная кератопластика в плановом порядке и у трех - глаз удален.

Оценка улучшения остроты зрения у данной категории больных лишена объективности, т.к. во многом определена локализацией патологического процесса по отношению к оптической зоне роговицы и состоянием сетчатки, зрительного нерва. Тем не менее, у 24 пациентов (52 %) острота зрения повысилась, из них в пределах сотых у 18 и до 0,3-0,5 у шести больных.

Отмечалась хорошая переносимость всех методов покрытия роговицы амнионом у больных с тяжелыми деструктивными заболеваниями и травмами роговицы при выраженной соматической патологии, однако  любой хирургический метод лечения сопряжен с риском интра- и послеоперационных осложнений, который позволяет снизить разработанная бесшовная методика покрытия.

Инфракрасная спектроскопия слезной жидкости в диагностике этиологии заболеваний роговицы

Проанализировав ИК-спектры слезной жидкости 47 пациентов с тяжелыми деструктивными заболеваниями роговицы различной этиологии (бактериальной у 26 больных, вирусной у 10 пациентов и трофической у 11), подтвержденной клиническими и лабораторными методами, мы установили средние отношения Si/Sст  в зависимости от этиологии заболевания. Затем у 28 больных  с тяжелыми деструктивными заболеваниями роговицы неясной этиологии провели ИК спектрометрию слезной жидкости и сравнили полученные результаты.

У 15 больных параметры ИКС свидетельствовали о бактериальной, у 8 – вирусной и у 4 пациентов – трофической этиологии заболевания роговицы. Один из полученных спектров слезной жидкости больной глубоким кератитом отличался по всем показателям от контрольной группы здоровых лиц и от средних отношений Si/Sст  при бактериальной, вирусной и трофической этиологии. Иммуноферментный анализ (ИФА) соскоба с роговицы и крови выявил хламидиоз, так как больные с хламидийной инфекцией в офтальмологическом стационаре встречаются крайне редко, установить для них характеристичные изменения ИК спектра не представилось возможным и не являлось целью работы. Тем не менее, в случае получения нехарактерных результатов ИКС слезной жидкости, следует обследовать пациентов более детально с применением дополнительных методов, каким является ИФА.

ИКС слезной жидкости позволила 27 из 28 обследованных больных с первых часов госпитализации назначить этиотропное лечение, которое привело к выздоровлению. Данные ИКС были подтверждены в процессе лечения клиническими и лабораторными методами.

.Таким образом, нами предложен принципиально новый метод экспресс-диагностики этиологии тяжелых деструктивных заболеваний роговицы - инфракрасная спектроскопия слезной жидкости, который позволяет своевременно установить диагноз и назначить пациенту этиотропное лечение.

Прогнозирование результатов лечения больных тяжелыми деструктивными заболеваниями на основе инфракрасной спектроскопии слезной жидкости

Слезная жидкость – динамичная субстанция, поэтому ее изменения (относительно контрольной группы и предыдущих показателей)  на разных стадиях заболевания может служить критерием адекватности проводимого лечения.

Низкая себестоимость единичного анализа (120 рублей) позволила провести у большинства больных контроль показателей ИКС в динамике. При благоприятном прогнозе результатов лечения - соотношения площадей характеристичных пиков инфракрасного спектра неуклонно приближаются к контролю, а при тенденции потери глаза - наоборот, размах их увеличивается. Наиболее наглядны изменения ИКС слезной жидкости у пациентов с гнойной язвой роговицы, это было выявлено у 15 больных.

В табл.4 приведены данные для группы больных  гнойной язвой роговицы на разных стадиях лечения при благоприятном исходе заболевания.

