WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


2 Список сокращений:

rSO2 регионарное насыщение Hb кислородом АСБ атеросклеротическая бляшка ВВШ временный внутрипросветный шунт ДНМ динамический нейромониторинг КЭАЭ каротидная эндартерэктомия ЛСК линейная скорость кровотока МК мозговой кровоток ММНМ мультимодальный нейромониторинг НЛА нейролептоанальгезия ОА Общая анестезия ОНМК острое нарушение мозгового кровообращения РА Регионарная анестезия СГ синдром гиперперфузии ТИА транзиторная ишемическая атака ТК УЗДГ транскраниальная ультрозвуковая допплерография ЦИ церебральная ишемия ЦО церебральная оксиметрия

Общая характеристика работы

Актуальность темы. Ишемический инсульт, как последствие атеросклеротического поражения сонных артерий, - одна из главных причин инвалидизации и смертности пожилых жителей развитых стран. Хирургическое лечение больных, страдающих стенозирующими и деформирующими поражениями экстракраниальных отделов ВСА, на сегодняшний день является самым эффективным методом профилактики ишемического инсульта (международные рандомизированные исследования NASCET, ECST, ACAS).

Этим тяжелым заболеванием в нашей стране ежегодно страдает 4500человек. В 2007г. по всей России выполнено всего 6978 реконструктивных операций на брахиоцефальных артериях, что составило 49 операций на 1 млн.

населения. Это на 51,6% больше чем в 2006 г., но несмотря на значительный прирост за последний год, это в пять раз меньше чем в Германии (А.В.Покровский 2008) и намного меньше реальных потребностей населения.

Увеличение роста хирургической активности, связанно с улучшением ранней диагностики этой патологии сосудов. Эффективность и профилактический характер операции, нивелируются тяжелыми осложнениями, сопровождающими это хирургическое вмешательство в 5-6% наблюдений. На сегодняшний день нет единых критериев интраоперационного проведения данной группы больных, ни в вопросах выбора анестезии, ни в вопросах интраоперационного мониторинга, что заставляют нас рассмотреть эту проблему всесторонне и определить, как снизить анестезиологический (операционный) риск и улучшить выживаемость больных оперированных по поводу стенозирующих и деформирующих поражений экстракраниальных отделов ВСА. В представленной работе рассмотрены различные варианты анестезиологического обеспечения больных при прямых реконструктивных операциях на ВСА. Данная группа пациентов, практически всегда, имеет целый ряд сопутствующих хронических заболеваний в разной степени компенсации, зачастую, определяющих тактику проведения анестезиологического пособия и мер по защите мозга. Наличие в арсенале врача дополнительных методов анестезиологического пособия и мониторинга позволяет выбрать оптимальные условия для оперативного лечения того или иного больного. Характер прямого хирургического вмешательства подразумевает временную остановку кровотока по одному из четырех возможных магистральных сосудов, питающих мозг, зачастую в условиях измененного кровотока по трем другим. Это может приводить к развитию такого грозного осложнения, как церебральная ишемия (ЦИ), требующего возможно более ранней диагностики и коррекции.

Оптимизацией анестезиологического обеспечения, раннего интраоперационного выявления ЦИ и мерами борьбы с ней при реконструктивных операциях на ВСА, занимаются во многих научных центрах.

С этой целью активно используются различные модальности нейромониторинга и методы анестезии: интубационный наркоз на основе внутривенных или ингаляционных анестетиков; комбинированная анестезия - сочетание регионарной блокады шейного сплетения и одного из методов седации больного в условиях ИВЛ; регионарная анестезия в условиях сохраненного сознания. Однако, на сегодняшний день ни в нашей стране, ни за рубежом нет единого мнения о показаниях и противопоказаниях к различным методам анестезии при этих вмешательствах, нет критериев и алгоритма выбора метода анестезиологического обеспечения.

Цель исследования: Улучшить качество анестезиологического пособия и результаты хирургического лечения больных при реконструктивных операциях на ВСА, сравнив преимущества и недостатки различных вариантов анестезии, определить показания и противопоказания к ним, сформулировать алгоритм выбора анестезии.

Задачи исследования:

1. Проанализировать результаты проведения каротидной эндартерэктомии у больных с сопутствующей патологией в стадии субкомпенсации и высоким риском развития периоперационных осложнений.

2. Сравнить параметры гемодинамики при различных видах анестезиологического обеспечения.

3. Сравнить результаты лечения при различных видах анестезии и интраоперационные данные различных модальностей нейромониторинга, для определения прогностической значимости каждого из методов нейромониторинга.

4. На основании возможностей мультимодального нейромониторинга определить необходимость использования временного внутрипросветного шунта в условиях применения различных методов анестезии.

5. Обосновать возможность интраоперационного изменения тактики анестезиологического пособия для более полного использования преимуществ регионарной и общей анестезии.

6. Определить эффективность антикоагуляционной терапии гепарином во время проведения каротидной эндартерэктомии.

7. Определить структуру тяжелых периоперационных осложнений.

Научная новизна:

Впервые на обширном материале - 535 больных, проведено сравнение различных методов анестезии и проведение операции в условиях одной хирургической бригады.

Впервые выработаны критерии выбора метода анестезии, с учетом возможности проведения и особенностей интраоперационного нейромониторинга, у конкретного больного.

Впервые новый алгоритм периоперационного принятия решений установки ВВШ позволил безопасно для больного сократить частоту их применения до 6%, как при регионарной, так и при общей анестезии.

Практическая значимость. Разработанный алгоритм выбора метода анестезии и комплекса интраоперационного нейромониторинга улучшил результаты оперативного лечения больных, страдающих стенозирующими и деформирующими поражениями сонных артерий; расширение спектра возможностей анестезиолога в выборе различных видов анестезиологического пособия и нейромониторинга позволил увеличить возрастной ценз прооперированных больных и повысить их безопасность на операционном столе.

Реализация результатов работы. Метод регионарной и комбинированной анестезии внедрен в практику отделения анестезиологии НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко и активно используется в повседневной работе. В 2009 г.

60% операций - каротидная эндартерэктомия, - были выполнены в условиях регионарной анестезии.

Апробация работы. Результаты работы доложены на итоговой научной конференции НИИ нейрохирургии им.Н.Н.Бурденко в 2005 и 2008 гг.; на 19-ой Международной конференции Российского Общества ангиологов и сосудистых хирурги в Краснодаре в июне 2008 г.; на Московском Обществе анестезиологов и реаниматологов в апреле 2008 г.; на Московском Обществе нейрохирургов в апреле 2008г.; на выездной сессии Московского Общества анестезиологов и реаниматологов в Голицино в марте 2009 г.; на седьмой научно-практической конференции «Безопасность больного в анестезиологии-реаниматологии» Москва, июнь 2009 г.; на Международном конгрессе “Euroanesthesia 2010” Helsinki, Finland.

Структура и объем работы: диссертация изложена на 314 страницах машинописного текста, содержит таблицы, рисунки, диаграммы и схемы, работа состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Внедрение регионарной анестезии, как метода анестезиологического обеспечения при каротидной эндартерэктомии, позволяет расширить анестезиологические и хирургические показания для операции больным, имеющим тяжелые сопутствующие заболевания.

2. Регионарная анестезия является наиболее гемодинамически стабильным вариантом анестезиологического обеспечения при каротидной эндартерэктомии по сравнению с любым из видов общей анестезии и, особенно, по сравнению с ингаляционной анестезией.

3. Динамический нейромониторинг при применении регионарной анестезии является наиболее точным методом выявления церебральной ишемии и вместе с транскраниальной ультразвуковой доплерографией обладают наивысшей прогностической значимостью и надежностью.

4. Выбор метода анестезии, с учетом возможности проведения адекватного комплекса нейромониторинга позволяет безопасно для больного сократить частоту применения временных внутрипросветных шунтов.

5. Применение ларингеальных масок позволяет переводить больного оперированного в условиях самостоятельного дыхания под регионарной анестезией в условия искусственной вентиляции легких и общей анестезии.

6. Применение антикоагуляционной терапии гепарином при каротидной эндартерэктомии не всегда является эффективным, что требует обязательного лабораторного контроля свертывающей системы крови.

7. В структуре тяжелых периоперационных осложнений, наибольшую опасность представляют ишемические осложнения периоперационного периода; синдром гиперперфузии; артериальные тромбозы; и сердечнососудистые осложнения.

Содержание работы.

Общая характеристика клинического материала. В исследование были включены больные, страдающие стенозирующими и деформирующими поражениями экстракраниальных отделов ВСА, оперированные в институте нейрохирургии в период с января 2000г. по декабрь 2008г. За анализируемый период произведено 523 реконструктивных операции на сонных артериях у 4больных (285 муж. (67,0%)), 88 пациентов (20,7%) за это время перенесли двустороннее оперативное вмешательство. Основной хирургической патологией у прооперированных больных было атеросклеротическое поражение экстракраниальных отделов ВСА, со стенозом более 70 % - 3пациентам (67,8%) была выполнена КЭАЭ; 36 больным (6,8%) была произведена операция - резекция и редрессация ВСА, по поводу C- и Sобразных гемодинамически значимых патологических извитостей и полных петель экстракраниальных отделов ВСА; в 132 наблюдениях (25,2%) имелись оба поражения ВСА: локальная атеросклеротическая бляшка устья ВСА сочеталась с избыточной длиной экстракраниального отдела ВСА, что потребовало произвести резекцию участка ВСА с бляшкой и последующей редрессацией ВСА.

Средний возраст пациентов составил 61.2±10.2г., что определяет наличие у них значительного количества сопутствующих заболеваний разной степени тяжести. Полный список заболеваний содержит более 50 пунктов.

Гипертоническая болезнь встречается у подавляющего большинства больных – 81,3 %; ишемическая болезнь сердца в половине наблюдений – 49,9%; В общей сложности сопутствующая патология ССС отмечена у 84% пациентов, что представляется вполне закономерным, учитывая множественность поражения различных сосудистых бассейнов при системном атеросклерозе. Легочная патология отмечена у четверти прооперированных больных (25,1%), большая часть из которых является злостными курильщиками (более 1 пачки сигарет в день на протяжении многих лет). Сахарный диабет почти у каждого пятого пациента – 17,6 %; 8% страдали избыточным весом. Поражения пищеварительной и мочеполовой системы у каждого 5 пациента. Максимальное количество сопутствующих заболеваний – 15, имел только 1 пациент (0,2%). больных (8,9%) не имели сопутствующей хронической патологии.

Учитывая столь значительный список хронических заболеваний, для оценки общего состояния организма и степени компенсации сопутствующей патологии, особое внимание уделялось предоперационному обследованию больных. Включавшему в себя: клинический анализ крови; общий анализ мочи;

биохимический анализ крови; липидный профиль; коагуллограмма;

регистрация ЭКГ в покое; при наличии признаков недостаточности кровообращения, или ИМ в анамнезе проводили ЭХО-кардиографию.

Диагностическая ценность ЭКГ и ЭХоКГ покоя достаточно высока для выявления кардиологической патологии, но для нас наибольший интерес имеет прогноз кардиологических осложнений в периоперационном периоде, а в этом аспекте прогностическая значимость обоих методик составляет 10% и 18% соответственно. Поэтому основной акцент предоперационной подготовки мы переносили на личную беседу, сбор анамнеза, выяснение переносимости физической нагрузки, наличие у больного признаков недостаточности кровообращения и дыхательной недостаточности. Наличие у больного отдышки в покое и при минимальных физических усилиях, низкая толерантность к нагрузкам – невозможность подняться без остановки на 2 этаж, считались плохим прогностическим признаком. При наличии сопутствующей патологии легких и возрасте старше 60 лет проводили Ro-графию грудной клетки; при варикозном расширенние вен ног - УЗИ исследование сосудов нижних конечностей; при наличии сахарного диабета определяли суточный тренд глюкозы крови через каждые три часа и больного консультировал эндокринолог; в случаях суб- и декомпенсации сопутствующих заболеваний, в предоперационном периоде после получения всех результатов обследования больных повторно консультировал терапевт. Соматическое состояние и сопутствующая патология больных была оценена по классификации американской ассоциации анестезиологов (ASA). Пациенты I класса по ASA составили 6%; II класса – 34% ; имеющие III (46%) и IV (14%) класс по ASA, вместе составили 60%. Это отражает общее состояние прооперированных больных и говорит о том, что большая часть из них имели серьезные нарушения функций жизненно важных систем организма.

