WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

Денисова Диана Вахтанговна

пятнадцатилетние тренды ФАКТОРОВ РИСКА Ишемической Болезни Сердца и питания

У ПОДРОСТКОВ 14-17 лет

(популяционные исследования 1989-2003 гг.)

14.00.06 – кардиология

14.00.09 – педиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Новосибирск – 2009

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук научно-исследовательском институте терапии

Сибирского отделения РАМН

Научный консультант:

доктор медицинских наук,

академик РАМН, профессор                                        Ю.П.Никитин

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

чл.-корр.РАМН, профессор                                        Л.И.Колесникова

доктор медицинских наук,

профессор                                                                А.А.Николаева

доктор медицинских наук,

профессор                                                              Н.Н.Аверко

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава, г.Томск

Защита диссертации состоится «____» ______________2009 г. в ___ часов

на заседании Диссертационного совета Д 001.029.01 при НИИ терапии СО РАМН по адресу: 630089, г.Новосибирск, ул. Бориса Богаткова, 175/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ терапии СО РАМН

Автореферат разослан «_____» __________________2009 г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета,

доктор медицинских наук                                        А.А.Кузнецов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Возможность предупреждения заболеваний зрелого возраста с детства – один из важнейших постулатов медицинской науки последних десятилетий. Особенно это касается сердечно-сосудистой патологии, связанной с атеросклерозом. Патоморфологическими исследованиями показано, что атеросклероз – это отчасти и педиатрическая проблема, поскольку его начальные латентные проявления формируются уже во второй декаде жизни, т.е. в подростковый период (H.R.McGill Jr. et al., 2000; Beauloye V. et al., 2007). В этом же возрасте нередко регистрируются основные факторы риска атеросклероза и ишемической болезни сердца (ИБС), такие как курение, гиперхолестеринемия (ГХС), артериальная гипертензия (АГ), избыточная масса тела (ИМТ), сниженная физическая активность (СФА) (Ford E. et al., 2004; Александров А.А., 2004; Леонтьева И.В., 2006; Розанов В.Б., 2006; Daniels S., F.Greer, 2008). Широкомасштабные эпидемиологические исследования, проведенные среди детей и подростков в США и Европе, показали высокие возможности профилактики и коррекции факторов риска ИБС с подросткового возраста с благоприятным долгосрочным прогнозом (King A. et al., 1996; Williams C.L. et al., 2002; Hayman L. et al., 2007). Подростки – особый контингент в составе населения, состояние здоровья которого является барометром социального благополучия и медицинского обеспечения предшествующего периода детства, а также предвестником изменений в здоровье населения в последующие годы. Известно, что с 90-х годов прошлого века по настоящее время в России происходят большие социально-экономические преобразования, существенно влияющие на здоровье населения (Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации, 1994-2008; Оганов Р.Г., 2002; Dore A.R. et al., 2003; Тишук Е.А., 2009). Тренды индикаторных показателей здоровья, питания и образа жизни подростков представляют несомненный интерес для прогнозирования заболеваемости и смертности от хронических неинфекционных заболеваний на ближайшие десятилетия и разработки стратегических подходов к ранней их профилактике.

Цель исследования:

Изучить распространенность и тренды основных факторов риска ИБС, питания и некоторых индикаторных показателей здоровья и образа жизни подростков 14-17 лет в условиях типичного российского индустриального города (на примере г.Новосибирска) в период социально-экономических реформ (1989-2003 гг.) для определения приоритетных направлений ранней профилактики сердечно-сосудистых заболеваний.

Задачи исследования:

  1. Оценить уровни и тенденции основных индикаторных показателей здоровья (артериального давления, липидов крови, параметров физического развития) на репрезентативной выборке подростков 14-17 лет.
  2. Изучить распространенность и тренды конвенционных факторов риска ИБС в подростковом возрасте (дислипопротеидемий, артериальной гипертензии, курения, избыточной массы тела, гиподинамии) в период с 1989 по 2003 гг.
  3. Оценить пятнадцатилетние тренды фактического питания и его ассоциации с факторами риска ИБС в подростковом возрасте.
  4. Изучить семейные ассоциации факторов риска ИБС у подростков и их родителей.
  5. Проанализировать связи факторов риска ИБС между собой и с некоторыми средовыми параметрами (несбалансированное питание, семейные традиции, образ жизни).

Научная новизна:

  1. Впервые в России на популяционном уровне в период значительных социально-экономических преобразований проанализирован комплекс ведущих факторов риска ИБС в подростковом возрасте, их распространенность, многолетние тренды, взаимосвязи, возрастно-половые особенности, зависимость от средовых и семейных факторов.
  2. Впервые показано, что распространенность основных факторов риска ИБС у подростков типичного российского индустриального города претерпела значительные изменения за 15-летний период и существенно отличается от данных, полученных на подростковых популяциях большинства зарубежных стран.
  3. Впервые в России изучена пятнадцатилетняя динамика физического развития подростков, выявлены признаки деселерации, снижение частоты избыточного веса и увеличение дефицита массы тела у подростков в период социально-экономических реформ.
  4. Впервые документированы однонаправленные тренды индикаторных показателей здоровья и фактического питания подростков в период российских социально-экономических реформ: снижение энергоценности рациона и потребления белка, уменьшение массы тела, изменение липидного профиля крови в сторону меньшей атерогенности и снижение частоты артериальной гипертензии.
  5. Впервые на популяционном уровне проанализированы различные отечественные и международные критерии оценки артериальной гипертензии и предгипертензии применительно к подросткам.
  6. Впервые в Сибири изучены распространенность и тенденции подросткового курения, выявлено раннее формирование феномена феминизации курения и обнаружены тенденции к омоложению курения.

Положения, выносимые на защиту:

  1. В период с 1989 по 2003 гг. произошли изменения индикаторных показателей здоровья у подростков 14-17 лет: липидный профиль крови изменился в сторону меньшей проатерогенности, средние уровни артериального давления снизились. В те же годы отмечены признаки замедления физического развития подростков: при не изменившихся средних величинах роста и толщины кожных складок, ассоциированных с жировой массой тела, снизились средние показатели массы тела, весоростового индекса Кетле и окружности грудной клетки. Выявлено увеличение частоты дефицита массы тела.
  2. Распространенность конвенционных факторов риска ИБС среди подростков за 15-летний период изменилась. Частота атерогенных дислипопротеидемий уменьшилась. Общая тенденция частоты АГ и предгипертензии характеризовалась снижением. Распространенность избыточной массы тела за период с 1989 по 1999 гг. снизилась почти в 4 раза у мальчиков и в 2,5 раза у девочек с явлениями стабилизации к 2003 году у девочек и роста – у мальчиков.
  3. Произошло существенное снижение потребления основных пищевых веществ (особенно белков) и энергетической ценности рациона. Однонаправленные тренды антропометрических показателей и потребления нутриентов свидетельствуют о наличии ассоциаций питания и физического развития у подростков и частично объясняют феномен ретардации физического развития на фоне снижения потребления белка и энергии в период социально-экономических реформ.
  4. Выявлена высокая распространенность курения и сниженной физической активности среди подростков, прогрессирующее увеличение числа курящих девочек, тенденции к омоложению курения и увеличению его интенсивности. Обнаружены ассоциации курения с гиподинамией, низкими уровнями антиатерогенной фракции холестерина крови (ХСЛВП), с курением родителей.

Практическая значимость:

    • Результаты 15-летнего анализа комплекса факторов риска ИБС и показателей здоровья подростков типичного российского индустриального города могут послужить основой для оценки состояния здоровья данной возрастной группы в динамике и межпопуляционного сопоставления на российском и международном уровнях.
    • Стандартизованные данные процентильного распределения показателей липидного спектра крови, АД, индекса массы тела у подростков городской сибирской популяции могут быть использованы в качестве нормативных цифр для оценки уровней этих показателей.
    • Данные о нарастающем дефиците массы тела у подростков Новосибирска  легли в основу предложений к органам здравоохранения и народного образования г.Новосибирска о необходимости разработки региональной профилактической программы по коррекции питания в школах и улучшения физической активности школьников с целью гармонизации физического развития детей.
    • Результаты изучения многолетних тенденций фактического питания подростков-школьников позволяют своевременно и научно обоснованно корректировать и оптимизировать школьное питание.
    • Данные о распространенности, трендах и особенностях подросткового курения (прогрессирующее увеличение числа курящих девочек, тенденции к омоложению курения и увеличению его интенсивности, ассоциации с гиподинамией и с курением родителей) определяют концентрацию усилий именно на этом звене профилактики. 
    • Наличие четко документированных семейных ассоциаций факторов риска ИБС указывает на необходимость усиления семейного подхода к профилактике и коррекции заболеваний у сибиряков.
    • Многолетние популяционные исследования среди подростков в Новосибирске могли бы послужить одним из звеньев в разработке национальной программы мониторинга здоровья детей и подростков в России.

Внедрение и апробация работы: Материалы диссертации доложены на международных и отечественных научных форумах: на 1й и 3й международных конференциях по профилактической кардиологии (Москва, 1985; Осло, Норвегия, 1993), на Республиканской научно-практической конференции «Эпидемиология и профилактика заболеваний терапевтического профиля» (Новосибирск, 1987), на 10-м и 11-м Азиатско-Тихоокеанских конгрессах кардиологов (Сеул, Корея, 1991; Бали, Индонезия, 1995), на международном симпозиуме «Здоровое поведение в подростковом возрасте» (Берген, Норвегия, 1993), на 9-м, 10-м, 11-м и 13-м международных конгрессах по приполярной медицине (Рейкьявик, Исландия, 1993; Анкоридж, США, 1996; Харстад, Норвегия, 2000; Новосибирск, 2006), на 9-м, 10-м и 11-м международных конгрессах «Табак или здоровье» (Париж, Франция, 1994; Пекин, Китай, 1997; Чикаго, США, 2000), на 2-й международной Конференции по здоровому сердцу (Барселона, Испания, 1995), на 1-м и 2-м международных конгрессах по профилактике атеросклероза с детского возраста (Будапешт, Венгрия, 1994, 1996), на 3-м международном Конгрессе по инсульту (Мюнхен, Германия, 1996), на Конгрессах Европейского общества по атеросклерозу (Глазго, Великобритания, 2001; Стамбул, Турция, 2008), на Европейских Конгрессах кардиологов (Вена, Австрия, 2003; Стокгольм, Швеция, 2005; Барселона, Испания, 2007), на Европейских конференциях EUPHA (Рим, Италия, 2003; Хельсинки, Финляндия, 2007; Лиссабон, Португалия, 2008), на Европейском конгрессе по превентивной медицине (Париж, Франция, 2008), на Сибирской кардиологической конференции (Новосибирск, 1996), на I съезде терапевтов Сибири и Дальнего Востока (Новосибирск, 2005), на Российской конференции по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения (Новосибирск, 2008), на научно-практических конференциях врачей (Новосибирск, 1995-2008), на научных сессиях Общего собрания СО РАМН и др.

Исследования по теме диссертации проводились в рамках плановых тем НИИ терапии СО РАМН (№№ госрегистрации 02960.004813, 0199.0 003338, 01.20.02 12572), а также были поддержаны грантами Института Открытое Общество (Фонд Сороса) ZAD 921 (2000), Российского гуманитарного научного Фонда (2002-2003), Федеральной целевой Программы «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации» (2002-2003).  При поддержке гранта Института «Открытое общество» в 2000 г. автором организован научно-методический Центр по профилактике аддиктивных форм поведения у подростков Новосибирска на базе поликлиники Института терапии СО РАМН для разработки методических пособий и проведения профилактической работы среди подростков. По результатам исследования разработано и издано на российском уровне методическое пособие для врачей «Выявление, профилактика и лечение артериальной гипертензии у подростков допризывного возраста» (2005). Подготовлены, изданы и широко используются при проведении профилактической работы среди школьников памятки и буклеты антитабачной и антинаркотической направленности. Материалы диссертации, ее выводы и рекомендации используются в учебном процессе на факультете усовершенствования врачей Новосибирского государственного медицинского университета и на учебных циклах в Институте терапии СО РАМН.

Апробация работы проведена на расширенном межлабораторном семинаре ГУ НИИ терапии СО РАМН (декабрь 2008 г.).

Публикации: По теме диссертации опубликовано 110 работ в отечественной и зарубежной печати. Из них 3 монографии, 24 статьи (12 – в журналах, рекомендованных ВАК РФ), 57 публикаций в зарубежной печати.

Объем работы: Диссертация изложена на 327 страницах печатного текста, содержит 65 таблиц и 68 рисунков, состоит из введения, методологической части, обзора литературы, 6 глав собственных результатов, обсуждения, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиография содержит 147 отечественных и 258 зарубежных работ.

Личный вклад: Автор лично занимался организацией и проведением популяционных обследований подростков в г.Новосибирске, обработкой материалов и анализом результатов.

ОБЪЕКТ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Методической основой данного исследования явилось использование стандартных методов и критериев оценки. Для проведения обследований школьников избран Октябрьский район г.Новосибирска, который по числу промышленных предприятий, культурных, медицинских учреждений, учебных заведений и этническому составу жителей является типичным районом города. В этом же районе с 1984 года  по настоящее время проводятся популяционные скрининги взрослого населения в рамках международного проекта ВОЗ MONICA (мониторирование тенденций заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и определяющих их факторов) и проекта HAPIEE (Детерминанты сердечно-сосудистых заболеваний в Восточной Европе).

Дизайн исследования – одномоментные (кросс-секционные) популяционные обследования случайных репрезентативных выборок школьников 14-17 лет обоего пола. В период с 1989 по 2003 гг. проведено четыре скрининга подростков – учащихся средних общеобразовательных школ. Из проживающих в Октябрьском районе 7200 детей подросткового возраста (14-17 лет) к обследованию на каждом скрининге отобрано 700 человек (10%), что обеспечивало репрезентативность выборки. Из 20 школ Октябрьского района методом случайных чисел отобрано 10 школ, единицей выборки был класс из параллели. Это определяло случайность выборки. В выбранных классах было проведено сплошное обследование учащихся. Такое сочетание случайного отбора на раннем этапе формирования выборки со сплошным обследованием на конечном этапе обеспечивает контролируемые условия и уменьшает среднюю ошибку (Леонов С.А., 1991). Первый скрининг подростков проведен в 1989 году, обследовано 657 человек, отклик составил 93,8%. Второй скрининг проведен в 1994 году, обследовано 620 человек, отклик составил 88,6%. Третий скрининг – в 1999 году, обследовано 626 человек с откликом 89,4%. Четвертый скрининг – в 2003 году, обследовано 667 человек, отклик – 95,3%. Таким образом, обследованные выборки подростков были случайными, репрезентативными, с откликом около 90%. Всего обследовано 2569 подростков (1214 мальчиков и 1355 девочек). Проведение скринингов согласовывалось с местными органами здравоохранения и образования, в 1999 и 2003 гг. получено разрешение Межведомственного комитета по биомедицинской  этике  (протоколы № 3 от 21.04.99 и № 2 от 12.02.03).

На каждом скрининге обследование проводила бригада врачей – сотрудников Института терапии, прошедшая подготовку по стандартизованным методам измерения АД, антропометрических параметров. Обследования проводились в медпунктах или специально отведенных помещениях школ, в утренние часы, натощак. Накануне каждому подростку выдавался конверт с письмом и анкетой для родителей. Письмо содержало сведения о планируемом обследовании, его объеме, информированное согласие родителей на обследование их ребенка и забор крови из вены.

