WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

БУШУЕВА Эльвира Валериановна

СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ ДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ
C ЗАДЕРЖКОЙ ВНУТРИУТРОБНОГО РАЗВИТИЯ

И КРУПНОЙ МАССОЙ ТЕЛА ПРИ РОЖДЕНИИ

В ОТДАЛЕННЫЕ ПЕРИОДЫ ЖИЗНИ 
(комплексное клинико-социальное исследование
по материалам  Чувашской Республики)

14.02.03 – общественное здоровье и здравоохранение

14.01.08 – педиатрия

А В Т О Р Е Ф Е Р А Т

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Казань 2010

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития  Чувашии и ФГОУ ВПО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова»

Научные консультанты:  доктор медицинских наук, профессор

Герасимова Людмила Ивановна

доктор медицинских наук

Яковлева Татьяна  Владимировна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Низамов Ильдус Галеевич

доктор медицинских наук, профессор

Чичерин Леонид Петрович

доктор медицинских наук, профессор

Булатов Владимир Петрович

Ведущее учреждение – ГУ Научный центр здоровья детей РАМН

Защита состоится  «__» _____________ 2011 г. в ___ час. на заседании диссертационного совета Д 208.034.02 при ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, 49.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»  по адресу: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, 49, корпус «Б».

Автореферат разослан  «___» _____________ 2010 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, 

профессор        И.Д. Ситдикова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В последние годы прослеживается тенденция уменьшения числа здоровых детей и увеличения количества детей с хронической патологией, функциональными отклонениями, эндокринно-обменными расстройствами, нарушениями опорно-двигательного аппарата, ЦНС, органов зрения. Эта медико-социальная проблема привлекает внимание ученых всего мира (Баранов А.А. и соавт., 2000; Чичерин Л.П., 2006; Альбицкий В.Ю. и соавт., 2007; Щепин О.П. и соавт., 2007, Niclasen B.V., 2007, Shcherbo A. P, 2008).

Здоровье человека закладывается в период антенатального развития и определяется как возрастными особенностями растущего организма, так и влиянием на него условий окружающей среды (Ситдикова И.Д. и соавт., 2005). На фоне постоянного снижения качества здоровья беременных женщин ухудшаются показатели воспроизводства населения. Установлено, что в популяции беременных накапливаются неблагоприятные факторы риска, обусловленные негативными тенденциями состояния здоровья женщин детородного возраста (Низамов И.Г, и соавт., 2002, Амиров Н.Х. и соавт., 2005, Герасимова Л.И. и соавт., 2009).

Несмотря на многочисленность публикаций, особенно в зарубежной литературе, касающихся развития и заболеваемости доношенных детей с задержкой внутриутробного развития и крупной массой тела при рождении, информации о состоянии  физической и соматической составляющих здоровья в отдаленные периоды жизни (в дошкольном и школьном возрастах) недостаточно освещены. Мало изучены факторы, влияющие на формирование их здоровья. Не обоснованы показания для наблюдения изучаемой когорты детей в разные возрастные периоды. Если здоровье всего детского населения, особенно недоношенных детей, изучалось многими авторами, то в отечественной педиатрии лишь единичные исследования посвящены состоянию здоровья доношенных детей с задержкой внутриутробного развития и крупной массой при рождении (Коростовцев Д.С., 2004, Белова Н.Р., 2005, Стрижаков А.И., 2006).

Факторы, приводящие к дефициту массы тела при рождении, способны стойко изменять структуру тела, нарушать метаболическую стабильность, снижать уровень адаптационных возможностей организма, реализующихся через деятельность эндокринной, иммунной, нервной и сердечно-сосудистой систем (Кучма В.Р. и соавт., 2007). Как в целом по стране, так и в региональном аспекте отсутствует анализ процессов воспроизводства населения и потерь здоровья детей с учетом массы тела при рождении.

Следовательно, представленная проблема актуальна, и необходимо комплексно исследовать состояние здоровья данной категории детей, разработать и внедрить  рекомендации  по их медико-социальной реабилитации.

Цель исследования: оценка особенностей состояния здоровья доношенных детей с синдромом задержки внутриутробного развития и крупной массой тела при рождении в отдаленные периоды жизни; научное обоснование комплексных мер профилактики и укрепления здоровья  изучаемого контингента.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Проанализировать состояние проблем здоровья детского населения на современном этапе в условиях социально-экономических преобразований в обществе.

2. Оценить медико-демографическую и социально-экономическую значимость детской инвалидности и смертности в регионе.

3. Проанализировать факторы риска рождения детей с задержкой внутриутробного развития.

4. Провести анализ показателей физического развития изучаемого контингента в отдаленные периоды жизни.

5. Выявить по данным специального исследования клинико-статистические особенности исчерпанной заболеваемости детей с ЗВУР и крупной массой тела при рождении.

6. Дать комплексную оценку состоянию здоровья детей изучаемого контингента.

7. Предложить меры по профилактике рождения детей с ЗВУР и крупной массой тела и сохранению и укреплению их здоровья в отдаленные периоды жизни.

Научная новизна

Прослежены основные тенденции показателей здоровья детского населения Чувашской Республики (стагнация уровня общей заболеваемости и инвалидности, продолжающееся снижение уровня смертности). Установлены значительные территориальные различия в распространенности заболеваемости и смертности детей в административно-территориальных районах региона, что может явиться основой для принятия управленческих решений.

Оценены социально-демографическая значимость детской смертности и инвалидности и обусловленный ими экономический ущерб для общества.

Проанализированы основные факторы риска рождения детей с синдромом задержки внутриутробного развития - ЗВУР, приводящие к развитию заболеваемости и инвалидности детского населения.

Получены структурно-динамические особенности исчерпанной заболеваемости, оценено физическое развитие детей с учетом массы тела при рождении в разные возрастные периоды жизни, что позволило прогнозировать особенности их дальнейшего развития и формировать соответствующие требования к диспансерному наблюдению.

Установлена распространенность функциональных нарушений сердечно-сосудистой системы детей с учетом массы тела при рождении.

При комплексной оценке состояния здоровья детей выявлено, что дети, рожденные с крупной массой тела чаще относятся к первой и второй группам здоровья, по сравнению с детьми, родившимися с массой от 3000-3999г, и достоверно чаще по сравнению с детьми, рожденными с ЗВУР (р<0,001).

На основе анализа информации о детях с задержкой внутриутробного развития и крупной массой тела при доношенной беременности сформированы группы риска детей с развитием различных болезней и инвалидности с учетом массы тела при рождении. Впервые установлено, что основным фактором риска заболеваемости и инвалидности детей является низкая масса тела при рождении.

На основе экспертного анализа определены предотвратимые, условно предотвратимые, и непредотвратимые случаи хронических заболеваний и инвалидности детей.

По результатам научного исследования обоснована необходимость централизации информации о детях, родившихся с низкой и большой массой тела при доношенной беременности, и создания единого информационного пространства.

Практическая значимость работы

Разработаны программа комплексного исследования и методика оценок состояния здоровья изучаемого контингента в отдаленные периоды жизни. Установлено, что низкая масса тела при рождении является значимым фактором риска заболеваемости детей. На основе полученной информации определены основные направления профилактики рождения детей с ЗВУР и укрепления здоровья  изучаемого контингента детей.

Результаты исследования позволяют  службе охраны материнства и детства:

- использовать наработанный материал в качестве источника объективной информации для обоснования и реализации мер медицинского, социального характера, направленных на сохранение и укрепление здоровья, профилактику заболеваемости и инвалидности для контингента детей, родившихся с задержкой внутриутробного развития и крупной массой тела;

-разработать программы раннего вмешательства и длительного наблюдения в целях предотвращения развития патологии на более поздних этапах;

- формировать группы риска детей, которым угрожают сердечно-сосудистые заболевания, болезни обмена веществ;

- дифференцированно подойти к диспансеризации изучаемого контингента детей, эффективнее использовать индивидуальные и групповые программы  их оздоровления;

- использовать возможность предотвратимости  формирования хронической патологии и инвалидности у детей как показатель эффективности работы первичного звена медицинской помощи;

- информировать родителей изучаемого контингента детей об особенностях развития и возможных отклонениях в состоянии здоровья детей в отдаленные периоды жизни.

На основе диссертационного исследования подготовлены информационно-аналитические материалы, которые внедрены в деятельность лечебно-профилактических учреждений Чувашской Республики.

Положения, выносимые на защиту:

1. Медико-демографическую и социально-экономическую оценку детской инвалидности и смертности следует использовать как критерий эффективности службы охраны материнства и детства региона.

2. Задержка внутриутробного развития доношенных детей оказывает  негативное влияние на формирование физической и соматической составляющих здоровья в отдаленные периоды жизни и обусловливает высокий уровень заболеваемости и инвалидности.

3. Дети с задержкой внутриутробного развития и крупной массой тела при рождении должны выделяться в отдельные группы риска развития заболеваемости и инвалидности для диспансерного наблюдения.

4. В региональных целевых программах по охране здоровья матери и ребенка следует предусматривать разделы по профилактике рождения детей с ЗВУР и крупной массой тела и оптимизации медико-социальной помощи в отдаленные периоды жизни.

Внедрение результатов работы

Предложены меры по профилактике, снижению воздействия факторов риска, разработана электронная программа «Мониторинг факторов риска рождения детей с задержкой внутриутробного развития», которая используется в женских консультациях республики.

Материалы диссертационной работы использованы: Советом Федерации и Государственной Думой Федерального Собрания  Российской Федерации; Кабинетом Министров Чувашской Республики (постановление Кабинета Министров Чувашской Республики от 12 сентября 2008 г. N 270); Управлением Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Чувашской Республике; Министерством здравоохранения и социального развития Чувашской Республики (приказ № 168 от 19.02.2010г,  приказ № 460 от 21.04.2010 г).