Кроме сопутствующих соматических заболеваний 98% больных в исследуемой группе в анамнезе перенесли ОНМК различной тяжести, характер повреждения мозга определялся степенью хронической церебральной ишемии по А.В. Покровскому: у 35 больных (8,0%) в анамнезе выявлен завершенный ишемический инсульт; 32 больных (7,3%) перенесли малый ишемический инсульт; 201 больной (46,2%) перенес одну или более транзиторных ишемических атак (ТИА); 154 больных (35,4%) имели признаки диффузной дисциркуляторной энцефалопатии без очаговой симптоматики; у 13 больных (2,9%) течение церебральной ишемии расценивалось как бессимптомное.

Предоперационное обследование больных по основной хирургической патологии, включало в себя: осмотр нейрохирурга, с оценкой неврологического статуса; дуплексное УЗИ - сканирование сосудов шеи, которое является первичным скриннинговым методом выявления больных с окклюзирующей патологией брахицефальных артерий; транскраниальную допплерографию.

Дополнительно больных консультировали: нейроофтальмолог, оттоневролог, и проводилось ЭЭГ исследование. Для уточнения диагноза и выбора тактики лечения использовались рентгенографические методы исследования: МРТ головы и шеи в сосудистом режиме, спиральную КТ ангиографию головы и шеи и рентгеновскую селективную ангиографию вервей дуги аорты. Для оценки наличия ишемических очагов головного мозга и исключения другой нейрохирургической патологии проводили КТ или МРТ головного мозга (у больных (3,9%) в процессе предоперационного обследования диагностирована сопутствующая нейрохирургическая патология.

С учетом всех полученных на дооперационном этапе данных был оценен риск развития интраоперационных осложнений во время КЭАЭ по шкале Sundt.

Для каждой группы по шкале Sundt определен потенциальный риск инвалидизации и летальности в послеоперационном периоде. Так, суммарный риск тяжелых периоперационных осложнений, таких как: инсульт с непроходящими неврологическими нарушениями; инфаркт миокарда и смерть, в 1-й и 2-й группе по Sundt - неврологически стабильных больных без серьезных медицинских рисков, составляет лишь 2,6% (в нашем исследовании 1 группа риска встречалась в 32% наблюдений и 2 группа в 18%). В то время как, в 4-й группе по Sundt - неврологически не стабильных пациентов, даже без значимых сопутствующих медицинских проблем, аналогичный показатель составляет 8,1%. Группы 3 ст. (42%) и 4 ст. (8%) риска по Sundt в нашем исследовании встречалась в половине наблюдений (50%).

Особенности подготовки и проведения РА. Проведение анестезии в условиях сохраненного сознания требует психологического контакта больного и врача. Поэтому предоперационный осмотр анестезиолога включал в себя не только сбор анамнеза и оценку общего состояния организма, но и обязательную беседу с больным о предстоящей операции, преимуществах РА, этапах проведения операции, и сложностях с которыми могут столкнуться пациент и врач. Согласие больного на проведение данной формы анестезиологического обеспечения было обязательным. Больные, хорошо переносят операцию в сознании, и не редко, сохраненное сознание во время операции, является для них главным аргументом безопасности на операционном столе. За 5 лет применения РА, только 2-е больных (1,3%) категорически отказались от проведения операции в сознании, они были прооперированы в условиях ОА.

Фармакологическая подготовка больного. Многие больные находятся под наблюдением врачей по месту жительства и принимают различные препараты, корректирующие состояние основного и сопутствующих заболеваний. Не все препараты можно использовать в периоперационном периоде, в основном это связано с препаратами, влияющими на свертывающую систему крови:

дезагреганты и антикоагулянты. Больным, принимающим плавикс или варфарин, отменяли эти препараты и назначали замещающую терапию:

низкомолекулярными гепаринами (клексан или фрагмин в дозах соответствующих весу больного) в зависимости от показателей свертывающей системы крови. В течение 2 -14 дней контролировали свертывающую систему крови (ТЭГ в 2 пробах, с гепариназой), и при её нормализации, проводили операцию на фоне применения антикоагулянтов. Больным, принимающим аспирин, отменяли его за 48 часов до операции и вновь назначали через сутки после операции. В премедикацию на ночь и утром в день операции всем больным назначались бензодиазепины. Утренний прием постоянно используемых гипотензивных, кардиопротективных, и препаратов компенсирующих функцию щитовидной железы не отменяли.

Динамичность операции определяется тем, что различные этапы операции не очень длинные в среднем от 5 до 40 мин, и на каждом из последующих этапов тактическая задача анестезиологического обеспечения может быть прямо противоположной предыдущему этапу. На основном этапе операции, на фоне прекращения кровотока по ВСА, проводили управляемую умеренную гипертензию, как основной фактор поддержания адекватного коллатерального кровотока (+10 + 30% от исходного ср. АД). В то время как, после восстановления кровотока по оперированной артерии, для профилактики развития синдром гиперперфузии, требуется прямо противоположное условие, управляемое снижение АД до рабочих или даже субнормальных значений АД (10-20% от рабочего АД). Для снижения метаболической активности мозга и тем самым снижения риска интраоперционного развития ЦИ, на основном этапе реконструкции, при неадекватности коллатерального кровотока или не возможности установки ВВШ, в 57 случаях (11,1%) использовали фармакологическую защиту мозга. С этой целью, на этапе предшествовавшем пережатию ВСА до прекращения кровотока, в/в вводили 0,05% раствор Тиопенталла Na, в дозе 5-10 мг/кг. Вводимая доза барбитуратов вызывала кардиодепрессивный эффект и снижение АД. Для коррекции гипотензивного эффекта Тиопентала, а также у больных склонных к гипотензии на основном этапе операции, для повышения АД применялось дробное в/в введение адреномиметиков необходимая, доза которых подбиралась титрованием. Для коррекции и стабилизации АД на этапе гемостаза и зашивания мягких тканей использовались: нимотоп, петамин, клофелин, MgSO4. После операции больной переводился в палату интенсивной терапии. И после стабилизации АД в палату отделения.

Виды анестезии: учитывая основные задачи исследования, для проведения сравнения, анализируемая группа была разделена по 4 видам анестезиологического обеспечения:

1. Нейролептаналгезия (НЛА) применялась у 200 пациентов (38,2%) и включала ИВЛ и анальгезию наркотическими анальгетиками в сочетании с нейролептиками и гипнотиками. Премедикация: Мидазолам (2-5 мг), антигистаминовые препараты, субапнойную дозу недеполяризующих миорелаксантов, при пульсе ниже 80 уд/мин. атропина сульфат (0,3-1,0 мг).

Индукция: барбитураты (3-7 мг/кг) и наркотическими анальгетиками (Фентанил 2-3 мкг/кг), или дробное введение Пропофола (50-200 мг) с такой же дозой наркотических анальгетиков, миорелаксацию для проведения интубации проводили деполяризующими релаксантами, всем больным применялась ИВЛ в режиме IPPV. Дальнейшее поддержание сна осуществлялась дыхательной смесью N2O:O2 в соотношении 3:1 или сочетанием дыхательной смеси N2O:Oи постоянной в/в инфузией пропофола 150-400 мг/час; анальгетический эффект достигался дробным введением наркотических анальгетиков (фентанил в дозе 1,0 –7,3 мкг/кг/час), при необходимости в комбинации с дроперидолом и мидазоламом.

2. Комбинированная анестезия (КА) – в данную группу вошли 1пациента (25,6%). Премедикация, индукция и интубация проводилась так же, с использованием тех же доз препаратов, что и НЛА. Анальгетический эффект достигался поверхностной и глубокой блокадой шейного сплетения.

Гипнотический эффект достигался дыхательной смесью N2O:O2 в соотношении 3:1 на фоне ИВЛ или та же дыхательная смесь и постоянная в/в инфузия пропофола в дозе 150 - 400 мг/час (0,8-7,2 мг/кг/час).

3. Регионарная анестезия (РА). В условиях сохраненного сознания и спонтанного дыхания прооперированно 154 больных (29,4%). Анальгетический эффект достигался поверхностной и глубокой блокадой шейного сплетения 0,75% или 1,0% раствором наропина в объеме от 10 до 36 мл и дозе 75-400 мг (ср. доза составила 237 мг). Поверхностная блокада шейного сплетения проводилась обычной внутримышечной иглой, по задней поверхности m.

Sternoclaidomastoideus на уровне верхнего края щитовидного хряща. Инъекции производились из одной точки в трех направлениях, объем вводимого препарата составил 8,0 - 15,0 мл. Глубокая блокада шейного сплетения проводилась с помощью специальной иглы и нейростимулятора «Stimuplex», применявшиеся для идентификации нервных стволов на уровне поперечных отростков С2-С4 позвонков. Инсуфляцию кислорода осуществляли через назальный катетер в объеме 5-7 л/мин.

4. Ингаляционная анестезия (ИА) на основе ИВЛ и ингаляционных анестетиков, всего прооперировано 35 больных (6,7%). Премедикация, индукция (пропофол + фентанил) и интубация проводилась так же и с использованием тех же доз препаратов, что и при НЛА. Поддержание анестезии: обезболивающий и гипнотический эффект достигался низкопоточной ингаляцией севофлюрана по полузакрытому контуру в дозе 0,7- 1,1 МАК в сочетании с 50% N2O и 50% O2 с дробным введением наркотических анальгетиков (фентанил в дозе 1,1 мкг/кг/час).

Подгруппы можно считать сопоставимыми, т.к. операция проводилась одной и той же хирургической бригадой, а при выборе метода анестезии не использовались специальные критерии отбора больных.

Для совместного обозначения методов анестезии с использованием ИВЛ (НЛА + КА + ИА) мы применили обозначение общая анестезия (ОА).

Оценка временных показателей: Операции длились в ср. 161 мин., это время от момента поступления больного в операционную, до момента его перевода в послеоперационную палату; min время проведенное больным на операционном столе составило 100 мин.; max время - 235 минут. Ср. время пережатия ВСА, на основном этапе операции составил 23,4 мин, min время пережатия ВСА - 9 мин, max - 76 мин. Время пребывания больного в палате пробуждения составило в ср. 152 мин. Койко-день проведенный больным в стационаре в ср. составлял 11,8 +/- 9,0 дня; min - 2 дня; max - 83 дня.

Распределение операций по годам и видам анестезии 1ИА 50 РА КА НЛА 28 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 20 Методы исследования: стандартный интраоперационный мониторинг проводился с помощью многоканального монитора и включал в себя пальцевую пульсоксиметрию, непрерывную регистрацию ЭКГ в трех отведениях (I, II или III, V) со специальным анализом ST-сегмента, инвазивное измерение АД, подмышечную температуру. Нейромониторинг включал в себя: ТК УЗГД, ЦО, ЭЭГ, Динамический нейромониторинг (ДНМ).

ТК УЗДГ. В ходе настоящего исследования данные ТК УЗДГ были получены в 436 наблюдениях (85,0%). Данная методика позволяет оценивать ЛСК по СМА. При временном выключении кровотока по реконструируемой артерии, ЛСК по СМА на ипсилатеральной стороне может выступать, как критерий оценки коллатерального кровообращения. Для определения скорости кровотока по СМА применялся датчик – 2 Мгц с изменяемой глубиной инсонации, с локацией кровотока в сегментах М1-М2 СМА на стороне операции, на глубине 46-56 мм. Дифференциальная диагностика СМА при выборе мониторируемой артерии проводилась в первую очередь с супраклиноидным отделом ВСА и задней соединительной артерии. Для установки датчика использовали шлем Spenser Technology, позволяющий фиксировать датчик к голове больного в височной области в проекции СМА над «УЗИ – окном». Усиление сигнала и чувствительность датчика выбирались с учетом возможности выделения допплерографических признаков церебральных микроэмболов на фоне спектра кровотока.