таблица 4

Динамика изменений отношения Si/Sст  на разных стадиях гнойной язвы (n=12)

отношения Si/Sст

Диагноз

Время наблюдений, дни

S1/Sст

S2/Sст

S4/Sст

S5/Sст

1

0,59±0,09

1,04±0,1

3,70±0,15

6,41±0,1

острая фаза гнойной язвы роговицы

(до покрытия

роговицы

амнионом)

10

0,63±0,15

1,00±0,1

3,92±0,15

8,00±0,1

гнойная язва (после лечебного покрытия)

20

0,84±0,2

0,90±0,1

3,00±0,1

4,85±0,15

гнойная язва в стадии исхода

-

0,82±0,08

1,09±0,04

2,45±0,53

1,99±0,17

контрольная группа здоровых лиц

       У трех пациентов с неблагоприятным исходом лечения (потеря глаза) динамика показателей ИК-спектра была противоположенной – отношения площадей характеристичных полос неуклонно удалялись от показателей контрольной группы.

Разный характер зависимостей Si/Sст  от времени указывает на изменение фракционного состава белков, содержащихся в слезной жидкости на различных стадиях лечения по сравнению с контрольной группой здоровых лиц.

Изменения характера ИК поглощения слезной жидкости пациентов с глубокими кератитами бактериальной этиологии аналогичны картине ИКС при гнойной язве.

Результаты ИК спектроскопических исследований 15 больных вирусным кератитом (герпес) на разных стадиях заболевания представлены в табл.5.

таблица 5

Динамика изменений отношения Si/Sст  на разных стадиях  вирусного

кератита (n = 15)

отношения Si/Sст

Диагноз

Время наблюдений, дни

S1/Sст

S2/Sст

S4/Sст

S5/Sст

3

0,90±0,1

1,15±0,1

2,5±0,15

5,1±0,51

вирусный

кератит,

обострение

15

0,92±0,1

1,07±0,1

2,13±0,15

3,17±0,25

вирусный

кератит,

ремиссия

-

0,82±0,08

1,09±0,04

2,45±0,53

1,99±0,17

контрольная группа здоровых лиц

Изменения характеристических полос Si/Sст  при вирусном кератите имеют свои особенности. За исключением величин S5/Sст, разница между стадией обострения и ремиссии выражена слабее. Выявлены нелинейные корреляции менее тесные (больше величина дисперсии и ниже значение коэффициента парной корреляции), чем у больных с гнойной язвы. Установлено, что при вирусной инфекции и хроническом характере заболевания состав белковых фракций меньше отличается от состава в контрольной группе, и его изменения происходят иначе, чем при микробной инфекции.

Изменения ИК спектральных характеристик слезной жидкости на разных стадиях течения нейротрофического кератита у 15 больных имели свои особенности. Нормализация белкового состава, если судить по изменениям Si/Sст происходит также за 5-10 дней, однако все соотношения Si/Sст  имеют четко нелинейный характер. Следует отметить, что в случае хронического нейротрофического кератита отношения Si/Sст близки к отношениям в контрольной группе.

Таким образом, контроль интенсивности нескольких характеристичных полос поглощения слезной жидкости в ИК диапазоне, отвечающих за колебания белковых функциональных групп, позволяет эффективно прогнозировать  течение тяжелых деструктивных заболеваний роговицы.

Изучение ИК спектральных характеристик слезной жидкости и динамики их изменения на разных стадиях заболевания при вирусном, нейротрофическом кератите и гнойной язве роговицы показало возможности применения этого инструментального метода для диагностики и прогнозирования течения заболевания. Динамику изменения ИК спектров можно объяснить изменениями содержания лизоцима при бактериальной инфекции, вирусной и трофических нарушениях. Особенно резкие изменения белкового состава СЖ на разных стадиях процесса (и в первую очередь содержания лизоцима) нами выявлены при бактериальной этиологии заболевания. При вирусной этиологии степень этих изменений менее выражена.

Вирус герпеса является нейротропным и всегда вызванный им кератит сопровождается трофическими нарушениями, поэтому можно объяснить не­которое сходство ИК спектров при вирусном и нейротрофическом кератитах.

Таким образом, преимущество разработанной  ИК спектроскопической методики диагностирования заключается в низкой стоимости единичного анализа, простоте выполнения, высокой информативности, возможности хранения и обработки данных в виде электронных файлов. Она может ис­пользоваться не только как методика экспресс-диагностики этиологии наряду с общеизвестными, более дорогостоящими методами, но и как метод прогнозирования течения деструктивных заболеваний роговицы.

