WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

КИМ

Андрей Вячеславович

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ Современных подходов по формированию СИСТЕМЫ МЕДИЦИНСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ПОДГОТОВКИ МОЛОДЕЖИ К ВОЕННОЙ СЛУЖБЕ

14. 02. 03  - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Санкт-Петербург

2011

Работа выполнена на кафедре социальной педиатрии и организации здравоохранения факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный консультант: Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор

 

Орел Василий Иванович


Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Микиртичан Галина Львовна

Альбицкий Валерий Юрьевич

Тегза Василий Юрьевич

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика  И.П. Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита состоится «___» марта 2012 г., в ___ часов на заседании Совета по защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, на соискание ученой степени доктора наук Д 208.087.04  при  ГБОУ ВПО СПбГПМА  Минздравсоцразвития России (194100, Санкт-Петербург, ул. А. Матросова, д. 22).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке  ГБОУ ВПО СПбГПМА  Минздравсоцразвития России (194100, Санкт-Петербург, ул. Кантемировская, д. 16).

Автореферат  разослан « ____ » _____________ 2012 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

Д 208.087.04

З.д.н. РФ, д.м.н., профессор  В.К. Юрьев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Сохранение и укрепление обороноспособности страны – одна из главных задач государства. В Послании Президента Российской Федерации к Федеральному собранию от 10 мая 2006 года провозглашен курс на создание профессиональной и мобильной армии. Особо отмечена необходимость возрождения допризывной подготовки и даны рекомендации правительству принять программу по этому поводу.

Показатели годности юношей к службе в Вооруженных Силах неуклонно снижаются. Если в 80-е годы негодным и ограниченно годным к военной службе  признавался каждый двадцатый юноша, то в 90-е году – каждый пятый (Чичерин Л.П., Ядчук В.Н., 2005).  В настоящее время удельный вес юношей, освобожденных от призыва из-за низких показателей состояния здоровья, уже составляет 30–35%. Две трети юношей имеют те или иные ограничения к военной службе. В среде подростков отмечается слабая психологическая мотивация к исполнению своего воинского долга, формированию здорового образа жизни (Тегза В.Ю., 2008; Денисов И.Н., 2009; Орел В.И., 2009, 2010).

Вопросы здоровья при призыве на военную службу приобретают особое значение, поскольку за последнее время уровень здоровья школьников в современных условиях определяет высокая распространенность функциональных расстройств (38,0–45,0%), хронических заболеваний внутренних органов (45,0–61,0%), нарушения физического и психического развития. Подавляющее большинство имеют функциональные и хронические нарушения, затрагивающие 2–5 и более систем организма. (Сабанов В.И., 2008; Суслова Г.Л., 2008; Кротин П.Н., 2009; Чолоян С.Б., 2010). Общая заболеваемость в подростковой популяции за последние десять лет выросла более чем на 30% за счет ускоренного перехода острых форм заболеваний в рецидивирующие и хронические, нарастания первичной хронической патологии. Почти 50% выпускников средних школ имеют те или иные хронические заболевания и ограничения в выборе профессий по состоянию здоровья (Андрюшина Е.В., 2005; Лебедькова С.Е. с соавт., 2007; Кучма В.Р., 2008; Середа В.М., 2009; Альбицкий В.Ю., 2009; Баранов А.А., 2010).

Среди причин, способствующих ухудшению состояния здоровья подростков, большинство авторов называют социально-экономические депривации, безработицу, неполноценное питание, миграцию из сельской местности в город, злоупотребление алкоголем и зависимость от него, наркоманию, курение, недооценку значимости своего здоровья, ухудшение качества и доступности медицинской помощи и другие (Бородин С.Э., 2002; Лешкевич И.А., 2002; Егоров В.В., 2002; Аверьянова В.И. с соав., 2008; Микиртичан Г.Л., 2009; Чичерин Л.П., 2010). Среди детей и подростков возрастает число социально обусловленных и социально значимых заболеваний. Национальным бедствием стало распространение среди подростков наркомании, алкоголизма, токсикомании, инфекций, передающихся половым путем, туберкулеза. Проблема усугубляется тем, что развитие этих заболеваний смещается на наиболее ранние возрастные группы и нарастает быстрыми темпами. Все это указывает на  необходимость формирования комплекса организационных мер, направленных на улучшение объемных и качественных характеристик медицинского обеспечения подростков, на основе программно-целевого подхода (Лисицин Ю.П., 2000; Ваганов Н.Н., 2000; Скворцова Е.С., 2003; Зимин Э.В., 2006;  Дербенев Д.П., Гуркин Ю.А., 2008; 2008; Сердюков А.Г., 2008; Кутушева Г.Ф., 2009; Орел В.И., 2010).