ЦО мониторинг был проведен у 373 пациентов (72,7%), анализу подверглись 342 кривые. Метод оценивает метаболическую функцию мозга и определяет насыщение Hb кислородом (rSO2) в сосудах головного мозга.

Данный метод не зависит от анатомических особенностей черепа, но имеет ограничение по зоне анализируемого участка (4-5 см в глубину в области расположения датчика). Дискретность регистрации данных составляла измерения в минуту. Двустороннее размещение сенсоров позволяло оценивать как ипсилатеральное, так и контралатеральное полушарие.

ЭЭГ. Электроэнцефалографический мониторинг был проведен у пациентов (12,9%), которым осуществлялась КЭАЭ. Регистрация ЭЭГ проводилась на 10-канальном электроэнцефалографе с использованием игольчатых электродов. Производилась монополярная регистрация по упрощенной 8-канальной схеме. В ходе анализа полученных данных был произведен расчет частотных характеристик ЭЭГ на различных этапах хирургического вмешательства. В нашем исследовании наряду с визуальным анализом электроэнцефалографической кривой ретроспективно была произведена математическая обработка данных с расчетом средней частоты спектра ЭЭГ (fср) по всем диапазонам ритмов (0-35Гц) и всем отведениям (fm) в относительных (dX%) - и в абсолютных единицах (dxГц), а также эффективной частотной полосы (dfэфф), характеризующий степень разброса значений средней частоты.

Анализ совместного использования различных модальностей интраоперационного нейромониторинга Кол-во % (изолированный) ТК УЗДГ 436 (88) 83,4 (16,8) (изолированный) ЦО (изолированный) 373 (21) 71,3 (4,0) ЭЭГ (изолированный) 66 (0) 12,6 (0) ДНМ (изолированный) 144 (3) 25,7 (0,5) ТК УЗДГ+ЦО 293 56,ТК УЗДГ+ЭЭГ 1 0,ЦО+ЭЭГ 15 2,ТК УЗДГ+ЦО+ЭЭГ 48 9,ТК УЗДГ+ДНМ 47 9,ЦО+ДНМ 22 4,ТК УЗДГ+ЦО+ДНМ 71 13,Отсутствие какого-либо 10 1,мониторинга В скобках указано количество операций проведенных с изолированным использованием только данного метода нейромониторинга.

Динамический нейромониторинг (ДНМ) – проведен у 154 больных (29,4%). Это наивысший уровень нейромониторинга, который возможен только в условиях сохраненного сознания при РА. Представляет собой наиболее эффективный способ оценки функционального состояния головного мозга:

уровня сознания, речевых функций и объема движений в конечностях в режиме реального времени. Сознание и речь оценивались по адекватности ответа больного на вопросы о его состоянии, возможность поддерживать беседу и считать (от 99 в обратном порядке). При тестировании двигательных функций проводили сравнительную оценку наличия и амплитуды движений в руках и ногах с дооперационным статусом. ДНМ проводился в течение всей операции с интервалом 5-10 мин., а во время пережатия ВСА тестирование проводилось на каждые 3 мин. вплоть до восстановления кровотока.

Мультимодальный нейромониторинг подразумевает под собой различные комбинации отдельных составляющих, перечисленных выше. Не всегда необходимо, и, что чаще, невозможно использовать весь имеющийся арсенал нейромониторинга.

Биохимические тесты. Для профилактики интраоперационных тромбозов в условиях прекращения кровотока по ВСА всем больным на этапе выделения вводили антикоагулянты – гепарин в ср. дозе 3,3±1,2 тыс. МЕ. На сегодняшний день нет общего мнения о дозах вводимых антикоагулянтов. В то же время, описаны редкие, но крайне тяжелые осложнения при их введении.

Поэтому мы провели два теста для определения эффективности доз вводимых нами антикоагулянтов. У 131 пациента (25,5%) была исследована свертывающая система крови: АЧТВ; на двух этапах операции: до введения антикоагулянтов и через 20-40 мин. после введения антикоагулянтов. Второй тест составили 14 пациентов (3,5%), у которой параллельно с исследованием свертывающей системы крови исследовались показатели тромбоэластограммы.

Статистическая обработка данных проводилась методами параметрической и непараметрической статистики. Использовался статпакет Statistica V.7 и SPSS V.13. Критерий достоверности был выбран р < 0,05.

Результаты работы и их обсуждение.

Анализ возраста больных и состояние сопутствующей патологии. До 2006 года больные старше 70 лет, составляли 16,4%, с внедрением РА в практику ИНХ в 2006 г. количество больных старше 70 лет возросло до 20,5%.

Больные в возрасте старше 80 лет до 2006 г. составляли 1,8%, после 2006 г. - 5,2%, (возросло в 2,8 раза). С расширением показаний для операции у больных старше 70 лет, средний возраст пациентов оперированных в условиях РА составил 64,7г., тогда как в других группах не превысил и 60 лет. Количество больных с 4-ой степенью оценки соматического состояния по ASA в группе с РА составил 21,3% в то время как в группе ОА, этот процент был вдвое меньше 10,9% (различие статистически достоверно р=0,002). Больных с высоким риском периоперационных осложнений по Sundt 3 и 4ст в группе РА также было достоверно выше - 58,1%, чем при ОА - 46,7% (р=0,02). Таким образом, применение РА, как одного из методов анестезиологического обеспечения реконструктивных операций на сонных артериях, расширило показания к оперативному лечению, и позволило безопасно оперировать, более сложных в анестезиологическом понимании больных: старше 70 лет (критерий возраста определен с учетом шкалы риска периоперационных осложнений Sundt), а также больных имеющих сопутствующую патологию в стадии суб и декомпенсации - 4 ст. по ASA.

Анализ гемодинамики. Для оценки гемодинамических показателей сравнивались значения ср. АД и ЧСС на 6 этапах операции: 1) рабочее АД; 2) «исходное» - при поступении в операционную; 3) «фоновые» – через 30мин.

после индукции в анестезию; 4) перед удалением каротидного тельца; 5) после удалением каротидного тельца; 6) на этапе пережатия ВСА.

Динамика АД при различных видах анестезии НЛА КА РА ИА 1111 Динамика АД при применении РА имеет более стабильное течение, и тенденцию к росту, и на этапе «фоновых значений» повышение АД от исходного составляет 8,5±16 мм Hg. Это значимо отличает РА от любого вида ОА, имеющих единую тенденцию к снижению АД в этой контрольной точке, через 30 мин. после индукции в анестезию и интубации трахеи. Сравнивая НЛА, КА и ИА наибольшая депрессия АД наблюдалась при применении ИА - 23,2 ± 16 мм Hg. После удаления каротидного тельца и манипуляций с ним, или мм Hg до ВСА после рабочее фоновое кар. тел.

кар. тел.

удаления исходное удаления пережатие в результате применения вазопрессоров и форсированной инфузионной терапии, АД во всех группах выходило на уровень, выше исходного, необходимый для обеспечения адекватного коллатерального кровотока на этапе пережатия ВСА. Такая же картина наблюдается и при анализе ЧСС.

Минимальные значения ср. АД в течении операции значительно отличаются и составляют при РА - 80,6 мм Hg, а при любом виде ОА минимальные значения ср. АД не превышают 70 мм Hg, и особенно выраженное снижение среднего АД отмечено при применении ИА - 61,0 мм Hg (на 24,3% ниже, чем при РА).

Важно понимать, что 81,3% оперированных больных страдают артериальной гипертензией, и адаптированы к высоким цифрам АД, в тоже время в условиях пораженных сосудов, снижение АД может быть более опасно и губительно для больного, чем его подъем. Поэтому следует признать умеренная гипертензия и меньшая амплитуда интраоперационных колебаний, отмеченные при РА более благоприятными для наших больных, чем депрессия сердечно-сосудистой системы, вызванная ингаляционными анестетиками. Динамика АД при применении НЛА и КА по рассматриваемым параметрам заняли среднее положение между более стабильной РА и нестабильной ИА. И не имеют между собой значительной разницы, проигрывая по сравниваемым параметрам РА.

Анестезия синокротидной зоны. Удаление каротидного тельца происходило в 100% случаев, манипуляции с ним неминуемо приводят к изменениям АД. Мы проанализировали 172 операции, которые разделили на две группы: в одну группу вошли 47 больных с устойчивой интраоперационной гипертензией для коррекции которой потребовалось обезболивание каротидного тельца (все оперированы в условиях РА). Во вторую группу вошли 125 больных, не потребовавших обезболивания каротидного тельца. Они распределились в сопоставимом количестве по всем видам анестезии.

До удаления каротидного тельца в группе с обезболиванием (ср. АД = 116,± 17 мм Hg). Это на 21,6% выше, чем в группе, где местная анестезия каротидного тельца не проводилась (ср. АД = 95,6 мм Hg). После удаления каротидного тельца ср. АД в группе с анестезией каротидного тельца снизилось на 3,9 мм Hg (3,4%), в то время как удаление каротидного тельца без его анестезии, сопровождалось возрастанием среднего АД на 18 мм Hg (18,8%). Но не у всех больных в группе, где местная анестезия не применялась, отмечалось повышение АД, у 21 больного (16,8%), ср. АД снизилось на 19,4 ± 24 мм Hg, что потребовало применения вазопрессоров. В то время как у 104 пациентов (83,3%), в результате манипуляций с каротидным тельцем среднее АД возросло на 25,6 ± 16 % мм Hg, до уровня умеренной гипертензии. Манипуляции с каротидным тельцем позволяют, не используя медикаментозные препараты управлять АД во время операции.

Оценка инфузионной терапии. Сравнение темпа внутривенной инфузионной нагрузки при различных видах анестезии показало: что при применении ИА темп внутривенной инфузии был на 20,7% больше, чем при использовании РА и на 30% меньше чем при НЛА, в то же время, сопоставим с КА. Сравнивая данные частоты применения коллоидов в % и коэффициент соотношения коллоиды/кристаллоиды при различных видах анестезиологического обеспечения, можно отметить: что коллоиды при применении РА использовались только в 29% операций, при коэффициенте соотношения коллоиды/кристаллоиды = 0,18. Минимальная частота применения коллоидов и минимальная инфузионная нагрузка 3,43 ± 1,мл/кг/час при РА выявленные в нашем исследовании, свидетельствует о более стабильном интраоперационном течении гемодинамики при использовании метода РА, по сравнению с другими видами анестезии.

Характеристика инфузионной терапии НЛА КА РА ИА Темп инфузии (мл/кг/час) 6,19±2,8 4,23±2,8 3,43±1,6 4,33±2,Коллоиды (%) 13,3 17,5 15,5 32,Коллоиды/кристаллоиды* 100 0,15 0,2 0,18 0,Частота применения коллоидов (%) 52 51 29 В то же время, сравнивая различные методы ОА, очень важно отметить, что для ИА коэффициент соотношения коллоиды/кристаллоиды в структуре инфузионной терапии был равен 0,47. Это более чем в 2 раза выше, по сравнению с любым другим видом анестезии, где это соотношение не превысил значение 0,2, при обычной для ОА частоте применения коллоидов:

ИА 55%, КА – 51%, НЛА – 52%. Этот факт говорит о существенном сдвиге инфузионной тактики при использовании ИА в сторону плазмазаменяющих растворов и косвенно свидетельствует о нестабильности гемодинамики в этой группе, по сравнению с НЛА и КА и, особенно, с методом РА.

Применение вазоактивных препаратов. Сходную картину, подтверждающую данные приведенные выше для инфузионной терапии, показывает анализ применения вазоактивных фармакологических препаратов при различных видах анестезии. Препараты были объединены в 3 группы:

вазодилятаторы, симпатомиметики, и гормоны. Применение одного препарата из группы или сочетание различных препаратов одной группы у одного больного приравнивалось к единице.

