WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

ТУРАЕВ Феруз Фатхуллаевич

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОРОКОВ АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНА

14.01.26 Сердечно-сосудистая хирургия;
14.01.05 Кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Новосибирск – 2011

Работа выполнена в Центре хирургии приобретенных пороков сердца и биотехнологий ФГУ «ННИИ патологии кровообращения имени академика Е.Н.Мешалкина Росмедтехнологий»

Научный консультант:

Доктор мед. наук, профессор        Железнев Сергей Иванович

Официальные оппоненты:

Доктор мед. наук, профессор        Муратов Ренат Муратович

(отделение неотложной хирургии приобретенных пороков сердца Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им.А.Н.Бакулева РАМН)

Доктор мед. наук, профессор        Мироненко Светлана Павловна

(группа рентгенконтрастных и внутрисердечных методов исследования Центра эндоваскулярной хирургии и лучевой диагностики ФГУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика Е.Н. Мешалкина» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации)

Доктор мед. наук        Евтушенко Алексей Валерьевич

(отделение сердечно-сосудистой хирургии Учреждения РАМН НИИ кардиологии СО РАМН, г.Томск)

Ведущая организация:

Учреждение РАМН НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН, г. Кемерово

Защита состоится 21 сентября 2011 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.063.01 при ФГУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика Е.Н. Мешалкина».

Адрес: 630055, Новосибирск, ул. Речкуновская, 15; e-mail: ds-meshalkin@yandex.ru

http://www.meshalkin.ru/dis_council

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ ННИИПК

Автореферат разослан 05.08.2011 года

Ученый секретарь совета по защите
докторских и кандидатских диссертаций
доктор мед. наук, профессор        Ленько Е.В.

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Несмотря на достигнутый прогресс в хирургии аортальных пороков, остаются нерешены и ряд важных проблем связанных с обоснованием стратегии и тактики оперативного вмешательства (Караськов А.М. с соавт. 2004; Дземешкевич С.Л. с соавт. 2004; Семеновский М.Л. с соавт, 2004; Бокерия Л.А. с соавт. 2007; Шевченко Ю.Л. с соавт., 2008; Барбараш Л.С., 2001; Муратов Р.М. с соавт., 2009; Цеханович В.Н. с соавт., 2009; Edwards F.H., 1999; Braunwald E., 2001). Анатомическая архитектоника корня аорты, расположение створок аортального клапана граничащих со всеми камерами и перегородками сердца, проводящей системой и устьями коронарных артерий, сложная функция с интенсивными гемодинамическими нагрузками, испытываемыми аортальным корнем во время каждого кардиоцикла, требуют обоснованного подхода к выбору хирургического метода у данной категории больных. В клинической практике тактика хирургического лечения аортального порока определяетя анатомо-гемодинамическим вариантом и возрастом пациента, а методом выбора до последнего времени была имплантация искусственного клапана или хирургическая вальвулопластика.

Новые перспективы при коррекции аортальных стенозов открывают эндоваскулярные методы - транслюминальная баллонная вальвулопластика (Алекян Б.Г., 2009; Feldman T.,2003). Несмотря на известные преимущества эндоваскулярного метода, разноречивы мнения при обосновании показаний, определении критериев интраоперационной эффективности данного вмешательства.

Окончательно не решен вопрос относительно преимуществ различных типов протеза для имплантации в аортальную позицию, в частности биопротез или механический, одностворчатый или двухстворчатый (Дземешкевич С.Л., 2004; Идов Э.М.,2008).

С конца 90-х годов прошлого века легочный аутографт выступает альтернативой механическим и биологическим клапанам при лечении аортальных пороков. В России внедрение операции Росса в практику началась в 1998 году, когда были сделаны первые операции в Научно-исследовательском институте патологии кровообращения имени академика Е.Н.Мешалкина. За последние десятилетие отмечен не только рост интереса к этой операции, но и внесены авторские модификации. В тоже время отношение специалистов к использованию легочного аутографта носит противоречивый характер.

На сегодняшний день не существует единства мнений относительно выбора метода хирургического лечения при «узком» фиброзном кольце аорты. Несмотря на множество методик расширения фиброзного кольца и хорошие результаты остается открытым вопрос относительно оправданности их использования, т.к. современные протезы малого диаметра позволяют не проводить расширения фиброзного кольца (Шевченко Ю.Л., 2009, Pibarot P.,2001).

Другой проблемой хирургии аортальных пороков является сочетание клапанной патологии с поражением коронарных сосудов. Дискуссионным остается вопрос о о тактике лечения при клинической манифестации коронарной недостаточности и умеренно выраженном аортальном пороке (Семеновский М.Л.,2002; Hochrein J., 1999; Tarn J.,1998). Открыт вопрос и относительно сроков проведения хирургической операции при аортальной недостаточности с асимптомным течением, а также у больных с выраженными нарушениями сократительной функции ЛЖ (Filsoufi S.,2002).

Важнейшей основой для выбора наиболее оптимальной хирургической тактики коррекции аортальных пороков, является учет различных факторов хирургического риска с возможностью прогнозирования исхода оперативного вмешательства в каждом конкретном случае. Современные системы прогнозирования, основанные на совокупной и количественной оценке риска, являются важнейшим инструментом определения границ операбельности (Караськов А.М.,2004; Кнышов Г.В.,2009). Существует множество систем оценки операционного риска (OntarioScore, EuroScore, Parsonet), которые имеют свойства со временем меняться. Разработаны шкалы риска, как для отдельных групп операций, так и в целом для пациентов, оперируемых на открытом сердце (Шевченко Ю.Л, 2004; Бокерия Л.А., 2009; Барбараш Л.С.,2010; Nashef S.A. et al., 1999; O'Connor G.T. et al., 1992; Parsonnet V. et al., 1989). В последние время появляются сообщения о высоком проценте ложных результатов прогноза (Шнейдер Ю.А., 2009; Zhe Zheng., 2009). Это связано, прежде всего, с изменениями клинической значимости факторов риска и появлением новых хирургических технологий. Наличие современных высокоинформативных методов диагностики, большого количества функциональных проб и тестовых показателей, поддающихся математическому анализу, прогресс в компьютерных технологиях по обработке данных является предпосылкой для коррекции имеющихся систем прогнозирования и возможности создания новых моделей прогноза исхода оперативного вмешательства у больных с пороками АоК.

Таким образом, несмотря на многолетнюю историю хирургического лечения больных с пороками АоК, в настоящее время не существует однозначного подхода к выбору метода хирургической коррекции, оценке факторов риска и их прогностической значимости, системному подходу к стратификации риска и прогнозированию исхода оперативного вмешательства. Несмотря на продолжающие исследования эти вопросы далеки от разрешения. С позиций выше изложенного сформулированы цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования: Обоснование наиболее оптимальной хирургической тактики коррекции пороков аортального клапана на основе клинико-гемодинамической оценки непосредственных результатов оперативного вмешательства и разработка методологии прогнозирования эффективности различных хирургических технологий.

Задачи исследования:

  1. Оценить непосредственные результаты оперативного вмешательства и выделить факторы, влияющие на характер, частоту осложнений в ближайшем послеоперационном периоде после различных хирургических технологий коррекции изолированных аортальных пороков.
  2. Проанализировать непосредственные результаты сочетанных оперативных вмешательств на аортальном клапане и коронарных артериях у больных с пороками аортального клапана и сопутствующей ИБС и выделить факторы влияющие на характер, частоту осложнений в ближайшем послеоперационном периоде.
  3. Дать сравнительную оценку динамике анатомо-функциональных показателей левого желудочка при клапаносохраняющих, клапанозамещающих, реконструктивных и сочетанных операциях при пороках аортального клапана на госпитальном этапе хирургического лечения.
  4. Изучить влияние типа и конструкции протеза клапана сердца на анатомо-функциональные показатели левого желудочка и центральной гемодинамики при имплантации различных искусственных клапанов сердца.
  5. Разработать системный подход к прогнозированию клинико-гемодинамической эффективности оперативного вмешательства при различных пороках аортального клапана; выделить наиболее значимые критерии прогнозирования.
  6. Оценить состояние коронарного кровообращения миокарда по данным перфузионной сцинтиграфии у больных с аортальным стенозом в зависимости от степени выраженности порока.
  7. Разработать тактический алгоритм выбора оптимальной хирургической технологии коррекции пороков аортального клапана.

Научная новизна

  1. Дана оценка непосредственным результатам оперативного вмешательства, факторам влияющим на характер, частоту и развитие осложнений в ближайшем послеоперационном периоде после различных современных хирургических технологий коррекции изолированных аортальных пороков. Выявлено, что наилучшие результаты при коррекции аортальных пороков отмечены при традиционном протезировании аортального клапана, реконструктивных вмешательствах на корне аорты; сочетанные операции при аортальных пороках и ИБС сопровождаются более высокой летальностью и осложнениями.
  2. Проанализированы непосредственные результаты различных тактических подходов к коррекции и этапности хирургических вмешательств на аортальном клапане и коронарных артериях у больных с пороками аортального клапана и сопутствующей ИБС; выявлены факторы риска развития осложнений в ближайшем послеоперационном периоде у данной категории больных. Показано, что длительность сложных реконструктивных операций на корне аорты, а так же сочетание коррекции аортального порока и коронарного шунтирования не сопровождается снижением сократительной функции левого желудочка и нарушением коронарного кровообращения.
  3. Впервые, в сравнительном аспекте, изучена динамика анатомо-функциональных показателей левого желудочка при клапаносохраняющих, клапанозамещающих, реконструктивных и сочетанных операциях при пороках аортального клапана. Установлено, что в раннем послеоперационном периоде происходит редукция линейных и объемных показателей ЛЖ независимо от анатомо-гемодинамического варианта аортального порока и выбранной хирургической технологии. При реконструктивных операциях эти изменения обусловлены снижением индекса конечно-диастолического размера, а при клапанозамещающих операциях уменьшением индекса конечно- систолического размера и конечно-диастолического обьема левого желудочка.
  4. Впервые изучено влияние типа и конструкции протеза клапана сердца на анатомо-функциональные показатели левого желудочка и центральной гемодинамики при имплантации различных искусственных клапанов сердца. Показано, что имплантация механических клапанов сердца, бескаркасных биологических протезов, а так же легочного аутографта позволяет добиться адекватного восстановления внутрисердечной гемодинамики. Выявлена тенденция регрессии массы миокарда левого желудочка на госпитальном этапе в группе протезирования механическими искусственными клапанами сердца.
  5. Впервые разработан системный подход к прогнозированию клинико-гемодинамической эффективности оперативного вмешательства при различных пороках аортального клапана и созданы современные унифицированные программы прогнозирования результатов хирургического лечения пороков аортального клапана, применительно к существующим хирургическим технологиям внедренным в клиническую практику. Выявлены наиболее значимые переменные и факторы, влияющие неблагоприятно на прогноз хирургического вмешательства при пороках аортального клапана.
  6. Впервые дана оценка состоянию микроциркуляции коронарного русла у больных с различной степенью выраженности аортального стеноза до и после хирургической коррекции порока, на основе результатов перфузионной сцинтиграфии. Установлено, что несмотря на адекватный гемодинамический результат коррекции порока сохраняются дефекты микроциркуляции, характерные для структурно-гиперпластических изменений. Показана достоверная корреляционная связь выраженности нарушений микроциркуляции со степенью систолического градиента давления на аортальном клапане. Определен критерий эффективности коррекции аортального стеноза - пиковый трансаортальный систолический градиент равный 40 мм.рт.ст., соответствующий достоверному улучшению микроциркуляции в коронарном бассейне.
  7. Впервые на основе результатов сравнительной оценки непосредственных результатов различных хирургических технологий коррекции аортальных пороков разработан тактический алгоритм выбора наиболее оптимальной хирургической технологии и обоснована его эффективность.

Отличие полученных новых научных результатов от результатов полученных другими авторами

Существующие системы оценки операционного риска (OntarioScore, EuroScore, Parsonet), отражают предшествующий этап развития хирургических технологий. Так же как и применяемые до настоящего времени шкалы риска, разработаны как для отдельных групп операций, так и в целом для пациентов, оперируемых на открытом сердце (Бокерия Л.А., 2009; Шевченко Ю.Л, 1998; 2004; Nashef S.A. et al., 1999; Parsonnet V. et al., 1989). В отличие от ранее полученных научных результатов, проведена коррекция имеющихся систем прогнозирования и созданы новые модели прогноза исхода оперативного лечения больных с пороками АоК. Разработан системный подход к стратификации риска и прогнозированию исхода оперативного вмешательства. В отличие от данных полученных Барбухатти К.О. (2005г), изучавшего клиническую эффективность хирургических технологий при патологии корня аорты, выявлены факторы риска позволяющие прогнозировать непосредственные результаты хирургической коррекции аортальных пороков, индивидуализировать подход к выбору хирургического метода. В отличие от результатов исследовании Загатина М.М., (2003 г.) определены факторы благоприятного прогноза предполагаемого оперативного вмешательства, выделены количественные критерии, характеризующие нарушения внутрисердечной гемодинамики, состояние сократительной способности ЛЖ, нарушение перфузии миокарда по данным сцинтиграфии.