Основные положения и выводы диссертации использованы в учебном процессе на кафедрах педиатрии, акушерства и гинекологии, профилактической медицины лечебного факультета ФГОУ ВПО «Чувашский государственный университет им. И.Н.Ульянова»; общественного здоровья и здравоохранения, педиатрии ГОУ ДПО «Институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития Чувашии, а также на кафедрах общественного здоровья, экономики и управления здравоохранением и педиатрии Казанской государственной медицинской академии Министерства здравоохранения Российской Федерации, на кафедре медико-социальных основ амбулаторной практики в педиатрии ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет», в Научном центре здоровья детей РАМН. Издано учебное пособие «Медицинское наблюдение за состоянием здоровья детей подросткового возраста и их оздоровление» (Чебоксары: Изд-во Чуваш. ун-та, 2005. 182 с.).

Публикация результатов исследования

По теме диссертации опубликована 31 научная работа, в том числе 12 статей в ведущих научных рецензируемых журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией РФ. Получены свидетельства на программные продукты для использования в практике здравоохранении РФ № 2009613348 и № 2010615035.

Общий объем публикаций составляет 27,9 усл. печ.л., в том числе авторский вклад 18,8 усл. печ.л.

Апробация работы

Основные положения и результаты диссертационного исследования доложены и обсуждены на ежегодных заседаниях коллегии Минздрава Чувашии и Центра Госсанэпиднадзора в Чувашии «О состоянии здоровья населения Чувашии» (Чебоксары, 2002-2007); республиканском «Дне педиатров» (Чебоксары, 2004, 2005, 2006, 2007); совместных заседаниях научных обществ врачей-педиатров и акушеров-гинекологов (Чебоксары, 2004- 2008); научных конференциях Чувашского государственного университета им. И.Н. Ульянова (Чебоксары, 2002- 2008); межвузовской научно-практической конференции "Актуальные вопросы клинической медицины" (Чебоксары, 2004); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Информационные технологии в профессиональной деятельности и научной работе» (Москва, 2009); межвузовской научно-практической конференции «Семья. Проблемы в современном обществе» (Чебоксары, 2008); научно-практической конференции педиатров Приволжского федерального округа (Казань, 2006, 2007), Всероссийской конференции с международным участием, посвященной 140 – летию образования первой гигиенической кафедры в России (Казань, 2009), на XIV Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2010).

Личный вклад автора

Автором лично проведено исследование по всем разделам диссертации, проанализированы отечественные и зарубежные источники литературы. Изучено состояние здоровья детей с учетом массы тела при рождении при углубленном клиническом осмотре в составе медицинской бригады. Разработаны алгоритмы для информационных систем «Мониторинг факторов риска рождения детей с задержкой внутриутробного развития», «Анализ эхокардиографических исследований». Сформирована база данных анализа факторов риска развития отклонений индивидуального здоровья и возможности предотвратимости их развития. Проведена экспертная оценка случаев хронической заболеваемости и инвалидности. Обработаны материалы официальной статистики, проведен медико-статистический анализ динамики уровня заболеваемости и причин инвалидности детей в Чувашской Республике за 1999-2009 гг. по данным статистических отчетных форм Государственного комитета ЧР по статистике. Автором статистически обработаны и научно обоснованы полученные результаты, сформулированы выводы и разработаны практические рекомендации.

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной обоснованию этапов работы и выбору методов исследования, четырех глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, приложений. Текст изложен на 347 страницах машинописи, содержит 73 таблицы, 39 рисунков, 11 приложений. Библиографический список включает 450 источников, из них 312 - отечественных и 138 - зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

ВО ВВЕДЕНИИ обоснована актуальность проблемы состояния здоровья детей, сформулированы цель и задачи исследования, раскрыты научная новизна и научно-практическая значимость, представлены выносимые на защиту положения диссертационной работы, показано внедрение материалов диссертации в практическую работу ведомств и учреждений здравоохранения.

В ПЕРВОЙ ГЛАВЕ представлен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по проблемам физического развития, заболеваемости и инвалидности детей и подростков в странах мира и в Российской Федерации. Рассмотрены официальная статистика, законодательные, нормативно-методические, распорядительные, информационные документы и материалы Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, отечественные и зарубежные публикации.

ВО ВТОРОЙ ГЛАВЕ описаны организация и методика исследования. В соответствии с целью и задачами исследования в диссертации использован комплекс с методов сооциально-гигиенических, медико-организационных методов (информационно-аналитический, многомерный статистический, медико-демографический и исторический анализы, метод экспертных оценок и организационного эксперимента, расчет потенциальных потерь вследствие детской смертности и инвалидности). Изучен и обобщен опыт работы территориальных органов и учреждений службы охраны материнства и детства. В основу исследования положена методология системного подхода. Комплекс социально-гигиенических и клинических методов исследования применялся в Чувашской Республике в 1999-2009 гг. Исследование выполнялось в несколько этапов (табл. 1).

Таблица 1

Программа исследования

Этап исследования

Объект

Метод

Объем/длительность

1. Изучение основных причин и факторов риска потерь здоровья детей в России и в мире

Источники отечественной и зарубежной литературы по проблеме состояния здоровья детей, законодательные, нормативно-методические, распорядительные, информационные документы и материалы

Аналитический

450 источников отечественной и зарубежной литературы с 1999 по 2009 г.

2. Анализ медико-демографической ситуации в Чувашской Республике, динамики и структуры случаев потерь здоровья детей.

Оценка социально-экономической и демографической значимости детской смертности и инвалидности

Статистические отчеты Минздравсоцразвития Чувашии (форма №2, 12, 13, 14, 17, 30, 31, 32, 47, 030/у) и федерального уровней, официальные документы Правительства ЧР и РФ; Госкомстата Чувашской Республики

Статистический и медико-демографи-ческий, картографический, аналитический анализ.

Расчет потенциальных социальных и экономических потерь вследствие детской смертности и инвалидности

1623 статистических отчета  Минздравсоцразвития Чувашии, Минздрава и Комитета по статистике Чувашской Республики с 2000 по 2009 г.

3. Анализ состояния здоровья детей, физического развития, заболеваемости, инвалидности с учетом массы тела при рождении

Персонифицированные карты  физического развития, заболеваемости, инвалидности

Углубленный осмотр бригадой специалистов. Проведение клинико-лабораторных обследований. Выкопировка данных обращаемости в связи заболеваниями.

Факторный анализ

База данных компьютерной системы мониторинга физического развития, заболеваемости, инвалидности 1559 наблюдений развития детей с учетом массы тела при рождении за 1999-2008 гг.

259 медицинских карт ф. №003/у детей с острыми инфекционными заболеваниями.

Показатели АД  3546 детей

112 протоколов СМАД

112 протоколов ЭхоКГ

4. Лонгитидуальное наблюдение за детьми с хроническими заболеваниями

Персонифицированные карты анализа заболеваемости

Выкопировка данных, клинико-лабораторные, анкетный

База данных компьютерной системы наблюдения 2001-02 и 2007-08  уч. годы

5. Клинико-экспертная оценка случаев неблагоприятных исходов заболеваний, инвалидности и их предотвратимости

75 детей с хроническими заболеваниями и 168 детей-инвалидов

Выкопировка данных, клинико-лабораторные, анкетный, экспертных оценок

243 истории развития ребенка – ф.112/у; 243 медицинские карты стационарного больного- ф. №003/у, 243 карты диспансерного наблюдения - ф.30/у

6. Разработка и внедрение мероприятий по снижению уровня заболеваемости и инвалидности детей с задержкой внутриутробного развития и крупной массой тела при рождении

Материалы диссертации

Аналитический, экспертных оценок

2 программы для ЭВМ (Сертификат РФ№2009613348,

№ 2010615035); приказы Минздравсоцразвития Чувашии, постановления Кабинета Министров Чувашии

На первом этапе изучены материалы официальной статистики, законодательные, нормативно-методические, распорядительные, информационные документы и материалы Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, отечественные и зарубежные публикации по проблеме физического развития, заболеваемости и инвалидности детей в странах мира и в Российской Федерации.

На втором этапе оценены демографическая ситуация в Чувашской Республике, динамика и структура заболеваемости детей, детской и младенческой смертности в Чувашской Республике за 2000-2009 гг., а также  их социально-экономическая и демографическая значимость.

Для исследования уровня и распространенности заболеваемости детей в административных районах Чувашской Республики применен картографический метод анализа.

Подсчитан экономический ущерб вследствие детской смертности и инвалидности (Корчак-Чепурковский Ю.Д., 1970).

На третьем этапе  в целях изучения здоровья детей был проведен углубленный медицинский осмотр по унифицированной программе и методике с  комплексной оценкой здоровья единой бригадой специалистов, в состав которой входили педиатр, отоларинголог, невролог, аллерголог, хирург, окулист, стоматолог, проведены клинико-лабораторные исследования (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимия крови, по показаниям суточное мониторирование АД, эхокардиография, УЗИ органов брюшной полости (Acuson Sequoia 512)).

В целях изучения индивидуального здоровья проведено клинико-эпидемиологическое обследование 1559 доношенных детей, которые были распределены на 5 групп: 1 группа - дети от 1 месяца до 3 лет, 2 - от 3 до 6 лет, 3 - от 7 до 10 лет, 4 - от 11 до 14 лет и 5 группа - от 15 до 17 лет, причем в каждой  группе изучено развитие детей в зависимости от массы тела при рождении (табл.2).

Вначале отобрали детей, имеющих недостаточную массу тела при рождении по отношению к гестационному возрасту, т.е. когда масса тела  была ниже 10% центиля при данном сроке беременности у матери (по центильной таблице Робертона Н.К.Р., 1998г). Были отобраны дети с гипотрофическим вариантом ЗВУР, которые  и составили 1 подгруппу. Во 2 подгруппу вошли дети, родившиеся между 10 и 90%  центилями, т.е. со средними показателями массы тела при рождении (контрольная подгруппа), в 3 подгруппу – с массой тела при рождении выше 90% центиля  (подгруппа детей с крупной массой тела при рождении).