Частота применения вазоактивных препаратов по виду анестезии Вид анестезии вазодилятаторы гормоны симпатомиметики НЛА (200 бол-х) 77 (38,5%) 70 (43,5%) 37 (18,5%) КА (134 бол-х) 70 (52,2%) 46 (34,3%) 18 (13,4%) РА (154 бол-х) 101 (65,5%) 58 (37,6%) 13 (8,4%) ИА (35 бол-х) 14 (40%) 19 (54,3%) 15 (42,9%) Как видно из представленной таблицы наибольшая частота применения вазодилятаторов - 65,5% была отмечена при РА. При этом же виде анестезии частота применения симпатомиметиков была минимальной - 8,4%, а применение гормонов - 37,6%, сопоставимая с КА - 34,3%. В то время как применение ИА требует максимально частого использования симпатомиметиков во время операции - в 42,9% наблюдений (в 5 раз чаще, чем при РА) и максимальной частоты применения гормонов 54,3%. Частота применения вазодилятаторов при ИА составляет 40%, цифры сопоставимые с минимальной частотой применения вазодилятаторов при НЛА – 38,5%.

Соотношение частоты применения вазоактивных препаратов свидетельствует о нестабильности течения гемодинамики при использовании ИА.

Анализ длительности операции. Применение различных фармакологических препаратов во время перации сильно зависит от вида основной и поддерживающей анестезии, а также от длительности операции.

Самое короткое время операции (от момента поступлении пациента в операционную и до момента его перевода в послеоперационную палату) соответствует операциям при РА - 161 ± 24 мин.

В условиях сохраненного сознания, во время операции у больного может возникнуть позиционный или эмоциональный дискомфорт. Возникновение этого феномена, зависит от эмоционального состояния больного, и во многом определяется вынужденным, не удобным положением больного на операционном столе и длительностью операции. Чем дольше экспозиция по времени, тем вероятнее наступление дискомфорта, который, приводит к возбуждению больного и повышенной двигательной активности, сильно мешающей хирургу и требующей фармакологической коррекции. По данным литературы это состояние раздражения и беспокойства, когда больной не в состоянии себя контролировать, возникает по разным источникам с частотой от 2-5%. Позиционный дискомфорт возникает в период от 40 до 120 мин., эмоциональный дискомфорт в период от 80 до 150 мин., когда любой раздражитель вызывает беспокойство пациента, проявляющийся нередко в ощущении боли. Позиционный дискомфорт был отмечен у 17 больных (10,9%), который возникал в период от 30 до 145 мин. операции (ср. вр. - 92 мин.), эмоциональный дискомфорт возник у 9 больных (5,8%) в период от 60 до 1мин. (ср. время - 98 мин.). Состояние дискомфорта пациента купировано в/в введением бензодиазепинов, и наркотических анальгетиков. Главная проблема этого состояния в том, что оно возникает, как раз к тому моменту, когда начинается этап наложения микрососудистого шва. Для уменьшения времени операции и предотвращения этого осложнения, мы старались сократить каждый этап нахождения больного на операционном столе за счет тщательной предварительной подготовки. Лишняя минута, проведенная пациентом в вынужденной, неудобной и, главное, неподвижной позе, приближала его к моменту возникновения «позиционного и эмоционального дискомфорта».

Поэтому в условиях РА особое значение имеет согласованность действий всей хирургической бригады.

Двигательная активность. У 3 больных (1,9%) оперированных в условиях РА во время операции встретился кашель, который мешал хирургам, и потребовавший дополнительных пауз в работе на различных этапах операции.

у 2 больных (1,3%) было отмечено глубокое спонтанное дыхание, также мешавшее наложению микрососудистого шва. В условиях умеренной седации, в 16 наблюдениях (10,3%) появилась двигательная активность, проявившаяся в непроизвольном движении рук и ног незначительной амплитуды.

Психическое состояние больного, определяет возможность адекватного поведения на операционном столе, контакта с больным и управляемость его реакций. Основная часть оперированных больных после перенесенного инсульта или ТИА, имеют целый ряд психических и неврологических нарушений, различные формы афазии, различную степень энцефалопатии, лабильность поведения, являющиеся противопоказаниями для операции в условиях сохраненного сознания. Необходимо оценивать эти факторы на дооперационном этапе и определить возможность неподвижного состояния больного и адекватного контакта с ним на операционном столе.

Наркотические анальгетики (фентанил). При НЛА фентанил применялся в дозе от 1,0 до 7,3 мкг/кг/час (в ср. 2,7 мкг/кг/час). В группе ИА и КА фентанил применялся в ср. дозе - 1,1 мкг/кг/час. При РА фентанил применялся у 97% больных (до 2,9 мкг/кг/час, в ср. 1,0 мкг/кг/час). Повторные инъекции наркотических анальгетиков и бензодиазепинов в условиях спонтанного дыхания вызвали проблемы с поддержанием адекватного внешнего дыхания у 20 больных (12,9%). Депрессия дыхания разной степени выраженности: от ослабления тонуса ротоглотки «заваливания языка», потребовавшего поддержания челюсти у 17 пациентов, до временной установки воздуховодной трубки или ларингеальной маски в 9 наблюдениях, которая была удалена после восстановления тонуса мышц и нормализации самостоятельного дыхания у больного.

Ни один случай депрессии дыхания, возникший вследствие повторно вводимых доз фентанила, не вызвал глубокую гипоксию, не потребовал длительной ИВЛ, не изменил существенно ритм работы хирургов.

Современные ларингеальные маски позволяют осуществлять адекватную протекцию дыхательных путей, вплоть до перевода на ИВЛ, не требуя специального положения головы больного и использования ларингоскопа для интубации трахеи, экономя при установке значительное время и не отвлекая хирургов на основном этапе работы.

Варианты протекции дыхательных путей.

№ Вариант протекции дыхательных путей Кол-во больных % 1 Поддержание челюсти 17 10,9% 2 Воздуховод 5 3,2% 3 Ларингеальная маска 5 3,2% 4 Временное ИВЛ (не более 10 минут) 3 1,9% 5 ИВЛ 3 1,9% 6 Всего 20 12,9% Бензодиазепины: при НЛА ср. доза бензодиазепинов составила - 13 мг (46,5 мкг/кг/час); при КА - 5,7 мг (19,3 мг/кг/час); при ИА ср. доза составила - 2,6 мг (17,1 мкг/кг/час). При РА дормикум применялся в ср. дозе - 6,72 ± 4,2 мг (33 мкг/кг/час). Для быстрого пробуждения на этапе пережатия ВСА у больных (32,2%) оперированных под РА применялся – Анексат.

Гипнотики (пропофол). При проведении НЛА и КА пропофол применялся в дозах 0,8-7,2 мг/кг/час (ср. = 3,2 ± 1,5 мг/кг/час). При РА пропофол использовался для седации у 44 больных в дозе 0,4-2,6 мг/кг/час (ср.

1,4 ± 0,7 мг/кг/час). У 11 больных (25%) на фоне применения пропофола возникло двигательное возбуждение, прекратившееся при пробуждении больного через 5-15 мин. после прекращения инфузии препарата. У 1больных в группе РА, у которых пропофол не использовался, а применялся дормикум, двигательное возбуждение возникло только у 5 больных (4,5%).

Вынужденное применение седации на этапе выделения сосудисто-нервного пучка, может скрыть неврологические проявления развивающейся ЦИ, возникшей в результате микроэмболии дистальных ветвей ВСА элементами разрушенной атеросклеротической бляшки при механическом воздействии на нее на этапе выделения.

Местные анестетики. Как основной анестетик для поверхностной и глубокой блокады шейного сплетения наропин применялся при КА и РА. Доза наропина при КА варьировала от 75 до 400 мг (ср. применяемая доза составила 225 ± 63мг); доза наропина при РА варьировала от 110 до 360 мг (ср. доза составила 246 ± 61 мг).

Анализ периоперационных осложнений и летальности Интраоперационные неврологические осложнения. У больных, оперированных в условиях сохраненного сознания, имеется возможность неврологического контроля в течение всей операции, скрытые от нашего внимания при операциях в условиях ОА. В исследуемой группе РА имел место 21 случай интраоперационного выявления нового неврологического дефицита (13,5%) и только у 1 больного (0,6%) неврологический дефицит, выявленный в интраоперациоонном периоде, перерос в стойкое неврологическое осложнение.

Раннее выявление ЦИ и своевременное начало терапевтических мероприятий приводит к уменьшению стойких неврологических осложнений. В группе больных, оперированных в условиях ОА, когда неврологическое состояние можно оценить только при пробуждении, неврологический дефицит был выявлен у 4 больных (1,1%). Все четверо были выписаны с ухудшением неврологического состояния. Таким образом, в группе ОА неврологические осложнения в интраоперационном периоде развились у 1,1% больных, вдвое больше чем при РА (0,6%).

Неврологические осложнения ближайшего послеоперационного периода не зависят от вида анестезии. В послеоперационном периоде (в целом в группе) ЦИ перенесли 15 пациентов (2,8%) у шестерых из них неврологическая симптоматика регрессировала на фоне интенсивной терапии, у 8 (1,5%) сформировался стойкий неврологический дефицит, сохранившийся до выписки больных из клиники, 1 больной скончался. Перераспределение мозгового кровотока в ближайшем послеоперационном периоде происходит на фоне поражения других, не оперированных сосудов головного мозга формирующих Виллизиев круг. В сочетании с нестабильной гемодинамикой отмеченной у 46 больных (8,7%), характеризующейся как подъемами АД, так и его резкими падениями становиться причиной критических изменений мозгового кровотока и развития ЦИ. Которая может развиваться не только в ипсилатеральном бассейне оперированной артерии, но и в бассейнах контралатеральной сонной и позвоночных артерий. Замедление мозгового кровотока на фоне тенденции к гиперкоагуляции может также вызывать тромбоз, как на стороне операции, так и в бассейне контралатеральной сонной артерии, особенно если она поражена атеросклерозом.

Синдром гиперперфузии характеризуется избыточным кровенаполнением мозговых сосудов. В нашем исследовании СГ сопровождался: нестабильной гемодинамикой с выраженной гипертензией в ПО периоде у 26 больных (5,0%); устойчивой к терапии цефалгией на стороне операции у 5 пациентов (1,0%); развитием эйфории и не адекватности у пациентов (2,7%); психозов и агрессии у 6 больных (1,2%); впервые появившимися эпиприпадками у 3 больных (0,6%); в результате неуправляемой гипертензией, привел к имбибиции мозгового вещества кровью у 3 больных (0,6%) и кровоизлияниям в мозг у 2 больных (0,4%). В результате развития СГ больных скончались, что составляет 50% всех смертельных исходов в нашемисследовании. Явные клинические признаки СГ в различных сочетаниях и в различной степени выраженности наблюдались у 32 больных (6,3%), к тяжелым церебральным осложнениям привели у 6 больных (1,2%).

Сердечнососудистые осложнения. При подозрении на ишемию миокарда (изменения ЭКГ на мониторе, сопровождаемой снижением АД и характерные жалобы больного в послеоперационном периоде, а при РА и в интраоперационном периоде), производили запись ЭКГ на 6 канальном электрокардиографе, и через 4-6 часов после возникновения приступа определяли МК – тропонин. Всего в периоперационном периоде с проблемами сердечнососудистой системы выявлено при различных вариантах ОА пациентов (4,7% от группы ОА), а при РА 14 пациентов (9,0% от группы РА).

Значительное повышение периоперационных жалоб на сердце при РА обусловлено возможностью пациента высказать эти жалобы во время операции, что невозможно при любом варианте ОА. А также увеличением возраста и соответственно тяжести и количества сопутствующих заболеваний в группе РА.

При меньшем количестве зарегистрированных инцидентов со стороны сердечно сосудистой системы в условиях ОА, отмечаются более тяжелые осложнения: 1 пациент скончался в результате острой сердечнососудистой недостаточности, у 1 пациента выявлена кратковременная ферментемия на фоне характерных жалоб и отрицательной динамики ЭКГ.

Компрессия n.Vagus. Брадикардия со снижением ЧСС более 20% от фоновой при тракция n.Vagus, была зарегистрирована в 81 наблюдении (15,7%).

У 21 больного (4,0%) воздействия на n.Vagus сопровождалась снижением не только ЧСС, но и АД более чем на 20% от фонового уровня. Для купирования выраженной брадикардии применялся атропин.

Редкие осложнения. К интраоперационным инцидентам у больных, оперированных в сознании в условиях РА, следует отнести тошноту (2%) и рвоту (1%), быстро принятые меры позволили не менять темп операции.