Практическая значимость полученных новых научных знаний

На основе ретроспективного анализа результатов хирургического лечения больных с пороками аортального клапана, с учетом развившихся после операции осложнений и факторов, влияющих на их развитие, созданы прогностические программы, которые позволяют оптимизировать отбор больных на операцию и снизить риск оперативного вмешательства. Впервые разработаны и внедрены в клиническую практику хирургического лечения больных с пороками аортального клапана научно обоснованные унифицированные программы прогнозирования результатов оперативного вмешательства. Практическая ценность прогностических систем заключается в возможности дооперационного прогноза исхода оперативного вмешательства у данной категории больных. При этом важным аспектом является не только прогнозирование осложнений, но и возможность проведения профилактических корригирующих мероприятий среди асимптомных пациентов с высоким риском их развития. Разработанные программы прогноза позволят индивидуализировать выбор хирургической тактики и послеоперационного ведения больных с пороками аортального клапана, снизить послеоперационную летальность, число осложнений в ближайшем послеоперационном периоде.

Достоверность выводов и рекомендаций

Большое число клинических наблюдений (964 б-х с пороками аортального клапана), проведение научного анализа с применением современных методов статистики, а также обобщение опыта различных кардиохирургических клиник, обеспечивает высокую достоверность выводов и рекомендаций, сформулированных в диссертационной работе. Все выводы и рекомендации были опубликованы в реферируемых изданиях и не получили критических замечаний.

Использованное оснащение, оборудование и аппаратура

Электрокардиографическое исследование проводилось на аппаратах «Mingograph» Siemens (Германия) и «Hellige Multi Scriptor EK-403» Elema (Швеция). Рентгенографическое исследование проводилось с использованием малодозового цифрового рентгеновского аппарата «Новорент» и «EDR - 750B» фирмы «MEDICOR» и «SIREGRAF A» фирмы «SIEMENS», Германия. Эхокардиографическое исследование выполнялось на ультразвуковых диагностических системах «ALOKA SSD-110s” “TOSHIBA-40А» (Япония), «COREVISION – PRO» фирмы «TOSHIBA» (Япония), AKUSSON 128 ХР/10 (США), «Sonos 4500, 5500» фирмы «Philips» и «Vivid 7» фирмы «General Electric». Перфузионная сцинтиграфия миокарда ЛЖ производилась на одно-детекторной гамма камере E-cam (Siemens); Ангиографическая установка “Advantex LCV”.

Личный вклад автора в получении новых научных результатов данного исследования

При выполнении работы автор лично принимал участие в обследовании б-х с пороками АоК, определении показаний к хирургическому лечению, проводил прогнозирование исхода оперативного вмешательства, принимал участие в операциях, проводил дальнейшее наблюдение на госпитальном этапе лечения; провел анализ исследуемых параметров по историям болезни (клинического статуса б-х, показателей операционного периода, динамического контроля в послеоперационном периоде) и создал базу данных, провел научную интерпретацию полученных результатов.

Внедрение результатов исследования

Разработанные программы прогноза, алгоритм выбора наиболее оптимального метода хирургического лечения пороков АоК, активно используются в клинической практике лаборатории приобретенных пороков сердца и биотехнологий «ФГУ ННИИПК Росмедтехнологий», отделениях ППС и рентгенэндоваскулярной хирургии РСЦХ имени академика В.Вахидова, отделении неотложной хирургии ППС НЦССХ им. Бакулева, в отделениях Национального института сердечно-сосудистой хирургии имени Н.М.Амосова АМН Украины.

Апробация работы и публикации по теме диссертации

Основные положения, выводы и практические рекомендации доложены на форумах разного уровня, включая форумы с международным участием: Всероссийские съезды ССХ (Москва, 2008, 2009.), 3-й Конгресс кардиохирургов Польши и Украины (2009 г.), на заседаниях Ученого совета и кардиохирургического совета «ФГУ ННИИПК Росмедтехнологий» 2009г. По материалам диссертации опубликованы 54 печатных работы, из них 11 научных статей в журналах, рекомендованных в перечне ВАК, имеются 4 свидетельства Патентного ведомства Республики Узбекистан.

       Структура и объем диссертации

Диссертационная работа оформлена в виде специально подготовленной рукописи, изложена на 340 страницах. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы материал и методы исследования, четырех глав результатов собственных исследований, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций. Список литературы влючает  341 источник (из них 205 иностранных авторов). Работа содержит 60 таблиц, 48 рисунков и 143 диаграммы.

Основные положения, выносимые на защиту

  1. Для раннего послеоперационного периода после хирургической коррекции аортальных пороков характерно выявление редукции линейных и объемных показателей ЛЖ независимо от анатомо-гемодинамического варианта порока и выбранной хирургической технологии.
  2. На восстановление анатомо-функциональных показателей левого желудочка при пороках аортального клапана достоверно оказывает влияние тип искусственного клапана сердца. Достижение адекватных клинико-функциональных и гемодинамических результатов коррекции пороков связано с использованием механических протезов и бескаркасных биологических клапанов. Лучшие клинико-функциональные и гемодинамические результаты ассоциированы с имплантацией двустворчатых искусственных клапанов сердца.
  3. Благоприятный исход операции зависит от анатомического состояния корня аорты и аортального клапана, выраженности нарушений внутрисердечной гемодинамики, компенсаторной гипертрофии и величины фракции выброса левого желудочка, а так же возраста и антропометрических параметров пациента. Критериями благоприятного прогноза являются: диаметр фиброзного кольца аорты > 21 мм, пиковый трансаортальный градиент <100 мм.рт.ст., ударный индекс > 40 мл/м2, индекс массы миокарда < 250 гр/м2, ФВ ЛЖ> 45%, молодой возраст, площадь поверхности тела < 2м2, отсутствие выраженной гипертрофии задней стенки ЛЖ.
  4. Критериями неблагоприятного прогноза оперативного вмешательства на аортальном клапане являются: выраженные дегенеративные изменения аортального клапана и корня аорты, высокий трансаортальный систолический градиент > 100 мм.рт.ст., выраженная гипертрофия левого желудочка, фракция выброса левого желудочка < 45%, наличие функциональной митральной и трикуспидальной недостаточности, высокий функциональный класс ХСН (IY ФК).
  5. Сохраняющиеся нарушения микроциркуляции в коронарном бассейне выявляемые в ближайшем послеоперационном периоде обусловлены структурно-гиперпластическими изменениями характерными для выраженной гипертрофии левого желудочка у данной категории больных, несмотря на адекватную хирургическую коррекцию аортального стеноза.
  6. Разработанная методология прогнозирования непосредственных результатов хирургической коррекции пороков аортального клапана позволяет индивидуализировать показания к оперативному лечению больных, снизить риск неблагоприятного исхода и число осложнений в ближайшем послеоперационном периоде

Содержание диссертации

Исследование включает анализ непосредственных результатов хирургического лечения 964 б-х c пороками аортального клапана (АоК), за период с 2001 по 2007 гг. оперированных в ФГУ «ННИИПК имени академика Е.Н. Мешалкина» - 789 б-х (81,8%) и в «РСЦХ имени академика В.Вахидова» - 175 б-х (18,2%). Возраст б-х был в диапазоне от 5 до 77 лет, средний возраст составил 42,9±5,3 , преобладали мужчины – 707 (73,3%), женщины составили – 257 (26,7%).

Критерии включения в исследование:

  1. Оперированные б-е с АоС, АоН, СоАоП
  2. Оперированные б-е с АоП + ИБС

Критерии исключения:

  1. Многоклапанные пороки
  2. АоП с мультифокальным атеросклерозом
  3. АоП + ИБС с механическими осложнениями ИМ
  4. АоП с тяжелой сопутствующей патологией

В соответствии с выполненными операциям все б-е были разделены на семь групп. Больным I-ой гр. была выполнена аортальная комиссуротомия, пластика АоК (ОАК)- 34(4%); во II-ой гр. применен эндоваскулярный метод - транслюминальная балонная вальвулопластика АоК -56 (5%); в III гр. – изолированное протезирование АоК - 394 (38%); в IV гр. - процедура (операция) Росса 154 (18%); б-м V-ой гр. выполнено протезирование АоК с аортоаннулопластикой фиброзного кольца (ФК) Ао – 139 (13%); в VI-ой гр. произведено репротезирование АоК - 59 (7%); б-м VII-ой гр. выполнено протезирование АоК и операция коронарного шунтирования (КШ) -128 (15%) (табл.1).

Таблица 1

Распределение больных по виду выполненных

операций

Группы

Вид операций

Количество больных

N(абс.)

%

I

Аортальная комиссуротомия, пластика АоК

34

4

II

ТЛБВП

56

5

III

Протезирование АоК

394

38

IV

Процедура (операция) Росса

154

18

V

ПАК + аортоаннулопластика

139

13

VI

Репротезирование АоК

59

7

VII

ПАК+КШ

128

15

Всего:

964

100

908 (94,2%) б-х оперированы в условиях ИК, при гипотермической или нормотермической перфузии; у 56(5,8%) б-х коррекция порока осуществлена в условиях рентгеноперационной (II группа).

Наибольшая продолжительность операции, ИК и окклюзии Ао были в IV, V, VI и VII группах, что обусловлено их трудоемкостью и высокотехнологичностью. При выполнении протезирования АоК важным условием был выбор адекватного размера протеза в соответствии с площадью поверхности тела (ППТ), поэтому б-е в группах были сопоставлены по ППТ, а так же по индексу Кетле (табл. 2).

Таблица 2

Распределение пациентов в группах по полу, возрасту, площади поверхности тела и индексу Кетле

Характеристика пациентов

Группы

I

II

III

IV

V

VI

VII

Мужчин

27

38

311

107

79

41

104

Женщин

7

18

83

47

60

18

24

Возраст

9,32±0,94

16,1±1,31

36,9±1,3

37,9±1,85

41,8±1,8

46,5±1,9

56,4±1,5

ППТ (кг/м2)

1,05±0,08

1,3±0,06

1,79±0,02

1,78±0,03

1,85±0,03

1,88±0,04

1,94±0,04

иКетле, отн.ед.

16,2±0,4

18,6±0,7

24,2±0,4

24,3±0,5

25,9±0,5

26,5±0,8

29,2±0,8

Оценка стадии ХСН проводилась по классификации Н.Д.Стражеско, В.С.Василенко (1935), а функциональный класс (ФК) по NYHA (1964). ХСН I ст. отмечена у 240 (24,8%) б-х, IIА ст. – 555 (57,6%), IIБ ст. – 169 (17,6%). К I ФК отнесено 110 (11,4%) б-х, ко II -215 (22,3%), к III – 536 (55,6%), к IV – 104 (10,7%) б-х (табл.3).

Таблица 3

Распределение больных по стадиям и функциональному классу хронической сердечной недостаточности

(%)

Группы

I

II

III

IV

V

VI

VII

ХСН

I

96,7

92

12,7

44,1

19,3

9,7

-

IIА

3,3

8

66,9

48,5

67,5

58,1

68,7

IIБ

-

20,4

7,4

13,2

32,2

31,3

ФК

I

53,3

3,6

26,4

-

3,7

-

II

46,7

10,7

47,2

24,1

14,8

16,1

III

-

75,0

22,6

61,5

70,4

61,3

IV

-

10,7

3,8

14,4

11,1

22,6

По характеру анатомо-гемодинамических нарушений на АоК преобладали б-е с АоС и СоАоС – 596 (61,8%) случаев, тогда как АоН и СоАоН имели 368(38,2%). К анатомо-гемодинамическому варианту АоС и СоАоС были отнесены б-е с пиковым СГД > 50 мм.рт.ст. и регургитацией на АоК < II ст; к варианту АоН и СоАН - б-е, у которых регургитация на АоК была II и > 30 % от ударного объема (табл.4).

Таблица 4

Распределение пациентов с аортальным пороком в зависимости от

анатомо-гемодинамических нарушений

Анатомо-гемодинамический

вариант порока

Группы (%)

I

II

III

IV

V

VI

VII

Стеноз АоК (АоС)

83,9

75,6

21,5

18,0

38,4

42,9

56,9

Сочетанный порок АоК с преобладанием

стеноза (СоАоС)

16,1

24,4

20,4

30,8

44,6

31,4

26,2

Сочетанный порок АоК с преобладанием недостаточности (СоАоН)

-

-

25,7

23,9

8,0

25,7

7,7

Недостаточность АоК (АоН)

-

-

32,4

27,3

8,9

-

9,2

По морфологическим характеристикам АоК в I и II гр. преобладали б-е с фиброзными изменениями аортальных створок. Более грубые изменения, включая кальциноз створок, отмечены у б-х старшей возрастной категории. Кальциноз, как исход воспалительных и дегенеративных поражений выявлен в 60% случаев, из них экстравальвулярное распространение кальциноза отмечено в 6,3%. Основными причинами развития АоП были: ревматизм, ИЭ, ВПС и атеросклеротическое поражение АоК.

