WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

 

                                                                       На правах рукописи





Акопян Венера Суреновна




Особенности диагностики и лечения  больных
с острыми заболеваниями органов брюшной полости
на фоне хронической алкогольной интоксикации


14. 00.27- «Хирургия»







АВТОРЕФЕРАТ


диссертации на соискание учёной степени
доктора медицинских наук












                                                                               


МОСКВА - 2009 г.

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ректор – Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Янушевич О.О.)

Научный консультант:
Заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук,

профессор                                                        Дибиров

  Магомед Дибирович

Официальные оппоненты: 

Член-корр. РАМН,

доктор медицинских наук,

профессор                                  Ефименко

Николай Алексеевич

доктор медицинских наук,

профессор                                          Цициашвили

Михаил Шалвович

доктор медицинских наук,

профессор                                                 Полсачев

Виктор Иосифович        

                                       

Ведущее учреждение: ФГУ  Национальный «Медико-хирургический центр» им. Н.И. Пирогова

Защита состоится « _____» ____________________2009 г. в ____часов

на заседании диссертационного совета Д. 208.041.02  при  ГОУ ВПО  Московского  государственного медико-стоматологического  университета Минздравсоцразвития РФ. по адресу: г. Москва, 127473, ул. Делегатская, д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу: 125206, г. Москва, ул. Вучетича, д.10 а.

Автореферат разослан «_____» ____________________2009 г.

Учёный секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Б.М. Уртаев


ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ


АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Увеличение числа больных хроническим алкоголизмом и высокий уровень злоупотребления алкогольными напитками наносят большой экономический и моральный ущерб обществу и здоровью населения (Пермяков А.В., Винтер В.И. – 2002; Сидоров П.И., Ишеков Н.С. – 2003). Злоупотребление алкоголем является одним из усугубляющих факторов возникновения и течения хронических заболеваний, а также одной из прямых или косвенных причин ранней инвалидизации и смертности  относительно молодого или трудоспособного населения (Моисеев В.С. – 1998; Харченко В.И. – 2002; Махов В.М. – 2006). За последние несколько лет в России произошло  значительное ухудшение наркологической обстановки. По мнению Егорова В.Ф. (2002) и Онищенко Г.Г. (2009) алкогольная ситуация в России, отличавшаяся высокой напряжённостью в отдельные исторические периоды, за последние годы стала чрезвычайной. В частности, Онищенко Г.Г. (2009)  приводит данные, что заболеваемость алкоголизмом с 2000 года выросла более чем на 14%, а на душу населения употребление алкоголя составляет приблизительно 15-18 литров.

Под термином «алкогольная болезнь» подразумевают симптомокомплекс нарушений функциональной активности и органической патологии различных органов и систем, обусловленный хроническим употреблением алкоголя. При алкоголизме развивается системная полиорганная патология, приводящая в дальнейшем к смерти больных (Иванец Н.И. – 2001; Зайратьянц О.В. – 2006; Махов В.М. – 2006, Макарова Г.И. – 2008). Нет ни одного органа, ни одной физиологической системы, на которых не сказалось бы губительное влияние алкоголя (Стрельчук И.В. – 1973; Пауков В.С., Угрюмов А.И. – 1996; Jones A.W. – 2000).

Длительное злоупотребление алкоголем и наличие поливисцеропатии являются факторами, отягощающими исход острых хирургических заболеваний органов брюшной полости.  Кроме того, процесс злоупотребления алкоголем провоцирует развитие острых заболеваний органов брюшной полости, в частности, желудочно-кишечных кровотечений и острого панкреатита, перфоративной язвы. Так, летальность при алкогольном панкреонекрозе составляет по данным литературы от 22,9 до 26,7% (Белокуров Ю.Н. – 1990, Брискин Б.С. – 1998; Костюченко А.Л. – 2000; Савельев В.С. – 2006; Толстой А.Д. – 2006; Ярема И.В. – 2008; Aparicio J.R. – 2005), а при  желудочно-кишечных кровотечениях, особенно на фоне цирроза печени, достигает 40-45% (Ханевич М.Д., Хрупкин В.И. – 2003, Stiegman G. – 2003, D`Amico G. – 2004).

При наличии острой и хронической алкогольной интоксикации,  диагностика и лечение острых заболеваний органов брюшной полости затрудняется. Тяжесть состояния больных, длительность алкогольной интоксикации, полиорганные нарушения и запоздалая  диагностика являются основными факторами риска, которые ухудшают прогноз острых заболеваний органов брюшной полости (Романяк М.И. – 1977; Станулис А.И. – 1998; Neri V., De Leo G, et al. – 1990; Nathens A.B., Curtis J.R., Beale R.J.  et al. – 2004).

Данные литературы свидетельствуют, что проблема острой и хронической патологии органов брюшной полости на фоне алкогольной интоксикации не разрешена, не отработаны основные принципы диагностики, лечения и хирургической тактики этого тяжёлого контингента больных. Не составлен алгоритм обследования и диагностики, нет  патогенетический обоснованного подхода лечения острых заболеваний органов брюшной полости в зависимости от нозологической формы и тяжести алкогольной поливисцеропатии. Вышеприведенные данные обоснованно диктуют необходимость дальнейших научно-практических исследований для выявления новых направлений при лечении больных с этой патологией.

Цель  исследования:

Улучшить результаты лечения больных с острыми  заболеваниями  органов брюшной полости на фоне хронической алкогольной интоксикации путем разработки эффективной лечебно-диагностической концепции.

Задачи исследования:

1. Провести анализ летальности умерших от острых заболеваний органов брюшной полости на фоне хронической алкогольной интоксикации с определением факторов риска при развитии летальных исходов.

2. Определить особенности течения острых заболеваний органов брюшной полости на фоне хронической алкогольной интоксикации.

3.  Выявить нарушения иммунного статуса у больных с острыми заболеваниями органов брюшной полости и определить возможности иммунокоррекции в процессе хирургического лечения.

4. Оценить тяжесть морфо-функциональных нарушений печени и состояния портального кровообращения у больных с острыми заболеваниями органов брюшной полости на фоне хронической алкогольной интоксикации и поливисцеропатии.

5. Изучить особенности церебрального кровотока и определить его роль в развитии энцефалопатии, алкогольного делирия и отёка мозга.

6. Разработать алгоритм обследования больных с острыми заболеваниями органов брюшной полости с выявлением скрытых функциональных и органических нарушении пораженных алкоголем органов при хронической алкогольной интоксикации.

7. Определить принципы консервативной терапии и обосновать выбор способа хирургических методов лечения больных с острыми заболеваниями органов брюшной полости на фоне хронической алкогольной интоксикации.

Научная новизна исследования

1. Выявлено, что у умерших от острых заболеваний органов брюшной полости на фоне хронической алкогольной интоксикации имеются тяжёлые дистрофические  изменения во всех жизненно-важных органах в виде алкогольной поливисцеропатии, которые являются серьёзными факторами риска в исходе острых заболеваний органов брюшной полости.

2. Установлено, что течение острых заболеваний органов брюшной полости на фоне хронической алкогольной интоксикации сопровождается атипичностью проявления клинической картины и стертостью типичной симптоматики с тяжёлыми функциональными нарушениями в печени, с неадекватностью поведения при хронической энцефалопатии, эрозивно-язвенных изменений слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта и различных формах панкреатитов алкогольного генеза с вторичным иммунодефицитом и развитием полиорганной недостаточности, осложняющих диагностику и исходы.

3. Отмечено, что у большинства больных (69,8%) имеются  выраженные морфологические изменения слизистых оболочек желудка и тонкой кишки в виде острых эрозий, язв, отёка и петехиальных кровоизлияний.

4. В 100% случаев наблюдений у больных с хронической алкогольной интоксикацией отмечаются выраженные изменения во всех отделах  поджелудочной железы в виде отёка, хронического воспалительного процесса и склероза.

5. Установлено, что иммунный статус у больных с острыми заболеваниями органов брюшной полости на фоне хронической алкогольной интоксикации характеризуется вторичным иммунодефицитом, что сопровождается увеличением О-недифференцированных лимфоцитов, иммуноглобулинов класса IgG, снижением количества В- и Т-лимфоцитов, концентрации иммуноглобулинов класса IgА и фагоцитарной функции нейтрофилов.

6. Выявлено, что у больных на фоне хронической алкогольной интоксикации изменения  печени – жировой гепатоз, хронический гепатит и цирроз, сопровождаются мезенхимально-воспалительной реакцией её паренхимы и  нарушениями  воротного кровотока из-за артериовенозного шунтирования с увеличением скоростей линейного и объёмного кровотока и расширением диаметра воротной вены.

7. Выявлено, что у больных с острыми заболеваниями органов брюшной полости на фоне хронической алкогольной интоксикации имеются тяжёлые нарушения церебрального кровотока, которые сопровождаются снижением скоростей линейного кровотока по основным мозговым артериям и дисциркуляторными нарушениями в венозном русле, играющие важную роль в развитии энцефалопатии, алкогольного делирия  и отёка мозга.

8. Разработан алгоритм обследования больных с острыми заболеваниями органов брюшной полости на фоне хронической алкогольной интоксикации с оценкой состояния печени, портального и мозгового кровотока, эндотоксикоза и иммунореактивности организма в процессе хирургического лечения.

9. Впервые разработана балльная система оценки функциональных нарушений печени по данным показателей портального кровотока.

10. Разработаны методы и принципы комплексной коррекции функциональных нарушений органов и систем, характерных для острой хирургической патологии органов брюшной полости на фоне хронической алкогольной интоксикации, по которым получены три патента на изобретение.



Основные положения, выносимые на защиту


1. Больные с острыми заболеваниями органов брюшной полости на фоне хронической алкогольной интоксикации страдают алкогольной поливисцеропатией, сопровождающейся характерными функциональными и морфологическими изменениями внутренних органов, которые является факторами риска при развитии осложнений и летальных исходов.

2. Течение острых заболеваний органов брюшной полости на фоне хронической алкогольной интоксикации характеризуется стёртостью и атипичностью классической симптоматики на фоне тяжёлых функциональных и органических нарушений гомеостаза  и полиорганной недостаточности.

3.  Нарушения  иммунного статуса с увеличением О-недифференци-рованных лимфоцитов и иммуноглобулинов класса IgG, со снижением количества В- и Т-лимфоцитов, концентрации иммуноглобулинов класса IgА и фагоцитарной функции нейтрофилов, являющимися признаками вторичного иммунодефицита, ухудшают процесс лечения и прогноз острых заболеваний органов брюшной полости на фоне хронической алкогольной поливисцеропатии.

4.  При алкогольных поражениях печени (жировой гепатоз, хронический гепатит и цирроз) всегда имеется мезенхимально-воспали-тельная реакция в её паренхиме с нарушениями  портального кровотока и артерио-венозным шунтированием, которая приводит к гипоксии и нарушению функции гепатоцитов.

5. Эрозивно-язвенные поражения слизистых оболочек желудка и тонкой кишки на фоне хронической алкогольной интоксикации являются фоном и частой причиной кровотечения и энтеральной недостаточности, в связи с чем необходимо проводить профилактическую противоязвенную терапию и энтеропротекцию.

6. Нарушения церебрального кровотока, характеризующиеся снижением скоростей линейного кровотока по основным мозговым артериям и дисциркуляторными нарушениями в венозном русле, являются основными причинами  развития энцефалопатии, алкогольного делирия  и отёка мозга.