Таблица 2

Половозрастное распределение детей по группам исследования
с учетом массы тела при рождении, абс. кол-во

Возраст, лет

Кол-во

1 подгруппа (девочка/мальчик)

2 подгруппа (девочка/мальчик)

3 подгруппа (девочка/мальчик)

1 мес-3 года

122

36

55

31

3-6

220

75(38/37)

92 (45/47)

53 (26/27)

7-10

441

113 (54/59)

219 (109/110)

109 (54/55)

11 -14

541

136 (70/66)

291 (141/150)

114 (60/54)

15-17

235

83 (44/40)

105 (55/50)

47 (24/23)

Итого

1559

443

762

354

Согласно общепринятой методике изучения заболеваемости по данным обращаемости и углубленного осмотра все заболевания были зашифрованы, на основании чего вычислялись показатели распространенности заболеваний (включая отдельные классы и нозологические формы болезней) согласно Международной статистической классификации болезней Х пересмотра. На основе сопоставления данных по заболеваемости медико-статистических результатов и клинического обследования получена исчерпанная заболеваемость изучаемой когорты детей. Исчерпанная (истинная заболеваемость) – это общая заболеваемость по обращаемости, дополненная случаями заболеваний, выявленных при медицинских осмотрах  (Медик В.А., 2003, Альбицкий В.Ю., 2009).

Для изучения неспецифической иммунологической реактивности нами было рассмотрено 259 случаев заболеваний вирусной и бактериальной этиологии доношенных детей  от 1 мес. до 3 лет.

В целях выявления нарушений АД у детей нами изучены показатели АД 3546 городских школьников в возрасте 7-17 лет без обострения хронических очагов инфекции и хронических заболеваний и не имеющих на момент исследования острых заболеваний, из них детей младшего школьного возраста - 1200 человек (первая подгруппа - 198, вторая – 838, третья - 164), старшего школьного возраста – 1302 (202, 928, 172 соответственно) и подростков - 1044 (142, 762, 140 соответственно). АД измерялось с применением возрастных манжет по методу Н.А.Короткова в стандартных условиях, для анализа использовались средние значения систолического и диастолического АД трех измерений. СМАД, ЭхоКГ проведено 112 подросткам.

На четвертом этапе для изучения состояния здоровья в катамнезе наблюдались дети школьного возраста, с разной массой при рождении, в СОШ № 38 и гимназии №1. Обследование данных школьников проводилось в 2001-2002 и 2007-2008 уч. г.

На пятом этапе анализировались случаи хронических заболеваний методом случайной выборки по мере обращения в поликлиническое отделение Детской городской клинической больницы №1 г. Чебоксары. Критерием отбора являлись хронические заболевания в течение последних 10 лет наблюдения, предшествующих исследованию.

Нозологический диагноз у детей с хроническими заболеваниями ставили в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем Х пересмотра (МКБ-10) [МКБ-10, 1995]. Нами использовалась анкета, разработанная в лаборатории медико-социальных проблем охраны здоровья детей ГУ НЦЗД РАМН.

Верификацию причин заболеваний и инвалидности, адекватность проводимой терапии, тактику лечащих врачей оценивали члены медико-экспертной комиссии. Нами были проанализированы результаты (данные) экспертной оценки 75 случаев различных хронических заболеваний и 168 случаев инвалидности. С этой целью использовали следующие медицинские документы:

- историю развития новорожденного  - форма № 097/у;

- историю развития ребенка - форма 112/у;

- медицинскую карту стационарного больного - форма № 003/у.

На шестом этапе предложены пути совершенствования системы охраны здоровья детей, направленных на профилактику и снижение уровня хронической заболеваемости и инвалидности изучаемого контингента.

В ТРЕТЬЕЙ ГЛАВЕ рассмотрены особенности и тенденция состояния здоровья детского населения Чувашской Республики. Реализация политики улучшения здоровья и качества жизни населения Чувашской Республики, основанной на принципах солидарной ответственности общества за здоровье каждого гражданина, внедрение современных технологий межведомственного взаимодействия, программно-целевые инвестиции в систему здравоохранения позволили в 2009 г. сохранить позитивные тенденции медико-демографической ситуации. Рождаемость в 2009 г. в республике увеличилась на 7% и составила 12,6‰. Смертность снизилась на 5,5% и сравнялась 13,7 ‰. Ожидаемая продолжительность жизни населения Чувашской Республики достигла 66,4 года, что на 1,1 года больше, чем в среднем по России (65,3 года). Естественная убыль населения стала минимальной – -1,1на 1000 населения.

При  картографическом анализе заболеваемости детского населения республики выяснилось, что сверхвысокие показатели наблюдались в Алатырском, Шумерлинском, Цивильском районах и в г. Чебоксары  и Новочебоксарск (рис.1).

Высокий уровень заболеваемости детей отмечен в Чебоксарском, Марпосадском, Канашском, Яльчикском и Янтиковском районах республики. На основании полученных данных разработаны мероприятия по первичной, вторичной и третичной профилактике  заболеваемости детей в каждом административном районе.

Благодаря реализации программы «Родовой сертификат» и внедрению на территории республики нового стандарта профилактического диспансерного наблюдения за детьми первого года и проведению ранних реабилитационных мероприятий заболеваемость детей первого года жизни снизилась за последние три года на 10,8, а новорожденных - на 1,3%. 

Сверхвысокий уровень
(выше 1400)

Высокий уровень
(выше 1300)

Средний уровень

(выше 1170)

Низкий уровень
(выше 1000)

Сверхнизкий уровень

(ниже 1000)

Рис. 1. Заболеваемость детей в возрасте 0-17 лет

В структуре заболеваемости детей 0-14 лет ведущее место заняли болезни органов дыхания (40,4%) (преимущественно за счет острых респираторных вирусных инфекций). Второе ранговое место - патология желудочно-кишечного тракта (9,1%). Рост числа заболеваний органов пищеварения обусловлен, с одной стороны, ухудшением качества питания, с другой - улучшением диагностических возможностей, внедрением новых, более совершенных методов выявления поражений желудочно-кишечного тракта. На третьем месте - болезни нервной системы  в основном за счет резидуальных энцефалопатий (8,3%). В структуре заболеваемости подростков на первом ранговом месте стоят болезни органов дыхания (29,2%), на втором – болезни органов пищеварения (9,5%), на третьем – болезни костно-мышечной и соединительной ткани (6,7%).

В связи с поставленными задачами была проанализирована ситуация с детской инвалидностью в Чувашской Республике за последнее десятилетие (рис. 2).

Рис. 2. Динамика показателей детской инвалидности

Удельный вес числа детей-инвалидов по Чувашской Республике составил 1,9 % от общего числа детей. Число детей, впервые признанных инвалидами, за исследуемый период увеличилось незначительно – в 1,08, общее число детей – инвалидов – в 1,03 раза. За исследуемый период зафиксирована стабилизация уровня детской инвалидности.

В распределении по главному нарушению в состоянии здоровья детей-инвалидов за исследуемый период произошли изменения. Если в 2000 г. на первом ранговом месте находились висцеральные и метаболические нарушения (25,7%), втором – двигательные (22,2%), третьем – умственные (17,8%), четвертом – зрительные (11,4%), пятом – психические нарушения (8,3%), то в 2009 г. первое ранговое место заняли умственные нарушения (43,1%), второе – двигательные (20,4%), третье – висцеральные и метаболические (16,5%), четвертое и пятое место поделили слуховые и вестибулярные, а также  зрительные нарушения (по 7,7%).

Структура младенческой смертности в Чувашской Республике за 2000-2009 гг. существенно не изменилась. Ведущими причинами смерти детей за десятилетний период на первом году жизни остались состояния, возникающие в перинатальном периоде, врожденные аномалии развития, травмы и отравления, удельный вес которых в 2009 г. составил соответственно 40,1, 29,0 и 19,8%.

Снижение смертности от перинатальных причин за анализируемый период (2000-2009гг.) составил 61,7%, в том числе от родовых травм – на 82,2, от внутриутробной гипоксии и асфиксии в родах - на 80,9%. Смертность от врожденных аномалий и пороков развития также снизилась на 42,8 %, в основном за счет внедрения современной пренатальной диагностики и медико-генетического консультирования. Полную картину потерь всех жизнеспособных детей дал фетоинфантильный показатель, объединяющий мертворождаемость и младенческую смертность. Снижение показателя фетоинфантильных потерь в Чувашской Республике почти в 2 раза может засвидетельствовать об очень высокой эффективности деятельности службы охраны материнства и детства.

Анализ результатов профилактических осмотров детей 0–17 лет показал продолжающий рост частоты отклонений в состоянии их здоровья. В структуре выявленной патологии во всех возрастных группах по-прежнему лидировали нарушения остроты зрения и осанки.

Нами проведена ориентировочная оценка социально-экономического ущерба детской смертности и инвалидности для Чувашской Республики (табл. 3).

Таблица 3

Социально-демографическая  и экономическая оценка

детской смертности и инвалидности  в Чувашской Республике (по состоянию на 2008 г.)

Показатель

Пол

Детская смертность

(0-19 лет)

Детская инвалидность

(0-17 лет)

потери, лет

доля, %

потери, лет

доля, %

Ожидаемая

продолжительность жизни

мужчины

1,06

1,73

4,30

7,03

женщины

0,89

1,19

3,76

5,05

Продолжительность

предстоящей трудовой

деятельности

мужчины

0,50

1,97

2,13

8,43

женщины

0,34

1,28

1,56

5,80

Нетто-коэффициент

воспроизводства

населения

женщины

0,009

1,29

0,040

5,77

Объем общественного

производства

оба пола

1,01 млрд. р.