ВЫВОДЫ

  1. Разработанные  методы хирургического и консервативного лечения больных тяжелыми деструктивными заболеваниями и травмами роговицы снижают риск неблагоприятных исходов в 2 раза, сокращают сроки стационарного лечения на 20%.
  2. Разработан достоверный критерий - коэффициент эпителизации, позволивший объективно оценить эффективность лечения больных с патологией роговицы.
  3. Разработан и внедрен метод экспресс-диагностики этиологии тяжелых деструктивных заболеваний роговицы и прогнозирования результатов лечения на основе инфракрасной спектроскопии слезной жидкости пациентов.
  4. Выявлена недостаточная эффективность традиционного лечения больных с глубокими воспалительными, трофическими заболеваниями и ожогами роговицы II-III степени. Коэффициент эпителизации у больных глубокими кератитами составил 79%, гнойными язвами роговицы – 54%, ожогами роговицы 92%, острота зрения больных достоверно не повысилась.
  5. Разработаны новая адаптированная для офтальмологии лекарственная форма альгината натрия – глазные пленки и  метод комплексной терапии больных тяжелыми деструктивными заболеваниями, травмами роговицы с использованием  препаратов на основе альгината натрия (альгипор и глазные лекарственные пленки), которые способствуют более активной регенерации поврежденной роговицы и снижению относительного риска неблагоприятных исходов у больных с глубоким бактериальным кератитом на 100% и с гнойной язвой роговицы на 52%.
  6. Разработан новый способ бесшовной фиксации силиковысушенного амниона у больных деструктивными заболеваниями роговицы на фоне тяжелой соматической патологии, который  позволил повысить коэффициент эпителизации  до 90%.
  7. Эпикератоамниопластика с фиксацией  узловыми швами и мягкой контактной линзой дает наилучший клинический результат у больных тяжелыми деструктивными заболеваниями и травмами роговицы, так как сроки фиксации амниона увеличиваются в 1,5 раза по сравнению с шовной фиксацией  и в 1,2 раза - с бесшовной методикой.
  8. Эпикератоамниопластика с дополнительной фиксацией мягкой контактной линзой, бесшовная методика амниопластики, комплексная терапия с применением препаратов альгината натрия у больных тяжелыми деструктивными заболеваниями и травмами роговицы повышают коэффициент эпителизации в 1,3 раза и функциональные исходы у трети больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. В комплексную  терапию больных тяжелыми деструктивными заболеваниями роговицы целесообразно включение препаратов на основе альгината натрия.
  2. Бесшовное покрытие роговицы амнионом позволит более широко использовать его уникальные свойства в лечении пациентов с патологией роговицы, особенно с тяжелой соматической патологией, когда другое хирургическое вмешательство не представляется возможным.
  3. В комплексном лечении пациентов с тяжелыми деструктивными заболеваниями и травмами роговицы на фоне тяжелой соматической патологии необходимо предусматривать применение методов, стимулирующих регенерацию с первых дней госпитализации (покрытие роговицы амнионом, препараты на основе альгината натрия).
  4. Использование инфракрасной спектроскопии слезной жидкости у больных тяжелыми  деструктивными заболеваниями роговицы позволяет с минимальными затратами, неинвазивно, в кратчайшие сроки установить этиологию и, проводя исследование в динамике, прогнозировать клиническое течение.
  5. Проведение эпикератоамниопластики большинству больных тяжелыми деструктивными заболеваниями и травмами роговицы показано для повышения функциональных результатов лечения, снижения риска неблагоприятных исходов, и у ряда пациентов -  с паллиативной целью, для подготовки к кератопластике.
  6. Создание в каждой крупной офтальмологической клинике Глазного банка тканей позволит более широко применять у больных тяжелыми деструктивными заболеваниями и травмами роговицы эпикератоамниопластику и кератопластику, приблизит офтальмохирургов к решению проблемы роговичной слепоты.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

В изданиях, рекомендуемых ВАК:

  1. Тактика лечения пациентов с язвами роговицы на фоне тяжелой сопутствующей патологии // Клиническая офтальмология. – М., 2007. – Том. 8. -№ 1. – С. 14 – 16. (Полянская Н.К.).
  2. Эффективность кератоамниопластики в лечении воспалительных, трофических заболеваний и травм роговицы // Системный анализ и управление в биомедицинских системах: Журнал практической и теоретической биологии и медицины. - М., 2007. – Т.6. - № 3. – С. 593 - 597.  (Щербаков С.Я., Полянская Н.К.).
  3. К вопросу лечения пациентов с язвами роговицы на фоне тяжелой сопутствующей патологии // Врач. – М., 2007. - № 7. – С. 65 - 66. (Полянская Н.К.).
  4. Современный способ  диагностики заболеваний роговицы и прогнозирования результатов лечения – инфракрасная спектроскопия слезной жидкости // Системный анализ и управление в биомедицинских системах: Журнал практической и теоретической биологии и медицины.- М., 2007. – Т.6. - № 3. – С. 658 – 661. (Щербаков С.Я.,  Полянская Н.К., Рудаков О.Б.).
  5. Клиническая эффективность бесшовного лечебного покрытия роговицы амнионом при заболеваниях и травмах роговицы // Вестник офтальмологии. – М.,  2007. - № 5. – С. 21- 22. (Полянская Н.К., Щербаков С.Я.).
  6. Применение эффекта контракции гранул сульфокатионита для контроля содержания лизоцима в изотоническом растворе // Сорбционные и хроматографические процессы. – 2007. – Т.7. - № 4. – С. 699-702. (Байдичева О.В., Рудаков О.Б., Полянская Н.К., Рудакова Л.В., Селеменев В.Ф.).

Публикации по теме диссертации в других изданиях:

  1. Иммунокоррекция герпетических кератитов тимогеном // Сборник научных трудов. Новые методы диагностики и исследования. – Воронеж, 1996. - С. 59 - 61. (Полянская Н.К., Степкина Н.А.).
  2. Роль иммунокоррекции в лечении герпетических кератитов // Межрегиональный сборник научных трудов. Актуальные вопросы современной медицины. – Воронеж, 1997. – С. 108 – 109. (Полянская Н.К., Степкина Н.А., Баклыкова Л.Н.).
  3. Современные принципы диагностики и лечения офтальмогерпеса. Методическое письмо. – Воронеж, 1997. – 4с. (Покровская О.В., Полянская Н.К.).
  4. Иммунный статус и иммунокоррекция при герпетических кератитах // Сборник научных трудов. Актуальные вопросы офтальмологии. – Воронеж, 1998. - С. 161 - 163. (Стукалов С.Е., Земсков А.М., Полянская Н.К.).
  5. Применение ВЛОК в комплексной терапии больных с глубокими формами герпетических кератитов // Труды Межрегиональной конференции. Новое в клинической и экспериментальной медицине. – Воронеж, 1999. - С. 107 – 108. (Полянская Н.К., Шмыкова М.В.).
  6. Применение тимогена в комплексной терапии больных с герпетическими кератитами. Методическое письмо. – Воронеж, 1999. – 6с. (Попова В.В., Полянская Н.К.).
  7. Иммунокорригирующая эффективность различных вариантов лечения глубоких форм герпетических кератитов // Труды Межрегиональной конференции. Современные проблемы  экспериментальной и клинической медицины. – Воронеж, 2000. - С. 56-57. (Полянская Н.К.).
  8. Применение тимогена в комплексной терапии больных с герпетическими кератитами // Тезисы докладов V съезда офтальмологов России. - Т. 2. – Москва, 2000. – С. 39. (Полянская Н.К.).
  9. Опыт лечения дистрофии роговицы при синдроме Моркье // Сборник трудов ОКОБ – Воронеж,  2001. – С. 56. (Щепетнева М.А., Полянская Н.К.).
  10. Аллергические конъюнктивиты // Воронежская областная медицинская газета «Формула здоровья». – № 5 (8). -2002. – С.4. (Полянская Н.К.).
  11. Применение глазных пленок с альгинатом натрия при язвенных поражениях роговицы// Труды Всероссийской конференции. Геронтологические аспекты офтальмологии. Ерошевские чтения.  – Самара, 2002.- С. 254 - 255. (Стукалов С.Е., Попова В.В., Покровская О.В., Полянская Н.К.).
  12. Результаты применения глазных пленок альгината натрия в комплексной терапии больных с гнойными язвами роговицы // Тезисы докладов. Актуальные проблемы офтальмологии. – Москва, 2003. – С. 57. (Попова В.В., Покровская О.В., Полянская Н.К.).
  13. Современные возможности кератопластики в ОКОБ. Методическое  письмо. Воронеж. – 2004. – 2с. (Полянская Н.К.)
  14. Применение глазных пленок на основе полисахарида растительного происхождения в лечении больных с гнойной язвой роговицы // Тезисы докладов ІІ Всероссийского симпозиума с международным участием. Клинические и фундаментальные аспекты тканевой терапии. – Самара, 2004. – С. 89 – 90. (Полянская Н.К., Покровская О.В.).
  15. Современные проблемы кератопластики // Сборник научных трудов. Естествознание и гуманизм. - Т.1. -  № 1. – Томск, 2004. - С. 27 – 28. (Полянская Н.К., Шаталова О.А., Шаталов М.М.).
  16. Современные аспекты и новые методы лечения больных с гнойной  язвой роговицы. Методическое письмо.-  Воронеж, 2005. – 4с. (Полянская Н.К.).
  17. Некоторые аспекты лечения больных с гнойной язвой роговицы // Тезисы докладов. V Съезд офтальмологов России. – Москва, 2005. – С. 126. (Полянская Н.К., Покровская О.В.)
  18. Современные проблемы лечения патологии роговицы // Труды научно-практической конференции. Регенеративная медицина и трасплантация тканей в офтальмологии.  - Москва, 2005. – С. 58 - 59. (Полянская Н.К., Шаталов М.М.).
  19. Новые методы лечения патологии роговицы // Сборник научных трудов. ІV Всероссийская школа офтальмолога. - Москва, 2005. – С. 463 – 465. (Полянская Н.К., Покровская О.В.).
  20. Спектрофотометрический контроль слезной жидкости // Материалы 2-й Всероссийской научно-методической конференции. Фармообразование – 2005. Пути и формы совершенствования фармацевтического образования. – Воронеж, 2005. – С. 384 - 385. (Рудаков О.Б., Полянская Н.К., Селеменев В.Ф.).
  21. Эффективность различных методов лечения язвенных заболеваний роговицы // Журнал теоретической и практической медицины. – Т. 3. - № 3 -  2005. – С. 31 – 33. (Щербаков С.Я., Малов В.М., Полянская Н.К.).
  22. Клиническая эффективность лечебного покрытия роговицы силиковысушенной амниотической мембраной //Сборник научных трудов. Проблемы современной офтальмологии. – Уфа, 2006. – С. 34 -35. (Полянская Н.К.).
  23. Особенности лечения язвенных заболеваний роговицы у больных сахарным диабетом // Тезисы конференции c международным участием. Сахарный диабет и глаз. – Москва, 2006.  – С. 200 – 203. (Полянская Н.К., Покровская О.В.).
  24. Применение инфракрасной спектроскопии в контроле белков слезной жидкости // Материалы 3-й Всероссийской научно-метод. конф. Пути и формы совершенствования фармацевтического образования. Создание новых физиологически активных веществ. – Воронеж, 2007. – Ч.1. – С. 280 – 282.  (Полянская Н.К., Рудакова Л.В., Рудаков О.Б.).
  25. Новые методы хирургического лечения заболеваний и травм роговицы. Методическое письмо. - Воронеж, 2007. – 5 с. (Полянская Н.К.).
  26. Анализ структуры и результатов лечения травм глаза // Труды Всероссийской конференции. Ерошевские чтения. – Самара, 2007. – С. 558 - 560. (Полянская Н.К., Фурсова Н.Ю.)
  27. Амнион в лечении травм роговицы и их последствий // Труды Всероссийской конференции. Ерошевские чтения.- Самара, 2007. - С. 556 - 558. (Полянская Н.К., Фурсова Н.Ю.).
  28. Инфракрасная спектроскопия слезной жидкости в диагностике заболеваний роговицы // Труды Всероссийской конференции. Ерошевские чтения.- Самара, 2007. - С. 284 - 286. (Малов В.М., Щербаков С.Я.,  Полянская Н.К., Рудаков О.Б.).
  29. Анализ глазного травматизма по данным ВОКОБ // Материалы конференции. Инновационные технологии в офтальмологии. – Уфа, 2007. – С.94 - 95. (Фурсова Н.Ю., Полянская Н.К.).
  30. Анализ результатов лечения травм глаза по данным ВОКОБ за 2002 – 2006 гг. //  Материалы научно-практической конференции. Современные методы диагностики и лечения заболеваний роговицы и склеры. – Т.1. - Москва, 2007. – С. 355 - 358. (Фурсова Н.Ю., Полянская Н.К.).
  31. Кератоамниопластика в лечении глубоких воспалительных, трофических заболеваний и травм роговицы // Материалы научно-практической конференции. Современные методы диагностики и лечения заболеваний роговицы и склеры. – Т.2. -  Москва, 2007. - С.133 - 140. (Полянская Н.К.)
  32. Спектрофотометрические методы диагностики офтальмологических заболеваний // Тезисы II Всероссийской конференции с международным участием. Аналитика России.  – Краснодар,  2007. – С. 460. (Полянская Н.К., Рудаков О.Б., Рудакова Л.В.).
  33. Инфракрасная спектроскопия слезной жидкости – метод диагностики заболеваний роговицы и прогнозирования результатов лечения // Материалы конференции. Новейшие достижения в диагностике и лечении глазных заболеваний. – Москва, 2007. – С. 1 - 3. (Полянская Н.К.).