7. Комплексная коррекция функциональных нарушений органов и систем с использованием методов детоксикации, энтеросорбции, гепатопротекции, иммунокорреции, нейропротекции, защиты слизистых оболочек желудка и тонкой кишки, а также выполнение хирургических операций с учётом функциональных нарушений печени позволяют улучшить результаты лечения острых заболевании органов брюшной полости на фоне хронической алкогольной интоксикации.

Практическая значимость работы

  1. Результаты проведенных исследований позволили оценить исходное состояние органов-мишеней у больных с острыми заболеваниями органов брюшной полости на фоне хронической алкогольной интоксикации, выявить системную патологию в виде алкогольной поливисцеропатии и провести целенаправленную патогенетическую терапию.
  2. Изучение особенности течения острых заболеваний органов брюшной полости на фоне хронической алкогольной интоксикации позволило улучшить диагностику, своевременно и адекватно проводить хирургическое пособие.
  3. Коррекция нарушений  иммунного статуса у больных с острыми заболеваниями органов брюшной полости на фоне хронической алкогольной интоксикации позволила  улучшить  результаты лечения, уменьшить количество послеоперационных осложнений и летальность.
  4. При жировом гепатозе, хроническом гепатите и циррозе консервативная терапия с применением гепатопротекторов (Гепа-Мерц) и методов физиотерапии с использованием коротоковолновых лучей миллиметрового диапазона способствует  улучшению функции печени.
  5. Разработана система профилактики и лечения энтеральных нарушений с применением парентерального и энтерального питания с использованием препаратов «ОлиКлиномель №7 1000Е» и «Нутрисорбосан», что позволяет уменьшить сроки лечения синдрома кишечной недостаточности в процессе хирургического лечения.
  6. Представлена схема церебропротекции  в процессе хирургического лечения больных с острыми заболеваниями органов брюшной полости с использованием в инфузионной терапии транквилизаторов (Диазепам) и препаратов, улучшающих мозговой кровоток (Мексидол), что позволяет провести профилактику развития делирия и способствует устранению симптомов энцефалопатии.
  7. Разработан алгоритм обследования больных с оценкой психо-неврологического статуса, исходного состояния печени, портального и мозгового кровотока, иммунитета, позволяющий  проводить консервативные и хирургические методы лечения в зависимости от характера острых заболеваний органов брюшной полости и тяжести функциональных нарушений печени с определением возможных оптимальных объёмов для каждого конкретного больного в каждой конкретной ситуации.
  8. Разработана и внедрена концепция лечебной тактики при острых заболеваниях органов брюшной полости на фоне хронической алкогольной интоксикации, позволяющая:

а) выполнить хирургические операции с учётом функциональных нарушений печени и наличия поливисцеропатии;

б) использовать фибриновый клей «Биоклей-Лаб» для герметизации наложенных желудочно-кишечных швов при резекции полых органов, способствующий эффективной профилактике развития их несостоятельности;

в) проводить инфузионно-дезинтоксикационную терапию с использованием тканевых гормонов (Октреотид и Даларгин), антацидных препаратов (Релцер) и Н2-блокаторов желудочной секреции (Фамотидин), с применением энтеросорбции (Нутрисорбосан), гепатопротекции (Гепа-Мерц) и иммуностимуляции (коротокволновые лучи миллиметрового диапазона), церебропротекции (Мексидол)  и антибактериальной терапии (карбопенемов, цефалоспоринов  IV поколения);

г) активно применять лечебно-диагностические  эндоскопические исследования;

д) проводить региональный гемостаз при желудочно-кишечных кровотечениях с использованием 0,5-1%  раствора «Этоксисклерола»;

е) при тяжёлом эндотоксикозе с явлениями острой печёночно-по-чечной недостаточности проводить методы экстракорпоральной детоксикации.

Внедрение этой концепции  позволило улучшить результаты хирургического лечения и снизить летальность с 20 (12,3%) среди больных группы контроля II  до 7 (4,3%) среди больных  основной  группы.

Реализация результатов работы

Тема диссертации входит в план научных исследований МГМСУ и была утверждена на заседании учёного совета (протокол №4 от 30.10.2004). Разработанные принципы обследования и лечения больных с острыми заболеваниями органов брюшной полости на фоне хронической алкогольной интоксикации внедрены в лечебный процесс ГКБ № 50 и ГКБ № 81 г. Москвы, а также в педагогический процесс для студентов и слушателей ФПДО МГМСУ


Апробация работы


Апробация работы состоялось 07  февраля 2009 года на межкафедральном совещании МГМСУ. Основные положения диссертации были доложены: на международном конкурсе научных работ в области гастроэнтерологии и гепатологии – VI Гастроэнтерологической конференции «Гепатология сегодня» (Москва, 2003 г., март), на V научно-практической конференции хирургов Северо-запада России (Петрозаводск, 2007 г., сентябрь), на юбилейных конференциях, посвящённых 50-летию Городской клинической больницы № 50 (Москва, 2006 г.) и  75-летию Городской клинической больницы № 81 (Москва,  2007 г.). 

Публикации по теме:


По теме диссертации опубликовано  33  печатных работы,  из них  1 гл. – в монографии.


Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на  254 страницах печатного текста, состоит из введения, шести глав, выводов, практических рекомендаций, заключения и библиографического указателя. Содержит 46 таблиц и 58 рисунков (диаграммы, графики и микрофотографии) состояния портального кровотока, биопсийного материала печени, слизистой тонкой кишки и аутопсии мозга.

Библиографический указатель включает 380 источников, в том числе 2211работу отечественных и  159 – иностранных авторов.

Клиническая часть работы выполнена на кафедре хирургических болезней и клинической ангиологии МГМСУ (зав. кафедрой – профессор Дибиров М.Д.) на базе ГКБ № 50 (главный врач Морозов В.А.) и ГКБ № 50 (главный врач Вёрткина  Н. В.). Патоморфологические исследования выполнены в патолого-атомическом отделении на базе ГКБ № 50 сотрудниками кафедры патологической анатомии МГМСУ (зав. кафедрой – профессор Зайратьянц О.В.). Иммунологические исследования проведены в лаборатории НИИМСИ при МГМСУ под руководством доктора медицинских наук, профессора Савченко З.И.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Ретроспективный анализ: Нами проведены ретроспективные морфологические исследования у 172 больных, умерших от острых заболеваний органов брюшной полости, с целью изучения факторов риска и роли поражённых алкоголем органов в развитии летальных исходов. Возраст умерших больных составлял от 30 до 80 лет. Причиной госпитализации при жизни  были боли в животе на  фоне синдрома интоксикации (88) и желудочно-кишечное кровотечение (84).

Среди них с острым панкреатитом были 36 (20,9%), с перфоративной гастродуоденальной язвой – 26 (15,1%), с острым холециститом – 26 (15,1%), с синдромом Мэллори–Вейс – 12 (7,0%), с кровоточащей гастродуоденальной язвой – 34 (19,8%), с кровотечением из варикозно-расширенных вен пищевода и передней брюшной стенки на фоне цирроза печени – 38 (22,0%) пациентов. Мужчин было 135 (78,5%); женщин – 37 (21,5%), из которых 110 (63,9%) умерших были на фоне  хронической алкогольной интоксикации.

На фоне хронической алкогольной интоксикации от острого панкреатита умерших было 25 (14,5%), от перфоративной гастродуоденальной язвы – 12 (6,9%), острого холецистита – 12 (6,9%), синдрома Мэллори-Вейс – 8 (4,7%), кровоточащей гастродуоденальной язвы – 20 (11,6%), кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода – 33 (19,2%).

  При проведении анализа летальных исходов от острых заболевании органов брюшной полости выявлено, что на фоне хронической алкогольной интоксикации имеются характерные изменения органов, которые сопровождаются алкогольной поливисцеропатией. При этом поражение мозга (признаки энцефалопатии), печени (гепатоз, гепатит, цирроз) и поджелудочной железы (различные формы панкреатита) встречаются в 100% случаев, сердца (миокардиопатия) – в 60,0%, желудка и тонкой кишки (эрозивно-язвенные поражения и признаки энтеропатии) – в 67,2%, истощение эндокринных  органов – в 43,6%, лёгких (ХОБЛ и пневмосклероз) – в 35,4% случаев. Выявленные изменения являлись факторами, отягощающими исходы острых заболеваний органов брюшной полости.

Среди умерших от острых заболеваний органов брюшной полости без хронической алкогольной интоксикации факторами риска,  приводящими к летальным исходам, являлись метаболические нарушения: ожирение, общий атеросклероз и сахарный диабет, а также наличие ИБС, гипертонической болезни. При этом ИБС и гипертонической болезнью страдали 67,7%, желчнокаменной болезнью – 45,2%,  ХОБЛ – в 17,7%, сахарным диабетом – в 11,2 %, а перенесенные вирусные гепатиты с исходом в цирроз имелись у 8,1% умерших больных.        

Клинический материал составили 650 (100,0%) больных в возрасте от  25 до 70 лет с острыми заболеваниями органов брюшной по­лости. Лица моложе 20 и старше 70 лет в исследование не включали. Из них 325 (50,0%) больных были на фоне хронической алкогольной интоксикации (основной группы и группы контроля II). Мужчин было 240 (73,8 %); женщин – 85 (26,2%); соотношение 2,8 : 1.

Злоупотребление алкоголем у больных на фоне хронической алкогольной интоксикации подтверждали сбором анамнеза, выявленными лабораторными и инструментальными данными обследования, а также  по результатам исследования крови на присутствие в ней алкоголя при поступлении больных в приёмное отделение. Все больные имели алкогольный анамнез более 5 лет. Среди них I стадию хронической  алкогольной интоксикации имели 127 (39,1%) больных,  II – 133 (40,9%) , III – 65 (20%) больных.

Концентрацию алкоголя в крови определяли методом жидкостно-газовой хроматографии, что является одним из самых чувствительных тестов. Лёгкая степень алкогольного опьянения была выявлена у 102 (31,4%) больных, средняя – у 145 (44,6%), тяжёлая – у 78 (24,0%) больных.

Основную группу составили 163 (25,1%) больных на фоне хронической алкогольной интоксикации, которым проводили хирургическое лечение с учетом функциональных нарушении печени и наличия алкогольной поливисцеропатии  с применением разработанных нами принципов комплексной коррекции поражённых алкоголем органов.

В основной группе с синдромом Мэллори–Вейс находились 28 (8,6%),  кровотечением из варикозно-расширенных вен пищевода – 28 (8,6%), кровоточащими гастродуоденальными язвами – 26 (8,0%),  острым панкреатитом – 28 (8, 6%), острым холециститом –18 (5,4%), перфоративными гастродуоденальными язвами – 17 (5,2%),  острым аппендицитом – 18 (5,4 %) больных.

Остальным 162 (24,9%) больным с острыми заболеваниями органов брюшной полости на фоне хронической алкогольной интоксикации, которые составили контрольную группу II, проводили стандартное лечение аналогично больным без хронической алкогольной интоксикации. Контрольную группу II использовали для сравнительной оценки эффективности предлагаемой тактики лечения в основной группе. В контрольной группе II с синдромом Мэллори–Вейс находились 28 (8,6%),  кровотечением из варикозно-расширен-ных вен пищевода – 28 (8,6%), кровоточащей гастродуоденальной язвой – 26 (8,0%),  острым панкреатитом – 27 (8, 3%),  острым холециститом –18 (5,4%), перфоративной  гастродуоденальной язвой – 17 (5,2%), острым аппендицитом – 18 (5,4 %) больных. Основная и контрольная группа II по тяжести состояния больных и характеру острых заболеваний органов брюшной полости были равноценными.