1,63

4,39 млрд. р.

7,09

Ориентировочная

«стоимость» одного случая

оба пола

1,408 млн. р.

-

1,275 млн. р.

-

Детская смертность уменьшила ожидаемую продолжительность жизни  при рождении в Чувашской Республике на 1,06 года среди мужчин и на 0,89 года среди женщин; сократила годы участия в трудовой деятельности на 1,97 - мужчин и на 1,29% - женщин. Устранение случаев детской смертности могло дать прирост в объеме предстоящей трудовой деятельности на 1,63, увеличение нетто-коэффициента воспроизводства населения в Чувашской Республике - на 1,29%. Прирост общественного производства в результате устранения всех случаев детской смертности за год увеличил бы объемы валового регионального продукта Чувашской Республики на сумму 1,01 млрд. рублей. Ориентировочная «стоимость» одного случая детской смертности с учетом недополученного общественного продукта в Чувашской Республике составила 1,408 млн. рублей.

Детская инвалидность сократила годы участия в трудовой деятельности на 8,43 - у мужчин и на 5,80% - у женщин;  способствовала снижению объёма предстоящей трудовой деятельности на 7,09; снижению нетто-коэффициента воспроизводства населения в Чувашской Республике - на 5,77%. Ориентировочная «стоимость» одного случая детской инвалидности с учётом недополученного общественного продукта составила 1,275 млн. рублей (без расходов на содержание и лечение ребенка с ограниченными возможностями). Ущерб общественного производства из-за детской инвалидности в Чувашской Республики составил 4,39 млрд. рублей.

В ЧЕТВЕРТОЙ ГЛАВЕ оценены факторы риска рождения детей с ЗВУР и физическое развитие детей с учетом массы тела при рождении в возрастном аспекте. При анализе клинико-анамнестических данных и при оценке состояния здоровья и физического развития детей от 1 мес. до 3 лет из медико-биологических факторов наибольшее значение имели здоровье родителей, течение перинатального периода и раннего детства. Основной причиной рождения детей с малой массой тела явилась гипоксия плода вследствие хронической плацентарной недостаточности (63,1±6,22%). Патология матки в анамнезе (хронический эндометрит - 37,5±6,25, аденомиоз – 45,0±6,42%) являлась ведущим медико-биологическим фактором риска, обусловливающим формирование функционально неполноценной плаценты, что требовало оптимизации организационных мероприятий по прегравидарной подготовке женщин с данной патологией для профилактики рождения детей с ЗВУР. Среди медико-организационных факторов риска ЗВУР достоверно влияли (р<0,05): дефекты ведения беременных группы высокого риска (68,3±6,0%); нарушение преемственности в работе женской консультации и акушерского стационара (45,0±6,42%); неполноценность мероприятий по пренатальной диагностике (48,3±6,45%), отсутствие своевременных и эффективных мероприятий по антенатальной охране плода у беременных, родивших детей с ЗВУР (68,3±6,01%). Из социально-экономических факторов следует отметить (р<0,01): курение (68,3±6,01), употребление алкоголя (53,3±6,44), неполноценное питание (недостаточное потребление мяса и рыбы) (67,8%), психоэмоциональный стресс (48,3±6,45), низкий уровень образования (38,3±6,27%), наличие отраслевой вредности - 28,3±5,83%, вредные привычки отца будущего ребенка (курение – 71,7±5,81%), возраст более 30 лет и соматические заболевания (53,3±6,44%), неполная семья (28,3±5,81%),

Отмечена положительная корреляция рождения детей с ЗВУР с перенесенной анемией во время беременности (r=+0,42, p<0,05), хроническим эндометритом (r=+0,38, p<0,05), курением (r=+0,58 p<0,05), употреблением алкоголя (r=+0,54 p<0,05), недостатком белка в питании беременной (r=+0,43 p<0,05), хронической плацентарной недостаточностью (r=+0,47, p<0,05). Рождение детей с крупной массой положительно коррелировало с отсутствием вредных привычек у матери (r=+0,32 p<0,05), полной семьей (r=+0,34, p<0,05). Отрицательная корреляция наблюдалась с психоэмоциональными стрессами (r=-0,37, p<0,05), хроническим эндометритом (r=-0,35, p<0,05), анатомически суженным тазом (r=-0,38, p<0,05).

Изучение физического развития детей с ЗВУР при рождении показало, что от раннего и дошкольного к школьному возрасту показатели  дефицита массы  тела оставались примерно на одном высоком уровне в 20-30% случаев. У детей с крупной массой тела при рождении распространенность низкой массы сохранялась тоже на одном уровне во всех возрастных группах (2,7- 4,3%). В контрольной группе частота дефицита массы тела находилась в пределах 12-14%. Частота избытка массы тела во всех трех подгруппах имела тенденцию к снижению от раннего к дошкольному  периоду и достоверное повышение к 15-17 годам. Сочетание низкого роста и дефицита массы тела достоверно чаще отмечалось у детей с ЗВУР в раннем возрасте и в 11-14 лет ( в пределах 13%), в остальные периоды жизни в пределах 8 %. У детей с крупной массой при рождении такое сочетание встречалось крайне редко (р>0,05).

Дисгармоничность ФР наблюдалась в первой подгруппе достоверно чаще, чем во всех возрастных группах. В возрасте от 3 до 6 лет (первый этап социализации - посещение детских дошкольных учреждений) ФР детей всех подгрупп отличалось тем, что чаще  регистрировалась дисгармоничность развития. Со второго этапа социализации (начало обучения в школе) дети  в возрасте 7-10 лет с дисгармоничностью ФР встречались чаще в 1,33 раза в первой подгруппе. В этот период также больше всего было детей с дефицитом массы тела в первой подгруппе (31,0 %). В возрасте 11-14 лет у детей, родившихся с массой более 4000 г, отмечался рост дисгармоничного ФР в 1,7 раза, который сопровождался скачком в количестве детей с повышенной и избыточной массой тела в 1,9 раза. Старший подростковый период характеризовался тем, что во всех трех подгруппах снизилось количество детей с дисгармоничностью ФР.

Дети, родившиеся с ЗВУР, привлекали внимание ещё и тем, что начиная с 7-летнего возраста в этой подгруппе наряду с дефицитом массы тела отмечался постепенный рост избытка массы тела у части детей. Особенно тревожили дети первой подгруппы в возрасте 15-17 лет, у которых частота  дисгармонического ФР с избыточной массой тела была в 1,6 раза выше, чем во второй подгруппе. Подростков с недостаточной массой тела было больше в первой подгруппе (26,5%), т.е. каждый четвертый подросток имел дефицит массы тела (р<0,05). На фоне выравнивания ФР подростков 15-17 лет имелось усугубление дефицита массы тела детей, родившихся с ЗВУР. Среди детей с крупной массой при рождении каждый пятый подросток имел избыточную массу тела.

В ПЯТОЙ ГЛАВЕ изучена исчерпанная заболеваемость детей исследуемой когорты.

Результаты углубленного медицинского обследования детей позволили проследить ярко выраженную закономерность: уровень хронических заболеваний и различных морфофункциональных отклонений был значительно выше среди детей, родившихся с ЗВУР (рис. 3). На одного ребенка первой подгруппы в среднем приходилось четыре заболевания  и нарушения, что в 1,2 и 1,5 раза выше, чем у детей второй и третьей подгрупп.

Рис.3 Исчерпанная заболеваемость исследуемых подгрупп

в разные возрастные периоды (на 1000 детского населения)

У детей первой подгруппы от раннего к дошкольному возрасту снизились показатели исчерпанной заболеваемости на 28%, далее происходила некоторая стабилизация до 15 лет с последующим повышением на 14%. У детей второй подгруппы в раннем возрасте, дошкольном и младшем школьном исчерпанная заболеваемость была примерно на одном уровне с последующим повышением на 6%  в возрастных группах 11-14 и 15-17 лет. В третьей подгруппе исчерпанная заболеваемость к дошкольному периоду снижалась на 18%, затем стабилизировалась в 7-10 лет с последующим снижением на 16% в возрастной группе 11-14 лет с последующей стабилизацией показателей.

Класс болезней крови и кроветворных органов формировался преимущественно за счет анемии, которая встречалась у каждого второго ребенка, родившегося с  ЗВУР, что в 2 раза чаще, чем во второй (р<0,05), и в 2,9 раза чаще, чем в третьей подгруппе (р<0,01).

У детей с ЗВУР и крупной массой тела при рождении установлены изменения неспецифической иммунологической реактивности организма при вирусных заболеваниях (выявлены при исчислении интегральных лейкоцитарных показателей). Это можно расценить как неадекватный иммунный ответ на вирусную инфекцию за счет нарушения взаимоотношения звеньев иммунной системы и проявляющийся в депрессии лимфоцитов (2,16 и 3,78 против 5,65 (р<0,05), в лейкоцитозе за счет нейтрофилеза (9,51 против 15,71 (р<0,05)), в более выраженных процессах тканевого распада и  эндогенной интоксикации.

Патология нервной системы детей с ЗВУР диагностировалась в 2,1 раза чаще, чем у детей второй подгруппы (р<0,001). Задержка нервно-психического развития в 2,8 раза чаще  встречалась у детей первой подгруппы, чем в третьей (р<0,05). Патология органов пищеварения преобладала у детей с ЗВУР по сравнению с остальными с раннего возраста.

Таким образом, состояние здоровья детей первой подгруппы отличалось худшими характеристиками, чем второй.

У детей с крупной массой при рождении  в дошкольном возрасте преобладали инфекционные и паразитарные заболевания, болезни органов пищеварения, кожи и подкожной клетчатки, почек и мочевыводящих путей,  с 11-летнего возраста доминировали болезни системы кровообращения. 