Анализ летальности. Скончалось 4 больных (0,77%), по данным литературы смертность составляет 0,5-1,2%. 1 больной умер от осложнений, последовавших за острой сердечно-сосудистой недостаточностью во время индукции в ОА; 1 больной скончался от эмбологенного ишемического инсульта на фоне тромбоза ВВШ в условиях ОА; и 2 больных оперированных в условиях РА скончались вследствие развития синдрома гиперперфузии (50% летальных исходов).

Анализ тяжелых осложнений: стойкие неврологические осложнения, приведшие к изменению социального статуса больного и инвалидизации вызвавшие: афазию и гемипарезы были отмечены у 14 больных (2,7%) и психические нарушения у 2 больных (0,4%).

В целом тяжелые осложнения возникли у 20 больных (3,87%), это соответствует данным литературы (2-5%). У 5 больных (25%) осложнения развились в интраоперационном периоде; у 5 больных (25%) осложнения возникли в результате развития СГ; 9 больных (45%) в ПО периоде перенесли ишемический инсульт, с формированием стойкого неврологического дефицита (развитие ишемии у 4 больных было связано с тромбозом магистральных артерий головного мозга); причиной гибели 1 больного, явилось развитие у него ОССН во время операции.

Влияние внутривенного введения гепарина на основные параметры системы гемостаза. После в/в введения гепарина в ходе КЭАЭ значения АЧТВ увеличивались в 2 – 3 раза, что свидетельствует в целом об эффективной антикоагуляционной терапии. Выявилась достоверная разница в удлинении АЧТВ в зависимости от дозы вводимого гепарина (р< 0,05), медиана значений при введении 2,5 т.е. гепарина составила 0,99, в то время как при дозе 5 т.е. она была равна 2,35 (в 2,3 раза больше). Анализ динамики индивидуальных значений АЧТВ на фоне применения гепарина выявил 10% больных, у которых не зависимо от вводимой дозы гепарина значение АЧТВ не изменялось.

Очевидно, что у этих больных проводимая антикоагуляционная терапия была не эффективной и они имели повышенный риск тромботических и тромбоэмболических осложнений.

Для подтверждения оценки эффективности гепарина в дозе 2500 ед, у больных был проведен сравнительный анализ показателей ТЭГ со значениями АЧТВ. По данным ТЭГ во всех 14 наблюдениях после введения 2,5 т.е.

гепарина возникла выраженная гипокоагуляция, достаточная для предотвращения тромбообразования во время операции КЭАЭ. АЧТВ имеет динамику сходную с показателями ТЭГ.

Анализ показателей и сравнение информативности различных методов нейромониторинга при КЭАЭ.

ТК УЗДГ мониторирует ЛСК по СМА был проведен в 436 наблюдениях (85,0%): в 71% наблюдений отмечено снижение ЛСК расцененное как компенсация коллатерального кровотока; у 8% больных снижение ЛСК было более чем на 50%, но не ниже 35 см/сек и расценивалось как субкомпенсация; у 15% больных снижение ЛСК было ниже 35 см/сек и расценивалось как декомпенсация; у 6% больных отмечено повышение ЛСК.

По различным причинам ТК УЗДГ не проводилась у 77 больных (у пациентов (7,9%) отсутствовало «височное акустическое окно» на стороне реконструкции, в 28 наблюдениях (5,5%) проведение ТК УЗДГ было не возможно по техническим причинам). К этим наблюдениям следует прибавить те случаи, где по тем или иным причинам хирургическая бригада во время операции не может ориентироваться на данные ЛСК по СМА: 36 больных, у которых была отмечена субкомпенсация коллатерального кровотока; больных, у которых было отмечено повышение ЛСК по измеряемой артерии (данные которые не могут быть признаны корректными). Всего получается 1больных (26,3%), нуждающихся в дополнительном нейромониторинге.

ЦО проводилась в 342 наблюдениях. Сравнивая динамику показателей rSO2 и появление неврологического дефицита в периоперационном периоде выявлено, что у 10 больных (5,6%) ЦИ развилась при снижении значений rSOменее чем на 10% (178 наблюдений), что считается компенсацией. Это говорит о локальности измеряемых показателей, и возможности появления ЦИ в зоне кровоснабжения другой артерии, не досягаемой для локации инфракрасных лучей используемых церебральным оксиметром. Снижение значений rSO2 от до 43% было отмечено у 164 больных и расценивалось как субкомпенсация, которая у 12 больных (8,5%) при дальнейшем развитии перешла в декомпенсацию с формированием ЦИ и появлением неврологического дефицита.

Распределение наблюдений по степени снижения rSO2 с указанием без неврологического дефицита появление неврологического дефицита 111111до 10% до15% до20% до 25 % до 30% до 35% % относительного снижения rSO Электроэнцефалография (ЭЭГ) в интраоперационном периоде была проведена у 66 больных (12,9%). В зависимости от степени выраженности патологических изменений на ЭЭГ, возникающих после выключения кровотока по ВСА, все больные были разделены: компенсация - 27 пациентов, падение средней частоты dX при пережатии ВСА не превышает 15 % (абсолютные изменения частоты не более 1Гц); субкомпенсация - 25 пациентов параметр кол-во больных динамики dX колеблется от 15 до 35% (абсолютные значения колебания частоты 1-2Гц) и декомпенсация - 14 больных, dX в большинстве случаев больше 35% (абсолютные значения частоты более 2 Гц).

Динамический нейромониторинг (ДНМ) был проведен в 1наблюдениях (92,9% всех операций проведенных под РА). Появление вновь возникшей неврологической симптоматики: не фармакологически обусловленное снижение уровня сознания, потеря ориентации, неадекватное поведение, моторное возбуждение, афазия различной степени выраженности, моно - и гемипарезы различной глубины - были зафиксированы у 21 больного (13,5%). Во время начатая интенсивная терапия позволила разрешить появившийся неврологический дефицит непосредственно во время операции, у 14 больных; 7 пациентов на фоне проводимого лечения в послеоперационном периоде полностью восстановились и были выписаны без нарастания неврологического дефицита, у 1 больного возникший во время операции неврологический инцидент, продолжился в послеоперационном периоде, перерос в осложнение, и привел к формированию стойкого монопареза в правой руке и афазии. Возможность интраоперационного тестирования на этапе пережатия ВСА, один из двух главных аргументов за проведение операции в условиях РА (второй – тяжелое соматическое состояние и декомпенсация сопутствующей патологии).

Сравнение информативности различных методов нейромониторинга.

Оценку совместного использования ТК УЗДГ и ЦО удалось провести у 2больных. Однонаправленная отрицательная динамика измеряемых показателей отмечена только у 67 пациентов (22,9%). У 2 пациентов (3,0%) отмечено появление неврологической симптоматики в периоперационный период, несмотря на отсутствие отрицательной динамики ни по одному из сравниваемых показателей мониторинга.

Сравнение трехкомпонентного нейромониторинга включавшего ТК УЗДГ, ЦО и ЭЭГ удалось провести у 48 больных. 38 больных (79,2%) в интраоперационном периоде не имели значимых изменений электроэнцефалограммы. Из 10 больных (20,8%) у которых изменения электроэнцефалограммы, расцененные как декомпенсация, только у одного пациента отсутствовала динамика показателей ТК УЗДГ и ЦО. Анализ использования трехкомпонентного нейромониторинга показал его эффективность только при облигатном применении.

Алгоритм нейромониторинга УЗДГ компенсация субкомпенсация декомпенсация ЦО и ЭЭГ шунт операция без шунта Проведение мультимодального нейромониторинга включающего ДНМ, ТК УЗДГ и ЦО было проведено у 71 пациента. В 62 наблюдениях (87,3%) в интраоперационном периоде отмечено стабильное неврологическое состояние.

Сравнение динамики ЛСК и rSO2 с интраоперационными данными ДНМ (появлением неврологического дефицита) НЕТ 52 3 7 62 30 ДА 4 4 1 9 1 Всего 56 7 8 71 31 У 9 пациентов (12,7%) во время операции нарос неврологический дефицит, выявленный при ДНМ. Данные аппаратного нейромониторинга не Интраоперационный неврологический дефицит ЛСК компенсация ЛСК субкомпесация ЛСК декомпенсация rSO Всего субкомпенсация компенсация rSO дали однонаправленного тренда и разделились практически пополам. При сравнении с ДНМ - ТК УЗДГ в 9,9% дал ложно-положительный результат, и в 5,6% ложно отрицательный результат; ЦО дала ложноотрицательный результат в 1,4%, когда отсутствие динамики rSO2, сопровождалось появлением неврологического дефицита, ложно положительный результат невозможно оценить из-за отсутствия критерия появления декомпенсации по данным ЦО.

Внедрение РА в практику ИНХ, позволило не только обеспечить нейромониторинг больным, у которых в силу анатомических или технических особенностей проведение аппаратного нейромониторинга не возможно, но и существенно расширить возможности ММНМ.

Временный внутрипросветный шунт (ВВШ) является одним из эффективных методов профилактики ЦИ, создавая обходной анастамоз, в ситуациях неадекватного или субкомпенсированного коллатерального кровотока. Однако применение ВВШ удлиняет время пережатия ВСА, осложняет работу хирурга, нередко является причиной тромбоэмболий, не всегда обеспечивает адекватный кровоток (тромбоз шунта, пережатие лигатурой, несоответствие диаметра сосуда размерам шунта, внезапное удаление шунта в течение операции), иногда по анатомическим или хирургическим особенностям постановка шунта вызывает большую проблему или просто невозможна.

Частота установки ВВШ по годам 35,7% 31,5% % 6% 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 20 Внедрение РА и ДНМ в 2006г. в практику ИНХ позволило принять решение об установке ВВШ в 36% наблюдений по данным ДНМ и отказаться от установки ВВШ в 55 наблюдениях (35,5%). Количество установленных ВВШ снизилось с 31,5% в 2004 до 6% и в 2008г. На основании предоперационной оценки возможности проведения ММНМ, был выработан алгоритм принятия решения о методе анестезии. При не возможности интраоперационного применения ТК УЗДГ, как основного компонента нейромониторинга при ОА, выбор метода анестезии останавливался на РА с возможностью интраоперационного использования ДНМ. Это позволило безопасно сократить количество устанавливаемых ВВШ до 6% не только в условиях РА, но и добиться того же результата при использовании ОА. Анализ осложнений за периоды 20002005гг. и 2006-2009гг показал что, не смотря на столь значительное снижение частоты установки ВВШ количество периоперационных осложнений осталось на прежнем уровне.

Заключение Включение РА в арсенал анестезиолога позволяет значительно расширить верхний предел возраста прооперированных больных, за счет пациентов старше 80 лет, которых в группе РА было в 2,8 раза больше чем в других сравниваемых группах. В группе РА ср. возраст пациентов составил 64,7 лет, это на 8% выше, чем в других группах. Сам по себе больший возраст пациентов, говорит только об особенностях отбора больных. Важнее в этой ситуации то, что с увеличением возраста пациентов, неминуемо изменяется тяжесть сопутствующей патологии переходящейся в состоянии суб – и декомпенсации, в связи с этим, по данным литературы, достоверно возрастает риск периоперационных осложнений. Эти больные могут быть безопасно оперированы в условиях РА, без увеличения частоты периоперационных осложнений. Одним из факторов безопасности пациентов в условиях РА, является стабильная гемодинамика, устойчивое АД и ЧСС в течение всей операции, по сравнению с другими видами анестезии. Так же отмечаются и другие факторы подтверждающие гемодинамическую стабильность РА: ниже темп и меньше объем инфузионной терапии, ниже соотношение коллоиды/кристаллоиды и меньше частота применения коллоидов, наименьшая частота применения адреномиметиков. В противоположность этому, у больных, оперированных в условиях ИА, отмечен наиболее выраженный среди всех сравниваемых видов анестезии кардиодепрессивный и вазодилятирующий эффект, наиболее выраженное снижение АД, самый большой в сравниваемых группах объем и темп инфузионной терапии; самое высокое соотношение коллоиды/кристаллоиды, отмечено наиболее частое применение гормонов и адреномиметиков. Применение в качестве анестезиологического пособия НЛА и КА так же, как и ИА, но в меньшей степени приводит к кардиодепрессивным и вазодилятирующим эффектам, что выражается снижением АД и ЧСС в течение операции; по параметрам инфузионной терапии и частоте применения вазоактивных препаратов эти варианты ОА занимают среднее положение в сравниваемых группах, уступая более стабильной РА и имея преимущества перед менее стабильной ИА. Проблема интраоперационного управления артериальным давлением для создания адекватного коллатерального кровотока, состоит в том, что одним больным на этапе пережатия ВСА требуется повышение АД, другим, на том же этапе пережатия ВСА, требуется стабилизация уже повысившегося АД. И в конце операции и тем и другим пациентам требуется умеренное снижение АД для предотвращения СГ.