Группу контроля I составили остальные 325 (50%) больных с острыми заболеваниями органов брюшной полости без хронической алкогольной интоксикации, среди которых мужчин было 190 (58,5%), женщин – 135 (41,5), соотношение 1,4: 1.

Эту группу использовали для проведения сравнительного анализа при изучении особенностей течения острых заболеваний органов брюшной полости среди больных  на фоне хронической алкогольной интоксикацией и без неё, а также для выявления специфических закономерностей, характеризующих иммунный статус, состояния печени, портального и мозгового кровотока. Среди  них: с синдромом Мэллори–Вейс находились 52 (16,0%),  кровотечением  из варикозно-расширенных вен пищевода – 56 (17,2%), кровоточащей гастродуоденальной язвой – 55 (16,9%),  острым панкреатитом – 55 (17, 9%), острым холециститом – 36 (11,1%), перфоративной гастродуоденальной язвой – 34 (10,5%), острым аппендицитом – 36 (11,1 %) больных.

Методы и результаты проведенных исследований: 

1) Лабораторные методы исследования крови с применением  функциональных проб печени стандартным способом проведены 650 (100,0 %) больным.

Данные лабораторных  исследований свидетельствовали о тяжёлых нарушениях функции печени у больных на фоне хронической алкогольной интоксикации, которые сопровождались повышением трансаминаз у 316 (97,2%), билирубинемией –  у  211 (64,9%),  и повышением уровня альфа-амилазы у 184 (56,6%). В показателях коагулограмм у этих больных с гастродуоденальным кровотечением выявляли тромбоцитопению со снижением уровня протромбина и удлинением времени свёртывания крови, а у больных с острыми воспалительными и деструктивными заболеваниями органов брюшной полости нередко наблюдали умеренный тромбоцитоз с  увеличением протромбина. Вышеуказанные изменения прогрессировали при нарастании грубых морфологических изменений паренхимы печени.

Среди  больных с острыми заболеваниями органов брюшной полости без хронической алкогольной интоксикации повышение транс-аминаз и билирубинемию наблюдали у 83 (25,3%), повышение уровня альфа-амилазы – у 56 (17,2%).

2) Иммунологические исследования крови проведены 123 (18,9%) больным с определением:

а) абсолютного числа лимфоцитов в периферической крови;

б) относительного и абсолютного числа Т- и В- лимфоцитов с помощью моноклональных антител фирмы «Dacopattis»- Германия;

в) концентрации сывороточных иммуноглобулинов основных классов (А, М, G) методом радиальной иммунодиффузии по Манчини (1975);

г) фагоцитарной активности нейтрофилов периферической крови (тест культуры стафилококков-209);

д) субпопуляции регуляторных Т-лимфоцитов (Т-хелперов, Т-супрессоров) с помощью МКАД CD4+ (хелпероиндукторное) и CD8+ супрессорных цитокинов;

е) содержания молекул средней массы по методике Габриелян Н.И. (1985).

Данными иммунологических исследований крови выявлено, что у  больных с острыми заболеваниями органов брюшной полости отмечается снижение общего числа В- и Т-лимфоцитов, более выраженное на фоне хронической алкогольной интоксикации.

Уменьшение числа Т-лимфоцитов у больных на фоне хронической алкогольной  интоксикации сопровождается увеличением количества низкодифференцированных О-лимфоцитов.  Данные исследования концентрации иммуноглобулинов свидетельствовали о снижении уровня иммуноглобулинов класса IgА при острых заболеваниях органов брюшной полости, более выраженном среди больных на фоне хронической алкогольной интоксикации; при этом, на фоне хронической алкогольной интоксикации, наблюдалось выраженное увеличение концентрации иммуноглобулинов класса IgG,  которые коррелировались со степенью выраженности грубых морфологических изменений печени. Фагоцитарная функция нейтрофилов у больных на фоне хронической алкогольной интоксикации при острых заболеваниях органов брюшной полости характеризовалась снижением интенсивности и завершённости этого процесса повышением фагоцитарного индекса. Таким образом, установлено, что у больных с острыми заболеваниями органов брюшной полости на фоне хронической алкогольной интоксикации имеются тяжёлые нарушениям иммунной системы, которые расценены как вторичный иммунодефицит.

3)  Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и печени было выполнено 650 (100,0%) пациентам на ультразвуковом сканере «Sonos-100» Фирмы «Hewlett-Packard», США, работающем в реальном масштабе времени, датчиком 3,5 МГц.

4) Эзофагогастродуоденоскопию проводили всем  больным (100,0%) для оценки состояния слизистых оболочек верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Проведенные ЭГДС-исследования среди больных на фоне хронической алкогольной интоксикации позволили выявить у 56 (17,2%) кровоточащие трещины пищеводно-кардиального отдела, у 56 (17,2%) – кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода, у 52 (16,0%) – кровоточащие гастродуоденальные язвы,  у 10 (3,0%) – перфоративные гастродуоденальные язвы. У 86 (26,4%) больных на фоне цирроза печени были выявлены варикозно-расширенные вены, среди которых у 12 (3,6%) имелись I степень, у 18 (5,5%) – II степень, у  56 (17,3%) па­циентов – III степень этой патологии.

5) Энтеробиопсии были выполнены 121 (18,6%) больным. Из них в 60 (9,2%) случаях среди больных с острыми воспалительными заболеваниями органов брюшной полости на фоне хронической алкогольной интоксикации с целью оценки исходных изменений энтероцитов и после лечения. Анализ гистологических исследований биоптатов тонкой кишки показал, что у 86,0 % больных на фоне хронической алкогольной интоксикации имеются нарушения в состоянии энтероцитов, с отёком и десквамацией, изменением их конфигурации, уменьшением толщины микроворсинок, атрофией «щёточной каймы». Эти изменения в большинстве случаев сопровождались парезом кишечника, нарушениями процессов пристеночного пищеварения – метеоризмом и диспептическими расстройствами, что в свою очередь, отягощало исход острых заболеваний органов брюшной полости и требовало необходимости коррекции в процессе хирургического лечения. Среди больных группы контроля I, без хронической алкогольной интоксикации изменения в состоянии энтероцитов, с отёком и десквамацией, изменением их конфигурации без атрофии «щёточной каймы» выявлены в 32% случаев.

6) Компьютерная томография выполнялась 68 (10,4%) больным на томографе «Sytec-S», фирмы «general Electric», США, с применением метода контрастного усиления.

7) Лапароскопические исследования выполняли 95 (14,6%) больным.

8) Исследования печени. Функциональное состояние печени оценивали по биохимическим анализам, данными УЗИ, состоянию портального кровотока и по результатам лапароскопии и морфологических  изменений биоптатов печени.

Ультразвуковое доплеровское исследование воротной вены. УЗ-допплерографию воротной вены выполнены 290 (89,2%) больным на фоне хронической алкогольной интоксикации и 142 (43,7%) больным, не имеющим алкогольного анамнеза – с использованием векторного датчика 3,5 МГц на звуковом сканере «Ultramark-9», США. 

Используя данные допплерографии воротной вены, разработана балльная система для оценки функциональных нарушений печени, которая позволяет осуществлять планирование наиболее оптимальных объёмов оперативных вмешательств для каждого конкретного больного при каждой конкретной ситуации, а также прогнозировать исходы острых заболеваний органов брюшной полости в каждой конкретной ситуации (табл.1).

Таблица 1. Оценка функционального состояния печени  по балльной системе с помощью УЗ допплерографии воротной вены

Параметры
воротного
кровотока

Оценка степени функциональных нарушений печени (баллы)

0

1

2

3

Норма

Лёгкая

степень

Средняя

степень

Тяжёлая

степень

Диаметр
воротной вены

0,9 -1,0

1,1- 1,2

1,3 – 1,4

1,41 -1,5

и более

ЛСК, cм/cек

19,0 - 23

24,0 -  28

29,0 - 33,0

более >33,8

менее<15,0

ОСК, мл/мин

1100,0 - 1400,0

1401-1700,0

1701 -2000

более >2000,0

менее 1050,0

Сумма баллов

0

1-3

4-6

7-9

При допплерографии воротной вены оценивали функциональное состояние печени, определяя диаметр воротной вены,  скорости линейного и объёмного кровотока. При этом каждое увеличение диаметра воротной вены на 0,1 см в пределах от принятой нормы до 1,4 см  оценивали в 1 балл, а более 1,4 см – в 3 балла. Каждое увеличение  скорости линейного кровотока на 4 см/сек. в пределах от принятой нормы до 33 см/сек. оценивали в 1 балл, а более 33 см/сек. – в 3 балла, и каждое увеличение скорости объёмного кровотока на 300 мл/мин. в пределах от принятой нормы до предела  2000 мл/мин. оценивали в 1 балл, а более 2000 мл/мин,  и  при её снижении в случаях функционирующих порто-кавальных анастомозов и регистрации факта регургитации крови в области  ворот печени – в 3 балла.  При  сумме баллов до 3 оценивали как лёгкую степень нарушений функции печени, 4-6 баллов – среднюю, а при сумме баллов 7-9  как тяжёлую.

Морфологические исследования выполнены у 43 (6,6%) больных. Результаты гистологических исследований печени указывали, что при наличии острых заболеваний органов брюшной полости, на фоне существующих алкогольных поражений паренхимы печени (гепатоза, гепатита, цирроза) развивается мезенхимально-воспалитель-ная реакция и нередко – с внутрипечёночным холестатическим компонентом, от особенностей которой зависит дальнейшее прогрессирование печёночной недостаточности (рис.1 и рис. 2).

Рис. 1. Микропрепарат печени:  Активная мезенхимально-воспалительная
реакция паренхимы печени Окраска
гематоксилин-эозин, увеличение 40

Рис. 2. Изменения паренхимы печени. Внутрипечёночный холестаз  Портальный цирроз печени. Окраска
гематоксилин эозин. Увеличение 40.

На основании проведенных исследований среди больных на фоне хронической алкогольной интоксикации жировой гепатоз был  установлен у 181 (55,6%), хронический гепатит – у 29 (8,9%), цирроз печени – у 115 (35,4 %) больных. Обнаруженные изменения печени больных на фоне хронической алкогольной интоксикации выявлены в 100% случаев.

Среди больных группы контроля I без хронической алкогольной интоксикации выявляли в основном различной степени выраженности смешанную или белковую дистрофию печени, а также  признаки неалкогольного жирового гепатоза  у 91 (28%), холестатического гепатита – у 20 (6,1%) и вторичного цирроза печени – у 63 (19,4%) больных.

9) УЗДГ основных мозговых артерий и прямого венозного синуса методом транскраниального дуплексного сканирования выполнены на УЗ сканере «Сономед-300» 270 (83,0%) больным с острыми заболеваниями органов брюшной полости на фоне хронической алкогольной интоксикации и 134 (41,2%) пациентам с аналогичной патологией без хронической алкогольной интоксикации для получения сравнительных результатов.

Данные исследований среди больных с острыми заболеваниями органов брюшной полости на фоне хронической алкогольной интоксикации во всех случаях свидетельствовали о нарушениях мозговой гемодинамики со снижением скоростей линейного кровотока по основным  мозговым артериям.

При транскраниальной допплерографии прямого мозгового синуса у этих больных были выявлены дисциркуляторные нарушения в венозном русле с повышением скорости линейного кровотока по прямому мозговому синусу (от 26 см/сек. до 30 см/сек,  при норме 18-19 см/сек.).

Эти нарушения лежали в основе  развития гипоксии тканей мозга и энцефалопатии, а при прогрессировании приводили к отёку мозга, и указывали на необходимость коррекции.