Исчерпанная заболеваемость детей с учетом массы тела при рождении в последующие периоды детства и отрочества различная. У детей, родившихся с ЗВУР, заболеваемость почти по всем классам болезней занимала лидирующее место (11 классов болезней у детей с 3 до 6 лет, 8 - у детей 7-10 лет, 12 – у подростков старше 11 лет), при этом во всех возрастных группах болезни крови и иммунной системы, эндокринной системы и обмена веществ, психические расстройства,  болезни нервной системы, глаза, органов слуха, врожденные аномалии стояли на первом месте.

От дошкольного к подростковому возрасту тенденцию к снижению имели  следующие классы (табл.4): болезни крови и иммунной системы, болезни нервной системы, болезни органов дыхания, кожи и подкожной клетчатки. Обращает внимание рост болезней глаза и придаточного аппарата, органов пищеварения, органов слуха, травм и отравлений, болезней органов кровообращения, новообразований. Заболеваемость органов мочеполовой системы оставалась на одном  уровне.

В группе детей 11-14 и 15-17 лет, родившихся с ЗВУР и крупной массой тела, наблюдался высокий уровень заболеваний сердечно-сосудистой, а также эндокринной системы и обмена веществ. Эндокринные заболевания в первой подгруппе к подростковому периоду снижались в 1,17, во второй - в 1,4 раза, в третьей подгруппе прослеживалась тенденция к росту (в 1,26 раза) за счет таких заболеваний, как сахарный диабет 1 и 2 типа, ожирение.

Таблица 4

Повозрастные показатели исчерпанной заболеваемости детей

исследуемых подгрупп (на 1000 детей соответствующего возраста)

КЛАСС БОЛЕЗНЕЙ

Дети с ЗВУР

Контроль

С крупной массой

3-6лет

15-17 лет

3-6лет

15-17 лет

3-6лет

15-17 лет

III Болезни крови и иммунной системы

110,7

57,9

62,4

48,1

79,5

37,3

IVБолезни эндокринной системы и нарушения обмена веществ

381,6

325,4

183,3

208,3

272,9

231,6

VI Болезни нервной системы

320,2

116,3

295,4

113,7

289,7

105,3

V Психические расстройства

18,2

61,3

15,7

60,9

11,3

27.0

VII Болезни глаза и придаточного аппарата

149,8

534,8

128,5

382,6

124,6

312,1

IX Болезни системы кровообращения

104,7

186

98,8

165,2

102,3

196,3

X Болезни органов дыхания

1178,9

773,3

1055,9

544,0

967,4

739,7

XI Болезни органов пищеварения

167,4

348,8

189,2

278,4

178,2

312,5

XII Болезни кожи и подкожной клетчатки

139,7

86,5

145,3

100,1

154,1

93,8

XIII Болезни костно-мышечной и соединительной ткани

246,8

627,9

238,2

730,4

321,6

218,9

XIV Болезни мочеполовой системы

177,7

162,8

189,5

147,8

154,7

62,5

XVII Врожденные аномалии

99,5

79,0

34,6

65,5

72,5

63,8

ВСЕГО

3742,32

4008,9

3116,1

3471,3

3133,3

2748,3

В связи с тем, что по данным официальной статистики в Чувашской Республике, смертность от инфарктов и инсультов составила 200 человек на 100000 населения, мы решили изучить распространенность АГ среди 3546 городских детей Чувашской Республики в возрасте 7-17 лет с учетом массы тела при рождении.

При динамичном контроле у 484 школьников из трех медицинских посещений в двух систолическое артериальное давление (САД) было выше 95 перцентиля (непостоянное повышение САД), или 13,6±1,79%, у 54 детей при трех посещениях САД выше 95 перцентиля (постоянное повышение САД) было в 1,5±0,04% случаев. Непостоянное повышение диастолического артериального давления (ДАД) диагностировалась у 368 школьников (10,4±0,51%). Тенденция к увеличению непостоянного повышения САД наблюдалось у детей всех исследуемых подгрупп, но наиболее выражена у детей с крупной массой тела (с 11,8% в 7-10 лет до 30,1% у подростков).

До 10-летнего возраста постоянное повышение САД не встречалось (рис 4). В 11-14 лет в третьей подгруппе подростков, имеющих эту форму, была в 1,7 раза выше, чем в первой и в 6 раз выше, чем во второй (р<0,05). В возрасте 15-17 лет в первой подгруппе выросла частота стабильной формы повышенного показателя САД в 3 раза  (р<0,05), во второй -  в 2, в третьей - в 2,2 раза.

Рис.4. Распространенность постоянно повышенных показателей САД

в исследуемых подгруппах

При проведении СМАД у 32 подростков (28,6±4,26%) АГ не подтверждена, лабильная АГ  была  у 63 подростков (56,3±4,68% (р<0,001)) (нагрузка давлением за сутки находилась в пределах 25–50%), стабильная АГ- у 17 (15,1±3,39%) (нагрузка давлением за сутки составила более 50%). С учетом данных о росте  доли болезней органов кровообращения, эндокринной системы и обменных нарушений обследовано 34 пациента в возрасте 15-17 лет с избыточной массой тела и ожирением, у которых была выявлена АГ. Стабильная форма АГ у подростков с ожирением по критерию индекса времени встречалась с частотой 58,8±8,44%.

При изучении систолической и диастолической функции миокарда при различных заболеваниях наибольшие изменения со стороны сердца выявлены в возрастной категории 15-17 лет с ожирением и АГ, в виде увеличения ММЛЖ, ИММЛЖ, ДМОК, свидетельствующих о начальных признаках гипертрофии миокарда. Гиперкинезия стенок ЛЖ отмечалась при ожирении, АГ, СВД, гипокинезия - при сахарном диабете. Индекс ММЛЖ у детей с АГ (105,38±23,47) и с ожирением (103,91±22,98) в 1,26 раза выше, чем у здоровых детей (83,78±22,32), а при инсулинзависимом сахарном диабете за счет дистрофических изменений меньше в 1,12 раза (75,01±19,24).

Таким образом, у подростков с избыточной массой тела и ожирением чаще встречались стабильная форма артериальной гипертонии, начальные органические изменения со стороны сердца, чем среди всех подростков (р<0,001). Выявленные изменения могут являться предикторами формирования гипертензионного метаболического синдрома в более старшем возрасте.

В ШЕСТОЙ ГЛАВЕ рассмотрено состояние здоровья детей в динамике за шестилетний период (2001-2002 и 2007-2008 гг.) исследуемых подгрупп детей для оценки предотвратимости потерь здоровья.

Количество детей, рожденных с ЗВУР, в возрастной категории, находившихся на диспансерном учете до 10 лет, увеличилось в 1,4 раза, а количество детей с крупной массой незначительно снизилось (рис.5).

Рис. 5. Распределение детей с разной массой тела при рождении, имеющих хроническую патологию, за наблюдаемый период (%).

Следовательно, на потенциал здоровья  детей с ЗВУР в 11-14 лет продолжал влиять комплекс медико-биологических, медико-социальных, медико-организационных факторов, имевших место в период внутриутробного развития. По нашим данным, росла доля болезней органов пищеварения, кровообращения, зрения, костно-мышечной, эндокринной системы и обмена веществ, психических расстройств. При сравнении всех детей исследуемых подгрупп, имеющих хронические заболевания, за шестилетний период наблюдения выявлено, что именно дети первой подгруппы достоверно утратили потенциал здоровья за время школьного обучения. Это требует избирательного подхода к формированию учебных, психических, физических нагрузок и разгрузок по отношению каждому ребенку с ЗВУР. 

Распределение исследуемых подгрупп по группам здоровья показало, что у детей, родившихся с ЗВУР, регистрировались хронические заболевания в 1,4 и 1,5 раза чаще, чем в сравниваемых подгруппах (табл.5).

Таблица 5

Распределение исследуемых детей по группам здоровья, %

Группы здоровья

I группа

II группа

III группа

IV группа

I подгруппа

0,3±0,21*

39±1,93*

53,0±1,97*

7,7±1,05*

II подгруппа

2,8±0,48

56±1,47

39,8±1,45

1,4±0,34

III подгруппа

4,2±0,88

61,3±2,13

32,9±2,06

1,6±0,55

I  подгруппа – дети с ЗВУР при рождении, II – контрольная, III – дети с крупной массой при рождении

* - р<0,001 – между I и II, III        

Эта тенденция наблюдалась во всех возрастных группах. Ухудшение состояния здоровья прогрессировало с возрастом. Так, если в возрасте 3-6 лет хронические заболевания имело 45,5% детей, из них в стадии субкомпенсации 3,3%, то в возрасте 15-17 лет - 69,5, из них в стадии субкомпенсации 9,7%. Такую же тенденцию, хотя с меньшей степенью выраженности, имели дети с крупной массой тела при рождении: в возрасте 3-6 лет 26,6% из них страдали  хроническими болезнями, а в возрасте 15-17 лет  - 43,6%.

У детей родившихся с ЗВУР, с рождения наблюдались первичные нарушения, вследствие которых на последующих этапах онтогенеза формировались патологические состояния. Дети, родившиеся с крупной массой, имели изначально резервы для сохранения функциональных возможностей организма. Для сохранения здоровья детей необходимо доношенных детей, родившихся с ЗВУР, выделить  в отдельную группу риска – новорожденных с риском развития хронических заболеваний.

Нами проведена экспертиза случаев хронических заболеваний у детей на предмет предотвратимости. При оценке оказания медицинской помощи при хронических заболеваниях выявлено, что диагноз по МКБ 10 правильно выставлен в 14,7±4,08% случаев у детей первого года жизни, в 50,0±5,77 - у дошкольников, в 55,9±5,73 - школьников; врачебные осмотры проводились согласно срокам наблюдения соответственно - у 17,6±4,39, 41,2±5,68, 35,3±5,51%, обострение тяжести состояния  адекватно оценивалась – в 11,8±3,72,  32,3±5,39 и 23,5±4,86% случаев.