Анкета для родителей, специально разработанная автором, включала вопросы о возрасте, образовании,  характере труда, сведения о курении, потреблении алкоголя, физической активности, наличии в семье таких заболеваний, как ИБС, АГ, инфаркт миокарда, мозговой инсульт. В анкете родители сообщали свои рост, вес, АД, а также вес и рост ребенка при рождении.

Программа обследования подростков была унифицированной для всех скринингов и включала в себя: анкетирование, измерение АД, антропометрию (измерения роста, массы тела, окружности грудной клетки, толщины кожных жировых складок на плече и под лопаткой), забор крови из вены на биохимические исследования, диетологический опрос методом суточного воспроизведения с применением восковых моделей блюд с известным весом и объемом.

Анкетирование проводилось в конфиденциальной обстановке по стандартной анкете, содержащей паспортные данные, вопросы о физической активности и курении. Физическую активность оценивали по количеству часов занятий спортом или другими видами тренировок помимо школьных уроков физкультуры. Курение оценивали по 5-ти градациям: 1 – никогда не курил; 2 – курил, но бросил (более 3-х месяцев назад); 3 – курит эпизодически (менее 1 сигареты в неделю); 4 – курит еженедельно; 5 – курит ежедневно. У курильщиков регистрировали возраст и мотивации начала курения, интенсивность (количество выкуриваемых сигарет за неделю). На скрининге 1999 г. был добавлен вопрос о влиянии возросшей цены сигарет на интенсивность курения, учитывая, что в некоторых развитых странах пытаются бороться с курением повышением цен на табачные изделия.

Измерение артериального давления. К измерению АД допускались только специалисты НИИ терапии СО РАМН, прошедшие подготовку в Государственном научно-исследовательском Центре профилактической медицины МЗ РФ и получившие соответствующий сертификат. АД измеряли дважды с интервалом 5 минут в положении сидя, на правой руке, ртутным сфигмоманометром. Тоны выслушивали с точностью до 2 мм рт.ст.  Систолическое АД (САД) регистрировали при появлении I тона Короткова (I фаза), диастолическое (ДАД) – при исчезновении тонов (V фаза Короткова). В анализ включали среднее из двух измерений.

Антропометрия. Рост измеряли в положении стоя без верхней одежды и обуви на стандартном ростомере с точностью до 0,5 см. Массу тела измеряли на рычажных медицинских весах с точностью до 0,1 кг. Толщину кожной складки (ТКС) измеряли калипером Lange-Caliper (Англия), создающего давление в 10 г/мм2, дважды в 2-х точках: в средней трети правого плеча над трицепсом при согнутой в локте руке (ТКС1) и под нижним углом правой лопатки при опущенной вниз руке (ТКС2), с точностью до 0,2 мм. Окружность грудной клетки измеряли сантиметровой лентой в состоянии дыхательной паузы. Рассчитывали индекс массы тела (индекс Кетле II) по формуле: масса(кг) / рострост(м2).

Кровь для биохимических исследований забирали путем венепункции после 12-часового голодания одноразовыми шприцами или вакутейнерами. Анализ сыворотки крови на липиды проводили на автоанализаторах «Техникон АА-II» и «Corona». Концентрацию общего холестерина (ОХС) и триглицеридов (ТГ) определяли фотометрическим методом после экстракции липидов изопропанолом (прямой метод Либермана-Бурхарда) (US National Institute of Health, 1974). Содержание ХС липопротеидов высокой плотности (ХСЛВП) определяли в надосадочной жидкости после осаждения липопротеидов низкой плотности (ЛНП) и очень низкой плотности (ЛОНП) гепарином в присутствии ионов марганца (Lippel K., 1979). Концентрации ХС липопротеидов низкой плотности (ХСЛНП) и ХСЛОНП получены расчетным путем по общепринятым формулам (Rifkind B., 1970; Friedwald D., 1972): ХСЛОНП = ТГ/5;  ХСЛНП = ОХС – (ХСЛВП + ХСЛОНП). Оценивали соотношение атерогенных и неатерогенных фракций ОХС: ХСЛНП / ХСЛВП.

Липидные исследования проводили в условиях постоянного внутреннего и внешнего контроля качества. Внешний контроль осуществлялся лабораторией стандартизации биохимических исследований Государственного научно-исследовательского Центра профилактической медицины МЗ РФ и Центром стандартизации липидных исследований г.Праги (Чешская Республика).

Изучение чувствительности ЛНП к окислению проводили по способу, разработанному в НИИ терапии СО РАМН (Рагино Ю.И., Душкин М.И., 1998), с помощью определения концентрации малонового диальдегида (МДА) флуориметрическим методом на спектрофлуориметре Hitachi F-300 при длине волны 553 нм.

Липидные показатели крови измерены не у всех обследованных (отказ, технические трудности), что составило 184 случая (7,2%).

Критерии оценки факторов риска ИБС у подростков

Избыточная масса тела и ожирение. Оценку массы тела у подростков проводили по индексу Кетле с использованием критериев,  основанных на данных международного исследования International Obesity Task Force (IOTF), (T.Cole et al., 2000), экстраполированных из взрослых дефиниций ИМТ (25 кг/м2) и ожирения (30 кг/м2). ИМТ и ожирение рассчитаны с помощью компьютерной программы ImsGrowth (Microsoft Excel) для каждой возрастно-половой группы. Критерии IOTF в настоящее время представляются наиболее подходящими для популяционных исследований детского и подросткового населения, поскольку они: являются международными (разработаны по данным 6 национальных исследований на разных континентах); экстраполированы из взрослых дефиниций ИМТ (25 кг/м2) и ожирения (30 кг/м2); легко рассчитываются по компьютерной программе; часто используются другими исследователями, что обеспечивает сопоставимость полученных результатов; рекомендованы для использования в России Ассоциацией детских кардиологов  (Москва, 2003 г.).

Для оценки дефицита массы тела использовали 5% отрезную точку процентильного распределения индекса Кетле, полученную в американском национальном исследовании US NHANES I для детей и подростков 6-18 лет. Этот критерий также рекомендован экспертным комитетом ВОЗ (WHO reports, 1995).

Для выявления гиперлипидемий (ГЛП) использованы международные критерии NCEP-peds 1992 г., обычно используемые в популяционных исследованиях детей и подростков (более современных общепринятых «детских» критериев ГЛП пока нет):

Уровни

ОХС

ХСЛНП

мг/дл

ммоль/л

мг/дл

ммоль/л

Высокий (> 95-го процентиля)

200

5,2

130

3,4

Пограничный (75й-95й процентили)

170-199

4,4-5,1

110-129

2,8-3,3

Оптимальный (< 75-го процентиля)

< 170

< 4,4

< 110

< 2,8

Для низких уровней ХСЛВП (гипоХСЛВП) и высоких значений ТГ (ГТГ), отсутствующих в классификации NCEP-peds, использованы критерии Американской кардиологической ассоциации (Kavey R.E. et al., 2003) для детей и подростков:  ГТГ определялась при значениях ТГ150 мг/дл (1,69 ммоль/л), гипоХСЛВП – при уровнях ХСЛВП40 мг/дл (1,03 ммоль/л).

Для диагностики повышенного АД в педиатрической практике используется процентильный метод, основанный на данных популяционных обследований детского и подросткового населения. В настоящее время применяются нормативные таблицы, составленные Рабочей группой по контролю АГ у детей и подростков – National High Blood Pressure Education Program Working Group on Hypertension Control in Children and adolescents (NHBPEP, США) в 1977 году (1-й доклад), пересмотренные в 1987 году (2-й доклад), расширенные в 1996 году (3-й доклад) и скорректированные в 2004 году (4-й доклад) на основе многолетних крупномасштабных популяционных обследований детей и подростков в США. Эти таблицы учитывают пол, возраст и рост пациентов. Согласно последней редакции этого руководства (4-й доклад, 2004 г.) нормальное АД регистрируется при уровнях САД и ДАД меньше 90-го процентиля соответствующих номограмм. Предгипертензия – САД и/или ДАД в пределах 90-95-го процентилей (в эту группу также должны быть включены все подростки с показателями АД120/80 мм рт.ст.). Артериальная гипертензия диагностируется при уровнях САД и/или ДАД равных или превышающих 95й процентиль на трех разных визитах. В России официально используют классификацию уровней АД, разработанную экспертами Всероссийского научного общества кардиологов и Ассоциации детских кардиологов России (Диагностика, лечение и профилактика артериальной гипертензии у детей и подростков: методические рекомендации для врачей-педиатров, 2003), эта классификация идентична рекомендациям NHBPEP в редакции 1996 г.: нормальное АД – уровни САД и ДАД меньше 90-го процентиля распределения АД в зависимости от роста, пола и возраста; пограничное или высокое нормальное АД – САД и/или ДАД в пределах 90-95-го процентилей; артериальная гипертензия – уровни САД и/или ДАД равны или превышают 95й процентиль. Эти рекомендации также использованы нами в оценке АД у подростков. Кроме этого, использованы критерии АГ для взрослого населения (18 лет): Российского общества по артериальной гипертонии и Всероссийского научного общества кардиологов в редакции 2008 года, Европейского общества по артериальной гипертензии и Европейского общества кардиологов (ESH/ESC, 2007 г.), а также критерии Объединенного Национального Комитета США 2003г. (JNC-7). АГ по этим Руководствам регистрировалась при значениях САД 140 и/или ДАД 90 мм рт.ст.

Курение учитывали при выкуривании не менее 1 сигареты в неделю (4 и 5 градации). Низкую физическую активность регистрировали при физической нагрузке не более 2 часов в неделю, т.е. в рамках школьной программы (Оганов Р.Г. с соавт., 1988).

Фактическое питание изучено методом «суточного воспроизведения» у 58% подростков (каждый второй) во время обследований в 1989-2003 гг., что составило выборку из 1479 школьников (683 мальчика и 796 девочек). Метод основан на использовании восковых моделей продуктов и порционных блюд с заранее известным объемом и весом. Сбор диетологических данных осуществлялся с помощью стандартной анкеты «Суточная диетическая форма», разработанной специалистами лаборатории питания Государственного научно-исследовательского Центра профилактической медицины МЗ РФ для популяционных исследований фактического питания в России (Халтаев Н.Г., Деннис Б., 1976). В 1996 г. методические рекомендации «Оценка количества потребляемой пищи методом 24-часового суточного воспроизведения питания» утверждены Государственным комитетом санитарно-эпидемиологического надзора РФ (№ с1-19/14-17). В суточных рационах подростков определяли содержание белка (животного и растительного), общего жира (в т.ч. насыщенных, мононенасыщенных  и полиненасыщенных жирных кислот), углеводов (в т.ч. сахара и крахмала), пищевого холестерина, а также энергетическую ценность рациона с процентным содержанием указанных нутриентов.

Статистическую обработку данных проводили с помощью пакета SPSS for Windows 13.0. Оценку различий средних значений количественных показателей проводили с помощью процедуры One Way ANOVA. Для множественного сравнения переменных применяли апостериорные тесты (LSD, Bonferroni). Использовали стандартные критерии оценки статистических гипотез: t – Стьюдента, F – Фишера, 2 – Пирсона. Для изучения связей между переменными использовали процедуры бивариантной и парциальной корреляции и линейной регрессии. Проверка гипотез проводилась для уровня вероятности 95% (P<0,05).


РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Показатели физического развития подростков. Избыточная масса тела и ожирение. Дефицит веса.

1.1. Характеристика физического развития подростков

Для уточнения биологических закономерностей физического развития в подростковом возрасте, изучения возрастной динамики и половых различий, а также для повышения мощности выборки был проведен анализ показателей физического развития на объединенных данных четырех скринингов.

У мальчиков отмечено высоко достоверное увеличение с возрастом роста, массы тела, весоростового индекса Кетле, окружности грудной клетки и ТКС (P<0,001). У девочек возрастной прирост антропометрических показателей выражен в меньшей степени, хотя и статистически достоверно (P<0,05). Средние величины роста, массы тела, окружности грудной клетки были достоверно выше у мальчиков по сравнению с  девочками, тогда как средние значения ТКС у девочек значительно превышали таковые у мальчиков. Средние показатели индекса Кетле с возрастом увеличивались в обеих половых группах, без достоверных гендерных различий.

За период с 1989 по 2003 гг. произошли существенные изменения в показателях физического развития подростков (табл. 1). Так, при практически не изменившемся среднем росте значительно снизилась средняя масса тела, как у мальчиков, так и у девочек. Потеря в весе за пятнадцатилетний период составила у мальчиков в среднем 5 кг, у девочек – 3,7 кг. Индекс массы тела уменьшился за 15 лет у мальчиков на 1,1, у девочек – на 1,4 ед. Уменьшилась и окружность грудной клетки: у мальчиков на 4,4 см, у девочек – на 4,5 см (P<0,001). Вместе с тем, ТКС на плече и под лопаткой (эти показатели косвенно отражают процент жировой массы тела) за 15 лет почти не изменились. Наибольшее снижение средних значений массы тела, индекса Кетле и окружности грудной клетки у подростков зарегистрировано на скрининге 1999 года, в 2003 году отмечена стабилизация параметров физического развития c тенденцией к некоторому увеличению показателей.

Полученные результаты не позволяют говорить об акселерации физического развития, наблюдавшейся в последние  десятилетия XX века среди детей и подростков. Наши данные указывают на тенденцию к снижению физического развития у подростков обоего пола, т.е. деселерацию, выражающуюся в уменьшении массы тела и окружности грудной клетки, а также в отсутствии прибавок в росте за пятнадцатилетний период. Кроме того, снижение массы тела и особенно индекса массы тела при отсутствии значительных изменений в процентном содержании жировой массы тела позволяет предположить уменьшение «тощаковой» массы тела, вероятно, связанное с недостаточным питанием детей и низким потреблением белка на фоне снижения социально-экономического благополучия населения за период с 1989 по 1999 годы.

Таблица 1.

Пятнадцатилетние тренды показателей физического развития подростков

Показатели#

Год обсле-дования

Мальчики

Девочки

Р по полу

N

M

N

M

Рост

(см)

1989

313

173,5

7,8

339

163,1

5,8

<0,001

1994

316

172,1*

7,9

298

164,5*

6,0

<0,001

1999

278

173,2

7,6

345

164,3*

6,1

<0,001

2003

301

170,9**

8,2

366

163,3

6,4

<0,001

Всего

1208

172,4

8,0

1348

163,8

6,1

<0,001

Масса тела (кг)

1989

313

  63,0

10,0

339

  56,3

9,2

<0,001

1994

316

  58,8**

9,7

298

  54,3*

9,0

<0,001

1999

278

  57,6**

9,4

345

  52,1**

7,0

<0,001

2003

301

  58,0**

11,6

366

  52,6**

9,1

<0,001

Всего

1208

  59,4

10,4

1348

  53,8

8,8

<0,001

Индекс Кетле (кг/м2)

1989

313

  20,8

2,5

339

  21,1

3,2

NS

1994

316

  19,8**

2,5

298

  20,0**

3,0

NS

1999

278

  19,1**

2,4

345

  19,3**

2,5

NS

2003

301

  19,7**

3,1

366

  19,7**

2,9

NS

Всего

1208

  19,9

2,7

1348

  20,0

3,0

NS

Окружность грудной клетки

(см)

1989

313

  88,8

6,6

339

  84,6

5,9

<0,001

1994

316

  83,7**

6,8

298

  81,9**

6,4

=0,001

1999

278

  82,4**

6,1

345

  75,4**

8,1

<0,001

2003

301

  80,1**

7,2

366

  72,1**

5,9

<0,001

Всего

1208

  83,2

7,3

1348

  77,8

8,3

<0,001

ТКС на плече

(мм)

1989

313

7,7

2,3

339

  15,5

5,2

<0,001

1994

316

8,8*

4,7

298

  15,5

5,8

<0,001

1999

278

7,9

3,8

345

  14,1*

5,3

<0,001

2003

301

9,2**

4,6

366

  14,8

5,4

<0,001

Всего

1208

8,5

4,2

1348

  14,9

5,5

<0,001

ТКС под лопаткой (мм)

1989

313

8,1

2,3

339

  13,4

5,8

<0,001

1994

316

9,1*

4,5

298

  12,9

5,1

<0,001

1999

278

8,5

4,3

345

  13,1

5,1

<0,001

2003

301

8,3

4,0

366

  11,9*

5,2

<0,001

Всего

1208

8,5

4,0

1348

  12,8

5,3

<0,001

# Показатели стандартизованы по возрасту.  М – средняя величина; – стандартное отклонение.

* - P < 0,05; ** - P < 0,001 – достоверность различий при сравнении с 1989 годом.