Среди больных группы контроля I, без хронической алкогольной интоксикации изменения спектральных характеристик по атеросклеротическому типу были выявлены у 72 (22,1%) больных и сопровождались преимущественно снижением скоростей линейного кровотока по основным мозговым артериям, при этом дисциркуляторные нарушения в венозном руле были не выражены.

Характер применяемых диагностических методов при выполнении данной работы приведен в таблице 2.




Таблица 2. Характер выполненных исследований


Наименование метода

Количество больных

%

Клинические методы исследования крови

650

100,0

Биохимические методы исследования

функционального состояния печени

650

100,0

Исследование крови на содержания в ней  этанола методом газовой хроматографии

650

100

Иммунологические методы исследования крови с определением уровня общего количества Т- и В-лимфоцитов, иммуноглобулинов класса A, M, G и молекул средних масс

123

18,9

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости

650

100,0

Допплерография воротной вены

432

66,5

Допплерография магистральных мозговых артерий и транскраниальное сканирование прямого венозного синуса

404

62,1

Компьютерная томография

68

10,5

ЭГДС

650

100,0

Лапароскопия

95

14,6

Гистологическое исследование
печени

- биопсия

43

10,6

- аутопсия

27

Энтеробиопсии

121

18,6

Оценку тяжести исходного состояния больных давали в зависимости от удовлетворительного, средней тяжести и тяжелого состояния  и по шкале SAPS, предложенной J. R. Gall в 1984 г. (см. табл. 3
и рис. 3).


Таблица 3. Исходная тяжесть состояния исследуемых пациентов с острыми заболеваниями органов брюшной полости по SAPS

Группы

Характеристика групп

Больные на фоне ХАИ

Больные без ХАИ.

Группа
контроля I

Основная группа

Группа контроля II

I

Синдром

Мэллори–Вейс

15,6 ± 1,34

n = 28

15,2 ± 1,32

n = 28

12,1 ± 1,34

n = 52

II

Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода

16,2 ± 1,22

n = 28

16,1 ± 1,22

n = 28

14,2 ± 1,24

n = 55

III

Кровотечение из хронической гастродуоденальной язвы

15,2 ± 1,12

n = 26

15,4 ± 1,10

n = 26

15,2 ± 1,22

n = 56

IV

Острый
панкреатит

18,6 ± 1,32

n =  28

18,2 ± 1,36

n = 27

16,2 ± 1,32

n  = 56

V

Острый

холецистит

9,8 ± 1,26

n = 18

9,8 ± 1,28

n = 18

7,2 ± 1,26

n = 36

VI

Перфоративная
язва

17,4 ± 1,12

n = 17

17,4 ± 1,14

n = 17

12,2 ± 1,32

n = 34

VII

Острый

аппендицит

7,4 ± 1,26

n = 18

7,2 ± 1,28

n = 18

6,2 ± 1,28

n = 36

Для характеристики степени тяжести эндотоксикоза у хирургических больных (ХЭТ) использовали классификацию В.К. Гостищева (1995г.) - см. рис. 4.

Больные на фоне хронической алкогольной интоксикации

Больные группы контроля I без хронической алкогольной интоксикации

Рис. 4. Распределение больных с острыми заболеваниями органов брюшной полости в исследуемых группах в зависимости от тяжести степени
эндотоксикоза

Функциональное состояние печени характеризовали по комплексу критериев Child–Pugh печени. При определении степени печеночной недостаточности  с помощью этого способа выраженность показателей оценивается в баллах. Исходя из суммы баллов, больных относят к одной из групп:

А- 5-6 баллов – компенсированное состояние функции печени;

В- 7-9 баллов – субкомпенсированное состояние функции печени;

С-10 и более балов – декомпенсированное состояние функции.

Среди больных с острыми заболеваниями органов брюшной полости без хронической алкогольной интоксикации функциональные нарушения в стадии компенсации имели 192 (59,1%),  субкомпенсации – 72 (22,1%), декомпенсации – 61 (18,8%). Среди больных на фоне хронической алкогольной интоксикации функциональные нарушения в стадии компенсации печени имели 34 (10,5%), субкомпенсации – 209 (64,3%), декомпенсации – 82 (25,2%) больных.

Как видно больные с острыми заболеваниями органов брюшной полости на фоне хронической алкогольной интоксикации были тяжелее, чем больные с аналогичной патологией без хронической алкогольной интоксикации.

Особенности течения острых заболеваний органов брюшной
полости

Желудочно-кишечные кровотечения: Проведенные исследования свидетельствуют об тяжёлых нарушениях, развивающихся в органах и системах, обусловленные острой кровопотерей и сопутствующей хронической алкогольной интоксикацией при эзофагогастродуоденальных кровотечениях. Все больные на фоне хронической алкогольной интоксикации страдали алкогольными поражениями печени, жировой гепатоз был выявлен у 67 (40,8%), хронический алкогольный гепатит – у 11 (6,7%),  цирроз печени – у 86 (52,4%). Алкогольной поливисцеропатией страдали 96 (58,5%) пациентов. У всех наблюдали выраженную энцефалопатию с тремором рук и неадекватностью поведенческих реакций. Клиника делирия была у 89 (54,3%) больных, эпилептиформные припадки – у 13 (7, 9%). На фоне хронической алкогольной интоксикации из 164 (50,5%) больных умерли 17 (10,3%), из них 4 (2,4 %) – с синдромом  Мэллори–Вейс, 8 (4,8%) – с кровотечением из варикозно-расширеных вен пищевода и циррозом печени,
5 (3,0%) больных – с язвенной болезнью.

Среди больных группы контроля I, без хронической алкогольной интоксикации, с эзофагогастродуоденальным кровотечением, из сопутствующих заболеваний, отягощающих исход, наиболее часто встречали ИБС, гипертоническую болезнь, ею страдали 79 (48,6%) больных, у 41(25,1%) наблюдали ХОБЛ, у 37 (22,7%) – ожирение, у 26 (15,9%) – желчнокаменная болезнь, у 16 (9,8%) – сахарный диабет. В анамнезе перенесенные вирусные гепатиты имели 39 (23,9%) больных. Из 163 (50,1%) больных умерли 10 (6,1%) больных, из них 7 (4,3%) – с кровотечением из варикозно-расширеных вен пищевода и циррозом печени, 3 (1,8%) больных – с язвенной болезнью.

Острые воспалительные заболевания органов брюшной полости.  Среди больных с острыми заболеваниями органов брюшной полости на фоне хронической алкогольной интоксикации при поступлении тремор рук был у 124 (77,0%) больных, а  делирий наблюдали у 43 (26,7%).  Алкогольной поливисцеропатий страдали 29 (18,0%) пациентов. Жировой гепатоз был установлен у 114 (70,8%) больных, хронический гепатит – у 18 (11,2%), цирроз печени – у 29 (18,0%) больных.

Отмечено особо тяжёлое течение этих заболеваний, со склонностью к генерализации воспалительного процесса органов брюшной полости. Выявлялся полиморфизм клинических проявлений на фоне хронической алкогольной интоксикации, что затрудняло диагностику острых заболеваний органов брюшной полости и приводило к выполнению дополнительных исследований с целью уточнения диагноза. Из 161 больного основной группы с острыми воспалительными заболеваниями органов брюшной полости на фоне хронической алкогольной интоксикации умерли 10 (6,2%). Из них 5 (3,1%) – с острым панкреатитом, 2 (1,2%) – с острым холециститом, 3 (1,9%) – с перфоративной гастродуоденальной язвой.

В контрольной группе I, без хронической алкогольной интоксикации, течение острых заболеваний органов брюшной полости было типичным. Среди сопутствующих заболеваний наиболее часто эти пациенты страдали ЖКБ, хроническим калькулёзным холециститом – 92 (56,7%), ИБС, гипертонической болезнью, коронаро-кардио-склерозом – 72 (44,7%), ХОБЛ – 37 (22,8%), сахарным диабетом –15 (9,2%), которые отягощали исход острых заболеваний органов брюшной полости. Причиной смерти в двух случаях являлась тромбоэмболия  лёгочной артерии, а в одном – острая сердечная недостаточность на фоне постинфарктного кардиосклероза.

Причиной развития функциональных нарушений печени у этих больных являлась тяжесть интоксикации.  Жировым гепатозом неалкогольного генеза страдали  62 (38,3%), хроническим гепатитом – 20 (12,3%), вторичным билиарным циррозом – 4 (2,5%) пациентов. Из 162 умерли 6 (3,7%), из них от острого панкреатита – 3 (1,8%), от острого холецистита – 2 (1,2%), от перфоративной гастродуоденальной язвы – 1 (0,6%).

Таким образом, проведенные исследования указывают, что наличие хронической алкогольной интоксикации негативно влияет на исход острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. Длительное злоупотребление алкоголем является тяжёлым фоном при развитии острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости и кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, злоупотребление алкоголем сопровождалось вторичным иммунодефицитом и тяжелым течением гнойной интоксикации. Наличие токсической энцефалопатии приводило к психомоторному возбуждению, делирию и коме, а в дальнейшем, при нарастании отёка мозга, больные погибали. Полиорганные нарушения у 27 (8,3%)  больных сопровождалась нестабильной гемодинамикой, нарушениями функции мозга, угнетением сознания, ритма дыхания, частоты сердечных сокращений, геморрагическим синдромом, олигоанурией и парезом кишечника.

Особенности хирургической тактики и результаты лечения больных на фоне хронической алкогольной интоксикации


       Для оценки эффективности проводимых лечебных мероприятий среди больных с острыми заболеваниями органов брюшной полости на фоне хронической алкогольной интоксикации использовали результаты лечения больных основной группы  и группы контроля II.


Желудочно-кишечные кровотечения


1. Синдром МэллориВейс. Основные принципы лечебной тактики при синдроме Мэллори–Вейс среди больных на фоне хронической алкогольной интоксикации базировались на сочетании активного характера диагностических и лечебных эндоскопических мероприятий. Наряду с экстренной диагностикой источника и определения кровопотери, проведенные мероприятия среди больных обеих групп предусматривали обеспечение надёжного гемостаза, полноценную коррекцию кровопотери и обусловленных ею системных нарушений. Оперативное лечение было применено в случаях неэффективности консервативной терапии и эндоскопического гемостаза. Независимо от степени кровопотерь больные исследуемых основной и контрольной группы II получали консервативную терапию с использованием гемостатических препаратов.

2. Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода на фоне цирроза печени. Тактика при кровотечениях из варикозно-расширенных вен пищевода на фоне цирроза печени и хронической алкогольной интоксикации не отличалась от тактики, применяемой при синдроме Мэлорри–Вейс. Основные принципы лечебной тактики основывались на сочетании активных диагностических и лечебных эндоскопических мероприятий. Проведенные мероприятия включали обеспечение надёжного гемостаза адекватным способом, полноценную коррекцию кровопотери, функциональных нарушений печени и обусловленных ими системных нарушений. Трудности возникали не только при остановке кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода, но и при коррекции метаболических и  полиорганных нарушений у больных на фоне хронической алкогольной интоксикации, цирроза печени и поливисцеропатии.

3. Кровотечение из гастродуоденальной язвы. Тактика при кровоточащих гастродуоденальных язвах у больных на фоне хронической алкогольной интоксикации была от консервативно-выжидательной  до активной. Лечебная эндоскопия позволяла в этом случае осуществить временный гемостаз и подготовить больных к срочному оперативному лечению с проведением консервативной терапии для предотвращения различных осложнений во время операции и в послеоперационном периоде. Проведение оперативных вмешательств было показано при неэффективности консервативной терапии и методов эндоскопического гемостаза.