Применение адреномиметиков для повышения АД на этапе пережатия ВСА, может привести у больных с компрометированной сердечно сосудистой системой и распространенным атеросклерозом к тяжелым осложнениям и даже смерти больного. Манипуляции хирургов в синокаротидной зоне в 85% наблюдений, приводят к повышению АД (в ср. на 18%). Это как раз и необходимо на этапе пережатия ВСА и позволяет добиться оптимальных значений АД без применения адреномиметиков, но в 15% наблюдений на фоне удаления каротидного тельца, происходит снижение АД, и применение адреномиметиков становиться неизбежным, чаще это встречается при использовании различных вариантов ОА. Больные страдающие ГБ (а таких более 80%) переносят снижение АД намного тяжелее и драматичнее, чем значительное повышение АД, к подъемам которого они адаптированы. У 27% больных (в подавляющем большинстве при использовании РА), повышение АД бывает более значительным, чем это требует интраоперационная ситуация. Для профилактики чрезмерной гипертензии на этапе удаления каротидного тельца, эффективным методом является анестезия каротидного тельца 0,2-0,3 мл 0,75% наропином. Однако попадание местного анестетика в сосудистое русло в условиях сохраненного сознания при операциях под РА может сопровождаться развитием редких, но тяжелых осложнений, таких как развернутый эпилептический припадок.

Проведение операций под РА в условиях сохраненного сознания связаны с появлением анестезиологических проблем не характерных для ОА:

дозозависимая депрессия дыхания, вызванная повторным введением наркотических анальгетиков в сочетании с бензодиазепинами; моторное возбуждение, более характерное при седации пропофолом, и менее выраженное при применении бензодиазепинов; возникновение позиционного и эмоционального дискомфорта на различных этапах оперативного вмешательства; к редким осложнениям относятся интраоперационная тошнота и рвота. Купирование этих проблем, можно добиться за счет умелого сочетания фармакологических препаратов и современных протекторов дыхательных путей (ларингеальная маска). Интраоперационные инциденты при операциях в условиях РА на фоне спонтанного дыхания и сохраненного сознания больного, теряются на фоне ценности проведения ДНМ. Неврологическая симптоматика у больных, оперированных в условиях ОА выявленная при пробуждении, в 100% наблюдений сформировалась в стойкий неврологический дефицит, плохо поддающийся лечению. Раннее выявление ЦИ с помощью ДНМ в условиях РА, является наиболее точным и адекватным методом, позволяющем своевременно начать терапию, направленную на защиту мозга, и снизить количество интраоперационных неврологических осложнений, по сравнению с ОА вдвое.

Для интраоперационной безопасности пациентов необходимо использованиет ММНМ. Любой аппаратный метод ММНМ, в отличие от ДНМ - определяющего клинические проявления развивающейся ЦИ, пытается с различной степенью достоверности предсказать возможное развитие ЦИ на основании изменений ЛСК, степени поглощения кислорода из протекающей крови, или электрической активности клеток мозга. Каждый метод имеет свою чувствительность и специфичность, ограничения и процент ошибок. Поэтому, ни один метод аппаратного нейромониторинга, не может быть использован изолированно в качестве однокомпонентного нейромониторинга, со 100% гарантией безопасности для больного. Из аппаратных методов нейромониторинга, ТК УЗДГ наиболее быстро реагирует на изменения церебральной гемодинамики, и является наиболее специфичным методом, что позволяет рассматривать его в качестве ведущей модальности ММНМ при определении состояния коллатерального кровотока. При невозможности проведения ТК УЗДГ (отсутствие УЗИ-окна, технические проблемы) или при неоднозначности предоперационной оценки состоятельности коллатерального кровотока показано проведение операции в условиях РА и ДНМ. Методики ЦО и ЭЭГ медленнее реагируют на изменения церебральной гемодинамики, и в силу своих методических и технических ограничений рассматриваются как дополнительные методы нейромониторинга. Данные ТК УЗДГ, ЦО и ЭЭГ при выключении ВСА из кровотока имеют сходную структуру распределения изменений мониторируемых параметров, в которой можно выделить три степени состояния мозгового кровотока, метаболизма и функции:

компенсацию, субкомпенсацию и декомпенсацию. При компенсации коллатерального кровотока операция продолжается без изменения тактики, при выявлении декомпенсации ЛСК устанавливается ВВШ, и в условиях ОА проводится фармакологическая защита мозга. Больные у которых отмечена субкомпенсация коллатерального кровотока требует наибольшего внимания хирургической бригады, т.к именно в этой группе дальнейшая хирургическая тактика может иметь различные варианты течения. Можно применить ВВШ, но это удлиняет время пережатия ВСА вызванное установкой и снятием ВВШ, также ВВШ вызывает технические сложности при выделении АСБ и наложении сосудистого шва. Сам по себе шунт может вызывать целый ряд проблем, таких как неадекватность кровотока по шунту, вызванная неправильном подбором его размера, пережатием шунта лигатурой, частичном или полном тромбозом, шунт также может являться причиной микроэмболлий ветвей ВСА. В этой ситуации для принятия адекватного решения требуется дополнительная информация получаемая от других методов нейромониторинга.

Только облигатное применение мультимодального нейромониторинга при реконструктивных вмешательствах на артериях каротидного бассейна позволяет сократить количество периоперационных осложнений. Внедрение в практику нового алгоритма выбора метода анестезии, с учетом возможности проведения и особенностей нейромониторинга, у конкретного больного, позволило безопасно сократить количество устанавливаемых ВВШ до 6% как при РА так и при ОА.

Отдельно рассматривался вопрос о необходимости расширения показаний проведения РА у больных с нестабильной АСБ. Т.к. у этих больных выявить развитие клинически значимой микроэмболии на этапе выделения бифуркации ОСА, сложно, даже при наличии эмболодетекции ТК УЗДГ.

Поэтому единственным адекватным методом раннего выявления эмбологенной ЦИ является ДНМ, что позволяет, вовремя начать эффективные лечебные мероприятия.

Учитывая все вышесказанные преимущества РА, встает вопрос, а почему всем больным не проводить РА. И на этот вопрос есть ответ: потому, что проведение операции в условиях сохраненного сознания требует адекватности этого сознания, возможности контакта с пациентом, а у больных перенесших ОНМК или имеющих хроническую энцефалопатию, часто отмечают неадекватность психического состояния, лабильность, психомоторное возбуждение или проблемы связанные с наличием различных форм афазии.

Таким образом, противопоказания для РА, являются показанием для ОА, и наоборот. Кроме этого преимуществом ОА является возможность фармакологической защиты мозга, что необходимо использовать при разомкнутом Виллизиевом круге, или при критических поражениях других магистральных сосудов головы и шеи, для защиты от развития ЦИ в момент установки и снятия ВВШ. Проведение операции в условиях сохраненного сознания требует значительного напряжения и от больного, длительно находящегося в неудобном для себя положении в состоянии присутствия на операции и от хирургической бригады, сталкивающейся с целым рядом различных, не характерных для ОА проблем. Многим больным могут подходить различные методы анестезии, и выбор того или другого метода может являться предпочтением анестезиолога или пожеланием пациента. Но у определенной группы больных, для повышения безопасности периоперационного периода следует выбирать метод анестезиологического обеспечения с учетом характерных показаний и противопоказаний.

Анализ тяжелых периоперационных осложнений показал, что только 30% осложнений приведших к инвалидизации больных, возникли во время операции, оставшиеся 70% тяжелых осложнений, возникли в послеоперационном периоде, когда выбранный метод анестезии уже не оказывает влияния на развивающиеся события. 20% всех тяжелых осложнений возникли в результате тромбозов брахиоцефальных артерий; 25% всех тяжелых осложнений и 50% летальных исходов занимает СГ, крайней степенью выраженности СГ является образование внутримозговых гематом (0,6%), адекватное лечение которых возможно, только в условиях нейрохирургического отделения. Для профилактики СГ в послеоперационном периоде больным необходим продленный мониторинг АД.

Проблема эффективной и безопасной антикоагулянтной терапии как во время проведения КЭАЭ так и в послеоперационном периоде остается в настоящее время не до конца решенным вопросом. Несмотря на удовлетворительный, в целом, эффект от применения гепарина у большинства больных, у 10% больных он отсутствует, что повышает у них риск развития тромботических осложнений. Для получения гарантированного антикоагуляционного эффекта от применения гепарина, необходимо введение гепарина с контролем эффекта по значениям АЧТВ и индивидуальной коррекцией дозы вводимого препарата. Гепарин-индуцированная тромбоцитопения является реальной опасностью при использовании гепарина во время КЭАЭ.

Выводы 1. Больные, имеющие сопутствующую патологию в стадии субкомпенсации и высокий риск периоперационных осложнений, могут быть безопасно оперированы в условиях регионарной анестезии. Использование регионарной анестезии позволяет расширить анестезиологические и хирургические показания к операции для больных с тяжелой сопутствующей патологией.

2. Применение регионарной анестезии позволяет добиваться наилучшей гемодинамической стабильности, по сравнению с различными видами общей анестезии. Что особенно важно для больных в стадии субкомпенсации заболеваний сердечнососудистой системы с распространенным атеросклерозом, для которых применение ингаляционных анестетиков не показано, в связи с выраженным кардиодепрессивным и вазодилятирующим эффектом.

3. Раннее интраоперационное выявление церебральной ишемии с помощью динамического нейромониторинга при регионарной анестезии, позволило своевременно начать лечебные мероприятия, и снизить количество тяжелых неврологических осложнений в два раза по сравнению с общей анестезией. Динамический нейромониторинг является наиболее точным методом выявления церебральной ишемии и вместе с транскраниальной ультразвуковой допплерографией обладают наивысшей прогностической значимостью и надежностью. Церебральная оксиметрия и элетроэнцефалограмма могут быть эффективно использованы, как вспомогательные методы нейромониторинга.

4. Выбор метода анестезии, с учетом возможности проведения адекватного комплекса нейромониторинга позволяет безопасно для больного сократить частоту применения временных внутрипросветных шунтов в 6 раз до 6% как при регионарной, так и при общей анестезии.

5. Применение ларингеальных масок позволяет быстро и безопасно переводить больного оперированного в условиях самостоятельного дыхания под регионарной анестезией в условия искусственной вентиляции легких и общей анестезии с присущими для нее преимуществами: контроль вентиляции легких, создание оптимальных условий оксигенации, неподвижность больного, возможность применения фармакологической защиты мозга.

6. В 10% наблюдений применение антикоагуляционной терапии гепарином при каротидной эндартерэктомии является неэффективным, и для безопасности пациента необходим обязательный интраоперационный лабораторный контроль свертывающей системы крови.

7. В структуре тяжелых периоперационных осложнений, наибольшую опасность представляют ишемические осложнения периоперационного периода – 50%; синдром гиперперфузии - 25% (50% всех летальных исходов);

артериальные тромбозы в послеоперационном периоде - 20%; сердечнососудистые осложнения - 5%.

Практические рекомендации.

Алгоритм интраоперационного нейромониторинга и принятия решения установки ВВШ, у больных оперируемых в условиях регионарной анестезии.