Своевременно адекватную терапию получили 17,6±4,39% детей до года, 47,1±5,76% школьников. Лабораторное  и параклиническое обследование прошли 14,7±4,08% детей первого года жизни, 32,3±5,39 - дошкольников, 23,5±4,86 школьников, специалистами соответственно осмотрено 17,6±4,39, 38,2±5,61, 29,4±5,26%. Преемственность стационарного этапа лечения с амбулаторным этапом зафиксирована в 52,9±5,76% случаев. Санаторно-курортное лечение получили лишь 11,8±3,72% дошкольников и 2,9±0,01% школьников.

Экспертами оценена предотвратимость развития хронического заболевания при своевременной и комплексной медицинской помощи: в 18,2±4,45% случаев у детей первого года жизни, в 5,2±2,56 - у дошкольников и в 20,1±4,62% - у школьников. Условная предотвратимость соответственно в 29,4±5,26%, 13±3,88 и 22,1±4,79% случаев. 

Таким образом, только каждый пятый ребенок в раннем возрасте, каждый четвертый в школьном возрасте получили своевременное адекватное лечение.

Мы проанализировали анамнез детей, имеющих инвалидность, с учетом массы тела при рождении. Оказалось, что 16,0±2,18% детей родилось раньше гестационного срока, 37,2±2,88% детей-инвалидов - в срок с ЗВУР, 7,4±1,56%  - с массой более 4000 г, остальные  (39,4±2,91%)  - с массой от 3000 до 4000 г. Таким образом, среди детей, имеющих инвалидность с детства, каждый тринадцатый имел крупную массу тела при рождении, каждый шестой родился раньше срока, остальные были практически поровну: дети с ЗВУР при рождении и массой от 3000 до 4000 г. Так как в популяции больше доля детей, имеющих массу при рождении от 3000 до 4000 г, то нетрудно заключить, что дети с ЗВУР при рождении играют достаточно ключевую роль в инвалидизации детей с детства.

Нами изучены предотвратимые и непредотвратимые случаи инвалидности детей в зависимости от массы тела при рождении. Было установлено, что среди детей с ЗВУР при рождении непредотвратимых случаев инвалидности на 32,4% больше, чем среди детей, родившихся с массой тела более 3000 и 4000 г (р<0,02).

Всемирной организацией здравоохранения принята классификация профилактики, предусматривающая первичную, вторичную и третичную. Основываясь на этой классификации нами разработана модель оптимизации мероприятий по сохранению здоровья в онтогенезе детей с ЗВУР (рис.6). 

Основным стратегическим направлением в области охраны материнства и детства должны быть прогнозирование и профилактика осложнений течения беременности, ведущих к развитию синдрома ЗВУР с учетом основных медико-биологических, медико-организационных и медико-социальных факторов риска на основе медицинских информационных систем. Мероприятия по первичной профилактике рождения детей с ЗВУР должны включать в себя меры по снижению влияния выявленных факторов риска до наступления беременности, ведение здорового образа жизни женщиной, планирующей беременность, отказ от вредных привычек, прегравидарную подготовку. Всё это обеспечит оптимальные условия для зачатия и развития плода.

В соответствии с выполняемыми задачами согласно разработанной моделью совершенствования управления процессом перинатальной профилактики проведены: выделение беременных групп высокого риска развития синдрома ЗВУР по данным анкетирования; адекватное всестороннее обследование беременной; в случае выявления патологических сдвигов - своевременная госпитализация и мероприятия по коррекции нарушений; последующее проведение мероприятий по перинатальной профилактике осложнений течения беременности; выбор оптимального метода и срока родоразрешения с учетом факторов риска.

       

Рис.6. Модель оптимизации мероприятий по профилактике ЗВУР

Нами разработана программа «Мониторинг факторов риска рождения детей с синдромом задержки внутриутробного развития».

Согласно алгоритмам этой программы среди беременных, вставших на учет по беременности, при первой явке выделена группа риска развития ЗВУР плода, которым  дополнительно назначена терапия в течение 3-4 недель в сроки до 16 недель, 20-24 недели, 30-34 недели беременности. Течение беременности, родов и перинатальные исходы изучались у 80 женщин с доношенной беременностью. Основную группу составили 40 пациенток, выделенных программой в группу риска, которые применяли медикаментозные средства для профилактики ЗВУР по разработанной нами методике. В группу сравнения вошли 40 беременных, отказавшихся от предложенной им методики. Для более точной оценки эффективности методики подбирались парно беременных в основной группе и группе сравнения по возрасту, паритету родов, наличию экстрагенитальной патологии.

При ультразвуковом исследовании на сроке 32-34 недели беременности у женщин основной группы  1 степень зрелости плаценты была выявлена в 87,5% случаев, предполагаемая масса плода составила 2470±120 г. У беременных  группы сравнения на том же сроке степень зрелости плаценты в 52,5% случаев соответствовала 2-3 степени, предполагаемая масса плода составила – 2120±142 г.

В результате антенатальной профилактики состояние новорожденных детей основной группы было заметно лучше: оценка по шкале Апгар составляла 8-9, в группе сравнения - 6-7 баллов; масса тела при рождении - 3050 ±142 г, все дети родились зрелыми по отношению к гестационному возрасту; в группе сравнения - 2800±158 г и 37,5% детей имели признаки незрелости.

Диспансерное наблюдение за детьми, родившимися с ЗВУР и крупной массой тела

Дети, родившиеся с ЗВУР, с периода новорожденности и раннего возраста нуждаются в наблюдении педиатра, невролога, по показаниям - генетика, эндокринолога, иммунолога и других специалистов. Обязательно индивидуализация плана наблюдения за ребенком с ЗВУР. В этот план входят вопросы режима дня и сбалансированного питания ребенка и кормящей матери,  профилактика и лечение фоновых заболеваний, методы медикаментозной реабилитации, лечебной физкультуры и массажа. Частота осмотра педиатра не реже 3 раз в первый месяц жизни, 2 раза в месяц в первом полугодии жизни, во втором – 1 раз в месяц. Общая продолжительность сна увеличивается на 1-1,5 часа. Применяется щадящая схема закаливания. Ежеквартально назначается прием карнитина в возрастной дозировке по 1 месяцу до 3 лет, профилактика анемии, нарушений кальциевого обмена, витаминно-минеральные комплексы.

Дошкольный период – наблюдение педиатра, невролога, психолога. Дневной сон – 2,5-3, ночной – 11-11,5 часа, число кормлений – 5 раз. Максимальная длительность занятий для детей 3-5 лет - 10 -12, 5-7 лет - 20-25 минут. Индивидуализация режима для неуравновешенных детей, неустойчивой реакцией нервной системы. Назначение витаминно-минерального комплекса.

Школьный период  - наблюдение педиатра. Начало обучения в школе не ранее 7-7,5-летнего возраста. Дополнительно в схему диспансерного наблюдения за детьми включается осмотр психоневролога  в возрасте 10 лет; ортопеда  - в 10, 15 лет; кардиолога, эндокринолога, гинеколога и андролога - в 15 лет. Профилактика вредных привычек, здоровое питание, физическое воспитание. Оптимизация образовательного процесса, так как ухудшение здоровья детей в процессе обучения  происходит за счет интенсивных повседневных нагрузок, стресса.

Дети, родившиеся с крупной массой, с периода новорожденности нуждаются в наблюдении педиатра, невролога. По показаниям – осмотр эндокринолога, иммунолога, оториноларинголога и других специалистов. Щадящий режим по возрасту, правильное чередование сна, кормления, бодрствования. Обязательно закаливающие процедуры. До 2 месяцев воздушные ванны на животе у родителей, затем на пеленальном столике. Обязательная дотация витаминно-минеральными комплексами.

Дошкольный период – наблюдение педиатра, невролога.  Рациональный режим дня по возрасту. Продолжаются закаливающие процедуры, гимнастика, игры  на открытом воздухе.

В школьном периоде в схему диспансерного наблюдения дополнительно включаются осмотры андролога, гинеколога (в 13 лет), кардиолога, эндокринолога (в 15 лет). Обязательная дотация витаминно-минеральными комплексами.

Проведение оздоровительной работы среди детей и подростков предотвращает нарушения здоровья у взрослых лиц.

В республике к 2009 г. реализованы следующие виды деятельности по оптимизации состояния здоровья детей: индивидуальное профилактическое консультирование (обучение и занятия в школах для пациентов, школах здоровья для детей с факторами риска); профилактические медицинские осмотры в целях выявления ранних форм заболеваний и факторов риска и проведение оздоровительных мероприятий; диспансерное наблюдение и оздоровление детей с острыми и хроническими заболеваниями; профилактические оздоровительные услуги.

Важным звеном профилактической деятельности являются организационно-методическое руководство и помощь учреждениям здравоохранения республики, пришкольным и загородным детским оздоровительным, дошкольным общеобразовательным учреждениям, школам, высшим и средним специальным учебным заведениям путем организации бесед с детьми и подростками о профилактике важнейших инфекционных и неинфекционных, социально значимых заболеваний, здоровом образе жизни, необходимости двигательной активности.

Профилактическая направленность в деятельности учреждений здравоохранения в современных условиях осуществляется в рамках федеральных целевых программ (национальный проект «Здоровье» и др.), республиканской целевой программой «Дети Чувашии» на 2007–2011 годы, утвержденной Кабинетом Министров Чувашской Республики (постановление от 21 сентября 2006 г. № 238),  которая явилась основой медико-социальных мероприятий, направленных на укрепление здоровья детей. Программа включает в себя 2 подпрограммы – «Здоровое поколение» и «Дети и семья».