Отмеченные в 2003 году тенденции к стабилизации параметров физического развития подростков, возможно, обусловлены положительными сдвигами в социально-экономическом положении населения России.

Снижение абсолютных величин массы тела и других антропометрических показателей или отсутствие какой-либо динамики параметров физического развития у современных подростков по сравнению с их сверстниками в 70-х годах отмечено рядом отечественных ученых-педиатров и гигиенистов (Кучма В.Р. с соавт., 2000; Сауткин М.Ф., 2000$ Ямпольская Ю.А., 2005). Вместе с тем, во многих экономически благополучных странах, таких, как США и Евросоюз, наряду с явлениями стабилизации процесса акселерации, отмечается увеличение средних величин массы тела и индекса Кетле и остро стоит проблема нарастания частоты ожирения среди подростков (Styne D.M., 2001; Ogden C.L.et al., 2002; Guillaume M., Lissau I., 2002; Bjorge T. et al., 2008).

1.2. Избыточная масса тела, ожирение и дефицит веса у подростков

Частота избыточного веса (ИМТ+ожирение) по критериям IOTF в подростковой популяции Новосибирска в среднем составила у мальчиков 8,7%, у девочек 8,2%. Доля лиц с ИМТ и ожирением среди мальчиков с возрастом уменьшалась, среди девочек – увеличивалась. Если в группе 14-летних подростков распространенность ИМТ у мальчиков была достоверно выше, чем у девочек, то к 17-летнему возрасту этот показатель среди девочек отмечен почти вдвое чаще, чем среди мальчиков (10,3% против 5,6% соответственно, P<0,01). Распространенность ожирения по критериям IOTF у подростков Новосибирска оказалась невелика и в среднем составила 1,3% без гендерных различий.

Анализ динамики распространенности ИМТ у подростков за 15-летний период (рис. 1) показал, что наибольшее снижение частоты ИМТ у подростков относительно 1989 года отмечено в 1999 году: у мальчиков – в 2,7 раза, у девочек – в 3,2 раза. К 2003 году распространенность избыточного веса среди подростков вновь увеличилась, в большей степени – среди мальчиков. Интересно, что в 1989 и 1994 гг. частота ИМТ среди девочек была выше, чем среди мальчиков, в 1999 г. – одинакова, а к 2003 году этот показатель у девочек оказался значительно ниже, чем у мальчиков (5,2% против 11,0%, P < 0,05).

Рис. 1. Динамика ИМТ у подростков за 15-летний период (критерии IOTF).

Тренды распространенности ожирения у подростков во многом подобны трендам распространенности избыточной массы тела. Так, отмечено снижение этого показателя у девочек с 1,8% в 1989 г. до 0,1% в 1999 г. и увеличение его у мальчиков с 0,6%  в 1989 г. до 2,0%  в 2003 г. (P<0,05). Если в 1989 г. ожирение чаще регистрировалось среди девочек, то в 2003 г. – среди мальчиков (2,0% против 0,8%, P<0,05). Вместе с тем, на всех скринингах доля лиц с ожирением среди обследованных подростков оставалась низкой.

За последние 30 лет частота ИМТ среди детей и подростков в США увеличилась  почти в 4 раза, в странах Европейского Союза – в 1,5-2 раза (Styne D.M., 2001; Ogden C.L. et al., 2002; Guillaume M., Lissau I., 2002; Bibbins-Domingo K. et al., 2007). Таким образом, имеют место противоположные тенденции в распространенности ИМТ среди сибирских подростков и их сверстников из развитых стран.

Одним из подходов к оценке ИМТ и ожирения в детском и подростковом возрасте является процентильный метод. Этот метод используется, например, в США, где применяются номограммы процентильного распределения индекса Кетле по возрасту и полу, основанные на результатах широкомасштабных национальных эпидемиологических обследований детского населения США (NHANES I-III и 1999-2000). Значения индекса Кетле в пределах 85го–94го процентилей расцениваются как ИМТ («риск ожирения»), равные или превышающие 95й процентиль – как ожирение (CDC Growth Charts 2000). Некоторые авторы рекомендуют использовать региональные критерии ИМТ, если в регионе проводились популяционные исследования больших репрезентативных выборок детей (Reilly J.J., 2006). Основываясь на этом мнении, мы рассчитали процентили распределения индекса Кетле в подростковой популяции Новосибирска, как отдельно по годам обследований, так и на объединенном массиве материалов 4-х скринингов. По этим процентилям проанализировали динамику ИМТ (85й процентиль в 1989 г.) и ожирения (95й процентиль в 1989 г.) у обследованных подростков относительно 1989 года (таблица 2). Если условно принять распространенность ИМТ и ожирения у подростков в 1989 году за 15% (85й процентиль индекса Кетле), то к 1999 году этот показатель уменьшается в 3 раза у лиц обоего пола, а к 2003 году – возрастает, в большей степени – среди мальчиков. Описанная динамика ИМТ соответствует результатам, полученным при использовании международного критерия IOTF (рис. 1).

Анализ частоты ожирения у подростков по отрезным точкам (95й процентиль) индекса Кетле 1989 года показал относительное снижение этого показателя к 1999 г. у лиц обоего пола, к 2003 году доля лиц с ожирением среди мальчиков вновь увеличилась, среди девочек – осталась на низком уровне (таблица 2). Эти данные в основном согласуются с результатами оценки ожирения с помощью международных критериев IOTF, хотя цифры распространенности несколько выше.

Таблица 2.

Тренды распространенности ИМТ и ожирения за 15 лет

у подростков 14-17 лет по различным критериям оценки #

Критерий ИМТ

Пол

Значение

индекса Кетле (ИК, кг/м2)

Частота ИМТ (%)



1989 г.

1994 г.

1999 г.

2003 г.



85й процентиль ИК 

в 1989 г.:

ИМТ + ожирение

М

ИК 23,2

15,0

7,9*

4,7**

10,3



Ж

ИК 24,1

15,0

8,4*

4,0**

5,5**



95й процентиль ИК 

в 1989 г.:

ожирение

М

ИК 25,6

5,0

1,9*

2,5

4,3



Ж

ИК 26,7

5,0

3,0

1,7*

1,1**



Критерий IOTF1 для ИМТ

(25 кг/м2 в 18 лет)

М

Программа lmsGrowth для Microsoft Excel

http://www.healthforallchildren.co.uk/

11,5

7,3

4,0**

11,0



Ж

13,9

8,7*

4,3**

5,2**



Критерий IOTF для ожирения

(30 кг/м2 в 18 лет)

М

0,6

1,6

1,1

2,0*



Ж

1,8

2,7

0

0,8



# - В вычислениях использован натуральный логарифм индекса Кетле, стандартизованного по возрасту.

* - P < 0,05; ** - P < 0,01 –  при сравнении с 1989 г.

1 - IOTF – International Obesity Task Force.

ИК – индекс Кетле (кг/м2).

Снижение частоты избыточной массы тела и ожирения у подростков за последние 15 лет позволяет предположить увеличение числа лиц с дефицитом массы тела. Действительно, процент лиц с дефицитом массы тела среди подростков за 15 лет увеличился в 2,5 раза, как у мальчиков, так и у девочек. Наибольшая частота недостаточного веса зарегистрирована в 1999 году, к 2003 году отмечено некоторое снижение этого показателя в обеих гендерных группах, у девочек – статистически достоверно.

Корреляционный анализ связей индекса Кетле подростков с другими индикаторными параметрами, проведенный при контроле влияния пола, возраста и года обследования (парциальные корреляции), показал статистически достоверные положительные коэффициенты корреляции с САД (r=0,33, P<0,001), ДАД (r=0,22, P<0,001), ХСЛВП (r=0,07, P=0,026), ХС ЛНП (r=0,14, P<0,001), ТГ (r=0,06, P=0,021), массой тела отца (r=0,22, P<0,001),  массой тела матери (r=0,24, P<0,001). Сумма кожных складок, помимо вышеперечисленных показателей, отрицательно коррелировала с интенсивностью занятий спортом (часов в неделю): r=-0,08, P=0,03. При анализе семейных ассоциаций обнаружено, что при наличии ИМТ у родителей достоверно чаще регистрировалась ИМТ и у их детей, что свидетельствует в пользу семейной агрегации избыточного веса.

Таким образом, анализ антропометрических показателей у подростков 14-17 лет по данным 4х скринингов выявил тенденцию к снижению физического развития подростков обоего пола. Частота избыточного веса по международным критериям IOTF в подростковой популяции Новосибирска в период с 1989 по 1999 годы значительно снизилась, а затем вновь стала расти, в большей степени – среди мальчиков, составив в 2003 г. 11% и 5% у мальчиков и девочек соответственно. В те же годы отмечено значительное увеличение доли лиц с дефицитом массы тела. Выявлены ассоциации ИМТ с другими факторами риска ИБС у подростков и семейная агрегация избыточного веса.

2. Артериальное давление и артериальная гипертензия у подростков

2.1. Показатели артериального давления: половозрастные особенности и тренды

Характеристики средних значений и процентили АД у подростков в зависимости от пола и возраста изучены на объединенном массиве данных 4-х скринингов. Средние значения САД увеличивались с возрастом (с 14 до 17 лет) у мальчиков в среднем на 3-3,5 мм рт.ст. в год, у девочек – на 1-1,5 мм рт.ст. Статистически достоверные возрастные различия средних значений САД в группах 15-17-летних подростков относительно младшей возрастной группы (14-летних) получены только у мальчиков. Средние уровни ДАД ежегодно прирастали у мальчиков в среднем на 2-2,5 мм рт.ст., у девочек – на 0,7-1 мм рт.ст. Достоверные различия по ДАД относительно группы 14-летних получены у 15-, 16- и 17-летних мальчиков и 16-17-летних девочек. Средние значения САД и ДАД у мальчиков были достоверно выше, чем у девочек, кроме 14-летних (для САД) и 14-15-летних (для ДАД) групп.

Анализ трендов средних значений САД и ДАД у подростков Новосибирска по данным 4-х скринингов выявил периоды достоверного снижения уровней САД за пятнадцать лет мониторинга (табл. 3). Наиболее высокие средние значения САД отмечены в 1989 году: 124,6 мм рт.ст. у мальчиков и 117,5 мм рт.ст. у девочек. Наиболее низкие значения САД выявлены в 1994 г. у лиц обоего пола. К 2003 г. средние показатели САД несколько увеличились (P<0,05). Средние значения ДАД за 15-летний период изменились в меньшей степени. В 1999 г. отмечены достоверно более высокие средние уровни ДАД относительно 1989 г. и 1994 г. в обеих гендерных группах (P<0,01).  На скрининге 2003 г. средние значения ДАД вновь снизились: у мальчиков – до 70,3 мм рт.ст. (достоверно ниже показателя 1999 г.), у девочек – до 70,8 мм рт.ст. (достоверно ниже уровня 1999 г.). Таким образом, в 2003 году относительно 1989 года средние уровни САД снизились  в обеих половых группах, ДАД – снизились у мальчиков и не изменились у девочек. На всех скринингах средние величины САД были выше у мальчиков, чем у девочек.

Таблица 3.

Пятнадцатилетние тренды средних уровней АД у подростков

Показа-тели АД#

(мм рт.ст.)

Годы

Кол-во

М

Процентили

10%

50%

90%

95%

99%

Мальчики

САД

1989

315

124,6

11,4

111

123

141

147

153

1994

319

115,1*

10,5

100

115

128

132

148

1999

278

119,0*

10,4

104

121

130

138

142

2003

301

117,0*

11,5

103

117

132

137

149

ДАД

1989

316

72,8

10,1

61

72

86

89

98

1994

319

71,5

8,3

60

70

81

86

90

1999

279

74,9*

7,1

66

74

83

87

91

2003

301

70,3*

9,6

57

70

83

85

93

Девочки

САД

1989

341

117,5

11,4

104

117

131

138

150

1994

301

111,8*

8,1

101

111

122

123

130

1999

346

114,3*

9,5

102

115

125

130

139

2003

366

113,4*

9,1

103

113

125

128

136

ДАД

1989

341

71,7

9,4

61

71

83

90

97

1994

301

70,4

7,1

60

70

80

81

90

1999

346

73,4*

6,8

64

72

81

84

90

2003

366

70,8

7,1

62

71

80

82

89

# – Показатели стандартизованы по возрасту.

* - P < 0,001 - достоверность различий при сравнении с 1989 годом.

М – средняя величина; – стандартное отклонение.

По данным национальных исследований здоровья в США (NHANES) за период с 1988-1994 гг. по 1999-2000 гг., средние уровни САД у детей 8-17 лет увеличились на 1,4 мм, ДАД – на 3,3 мм (Muntner P.et al.,  2004), т.е. в США наблюдались обратные тенденции.

Пульсовое давление у подростков оказалось менее вариабельным, чем отдельные показатели АД. Сравнение средних уровней пульсового давления подростков, полученных на каждом скрининге, показало, что в 1989 году отмечены достоверно более высокие цифры в обеих гендерных группах. К 2003 году этот показатель вновь увеличился, но остался ниже исходного уровня. На всех скринингах средние значения пульсового давления у мальчиков были достоверно выше, чем у девочек.

2.2. Артериальная гипертензия у подростков: критерии, распространенность, тренды

В контексте данной работы (одномоментный популяционный срез) речь идет о синдроме АГ, т.к. диагноз АГ правомочен лишь в случае регистрации высоких уровней АД на трех разных визитах.

Рис. 2. Распространенность АГ, высокого нормального АД и пред-АГ среди подростков по «детским» (1996 и 2004 гг.)  и «взрослым» критериям (ESH/ESC-2007 и JNC-7).

Мы провели сравнительную оценку критериев АГ в подростковой популяции Новосибирска на объединенном массиве данных четырех скринингов (рис.2): Критерии АГ по «детским» дефинициям в обеих редакциях NHBPEP (1996 и 2004 г.) одинаковы, она выявлена у 14% мальчиков и 10% девочек 14-17 лет. Частота высокого нормального АД по «детским» критериям 1996 года (и Российским рекомендациям) составила 17% среди мальчиков и 14% – среди девочек. В редакции  NHBPEP 2004 года высокое нормальное АД именуется уже «предгипертензия», трактуется более широко (учитываются все случаи АД, превышающие порог 120/80 мм рт.ст.) и поэтому ее распространенность почти вдвое выше – 40% среди мальчиков и 26% среди девочек.