Из 964 оперированных 919 (95,3%) б-х были выписаны в удовлетворительном состоянии. Госпитальная летальность после хирургической коррекции б-х с пороками АоК составила 4,7%.

Показаниями для хирургического лечения при пороках АоК были: АоС с пиковым систолическим градиентом (СГД) на АоК более 50 мм рт. ст.; АоН с регургитацией на АоК более 2 ст., сопровождающаяся дилатацией полости ЛЖ; инфекционный эндокардит (ИЭ) АоК при наличии свободно флотирующих вегетаций; любой вид дисфункции аортального протеза. Показанием для выполнения баллонной вальвулопластики считали пиковый СГД равный 50 мм рт.ст. и более, даже при наличии регургитации на АоК, но не более I ст.

Наряду с общеклиническими методами, протокол обследования пациентов с АоП включал неинвазивные методы исследования: ЭКГ, рентгенологическое, ЭХОКГ (трансторакальное и чреспищеводное); б-м старше 40 лет выполнялась коронароангиография по Jadkins (1968). При ЭХОКГ- исследовании обращали внимание на количество створок АоК, их толщину, подвижность, структуру, наличие кальциноза и вегетаций, степень расхождения в систолу и смыкания в диастолу, наличие дополнительных ЭХО-сигналов в выводном отделе ЛЖ и восходящей Ао. Оценка степени тяжести АоС проводилась на основании величины СГД между ЛЖ и Ао. Степень аортальной регургитации оценивали по распространению: до выходного отдела ЛЖ 1 ст., до середины полости ЛЖ 2 ст., до верхушки ЛЖ 3 ст., и по величине объема регургитации: до 25% - незначительная, до 50% - умеренная, более 50% - выраженная. Анализировались размеры основания аорты (Ао), фиброзного кольца (ФК) и восходящего отдела Ао. В систолу и диастолу регистрировались КДО и КСР ЛЖ, расчет объемов ЛЖ проводился по формуле L. Teicholtz (1976). Исследование толщины МЖП и ЗСЛЖ в диастолу позволяло выполнить расчет массы миокарда (ММ) по формуле R. Devereaux (1995). В каждом наблюдении основные анатомо-функциональные ЭхоКГ показатели индексировалась к площади поверхности тела (определяемой по номограмме De Bois) - (ИММ). Основным показателем ремоделирования ЛЖ считали индекс относительной толщины стенок ЛЖ (2HD), который характеризует соответствие гипертрофии миокарда растяжению камер сердца и в норме составляет 0,4±0,05 . Индекс относительной толщины стенок левого желудочка (2HD ЛЖ) рассчитывали по формуле: 2HD= (ТМЖП + ТЗС (Д))/КДР.

Для оценки состояния микроциркуляции гипертрофированного ЛЖ и влияния пик СГД у 22 б-х с АоС проведена перфузионная сцинтиграфия на одно-детекторной гамма камере E-cam (Siemens) с в/в введением 925 МБк РФП Tc99m Sestamibi,  степень накопления радиофармпрепарата (РФП) для каждого из 20 выделенных сегментов была последовательно оценена по 4-х бальной системе: 0 баллов - нормальное накопление РФП; 1 балл - незначительное снижение накопление РФП; 2 балла - умеренное снижение накопление РФП; 3 балла - выраженное снижение накопления РФП.

Интраоперационное исследование включало оценку степени выраженности кальциноза АоК по классификации разработанной в НЦССХ РАМН им. А.Н. Бакулева. Для оценки полученных результатов и их статической обработки, графических построений использовался ПК Intel Celeron 2200. Анализировалась выборка объемом 964 наблюдения, каждое наблюдение содержало более 100 переменных. Данные по результатам наблюдения были организованы в виде электронной матрицы стандартного программного обеспечения («MS Excel – 2000»), что позволило автоматизировать статистические расчеты, разделенные на группы сравнения, логическую оценку показателей, а также их табличное и графическое представление. Расчеты проводились методами математической статистики по стандартным программам из пакета прикладных программ "STATISTICA for Windows, версия 6.0 StatSoft, Inc. 2001" и оригинальным программам, разработанным к.т.н. Е.Н.Игнатиковым в пакете "Excel - 2000" на встроенном языке программирования "Visual Basic for Application".

Модели прогноза рассчитаны на базе регрессионного анализа. Задачей линейного регрессионного анализа являлось прогнозирование значений результирующей переменной Y по известным значениям антропометрических параметров, показателей ЭхоКГ и ряда дополнительных характеристик, связанных со спецификой проведения операций у данной категории б-х. В исходных данных выделены группы показателей у оперированных б-х, которые связаны с работой АоК, функциональным состоянием миокарда и ряд характеристик, которые относятся к числовым и классификационным данным. Различия между сравниваемыми показателями считались достоверными при р<0,05, что соответствует критериям, принятым в медико-биологических исследованиях.

Выделены наиболее значимые факторы, (Ф) влияющие на прогноз операции, условно обозначенные как: фактор нарушения кровообращения (Ф1), который включал показатели: стадия ХСН, ФК по NYHA; Фактор антропометрических показателей (Ф2) включал: пол, рост*, вес*, площадь поверхности тела*, индекс Кетле*, КТИ*, возраст пациента*; Фактор показателей центральной гемодинамики (Ф3) включал: САД*, ДАД*, среднее АД*, ПоАД*, УОК, ЧСС*, МОК*, ОПСС*, УПСС, СИ*, Ауд.*, Мр ЛЖ, РИ ЛЖ, РУИ ЛЖ, иФС, ИФЖ; Фактор анатомо-функциональных показателей сердца (Ф4): включал КДР*, КСР*, КДО*, КСО*, УО*, УИ*, ФВ ЛЖ*, ФУ ЛЖ*, остаточную ФВ ЛЖ, СОЖ*, КР*, ПЖ*, ЛП*, ПП*, ЛА*, давление в ЛА, фиброзное кольцо ЛА; Фактор показателя миокарда ЛЖ (Ф5): ТМЖПд*, ТЗСЛЖд*, ММ ЛЖ*, ОТСЛЖ сис.*, ОТСЛЖ диа.*, 2HD*; Фактор, характеризующий морфологию клапанов (Ф6): ст. кальциноза АК, ст. регургитации на АК, ст. регургитации на МК, ст. регургитации на ТК; Фактор показателей клапанов (Ф7): диаметр корня Ао*, диаметр восходящей Ао*, ПСГ на АК*, средний градиент на АК*, скорость систолического потока на АК*, площади отверстия АК*, Емк, Амк, Е/Амк, площадь МО*, пиковый градиент на МК, средний градиент на МК; Фактор коронарного кровотока (Ф8): тип коронарного кровообращения, % поражения ПМЖВ, %ДВ, %ОА, %правой КА, % промежуточной артерии (см.табл.10). У показателей выделенных «*» учитывались так же индексированные значения, обратные величины и вторые степени, что способствовало повышению эффективности прогноза. Показатель благоприятного исхода операции вычислялся как среднее арифметическое факторов риска. Общее число факторов по различным группам пациентов находилось в интервале от 3 до 8. Задача автоматического прогнозирования вероятности благоприятного исхода хирургического лечения б-х, снижения СГД на АоК, расчета оптимального диаметра АоК при операции расширения ФК решалась методом построения уравнения множественной линейной регрессии для каждой из расчетных групп. Распределение б-х по группам с различным видом операции позволяло проанализировать адекватность выполненной операции в соответствии с исходными показателями.

Результаты исследования и их обсуждение

При анализе непосредственных результатов клапаносохряняющих операций (ОАК) выполненных у 34 б-х I группы выявлена положительная ЭХО динамика степени АоН при исходной регургитации на АоК, установлено, что она достоверно снизилась с 0,9±0,2 до 0,4±0,1 ст. (p<0,01), а пиковый СГД снизился с 74,9±0,7 до 23,3±0,7 мм.рт.ст.(p<0,0001).

Снижение пикового СГД на АоК способствовало снижению постнагрузки, уменьшению ударной работы ЛЖ с 39,7±7,3 до 34,5±4,9 отн.ед. Уменьшение относительной ТЗСЛЖ в систолу и диастолу, снижение ММ отмечено уже на ранних стадиях п/о периода, что свидетельствовало о начале процесса обратного ремоделирования гипертрофированного ЛЖ (табл.5).

Таблица5

Динамика показателей миокарда ЛЖ в группе ОАК

Параметры

до

После

% сдвига

р

ММ ЛЖ, гр

151±11,79

119,57±9,09

-20,8

0,20

И ММ ЛЖ, гр/м2

128±6,1

112,33±7,68

-12,2

0,13

ЗС ЛЖ, см

1,11±0,05

1,03±0,03

-7,7

0,38

И ЗСЛЖ, см/м2

1,9±0,1

0,9±0,2

-4,0

0,53

МЖП, см

0,96±0,05

0,97±0,05

0,5

0,977

И МЖП, см/м2

0,8±0,2

0,9±0,2

1,9

0,75

Отмечено улучшение показателей центральной гемодинамики. Так, повышение АД и ЧСС привело к улучшению МОК с 2,8±0,3 до 3,6±0,4 л/мин., к повышению СИ с 2,8±0,1 до 3,1±0,1 мл/м/мин, при снижении УИ с 39,1±0,6 до 32,3±0,4 мл/м ( p<0,034).

Анализ непосредственных результатов показал, что клапаносохраняюще операции способствуют достижению хорошего результата (п/о пиковый СГД 23,3±0,4 мм.рт.ст; п/о средний СГД=14,5±1,8) и снижению частоты и риска развития послеоперационных осложнений. Представленные результаты свидетельствуют о целесообразности оперативного вмешательства на ранних этапах формирования АоП, до развития выраженных структурных изменений миокарда и грубых морфологических изменений, связанных с обызвествлением АоК. В структуре ранних послеоперационных осложнений преобладала острая сердечная недостаточность (ОСН), которая ассоциировалась с выраженной гипертрофией ЛЖ, грубыми морфологическими изменениями АоК и наличием регургитация на АоК.

Транслюминальная баллонная вальвулопластика (ТЛБВП) при АоС выполнена у 56 б-х (II гр.) по стандартной методике. При подборе размера баллона для дилятации, учитывали размер ФК аорты, ст. регургитации на АоК до и после операции, морфологические изменения АоК. Оптимальное соотношение баллонного катетера к клапанному кольцу при АоС было определено в диапазоне от 0,92 до 0,97. Оценка изменений гемодинамики во время выполнения ТЛБВП выявила, снижение систолического давления в ЛЖ c 228,8±12,4 до 126,2±6,5 мм. рт.ст.( p<0,001), отмечено повышение систолического давления в Ао с 108,6±4,3 до 116,5±3,4 мм.рт.ст. (p<0,003). При аортографии у всех б-х было зарегистрировано увеличение диаметра струи контрастированной крови через отверстие АоК, смывающей контрастное вещество. Отмечено снижение пик СГД с 136,0±39,36 до 38,27±12,55 мм.рт.ст. (p<0,001), что свидетельствовало об эффективности ТЛБВП. Клинически б-е отметили улучшение самочувствия.

В 95,5% отмечены изменения перфузии миокарда различной степени до и после ТЛБВП, уровень накопления РФП в миокарде составил менее 40%. Установлено, что при АоС имеются нарушения перфузии миокарда ЛЖ на микроциркуляторном уровне. И эти нарушения имеют прямую корреляционную связь со степенью СГД, длительностью течения порока и ассоциированны с наличием компенсаторной гипертрофии. Улучшение перфузии миокарда отчетливо происходит после ТЛБВП АоС при остаточном пикСГД < 40 мм.рт.ст. Остаточные дефекты накопления РФП после операции обусловлены развитием выраженной гипертрофии и развитием структурно-гиперпластических изменений в микроциркуляторном русле. Эффективная ТЛБВП способствовала снижению постнагрузки и более эффективной ударной работе ЛЖ (Ауд.): Ауд. с 52,5±7,7 возросло до 68,7±9,6 отн.ед.(p<0,01). Отмечено увеличение систолического раскрытия створок АоК с 1,05±0,09 до 2,27±0,13 мм (р<0,01).

Полученные результаты свидетельствуют, что ТЛБВП АоС является эффективным методом, позволяющим получить хорошие гемодинамические результаты, служит альтернативой хирургическому методу коррекции неосложненного АоС и зависит от своевременно выполненной коррекции порока, до развития грубых морфологических изменений на АоК и структурно-гиперпластических изменений в микроциркуляторном русле.