Выполнение мероприятий программы позволило усилить профилактическую и лечебно-диагностическую направленность служб ОМД, сохранить и укрепить здоровье матери и ребенка; стабилизировать коэффициент показателей младенческой смертности на уровне не выше 9,0‰ на 1 тыс. родившихся живыми, материнской смертности – 9,0 на 100 тыс. детей, родившихся живыми, уменьшить младенческую и перинатальную смертность, интенсивный показатель первичного выхода на инвалидность детей в возрасте 0–17 лет на 10 тыс. детского населения, увеличить удельный вес детей-инвалидов, которым предоставляются реабилитационные услуги в специализированных учреждениях для детей с ограниченными возможностями, в общем числе детей-инвалидов до 8,4%.

Задачи обеспечения преемственности в оказании медицинской помощи женщинам и детям на различных этапах решаются только в условиях единого информационного пространства. Технологической основой мониторинга охраны здоровья женщин и детей должна быть организованная ведомственная информационно-аналитическая система, объединяющая все учреждения здравоохранения, реализованная с использованием телекоммуникационных технологий с утвержденными едиными стандартами информационного обмена. Для более полного анализа, прогнозирования и оперативного слежения за динамикой состояния здоровья детей необходимо создание корпоративных проблемно-ориентированных центров. Все действующие в системе охраны материнства и детства организации медицинские информационные системы должны быть взаимодополняемы, созданы на единой информационной платформе. Координацию всех работ, проводимых в области службы ОМД, должен осуществлять межведомственный совет отрасли здравоохранения в составе ведущих специалистов, организаторов здравоохранения, акушеров-гинекологов, педиатров, врачей общей практики.

ВЫВОДЫ

1. Динамика основных показателей здоровья детского населения Чувашской Республики в 21 веке имеет противоречивый характер. Отмечаются: сокращение численности детского населения (доля детей 0-17 лет в общей численности населения уменьшилась до 19,2, доля подростков 15-17 лет - до 3,9%); снижение младенческой смертности до европейского уровня (6,7%); стагнация  показателей детской инвалидности на уровне 190- 200 на 10 тыс детского населения; рост общей заболеваемости (в возрасте до 14 лет - в 1,8, 15-17 лет - в 1,2 раза).

2. Детская инвалидность и смертность имеют высокую социально- демографическую и экономическую значимость. В 2008 г. детская инвалидность в Чувашской Республике сократила годы участия в трудовой деятельности на 8,43% - у мужчин и на 5,8%- у женщин и способствовала снижению объёма предстоящей трудовой деятельности на 7,09, нетто-коэффициента воспроизводства населения  - на 5,77%. Ориентировочная «стоимость» одного случая детской инвалидности с учётом недополученного общественного продукта составила 1,275 млн рублей (без расходов на содержание и лечение ребенка с ограниченными возможностями). Ущерб общественного производства из-за детской инвалидности равнялся 4,39 млрд рублей. Детская смертность в республике уменьшила ожидаемую продолжительность жизни при рождении на 1,06 года среди мужчин и на 0,89 года среди женщин и сократила годы участия в трудовой деятельности соответственно на 1,97 и 1,29%. Устранение случаев детской смертности  могло бы  дать прирост в объеме предстоящей трудовой деятельности на 1,63, увеличение нетто-коэффициента воспроизводства населения - на 1,29%,  объема валового регионального продукта на сумму 1,01 млрд рублей. Ориентировочная «стоимость» одного случая детской смертности с учетом недополученного общественного продукта составила 1,408 млн рублей.

3. На рождение детей с ЗВУР оказывает влияние комплекс медико-биологических, социально-гигиенических и медико-организационных факторов риска. Наибольшее значение имеют хроническая плацентарная недостаточность (r=+0,47, p<0,05), воспалительные заболевания органов малого таза матери (r=+0,38, p<0,05), осложнения течения беременности, инфекционные поражения плаценты, отягощенный акушерский анамнез. В блоке социально-экономических факторов первостепенную роль играют курение матери (r=+0,58 p<0,05), употребление алкоголя (r=+0,54 p<0,05), недостаточное потребление мяса и  рыбы (r=+0,43 p<0,05), из медико-организационных факторов - дефекты ведения беременных групп высокого риска и мероприятий по антенатальной охране плода у беременных группы высокого риска .

4. Уровень физического развития детей зависит от массы тела при рождении. Выявляются следующие закономерности:

- с дефицитом массы тела подростки чаще всего встречаются среди детей, родившихся с ЗВУР (15,5%), с избытком - среди детей с крупной массой тела при рождении (10,9%);

- у детей, родившихся с ЗВУР: нарушается гетерохрония роста в первом полугодии и на втором году жизни; с раннего возраста формируются отклонения физического развития в виде дефицита массы тела и низкого роста (32,5%); в школьном возрасте увеличивается доля детей с дисгармоническим физическим развитием, обусловленным избытком массы тела;

- пик уровня дисгармоничного развития у детей с ЗВУР и крупной кассой тела при рождении достигается в возрасте 11-14 лет (32,5 и 26,3% соответственно; 16,8% среди детей, родившихся с массой 3000-4000 г);

- у детей в возрасте 15-17 лет улучшаются показатели физического развития, более выраженные у детей с крупной массой тела при рождении (дисгармоническое развитие отмечено в первой подгруппе в 24,2, во второй подгруппе -  14,3, в третьей подгруппе – 15,4%).

5. Исчерпанная заболеваемость  детей, родившихся с ЗВУР, во все периоды детства выше, чем у их сверстников в сравниваемых подгруппах, и имеет тенденцию роста. По  7 классам (болезни крови и иммунной системы, эндокринной системы и обмена веществ, нервной системы, глаза, органов слуха, психические расстройства, врожденные аномалии) она выше во всех возрастных группах, по другим классам в отдельных возрастных группах занимает лидирующее место. У детей с крупной массой при рождении в дошкольном возрасте преобладают инфекционные и паразитарные заболевания, болезни органов пищеварения, кожи и подкожной клетчатки, почек и мочевыводящих путей, а с 11-летнего возраста доминируют лишь болезни системы кровообращения. Характерной чертой нарушений показателей артериального давления является то, что у подростков, родившихся с ЗВУР, достоверно чаще (р<0,05) фиксируются пониженные и повышенные значения, с крупной массой тела при рождении – стабильно повышенные значения с переходом в артериальную гипертензию.

6. Комплексная оценка состояния здоровья свидетельствует, что III –IV группы здоровья достоверно чаще определяется у детей, родившихся с ЗВУР- 60,7%(у детей, родившихся с массой 3000-3999г – 41,2, с крупной массой тела – 34,5%) (р<0,001). Выраженное увеличение удельного веса III –IV групп здоровья  от дошкольного к подростковому возрасту наиболее характерно для детей, родившихся  с ЗВУР, - от 45,5 до 68,5% (в сравниваемых подгруппах соответственно от 32,6 до 47,7, и от 26,6 до 43,6%).

7. Оценка возможности предотвратимости развития хронической патологии у изучаемого контингента детей при условии оказания своевременной и комплексной  медицинской помощи показывает, что она фактически одинакова для всех изучаемых подгрупп. Удельный вес предотвратимых случаев развития хронического заболевания среди изучаемого контингента составляет у детей первого года жизни 18,2, у дошкольников - 5,2, у школьников  - 20,1%, условно предотвратимых случаев – соответственно 29,4, 13,3 и 22,1%.  При оценке предотвратимости инвалидности установлено, что на предотвратимые случаи приходится 37,8,  на условно предотвратимые – 15,8%. Среди изучаемого контингента инвалидов доля детей, родившихся со ЗВУР, составляет 35,7%.

8. Программа комплексного клинико-социального исследования детей, рожденных с малой и крупной массой тела, в отдаленные периоды жизни позволяет выявить специфические структурно-динамические характеристики показателей здоровья данного контингента,  которые качественно и количественно отличаются от популяционных. Это обусловливает необходимость введения в программы охраны здоровья матери и ребенка мероприятий по профилактике рождения данной категории детей, выделение их в специальные группы диспансерного наблюдения с разработкой конкретных профилактических и лечебно- реабилитационных мероприятий в различные периоды онтогенеза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Как критерий эффективности работы  по сохранению здоровья детского населения  в регионах предлагаем использовать социально-демографическую и экономическую оценку детской инвалидности и смертности.

2. Для повышения эффективности деятельности службы охраны материнства и детства и уменьшения доли управляемых и условно управляемых причин потерь здоровья детей целесообразно разработать и внедрить региональные и муниципальные комплексные целевые программы с включением в них мероприятий по прегравидарной подготовке, наблюдению за беременными группы высокого риска, прогнозированию и программированию родов, динамическому наблюдению за детьми с малой и крупной массой  тела при рождении в отдаленные периоды жизни.

3. В работе женских консультаций активнее использовать программу «Мониторинг факторов риска рождения детей с задержкой внутриутробного развития».

4. Для формирования мониторинга здоровья в отдаленные периоды жизни в региональную базу данных включить информацию о детях, родившихся с ЗВУР и крупной массой тела.

5. В целях сохранения, восстановления состояния здоровья и профилактики заболеваемости и инвалидности при оказании консультативной, лечебно-диагностической, психологической помощи детям следует учитывать массу тела при рождении.

6. В педиатрической практике необходим дифференцированный подход к проведению диспансеризации детей с учетом массы тела при рождении;  необходимо  выделять  детей, родившихся с ЗВУР,  как  группу наибольшего медико-социального риска по возникновению у  них  отклонений  физического  развития и соматического здоровья  в отдаленные периоды жизни.

7. В группу риска выделять детей, рожденных с ЗВУР и крупной массой тела,: первых - по формированию повышенной заболеваемости и инвалидности до 17 лет; вторых – по заболеваемости в раннем детском возрасте и по инвалидности в подростковом возрасте по висцеральным и обменным нарушениям.