Таким образом,  при оценке по критериям NHBPEP в редакции 1996 г. (и российским рекомендациям) у 29% мальчиков и 22% девочек регистрировались повышенные уровни АД, а по критериям NHBPEP в редакции 2004 г. более половины мальчиков-подростков Новосибирска (54%) и более трети девочек того же возраста (36%) имели повышенные уровни АД (АГ+пред-АГ). Частота АГ у подростков по всем «взрослым» дефинициям (ESH/ESC-2007, ВНОК-2008 и JNC-7) составила 7% у мальчиков и 3% - у девочек,  т.е. вдвое ниже у мальчиков и втрое ниже у девочек по сравнению с «детскими» критериями. Интересно, что анализ по американским дефинициям (JNC-7) дает почти идентичную «детским» критериям NHBPEP 2004 года распространенность повышенных уровней АД (АГ и пред-АГ): 56% у мальчиков и 37% у девочек (рис. 2). Представляется целесообразным включать в анализ оба варианта «детских» критериев, поскольку дефиниции NHBPEP 1996 г. являются и российскими рекомендациями, а критерии NHBPEP 2004 г. более чувствительны к выявлению пред-АГ у подростков, что немаловажно с точки зрения ранней профилактики.

Возрастная динамика и половые различия в распространенности синдрома высокого нормального АД, пред-АГ и АГ у подростков Новосибирска изучены на объединенном массиве данных 4-х скринингов по «детским» критериям 1996 и 2004 гг. Частота АГ у мальчиков увеличивалась с возрастом, хотя достоверные различия с группой 14-летних детей получены только у 17-летних подростков; у девочек этот показатель с возрастом почти не менялся. Распространенность АГ у мальчиков была выше, чем у девочек.

Пятнадцатилетние тренды АГ, высокого нормального АД и пред-АГ у подростков также проанализированы с помощью двух вариантов «детских» критериев (рис. 3). Самая высокая распространенность АГ у подростков обоего пола отмечена в 1989 г., самая низкая – в 1994 г. На скрининге 1999 г. частота АГ вновь увеличилась, но осталась ниже исходного уровня 1989 г. В 2003 году у мальчиков изменений не произошло, у девочек отмечено недостоверное снижение показателя на 1,5%. Таким образом, общая тенденция частоты АГ среди подростков за пятнадцатилетний период характеризовалась снижением.

Рис. 3. Пятнадцатилетние тренды распространенности синдрома АГ, высокого нормального АД и пред-АГ у подростков (NHBPEP 1996 и 2004 гг.)

На всех скринингах распространенность АГ среди мальчиков была достоверно выше по сравнению с девочками. Частота высокого нормального АД среди подростков на всех скринингах была примерно одинаковой, без достоверных гендерных различий. Динамика пред-АГ у подростков за 15-летний период отличалась от динамики высокого нормального АД. В 1989 и 1999 гг. отмечена высокая распространенность пред-АГ как среди мальчиков (47-48%), так и среди девочек (28-32%). В 1994 и 2003 гг. цифры пред-АГ были более низкими относительно 1989 г., у мальчиков – статистически достоверно. Таким образом, если сравнивать 1989 и 2003 гг., частота пред-АГ среди мальчиков за 15-летний период снизилась в 1,5 раза, среди девочек – осталась без изменений.  На всех скринингах распространенность пред-АГ среди мальчиков была достоверно выше по сравнению с девочками (рис. 3).

Литературные данные о распространенности АГ среди подростков весьма варьируют, что явно обусловлено отсутствием единых критериев оценки уровней АД в детском и подростковом возрасте. По тем же критериям частота АГ среди подростков США составляет в среднем 5%, нами получены более высокие цифры распространенности АГ у подростков Новосибирска: 14% среди мальчиков и 10% среди девочек  (рис. 3). По данным пакистанских исследователей, распространенность АГ среди детей Южной Азии составила 17% и 10% среди 14-летних мальчиков и девочек относительно условных 5% в США (Jafar T.H. et al., 2005). По данным отечественных авторов, частота АГ среди подростков колеблется от 1 до 12% в зависимости от использованных критериев (Александров А.А., 1987, Леонтьева И.В., 2000). Важность регистрации пред-АГ в подростковом возрасте показана в проспективном исследовании B.Falkner с коллегами (2009): в 14% случаев пред-АГ у подростков в дальнейшем перерастала в АГ.

2.3. Ассоциации уровней АД у подростков

Ассоциации уровней АД у обследованных подростков с некоторыми биологическими (рост, масса тела,  сумма ТКС, окружность грудной клетки, вес при рождении, ХС крови), поведенческими (курение) и семейными (АД родителей) параметрами изучена с помощью регрессионного анализа. Все вышеперечисленные показатели, введенные в регрессионную модель в качестве независимых переменных, объясняли изменчивость САД у мальчиков на 11,6% (R2 = 0,116), у девочек – на 19,2% (R2 = 0,192). Статистически значимыми предикторами САД оказались: у девочек – масса тела, малый вес при рождении и САД матери, у мальчиков – только масса тела. Вариабельность ДАД за счет тех же предикторов объяснялась на 11,9% у мальчиков (R2 = 0,119) и на 16% у девочек (R2 = 0,160). Значимые коэффициенты регрессии получены только у девочек – с массой тела, окружностью грудной клетки и ДАД матери. Отрицательная связь веса при рождении с САД свидетельствует о том, что более низкий вес при рождении ассоциируется с  более высокими уровнями САД в подростковом возрасте и может быть предиктором АГ. Эти факты подтверждают теорию Баркера о внутриутробном формировании риска ИБС и согласуются с данными ряда исследователей (Barker D. et al., 1989; Yiu V. et al., 1999; Ледяев М.Я. с соавт., 2005).  Достоверные положительные коэффициенты регрессии указывают на связь уровня АД у подростка с АД его матери и свидетельствуют об определенном вкладе наследственности в уровни АД. Обнаружено, что у матерей с АГ дети достоверно чаще имели повышенные уровни АД (Р<0,05). Результаты регрессионного анализа указывают на существенную связь уровней АД и массы тела. Оказалось, что среди детей с избыточной массой тела процент лиц с повышенным АД  (АГ+пред-АГ) регистрировался вдвое чаще, чем среди детей с нормальным весом, как у мальчиков, так и у девочек (P<0,001).

Еще более показателен анализ распространенности повышенного АД в подростковой популяции в зависимости от значений индекса Кетле (рис. 4). Обнаружено, что в группе подростков с высокими цифрами весоростового индекса (выше 95-го процентиля) процент лиц с повышенным АД увеличивался в 5 раз  относительно группы с низкими значениями индекса Кетле (менее 5-го процентиля). Высокая ассоциация АД с весоростовым индексом у детей и подростков продемонстрирована также в работах  Sorof J. (2004), Paradis G. (2004); Srinivasan S. с коллегами (2006).

Рис. 4. Частота повышенного АД у подростков (оба пола) в зависимости от процентилей индекса Кетле.

Таким образом, анализ уровней АД у подростков 14-17 лет показал, что средние значения САД и ДАД у мальчиков достоверно выше, чем у девочек, с ежегодным возрастным приростом в обеих гендерных группах. Выявлено достоверное снижение уровней САД с 1989 по 2003 гг. в обеих половых группах, уровней ДАД – у мальчиков. Распространенность синдрома АГ по «детским» дефинициям (NHBPEP 1996 и 2004 гг.) составила 14% у мальчиков и 10% у девочек. Частота АГ у мальчиков увеличивалась с возрастом, у девочек этот показатель с возрастом почти не менялся. За пятнадцатилетний период общая тенденция частоты АГ среди подростков характеризовалась снижением; пред-АГ среди мальчиков снизилась в 1,5 раза, среди девочек – осталась без изменений. Среди детей с ИМТ процент лиц с повышенным АД (АГ+пред-АГ) регистрировался вдвое чаще, чем среди детей с нормальным весом. Обнаружены семейные ассоциации АД по материнской линии. Выявлена связь повышенных уровней АД с низким весом при рождении.

3. Липидный профиль крови и атерогенные дислипопротеидемии

3.1. Средние показатели уровней липидов крови у подростков

Средние уровни ОХС, ХСЛНП и ХСЛВП как в целом, так и в отдельных возрастных группах были достоверно выше у девочек (рис. 5). Уровни ТГ по полу не различались. Направленной возрастной динамики средних величин ОХС и его фракций у подростков практически не обнаружено.

Наряду с классическими липидными показателями крови мы также изучили  популяционные характеристики относительно нового показателя, так называемого холестерина невысокой плотности (ХСнеЛВП), получаемого при вычитании ХСЛВП из ОХС, в зарубежной литературе он носит более точное название: non-HDL cholesterol. В последние годы ему придается большое значение как проатерогенному фактору и предиктору ИБС (V.Bittner, 2004; J.Liu et al., 2006; N.Daghri et al., 2007). Средние уровни ХСнеЛВП у девочек были достоверно выше, чем у мальчиков (рис. 5).

Рис. 5. Показатели липидного спектра крови (М±SD) у подростков (объединенные данные четырех скринингов).

Дополнительную информацию о липидном спектре крови можно получить при анализе соотношения атерогенной и неатерогенной фракций ОХС – «индекс атерогенности» (ИА): ХСЛНП/ХСЛВП. Средние значения ИА у мальчиков оказались выше, чем у девочек как в целом (рис. 5), так и во всех возрастных группах. Возрастная динамика ИА отмечена только в группе мальчиков: с 14 до 16 лет этот показатель достоверно увеличивался, а к 17-летнему возрасту – стабилизировался.

Определенную информацию о липидных показателях крови дает анализ их процентильного распределения. В данном контексте наиболее интересны 90% отрезные точки распределения ОХС, ХСЛНП, ТГ и 10% – ХСЛВП. Эти процентили часто используются для выделения среди детей и подростков групп риска с атерогенными дислипопротеидемиями. В научной литературе наряду с общепринятыми критериями существует подход к определению «нормативов» для липидных показателей крови в детском возрасте отдельно для каждой популяции детей и подростков, если в данном регионе проводились популяционные исследования (Reilly, 2005). Мы проанализировали 10- и 90% отрезные точки липидных показателей крови на объединенном массиве данных 4-х скринингов, стандартизованном по возрасту и полу (рис. 6).

Оказалось, что 90-е процентили ОХС (216 мг/дл) и ХСЛНП (142 мг/дл) у обследованных нами подростков выше существующих критериев ДЛП (>200 и >130 мг/дл соответственно). Более близкими к нормативным цифрам ОХС и ХСЛНП оказались значения 85-го процентиля: 205 и 131 мг/дл. 10% отрезная точка ХСЛВП (39 мг/дл), полученная в нашем исследовании, была почти идентична рекомендуемой величине (<40 мг/дл). Предлагаемый норматив для ТГ (>150 мг/дл) у нас соответствовал 95-му процентилю.

Рис. 6. Процентили липидных показателей крови (объединенные данные 4-х скринингов, стандартизованные по возрасту и полу).

За период с 1989 по 2003 гг.  липидный спектр крови у подростков 14-17 лет существенно изменился (табл. 4). Так, средние уровни ОХС значительно снизились в обеих гендерных группах (P<0,001). Наибольшее снижение ОХС отмечено к 1999 г., особенно в группе мальчиков. К 2003 г. средние уровни ОХС у мальчиков увеличились, у девочек – остались без изменений. Средние уровни ХСЛНП также в целом снизились за 15-летний период, наибольшее снижение зарегистрировано в период с 1994 по 1999 г., а к 2003 г. этот показатель вновь увеличился как у мальчиков, так и у девочек (P<0,05 относительно 1999 г.), но остался ниже значений 1989 г. Таким образом, динамика уровней ХСЛНП в 1989-2003 годы была аналогична динамике ОХС. При анализе трендов ХСЛВП обнаружены достоверно более низкие средние значения этой фракции ХС на скрининге 1994 года у подростков обоего пола (P<0,001). В 1999 г. значения ХСЛВП вновь повысились практически до исходного уровня у девочек, а у мальчиков – даже превысили значения 1989 г. К 2003 г. достоверных изменений в уровнях этого показателя не произошло. Средние уровни ТГ крови у подростков оказались весьма вариабельны в течение всего изучаемого периода (1989-2003). Так, за период с 1989 г. по 1994 г. этот показатель существенно снизился в обеих гендерных группах, в 1999 г. – увеличился до значений, достоверно превышающих не только уровни 1994 г., но и 1989 г., а в 2003 г. вновь снизился (статистически достоверно относительно 1999 г.), но остался выше средних значений 1989 г., как у мальчиков, так и у девочек. На всех скринингах средние уровни ОХС и его фракций были выше у девочек, а средние значения ТГ практически не имели гендерных различий.

Таблица 4.

Пятнадцатилетние тренды средних значений показателей липидного спектра крови у подростков

Пока-затели

Год

скри-

нинга

Мальчики

Девочки

Р по полу

N

Мг/дл

Ммоль/л

N

Мг/дл

Ммоль/л

M

M

M

M

ОХС

1989

301

174,8

43,9

4,52

1,13

321

190,8

47,6

4,93

1,23

<0,001

1994

286

164,6*

36,9

4,25

,95

255

178,0*

37,3

4,60

,96

<0,001

1999

255

158,0*а

26,9

4,08

,69

322

174,9*

27,7

4,52

,72

<0,001

2003

299

162,1*

26,0

4,19

,67

364

175,2*

27,7

4,53

,72

<0,001

Все

1141

165,2

35,0

4,27

,90

1262

179,7

36,3

4,64

,94

<0,001

ХС

ЛНП

1989

289

106,2

38,5

2,74

1,00

318

116,1

41,5

3,00

1,07

=0,002

1994

284

104,8

35,4

2,71

,91

254

112,6

33,2

2,91

,86

<0,009

1999

255

84,8*а

25,1

2,19

,65

322

94,9*а

26,5

2,45

,68

<0,001

2003

299

91,1*а

22,9

2,35

,59

364

99,8*а

24,2

2,58

,63

<0,001

Все

1127

97,0

32,5

2,51

,84

1258

105,3

32,9

2,72

,85

<0,001

ХС

ЛВП

1989

293

51,2

17,1

1,32

,44

319

60,2

17,8

1,56

,46

<0,001

1994

284

46,7*

10,8

1,21

,28

254

53,0*

11,5

1,37

,30

<0,001

1999

255

53,9*а

10,1

1,39

,26

322

60,1а

10,6

1,55

,27

<0,001

2003

299

53,5*

8,9

1,38

,23

364

58,6

10,3

1,51

,27

<0,001

Все

1131

51,3

12,5

1,32

,32

1259

58,3

13,2

1,51

,34

<0,001

ХС

неЛВП

1989

289

122,0

40,5

3,15

1,05

318

130,9

42,6

3,38

1,10

=0,008

1994

284

118,2

36,0

3,05

,93

254

125,1*

34,1

3,23

,88

=0,023

1999

255

104,1*а

25,8

2,69

,67

322

114,8*а

27,7

2,97

,72

<0,001

2003

299

108,7*

24,3

2,81

,63

364

116,6*

25,3

3,01

,65

<0,001

Все

1127

113,5

33,2

2,93

,86

1258

121,5

33,4

3,14

,86

<0,001

ТГ

1989

297

80,3

46,1

,91

,52

321

73,8

39,1

,83

,44

=0,057

1994

287

66,9*

24,7

,76

,28

255

62,8*

22,5

,71

,25

<0,043

1999

255

96,8*а

27,9

1,09

,31

322

99,3*а

27,8

1,12

,31

NS

2004

299

87,7*а

35,8

,99

,40

364

83,9*а

27,8

,95

,31

NS

Все

1138

82,6

36,5

,93

,41

1262

81,0

32,8

,92

,37

NS

* - P < 0,05 – при сравнении с 1989 г.;  а - P < 0,05 – при сравнении с предшествующим годом.