Самую многочисленную группу составили б-е III гр. (n=394), которым было выполнено изолированное протезирование АоК. Чаще использовали механические протезы - 347 (88,1%) б-х: в 214 (61,7%) случаях двухстворчатые, в 133(38,7%) – одностворчатые; биопротезы имплантированы у 47 (11,9%) б-х. Кальциноз различной степени выраженности отмечен был у 60% б-х, из них экстравальвулярное распространение - у 6,3%. Сравнительный анализ основных морфо-функциональных и гемодинамических показателей сердца до и после операции проводился в двух гемодинамических гр.: I – б-е с АоН+СоАоН и II – б-е с АоС+СоАоС. Установлено, что в гр. с АоН+СоАоН уже в ближайшие сроки п/о отмечается редукция полости ЛЖ, уменьшение линейных и объемных показателей ЛЖ. При этом диастолические показатели ЛЖ имели большую динамику. В группе с механическими протезами было выявлено достоверное снижение ФВ ЛЖ, в отличии от группы с биопротезами (табл.6).

Таблица6

Динамика ЭхоКГ показателей ЛЖ у пациентов с АоН+СоАоН при протезирование механическими и биологическими протезами

Параметры

Механические(А)

Биопротезы(В)

До

После

%

сдвига

p

До

После

%

сдвига

р

КДР, см

6,5±0,2

5,4±0,1

-17,2

0,0001

7,1±0,8

5,8±0,6

-17,2

0,0025

КСР, см

4,3±0,2

3,7±0,2

-13,5

0,0001

5±0,8

4,2±0,6

-15,3

0,0085

иКДР, см/м2

3,6±0,1

3±0,1

-17,3

0,0001

3,9±0,3

3,3±0,2

-17,2

0,0025

иКСР, см/м2

2,4±0,1

2,1±0,1

-13,4

0,0001

2,8±0,3

2,4±0,3

-14,8

0,006

КДО, мл

220,8±14,7

143,9±8,6

-34,9

0,0001

267,3±62,7

173,3±41,2

-35,2

0,0018

КСО, мл

89,9±8,8

64,4±6,4

-28,4

0,0001

125,5±42,5

83,5±25,3

-33,5

0,0127

иКДО, мл/м2

123±8,3

79,9±4,8

-35,1

0,0001

146,7±26,6

95±17,5

-35,3

0,0016

и КСО, мл/м2

50±5

35,9±3,8

-28,1

0,0001

67,9±19,1

45,7±12,1

-32,8

0,0087

УО, мл

131,1±7,8

79,5±4,6

-39,4

0,0001

140,6±31,4

88,5±19,8

-37,1

0,0215

УИ, мл/м2

73,1±4,5

44±2,5

-39,7

0,0001

78±15,6

48,7±8,5

-37,7

0,0166

ФВ, %

60,5±1,6

56,7±2,2

-6,3

0,0005

54,8±7,3

51,8±5,1

-5,5

0,4917

ФУ,%

33,4±1,2

30,5±1,6

-8,7

0,0005

29,5±4,4

27,8±3,7

-5,9

0,4871

Ост.фр.

39,6±1,8

43,6±2,4

10,1

0,0004

45,4±6,9

47±5,6

3,7

0,6587

ММ ЛЖ, гр

431,9±49,5

318,6±46,2

-26,2

0,0002

534,3±249

381±317

-28,7

1,0

и ММ ЛЖ,гр/м2

221,9±22,5

165,7±27,7

-25,3

0,0004

284,3±106

195±126

-31,4

1,0

ЗС ЛЖ, см

1,2±0,1

1,2±0,1

-2,6

0,5

1,2±0,6

1,1±0,2

-7,8

1,0

и ЗСЛЖ, см/м2

0,6±0

0,6±0,1

-1,8

0,6

0,6±0,3

0,6±0,1

-8,3

1,0

МЖП, см

1,2±0,1

1,2±0,1

0,3

0,9

1,5±0

1,1±0

-26,7

1,0

и МЖП, см/м2

0,6±0,1

0,6±0,1

2,4

0,7

0,8±0

0,6±0

-26,6

1,0

пикАК, ммртст

30,7±5,3

27,5±2,1

-13,0

0,26

22,02±10,5

19,8±3,3

-11,6

0,58

Транспротезный градиент на биопротезах оказался достоверно ниже, чем на механических (р<0,05). Анализ динамики регресса ММ и размеров ЗСЛЖ и МЖП, показал, что уменьшение ММ отмечается достоверно при протезировании механическими протезами, даже несмотря на более высокий транспротезный градиент в сравнении с биопротезами. Диаметр ФК независимо от типа имплантированного протеза в динамике уменьшался и составил 2,6±0,4 см., тогда как восходящий отдел Ао имел тенденцию к увеличению до 3,6±0,3. Отмечено уменьшение ЛП с 5,0±0,3 до 4,6±0,2 см.(%сдвига -2,2 , р<0,68). При всех преимуществах механических протезов в гемодинамической гр. АоН+СоАоН, выявлено достоверное снижение ФВ ЛЖ и более высокий транспротезный градиент при их имплантации, по сравнению с биопротезами. 

У б-х гемодинамической гр. АоС+СоАС при одинаковых транспротезных градиентах п/о, имплантация механических протезов вызывала улучшение анатомо-гемодинамических показателей ЛЖ (табл.7). В гемодинамической гр. АоС+СоАоС выявлено уменьшение объемных и линейных показателей ЛЖ, более выраженные при имплантации двухстворчатых протезов.

Таблица7

Динамика ЭхоКГ показателей ЛЖ у пациентов с АоC+СоАоC при протезированием механическими и биологическими протезами

Параметры

механические(A)

биопротезы(B)

До

После

%

сдвига

р

До

После

% сдвига

р

КДР, см

5,3±0,2

4,9±0,2

-7,9

0,0000

5,4±0,5

4,9±0,5

-8,8

0,0145

КСР, см

3,5±0,2

3,2±0,2

-7,9

0,0006

3,6±0,6

3,1±0,4

-13,6

0,0124

иКДР, см/м2

2,9±0,1

2,6±0,1

-7,9

0,0000

2,9±0,3

2,6±0,3

-9,4

0,0177

иКСР, см/м2

1,9±0,1

1,7±0,1

-8,0

0,0008

1,9±0,3

1,7±0,3

-13,9

0,0189

КДО, мл

143,4±14,1

116,9±9,5

-18,5

0,0000

146,8±32,3

119,7±29

-18,5

0,0203

КСО, мл

57,3±9,4

45,5±5,8

-20,5

0,0002

60,8±23,5

42,6±12,7

-30,0

0,0222

иКДО, мл/м2

77,4±8,1

63±5,5

-18,7

0,0000

78,6±17,9

63,3±14,9

-19,5

0,0191

и КСО, мл/м2

31,1±5,3

24,6±3,3

-20,9

0,0001

32,7±13,2

22,8±7,2

-30,3

0,0290

УО, мл

86±6,9

71,5±5

-16,9

0,0001

85,8±14,8

76,9±18,9

-10,3

0,3647

УИ, мл/м2

46,3±3,9

38,4±2,8

-17,0

0,0002

45,8±7,3

40,4±9

-11,6

0,2928

ФВ, %

62,8±2,9

61,6±2,1

-1,9

0,3527

61,6±7,6

65±4,5

5,5

0,3405

ФУ,%

35,4±2,2

35,1±2

-0,8

0,7856

34,3±5,2

37,1±3,7

8,0

0,3038

Ост.фр.

37,5±3,1

37,8±2,3

0,9

0,8018

38,5±7,4

34,4±4,6

-10,6

0,2437

ММ ЛЖ, гр

484,7±132

364±93,4

-24,9

0,0039

572±209

407,6±145

-28,7

0,0241

и ММ ЛЖ, гр/м2

267,9±75,5

201,6±53,8

-24,7

0,0034

281±101

200±68,1

-28,8

0,0242

ЗС ЛЖ, см

1,5±0,2

1,4±0,2

-9,9

0,0555

1,7±0,4

1,5±0,4

-14,8

0,0200

и ЗСЛЖ, см/м2

0,9±0,1

0,8±0,1

-9,6

0,0583

0,9±0,2

0,7±0,2

-14,3

0,0205

МЖП, см

1,6±0,2

1,5±0,2

-6,8

0,1378

1,9±0,2

1,6±0,3

-15,1

0,1246

и МЖП, см/м2

0,9±0,1

0,8±0,1

-6,5

0,1472

0,9±0,1

0,8±0,1

-15,3

0,1394

ПикАК, ммртст

103,1±7,6

27,9±2,3

-84,0

0,0001

96,2±8,9

24,6±7,0

-74,4

0,0001

Таким образом, при пороках АоК использование как механических, так и биологических протезов дает хороший гемодинамический результат, наиболее выраженный при протезировании механическими протезами. При АоН+СоАоН положительная динамика показателей ЛЖ происходит в большей за счет диастолического размера и объема ЛЖ, а при АоС+СоАоС - за счет систолического размера и объема ЛЖ. Остаточный СГД после имплантации биологических протезов был ниже у б-х с АоН+СоАоН, среди б-х с АоС+СоАС достоверного отличия остаточного СГД при различных типах протеза не отмечено. При изолированном протезировании АоК технические сложности возникают при выраженном кальцинозе АоК, абсцессах ФК, что удлиняет время пережатия Ао и ишемии миокарда, а также при низкой ФВ ЛЖ. Госпитальная летальность в этой группе б-х составила 1,5% . Анализ летальности показал, что среди причин фатальных осложнений на первом месте стоит ОСН, инфаркт миокарда (ИМ) развившийся вследствие эмболии кальцинатов в коронарные артерии (КА), сложные нарушения ритма. В структуре нелетальных осложнений преобладали нарушения ритма, обусловленные изменениями коронарной перфузии гипертрофированного миокарда ЛЖ. Активация ИЭ в раннем послеоперационном периоде отмечена у 15,8%. При этом у части б-х исходно выявлялись признаки активности ИЭ. Полиорганная недостаточность (ПОН) возникла в 4,3% случаев. Осложнения п/о периода (число ИМ, кровотечений, неврологических осложнений) высоко коррелировали с показателями отражающими тяжесть естественного течения данной патологии (кальциноз АоК, ИЭ, ХСН ФК IV).

Клиника ФГУ ННИИПК имени академика Е.Н.Мешалкина обладает большим опытом и является признанным лидером выполнения процедуры Росса в России. Непосредственные результаты хирургического лечения оценены у 154 больных (IV гр.), которым выполненна операция Росса за период с 2001 по 2007гг. Сравнительная оценка, основных анатомо-функциональных (объемные, линейные, гемодинамические характеристики, ФВ) и гемодинамических показателей в группах с АоН+СоАоН и с АоС+СоАоС в сроки от 7 до 15 дней после операции показала, что отмечаются положительные изменения в архитектонике сердца, проявляющиеся в редукции полости ЛЖ. В обеих подгруппах отмечено уменьшение как систолических, так и диастолических показателей сердца; снижение ФВ ЛЖ происходило в пределах нормальных границ, более достоверно в группе с АоН+СоАоН, что было обусловлено имеющимися п/о признаками дисфункции ЛЖ, связанными с нарушением коронарного кровообращения и наличием зон дискинезии в области МЖП. Регресс массы миокарда, размеров ЗС ЛЖ и МЖП отмечался уже в раннем п/о периоде (табл.8).

Таблица 8

Динамика ЭхоКГ показателей ЛЖ у пациентов IV группы

Параметры

АоН+СоАоН

АоС+СоАоС

До

После

%

сдвига

р

До

После

% сдвига

р

КДР, см

6,4±0,3

5,4±0,2

-16,2

0,0000

5±0,2

4,6±0,2

-8,1

0,0161

КСР, см

4,1±0,3

3,7±0,2

-11,3

0,0110

3,1±0,2

2,9±0,2

-4,7

0,3120

иКДР, см/м2

3,6±0,2

3±0,1

-15,9

0,0000

2,8±0,2

2,6±0,1

-8,3

0,0154

иКСР, см/м2

2,3±0,2

2±0,1

-11,6

0,0192

1,7±0,1

1,6±0,1

-5,2

0,3113

КДО, мл

215,8±21,7

145,3±12,7

-32,7

0,0000

126,4±16,4

102,3±11,2

-19,1

0,0177

КСО, мл

81,7±12,5

61,8±9,1

-24,4

0,0120

40,7±8,5

37,2±6,2

-8,6

0,4989

иКДО, мл/м2

118,1±11,5

80,2±7,3

-32,1

0,0000

69,8±9

56±5,4

-19,8

0,0106

и КСО, мл/м2

45±7,2

33,8±5,4

-24,9

0,0150

22,5±4,7

20,4±3,3

-9,5

0,4962

УО, мл

136±13,7

82,8±5,8

-39,1

0,0000

85,3±9,4

65±6,3

-23,8

0,0006

ФВ, %

63,4±2,6

58,8±2,8

-7,3

0,0169

68,5±2,5

65,5±3,2

-4,3

0,2179

ФУ,%

36,1±2,3

31,9±2,2

-11,4

0,0106

39,4±2,4

37,6±2,7

-4,5

0,7260

ММ ЛЖ, гр

440,4±72

351,1±73,9

-20,3

0,003

455,9±63,8

357,9±53,8

-21,5

0,025

и ММ ЛЖ, гр/м2

244,2±37,2

193,8±34,7

-20,7

0,003

244,5±28,5

191,2±23,6

-21,8

0,001

ЗС ЛЖ, см

1,3±0,1

1,3±0,1

0,2

0,972

1,5±0,1

1,5±0,1

-3,1

0,357

и ЗСЛЖ, см/м2

0,7±0,1

0,7±0,1

-0,2

0,981

0,8±0,1

0,8±0,1

-3,3

0,328

МЖП, см

1,2±0,1

1,3±0,1

8,0

0,206

1,6±0,2

1,5±0,2

-8,5

0,039

и МЖП, см/м2

0,7±0,1

0,7±0,1

8,0

0,313

0,9±0,1

0,8±0,1

-8,5

0,040

ПикАК, ммртст

28,8±4,5

9,9±1,8

-65,7

0,0000

84,9±10,4

8,5±0,9

-90,0

0,0000

В обеих группах легочный аутографт показал наилучшие гемодинамические характеристики. Так пикСГД в обеих гр. был менее 10 мм.рт.ст.(p<0,0001) Общая летальность у б-х с операцией Росса составила 7,1%. Развитие острого нарушения коронарного кровообращения (бассейн ЛКА) доминирует в качестве основной причины летальных исходов, что позволяет считать это осложнение специфическим для процедуры Росса.