Показаниями к выполнению экстренных операций являлись продолжающиеся кровотечения из гастродуоденальных язв, рецидив кровотечения либо высокая угроза рецидива.

Объём проводимой операции планировали с учётом функциональных нарушений печени и портального кровообращения (по балльной системе).

Учитывая наличие у больных алкогольного анамнеза, поливисцеропатии, функциональных нарушений печени и эрозивно-язвенных поражений слизистых оболочек верхних отделов желудочно-кишечного тракта на фоне хронической алкогольной интоксикации больным основной группы для профилактики несостоятельности наложенных швов, с целью их герметизации использовали фибриновый  клей «Биоклей-Лаб».

Консервативные методы лечения в основной группе:

1. Эндоскопический гемостаз с использованием 0,5-1% раствора Этоксисклерола при ЭГДС инъектором прицельно в область кровоточащих трещин или язв с обкалыванием последних  из 4  точек в виде ромба и из 6-8 точек в шахматном порядке

2. Защита слизистых оболочек и лечение эрозивно-язвенных поражений верхних отделов желудочно-кишечного тракта с применением антацидных препаратов (Релцер) и Н2-блокаторов гистаминовых рецепторов (Фамотидин).

3. Снижение секреторной функции желудка и поджелудочной железы и улучшение микроциркуляторных процессов в органах гастродуоденальной зоны тканевыми гормонам (Даларгин и Октреотид).

4. Проведение гепатопротекции и иммуностимуляции с использованием препарата «Гепа-Мерц» и воздействием на печень коротковолновыми лучами миллиметрового диапазона.

Все больные с функциональными нарушениями средней и тяжёлой степени получали Орнитин (Гепа-Мерц) с первых суток нахождения в стационаре.

Коротковолновые лучи миллиметрового диапазона использовали с целью улучшения функции поражённой печени и для иммуностимуляции (Патент на изобретение  №2337730 (заявка от 10.05.2007 № 2007117283)

Воздействие на печень осуществлялось с зоны Захарьина – Геда КВЧ-лучами длиной волны 7,1 мм в дробном режиме с посылкой 5 мин. и паузой 5 мин. с плотностью потока мощности 6 МВт / см 2 по 20 минут ежедневно курсом 5-10 процедур.

5. Коррекция метаболических и гиповолемических нарушений, а также нутритивная поддержка применением раствора трёхкомпонентной смеси «ОлиКлиномель №7-1000Е» фирмы «Бакстер».  Оптимальным являлось использование препарата через день по контейнеру ёмкостью 1 литр в течение 6-8 суток.

6. Профилактика и лечение энцефалопатии, делирии, а также купирование абстинентного синдрома проведением консервативной терапии с использованием транквилизаторов для седации – Сибазона (Диазепам) и препаратов, улучшающих метаболизм мозговых клеток (Метоксидол). Назначения выполнялись  по рекомендациям психиатра и невропатолога после оценки психоневрологического статуса больных.

Особенности активной хирургической тактики

1) Проведение оперативных вмешательств при неэффективности консервативной терапии и методов эндоскопического гемостаза с учётом функциональных нарушении печени и наличия поливисцеропатии  в минимальных объёмах.

2) Герметизация наложенных желудочно-кишечных  швов с использованием «Биоклея-Лаб» для профилактики несостоятельности желудочно-кишечных швов.

Распределение больных с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта  на фоне хронической алкогольной интоксикации, поражений печени, поливисцеропатии и характер выполненных операций представлены в табл. 4 и 5.

Таблица 4. Распределение больных с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта  на фоне хронической алкогольной интоксикации, поражений печени, поливисцеропатии

Группа контроля II

Стандартный курс
лечения

Формы алкогольных
поражений печени

Поливис-

церопатия

Всего

Умерли

(%)

Жировой
гепатоз

Хронический
гепатит

Цирроз
печени

Синдром Мэллори– Вейс

16

3

9

13

28

4(14,3%)

Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода и передней брюшной стенки на фоне цирроза

0

0

28

28

28

5(17,8%)

Кровотечение из гастродуоденальной язвы

18

2

6

6

26

4(15,4%)

ИТОГО

34

5

43

47

82

13 (15,8)

Основная группа

(лечение с комплексной коррекцией поражённых алкоголем
органов)

Жировой
гепатоз

Хроничес-

кий
гепатит

Цирроз
печени

Поливис-церопатия

Всего

Умерли

(%)

Синдром Мэллори– Вейс

15

  4

9

15

28

0(0%)

Кровотечение из варикозно-асширенных вен пищевода и передней брюшной стенки на фоне цирроза

0

0

28

28

28

3(10,7%)

Кровотечение из гастродуоденальной язвы

18

2

6

6

26

1(3,8%)

ИТОГО

33

6

43

49

82

4 (4,8)

Таблица 5. Характер хирургических вмешательств, выполненных  больным с желудочно-кишечными кровотечениями  на фоне хронической  алкогольной интоксикации

Операции

  Всего

  Умерли

Контр. II

Осн.

Контр. II

Осн.

Резекция желудка

12

4

0

0

Гастротомия, прошивание
кровоточащих язв

8

6

0

1

Гастротомия, прошивание
кровоточащих трещин (n=2)
и вен пищевода (n=2)

0

4

0

2

Релапаротомия, санация и дренирование брюшной полости

4

0

4

0

ВСЕГО

24

14

4

3


Результаты лечения больных с эзофагогастродуоденальными кровотечениями на фоне хронической алкогольной
интоксикации


После проведения регионального гемостаза 0,5-1% раствором Этоксисклерола окончательный гемостаз достигнут у 68 (82,9%) пациентов с желудочно-кишечными кровотечениями в основной группе на фоне хронической алкогольной интоксикации, а у 7 (8,5 %) – временный гемостаз, который позволял подготовить к предстоящим операциям с проведением консервативной терапии и с коррекцией полиорганных нарушений. Неэффективным эндоскопический гемостаз оказался в 7(8,5%) случаях.

Оперативные вмешательства для окончательной остановки кровотечения были выполнены 14 (23,2%) больным основной группы из них 2 больным с синдромом Мэллори–Вейс, 2  больным – с кровотечением из варикозно-расширенных вен пищевода, 10 больным – с кровотечением их хронической гастродуоденальной язвы.

Среди больных основной группы умерли 4 (4,8%) пациентов, из которых 2 с варикозно-расширенными венами на фоне цирроза печени, 1 – с язвенной болезнью 12-перстной кишки в послеоперационном периоде, а 1 больной с варикозно-расширенными венами на фоне цирроза печени не был оперирован.

Среди больных с аналогичной патологией в группе контроля II для регионального гемостаза использовании 70% спирт, при котором окончательный гемостаз был достигнут у 53 (64,6%) больных, а  временный – у в 14 (17,0%); в 15 (18,3 %)  случаях проведенный гемостаз был неэффективным.

Оперативные вмешательства для окончательной остановки кровотечения были выполнены 20 (24,3%) больным, из них в 6 (7,3%) случаях по жизненным показаниям на высоте кровотечения по поводу кровоточащей гастродуоденальной язвы, и в 14 случаях по поводу временного гемостаза с высоким риском рецидива.

От острой кровопотери умерли 13 (15,8%) пациентов, из которых 9 (10,9%) больным оперативные пособия не оказали из-за тяжести состояния и нестабильной гемодинамики, а у 4 (4,8%)  смерть наступила от полиорганных нарушений после релапаротомии и программных санаций, выполненных по поводу распространённого перитонита из-за несостоятельности наложенных желудочно-кишечных швов после произведенных резекции желудка. Среди умерших с синдромом Мэллори- Вейс были 4, с кровотечением из варикозно-расширенных вен пищевода – 5, с кровоточащей гастродуоденальной язвой – 4 больных.

Консервативная терапия с коррекцией функции поражённых алкоголем органов способствовала устранению возникших нарушений в поражённых органах и приводила к постепенной нормализации клинико-биохимических показателей крови у 75 (91,4%) больных, воротного и церебрального кровотока – у 65 (79,2%) больных.

Результаты показателей биохимического исследования крови свидетельствующие о положительной динамике с явным улучшением  основных параметров среди исследуемых больных, отражены графиками на рис. 5.

Общий белок, г/л

Общий билирубин,
мкмоль/л

Мочевина, моль/л

Щел. фосфатаза, Е/л

АсАТ, Е/л

Рис. 5. Сравнительные результаты показателей биохимического исследования крови при лечении больных с эзофагогастродуоденальными  кровотечениями на фоне хронической алкогольной интоксикации; пунктир группа контроля II(n=82),  сплошная линия основная группа (n=82).

Большие трудности представляло купирование абстинентного синдрома, эпилептиформных (алкогольных) припадков и лечение делирия на фоне нарушений портальногои церебрального кровотока. Применение препаратов «Мексидол» и «Диазепам» среди больных основной группы способствовало купированию эпилептиформных (алкогольных) припадков – у 7 (8,5%), устранению абстинентного синдрома и  выходу из делириозного состояния у 41 (50,0%) больных в течение 5-7 суток. При проведении стандартного лечения в группе контроля II сроки купирования делирия, нормализации показателей крови, параметров портального и церебрального кровотока удлинялись и составляли более 8-12 суток.

Таблица 6. Сравнительные результаты допплерографии воротной вены при лечении больных  с эзофагогастродуоденальными кровотечениями на фоне хронической алкогольной интоксикации

Показатели

воротного

кровотока

Больные основной группы

n=72

Больные контрольной

группы  II
n=72

Исходные

данные

Через 12
суток после лечения

Исходные

данные

Через 12

суток после

лечения

Размер пр. доли, мм

155,4±4,4

Р 0,05

155,2±4,6

Р 0,05

154,8±4,8

Р 0,05

152,4±4,6

Р 0,05

Размер лев. доли, мм

90,2±3,6

Р 0,05

89,0±3,2

Р 0,05

90,0±4,5

Р 0,05

86,4±3,1

Р 0,05

Диам. ворот.

вены, мм

16,0±0,8

Р 0,05

16,2±0,6

Р 0,05

16,2±0,7

Р 0,05

15,1±0,8

Р 0,05

Ср. лин. ск. см/сек

29,2±4,6

Р 0,05

29,8 ±4,8

Р 0,05

29,8±5,2

Р 0,05

27,4±4,6

Р 0,05

Ср. об. ск, мл/мин

1748,8±256,4

Р 0,05

1723,6±152,4

Р 0,05

1760,5±262,3

Р 0,05

1646±162,8

Р 0,05

до лечения после лечения

правые артерии        левые артерии

правые артерии левые артерии

Больные группы контроля II (n = 67)

Больные основной группы

(n = 67)

Рис. 6. Сравнительные показатели скоростей линейного кровотока по
данным допплерографии артерий мозга при лечении больных с эзофаго-гастродуоденальными кровотечениями на фоне ХАИ

Применение вышеуказанной тактики среди пациентов подгрупп контроля с эзофагогастродуоденальными кровотечениями на фоне хронической алкогольной интоксикации привело к улучшению результатов лечения и снижению летальных исходов от 13 (15,8%) случаев  среди группы контроля II до 4 (4,8%) среди  больных основной группы на фоне хронической алкогольной интоксикации.

Особенности хирургической тактики и результаты лечения больных с острыми воспалительными заболеваниями органов брюшной полости на фоне хронической алкогольной
интоксикации

Среди больных с острыми воспалительными заболеваниями органов брюшной полости на фоне хронической алкогольной интоксикации были 161 (100%) пациентов, из которых 81 (50,3%) составил основную группу, а 80 (49,7%) – группу контроля II.

В основной группе с острым панкреатитом были 28,  острым холециститом – 18, перфоративной  гастродуоденальной язвой – 17, острым аппендицитом – 18 пациентов.