M – средняя величина; – стандартное отклонение; N – число обследованных подростков.

Анализ трендов ИА выявил достоверное снижение этого показателя за 15-летний период: 2,39 ед. в 1989 г. против 1,74 ед. в 2003 г. (P<0,001) у мальчиков и 2,10 ед. против 1,75 ед. (P<0,001) у девочек. Наиболее низкие значения ИА отмечены на скрининге 1999 г. в обеих гендерных группах, что соответствовало более низким значениям ХСЛНП в этом году. В 1989 и 1994 гг. средние значения ИА у мальчиков фиксировались на более высоких цифрах, а начиная с 1999 г., гендерных различий не было.

Для анализа липидного профиля крови мы использовали также оценку долевого вклада липопротеидных фракций (ХСЛВП, ХСЛНП, ХСЛОНП) в ОХС за изученный период времени. Оказалось, что доля антиатерогенной фракции ХСЛВП в ОХС у подростков за изучаемый период увеличилась, а доля атерогенных фракций – несколько уменьшилась.

Таким образом, уменьшение средних уровней ОХС и ХСЛНП, снижение ИА и изменение долевого вклада липопротеидных фракций в ОХС в сторону увеличения доли антиатерогенной фракции – ХСЛВП – за 15-летний период (1989-2003 гг.) позволяет сделать вывод об изменении липидного профиля крови у подростков 14-17 лет обоего пола в сторону уменьшения риска проатерогенности.

По данным Национального исследования здоровья и питания (NHANES) за последние 30 лет (1960-1994) произошло снижение средних уровней ОХС крови у подростков 12-17 лет в США (Hickman T. et al., 1998). Многолетние тренды средних уровней липидов у детей и подростков в Финляндии также характеризовались снижением ОХС и его фракций – ХСЛНП и ХСЛВП и увеличением ИА (Porkka K. et al., 1997). В нашей популяции динамика липидных показателей крови у подростков за пятнадцатилетний период характеризовалась снижением преимущественно атерогенных фракций ОХС и улучшением липидного профиля крови (уменьшением ИА).

3.2. Дислипопротеидемии у подростков: распространенность и 15-летние тренды

Как указывалось выше (рис. 6), критерии NCEP-peds для ГХС и гиперХСЛНП ниже значений 90% отрезных точек ОХС и ХСЛНП, полученных нами при обследовании подростков, поэтому частота ДЛП в нашей популяции была довольно высокой. Вместе с тем, использование унифицированных критериев ДЛП дает возможность межпопуляционного сравнения данных. В целом (суммарно по полу и возрасту), частота ГХС среди подростков составила 18,1%, гиперХСЛНП – 15,9%, гипоХСЛВП – 11,8%, ГТГ – 4,4%. ГХС и гиперХСЛНП достоверно чаще регистрировались среди девочек, а гипоХСЛВП – среди мальчиков. Статистических различий между частотой ГТГ у мальчиков и девочек не обнаружено (рис. 7).

Рис. 7. Распространенность ДЛП у подростков (объединенные данные четырех скринингов).

Частота ГХС за пятнадцать лет снизилась у мальчиков с  22,3 до 7,7%, у девочек – с 31,8 до 16,8% (P<0,001). Наиболее низкое значение этого показателя отмечено в 1999 году. К 2003 г. зафиксирована тенденция к  увеличению распространенности ГХС среди подростков. Частота ГХС среди девочек была значительно выше, чем среди мальчиков на всех скринингах (рис. 8). Распространенность гиперХСЛНП в целом снизилась за 15-летний период с 22,8% до 5% у мальчиков (P<0,001) и с 26,4% до 11,9% у девочек (P<0,001), в основном в период с 1994 по 1999 гг. в обеих гендерных группах. К 2003 г. отмечена тенденция к увеличению процента лиц с высокими уровнями ХСЛНП среди мальчиков. На всех скринингах частота гиперХСЛНП была выше среди девочек. Частота гипоХСЛВП значительно снизилась за 15-летний период в обеих гендерных группах: с 28% до 4 % среди мальчиков (P<0,001) и с 12,5% до 2,2% - среди девочек (P<0,001). Как и в случае с гиперХСЛНП, снижение распространенности гипоХСЛВП произошло так же в период с 1994 по 1999 гг.: у мальчиков – на 20%, у девочек –  на 19%. К 2003 г. этот показатель у мальчиков продолжил снижение, у девочек – не изменился. На всех скринингах частота гипоХСЛВП среди мальчиков была выше, чем среди девочек. Распространенность ГТГ оставалась низкой на всех скринингах (рис. 8).

Рис. 8. Распространенность ДЛП у подростков: 15-летние тренды.

Таким образом, в период с 1989 по 2003 гг. произошло существенное снижение распространенности атерогенных дислипопротеидемий среди подростков.

3.3. Ассоциации липидных показателей крови и некоторых биологических параметров у подростков

Оценка связей показателей липидного спектра крови у подростков с другими факторами риска ИБС проведена с помощью регрессионного анализа. Учитывая зависимость уровней ОХС и его фракций от пола и года скрининга, их влияние контролировалось. Достоверные независимые ассоциации для ОХС получены с ДАД, индексом Кетле, ТКС на плече, числом выкуриваемых сигарет в неделю; для ХСЛНП – с индексом Кетле, ТКС на плече; для ХСЛВП – с ТКС на плече и под лопаткой, числом сигарет в неделю.

Наличие прямых связей ОХС и ХСЛНП с индексом Кетле и отсутствие ассоциаций с ним ХСЛВП в некоторой степени объясняет снижение атерогенных липидов крови за 15 лет и изменение липидного профиля крови подростков в сторону меньшей атерогенности на фоне снижения весоростовых показателей.  Ассоциации липидов крови и жировой массы тела подтверждаются достоверными коэффициентами регрессии ОХС и его фракций с ТКС на плече и под лопаткой. Выявленная нами отрицательная связь уровней ХСЛВП и курения у подростков согласуется с данными о негативном воздействии табака на ХСЛВП (Bondia P., 1997).

3.4. Устойчивость липопротеинов низкой плотности к окислению и ее ассоциации с некоторыми факторами риска ИБС у подростков

В последние годы повышенную чувствительность ЛНП к окислению рассматривают как еще один фактор риска атеросклероза. На скрининге 1999 года у подростков была изучена устойчивость ЛНП к окислению. Получена сильная статистически значимая зависимость показателей ПОЛ от пола и возраста подростков: у мальчиков 14-17 лет устойчивость ЛНП к окислению ниже, чем у девочек того же возраста, у подростков 16-17 лет – ниже, чем в возрастной группе 14 лет  (P < 0,001).  Статистически значимые линейные корреляционные связи продуктов ПОЛ в ЛНП, как исходного их уровня, так и после инкубации с ионами меди через 1 и 2 часа, получены с уровнями САД (r = 0,155, r = 0,170, r = 0,152 соответственно, P < 0,001), ДАД (r = 0,084, r = 0,095, r = 0,097 соответственно, P < 0,05), с интенсивностью курения (r = 0,095, r = 0,105, r = 0,102 соответственно, P < 0,05). Сильная линейная зависимость изучаемых показателей ПОЛ обнаружена также с физической активностью (час/нед.): r = 0,173, r = 0,170,  r = 0,180 соответственно,  P<0,001. В качестве региональных нормативов исходных уровней продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) в ЛНП предложены собственные отрезные точки (10-90%) распределения этого показателя в данной возрастной группе. Так, для мальчиков 14-17 лет  границы нормальных значений составили 0,7-3,0 нМ МДА/мг ЛНП, для девочек – 0,3-1,8 нМ МДА/мг ЛНП.

4. Курение среди подростков

Отношение к курению среди подростков 14-17 лет, изученное на объединенном массиве данных 4-х скринингов, представлено на рис. 9. Девочки в 1,5 раза чаще, чем мальчики, указывали, что никогда не курили (58 против 41% соответственно). Регулярное ежедневное курение (не менее 1 сигареты в день) у мальчиков отмечено вдвое чаще, чем у девочек (29,5 против 13,8% соответственно). Частота остальных ответов у мальчиков и девочек была примерно равна.

Рис. 9. Отношение к курению у подростков по данным анкетирования (объединенные данные 4-х скринингов).

В целом, распространенность курения (не менее 1 сигареты в неделю) среди подростков Новосибирска составила 28,5% (36,8% среди мальчиков и 21,1% среди девочек). С возрастом доля курильщиков среди подростков увеличивается, в большей степени – среди девочек, где процент курильщиц удваивается в период с 14 до 17 лет.

Интенсивность курения, оцененная по числу выкуриваемых сигарет в неделю, в группе подростков-курильщиков (регулярных и нерегулярных) составила в среднем 32,9 сиг./нед. у мальчиков и 19,6 сиг./нед., т.е. в 1,5 раза меньше, у девочек. Мальчики-курильщики выкуривали в неделю в среднем 39 сигарет, девочки – 27. С 14 до 17 лет среднее число выкуриваемых в неделю сигарет увеличивалось с 30 до 43 у мальчиков и практически не изменялось у девочек.

Средний возраст инициации курения у мальчиков составил 13,2, у девочек – 14,0 лет. Мальчики начинают курить раньше девочек, с 11 до 12 лет регистрируется быстрый рост числа начинающих курить, достигающий пика к 14-летнему возрасту в обеих гендерных группах. У интенсивно курящих подростков отмечен более ранний возраст инициации курения. Как у мальчиков, так и у девочек основным побудительным мотивом  начала курения явилось любопытство (83-85%). Удорожание табачной продукции, связанное с финансовым кризисом 1998 года, оказало определенное воздействие на подростковое курение. Так, 25% опрашиваемых сообщили, что стали меньше курить, 19-20% – хотели бы отказаться от курения, 16% мальчиков и 4% девочек перешли на более дешевые сорта. При этом 27% мальчиков и 31% девочек утверждали, что высокая цена сигарет не повлияла на их привычку к курению.

В семьях, где, по данным почтового опроса, хотя бы один или оба родителя курят, процент курящих подростков почти вдвое выше, чем в некурящих семьях: 65% против 35%, P < 0,05.

У мальчиков-курильщиков отмечены достоверно более высокие средние значения роста, массы тела и окружности грудной клетки и более низкие уровни ХСЛВП, у девочек-курильщиц – более низкие значения САД, ОХС, ХСЛНП и ИА относительно некурящих. В группе интенсивно курящих подростков (более 60 сигарет в неделю) средние уровни ХСЛВП были ниже относительно малокурящих (менее 20 сигарет в неделю) с высокой степенью достоверности (у мальчиков – 44,7 мг/дл против 51,8 мг/дл, P<0,001, у девочек – 52,9 мг/дл против 59,1 мг/дл, P<0,05).

В группе регулярно курящих мальчиков частота сниженных уровней  ХСЛВП ( 40 мг/дл) оказалась почти вдвое выше, чем в группе никогда не куривших мальчиков (23,9% против 13,4%, P<0,001). Сниженная физическая активность чаще встречалась в группах курящих подростков по сравнению с некурящими, статистически достоверно – среди девочек.

Частота курения (не менее 1 сигареты в неделю) за период с 1989 по 2003 гг. среди мальчиков снизилась в полтора раза (с 45,1 до 27,2%, P<0,001), а среди девочек – увеличилась с 19,1 до 26,6% (P<0,05). Соотношение между курящими мальчиками и девочками за 15 лет снизилось почти в 2,5 раза: с 2,4 в 1989 г. до 1,0 в 2003 г. Таким образом, в 1989-1999 гг. курение среди мальчиков-подростков регистрировалось вдвое чаще, чем среди девочек, а к 2003 году распространенность курения среди мальчиков и девочек практически сравнялась (рис. 10).

Рис. 10. Пятнадцатилетние тренды распространенности и интенсивности курения среди подростков.

Количество выкуриваемых за неделю сигарет подростками – курильщиками с 1989 по 1994 годы имело тенденцию к снижению, затем с 1994 по 2003 годы неуклонно нарастало и в 2003 г. у мальчиков достигло цифр 1989 года, у девочек - вдвое превысило показатели 1989 г.: 26,8 против 15,2 сигарет в неделю, P<0,05 (рис. 10).

Средний возраст начала курения у подростков за 15 лет снизился как у мальчиков, так и у девочек: к 2003 году относительно 1989 этот показатель уменьшился на 1,5 года у мальчиков и на 0,7 года – у девочек.

Сравнение полученных нами данных с результатами исследований, проведенных Е.С.Скворцовой с коллегами в 17 городах России в 2003-2004 гг., показало, что частота регулярного курения среди мальчиков Новосибирска (27,2% в 2003 г.) была ниже, чем среди их сверстников практически во всех городах, включенных в обследование (в среднем – 37%), особенно в Москве (более 60%). Вместе с тем, распространенность курения среди девочек Новосибирска (26,6% в 2003 г.) почти не отличалась от данных, полученных среди их сверстниц в других городах России (в среднем – 25%) за исключением Москвы (55%) и Тулы (41%). По данным А.А.Александрова (2004 г.), среди московских школьников старших классов курят более 60% мальчиков и 37% девочек. Процент курения среди девочек Новосибирска сопоставим с частотой курения среди их сверстниц в странах Западной Европы и США (Warren C. et al., 2006; CDC, 2003). Выявленное нами прогрессирующее увеличение числа курящих девочек-подростков согласуется с результатами многих исследователей. Так, по данным шведских ученых, распространенность курения среди девочек-подростков в Швеции оказалась вдвое выше, чем среди мальчиков (Rodu B. et al., 2005). За период с 1995 по 2000 гг. частота курения среди девочек в Мюнстере (Германия) увеличилась на 62% (Maziak W. et al., 2003). Те же тенденции зарегистрированы среди девочек-подростков в Эстонии (Parna K, et al., 2008)  и Карелии (Rogacheva A. et al., 2008). Снижение соотношения курящих мальчиков и девочек, полученное нами, также зарегистрировано в международном исследовании подросткового курения в 10 европейских странах и Канаде (Hublet A. et al., 2006). Исследователи международной программы по изучению курения среди школьников (Global Youth Tobacco Survey – GYTS) отмечают, что во многих странах мира разница в частоте курения между мальчиками и девочками в настоящее время значительно меньше, чем между мужчинами и женщинами (Warren C. et al., 2006). Согласно дескриптивной модели A.Lopez (1994), существует 4 стадии развития эпидемии курения, связанные с социально-экономическим развитием общества. На 1 стадии курение – это мужская привычка;  на 2-й стадии отмечается высокая распространенность курения среди мужчин (до 50-80%) и рост числа курящих женщин; на 3-й стадии распространенность курения среди мужчин снижается, среди женщин – стабилизируется; на 4-й – мужское и женское курение примерно одинаково (около 30%) и снижается на фоне активного и эффективного антитабачного регулирования. Эта модель разработана для взрослой популяции, однако Anne Hublet c коллегами, изучавшая курение подростков в 10-ти европейских странах и Канаде (2006), считает, что она вполне применима для подростков и хорошо объясняет существующие гендерные и региональные различия в подростковом курении. Данные, полученные в нашем исследовании (снижение курения среди мальчиков, рост числа курящих девочек), позволяют предположить переход к 3-й стадии эпидемии курения среди подростков Новосибирска.