Непосредственные результаты операций протезирования АоК с расширением ФК проанализированы у 139 б-х (V гр.). У 58 б-х выполнена аортоаннулопластика по R.Nicks, которая позволила увеличить размер ФК на 2-3 мм.; у 39 б-х применена методика R.Nicks-L.Nunez, которая позволила увеличить ФК на 4-5 мм. В 51 случае выполнено расширение по S. Manouguian и W. Seybold-Epting с расширением ФК на 6-8 мм.; у 8 б-х при выраженной гипоплазии ФК использована двухзаплатная билатеральная аортоаннулопластика, модификация методики M. Yamaguchi (1991).

Анализ влияния различных типов протезов в гемодинамических гр. АоН+СоАоН и АоС+СоАоС показал, что происходят изменения выражающиеся в регрессе КДР ЛЖ, более выраженные при использовании механических протезов. Ударная работа ЛЖ при протезировании мех.протезами 95,5±8,4 отн.ед снизилась до 78,3±7,7 отн.ед.(p<0,001), снизился СИ с 3,1±0,2 до 2,6±0,2 л/мин/м2(p<0,002). При биопротезировании ударная работа ЛЖ с 101,2±27,1 отн.ед снизилась до 91,7±21,1 отн.ед. (p<0,66), СИ с 2,9±0,6 до 2,6±0,6 л/мин/м2(p<0,51). Имевшая место относительная регургитация на МК уменьшилась достоверно при мех.протезировании с 1,09±0,13 до 0,72±0,1 ст. (p<0,0001). Исходный пик СГД на АоК снизился для обеих типов протеза. Однако, лучшие характеристики показали бескаркасные эпоксиобработанные биопротезы, остаточный градиент на которых составил менее 20мм.рт.ст. Размеры ФК аорты при протезировании механическими протезами в гр. АоС+СоАоС с 2,19±0,07 увеличились до 2,33±0,03 см.( р<0,0001), как и при биопротезировании с 2,2±0,1 до 2,5±0,2 см.(р<0,03), восходящего отдела аорты с 3,08±0,11 до 3,26±0,1 см.(р<0,001) и с 3,4±0,4 до 3,4±0,5 см.(р<0,97) соответственно. Отмечено уменьшение размеров ЛП при использовании обеих типов протезов: с мех.протезами с 5,14±0,2 до 4,8±0,1 см.(р<0,0001), с биопротезами с 5,01±0,36 до 4,73±0,51см.(р<0,044).

При использовании 2х-створчатых протезов в гр. больных с АоС+СоАоС отмечено достоверное уменьшение диастолических показателей ЛЖ, в отличие от одностворчатых протезов. Снижение пикСГД на АоК отмечено при обоих типах протезов, с более высоким транспротезным градиентом при одностворчатых. Ударная работа ЛЖ у пациентов с 2х-створчатыми протезами достоверно уменьшилась с 98,7±10,3 отн.ед до 81,5±9,7 отн.ед. (p<0,001), СИ с 3,26±0,34 до 2,7±0,2 л/мин/м2( p<0,014). Анализ влияния двухстворчатых мех.протезов в гр. АоН+СоАоН показал, что уже в ближайшем п/о периоде наступает редукция полости ЛЖ за счет как систолического, так и диастолического показателей, что обуславливает положительные изменения в архитектонике ЛЖ. При этом выявлено отсутствие снижения ФВ, при возросшей нагрузке на ЛЖ: ударная работа ЛЖ с исходно 96,1±15,7 отн.ед выросла до 101,9±21,1 отн.ед.(p<0,45), при этом СИ снизился с 4,16±0,88 до 3,74±0,53 л/мин/м2 (p<0,23). Транспротезный градиент составил 24,3±4,6 мм.рт.ст. Отмечен регресс массы миокарда и размеров ЗСЛЖ и МЖП. Госпитальная летальность в группе пациентов с реконструкцией аортального корня составила 9,3%. Анализ летальности по годам выявил, что большинство летальных случаев пришлось на период внедрения и освоение различных методик аортоаннулопластики. Причинами неблагоприятных исходов явились ОСН с развитием синдрома ПОН, периоперационный ИМ, сепсис с развитием ПОН. Среди осложнений п/о периода отмечены ОСН и сердечно-легочная недостаточность, обусловленные как исходной тяжестью аортального порока (АоП), так и объемом вмешательства; а так же нарушения сердечного ритма связанные с анатомическими особенностями во время операции - близкое расположение проводящей системы и кальциноз АоК уходящий за пределы ФК; у части б-х отмечена активация воспалительного процесса с развитием раннего парапротезного ИЭ.

Таким образом, выполнение аортоаннулопластики у б-х при пороках АоК с «узким» ФК является высокоэффективным методом позволяющим имплантировать протез, адекватный площади поверхности тела, что более оправдано в гемодинамической гр. б-х с АоС и СоАоС. При данном виде операций лучшая динамика анатомо-функциональных показателей ЛЖ, показателей массы миокарда, восстановление функциональных изменений МК, ТК, размеров ЛП происходит при имплантации механических протезов. При этом достоверные положительные изменения отмечены при имплантации 2х-створчатых механических протезов. Решающими факторами, определяющими периоперационную летальность, определены ОСН и периоперационный ИМ.

Среди 59 больных (VI гр.) с дисфункцими АоК с парапротезными фистулами было 16 (27,8%) оперированых по поводу паннуса АоК - 39(65,5%), с тромбозом протеза – 3 (5,1%), с обструкцией протеза развившейся при прогрессировании кальциноза ФК аорты 1(1,6%). Наиболее частыми причинами фистул явились обострение ИЭ, кальциноз АоК, а причиной тромбоза - неадекватная антикоагулянтная терапия. Формирование дисфункций АоК при парапротезных фистулах возникло в среднем через 32,3±8,6 мес., а при обструкции протеза через 69,7±10,7 мес. В 52 случаях было выполнено репротезирование АоК (88,1%), в 5 случаях ушивание фистулы (8,5%), по одному случаю пластика заплатой из ксеноперикарда (1,7%) и деклотирование (1,7%). При репротезировании по поводу парапротезных фистул обнаружены абсцессы ФК у 12 б-х (31,6%). У 63,6% б-х в анамнезе имели место системные эмболии в различные сосудистые регионы; 55,2% б-х с абсцессом АоК имели нарушения проводящей системы сердца. Большинство б-х (81%) находились в IV ФК. После резекции АоК с парапротезными фистулами у 12 б-х частой локализацией абсцессов ФК была зона бывшего заднего некоронарного синуса (50%). С целью профилактики п/о гнойно-септических осложнений, у этих б-х применялись разработанные в клинической практике ФГУ НИИПК имени академика Е.Н.Мешалкина технологические приемы: 1-механическая санация внутрикардиальных структур; 2-химическая санация разрушенных структур; 3-реконструкция возникших разрушений структур; 4-реимплантация протеза в подготовленное ложе. Имплантируемые протезы были в 47 случаях механические, в 10-биологические, обработанные диэпоксисоединениями. Повторные операции на корне Ао по поводу клапанных дисфункций включают реконструктивные технологические решения, пластику разрушенного корня Ао, использование биологических протезов и материалов. Результаты операции репротезирования АоК зависили от своевременности выявления дисфункции протеза, сроков проведения повторной операции, характера и тяжести осложнений. Госпитальная летальность в этой группе составила 6,8% .  Наиболее частыми осложнениями в п/о отмечены нарушения сердечного ритма, ОСН, кровотечения и обострение парапртезного эндокардита.

При хирургическом лечении 128 б-х с патологией АоК в сочетании с гемодинамически значимым атеросклеротическим поражением КА непосредственные результаты были обусловлены не только исходной тяжестью клинического состояния этих б-х (88 (68,7%) имели III и IV ФК по NYHA), но и многоэтапностью выполняемой операции, что удлиняет время пережатия аорты и ишемии миокарда. В среднем длительность ИК составила 178,5±7,8 мин., окклюзия аорты 132,8±5,0 мин. Длительность времени пережатия аорты и ишемии миокарда возрастала с увеличением числа шунтируемых КА. По данным КВГ ПМЖА (передняя межжелудочковая артерия) была поражена в 43,4% случаев, ПКА (правая коронарная артерия) в 27%, ОВ (огибающая ветвь) в 20,9%, ДВ (диоганальная ветвь) - 8,7% (табл.9). Протезирование АоК механическими протезами имело место – в 108 случаях, из них в 75 случаях двухстворчатыми протезами, в 33 случаях моностворчатыми протезами. У 20 б-х старше 65 лет были имплантированы биологические протезы.

Таблица 9

Частота шунтированных коронарных артерий

%

Шунтирование

ПМЖВ

ОА

ДВ

ПКА

Однососудистое

67,9

7,1

3,6

21,4

2х- сосудистое

38,1

21,4

11,9

28,6

3х – сосудистое

33,3

28,9

8,9

28,9

При сравнительной оценке влияния различных типов протезов на динамику основных показателей достоверно установлено, что процессы обратного ремоделирования ЛЖ, происходят после имплантации механических протезов. При этом уже в ближайшем п/о периоде отмечается достоверное уменьшение как КСО, так и КДО. В подгруппе с механическими протезами, в отличие от биопротезирования выявлено повышение ФВ ЛЖ. Независимо от типа протезов остаточный СГД составил менее 30 мм.рт.ст. У всех б-х с мех.протезами в подгруппе АоН+СоАоН редукция полости ЛЖ преобладала в большей степени за счет конечно-диастолических показателей: КДР с 6,2±0,4 до 5,2±0,3 см(р<0,007), иКДР с 3,1±0,3 до 2,6±0,2 см (р<0,0112), КДО с 201,8±33,7 до 139,3±16,4 (р<0,002), иКДО с 101,2±17,8 до 70,1±9,6 (р<0,003). Установлено, что восстановление анатомо-функциональных показателей ЛЖ, и нормализация показателей гемодинамики у б-х с протезированием АоК в сочетании с операциями коронарного шунтирования (КШ) происходит при имплантации как механических, так и биологических протезов. Однако при использовании механических протезов эти изменения более достоверны. Редукция ЛЖ происходит отчетливо за счет КДР и КДО ЛЖ, независимо от гемодинамической группы. Снижения ФВ ЛЖ не отмечено ни в одной из групп, что является свидетельством положительного эффекта операции КШ. Предпочтительней у б-х с ПАК + ИБС использование 2х створчатых механических протезов. Госпитальная летальность в этой группе составила 8,6%. Среди послеоперационных осложнений наиболее частыми были нарушения ритма (19,1%) и ОСН (13,7% случаев).

Прогностическая значимость факторов, влияющих на исход операций при пороках аортального клапана

Тяжесть гемодинамических нарушений при пороках АоК, обусловленная структурными изменениями не только клапанного аппарата, но и миокарда, его функциональным состоянием, сопутствующей коронарной патологией, определяют исходное состояние б-х с АоП и результаты хирургической коррекции порока. Это диктует необходимость выделения наиболее значимых факторов определяющих прогноз операции при пороках АоК. Многофакторность влияния различных клинико-функциональных и структурных показателей обусловила необходимость применения методов многомерного статистического анализа. Одним из таких методов является регрессионный анализ, который в сочетании с факторным анализом позволяет выделить рациональное количество наиболее клинически и прогностически значимых факторов (Ф), влияющих на развитие п/о осложнений обусловленных как операционной травмой, так и перестройкой внутрисердечной гемодинамики.