Неврологический дефицит Шунт ЕСТЬ Соматически Неврологический отягощенный больной дефицит ДНМ Не стабильная АСБ ОТСРОЧЕН Нет «УЗИ-окна» Неврологического Без дефицита шунта НЕТ субкомпенсация компенсация ТК УЗДГ декомпенсация Снижение rSO2 Слабый >10% отсутствует Ретроградный ЦО кровоток Снижение rSO2 Ламинарный < 10% достаточный Показания и противопоказания при выборе метода анестезии Показания для РА: возраст старше 70 лет; тяжелая сопутствующая патология (3-4 ст. по ASA и по Sundt), стадия субкомпенсации заболеваний сердечнососудистой системы; отсутствие «УЗ- окна» и не возможность интраоперационного проведения ТК УЗДГ; наличие гетерогенной, эмболлогенной бляшки; пожелание больного.

Противопоказания для РА: невозможность проводить тестирование при ДНМ; неадекватность больного; психомоторное возбуждение; категорический отказ больного от РА; анатомические особенности (очень высокие петли ВСА, «короткая толстая шея»).

Показания для ОА: невозможность словесного контакта с больным (грубые афатические нарушения, языковой барьер, отсутствие гортани); неадекватность больного; категорический отказ больного от РА; анатомические особенности (очень высокие петли ВСА, «короткая толстая шея»); подтвержденный разомкнутый Виллизиев круг, декомпенсация коллатерального кровотока;

наличие грубого поражения сосудов контралатеральной стороны.

Противопоказания для ОА: тяжелая сопутствующая патология, декомпенсация хронических заболеваний; отсутствие «УЗ-окна»; наличие гетерогенной, эмболлогенной бляшки; категорический отказ больного от ОА.

Показания для КА: невозможность проведения РА в сочетании с тяжелой сопутствующей патологией (3-4 ст. по ASA);

Список работ опубликованных по теме диссертации:

1. Ранняя интраоперационная диагностика церебральных ишемий у больных, оперируемых на сосудах головного мозга // Материалы IV Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов, 1994, июль, Москва // О.Сазонова, Г.Щекутьев, А.Лубнин, О.Баранов, В.Салалыкин А.Шмигельский 2. Церебральная оксиметрия у нейрохирургических больных // Тезисы докладов, I съезд нейрохирургов Российской Федерации, 1995, июнь, Екатеринбург, 408 // А.Лубнин, А.Шмигельский, О.Сазонова 3. Церебральный оксиметр INVOS 3100 // Анестезиология и реаниматология, 1995, № 4, 68-70 // Лубнин А., А.Шмигельский, Островский А.

4. «Cerebral oxymetry in neurosurgical patient» // Тезисы докладов, материалы:

Anaesthesia, trauma & intensive care interrnational congress, 1995, декабрь, New Delhi, India // А.Лубнин, А.Шмигельский 5. Применение церебральной оксиметрии для ранней диагностики церебральной ишемии у нейрохирургических больных с сосудистой патологией головного мозга // Анестезтология и реаниматология, 1996, №2, 55-59 // А.Лубнин, А.Шмигельский, В.Лукьянов 6. Церебральная оксиметрия // Анестезтология и реаниматология, 1996, №2, 85-90 // А.Лубнин, А.Шмигельский 7. Cerebral oximetry (CO) monitoring during vascular neurosurgery // Тезисы, материалы: 4th International Symposium «Central Nervous System Monitoring» 1996, сентябрь, Gmunden, Austria // А.Лубнин, А.Шмигельский, О.Сазонова, Г.Щекутьев 8. Cerebral oximetry (CO) monitoring during vascular neurosurgery // Journal of Neurosurgical Anesthesiology, Vol. 9, 1997, 1 // Лубнин А., А.Шмигельский 9. Фармакологическая защита мозга во время операции у больных с гигантскими артериальными аневризмами церебральных сосудов // Труды международного симпозиума «Ишемия мозга», 1997, май, С-Петербург, 196199 // А.Лубнин, О.Сазонова, А.Шмигельский, Ш.Элиава, В.Лазарев, С.Золотухин, А.А.Даушева 10. Использование транскраниальной инфракрасной спектрометрии в ранней диагностике ишемических нарушений головного мозга // Материалы тезисов и докладов,VI Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов, 1998, Москва, 159 // А.Лубнин, А.Шмигельский 11. Церебральная инфракрасная спектрометрия (ЦИС) в ранней диагностике церебральной ишемии (ЦИ) во время операции у нейрохирургических больных с сосудистой патологией головного мозга» // Материалы II съезда нейрохирургов Российской Федерации, 1998, Н.Новгород (изд. С-Пб.), 321 // А.Шмигельский, А.Лубнин, О.Сазонова, А.Мошкин, В.Лукьянов 12. Мультимодальный мониторинг при каротидной эндартерэктомии // Материалы, V Международный симпозиум «Повреждения мозга (минимальноинвазивные способы диагностики и лечения)» 1999, май-июнь, С-Петербург, 211 // В.Лазарев, В.Шахнович, А.Лубнин, Шмигельский А., О.Сазонова, А.Шахнович, М.Чурилов 13. Использование мультимодального интраоперационного мониторинга (двухсторонняя церебральная оксиметрия, двухсторонняя транскраниальная УЗДГ, ЭЭГ) при каротидной эндартерэктомии» // Альмонах МНОАР, 1999, 61 // А.Шмигельский, А.Лубнин, О.Сазонова, А.Шахнович, В.Лазарев 14. Нейромониторинг во время каротидной эндартерэктомии. // Материалы 6ой международной конференции «Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине», С-Петербург., 1999, 41-43 // В.Лазарев, Г.Митрошин, В.Шахнович, Д.Усачев, Н.Солоха, А.Лубнин, А.Шмигельский, М.Чурилов, Г.Антонов, О.Сазонова, Э.Миклашевич 15. Гиперперфузионный синдром при каротидной эндартерэктомии. // Материалы 6-ой международной конференции «Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине», С-Петербург, 1999, 43-44 // В.Лазарев, Г.Митрошин, В.Шахнович, Д.Усачев, Н.Солоха, А.Лубнин, А.Шмигельский, М.Чурилов, Г.Антонов, О.Сазонова, Э.Миклашевич 16. T.C.D., cerebral oximetry and EEG monitoring during carotidendarterectomy (CEA) // Cerebrovascular Diss. 1999. v.9. Suppl.2, p.30 // G.Mitroshin, V.Shakhnovich, V.Lasarev, M.Curilov, G. Antonov, A. Lubnin, A.Shmigelskiy 17. «The Risk Factors of Sevare Brain Ischemia (SBI) duringCarotid Endarterectomia (CE) and ICA clamping» // Cerebrovascular Diseases, 10|S1| 00, 27, 5th Meeting of the European Society of Neurosonology and Cerebral Hemodynamics, Graz, Austria, 2000, May, p.7. // V. Shakhnovich, V. Lasarev, G. Mitroshin, M. Curilov, D. Usachev, A. Lubnin, A.Shmigelskiy 18. «Echodensity of carotid plaques, cerebral Embolus Signals (ES) and collateral circulation during Carotid Endarterectomy (CE)» // Cerebrovascular Diseases, 10|S1|00, 166, 5th Meeting of the European Society of Neurosonology and Cerebral Hemodynamics, Graz, Austria, 2000, May, p.43. // V. Shakhnovich, V.

Lasarev, G. Mitroshin, M. Curilov, D. Usachev, A. Lubnin, A.Shmigelskiy 19. Церебральная оксиметрия у нейрохирургических больных с сосудистой патологией головного мозга. Часть 1. Анализ причин интраоперационной динамики показателей rSO2 и её прогностическое значение» // Анестезиология и реаниматология, 2000, №4, 11-19 // А.Шмигельский, А.Лубнин, В.Лукьянов 20. «Церебральная оксиметрия у нейрохирургических больных с сосудистой патологией головного мозга. Часть II. Сопоставление электрофизиологических методов исследования и церебральной оксиметрии» // Анестезиология и реаниматология, 2000, №4, 19-25 // А.Шмигельский, А.Лубнин, О.Сазонова 21. Фармакологическая защита мозга во время операции у больных с гигантскими артериальными аневризмами церебральных сосудов // Анестезиология и реаниматология, 2000, №4, 25-27 // А.Лубнин, А.Шмигельский, О.Сазонова, Ш.Элиава, В.Лазарев, С.Золотухин, А.Даушева 22. «Использование микрохирургической техники при хирургических вмешательствах по поводу стенозирующих и окклюзирующих поражений брахиоцефальных артерий» // IV Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов, Бюллетень НЦССХ им. Бакулева, РАМН, «Сердечно-сосудистые заболевания», 2000, №2, декабрь, 102 // Ф.Сербиненко, В.Леменев, Г.Митрошин, В.Лазарев, В.Шахнович, М.Чурилов, А.Лубнин, А.Шмигельский, О.Сазонова, Д.Усачев 23. Денситометрия бляшки, церебральная эмболодетекция и возможности коллатерального кровообращенияво время каротидной эндартерэктомии // Бюллетень НЦССХ им. Бакулева, РАМН, «Сердечно-сосудистые заболевания», 2000, №2, декабрь, 107 // В. Шахнович, В. Лазарев, Г.

Митрошин, Д.Усачев, М.Чурилов, А.Лубнин, А.Шмигельский, Г.Антонов, Ю. Харитонова, Г. Денисова 24. Факторы риска ишемии мозга при каротидной эндартерэктомии и пережатии ОСА. // Материалы 11-й международной конференции российского общества ангиологов и сосудистых хирургов “Новые направления в диагностике и лечении заболеваний сосудов”, 2000, Москва, 184 // Г.Митрошин, В.Шахнович, Д.Усачев, М.Чурилов., А.Лубнин, А.Шмигельский, Г.Антонов, Э.Миклашевич, В.Лукшин 25. Динамика изменений объемной скорости кровотока при каротидной эндартерэктомии. // Материалы 7-го Всероссийского съезда сердечнососудистых хирургов, Москва, 2001, 73. // В. Шахнович, Д.Усачев, М.Чурилов, А.Лубнин, А.Шмигельский, В.Лукшин 26. «Neurosonological assessment of an embolic and haemodynamic patogenesis of stroke» // Cerebrovascular Diseases, 11|S3|01, 145, 5th Meeting of the European Society of Neurosonology and Cerebral Hemodynamics, 9th Meeting of the Neurosonology research Group of the World Federation of Neurology, Lisbon, Portugal, 2001, May, p.37 // V.Shakhnovich, V.Lasarev, G.Mitroshin, M.Curilov, D.Usachev, A.Lubnin, V.Lukshin, A.Shmigelskiy, G.Denisova 27. Реконструктивная хирургия стенозирующих и оклюзирующих поражений брахиоцефальных артерий в условиях нейрохирургической клиники // Материалы симпозиума: «Современные минимально-инвазивные технологии», СПб, 2001, май, издательство «МГВ», 209 // Ф.Сербиненко, В.Леменев, Г.Митрошин, В.Лазарев, Д.Усачев, В.Шахнович, М.Чурилов, А.Лубнин, А.Шмигельский, О.Сазонова, А.Огурцова 28. Церебральная гемодинамика при стенозирующих и окклюзирующих процессах брахиоцефальных артерий // Материалы симпозиума «Современные минимально-инвазивные технологии», СПб, 2001, май, издательство «МГВ», 219-223 // В. Шахнович, В. Лазарев, Г. Митрошин, Д.

Усачев, М. Чурилов, А. Лубнин, А.Шмигельский, Г. Антонов, Ю.

Харитонова, Э. Миклашевич, В. Лукшин 29. Оценка возможностей мультимодального нейромониторинга при каротидной эндартерэктомии // в книге III Съезда нейрохирургов России.

Материалы съезда СПб. 2002г, 449-450 // А.Шмигельский, А.Лубнин, Д.Усачев, В.Шахнович, О.Сазонова, А.Огурцова, В.Лукшин 30. О роли эмбологенных и гемодинамических механизмов при симптоматических и асимптомных стенозах сонных артерий. // журнал «Эхография», 2002, т.3,№1, 45–52 // В.Шахнович, Д.Усачев, М.Чурилов, А.Лубнин, А.Шмигельский, В.Лукшин 31. Гемодинамический и эмболический инсульт (современные принципы диагностики) // Клиническая неврология, 2002, № 2, 21-23 // В.Шахнович, Д.Усачев, М.Чурилов, А.Лубнин, А.Шмигельский, В.Лукшин).