Среди больных  группы контроля II с острым панкреатитом были 27, острым холециститом – 18, перфоративной  гастродуоденальной язвой – 17, острым аппендицитом – 1 8 пациентов.

Хирургическая тактика лечения острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости на фоне хронической алкогольной интоксикации среди пациентов основной группы включала:

1. Проведение оперативных вмешательств в минимальных объемах после предоперационной подготовки с учётом функциональных нарушений печени, алкогольной поливисцеропатии.

2.  Использование «Биоклея-Лаб» для герметизации наложенных желудочно-кишечных швов и целью профилактики абсцесса и перитонита в послеоперационном периоде.

У больных при инфицированном панкреонекрозе мини-инвазивные вмешательства выполняли при абсцессе и флегмоне забрюшинного пространства. При распространённом перитоните и обширных некрозах в поджелудочной железе проводили лапаротомию, санацию и дренирование брюшной полости, оментобурсостомию после некрсеквестрэктомии. Операцию завершали с назогастральной и назоэнтеральной интубацией, а при билиарной гипертензии выполняли холецистостомию под контролем УЗИ, лапароскопическим или  открытым способом.

Больным с острым деструктивным холециститом на первом этапе лечения у больных с очень высоким риском выполняли холецистостомию под контролем УЗИ или лапароскопическим способом с проведением консервативной противовоспалительной терапии, а на втором этапе, после стихания острых воспалительных явлений –холецистэктомию. При механической желтухе на первом этапе проводили РХПГ с эндоскопической папиллотомией, а при неудачных эндоскопических попытках разрешить желтуху при РХПГ – лапаротомию с дренированием холедоха по Керру или по Пиковскому.

У  больных с перфоративной гастродуоденальной язвой выполняли лапаротомии с ушиванием перфоративных язв.

  Больным с осложнённым течением острого аппендицита распространённым перитонитом выполняли срединную лапаротомию. Во всех случаях при распространённых перитонитах выполняли лапаротомии из срединного доступа, с завершением операции санацией и дренированием брюшной полости с проведением назогастральной и назоэнтеральной интубации.

Консервативная терапия у больных основной группы:

1. Экстра- и интракорпоральные методы детоксикации  с целью устранения эндотоксикоза у больных с острой печёночно-почечной недостаточностью.

2. Профилактика острых эрозий и язв путём назначения антацидных препаратов (Релцер), Н2-блокаторов гистаминовых рецепторов (Фамотидин) и при улучшении микроциркуляторных процессов в слизистых оболочках желудочно-кишечного тракта с использованием низкомолекулярных гепаринов по стандартной схеме (Эноксипарин).

3. Антиферментная терапия с угнетением секреции поджелудочной железы при остром панкреатите с использованием тканевых гормонов (Даларгин, Октреотид).

4. Проведение антибактериальной терапии с использованием цефалоспоринов IV поколения  и карбопенемов.

5. Проведение инфузионно-дезинтоксикационной терапии с использованием нутритивной поддержки пациентов путём применения трёхкомпонентной смеси «ОлиКлиномель-1000Е»  фирмы «Бакстер».

6. Проведение назоэнтеральной интубации по показаниям больным с распространённым перитонитом и со спаечным процессом в брюшной полости с продолжением энтеросорбции «Нутрисорбосаном».

7. Гепатопротекция и иммуностимуляция с помощью препарата Орнитин (Гепа-Мерц) и путём воздействия на печень коротковолновыми лучами миллиметрового диапазона.

8. Профилактика и лечение симптомов энцефалопатии, делирия и купирование абстинентного синдрома с применением транквилизаторов (Диазепам),  препаратов,  улучшающих обмен мозговых клеток и реологические свойства крови (Мексидол).

Длительность проводимых мероприятий в каждой конкретной ситуации определяли индивидуально. Распределение больных с острыми заболеваниями органов брюшной полости на фоне хронической алкогольной интоксикации, с учётом формы алкогольных поражений печени, наличия поливисцеропатии и характер выполненных операций в основной группе и группе контроля II  представлены в таблицах 7 и 8.

Таблица 7. Распределение больных острыми заболеваниями органов брюшной полости, с учётом формы алкогольных поражений печени и
наличия поливисцеропатии

Больные группы контроля II с острыми восп. забол. органов брюшной  полости  на фоне ХАИ

Формы алкогольных
поражений печени

Поливис-

церопатия

Всего

Умерли
(%)

Жировой
гепатоз

Хронический
гепатит

Цирроз
печени

Острый панкреатит (панкреонекроз)

16

5

6

13

27

3 (11,1)

Острый холецистит

11

2

5

2

18

2 (11,1)

Перфоративная язва

13

2

2

2

17

2 (11,8)

Острый аппендицит

18

0

0

0

18

0

ИТОГО

58

9

13

17

80

7 (8,8)

Больные основной группы с острыми восп. забол. органов брюшной полости на фоне ХАИ

Жировой
гепатоз

Хронический
гепатит

Цирроз
печени

Поливис-церопатия

Всего

Умерли

Острый панкреатит

(панкреонекроз)

17

5

6

7

28

2 (7,1)

Острый холецистит

10

2

6

2

18

0

Перфоративная язва

12

2

3

2

17

1 (5,9)

Острый аппендицит

17

0

1

1

18

0

ИТОГО

56

9

16

12

81

3 (3,7)

Таблица 8. Характер хирургических вмешательств и манипуляций,
выполненных больным с острыми заболеваниями органов брюшной
полости на фоне хронической алкогольной интоксикации

Операции

Всего

  Умерли

Кон. II

Осн.

Кон. II

Осн.

Лапротомия, санация и дренирование брюшной полости, сальниковой сумки и забрюшинного пространства  (n= 17)

9

8

0

0

Холецистэктомия (n= 21)

11

10

2

0

Холецистэктомия, санация и дренирование брюшной полости, назоэнтеральная и назогастральная интубация (n= 3)

0

3

0

0

Лапротомия, холедохолитотомия, дренирование холедоха по Керру (n= 4)

2

2

0

0

Ушивание перфор. язвы (n= 32)

15

17

0

1

Аппендэктомия  (n= 29)

14

15

0

0

Лапаротомия, аппендэктомия, дренирование брюшной полости, назоэнтеральная и назогастраьная интубация (n= 7)

4

3

0

0

Лапароскопия (n= 54)

29

25

0

0

Дренирование  сальниковой сумки (n= 35)

17

18

0

0

РХПГ и  ЭПТ (n= 4)

2

2

0

0

Холецистостомия (n= 19)

9

10

0

0

Релапаротомии и программные санации (n=20)

15

5

3

2

Всего

127

118

5

3

Результаты проведенного лечения. Лечение больных с острыми воспалительными заболеваниями органов брюшной полости на фоне хронической алкогольной интоксикации с выполнением оперативных вмешательств с учётом функциональных нарушений печени и поливисцеропатии, с использованием клея «Биоклей- Лаб» было эффективным и приводило к снижению послеоперационных осложнений, релапаротомии и программных санации от 15 (18,7%) у больных группы контроля II до 5 (6,2%) среди больных основной группы.

Проведение методов экстракорпоральной детоксикации способствовало выходу из эндотоксиновой агрессии больных и привело к снижению летальных  исходов от 5 (6,2%) у больных группы контроля II до 3 (3,7%) у больных основной группы.

Энтеросорбция «Нутрисорбосаном» способствовала разрешению пареза кишечника и энтеропротекции, благодаря диссоциации пектинов в кишечнике на короткоцепочечные жирные кислоты (пропионаты, ацетаты и бутираты), которые являлись цитопротекторами для энтеро- и колоноцитов происходила восстановление микрофлоры кишечника. Данные энтеробиопсии, выполненные на 12-е сутки после лечения больным в основной группе, указывали на регенерацию функционирующей слизистой оболочки тонкой кишки (см. рис.7).

а) Окраска гематоксилин-эозин,
увеличение 40

б) Окраска гематоксилин-
эозин,  увеличение 160.

Рис.7. Энтеробиопсия после энтеропротекции  «Нутрисорбосаном»

Восстановление функционирующей слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта позволяло больным в более ранние сроки (4-5-ые сутки) переходить на пероральное питание, способствовало быстрой стимуляции иммунитета, повышению факторов неспецифической защиты организма и выходу организма из стрессовой ситуации.

  Данные энтеробиопсии, выполненные на 12-е сутки после лечения больных среди больных группы контроля, II указывали на сохранение отёка энтероцитов и наличие воспалительной реакции слизистой оболочки тонкой кишки, что поддерживало обменные нарушения и послеоперационный парез (см. рис.8).

а) Окраска гематоксилин-эозин,
увеличение 40.

б) Окраска гематоксилин-эозин, увеличение 160.

Рис. 8. Энтеробиопсия после лечения без применения «Нутрисорбосана»

Поскольку вторичный иммунодефицит у больных с острыми  заболеваниями органов брюшной полости сопровождался снижением противоинфекционной защиты на фоне гипоксии, анемии, дефицита белка и с ослаблением системы антиоксидантной защиты при высоком уровне токсиемии, при лечении большой интерес представлял характер микробных ассоциаций в посевах и выбор антибиотиков с учётом  гепато- и нефоротоксичности, поскольку собственные системы детоксикации у больных на фоне хронической алкогольной интоксикации страдают в первую очередь. Как правило, а при выборе антибиотиков ориентировались на грамотрицательную флору, поскольку наиболее часто именно эту флору встречали среди больных с острыми воспалительными заболеваниями органов брюшной полости на фоне хронической алкогольной интоксикации. Поэтому использовали цефалоспорины IV поколения (Цефепим) и карбопенемы (Тиенам). Применение этих препаратов способствовало снижению осложнений воспалительного генеза. В частности, применение карбопенемов при остром панкреатите, наряду с тканевыми гормонами, привело к снижению летальных исходов от 3 (11,1%) у больных группы контроля II до 2 (7,2%) у больных основной группы. Использование цефалоспоринов IV поколения (Цефепим) среди больных с перфоративной язвой и с острым аппендицитом способствовало стиханию воспалительных процессов в брюшной полости при перитоните и снижению числа релапаротомий с 7 до 2 случаев.

Проводимая консервативная терапия больным основной группы с использованием тканевых гормонов (Октреотид и Даларгин), антацидных препаратов (Релцер) и Н2-блокаторов гистаминовых рецепторов (Фамотидин) с целью угнетения секреции поджелудочной железы и желудка, а также для улучшения микроциркуляторных процессов в гастродуоденальной зоне приводила к профилактике и лечению острого панкреатита и препятствовала прогрессированию панкреонекроза. Учитывая наличие фактора алкогольной поливисцеропатии, коррекция метаболических нарушений  осуществлялась с использованием системы трёхкомпонентной смеси «ОлиКлиномель №7-1000Е» фирмы «Бакстер», которая способствовала поддержанию белкового и энергетического обмена при тяжёлых состояниях, являясь источником энергии. Высокая концентрация незаменимых аминокислот повышали белковую ценность препарата. Источником для синтеза белков в организме служили L-аминокислоты. Сбалансированный раствор аминокислот обеспечивал поступление необходимого их количества при тяжёлых условиях для организма и восполнял дефицит глицина и гистидина в стрессовых ситуациях. Сочетание альфа-токоферола с полинасыщенными жирными кислотами повышало в организме уровень витамина Е и снижало интенсивность перекисного окисления липидов. Высокое содержание витамина Е оказывало антиоксидантный эффект.