На основе ретроспективного анализа результатов хирургического лечения б-х с пороками АоК, с учетом развившихся после операции осложнений, систематизированы наиболее значимые факторы и созданы прогностические программы, использование которых позволяет оптимизировать отбор б-х на операцию и снизить риск оперативного вмешательства. Наиболее значимые факторы достоверно (p<0,05) влияющие на прогноз операции, были сгруппированы и условно обозначенны как: I - нарушение кровообращения (Ф1), II - антропометрические показатели (Ф2), III - показатели гемодинамики (Ф3), IV - параметры сердца(Ф4), V - показатели миокарда (Ф5), VI - морфология клапанов(Ф6), VII - показатели клапанов (Ф7), VIII - коронарный кровоток(Ф8) (табл.10).

Значимость влияния переменных в группах факторов, так же как и доля влияния всего фактора была статистически достоверной (p<0,05) и рассчитана с применением методов многомерного регрессионного анализа (Рис.1).

Установлено, что наибольшее влияние на непосредственные результаты хирургического лечения б-х с пороками АоК оказывают показатели, характеризующие внутрисердечную гемодинамику и параметры сердца, состояние миокарда ЛЖ и клапанов, а также антропометрические данные. Однако дальнейший анализ прогностической значимости каждого фактора показал, что доля влияния каждого фактора на исход оперативного вмешательства различна. Так, фактор (Ф1) по значимости влияния на прогноз занимает последнее место в общей группе исследованных б-х. Однако наибольшее влияние этого фактора отмечено у б-х с изолированным протезированием АоК (III) – 4,9% , что обусловлено преобладанием тяжелых б-х (ФК III и более по NYHA у 85,7%) (рис.2).

Риск проведения ИК в гр. б-х с малым весом и малой ППТ всегда выше, чем в группе «взрослых» б-х, хотя время ИК (65,7±11,1мин) и окклюзии аорты (32,0±7,6мин) у них было достоверно наименьшим, по сравнению с остальными гр.(p<0,05). Влияние антропометрических показателей (Ф2) занимало 5 место по значимости и большее влияние имело в гр. б-х, которым выполнено ОАК и протезирование АК с аортоаннулопластикой ФК (Рис.3).

Таблица 10

Факторы влияющие на прогноз операции

Переменн.

ед.изм.

Определение

Обозначение переменной

I Нарушение кровообращения (Ф 1)

1

НК

I, IIА, IIБ, III

недостаточность кровообращения

2

ФК

I , II, III, IV

функциональный класс

II Антропометрические показатели (Ф 2)

1

Пол

1 - мужчина, 2 – женщина

Пол пациента

2

Возраст*

Лет

Возраст

3

Вес*

Кг

Вес

4

Рост*

См

Рост

5

Пл.тела*

м2

ПТ = 0.007184 * Вес^0.423 * Рост^0.725

площадь тела

6

и Кетле*

отн.ед.

И Кетле = 10000* Вес / Рост^2

Индекс Кетле (индекс массы тела)

7

КТИ*

%

кардиоторакальный индекс

III Показатели центральной гемодинамики (Ф 3)

1

САД*

мм.рт.ст.

артериальное давление систолическое

2

ДАД*

мм.рт.ст.

артериальное давление диастолическое

3

срАД*

мм.рт.ст.

срАД = ДАД+[(САД - ДАД)/3]

артериальное давление среднее

4

ПоАД*

мм.рт.ст.

САД – ДАД

артериальное давление пульсовое

5

УОК

УОК = 90,97 + 0,54 * ПоАД - 0,57 * ДАД - 0,61*Возр

ударный объем крови по методу Старра (39)

6

ЧСС*

уд.мин.

частота сердечных сокращений

7

МОК*

л/мин

МОК = УО * ЧСС / 1000

минутный объм крови (кровообращения)

8

ОПСС*

дин*см-5

ОПСС = 79,92*срАД/МОК

Общее периферическое сопротивление сосудов (59)

9

УПСС

дин*с*см-5

УПСС = ОПСС / ПТ

Удел. периф. сопротивление сосудов (110)

10

СИ*

отн.ед.

СИ = МОК / ПТ

Сердечный индекс (109)

11

Ауд*

отн.ед.

А уд(лж) = УО*1,055*(срАД-5)*0,0136

ударная работа ЛЖ (153)

12

Мр ЛЖ

отн.ед.

Мр ЛЖ = 0,0136 * 1,055 * МОК * (срАД-5)

минутная работа ЛЖ (157)

13

РИлж

РИлж = 0,0136 * 1,055 * СИ * (срАД-5)

Рабочий индекс ЛЖ (160)

14

РУИлж

РУИлж = 0,0136 * 1,055 * УИ * (срАД-5)

Рабочий ударный индекс ЛЖ (161)

15

и ФС

И ФС = САД * ЧСС / ММлж

Индекс функционирования сердца

16

ВНСлж

ВНСлж=((( ДАД*КДР*1.333)/(2*ЗСЛЖд))*

(1-(КДР/(8*( КДР+ДАД)))))

Внутримиокардиальное напряжение стенки ЛЖ

17

ПСС

ПСС=((0,86*0,334*КДР*САД/(ЗСЛЖд*

(1+(ЗСЛЖд/КДР))))-27)

Пиковый систолический миокардиальный стресс ЛЖ

18

ИФЖ

ИФЖ = САД *13,6*9,8Е-5*ЧСС/ПД

Интенс. функц. ЛЖ по изометрическому типу

IV Параметры сердца (Ф 4)

1

КДР*

См

конечно-диастолический размер ЛЖ

2

КСР*

См

конечно-систолический размер ЛЖ

3

КДО*

См3

КДО = 7 * КДР^3 / (2.4 + КДР)

конечно-диастолический объем ЛЖ

4

КСО*

См3

КСО = 7 * КСР^3 / (2.4 + КСР)

конечно-систолический объем ЛЖ

5

УО*

См3

УО = КДО – КСО

ударный объем крови

6

УИ*

отн.ед.

УИ = УО / ПТ

ударный индекс (108)

7

ФВлж*

%

ФВлж = 100*(КДО-КСО)/КДО

фракция выброса

8

ФУлж*

%

ФУлж = 100*(КДР-КСР)/КДР

фракция укорочения

9

Ост.фр.

%

Ост.фр. = КСО / КДО * 100

Остаточная фракция (55)

10

СОЖ*

%

СОЖ = КДО / КСО *100

Показ. систол.опорожнения ЛЖ (56)

11

КР*

КР = (КДО-КСО)/(КДД-КСД)*1/КСО

коэфф.растяжимости стенки ЛЖ (57)

12

ПЖ*

См

правый желудочек

13

ЛП*

См

левое предсердие

14

ПП*

См

правое предсердие

15

ЛА*

См

легочная артерия

16

ЛА давл

мм.рт.ст.

давление в легочной артерии

17

ФК ЛА

Мм

диаметр фиброзного кольца ЛА

V Показатели миокарда (Ф 5)

1

МЖПд*

См

толщина МЖП в диастолу

2

ЗСЛЖд*

См

толщина задней стенки ЛЖ в диастолу

3

ММлж*

Г

ММлж = 1,04 * ((КДР+МЖП+МЖП)^3

- КДР^3)-13,6

масса миокарда ЛЖ

4

ОТСси*

отн.ед.

ОТСси = ЗСЛЖд / КДР

Относ. толщина ЗСЛЖ в систолу

5

ОТСди*

отн.ед.

ОТСди = ЗСЛЖд / КСР

Относ. толщина ЗСЛЖ в диастолу

6

2HD*

отн.ед.

2HD = (ЗСЛЖд+МЖПд)/КДР

двойная толщина относительная

VI Морфология клапанов (Ф 6)

1

АК Са

Баллы

1,2,3,4

кальциноз АК, степень

2

АК рег

Баллы

1,2,3,4

регургитация на АК, степень

3

МК рег

Баллы

1,2,3,4

степень регургитации на МК

4

ТК рег

Баллы

1,2,3,4

степень регургитации на ТК

VII Показатели клапанов (Ф 7)

1

Ао*

См

диаметр корня аорты

2

Ао восх *

См

диаметр восходящей аорты

3

АК гр пик*

мм.рт.ст.

пиковый градиент давления на АК

4

АК гр ср*

мм.рт.ст.

средний градиент давления на АК

5

V с.п. АоК

м/с

скорость систолического потока на АК

6

Ао пл*

кв.см

площадь аортального отверстия

7

Е мк

пик Е на МК

8

А мк

пик А на МК

9

Е/А мк

отн.ед.

Е/А мк = Е мк / А мк

Отношение пика Е к пику А

10

МО пл*

кв.см

площадь митрального отверстия, кв.см

11

МК гр пик

мм.рт.ст.

пиковый градиент давления на МК

12

МК гр ср

мм.рт.ст.

средний градиент давления на МК

VIII Коронарный кровоток (Ф 8)

1

КВГ

1 - правый, 2 - сбалансированный,

3 – левый

тип кровоснабжения по КВГ

2

ПМжА

%

передняя межжелудочковая артерия,

поражение %

3

ДВ

%

диагональная ветвь, поражение %

4

ОА

%

Огибающая артерия, поражение %

5

ПрКА

%

Правая коронарная артерия, поражение %

6

Пром.а

%

промежуточная артерия, поражение %

7

Кол.шунтов

Шт

Количество шунтов

Прим.: «*» - у данных переменных учитывались так же индексы показателей, обратные величины и вторые степени, что способствовало повышению эффективности прогноза.

Рис. 1 Доля влияния факторов

Рис.2 Доля влияния Ф1 в группах

Рис.3 Доля влияния Ф2 в группах

Рис. 4 Доля влияния Ф3 в группах

Антропометрические показатели являлись определяющими в выборе необходимого объема расширения корня Ао и имплантации адекватного размера протеза, ввиду наличия проблемы «prosthesis-patient mismatch». В этой гр. у 64,7% (90) б-х было выполнено расширение ФК аорты более 5мм.

Установлено, Ф3 занимает второе место по значимости влияния на прогноз операции. При этом влияние его параметров достаточно велико во всех гр. оперированных б-х. Это объясняется тем, что АоК является основным «шлюзом» в цикле гемодинамики и определяющим при оценке таких важных гемодинамических понятий как преднагрузка и постнагрузка (Рис.4).

Наибольшее влияние переменных Ф3 отмечено в гр. б-х с АоС, которым выполена ТЛБВП. Это связано с тем, что во время выполнения данного вида коррекции существовала необходимость непрерывной оценки показателей сердечной и центральной гемодинамики. Возможность их непрерывного мониторинга во время процедуры, позволяет выполнить данную коррекцию во первых – этапами, во вторых неоднократно (повторно) с учетом гемодинамических сдвигов и данных тензиометрии в Ао и ЛЖ после каждой процедуры дилятации АоС. Тогда как в других гр. имеется так называемое условное разделение на гемодинамику до ИК и после ИК.

Фактор Ф4 занимает первое место по значимости влияния на прогноз операции. Наибольшее влияние отмечено при выполнении сложных, состоящих из нескольких этапов, реконструктивных операциях на АоК (Рис.5). Наиболее значимым было влияние Ф4 в гр. с операциями Росса, где коррекция АоП сопровождалась формированием нео-аорты и реконструкцией ПЖ с созданием легочного ствола (ИК=267,9±12,1мин; окклюзии Ао =186,8±4,7мин). Аналогичное по значимости влияние Ф4 отмечается в гр. б-х с аортоаннулопластиками (ИК=186,9±6,9мин; окклюзии Ао=142,5±4,5мин). Минимальное влияние этого фактора в гр.б-х с открытой аортальной комиссуротомией обусловлено тем, что в ходе этой коррекции не происходит клапанного замещения или реконструкции отделов сердца, а процедура ограничивается коррекцией имеющихся структур. В тоже время, большее влияние этого фактора в гр. ТЛБВП, по сравнению с ОАоК, связано с тем, что на хороший результат коррекции у этих больных имеет большое влияние учет размера баллона, адекватность которого определяется не только по размерам центрального сосудистого пучка (аорты и ЛА), но и с учетом отделов сердца.

Фактор «показателей миокарда» (Ф5) занимает третье место по значимости влияния на прогноз операции среди всех факторов. При этом наибольшее его влияние отмечено у б-х с АоС, который всегда сопровождается выраженными структурно-гиперпластическими изменениями миокарда ЛЖ, связанными с компенсаторной гипертрофией (Рис.6) .

Фактор «морфологии клапанов» (Ф6) занимает шестое место по прогностической значимости. Наибольшее влияние этого фактора отмечено в гр. б-х с репротезированием (Рис.7). Высокое влияние этого фактора отмечается как среди б-х с изолированным протезированием АоК, так и при сочетанных операциях ПАК и КШ. Именно в этих гр. чаще чем в остальных встречались больные с выраженными кальцинозами АоК – 3-4 ст, с абсцессами ФК (40,7%) и (87,1%) соответственно.