8. Педиатрам амбулаторно-поликлинического звена в работе со здоровыми детьми следует использовать в качестве индикатора риска формирования хронической патологии и инвалидности нарушение соотношения массо-ростового показателя.

9. В учебную программу кафедр акушерства и гинекологии целесообразно ввести факультативный курс по прегравидарной подготовке, пренатальной диагностике, антенатальной профилактике при ведении беременных групп высокого риска с учетом региональных особенностей.

10. В учебную программу кафедр педиатрии включить вопросы по диспансерному наблюдению за  доношенными детьми, родившимися с малой и крупной массой тела.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ
ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Бушуева Э.В. ЗВУР и причины, её вызвавшие / Э.В. Бушуева, И.Е. Иванова, В. Н. Емельянова // Материалы конференции гигиены детей и подростков на пороге 3 тысячелетия. – М., 1999. - С.156.

2. Бушуева Э.В. Характеристика морфофункционального развития сельских школьников-чувашей в конце ХХ столетия /Э.В. Бушуева [и др.] // Детское здравоохранение России: стратегия развития: материалы IX cъезда педиатров России. - М., 2001.- С.489-490.

3. Бушуева Э.В.  Комплексная оценка состояния здоровья сельских школьников - чувашей / Э.В. Бушуева [и др.] // Детское здравоохранение России: стратегия развития: материалы IX съезда педиатров России. - М., 2001. - С.490.

4. Бушуева Э.В.  Физическое развитие школьников Чувашской Республики / Э.В. Бушуева, В.А. Родионов, Н.Н. Емельянова, Н.А. Матвеева // Современные проблемы геохимической экологии болезней: материалы и тез. докл. первого международного симпозиума (Чебоксары, 17-20 сент. 2001 г.). - Чебоксары, 2001. - С. 74- 75.

5. Бушуева Э. В. Артериальная гипертония: факторы риска и профилактика в семье и школе / Э. В. Бушуева // Семья в России. 2004. - №2. С.77-85.

6. Бушуева Э. В. Заболеваемость детей первого года жизни в Чувашской Республике / Э. В. Бушуева // Вопросы современной педиатрии. Актуальные проблемы педиатрии: материалы IX Конгресса педиатров России. - М., 2004. – Т.3., Прил.1. - С. 234.

7. Емельянова Н.Н. Этнические особенности физического развития сельских детей / Н.Н. Емельянова, А.Г. Кириллов, Э.В. Бушуева // Здравоохранение Чувашии. – 2004. - № 4. – С. 10-14.

8. Емельянова Н.Н. Физическое развитие сельских школьников / Н.Н. Емельянова, Э.В. Бушуева // Семья в России. - 2004. №3. - С.143-148.

9. Бушуева Э.В. Рациональное питание беременной женщины: метод. указания / Э.В. Бушуева, Е.И. Смирнова. - Чебоксары: Изд-во Чуваш. ун-та, 2004. - 52 с.

10. Бушуева Э.В. Рациональное питание детей как фактор профилактики заболеваний / Э.В. Бушуева, Е. И. Смирнова // Семья в России. - 2005. - №1. С. 119-132.

11. Бушуева Э. В. Особенности острых пневмоний у детей раннего возраста / Э.В.Бушуева // Республиканская детская клиническая больница и ее роль в охране здоровья детей Чувашской Республики: материалы юбилейной науч.-практ. конф., посвященной 20- летию ДРКБ. - Чебоксары, 2005. – С. 165-166.

12. Смирнова Е.И. Медико-социальные проблемы здоровья детей воспитанников детских домов / Е. И. Смирнова, А.Н. Пигаваева, Э. В. Бушуева [и др.] // Семья в России. - 2006.- №1. - С. 61-68.

13. Бушуева Э. В. Показатели артериального давления у детей 4-7 лет / Э. В. Бушуева // Казан. мед. журн. - 2005. ––Т.86., Прил.  - С. 117-118.

14. Бушуева Э.В. Динамика высоких значений артериального давления в детском и подростковом периоде / Бушуева Э.В.// Семья в России. - 2006.- №2. - С. 90-95

15. Бушуева Э. В. Некоторые параметры состояния сердечно-сосудистой системы у детей с ожирением / Э. В. Бушуева, Д.Н. Куракин, Э. А. Иванова // Актуальные вопросы педиатрии: сб. науч. ст. – Чебоксары, 2006. – С. 33-40.

16. Бушуева Э. В. Характеристика суточного мониторирования артериального давления у подростков с избыточной массой тела / Э. В. Бушуева // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: материалы V Российского конгресса, (Москва, 24-26 окт.2006г.), - М.,2006 .- С.78.

17. Бушуева Э.В. Некоторые особенности физического развития детей раннего возраста в зависимости от массы тела при рождении / Э.В. Бушуева, Е.С. Карамова, О.Ю. Антонова // Неврологический вестн. - 2007. - Т.39, Вып.3. - С.66.

18. Бушуева Э. В. Состояние здоровья детей-воспитанников детских домов / Э. В. Бушуева, Е. И. Смирнова, А. Н. Пигаваева, М. П. Батыгин // Казан. мед. журн. – 2006. –Т.LXXXVII. – С.160.

19. Бушуева Э. В. Факторы риска развития ожирения / Э. В. Бушуева, Р. М. Ярадова, Н. И. Иванова и др. // Вопр. совр. педиатрии.- 2006.- том 5.- №1. С. 93-94.

20. Бушуева Э. В. Сравнительная оценка физического развития детей в зависимости от массы тела при рождении / Э.В. Бушуева, Л.И. Герасимова, Т.Г. Денисова // Современные аспекты организации медицинской помощи населению: материалы межрегион. науч.-практ. конф. - Чебоксары, 2009. – С. 139-144.

21. Бушуева Э. В. Информативные технологии в диагностике заболеваний сердечно-сосудистой системы / Э. В. Бушуева, В.И. Бушуев // Информационные технологии в профессиональной деятельности и научной работе: сб. материалов Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием.: в 2 ч.  - Йошкар-Ола.-2009. – Ч.2. - С. 133-135.

22. Денисова Т. Г. Перинатальная профилактика рождения детей с малой массой тела / Т. Г. Денисова, Э. В. Бушуева, Э. Н. Васильева // Профилактическая медицина в России: истоки и современность: сб. материалов: в 2 т. – Казань, 2009. – С. 62-63.

23. Бушуева Э. В. Некоторые аспекты состояния здоровья детей / Э. В. Бушуева. - Чебоксары: Изд-во Чуваш. ун-та, 2009. - 208 с.

24. Бушуева Э. В. Мониторинг состояния здоровья детей школьного возраста/ Э. В. Бушуева, Л. И. Герасимова, Т. Г. Денисова // Общественное здоровье и здравоохранение, 2010. - №1. - С. 40-42.

25. Бушуева Э. В. Мониторинг физического развития детей раннего возраста в зависимости от массы тела при рождении/ Э. В. Бушуева, Л. И. Герасимова // Общественное здоровье и здравоохранение. - 2010. - №2. - С. 21-23.

26. Сидорова Т.Н. Мониторинг факторов риска рождения детей с синдромом задержки внутриутробного развития/ Т.Н. Сидорова, Э. В. Бушуева, Л. И. Герасимова, Т. Г. Денисова // Общественное здоровье и здравоохранение. - 2010. - №2. - С. 71-73.

27. Бушуева Э.В. Особенности индивидуального здоровья детей, родившихся с задержкой внутриутробного развития/ Э. В. Бушуева, Т.Н. Сидорова, Л. И. Герасимова, Т. Г. Денисова // Материалы IV регион. науч. форума «Мать и дитя», 28-30 июня, Екатеринбург; М., 2010.- С. 50-51.

28. Денисова Т.Г. Перинатальные аспекты индивидуального здоровья детей/ Т. Г. Денисова, Э. В. Бушуева,  Л.И. Герасимова, Т.Н. Сидорова// Сборник науч. ст. докторантов, аспирантов и соискателей. – Чебоксары - 2010. - Вып. 5. – С.12-18.

29. Бушуева Э.В. Медико-биологические и медико-социальные факторы риска рождения доношенных детей с задержкой внутриутробного развития/ Э. В. Бушуева, Т. Г. Денисова, Т.Н. Сидорова, Л. И. Герасимова, Э.В. Васильева// Вестн. Чуваш. ун-та. 2010. - №3. С. 55-59.

30. Бушуева Э.В. Факторы риска рождения детей с задержкой внутриутробного развития/ Э.В.Бушуева, Т.Г.Денисова, Т.Н. Сидорова, Л.И. Герасимова// Саратовский научно-медицинский журнал.- 2010. - №3. С.27-19.

31. Яковлева Т.В. Физическое развитие подростков с учетом массы тела при рождении/ Т.В. Яковлева, Л.И. Герасимова, Э.В. Бушуева // Вопр. совр. педиатрии.- 2010. - том 9.- №5. С. 38-39.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ – артериальная гипертензия

АД – артериальное давление

ДАД – диастолическое артериальное давление

ДМОК – должный минутный объем крови

ДЦП – детский церебральный паралич

ЗВУР – задержка внутриутробного развития плода

ЗНПР – задержка нервно-психического развития

ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка 

МТ – масса тела

ММЛЖ – масса миокарда левого желудочка 

МПС – мочеполовая система

ОМД – охрана материнства и детства

ПН – плацентарная недостаточность

САД – систолическое артериальное давление

СВД – синдром вегетативной дистонии

ССС – сердечно-сосудистая система

ФР – физическое развитие

ЦНС – центральная нервная система

ЭхоКГ - эхокардиография

Подписано в печать _______ 2010. Формат 60х84/16.

Объем 2,0 усл. печ.л. Тираж 120 экз. Заказ № 13.

__________________________________________________________

ГОУ ДПО «Институт усовершенствования врачей»
Минздравсоцразвития Чувашии

428003, Чебоксары, Красная площадь, 3






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.