Таким образом, полученные данные указывают на высокую распространенность курения среди подростков, прогрессирующее увеличение числа курящих девочек, тенденции к омоложению курения и увеличению его интенсивности, негативное воздействие курения на антиатерогенную фракцию холестерина крови, ассоциации с гиподинамией и с курением родителей, что свидетельствует о серьезности проблемы подросткового курения в настоящее время.

5. Физическая активность среди подростков

Анализ уровней физической активности подростков-школьников 14-17 лет на объединенном массиве данных 4-х скринингов показал, что 9% мальчиков и 17% девочек были освобождены от уроков физкультуры по медицинским показаниям, 43% мальчиков и 59% девочек занимались физическими упражнениями только на уроках физкультуры в рамках школьной программы, т.е. не более 2-х часов в неделю, и лишь 48% мальчиков и 25% девочек имели достаточную физическую активность, т.е. занимались физкультурой и спортом помимо школы.  В группе физически активных подростков интенсивность занятий спортом, оцененная по количеству часов физической активности за неделю, в среднем составляла 8,4 часа в неделю, у мальчиков этот показатель был достоверно выше, чем у девочек (9,5 против 6,5 час/нед., P<0,001). При анализе интенсивности занятий спортом отдельно в возрастных группах оказалось, что среди мальчиков этот показатель с возрастом постепенно увеличивался: 17-летние подростки затрачивали на физические упражнения на 2 часа в неделю больше по сравнению с 14-15-летними (P<0,05). Среди девочек возрастной динамики не отмечено.

Частота сниженной физической активности (СФА) среди подростков 14-17 лет по итогам 4-х обследований в среднем составила 64%, среди девочек доля лиц с СФА была в 1,5 раза больше, чем среди мальчиков: 75,0% против 51,8%, P<0,001. Распространенность СФА с возрастом практически не менялась в обеих гендерных группах подростков,  оставаясь достоверно более высокой среди девочек.

За 15 лет распространенность СФА среди мальчиков несколько увеличилась, среди девочек – снизилась, хотя и статистически недостоверно (рис. 11). На всех скринингах частота СФА среди девочек была почти в 1,5 раза выше, чем среди мальчиков.

Рис. 11. Пятнадцатилетние тренды распространенности СФА среди подростков (сравнительные данные 4-х скринингов).

Уровни физической активности у подростков за 15 лет претерпели значительные изменения, особенно у девочек: если в 1989 г. основная масса девочек-подростков занималась физическими упражнениями только в рамках школьной программы (76,8%), то в 1999-2003 гг. этот показатель снизился в полтора раза как за счет возрастания доли лиц, занимающихся спортом помимо уроков физкультуры, так и вследствие увеличения процента лиц, освобожденных от физкультуры по медицинским показаниям (рис. 12). Среди мальчиков существенных трендов не выявлено.

Рис. 12. Тренды уровней физической активности подростков за 15 лет

В группе физически активных подростков количество часов в неделю, затрачиваемое на занятия спортом и другими видами физических упражнений, за 15-летний период снизилось в обеих гендерных группах: на 1,3 часа в неделю среди мальчиков и на 2,3 часа – среди девочек.

У физически активных мальчиков средние величины антропометрических параметров, таких, как масса тела, индекс Кетле и окружность грудной клетки, были выше по сравнению с подростками, затрачивающими на физические упражнения не более 2-х часов в неделю. При этом средняя сумма ТКС, косвенно отражающая жировую массу тела, у физически активных юношей ниже, чем у подростков с СФА. Те же закономерности, хотя и менее выраженные, отмечены у девочек. Таким образом, регистрация большей массы тела и индекса Кетле у подростков, занимающихся спортом, обусловлена в основном большей мышечной массой.

В группе физически активных подростков отмечены более низкие уровни ТГ крови (у мальчиков – статистически достоверно). По остальным параметрам достоверных различий не обнаружено. Сравнительный анализ распространенности традиционных факторов риска ИБС в зависимости от наличия или отсутствия СФА выявил более низкую частоту курения в группе физически активных подростков (у мальчиков – статистически достоверно) и больший (хотя и недостоверный) процент мальчиков с ИМТ (за счет большей мышечной массы, как указывалось выше).

Анализ семейных традиций в физической активности, проведенный с помощью почтового опроса родителей, показал, что 32% отцов и 25% матерей никогда не занимались спортом и другими видами физических упражнений, 31% отцов и 30% матерей – иногда, 37% отцов и 45% матерей делали это регулярно. Т.е. в отличие от подростковой популяции, матери имели более высокую физическую активность по сравнению с отцами.  Прямых ассоциаций физической активности родителей и детей в нашем исследовании обнаружено не было, хотя не вызывает сомнения влияние семьи на формирование активного образа жизни у детей и подростков, что отмечено многими исследователями.

Низкая физическая активность современных подростков отмечена и другими исследователями. Так, по статистическим данным Американской кардиологической Ассоциации, только половина школьников старших классов интенсивно занимаются физкультурой и спортом, 33% подростков имеют слабую физическую подготовку (American Heart Association, 2005; Carnethon M. et al., 2005). Данные Новосибирского НИИ гигиены подтверждают низкий уровень физической активности современного подростка, большую часть времени проводящего за компьютерными играми или просмотром телепередач, в сравнении с 1976 г. (из научного отчета за 2001 г.). 

Таким образом, изучение одного из самых модифицируемых факторов риска ИБС в подростковой популяции показало, что частота СФА среди подростков 14-17 лет по итогам 4-х обследований оказалась очень высока, особенно среди девочек, без существенных изменений за 15-летний период. С 1989 по 1999 гг. среди девочек увеличился процент лиц, освобожденных от занятий физкультурой по медицинским показаниям. Среди подростков с СФА отмечена более высокая распространенность регулярного курения, чем  среди физически активных подростков. Все это диктует необходимость разработки и скорейшего внедрения программ повышения физической активности среди подростков на региональном и государственном уровне.

6. Фактическое питание подростков 14-17 лет в период 1989-2003 гг.

6.1. Пятнадцатилетние тренды потребления основных нутриентов и энергии

За пятнадцатилетний период мониторинга питания подростков произошли существенные изменения в потреблении основных нутриентов и энергии (табл. 5). Так, суточное потребление белка существенно снизилось в обеих гендерных группах: у мальчиков – с 100 до 69 г/сутки (P<0,001), у девочек – с 73 до 57 г/сутки (P<0,001). Наибольшее снижение этого показателя произошло в период с 1994 по 1999 гг.: у мальчиков – на 26,4 г/сутки,  у девочек – на 23,5 г/сутки. Следует отметить, что в 1999 г. среднее содержание белка в суточном рационе девочек-подростков (48 г) было ниже порога безопасности ВОЗ (50 г/сутки).  К 2003 г. потребление белка у мальчиков продолжало снижаться, у девочек – увеличилось с 48 до 57 г/сутки (P<0,05). На всех скринингах суточное потребление белка у мальчиков было достоверно выше, чем у девочек, особенно на скрининге 1999 г. - в 1,5 раза. Содержание жира в суточном рационе подростков за период с 1989 по 2003 гг. в целом снизилось в обеих гендерных группах, однако если у мальчиков снижение было линейным, то у девочек в период с 1989 по 1994 гг. зарегистрировано достоверное увеличение этого показателя, затем к 1999 г. – резкое снижение (в 1,5 раза), и к 2003 г. – незначительное повышение (табл. 5). На всех скринингах, кроме 1994 г., потребление жира у мальчиков было достоверно выше, чем у девочек. Пятнадцатилетние тренды потребления животного жира повторяли динамику, описанную выше для общего жира в обеих гендерных группах подростков. Содержание растительного жира в рационе увеличилось в обеих гендерных группах, в большей степени – у девочек (P<0,05). Следовательно, снижение потребления общего жира в период с 1989 по 2003 гг. произошло за счет снижения животного жира в рационе. Динамика содержания НЖК и МНЖК в рационе подростков за изученный период соответствовала трендам потребления животного жира: Содержание ПНЖК в рационе подростков за 15-летний период изменилось незначительно.

Таблица 5.

Суточное потребление основных пищевых веществ и энергии подростками 14-17 лет – пятнадцатилетние тренды (1989-2003 гг.)

Пищевые вещества

Годы обследо-ваний

Мальчики

Девочки

Р по полу

N

M

N

M

Белок (г)

1989

149

100,3

44,3

161

72,7

33,4

<0,001

1994

115

97,9

36,5

146

71,9

31,2

<0,001

1999

145

71,5*а

36,3

171

48,4*а

22,8

<0,001

2003

274

69,3*

33,8

318

57,2*а

30,3

<0,001

Жиры (г)

1989

149

132,0

60,1

161

95,2

47,7

<0,001

1994

115

123,0

51,3

146

110,0*

56,7

=0,058

1999

145

104,7*а

51,9

171

73,1*а

37,6

<0,001

2003

274

94,7*

41,4

318

77,6*

37,8

<0,001

Жирные кислоты

НЖК (г)

1989

149

54,6

26,9

161

39,0

21,7

<0,001

1994

115

51,5

23,2

146

44,5*

23,1

=0,016

1999

145

38,0*а

19,5

171

26,1*а

14,5

<0,001

2003

274

34,2*

17,4

318

27,8*

15,6

<0,001

МНЖК (г)

1989

149

48,4

23,8

161

34,7

18,6

<0,001

1994

115

43,3*

19,1

146

39,3*

23,4

NS

1999

145

36,9*а

19,8

171

26,2*а

15,2

<0,001

2003

274

34,5*

16,3

318

28,1*

14,2

<0,001

ПНЖК (г)

1989

149

17,0

9,9

161

12,5

8,6

<0,001

1994

115

16,8

8,9

146

16,3*

10,2

NS

1999

145

20,7*а

14,5

171

14,5*

9,5

<0,001

2003

274

17,9а

9,1

318

14,9*

9,1

<0,001

Углеводы (г)

1989

149

357,3

153,8

161

285,7

128,8

<0,001

1994

115

400,8*

180,1

146

321,6*

151,4

<0,001

1999

145

277,1*а

118,4

171

197,2*а

106,0

<0,001

2003

274

268,1*

147,8

318

212,9*

144,6

<0,001

в том числе:

сахар (г)

1989

149

113,8

80,8

161

96,2

63,3

=0,033

1994

115

131,8

95,6

146

106,5

80,1

=0,021

1999

145

106,6а

64,5

171

78,6*а

56,8

<0,001

2003

274

101,4

80,0

318

79,7*

69,7

<0,001

Энергия

(ккал)

1989

149

3021,4

1122,7

161

2300,2

949,1

<0,001

1994

115

3103,5

1059,6

146

2565,4*

1022,5

<0,001

1999

145

2342,4*а

906,7

171

1644,4*а

728,4

<0,001

2003

274

2205,0*

928,8

317

1784,6*

888,4

<0,001

* - P<0,05 при сравнении с 1989 г.;

а - P<0,05 при сравнении с предыдущим скринингом.

Отношение ПНЖК/НЖК, низкий уровень которого является одним из показателей атерогенности пищи, почти удвоилось за изученный период в обеих гендерных группах (с 0,35 до 0,64 ед., P<0,001). Это увеличение произошло в период с 1994 по 1999 гг., когда резко снизилось содержание НЖК и МНЖК в рационе. Таким образом, тренды суточного потребления жира подростками в большей степени были обусловлены изменением животного компонента жирового состава пищи.

Пятнадцатилетняя динамика потребления углеводов подростками характеризовалась достоверным увеличением в период с 1989 по 1994 годы, резким снижением в последующий 5-летний период в обеих гендерных группах, определенной стабилизацией к 2003 г. у мальчиков и незначительным возрастанием у девочек (табл. 5). В целом, суточное потребление углеводов в 2003 г. относительно 1989 г. снизилось в обеих гендерных группах. На всех скринингах содержание углеводов в рационе, в т.ч. сахара и крахмала у мальчиков было достоверно больше, чем у девочек. Следует отметить, что если в 1994 гг. содержание углеводов в суточном рационе подростков почти соответствовало нормативам ВОЗ (до 360-400 мг/сутки), то в 1999-2003 гг. этот показатель был значительно ниже рекомендуемых величин в обеих гендерных группах.

Энергетическая ценность суточного рациона подростков также претерпела существенные изменения в период с 1989 по 2003 годы (табл. 5, рис. 13).

Рис. 13. Пятнадцатилетние тренды суточной калорийности рациона у  подростков

С 1989 по 1994 гг. потребление энергии увеличилось в обеих гендерных группах, у девочек – достоверно. Затем с 1994 по 1999 гг. произошло резкое снижение калорийности рациона, у мальчиков – на 761 ккал/сутки (в 1,3 раза), у девочек – на 921 ккал/сутки (в 1,6 раза), P<0,001 для обеих групп. К 2003 году средняя суточная калорийность пищи у  мальчиков снизилась еще на 137 ккал, у девочек – увеличилась на 140 ккал. На всех скринингах энергетическая ценность рациона мальчиков была значительно выше, чем девочек. Интересно, что в 1989-1994 гг. суточное потребление энергии у подростков было близко российским нормативам (завышенным), а в 1999-2003 гг. – почти соответствовало рекомендациям ВОЗ.

Потребление пищевых веществ, выраженное в процентах от энергетической ценности рациона подростков обоего пола, носило несбалансированный характер. Доля белка  на всех скринингах была невысока (12-13%), однако находилась в пределах оптимальных величин, рекомендуемых ВОЗ (10-15%). Наименьший процент потребляемого белка у мальчиков зарегистрирован в 1999 г. (12,1%), у девочек – в 1994 году (11,4%);  к 2003 г. отмечена тенденция к увеличению этого показателя.

Доля жиров в рационе подростков была высока: до 40% калорийности при норме не более 30%, причем за изучаемый период этот показатель у мальчиков почти не изменился, а у девочек – повысился (с 37% в 1989 г. до 41% в 2003 г., P<0,05). В жировом компоненте рациона преобладали НЖК и МНЖК (14-16%), их доля превышала рекомендуемые границы ВОЗ (<10%). За 15-летний период содержание НЖК в суточном калораже рациона у мальчиков достоверно снизилось, у девочек – не изменилось. Доля ПНЖК в рационе подростков в 1989 и 1994 гг. была ниже рекомендуемых ВОЗ величин, а в 1999-2003 гг. – близка оптимальным требованиям (6-10%).

Удельный вес углеводов в энергетической ценности пищи подростков (46-51%) на всех скринингах был ниже рекомендуемых величин (55%), однако доля сахара была высокой в обеих гендерных группах (до 18% калорийности при норме менее 10%) с положительным трендом за 15-летний период. 

Снижение энергоценности рациона и потребления белка населением на фоне ухудшения социально-экономических условий жизни в последние десятилетия отмечено и в работах специалистов НИИ питания РАМН А.Н.Мартинчика с коллегами (1997), А.К.Батурина с коллегами (2002). Сходные данные получены и другими российскими исследователями, изучавшими питание детей и подростков в описываемый период. По сравнению с 1989 годом на 25-28% уменьшилось потребление основных продуктов: мяса, рыбы, молока, являющихся основным источником животного белка для растущего организма (Доценко В.А., 2001; Кардангушева А.М., Эльгаров А.А., 2001).

6.2. Питание и факторы риска ИБС у подростков

Для оценки ассоциаций показателей фактического питания подростков с некоторыми биологическими параметрами (липиды крови, АД и антропометрические показатели) использована процедура парциальной корреляции на объединенном массиве данных 4-х скринингов при контроле влияния пола, возраста и года обследования.