32. Особенности церебральной гемодинамики при симптоматических и асимптомных стенозах сонных артерий. // Материалы научных исследований РМАПО «Успехи теоретической и клинической медицины», Выпуск 4, Москва, 2001, 214-215 // В.Шахнович, В.Лазарев, Д.Усачев, В.Лукшин, А.Лубнин, А.Шмигельский, М.Чурилов 33. Влияние каротидной эндартерэктомии на объемную скорость кровотока во внутренней сонной артерии. // Материалы 3-го Всероссийского съезда нейрохирургов, С.-Петербург, 2002, 386 // В.Шахнович, Г.Митрошин, Д.Усачев, А.Шмигельский 34. Хирургическое лечение больных с окклюзирующими и стенозирующими поражениями брахиоцефальных артерий. // Журнал вопросы нейрохирургии им. академика Н.Н.Бурденко, 2003, №2, 2-6 // Д.Усачев, Ф.Сербиненко, В.Леменев, Г.Митрошин, В.Шахнович, В.Лазарев, В.Лукшин, А.Шмигельский, О.Сазонова, А.Огурцова, М.Чурилов 35. Использование мультимодального нейромониторинга в реконструктивной хирургии артерий каротидного бассейна. // Журнал вопросы нейрохирургии им. академика Н.Н.Бурденко, 2003, №3, 2-8 // Д.Усачев, В.Леменев, А.Лубнин, В.Шахнович, В.Лукшин, А.Шмигельский, О.Сазонова, А.Огурцова 36. Multimodaliti neuromonitoring technigues during carotid endarterectomy // Material of 12-th European Congress of Neurosurgery, Lisboa, 2003. D.Usachev, V.Lemenev, A.Shmigelskiy, A.Lubnin, V.Shakhnovich, V.Lukshin, O.Sazonova, A.Ogurtsova, M.Churilov 37. О роли эмбологенных и гемодинамических механизмов при симптоматических и асимптомных стенозах сонных артерий. // Журнал неврологии и психиатрии имени С.С.Корсакова, 2003, спец. выпуск – нейродиагностика, 37-43 // В. Шахнович, Г. Митрошин, Д. Усачев, В.

Лазарев, В. Лукшин, А. Лубнин, А.Шмигельский, М. Чурилов, И. Конаков 38. Реконструктивная хирургия артерий каротидного бассейна в условиях нейрохирургической клиники // Материалы VII международной конференции «Новые технологии в нейрохирургии», С-Петербург, 2004, май, 139 // Д.Усачев, В.Леменев, А.Лубнин, А.Шмигельский, В.Шахнович, В.Лукшин, О.Сазонова, А.Огурцова, М.Чурилов 39. Особенности ЭЭГ у больных с осложнениями после каротидной эндартерэктомии // Материалы VII международной конференции «Новые технологии в нейрохирургии», С-Питербург, 2004, май, 129 // А.Огурцова, О.Сазонова, Д.Усачев, В.Лукшин, А.Лубнин, А.Шмигельский 40. Хирургическое лечение больных с множественными стенозирующими и окклюзирующими поражениями брахиоцефальных артерий // Материалы конференции «Поленовские чтения», С-Петербург, 2005, апрель, 207 // В.Лукшин, Д.Усачев, А.Лубнин, А.Шмигельский, В.Шахнович, А.Огурцова, М.Чурилов, В.Кинякин 41. Реваскуляризирующие операции у больных с хронической церебральной ишемией головного мозга, обусловленной стенозирующими и окклюзирующими поражениями брахиоцефальных артерий // Материалы конференции «Поленовские чтения», С-Петербург, 2005, апрель, 211 // Д.Усачев, В.Леменев, В.Лукшин, В.Шахнович, А.Лубнин, А.Шмигельский, О.Сазонова, А.Огурцова, М.Чурилов, В.Кинякин 42. Анестезиологическое обеспечение при каротидной эндартерэктомии // Материалы конференции «Поленовские чтения», С-Петербург, 2005, апрель, 357 // А.Шмигельский, А.Лубнин, Л.Исраелян, Д.Усачев, В.Лукшин, О.Сазонова, В.Шахнович, А.Огурцова 43. Интраоперационная оценка мультимодального нейромониторинга в профилактике ишемии головного мозга при реконструкции сонных артерий // журнал «Интенсивная терапия», 2006, №3, Екатеринбург// А.Шмигельский, А.Лубнин, Д.Усачев, В.Лукшин, А.Огурцова, О.Сазонова, В.Шахнович 44. Этапное хирургическое лечение больных с множественными стенозирующими и окклюзирующими поражениями магистральных артерий головного мозга // Журнал вопросы нейрохирургии им. академика Н.Н.Бурденко, 2007, № 1, 16-22 // Д.Усачев, В.Лукшин, А.Лубнин, И.Пронин, В.Шахнович, А.Шмигельский, А.Огурцова, Л.Шишкина, В.Кинякин 45. Местная или общая анестезия при операциях на внутренней сонной артерии? // «Альманах анестезиологии и реанимации», Материалы пленума ФАР и VIII-ой сессии МНОАР, Москва, 2007, март, 67 // А.Шмигельский, Д.Усачев, В.Лукшин, Л.Исраелян, В.Кинякин, А.Лубнин 46. Хирургическое лечение детей с патологическими деформациями и окклюзиями сонных артерий. // тезисы и доклады, Ростов, 2007 // Д.Усачев, В.Лукшин, В. Шахнович, В. Кинякин, А.Шмигельский, А. Сахаров.

47. Хирургическое лечение хронической церебральной ишемии у больных с атеросклеротическим поражением магистральных артерий головного мозга.

// тезисы Ростов 2007 // Д.Усачев, В.Лукшин, И.Пронин, А.Лубнин, А.Шмигельский, В.Шахнович, В.Кинякин, М.Чурилов 48. Этапное хирургическое лечение больных с хронической церебральной ишемией. // тезисы и доклады, Ростов, 2007 // Д.Усачев, В.Лукшин, И.Пронин, А.Лубнин, А.Шмигельский, В.Шахнович, А.Огурцова, М.Чурилов, В.Кинякин 49. Хирургическое лечение хронической церебральной ишемии у больных с множественными стенозирующими поражениями брахиоцефальных артерий // тезисы и доклады, Ростов, 2007 // Д.Усачев, В.Лукшин, И.Пронин, А.Лубнин, А.Шмигельский, В.Шахнович, В.Кинякин, М.Чурилов 50. Surgery treatment of patients with stenotic Lesion of brachiocephalic arteries.// Material of 13-th EANS Congress of the European Association of Neurosurgical Societies, page 12. 2007 // D.Usachev, V.Lukshin, I.Pronin, A.Shmigelskiy, A.Lubnin, V.Shakhnovich, O.Sasonova, A.Ogurtsova, M.Churilov, V.Kinyakin 51. Staged surgical treatment of patients with chronic cerebral ischemia. // тезисы и доклад Material of 13-th EANS Congress of the European Association of Neurosurgical Societies, page 11, 2007 // Usachev D., Lukshin V., Pronin I., Lubnin A, A.Shmigelskiy, Shakhnovich V.

52. Алгоритм принятия решения установки ВВШ при реконструктивных операциях в условиях локо-регионарной анестезии. // Материалы IХ сессии МНОАР, 2008, март // А.Шмигельский, А.Лубнин, Д.Усачев, В.Лукшин, А.Куликов 53. Хирургическое лечение хронической ишемии головного мозга в нейрохирургической клинике. // Материалы 19-й международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов, Краснодар, журнал «Ангиология и сосудистая хирургия», 2008, т.15, №315-316 // Д.Усачев, В.Лукшин, А.Шмигельский, И.Пронин, С.Яковлев, В.Шахнович, А.Беляев, А.Соснин 54. Использовние инструментальных методов обследования при реваскуляризации головного мозга. // Материалы 19-й международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов.

Краснодар, журнал «Ангиология и сосудистая хирургия», 2008, т.15, №2, 317-318 // Д.Усачев, В.Лукшин, И.Пронин, В.Шахнович, А.Беляев, А.Соснин, А.Шмигельский 55. Применение регионарной анестезии при реконструктивных вмешательствах на экстракраниальных отделах ВСА. // Материалы 19-й международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов.

Краснодар, журнал «Ангиология и сосудистая хирургия», 2008, т.15, №2, 369-370 // А.Шмигельский, Лубнин А., Исраелян Л., Усачев Д., Лукшин В., Куликов А.

56. Мультимодальный нейромониторинг в ранней диагносмтике ишемии головного мозга при реконструкции сонных артерий.// Анестезиология и реаниматология, 2008, т.15, №2, 16-22 // А.Шмигельский, Д.Усачев, В.Лукшин, А.Огурцова, А.Лубнин, О.Сазонова, В.Шахнович 57. Анестезия при каротидной эндартерэктомии // Анестезиология и реаниматология, 2008, №2, 47-57 // А.Шмигельский, А.Лубнин 58. Протокол обследования и хирургического лечения больных со стенозирующими поражениями магистральных артерий головного мозга // Журнал вопросы нейрохирургии им. академика Н.Н.Бурденко, 2009, №2, 48-55 //Д.Усачев, В.Лукшин, С.Яковлев, С.Арустамян, А.Шмигельский 59. Тромбоэластография как метод предоперационного скрининга состояния системы гемостаза у нейрохирургических больных. // Анестезиология и реаниматология, 2009, № 3, 24-30 // Л.Исраелян, А.Лубнин, В.Громова, А.Имаев, А.Шмигельский, А.Степаненко 60. Интраоперационные особенности проведения каротидной эндартерэктомии в условиях регионарной анестезии с сохраненным сознанием. // Материалы Х сессии МНОАР, 2009, март // А.Шмигельский, А.Лубнин, Л.Исраелян, Д.Усачев, В.Лукшин, А.Куликов, А.Беляев, А.Соснин 61. Анализ динамического нейромониторинга в условиях регионарной анестезии у больных, оперированных по поводу каротидной эндартерэктомии. // Материалы Х сессии МНОАР, 2009, март // А.Шмигельский, А.Лубнин, Л.Исраелян, Д.Усачев, В.Лукшин, А.Куликов, А.Беляев, А.Соснин 62. Реконструктивная хирургия стенозирующих поражений брахиоцефальных артерий // Материалы начно-практической конференции, к 40-летию отделения нейрохирургии, Балаково, 2009, 49-50 // Д.Усачев, В.Лукшин, И.Пронин, А.Шмигельский, В.Шахнович, А.Беляев, А.Соснин, А.Ахмедов 63. Хирургическое лечение хронической церебральной ишемии головного мозга. // Материалы 5 съезда нейрохирургов России, Уфа, 2009 г., 231-232 // Д.Усачев, В.Лукшин, И.Пронин, А.Шмигельский, В.Шахнович, А.Беляев, А.Соснин, А.Ахмедов 64. Хирургическое лечение больных с патологическими деформациями сонных артерий.// Материалы 5 съезда нейрохирургов России, 2009, Уфа, 232 // Д.Усачев, В.Лукшин, А.Шмигельский, А.Беляев, А.Соснин, А.Ахмедов 65. Surgical treatment of patients with pathological deformation of carotid arteries.// 6-th Black Sea Neurosurgical Congress, p.10, Istanbul, 2009 // Usachev D., Lukshin V., A.Shmigelskiy, Sosnin A., Belyaev A., Ahmedov A.

66. Stages of Surgical Treatment of Patients with Multiple Stenoses and Occlusions of Magistral Arteries of the Brain.// 14-th World Congress of Neurological Surgery, Boston, 2009 // V.Lukshin, D.Usachev, A.Shmigelskiy, А.Lubnin, V.Shakhnovich, L.Shishkina 67. Surgical Treatment of Patients with Chronic Cerebral Ischemia.// 14-th World Congress of Neurological Surgery, Boston, 2009 // D.Usachev, V.Lukshin, A.Shmigelskiy, А.Lubnin, V.Shakhnovich, L.Shishkina







© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.