Большая роль принадлежала проведению гепатопротекции и  иммуностимуляции с помощью применения препарата «Гепа-Мерц» и воздействием на печень коротковолновых лучей миллиметрового диапазона.  Благодаря механизму действия  «Орнитина» и воздействию коротковолновых лучей миллиметрового диапазона в паренхиме поражённой алкоголем печени происходила нормализация обменных процессов, что сопровождалось клиническим улучшением состояния больных и тенденцией к восстановлению нарушенных клинико-био-химических показателей крови и параметров воротного кровотока. Результаты биохимических показателей крови представлены графиками на рис. 9, а результаты допплерографии воротной вены – в табл. 9.

Общий белок, г/л

Общий билирубин,
мкмоль/л

Мочевина, моль/л

α-амилаза

Щел. фосфотаза, Е/л

АсАТ, Е/л

Рис. 9. Сравнительные результаты показателей биохимического исследования крови при лечении больных с острыми воспалительными заболеваниями органов брюшной полости на фоне хронической алкогольной интоксикации; пунктир группа контроля II (n =80),  сплошная линия основная группа (n = 81)

Таблица 9. Сравнительные результаты допплерографии воротной вены при лечении пациентов с острыми воспалительными заболеваниями органов брюшной полости на фоне хронической алкогольной интоксикации

Показатели

воротного

кровотока

Контрольная группа II

n=73

Основная группа

n=73

Исходные

данные

После лечения через 12 суток

Исходные

данные

После лечения через 12 суток

Размер пр.

доли, мм

160,4±8,4

Р 0,05

166,4±4,8

Р 0,05

182,8±8,4

Р 0,05

164,8±4,2

Р 0,05

Размер лев. доли, мм

84,2±3,4

Р 0,05

80,6±4,4

Р 0,05

96,2±3,8

Р 0,05

80,6 ± 4,6

Р 0,05

Диам. ворот.

вены, мм

14,6±0,6

Р 0,05

14,2±0,8

Р 0,05

15,8±0,4

Р 0,05

14,4±0,4

Р 0,05

Ср. лин. ск.,

см/сек

30,8±3,6

Р 0,05

26,6±3,8

Р 0,05

32,0±3,8

Р 0,05

26,8±4,6

Р 0,05

Ср. об. ск.,

мл/мин

1736,0±244,6

Р 0,05

1708,0±230,8

Р 0,05

1752,0±246,4

Р 0,05

1658,0±242,6

Р 0,05

Применение в инфузионной терапии транквилизаторов (Диазепам) и препаратов, улучшающих обмен мозговых клеток (Метоксидол), способствовали устранению нарушений церебрального кровотока. Результаты представлены графиками на рис.10.

до лечения после лечения

  Правые артерии         Левые артерии

  Правые артерии          Левые артерии

Больные группы  контроля  II (n=68)

Больные основной группы (n=68)

Рис. 10. Сравнительные показатели скорости линейного кровотока по данным УЗ допплерографии артерий мозга у больных с острыми воспалительными заболеваниями органов брюшной полости

Применение низкомолекулярных гепаринов по стандартной схеме способствовало улучшению реологических свойств крови и устранению микроциркуляторных нарушений в поражённых алкоголем органах, предупреждало развитие тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде. Среди больных группы контроля II без применения низкомолекулярных гепаринов умерли 2 (2,5%) с острым холециститом от тромбоэмболии лёгочной артерии, а  среди больных основной группы случаев развития тромбоэмболических осложнений не было.

  В группе контроля II от острого панкреатита  умерли 3, от острого холецистита – 2, от перфоративной язвы – 2 больных. В основной группе от острого панкреатита умерли 2, от перфоративной язвы – 1  больной. Таким образом, в результате разработанной нами тактики улучшили результаты хирургического лечения от острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости на фоне хронической алкогольной интоксикации в 2,3 раза и достигли уменьшения числа летальных исходов от 7 (8,7%) в группе контроля II,  до 3 (3,7%) среди больных основной группы.

В целом в  группе контроля II  от острых заболеваний органов брюшной полости на фоне хронической алкогольной интоксикации умерли 20 (12,3%), в основной группе 7 (4,3%) пациентов.

Всего среди больных с острыми заболеваниями органов брюшной полости на фоне хронической алкогольной интоксикации умерли 27 (8,3%) пациентов, среди больных с аналогичной патологией, без хронической алкогольной интоксикации – 16 (4,9%).

Выводы


1. Анализ летальных исходов больных с острыми заболеваниями органов брюшной полости на фоне хронической алкогольной интоксикации свидетельствует о сочетанном  тяжёлом поражении алкоголем внутренних органов (алкогольной поливисцеропатии), среди которых изменения мозга, печени и поджелудочной железы встречаются в 100% случаев, слизистой желудка и тонкой кишки с образованием  острых эрозии и язв в  67,2%,  миокардиопатии – в  60,0%, истощение эндокринных органов – в 42,6 %, лёгких (ХОБЛ, пневмосклероз, эмфизема) – в 35,4% случаев наблюдений,  которые являются факторами риска, отягощающими исходы острых заболеваний органов брюшной полости

2. Особенностями течения острых заболеваний органов брюшной полости на фоне хронической алкогольной интоксикации являются атипичность клинической картины и стертость типичной симптоматики, с наслаивающимися нарушениями функции печени, неадекватностью поведения с некритичным отношением к своему состоянию на фоне хронической энцефалопатии, эрозивно-язвенных изменении слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта и различных форм алкогольного панкреатита. Эти особенности  приводят к полиморфизму клинических проявлений, вторичному иммунодефициту и развитию полиорганной недостаточности, осложняющих  диагностику и исход острых заболеваний органов брюшной полости.

3. Изменения иммунного статуса больных с острыми заболеваниями органов брюшной полости на фоне хронической алкогольной интоксикации характеризуются вторичным иммунодефицитом с увеличением низкодифференцированных О-лимфоцитов, иммуноглобулинов класса IgG и снижением количества В- и Т-лимфоцитов, иммуноглобулинов класса IgА, а также фагоцитарной функции нейтрофилов.

4.  У всех больных с острыми заболеваниями органов брюшной полости на фоне хронической алкогольной интоксикации отмечаются  тяжёлые морфофункциональные изменения в печени, проявляющиеся жировым гепатозом, хроническим активным или персистирующим гепатитом, а также циррозом печени, сопровождающиеся мезенхимально-воспалительной реакцией и значительными нарушениями портального кровотока с расширением диаметра воротной вены, увеличением скоростей линейного и объёмного кровотока, артериовенозным шунтированием, что приводит к нарушению микроциркуляции в паренхиме печени и изменению функции гепатоцитов.

5. У 88,6% больных с острыми заболеваниями органов брюшной полости на фоне хронической алкогольной интоксикации нарушения церебрального кровотока сопровождаются снижением скоростей линейного кровотока по основным артериям мозга и дисциркуляторными нарушениями в венозном русле с затруднением венозного оттока из прямого синуса мозга.

6. Алгоритм обследования больных с острыми заболеваниями органов брюшной полости на фоне хронической алкогольной интоксикации наряду с оценкой органов брюшной полости включает обязательное исследование состояния иммуннореактивности, функции печени, портального и церебрального кровотока, а также  психоневрологического статуса.

7.  Хирургическая тактика при лечении больных с острыми заболеваниями органов брюшной полости на фоне хронической алкогольной интоксикации включает выполнение оперативных вмешательств с учётом тяжести функциональных нарушений печени и поливисцеропатии а также, учитывая факторы риска, при резекции полых органов,  использование клея - «Биоклей-Лаб» для герметизации наложенных анастомозов с целью профилактики развития их несостоятельности и проведение консервативной терапии с патогенетически обоснованной комплексной коррекцией нарушенных  функций поражённых алкоголем органов, что позволило нам улучшить результаты хирургического лечения в 2,9 раза и снизить летальность с 20 (12,3%) в группе контроля II до 7 (4,3%) среди больных  основной группы.

Практические рекомендации

1. Учитывая тяжесть течения и прогноз  острых заболеваний органов брюшной полости на фоне хронической алкогольной интоксикации, необходимо проведение своевременного и комплексного обследования больных с оценкой психоневрологического статуса,  состояния иммунитета, печени, портального и мозгового кровотока, а также слизистых оболочек желудочно-кишеч-ного тракта.

2. Оценка функциональных нарушений печени  и портального кровотока с использованием ультрасонографии воротной вены (ее диметра, скоростей линейного и объемного кровотока) должна проводиться по балльной системе от лёгких до тяжёлой степени нарушений функции печени, что позволяет провести адекватное лечение по объёму и продолжительности острой печёночной и печёночно-клеточной недостаточности.

3. При лечении больных с острыми заболеваниями органов брюшной полости на фоне хронической алкогольной интоксикации рекомендуем выполнение оперативных вмешательств с учётом выраженности факторов риска и функциональных нарушений печени.

4. В пред- и послеоперационном периодах должна быть проведена патогенетически обоснованная комплексная коррекция нарушений функции внутренних органов, выявленных в ходе обследования.

5. Для профилактики и лечения эрозивно-язвенных поражений слизистых оболочек, кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта и острого панкреатита в процессе хирургического лечения рекомендуем применение антацидных препаратов (Релцер), Н2- блокаторов гистаминовых рецепторов (Фамотидин), тканевых гормонов (Октреотид, Даларгин), улучшающих одновременно клеточный метаболизм.

6. Для коррекции функциональных нарушений печени рекомендуем проведение гепатопротекции с внутривенным введением Орнитина (Гепа-Мерц), а также физиотерапию коротковолновыми лучами в миллиметровом диапазоне.

7. Для профилактики энцефалопатии и делирия в составе инфузионной терапии рекомендуем применение транквилизаторов (Диазепам, Сибазон) и препаратов, улучшающих мозговой кровоток, с антиоксидантными свойствами  (Мексидол).

8. Больным с острыми воспалительными заболеваниями органов брюшной полости на фоне хронической алкогольной интоксикации предлагаем после санации брюшной полости для ликвидации синдрома кишечной недостаточности применение энтеросорбции пектинсодержащими препаратами (Нутрисобосан).

9. Для регионального гемостаза при эзофагогастродуоденальных кровотечениях рекомендуем  использовать 0,5-1% раствор Этоксисклерола (Полидаканол).

10. Для коррекции энергетичеких затрат организма и парентерального кормления при поливисцеропатии эффективно использование препарата «ОлиКлиномель №7-1000Е» фирмы «Бакстер» и аминокислот.

11. При тяжёлом эндотоксикозе с явлениями  полиорганной недостаточности необходимо проведение методов экстракорпоральной детоксикации (плазмоферез, гемосорбция, гемодиализ).

12. При проведении  резекции полых органов предлагаем заклеивание линии наложенных хирургических швов клеем «Биоклей-Лаб» с целью профилактики развития несостоятельности анастомозов в послеоперационном периоде.

Список научных работ по теме диссертации


1. Дибиров М.Д., Акопян В.С.,  Матафонов В.А., Демидов Д.А. Патолого-анатомическая характеристика  алкогольной болезни // Материалы Всеросс. конференции хирургов посв. 75-летию со дня рождения проф. Брискина Б.С. - М.; 2003. - С. 377-379.

2. Брискин Б.С., Демидов Д.А., Акопян В.С., Милешин И.П., Ивлев В.П. Пектинсодержащие растительные препараты в лечении гепатоэнтерального синдрома при механической желтухи  В кн. IV Международная конференция «Современные технологии восстановительной медицины». Р.Ф., Сочи, 2003. - С.78-79.