Фактор Ф7 занимает 4 место по прогностичекой значимости, оказывая большее влияние в гр. с репротезированием АоК. У б-х этой гр. были выраженные сопутствующие изменения и на МК, а так же более выраженными были проявления дисфункции ЛЖ (Рис.8).

Рис.5 Доля влияния Ф4 в группах

Рис. 6 Доля влияния Ф5 в группах

Рис. 7 Доля влияния Ф6 в группах

Рис. 8 Доля влияния Ф7 в группах

Рис.9 Доля влияния Ф8 в группах

По значимости прогноза Ф8, имеет определяющее значение в гр. б-х с ПАК в сочетании КШ. Это связано не только тем, что патология коронарных артерий в этой гр. выступает как отдельная нозология, но и с тем, что адекватная реваскуляризация миокарда значимо влияет на Ф3, Ф4 и Ф5 (Рис.9).

Таким образом, по данным ретроспективного анализа результатов хирургического лечения б-х с пороками АоК с учетом развившихся после операции осложнений созданы прогностические программы, которые позволяют оптимизировать отбор больных на операцию и снизить риск оперативного вмешательства. На основе полученных данных разработан алгоритм хирургического лечения пороков АоК, применение которого позволило улучшить результаты хирургической коррекции аортальных пороков (Рис.10).

ВЫВОДЫ

  1. Современные хирургические технологии являются высокоэффективными методами коррекции изолированных аортальных пороков с госпитальной летальностью 4,7%. Основными факторами влияющими на характер, частоту и развитие осложнений в ближайшем послеоперационном периоде после различных хирургических технологий определены: индекс массы миокарда > 250 гр/м2 (r=-0,627), кальциноз корня аорты ( r=-0,563), cистолический градиент ЛЖ–аорта >70 мм.рт.ст(r=-0,649), развитие относительной недостаточности на митральном клапане (r=-0,298), функциональной трикуспидальной регургитации (r=-0,631), IY ФК по NYHA.
  2. Хирургическая коррекция сочетанной патологии аортального клапана и коронарных артерий сопровождается летальностью достигающей 8,6%. Наиболее значимыми факторами влияющими на характер, частоту, и развитие осложнений в ближайшем послеоперационном периоде у этой категории больных являются: ударный индекс ЛЖ < 40 мл/м2, индекс массы миокарда > 250 гр/м2, фракция выброса ЛЖ  < 45%, многососудистое поражение коронарного русла.
  3. Установлено, что изменения анатомо-функциональных показателей ЛЖ после хирургической коррекции аортального порока свидетельствуют о том, что для реконструктивных операций характерно снижение диастолического размера (p<0,03), для клапанозамещающих - уменьшение диастолического размера (p<0,0001) и объема (p<0,0001), для сочетанных операций и процедуры Росса уменьшение систолического размера (p<0,03), и диастолического объема. Отмечено достоверное снижение фракции выброса ЛЖ при процедуре Росса носящее транзиторный характер.
  4. Установлено, что на анатомо-функциональные показатели ЛЖ и центральную гемодинамику достоверно оказывает влияние тип и конструкция аортального протеза. Двустворчатые механические протезы и бескаркасные биологические протезы демонстрируют лучшие гемодинамические показатели (транспротезный градиент 20±7,8 мм.рт.ст., отсутствие достоверного снижения ФВ ЛЖ=58,6±3,1%). Одностворчатые механические клапаны ассоциируются с более высоким высокий транспротезным градиентом (30,5±3,2 мм.рт.ст). При процедуре Росса происходит наиболее оптимальное восстановление гемодинамики – ( систолический градиент - 10 мм рт .ст ) (p<0,0001).
  5. Выделены наиболее значимые факторы определяющие прогноз операции у больных с изолированной и сочетанной патологией АоК. Критериями благоприятного прогноза являются: диаметр ФК аорты более 21 мм, пиковый трансаортальный градиент менее 100 мм рт. ст,, ударный индекс более 40 мл/м2, ИММ менее 250 гр/м2, фракция выброса ЛЖ более 45%, молодой возраст, площадь поверхности тела менее 2 м2, умеренная гипертрофия задней стенки ЛЖ и МЖП. Критериями неблагоприятного прогноза оперативного вмешательства являются: выраженные дегенеративные изменении АоК и корня аорты, высокий трансаортальный СГД (более 100 мм рт. ст)., выраженная гипертрофия ЛЖ, снижение фракции выброса ЛЖ (ниже 45%), выявление относительной митральной и трикуспидальной недостаточности, и высокий функциональный класс ХСН (IY ФК).
  6. Наиболее значимыми критериями прогнозирования при различных пороках аортального клапана являются: нарушение кровообращения (2,3%), антропометрические показатели (11,5%), показатели центральной гемодинамики (23,5%), параметры сердца (25,3%), показатели миокарда (14,2%), морфология клапанов (5,0%), показатели клапанов (13,2%), коронарный кровоток (2,8%). Возраст до 15 лет и площадь поверхности тела менее 1,3 м2., регургитация на аортальном клапане менее 1-2 степени оказывают благоприятный прогноз у больных подверженных ТЛБВП. Диаметр ФК аорты более 25 мм и пиковый систолический градиент менее 100 мм рт. ст. благоприятно влияют на результаты протезирования АоК. У больных с сочетанным поражением аортального клапана и ИБС ударный индекс более 40 мл/м2, ИММ не более 250 гр/м2, ФВ ЛЖ более 45% являются хорошими прогностическими признаками, позволяющим прогнозировать хороший более 80% результат операции. Операция Росса демонстрирует лучшие результаты у больных молодого возраста, с умеренной гипертрофией ЗС ЛЖ и МЖП (1,0 см - 1,5 до 1,8см), с фиброзным кольцом аорты от 2,5 до 3,0 см, с исходным пиковом СГД менее 100 мм.рт.ст.
  7. Установлено, что у больных с изолированным АоС выраженность нарушения коронарной перфузии по данным сцинтиграфии миокарда прямо пропорциональна величине СГД (r=0,675 , p<0,002), а так же возрасту пациента (r=0,544 , p<0,004). Достоверно значимое нарушение коронарной перфузии (более 2 баллов ) развивается при пиковом СГД > 100 мм рт. ст и возрасте пациентов старше 10 лет. Остаточные дефекты накопления Tc99m Sestamibi после операции выявленные в 20% случаев, обусловлены выраженной гипертрофией миокарда ЛЖ и структурно-гиперпластическими изменениями в коронарном артериолярном бассейне.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. При неосложненных формах аортального стеноза у детей и подростков целесообразно применение метода транслюминальной балонной вальвулопластики либо открытой аортальной комиуротомии. Диаметра баллона для эффективной и безопасной ТЛБВП следует подбирать по соотношению 0,92-0,97 к фиброзному кольцу АоК. Критериями эффективности ТЛБВП являются: остаточный пиковый СГД менее 40 мм рт. ст., регургитация на АК до 1 степени.
  2. Пациенты с диаметром фиброзного кольца АоК менее 21 мм и площадью поверхности тела более 1,7м2 нуждаются в выполнении одного из вариантов аортоаннулопластики и протезирования аортального клапана.
  3. Биологическое протезирование аортального клапана бескаркасными эпоксиобработанными ксенопротезами целесообразно выполнять пациентам старшей возрастной группы, а так же при осложненном течении аортального порока (активный инфекционный эндокардит), женщинам планирующим беременность, заболеваниях крови, при отсутствии возможности должного контроля МНО.
  4. Протезирование аортального клапана легочным аутографтом (процедура Росса) рекомендуется при изолированном неосложненном пороке аортального клапана. Следует учитывать, что прецизионное выделение легочного аутографта и тщательное выполнение реимплантации устьев коронарных артерий является ключом к успеху этой технологии.
  5. При сочетанной патологии аортального клапана и ишемической болезни сердца, рекомендовано одномоментное хирургическое лечение - протезирование аортального клапана и шунтирование пораженных коронарных артерий. При повторных вмешательствах, а так же у пациентов с полиорганной недостаточностью целесообразна этапная хирургическая тактика – стентирование коронарных артерий и затем протезирование клапана.
  6. Для индивидуального подхода к выбору наиболее оптимального метода хирургической коррекции аортальных пороков следует учитывать критерии прогнозирования исхода операций. Критериями благоприятного прогноза являются: диаметр ФК аорты более 21 мм, пиковый трансаортальный градиент менее 100 мм рт. ст,, ударный индекс более 40 мл/м2, ИММ менее 250 гр/м2, фракция выброса ЛЖ более 45%, молодой возраст, площадь поверхности тела менее 2 м2, умеренная гипертрофия задней стенки ЛЖ и МЖП.        Критериями неблагоприятного прогноза оперативного вмешательства являются: выраженные дегенеративные изменении аортального клапана и корня аорты, высокий трансаортальный СГД (более 100 мм рт. ст)., выраженная гипертрофия ЛЖ, снижение фракции выброса ЛЖ (ниже 45%), выявление относительной митральной и трикуспидальной недостаточности, и высокий функциональный класс ХСН (IY ФК).
  7. Использование алгоритма выбора способа хирургической коррекции пороков аортального клапана позволит определить оптимальную хирургическую тактику у данной категории больных.


ПУБЛИКАЦИИ, СОДЕРЖАЩИЕ ОСНОВНЫЕ НАУЧНЫЕ
РЕЗУЛЬТАТЫ ДИССЕРТАЦИИ

ПУБЛИКАЦИИ В ВЕДУЩИХ РЕЦЕНЗИРУЕМЫХ ИЗДАНИЯХ,
РЕКОМЕНДОВАННЫХ В ДЕЙСТВУЮЩЕМ ПЕРЕЧНЕ ВАК

  1. Караськов А.М. Анализ результатов сочетанных операций при поражении аортального клапана и коронарных артерий/ Караськов А.М., Железнев С.И., Назаров В.М., Глотова Н.И., Иванов И.В., Тураев Ф.Ф.//Патология кровообращения и кардиохирургия.-2009.№2.С.8-12.
  2. Тураев Ф.Ф. Прогнозирование результатов транслюминальной баллонной вальвулопластики при аортально стенозе.//Патология кровообращения и кардиохирургия.-2009.-№3. С.15-19.
  3. Караськов А.М. Анатомо-функциональные изменения левого желудочка после протезирования аортального клапана /Караськов А.М., Железнев С.И., Тураев Ф.Ф., Литасова Е.Е.// Патология кровообращения и кардиохирургия.-2009.-№3. С.20-24.
  4. Караськов А.М. Влияние исходных показателей на прогнозирование результатов процедуры Росса / Караськов А.М., Горбатых Ю.Н., Железнев С.И., Литасова Е.Е., Тураев Ф.Ф.// Патология кровообращения и кардиохирургия.- 2009.- №3. С.86-90.
  5. Караськов А.М. Протезирование аортального клапана: прогноз результатов // Караськов А.М., Железнев С.И., Тураев Ф.Ф. //Патология кровообращения и кардиохирургия.- 2010.- №1. С.21-25.
  6. Тураев Ф.Ф. Хирургическая коррекция пороков аортального клапана различными типами протезов / Тураев Ф.Ф., Железнев С.И. // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова.- 2010.-№3. С.11-15.
  7. Тураев Ф.Ф. Влияние исходных анатомо-функциональных показателей на прогнозирование результатов протезирования аортального клапана // Клиническая физиология кровообращения.-2010.-№2. С.22-27.
  8. Тураев Ф.Ф. Возможности прогнозирования результатов протезирования аортального клапана по данным исходных анатомо-функциональных показателей./ Тураев Ф.Ф., Железнев С.И. //Вестник РАМН.- 2010. №6. С.21-26
  9. Караськов А.М. Факторы, определяющие прогноз операции у больных с поражениями аортального клапана и коронарных артерий / Караськов А.М., Железнев С.И., Тураев Ф.Ф., Каракозов П.Е., Ванн Л.С., Чеканов В.С. //Международный журнал интервенционной кардиоангиологии, 2010, №21. С. 41-48.
  10. Пахомов Г.Л. Влияние имплантации механических и биологических протезов на ремоделирование левого желудочка у пациентов с аортальным стенозом/ Тураев Ф.Ф., Пахомов Г.Л. , Пулатов Л.А. //Новости хирургии, 2011г., №1. С 38-43.
  11. Тураев Ф.Ф. Прогностическая ценность исходных анатомо-функциональных показателей при протезировании аортального клапана.//Вестник национального медико-хирургического центра им.Н.И.Пирогова, 2010г., т.5 №3 С. 79-84.