Оказалось, что суточное потребление основных нутриентов и энергии у обследованных подростков достоверно коррелирует практически со всеми антропометрическими показателями, включенными в модель, а также – с САД, ОХС и ТГ, однако эта связь преимущественно отрицательная (за исключением роста), т.е. данная модель не может объяснить снижение антропометрических показателей, ОХС крови и САД у подростков за счет снижения потребления пищевых веществ и энергии в течение изучаемого периода (1989-2003 гг.). Вместе с тем, однонаправленные тренды этих параметров свидетельствуют в пользу наличия таких ассоциаций (рис. 14).

Таким образом, в период социально-экономических реформ в России произошли существенные изменения в питании подростков 14-17 лет: снизился суточный калораж и потребление основных нутриентов, особенно белка, увеличилась доля сахара в структуре рациона. Вместе с тем, снижение животного жира и насыщенных жирных кислот на фоне увеличения полиненасыщенных жирных кислот в рационе подростков за изученный период можно расценивать как положительный сдвиг в сторону здорового питания.

Рис. 14. Пятнадцатилетние тренды суточного потребления основных нутриентов и некоторых биологических показателей (индекс массы тела, ОХС и САД) у подростков

Однонаправленные тренды антропометрических показателей и потребления основных нутриентов свидетельствуют о наличии ассоциаций питания и физического развития у подростков и частично объясняют феномен ретардации физического развития на фоне снижения потребления белка и энергии в период социально-экономического кризиса.

]

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Изучение распространенности и трендов факторов риска ИБС в подростковой популяции типичного российского индустриального города в период социально-экономических реформ (1989-2003 гг.) позволило выявить изменения в индикаторных показателях здоровья и питания подростков. Произошла значительная перестройка рациона питания подростков cо снижением потребления основных пищевых веществ (особенно белков) и энергии в обеих половых группах. Уровни энергетической ценности рациона подростков в 1999-2003 гг. оказались ниже нормативных рекомендаций для РФ. На фоне недостаточности питания отмечены признаки замедления физического развития подростков, увеличение частоты дефицита массы тела. Распространенность избыточной массы тела и ожирения уменьшилась.

Средние величины систолического АД и частота синдрома АГ у подростков достоверно снизились с 1989 по 2003 гг. Анализ различных критериев оценки повышенных уровней АД и АГ применительно к подростковой популяции показал, что для выявления лиц с предгипертензией и АГ более чувствительными являются «детские» критерии, учитывающие возраст, пол и рост ребенка. Выявленная независимая прямая связь уровней АД и массы тела объясняет снижение средних величин АД и частоты АГ у подростков за 15-летний период, что связано со снижением массы тела.

Липидный профиль крови у подростков 14-17 лет существенно изменился за изучаемый период. Произошло достоверное снижение средних уровней ОХС и ХСЛНП  при определенной стабильности уровней ХСЛВП, что обусловило изменение липидного спектра крови у подростков в сторону меньшей атерогенности. Выявленные достоверные ассоциации ОХС и ХСЛНП с индексом массы тела объясняют снижение уровней атерогенных липидов крови за 15 лет за счет снижения весоростовых показателей, а также в результате изменения структуры питания. На фоне этих процессов отмечено значительное уменьшение частоты атерогенных дислипопротеидемий за 15-летний период. Впервые на популяционном уровне была изучена устойчивость липопротеидов низкой плотности к окислению у подростков. Предложены популяционные региональные нормативы для этого показателя у подростков.

Выявлена высокая распространенность курения среди подростков, прогрессирующее увеличение числа курящих девочек, тенденции к омоложению курения и увеличению его интенсивности, негативное воздействие курения на антиатерогенную фракцию холестерина крови, ассоциации с гиподинамией, а также с курением родителей. Эти данные определяют приоритетность антитабачной пропаганды среди подростков в контексте профилактических программ.

Анализ трендов физической активности у подростков Новосибирска показал, что половина мальчиков и около 80% девочек 14-17-летнего возраста не занимались спортом и другими видами физических нагрузок помимо школьных уроков физкультуры. Отмечена тенденция к дальнейшему снижению физической активности подростков, что указывает на еще одно важное звено профилактического воздействия.

Снижение уровня основных факторов риска ИБС у подростков позволяет предположить уменьшение риска в отношении заболеваемости и смертности от ИБС через 20-30 лет (если не произойдет каких-либо других негативных изменений в обществе). Вместе с тем, существенная динамика показателей здоровья на фоне ухудшения питания в детском и подростковом возрасте может привести в дальнейшем к увеличению частоты других хронических неинфекционных заболеваний. Полученные данные определяют долговременные стратегические направления профилактических программ для подросткового населения, заключающиеся в интенсивной антикурительной пропаганде с акцентом на девочек, рационализации питания с учетом школьных столовых,  повышении физической активности вне уроков физкультуры и  использование разных уровней вмешательства с учетом семейного фактора.

ВЫВОДЫ

  1. В период социально-экономических реформ в России (1989-2003 гг.) произошли существенные изменения индикаторных показателей здоровья и распространенности основных факторов риска ИБС у подростков 14-17 лет – жителей типичного российского индустриального города.
  2. Тренды фактического питания подростков характеризовались значительным снижением потребления основных пищевых веществ (белков, углеводов и жиров) и энергии наряду со структурной несбалансированностью суточного рациона.
  3. Отмечены признаки замедления физического развития подростков в конце 90-х годов. При неизменившихся средних величинах роста и толщины кожных складок, ассоциированных с жировой массой тела, значительно снизились средние показатели массы тела, весоростового индекса Кетле и окружности грудной клетки. По-видимому, снижение массы тела у подростков произошло, в основном, за счет мышечного каркаса на фоне белковой недостаточности рациона.
  4. Распространенность избыточной массы тела за период с 1989 по 1999 гг. снизилась почти в 4 раза у мальчиков (с 22,5% до 5,8%) и в 2,5 раза у девочек (с 25,1% до 10,4%) с явлениями стабилизации к 2003 году у девочек и роста – у мальчиков.
  5. Средние значения систолического АД у мальчиков снизились на 5,5 мм рт.ст., у девочек – на 3,4 мм рт.ст. Обнаружена тесная связь показателей АД с массой тела у подростков. и семейные ассоциации уровней АД по материнской линии.
  6. Распространенность АГ по «детским» дефинициям (NHBPEP 1996 и 2004 гг.) составила в среднем 14% у мальчиков и 10% у девочек, по «взрослым» критериям – 10% и 7% соответственно. Частота АГ увеличивалась с возрастом у мальчиков. За пятнадцатилетний период общая тенденция частоты АГ и предгипертензии среди подростков характеризовалась снижением.
  7. Произошло достоверное снижение средних уровней ОХС и ХСЛНП при определенной стабильности уровней ХСЛВП, что , возможно, обусловило изменение липидного спектра крови у подростков в сторону меньшей проатерогенности. Частота атерогенных дислипопротеидемий у подростков за 15-летний период значительно уменьшилась.
  8. Выявлена высокая распространенность курения среди подростков, прогрессирующее увеличение числа курящих девочек, тенденции к омоложению курения и увеличению его интенсивности, негативное воздействие курения на антиатерогенную фракцию липопротеидов крови, ассоциации с гиподинамией, а также с курением родителей.
  9. Подтверждены на популяционном уровне семейные ассоциации избыточной массы тела, уровней артериального давления и курения.

Практические рекомендации

  • Результаты 15-летнего анализа комплекса факторов риска ИБС и показателей здоровья подростков типичного российского индустриального города  являются базисом для оценки состояния здоровья данной возрастной группы в динамике и межпопуляционного сопоставления на российском и международном уровнях, а также могут быть использованы при разработке Национальной программы мониторинга здоровья подростков России.
  • Замедление физического развития подростков и рост частоты дефицита массы тела на фоне белковоэнергетической недостаточности рациона и низкой физической активности указывает на приоритетные направления профилактики: рационализация питания (в первую очередь – в школьных столовых) и повышение физической активности школьников.
  • Высокая распространенность курения среди подростков и негативные тенденции курения среди девочек должны определять концентрацию усилий именно на этом звене профилактики. 
  • Наличие четко документированных семейных ассоциаций факторов риска ИБС указывает на необходимость усиления семейного подхода к профилактике заболеваний у сибиряков.
  • Данные о тенденциях и особенностях основных факторов риска ИБС у подростков в изменяющейся России могут послужить основой для долгосрочных прогнозов заболеваемости и смертности населения от ССЗ и других хронических неинфекционных заболеваний, а также для ранней идентификации среди подростков лиц с факторами риска с целью своевременного и адресного проведения профилактических программ.

СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Фейзуханова (Денисова) Д.В., Мамлеева Ф.Р., Симонова Г.И. Выявление факторов риска атеросклероза и его профилактика в детском возрасте (в условиях городов Сибири): Методические рекомендации для врачей-педиатров. – Новосибирск, 1987. – 40 с.
  2. Oganov R., Tubol I.,  Denisova D. et al. Epidemiological characteristics of lipid disorders and some other cardiovascular risk factors among schoolchildren in  different geographical zones of the USSR // Cor et Vasa.- 1988. – v.30. – N 4. – P. 248-256.
  3. Фейзуханова (Денисова) Д.В., Ротанова Н.Ф., Латынцева Л.Д. Характеристика артериального давления у детей и подростков г.Новосибирска // Тер. архив, 1988. – N 1. – с. 44-48.
  4. Фейзуханова (Денисова) Д.В., Филимонова Т.А., Воевода М.И., Фефелова Н.П. Липидный спектр крови у детей и подростков // Вопросы охраны материнства и детства, 1988. – N 3. – С. 32-35.
  5. Тубол И.Б., Фейзуханова (Денисова) Д.В., Саава М.Э., Лебедькова С.Е., Жуковский Г.С., Перова Н.В., Никитин Ю.П., Олферьев А.М., Филимонова Т.А., Пропирный Г.А., Тур И.П., Паутс В.В., Быкова И.С., Твердохлиб В.П. Сравнительная характеристика липидов крови, артериального давления и физического развития детей в различных климатогеографических зонах СССР // Вестник АМН СССР. – 1988. - № 10. – с.75-84.
  6. Жуковский Г.С., Ильченко И.Н., Тубол И.Б., Тур И.П., Саава М.Э., Фейзуханова (Денисова) Д.В., Дорофеева Т.Г., Пропирный Г.А., Нейлин К.У. Региональные особенности распространения повышенного артериального давления у школьников Москвы, Таллинна и Новосибирска // Тер.архив. – 1990. - № 8. – с. 60-64.
  7. Denissova D. Predictors of atherosclerosis in children of Siberia (prospective study) // Abstracts of the Tenth Asian-Pacific Congress of Cardiology, Seoul, Korea, 1991. – P290.
  8. Денисова Д.В., Мамлеева Ф.Р. Распространенность и тенденции основных предикторов атеросклероза в детском и юношеском возрасте // Бюллетень СО РАМН. – 1993. - № 3. – С. 21-27.
  9. Денисова Д.В., Томиленко Н.А., Никитин Ю.П. Проблемы здоровья детей и подростков Западной Сибири // Здравоохранение Российской Федерации, 1993. – N 4. - С. 17-23.
  10. Denisova D., Mamleeva F. Main trends in cardiovascular risk factors and diet of schoolchildren in Novosibirsk // Abstracts of the 3rd International Conference on Preventive Cardiology. - Oslo, Norway, 1993. – P074. – p. 101.
  11. Denisova D. Cardiovascular risk factors among siberian schoolchildren: prevalence and trends // Abstracts of the symposium “Health behavior in adolescence: Implication for prevention of coronary heart disease. – Bergen, Norway, 1993. – p. 17.
  12. Denisova D., Mamleeva F. L’extension et tendances des facteurs de risque des maladies cardiovasculaires parmi les enfants et les adolescents des Novosibirsk // Abstracts de International Congress “Epidemiologie et prevention des maladies cardiovasculaires”. – Nice, France, 1994. – p. 18.
  13. Denisova D.V., Zavialova L.G. Dislipoproteidemias in children with high risk family history in Novosibirsk // Proceedings of the International Congress on prevention of  Atherosclerosis in childhood, 17-19 October, 1994, Budapest, Hungary.
  14. Denisova D.V., Zavialova L.G. Cardiovascular risk factors among adolescents of different Siberian populations // Proceedings of the International Congress on prevention of  Atherosclerosis in childhood, 17-19 October, 1994, Budapest, Hungary.
  15. Denissova D. Smoking among children and adolescents of Siberia // // Proceedings of the 9th Congress on Tobacco and Health, Paris, France, 1994. – P. 165.
  16. Zaborskis A., Sumskas L., Aleksandrov A., Bal L., Denisova D., Ellul M., Suurorg L., Tur I. Study of cardiovascular risk factors in children from five countries participating in the WHO CINDI Program: Baseline data // Lithuanian Journal of Cardiology. - 1995. – V. 2. – N 1. – P. 5-12.
  17. Denisova D.V., Zavialova L.G. Trends of cardiovascular risk factors in Siberian adolescents under the period of socio-economic reforms //2nd International Heart Health Conference Abstracts, May, 1995, Barcelona, Spain. – P. 229.
  18. Zaborskis A., Sumskas L., Aleksandrov A., Bal L., Denisova D., Ellul M., Suurorg L., Tur I. Screening for risk factors in children from five counties // 2nd International Heart Health Conference, Barcelona, Spain, 1995.-P.70.
  19. Denisova D.V., Zavialova L.G. Сardiovascular risk factors among adolescents of different Siberian populations // 11th Asian-Pacific Congress of Cardiology Abstract 0-193, September 1995, Indonesia.
  20. Акулов А.И., Ботвиновская О.В., Герасименко Н.Ф., Демин Д.В., Денисова Д.В., Крапивко Р.Е., Мингазов И.Ф., Никитин Ю.П., Симонова Г.И., Чернышев В.М., Черных Н.И. Здоровье населения в Сибири // Новосибирск, 1995. – Монография. 128 с.
  21. Denisova D. Smoking among children and adolescents of Siberia: prevalence, trends and motivations // First International Congress of the Group for Prevention of Atherosclerosis in Childhood, Budapest, Hungary, 1996.-P.38.
  22. Denisova D., Mamleeva F. Current status of cardiovascular risk profile and diet in adolescent siberian population // First International Congress of the Group for Prevention of Atherosclerosis in Childhood, Budapest, Hungary, 1996.-P.5.
  23. Denisova D. Trends of cardiovascular risk profile in adolescents of Siberia // The 4th International Conference on Preventive Cardiology, Montreal, 1997. – P. 117.
  24. Denisova D. Prevalence of cardiovascular risk factors among children and adolescents of various regions of Siberia // 10th World Conference on Tobacco or health, China, 1997. – P. 88.
  25. Denisova D.V. 10-year observation on cardiovascular risk profile in adolescent Siberian population // International Congress on vascular disease prevention. Scotland, UK, Glasgow, 1998.-P.44.
  26. Тубол И.Б., Саава М.Э., Денисова Д.В., Ильченко И.Н., Смольянникова А.В., Чудакова И.А. Предвестники атеросклероза и их предикторы (по данным кооперативного эпидемиологического исследования) // Материалы Всерос. науч.конф. «Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний». – Москва, 1999. – с.27.
  27. Денисова Д.В., Березовикова И.П., Никитин Ю.П. Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний и фактическое питание у детей и подростков Крайнего Севера // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. - 1999. – N 3. – С. 19-31.
  28. Denissova D., Zavjalova L. Ten-year trends of cardiovascular risk Factors in adolescents of Siberia // Abstracts of the 11th International Congress on Circumpolar Health, Harstad, Norway, 2000, June 4-9, N 271.
  29. Denissova D., Zavjalova L. Ten-year trends in adolescent smoking in Siberia // Proceedings of the 11th World Conference on Tobacco or Health “Promoting Future without Tobacco”. – Chicago, USA. – 2000. – P0200. – p. 329.
  30. Чухрова М.Г., Денисова Д.В., Рыбалко О.В. Гашишная наркомания у подростков и молодых людей // Новосибирск, 2000. – Монография. 90 с.
  31. Denissova D.V., Zavjialova L.G. Trends in the lipid profile and nutrition of adolescents during socioeconomic reforms in Russia // Atherosclerosis. – 2001. – V 2/2 (Suppl.). – P 60-61. – P56.
  32. Денисова Д.В., Рагино Ю.И., Завьялова Л.Г., Никитин Ю.П. Устойчивость липопротеинов низкой плотности к окислению и ее связь с некоторыми факторами риска у подростков (популяционное исследование) // Кардиология. – 2001. - № 11. – с.43-47.
  33. Денисова Д.В., Завьялова Л.Г. Десятилетние тренды факторов риска атеросклероза и ИБС у подростков 14-17 лет Новосибирска (популяционное исследование) // Актуальные проблемы заболеваний терапевтического профиля в Сибири: Труды юбилейной научной сессии НИИ терапии СО РАМН под ред.акад.Ю.П.Никитина. - 2001. – С. 106-117.
  34. Denisova D.V., Zavjialova  L.G., Chuhrova M.G., Fedorov A.V.  Prevalence and trends of smoking and alcohol consumption in adolescent population of Siberia. // 8-th Congress of the European Society for Biomedical Research on Alcoholism. Paris, 2001.-P.253.
  35. Denisova D., Zavjialova  L. Trends in the lipid profile and nutrition of adolescents during socioeconomic reforms in Russia. // Abstract of 72nd EAS Congress, Atherosclerosis, Suppl., 2001.-V.2/2.-P.60.
  36. Denissova D.V., Zavjalova L.G. Ten-year trends in cardiovascular risk factors of Siberian adolescents // Int.J.Circumpolar Health. – 2001. – V.60. – p. 211-215.
  37. Denisova D., Zavjalova L. Lipid profile, body mass index and nutrition of Siberian adolescents during socioeconomic reforms in Russia // Italian Heart Journal. – April 2002. - V. 3 / Suppl. 1. – P. 47.
  38. Завьялова Л.Г., Денисова Д.В. 10-летняя динамика липидных показателей крови и фактического питания подростков 14-17 лет г.Новосибирска // Материалы Всерос. Конгресса «Детская кардиология 2002», Москва, 2002. – С. 191-192.
  39. Петухова С.В., Денисова Д.В. Факторы риска ишемической болезни сердца у подростков и их родителей // Там же, С. 210-211.
  40. Denissova D.V., Zavjalova L.G. Changes in nutrition have caused changes in a cardiovascular risk profile of Siberian adolescent population during reforms in Russia // European Heart Journal. – 2003. - V.24 (Abstract Supplement). – P. 685.
  41. Никитин Ю.П., Денисова Д.В., Завьялова Л.Г., Симонова Г.И. Десятилетние тренды некоторых показателей здоровья и образа жизни подростков в период социально-экономических преобразований (популяционное исследование 1989-1999 гг.) // Бюлл. СО РАМН. – 2003. - № 3. - С. 28-35.
  42. Denissova D., Zavjialova L. Secular trends in CVD risk factors and nutrition of adolescents during socioeconomic reforms in Russia // European Journal of Public Health (Supplement), Proceedings of EUPHA Conference 2003, Rome, Italy.
  43. Завьялова Л.Г., Денисова Д.В. Липидный профиль крови и питание подростков в период социально-экономических реформ в России: эпидемиологическое исследование. // Вопросы питания. – 2003.  -№ 6. - С.18-24.
  44. Чухрова М.Г., Денисова Д.В., Алексеева Н.В. Курение как форма аддиктивного поведения подростков.//Материалы конф. с межд. участием«Перспективы профилактики табакокурения среди молодежи ХХ1 века».Омск- 2004..- С.21-24.
  45. Денисова Д.В., Завьялова Л.Г., Петухова С.В. Пятнадцатилетняя динамика липидных показателей крови и  фактического питания подростков 14-17 лет. //Материалы конгресса «Российская кардиология от центра к регионам»- Томск. -2004.- С.137.
  46. Петухова С.В., Денисова Д.В., Рагино Ю.И., Каштанова Е.В., Завьялова Л.Г., Никитин Ю.П. Уровни и ассоциации продуктов перекисного окисления липидов в липопротеидах низкой плотности у подростков с гиперхолестеринемией и их родителей // Педиатрия. – 2005. –  № 2. – С.27-33.
  47. Denisova D., Zavjialova L. Dramatic changes in prevalence of lipid disorders, overweight, prehypertension and hypertension among adolescents during the Russian reforms (1989-2003)// European Heart Journal. – 2005. - V.24 (Supplement). – P. 243.
  48. Малютина С.К., Бабина Т.Д., Денисова Д.В., Симонова Г.И., Bobak M., Никитин Ю.П. Тренды факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний в период социально-экономических реформ в России. // Тез.докл. Российского национального конгресса кардиологов «Перспективы Российской кардиологии».- Москва.-2005.-С.201.
  49. Денисова Д.В., Завьялова Л.Г., Никитин Ю.П. Артериальная гипертензия и предгипертензия у подростков: 15-летние популяционные исследования в Новосибирске // Материалы Всероссийского семинара «Артериальная гипертензия в детском возрасте», посвященного памяти профессора Н.А.Белоконь, Томск, 2005. – С. 43-44.
  50. Денисова Д.В., Симонова Г.И., Завьялова Л.Г. Выявление, профилактика и лечение артериальной гипертензии у подростков допризывного возраста. Методическое пособие для врачей под ред. акад.РАМН Ю.П.Никитина // Новосибирск, 2005. – 30 с.
  51. Никитин Ю.П., Панин Л.Е., Воевода М.И., Симонова Г.И., Душкин М.И., Рагино Ю.И., Николаев К.Ю.., Рябиков А.Н., Денисова Д.В., Тихонов А.В., Шварц Я.Ш. Вопросы атерогенеза. Монография// Новосибирск, 2005. – 372 с.
  52. Денисова Д.В. Курение среди подростков: тренды и профилактика (15-летние популяционные исследования в Новосибирске). // Тез. в сборнике 1 Съезда терапевтов Сибири и Дальнего Востока.-Новосибирск.-2005.-С.235-236.
  53. Денисова Д.В., Буракова С.В., Завьялова Л.Г. Факторы риска ишемической болезни сердца у подростков и их родителей. // Тез. в сборнике 1 Съезда терапевтов Сибири и Дальнего Востока.-Новосибирск.-2005.-С.236.-238.
  54. Денисова Д.В., Щербакова Л.В., Завьялова Л.Г. Распространенность и тренды артериальной гипертензии у подростков Новосибирска. // Тез. в сборнике 1 Съезда терапевтов Сибири и Дальнего Востока.-Новосибирск.-2005.-С.240-241.
  55. Denisova D., Zavjalova L., Nikitin Yu. :Prevalence and fifteen-year trends in prehypertension, hypertension, lipid disorders and overweight among adolescents in Siberia (1989-2003) // Abstracts of the 41th annual AEPC meeting , May 24 - 27, 2006, Basel, Switzerland. – P-93.
  56. Denisova D.V., Nikitin Yu.P., Zavjalova L.G., Burakova S.V. Trends in cardiovascular risk factors of Siberian adolescents during socioeconomic reforms in Russia (1989-2003) // Abstracts of the 13th International Congress on Circumpolar Health, Novosibirsk, Russia, 2006, June 12-16, N 82.
  57. Zavjalova L.G., Denisova D.V., Simonova G.I., Burakova S.V. Metabolic syndrome in adolescent population in Siberia // Abstracts of the 13th International Congress on Circumpolar Health, Novosibirsk, Russia, 2006, June 12-16, N 343.
  58. Denisova D.V., Zavjalova L.G., Burakova S.V. Atherogenic lipid disorders among adolescents in Novosibirsk: prevalence and 15-year trends (1989-2003) // Atherosclerosis (Suppl.). – 2006. – V. 7/3. – P. 68.
  59. Денисова Д.В., Завьялова Л.Г. Классические факторы риска ИБС у подростков Новосибирска: распространенность и многолетние тренды // Бюллетень СО РАМН. – 2006. - № 4. – С. 40-51.
  60. Denisova D.V., Burakova S.V., Zavjalova L.G., Nikitin Yu.P. Family relationships of cardiovascular risk factors in adolescents // World Congress on cardiology/European Congress on Cardiology, Barcelona, Spain, 2006/ - European Heart Journal. – 2006. - V.24 (Abstract Supplement). – P. 645.
  61. Денисова Д.В.,  Завьялова Л.Г., Никитин Ю.П., Симонова Г.И. Питание и физическое развитие у подростков 14-17 лет: пятнадцатилетние популяционные исследования в Новосибирске (1989-2003) // Материалы 1-й Всероссийской конференции «Центры оздоровительного питания – региональная политика здорового питания населения», Новосибирск, 2006 г. – С. 16-19.
  62. Денисова Д.В., Никитин Ю.П., Завьялова Л.Г., Буракова С.В., Иванова М.В. Многолетние тренды липидного профиля крови и его нарушений у подростков: популяционные исследования в Новосибирске // Кардиология. – 2007. –  № 6. – С. 62-67.
  63. Денисова Д.В., Буракова С.В., Завьялова Л.Г. Семейные ассоциации факторов риска ИБС у подростков // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. –  2007. - № 1. – С. 11-17.
  64. Denisova D.V., Nikitin Yu.P., Zavjalova L.G., Burakova S.V.  Trends in Cardiovascular Risk Factors of Siberian Adolescents during Socioeconomic Reform in Russia (1989-2003) // Alaska Medicine.-2007. - Vol.49. - № 2- P.110-117.
  65. Denisova D.V., Nikitin Yu.P., Zavjalova L.G., Burakova S.V. Predictors of cardiovascular disease in  Siberian adolescents during the period of socio-economic reforms in Russia (1989-2003). // Proceedings of International symposium «From experimental biology to preventive and integrative medicine”.- Ukraina.-Sudak.-2007.-P.39-40.
  66. Буракова С.В., Денисова Д.В., Завьялова Л.Г. Семейные ассоциации артериальной гипертензии у подростков. //Материалы 5-го Всерос.семинара «Диагностика и лечение нарушений вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы у детей и подростков». – Ж. Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН –2007.-№3.-С.68.
  67. Денисова Д.В., Никитин Ю.П., Завьялова Л.Г. Артериальная гипертензия у подростков 14-17 лет: распространенность, ассоциации и многолетние тренды. //Материалы 5-го Всерос.семинара «Диагностика и лечение нарушений вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы у детей и подростков». – Ж. Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН –2007.-№3.-С.74-75.
  68. Denisova DV., Zavjalova LG., Nikitin Yu.P. Overweight, hypertension and nutrition among adolescents in changing Russia (1989-2003) // European Journal of Public Health. – 2007. – V. 17. – Suppl. 2. – P. 213-214.
  69. Denisova D. Tobacco use among Russian schoolchildren: prevalence, trends and associations // European Journal of Public Health. – 2007. – V. 17. – Suppl. 2. – P. 215-216.
  70. Webb E., Kuh D., Peasey A., Pajak A., Malyutina S., Kubinova R., Topor-Madry R., Denisova D., Marmot M., Bobak M. Childhood socioeconomic circumstances and adult height and leg length in central and eastern Europe. J Epidemiol Community Health 2008; 62: 351-357.
  71. Denisova D., Nikitin YU P., Zavjalova L., Burakova S. Overweight, hypertension and lipid disorders in the Siberian adolescent population: prevalence, interrelations and familial aggregation // European Journal of Cardiovascular Prevention and Reabilitation, 2008 (Suppl); EuroPrevent Congress, Paris, 1-3 May 2008: P104.
  72. Денисова Д.В., Буракова С.В., Завьялова Л.Г., Симонова Г.И. Качество жизни и факторы риска ИБС у подростков (популяционное исследование) // Сборник научных трудов «Качество жизни в Сибири (популяционные и клинические исследования)» под редакцией Симоновой Г.И. Новосибирск,-2008, - С.107-118.
  73. Denisova D., Zavyalova L. Familial associations of cardiovascular risk factors // European Journal of Public Health. – 2008. – V. 17. – Suppl. 2. – P.51-52.
  74. Denisova D.V., Zavjalova L.G., Atherogenic lipid disorders among adolescents in Novosibirsk: prevalence and 15-year trends (1989-2003). 77th Congress of European Atherosclerosis Society, Istanbul.-Turkey.- 2008.-P.89-90.
  75. Денисова Д.В., Никитин Ю.П., Завьялова Л.Г. Курение в подростковом возрасте: распространенность и пятнадцатилетние тренды (популяционные исследования в Новосибирске, 1989-2003 гг.) // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. –  2009. - № 2. – С. 11-17.

Список сокращений:

АГ – артериальная гипертензия

АД – артериальное давление

ВНОК – Всероссийское научное общество кардиологов

ВОЗ – Всемирная Организация Здравоохранения

Гипер-ХСЛНП – повышенный уровень холестерина липопротеидов низкой плотности

Гипо-ХСЛВП – низкий уровень холестерина липопротеидов высокой плотности

ГЛП – гиперлипидемия

ГТГ – гипертриглицеридемия

ГХС – гиперхолестеринемия

ДАД – диастолическое артериальное давление

ДЛП – дислипопротеидемия

ИА – индекс атерогенности

ИБС – ишемическая болезнь сердца

ИМТ – избыточная масса тела

ЛНП – липопротеиды низкой плотности

МНЖК – мононенасыщенные жирные кислоты

НЖК – насыщенные жирные кислоты

ОХС – общий холестерин

ПНЖК – полиненасыщенные жирные кислоты

ПОЛ – перекисное окисление липидов

Пред-АГ – предгипертензия

САД – систолическое артериальное давление

СФА – сниженная физическая активность

ТГ – триглицериды

ТКС – толщина кожной складки

ХСЛВП – холестерин липопротеидов высокой плотности

ХСЛНП – холестерин липопротеидов низкой плотности

ХСЛОНП – холестерин липопротеидов очень низкой плотности

ХСнеЛВП – холестерин липопротеидов невысокой плотности

ESC – European Society of Cardiology

ESH – European Society of Hypertension

IOTF – International Obesity Task Force

JNC – Joint National Committee

NCEP – National Cholesterol Education Program

NHANES – National Health and Nutrition Examination Survey

NHBPEP – National High Blood Pressure Education Program

Автор выражает глубокую признательность сотрудникам НИИ терапии СО РАМН за неоценимую помощь и поддержку в проведении популяционных скринингов подростков г.Новосибирска: чл.-корр. РАМН Воеводе М.И., проф. Симоновой Г.И., к.м.н. Завьяловой Л.Г., проф. Рагино Ю.И., проф. Малютиной С.К., Щербаковой Л.В., Ивановой М.В., к.м.н. Насоновой Н.В., к.м.н. Бураковой С.В., к.м.н. Брагиной О.М.




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.