3. Брискин Б.С., Демидов Д.А., Милешин И.П., Ивлев В.П.. Акопян В.С. Влияние эндохирургического и сорбционного лечения механической желтухи на портальный кровоток. В кн.VII Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии. М.; РНЦ РАМН, 2003. - С. 62-63.

4. Брискин  Б.С., Демидов Д.А., Милешин И.П., Ивлев В.П., Акопян В.С. Влияние эндоскопической санации холедоха и сорбционного лечения механической желтухи на портальный кровоток  В кн. Актуальные вопросы неотложной хирургии. Сборник научных трудов выездного пленума  проблемной комиссии «Неотложная хирургия» Межведомственного научного совета по хирургии РАМН и Минздрава России. - Ханты-Мансийск, 2003,  С. 40-41.

5. Брискин Б.С., Дибиров М.Д., Акопян В.С., Гудкова Н.И., Береговая Н.Я. Хирургические маски алкогольной болезни печени. Росс. Ж. Гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. Прилож.  № 3. - М.; 2003. - С. 83.

6.  Брискин Б.С., Демидов Д.А., Милешин И.П., Ивлев В.П., Акопян В.С. Влияние эндоскопического и сорбционного лечения механической желтухи на портальный кровоток  «Эндоскопическая хирургия». Тезисы  докладов VI Всероссийского съезда  по эндоскопической  хирургии. М., 2003. - С. 28.

7. Брискин Б.С., Демидов Д.А., Акопян В.С. Пектинсодержащие препараты в лечении гепатоэнтерального синдрома // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2004. приложение 22. том XIV, №1. - С. 90.

8.  Дибиров М.Д., Акопян В.С. Рамазанов В.С., Абдулмуслимов А.М. Декомпрессия желчевыводящих путей при механической желтухи на фоне применения препарата Гепа-Мерц // Росс. жур. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Приложение № -1. М.; 2004. - С.75.

9. Дибиров М.Д., Акопян В.С., Демидов Д.А., Абдулмуслимов А.М.  Детоксикационная терапия с применением Гепа-Мерца и пектиновых сорбентов при лечении больных с острыми гнойно-деструктивными заболеваниями органов брюшной полости /Материалы конференции «Современные аспекты экспериментальной и клинической хирургии» М.; 2004. - С. 275-276.

10. Дибиров М.Д., Туманов В.П., Акопян В.С., Абдулмуслимов А.М. Применение Гепа-Мерца при лечении больных с синдромом желудочно-кишечного кровотечения на фоне хронической алкогольной интоксикации и алкогольных поражений печени// Анналы хирургической гепатологии 2004., Прилож. №2. Том № 9. - С. 217.

11. Дибиров М.Д., Акопян В.С., Исаев А.И., Михайлин А.А.,  Абдулмуслимов А.М. Локальный гемостаз и профилактика кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка при алкогольном циррозе печени //Анналы хирургической гепатологии, №2, том 10., 2005. - С. 75-76.

12. Дибиров М.Д., Акопян В.С., Вайсберг А.А., Исаев А.М., Абдулмуслимов А.М. Течение желудочно-кишечных кровотечений у больных с картиной хронической алкогольной интоксикации Актуальные вопросы клинической медицины / Материалы научно-практической конференции, посвященной 50-летию ГКБ  № 50. Т. 2. - М., 2005., С. 112-113.

13. Дибиров М.Д., Акопян В.С., Демидов Д.А., Абдулмуслимов А.М. Детоксикационная терапия с применением Гепа-Мерца и пектиновых сорбентов при лечении больных с острыми гнойно-дест-руктивными заболеваниями органов брюшной полости. Сборник научных трудов, посвящённый 50-летию ГКБ №50. Т-2. М.: ГЭОТАР-Медиа,  2005. - С. 56-57.

14Акопян В.С., Родионов И.Е, Кузьмина И.В., Михайлин А.А., Рамазанова Ю.И. Состояние церебрального  кровотока у больных с острым панкреатитом  на фоне алкогольных поражений печени // Медицинский академический журнал, №3. Том 7.  Прилож. 10. - 2007. - С. 172-173.

15. Дибиров М.Д., Акопян В.С., Родионов И.Е., Михайлин А.А., Рамазанова Ю.И. Иммунный статус у больных с острым деструктивным панкреатитом на фоне хронической алкогольной  интоксикации. //Медицинский академический журнал, №3. -  Том 7. - Прилож. 10. - 2007. - С. 176-178.

16. Дибиров М. Д., Акопян В.С., Родионов И.Е., Какубава М.Р., Рамазанова Ю.И.  Нутритивная поддержка больных с острым деструктивным панкреатитом на фоне алкогольных поражений печени с использованием  препарата «ОлиКлиномель №7-1000Е» // Медицинский академический журнал, №3. - Том 7,  прилож. 10. - 2007. - С. 178-179.

17. Дибиров М.Д., Акопян В.С., Родионов И.Е., Михайлин А.А., Рамазанова Ю.И. Иммунный статус у больных с острым деструктивным панкреатитом на фоне хронической алкогольной  интоксикации // Материалы научно-практич. конф., посвящ. 70-летию ГКБ
№ 81. - М., 2007. - С. 46-50.

18. Дибиров М.Д., Акопян В.С., Родионов И.Е., Михайлин А.А., Абдуллаев Э.М. Морфологическое состояние слизистых оболочек верхних отделов желудочно-кишечного тракта и печени  у больных с гастродуоденальным кровотечением фоне хронической алкогольной интоксикации //Материалы научно-практ. конф., посв. 70-летию ГКБ №81 Департ. здрав. - М.; 2007. - С. 13-21.

29. Малышев Е.А., Сычинский Ю.А., Родионов И.Е., Акопян В.С., Джаджиев А.Б., Абдуллаев Э.М., Какубава М.Р. Серотониновая недостаточность у хирургических больных. Материалы научно - практ. конф. посв. 70-летию ГКБ № 81 Департ. здрав. - М., 2007.- С. 113-115.

20. Малышев Е.А., Сычинский Ю.А., Родионов И.Е., Акопян В.С., Джаджиев А.Б., Абдуллаев Э.М. Особенности лечения синдрома кишечной недостаточности при спаечной кишечной недостаточности. Материалы научно-практ. конф., посв. 70-летию ГКБ № 81. Департ. здрав. - М., 2007. - С. 71-73.

21. Акопян В.С., Родионов И.Е., Береговая Н.Я., Доронина Е.В., Абдулмуслимов А.М. Лечебная тактика ведения больных с острыми заболеваниями органов брюшной полости на фоне хронической алкогольной интоксикации// Хирург. - №10. М.; октябрь  2007. - С. 30- 35. 

22. Дибиров М.Д.., Акопян В.С., Родионов И.Е., Береговая Н.Я., Косаченко В.М., Вайсберг А.А., Сухов А.Д. Лечение функциональных нарушений печени препаратом «Гепа-Мерц» и КВЧ-воздействием у больных с острыми заболеваниями органов брюшной полости на фоне алкогольных поражений печени. Материалы научно-практ. конф. хирургов, посвящённой 70-летию кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии МГМСУ// М.; 2007. - С. 452-458.

23. Дибиров М.Д., Акопян В.С., Родионов И.Е., Михайлин А.А., Рамазанова Ю.И.,  Косаченко В.М., Вайсберг А.А., Сухов А. Д., Береговая Н.Я. Иммунный статус у больных с острым деструктивным панкреатитом на фоне хронической алкогольной интоксикации. Материалы научно-практ. конф. хирургов, посвящённой 70-летию кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии МГМСУ. - М., 2007. - С. 458-465.

24. Акопян В.С., Родионов И.Е., Береговая Н.Я., Доронина Е.В., Абдулмуслимов А.М. // Лечебная тактика ведения больных с острыми заболеваниями органов брюшной полости на фоне хронической алкогольной интоксикации // Хирург. - №10. - Октябрь М.,  2007. - С. 30-35.

25. Акопян В.С. Тактика ведения больных с хирургическими заболеваниями органов брюшной полости  на фоне острой и хронической алкогольной интоксикации. В кн. предоперационная подготовка и послеоперационный период / Под ред. Дибирова М.М. и Брискина Б.С. – М.: Советский писатель, 2007. - С. 344- 352

26. Дибиров М.Д., Брискин Б.С., Родионов И.Е., Акопян В.С., Абдуллаев Э.М., Малышев Е.А., Абдуллаев У.М. Применение Хирургического клея «Биоклей-лаб» для профилактики несостоятельности анастомозов на органах желудочно-кишечного тракта Анналы хирургии М.: №2. 2008. - С. 31-34.

27. Халидов О.Х., Рыбаков Г.С., Акопян В.С., Алияров Ю.Р., Добрякова Э. А. Экстракорпоральная детоксикация в комплексном лечении печеночной недостаточности при остром панкреатите // Хирург. -  №10, октябрь. -  2007. - С. 21-24 .

28. Дибиров М.Д., Акопян В.С., Родионов И.Е., Береговая Н.Я.  КВЧ терапия при лечении больных с острыми заболеваниями  органов  брюшной полости на фоне алкогольных поражении печени // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - Март, 2008. -  С. 85.

29. Исаев А.И., Михайлин А.А., Доронина Е.В., Родионов И.Е., Абдуллаев У.М., Акопян В.С. Состояние микроциркуляции слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки больных с механической желтухой и методы её коррекции// Хирург. - №9  сентябрь М., 2008. - С. 13-18 .

30. Родионов И.Е., Акопян В.С., Доронина Е.В. Эффективность лечения кровотечений при синдроме МэллориВейс при острой и хронической алкогольной интоксикации// Хирург. - №10 октябрь М.;  2008. -  С. 20-22 .

31. Дибиров М.Д., Акопян В.С., Родионов И.Е., Исаев А.И., Габибов Р.  Особенности лечения острого холецистита на фоне хронической алкогольной интоксикации и алкогольных поражений печени. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2009. Приложение 33. Том XIX, №1. -  С. 74.

32. Дибиров М.Д., Акопян В.С., Родионов И.Е., Исаев А.И., Габибов Р.  Особенности клиники и лечения острой спаечной кишечной непроходимости на фоне хронической алкогольной интоксикации //Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2009. Приложение 33. - Том XIX, №1. - С. 74.

33. Дибиров М.Д., Родионов И.Е., Газимагомедов  М.Р., Акопян В.С., Габибов Р. М. и др. Профилактика венозных тромбозов и тромбоэмболии при экстренной хирургической патологии //Ангиология и сосудистая хирургия. 2009. Том. XV, №2. - С. 108-109.

ПАТЕНТЫ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Патент на изобретение  №2337730 (заявка от 10.05.2007 № 2007117283)  Способ лечения функциональных нарушений печени алкогольного генеза с помощью КВЧ-терапии. Дибиров М.Д, Акопян В.С., Родионов И.Е., Букатко В.Н. «Изобретения, полезные модели» 10.11.2008, Бюл. № 31 С.52-56

2. Патент  на изобретение №2342086 (заявка от 10.05.2007 2007117285) Способ герметизации швов при желудочно-кишечных анастомозах. Дибиров М.Д., Акопян В.С., Родионов И.Е., Абдулаев Э.М. «Изобретения, полезные модели»  27.12.2008 г., Бюл. № 36. - С. 22-24. 

3. Решение о выдаче патента на изобретение  (заявка от 07.07. 2008 № 2008127660/14(033921). МПК А61138/06.  Способ оценки  степени  тяжести функциональных нарушений  печени. Дибиров М.Д., Акопян В.С., Родионов И.Е., Исаев А.И. «Изобретения, полезные модели» ГОУ ВПОМГМСУ Министерства здравоохранения РФ.

 





© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.