ПРОЧИЕ ПУБЛИКАЦИИ, СОДЕРЖАЩИЕ ОСНОВНЫЕ НАУЧНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ДИССЕРТАЦИИ:

  1. A.M. Karaskov. Factors Influencing Surgical Prognosis in Patients with Aortic Valve and Coronary Artery Disease/ A.M. Karaskov, S.I.Zheleznev, P.E.Karakozov, L.S.Vann, V.S.Chekanov.// International Jornal of Interventional Cardioangiology, 2010, №21 P/34-41
  2. Тураев Ф.Ф. Ремоделирование левого желудочка и показателей гемодинамики при хирургическом лечении пороков аортального клапана.//Хирургия Узбекистана,2010г., №2 С.34-39
  3. Тураев Ф.Ф. Влияние исходных показателей на результаты хирургического лечения аортального порока у пациентов с узким фиброзным кольцом аорты/ Тураев Ф.Ф., Железнев С.И.// Хирургия Узбекистана,2010г., №2 С.10-16
  4. Тураев Ф.Ф. Операции аортоаннулопластики у взрослых пациентов с «узким» корнем аорты //Хирургия Узбекистана,2010г., №1 С.76-78
  5. Тураев Ф.Ф. Результаты хирургического лечения аортальных пороков с узким фиброзным кольцом аорты./Тураев Ф.Ф., Железнев С.И.//Хирургия Узбекистана,2009г., №2 С. 3-10
  6. Караськов А.М. Результаты процедуры замещения аортального клапана легочным аутографтом у больных с пороками аортального клапана /Караськов А.М., Железнев С.И., Тураев Ф.Ф.// Хирургия Узбекистана,2009г., №2, С.14-24.
  7. Тураев Ф.Ф. Факторы и анатомо-функциональные показатели, влияющие на результаты операции протезирования аортального клапана / Тураев Ф.Ф., .Железнев С.И. //Хирургия Узбекистана,2009г., №4 С29-34
  8. Зуфаров М.М Результаты транслюминальной баллонной вальвулопластики у больных с аортальным стенозом /Зуфаров М.М., Салахитдинов Ш.Н., Таджибаев Р.Э. Тураев Ф.Ф. //Материалы III конференции сердечно-сосудистых хирургов Польши и Украины, Киев май 2009 С.173-176
  9. Мясник Б.Н. Оценка перфузии миокарда у больных с аортальным стенозом /Мясник Б.Н., Ходжибекова М.М., Салахитдинов Ш.Н., Таджибаев Р.Э. Тураев Ф.Ф. //Материалы III конференции сердечно- сосудистых хирургов Польши и Украины, Киев, май 2009, С.317-320
  10. Тураев Ф.Ф. Влияние исходных показателей на прогнозирование результатов транслюминальной баллонной вальвулопластики аортального стеноза./ Железнев С.И., Таджибаев Р.Э., Тураев Ф.Ф.//Материалы III конференции сердечно- сосудистых хирургов Польши и Украины, Киев, май 2009, С.442-445
  11. Тураев Ф.Ф. Реконструкция корня аорты в хирургии пороков аортального клапана с узким фиброзным кольцом/ Сборник трудов конференции посвященной 75летию ТИУВ, – Ташкент-2006. С.248-250
  12. Ходжибекова М.М. Результаты перфузионной сцинтиграфии миокарда при стенозе аортального клапана/ Ходжибекова М.М., Соатова К.Р. Салахитдинов Ш.Н.,Таджибаев Р.Э. Тураев Ф.Ф. //Центрально-Азиатский журнал сердечно-сосудистой хирургии, 2009, №3С.23-26
  13. Тураев Ф.Ф. Анатомо-функциональные изменения левого желудочка при протезировании аортального клапана двухстворчатыми и одностворчатыми механическими протезами.//Центрально-Азиатский журнал сердечно-сосудистой хирургии, 2009, №3 С.27-33
  14. Железнев С.И. Влияние исходных показателей на ближайшие результаты протезирования аортального клапана/ Железнев С.И., Таджибаев Р.Э., Тураев Ф.Ф.// Центрально-Азиатский журнал сердечно-сосудистой хирургии, 2009, №3, С.34-40.
  15. Тураев Ф.Ф. Сравнительная оценка анатомо-функциональных изменения левого желудочка при протезировании аортального клапана механическими и биологическими.// Центрально-Азиатский журнал сердечно-сосудистой хирургии, 2009, №3 С.41-47
  16. Тураев Ф.Ф. Прогнозирование ближайших результатов сочетанного протезирования аортального клапана и шунтирования коронарных.// Центрально-Азиатский журнал сердечно-сосудистой хирургии, 2009, №3 С.72-80
  17. Зуфаров М.М Прогнозирование ближайших результатов транслюминальной балонной вальвулопластики аортального стеноза /Зуфаров М.М., Соатова К.Р., ТаджибаевР.Э., Тураев Ф.Ф.// Центрально-Азиатский журнал сердечно-сосудистой хирургии, 2009, №3С.89-93
  18. Зуфаров М.М Результаты рентгенэндоваскулярных методов лечения врожденного аортального стеноза /Зуфаров М.М., Соатова К.Р., Тураев Ф.Ф.// Центрально-Азиатский журнал сердечно-сосудистой хирургии, 2009, №3 С.94-97.
  19. Тураев Ф.Ф. Первый опыт реконструкции корня аорты в хирургии пороков аортального клапана с узким фиброзным кольцом.//Науч.практ.журнал медицинские кадры XXI века, 2006, №3 Труды научно-практической конф. «Кардиохирургия Кыргыстана», Бишкек, 19 декабря,2006 С.80-82
  20. Караськов А.М. Прогностическая ценность исходных анатомо-функциональных показателей на результаты хирургического лечения аортального порока у пациентов с узким фиброзным кольцом /Караськов А.М.,, Железнев С.И., Тураев Ф.Ф.//Тезисы докладов15 Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. Москва, 6-9 декабря 2009. С.40-40
  21. Железнев С.И. Значение конструкции протеза на результаты протезирования аортального клапана/Железнев С.И., Тураев Ф.Ф. //Тезисы докладов15 Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. Москва, 6-9 декабря 2009 С.51-51
  22. Железнев С.И. Прогностическая ценность исходных анатомо-функциональных показателей на результаты аортального протезирования/ Железнев С.И., Тураев Ф.Ф.//Тезисы докладов 15 Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. Москва, 6-9 декабря 2009 С.52-52
  23. Зуфаров М.М. Критерии эффективности транслюминальной балонной вальвулопластики при аортальном стенозе Зуфаров М.М., Тураев Ф.Ф.//Тезисы докладов15 Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. Москва, 6-9 декабря 2009 С.220-220
  24. Тураев Ф.Ф. Прогностическая ценность исходных показателей для проведения транслюминальной балонной вальвулопластики при аортальном стенозе.//Тезисы докладов 15 Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. Москва, 6-9 декабря 2009, С.285-285
  25. F.F.Turaev. First fibro-aortic ring enlarging operations regarding to aortic valve diseas.// Abstracts 56th ESCVS Meeting, Venice, Italy, May 17-20,2007, S161.
  26. L.A.Nazirova. Nebulazer therapy in postoperational period after aortic valve replacement./ L.A. Nazirova, F.F.Turaev.// Abstracts 56th ESCVS Meeting, Venice, Italy, May 17-20,2007, S155.
  27. F.F.Turaev The usage of fenoterolum after aortal valve replacement.// Abstracts 56th ESCVS Meeting, Venice, Italy, May 17-20,2007, S136.
  28. F.F.Turaev. Aortic valve diseases and its surgical treatment.// Abstracts 56th ESCVS Meeting, Venice, Italy, May 17-20,2007, S161.
  29. Караськов А.М. Результаты хирургического лечения пороков аортального клапана /Караськов А.М., Железнев С.И., Назаров В.М., Назыров Ф.Г., Зуфаров М.М., Тураев Ф.Ф.//Тринадцатая ежегодная сессия НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН.-18-20 мая 2008г.С.22-22
  30. Зуфаров М.М. Программа прогнозирования эффективности транслюминальной баллонной вальвулопластики аортального стеноза/ Зуфаров М.М., Караськов А.М., Железнев С.И., Тураев Ф.Ф.// Тринадцатая ежегодная сессия НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН.-18-20 мая 2008г.С.136-136
  31. Караськов А.М. Прогнозирование результатов операции расширения фиброзного кольца аортального клапана /Караськов А.М., Железнев С.И., Богачев А.В., Тураев Ф.Ф. //Тринадцатая ежегодная сессия НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН.-18-20 мая 2008г.С.136-136
  32. Назыров Ф.Г. Программа прогнозирования вероятности благоприятного исхода хирургического лечения пороков аортального клапана/ Назыров Ф.Г., Караськов А.М., Железнев С.И., Тураев Ф.Ф. // Тринадцатая ежегодная сессия НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН.-18-20 мая 2008г.
  33. Караськов А.М. Прогнозирование результатов операции коррекции аортальных пороков в сочетании с ИБС./ Караськов А.М., Железнев С.И., Тураев Ф.Ф.// Тринадцатая ежегодная сессия НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН.-18-20 мая 2008г. С.140-140
  34. Тураев Ф.Ф. Протезирование аортального клапана в супрааннулярную позицию при выраженном кальцинозе.// Тезисы докладов пятых научных чтений посвященных памяти акад. Е.Н. Мешлкина, с международным участием. Новосибирск, 21-23 июня 2006.С.44-44
  35. Тураев Ф.Ф. Коррекция аортального порока при выраженном кальцинозе аортального клапана. //Х ежегодная сессия НЦ ССХ им.А.Н.Бакулева РАМН.-14-16 мая 2006г.,С.40-40
  36. Тураев Ф.Ф. Хирургическая коррекция аортального порока.// Тезисы докладов Десятого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. Москва, 10-13 ноября 2004 С.49-49
  37. Бабаджанов К.Б.. Первый опыт коррекции патологии клапанов в сочетании с ИБС./ Бабаджанов К.Б., Тураев Ф.Ф. //Тезисы докладов Десятого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. Москва, 10-13 ноября 2004 С.182-182
  38. Бабаджанов К.Б. Первые операции расширения фиброзного кольца аорты при узком фиброзном кольце /Бабаджанов К.Б., Караськов А.М., Тураев Ф.Ф. //Тезисы докладов Одинадцатого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. Москва, 23-26 октября 2005.С.39-39
  39. НазыроваЛ.А. Применение небулайзеров у больных после аортального протезирования./ НазыроваЛ.А., КадыроваВ.Н., ТураевФ.Ф.//Мат.конфер. Выхаживание в сердечно-сосудистой хирургии и кардиологии». Москва-18 мая 2005г. С.19-19
  40. Тураев Ф.Ф. Протезирование аортального клапана при ревматических пороках./ Девятая ежегодная сессия НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН.-15-17 мая 2005г. С.259-259
  41. Тураев Ф.Ф. Нарушения ритма после протезирования аортального клапана.// Тезисы докладов. Первый Всероссийский съезд аритмологов, Москва, 16-18 мая 2005г.С.187-187.
  42. Аманов А.А. Опыт применения биологических протезов в хирургическом лечении клапанных пороков сердца/ Аманов А.А., Бабаджанов К.Б., Парпиев Р.С., Тураев Ф.Ф.//Тезисы докладов.Восьмая ежегодная сессия НЦ ССХ им.А.Н.Бакулева РАМН.-16-18 мая 2004г. С.48
  43. Тураев Ф.Ф. Первый опыт расширения фиброзного кольца аорты при аортальном протезировании.// Материалы конференции молодых ученных посвященной 60 летию Института хирургии им.А.В.Вишневского РАМН, Москва, 13-14октября 2005 С.231-232
  44. Караськов А.М. Программа прогнозирования вероятности благоприятного исхода хирургического лечения пороков аортального клапана /Караськов А.М., Железнев С.И., Игнатиков Е.Н., Тураев Ф.Ф.// Государственное патентное ведомство РУз., Официальный бюллетень, 2007г., №11(79), С.195-195., СВИДЕТЕЛЬСТВО №DGU 01377
  45. Караськов А.М. Программа прогнозирования результатов операции расширения фиброзного кольца аортального клапана /Караськов А.М. Железнев С.И., Игнатиков Е.Н., Тураев Ф.Ф.// Государственное патентное ведомство РУз., Официальный бюллетень, 2007г., №11(79), С.196-196., СВИДЕТЕЛЬСТВО №DGU 01378
  46. Караськов А.М. Программа прогнозирования эффективности транслюминальной аортальной баллонной вальвулопластики /Караськов А.М., Железнев С.И., Игнатиков Е.Н., Тураев Ф.Ф.// Государственное патентное ведомство РУз., Официальный бюллетень, 2007г., №11(79), С.196-196., СВИДЕТЕЛЬСТВО №DGU 01379
  47. Караськов А.М. Программа прогнозирования результатов операций при коррекции аортальных пороков в сочетании с ишемической болезнью сердца/ Караськов А.М., Железнев С.И., Игнатиков Е.Н., Тураев Ф.Ф.// Государственное патентное ведомство РУз., Официальный бюллетень, 2007г., №11(79), С. 197-197 СВИДЕТЕЛЬСТВО №DGU 01380

Соискатель

канд.мед.наук :  Тураев Ф.Ф.







© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.