Изобретения по теме диссертации:

  1. Решение о выдаче патента на изобретение по заявке № 2004137582 от 22.12.2004. Способ получения глазных пленок (Полянская Н.К., Покровская О.В., Мальков А.В., Еремеев А.В.).
  2. Решение о выдаче патента на изобретение по заявке № 2006132582 от 11.09.2006. Способ диагностики заболеваний роговицы (Щербаков С.Я., Полянская Н.К., Рудаков О.Б., Карпов С.И., Рудакова Л.В.).
  3. Решение о выдаче патента на изобретение по заявке № 2006132602  от 11.09.2006. Способ лечения заболеваний роговицы (Полянская Н.К., Щербаков С.Я.).

Библиографическая справка

Полянская Наталья Константиновна родилась в 1972 году в г. Воронеже. В 1995 году с отличием закончила Воронежскую государственную медицинскую академию по специальности лечебное дело, затем в 1997 г. - клиническую ординатуру на кафедре глазных болезней ВГМА. С 1997 г. врач-офтальмолог терапевтического отделения № 2 ГУЗ «Воронежская областная клиническая офтальмологическая больница», заочный аспирант кафедры глазных болезней ВГМА. В 2000г. защитила кандидатскую диссертацию «Клинико-иммунологические аспекты комплексной терапии больных с герпетическими кератитами», в Диссертационном Совете СамГМУ. С марта 2006 г. по настоящее время  – заведующая отделением заготовки, консервации и производства пластических материалов ГУЗ «ВОКОБ». С апреля 2006 г. соискатель кафедры офтальмологии СамГМУ.

Полянская Н.К. имеет сертификат специалиста, высшую квалификационную категорию по специальности «Офтальмология», сертификаты по пластической хирургии и кератопластике. Автор 46 печатных работ и 3 изобретений.

За многолетний добросовестный труд по организации и оказанию медицинской помощи населению области имеет благодарность от Главы администрации Воронежской области, а за развитие высокотехнологичных методов диагностики и лечения больных с офтальмопатологией, активное участие в создании отделения заготовки, консервации и производства пластических материалов в структуре ГУЗ «ВОКОБ» награждена премией «Золотой Фонд Воронежской области: Новые лица-2006» в номинации – «здравоохранение».






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.