Важной составляющей в оценке состояния здоровья допризывников является изучение здоровья подростков в динамике. При этом необходим индивидуально-личностный подход: учет не только возрастных, но и индивидуальных особенностей развития каждого подростка (Ильин А.И., 2006 г., Рапопорт И.К., 2008; Кочорова Л.В., 2009).

Перевод подросткового населения до 17 лет включительно под наблюдение детских поликлиник явился позитивным моментом организации медицинской помощи подросткам. На законодательном и директивном уровне сформулированы основные принципы и подходы к организации медико-социальной помощи, разработаны механизмы контроля качества медико-социальных услуг, предоставляемых подросткам в условиях детских амбулаторно-поликлинических учреждений (Кучма В.Р., 2003; Вишняков Н.И., 2009; Чичерин Л.П., 2009;  Стародубов В.И., 2009; Юрьев В.К., 2010;  Баранов А.А.,  Альбицкий В.Ю., 2010).

В работах, посвященных вопросам охраны здоровья подростков, авторами ставится важнейшая социально-экономическая задача развития и совершенствования медико-социальной реабилитации (Веселов Н.Г., 1996; Суровенко Т.Н. с соавт., 2001; Шубочкина Е.И. с соавт., 2007, Cristophersen E.R., 1998, Strax T.E., 1999, Lum C.K., Korenman S.J. 2000).

Таким образом, разработка и внедрение организационных технологий, направленных на своевременную диагностику и коррекцию патологических состояний, ограничивающих годность юношей к военной службе, и оздоровление будущих воинов являются актуальными задачами общественного здоровья и здравоохранения. 

Цель исследования

Научное обоснование подходов по формированию системы медицинского обеспечения подготовки молодежи к военной службе на основании комплексного медико-социального изучения юношей призывного возраста.

Задачи исследования:

  1. На основе контент-анализа содержания литературных данных изучить современные особенности состояния здоровья и факторы риска среди детского населения в целом и юношей допризывного возраста, в частности, а также медицинского обеспечения подготовки молодежи к военной службе.
  2. Изучить особенности медико-демографической ситуации в Санкт-Петербурге.
  3. Проанализировать основные медико-биологические параметры здоровья детского населения и определить ведущие факторы, его определяющие, в условиях мегаполиса.
  4. Дать социально-экономическую и эколого-гигиеническую оценку среды обитания мальчиков, юношей мегаполиса.
  5. Представить медико-статистическую характеристику состояния здоровья юношей допризывного возраста и выявить виды хронической патологии, снижающие уровень годности их к военной службе.
  6. Дать сравнительную медико-социальную характеристику учащихся различных типов образовательных учреждений и их семей, выявить особенности поведения юношей  допризывного возраста  относительно заботы о своем здоровье и подготовки к военной службе.
  7. Провести комплексный анализ системы медицинского обеспечения подготовки граждан к военной службе в условиях мегаполиса.
  8. Изучить мнение врачей о состоянии организации медицинской помощи юношам допризывного возраста в детских поликлиниках и путях ее совершенствования.
  9. Разработать комплексные концептуальные подходы по формированию системы медицинского обеспечения подготовки молодежи к военной службе на межрегиональном и региональном уровнях.

Научная новизна исследования определяется комплексным подходом к анализу взаимосвязи показателей здоровья мальчиков и юношей мегаполиса с факторами его формирующими.

Впервые на основе ретро- и проспективного социально-гигиенического исследования оценено состояние здоровья мальчиков и юношей допризывного возраста и распространенность отдельных видов хронической патологии, снижающих уровень медицинской годности юношей к военной службе.

В работе представлена  медико-социальная характеристика учащихся различных типов образовательных учреждений и их семей, показана специфика поведения юношей допризывного возраста  относительно заботы о своем здоровье и подготовки к военной службе.

Впервые, после перевода подростков под наблюдение в детские амбулаторно-поликлинические учреждения, проанализированы объемные показатели деятельности детских поликлиник, характеризующих состояние медицинского обеспечения подготовки юношей к военной службе.

Впервые научно обоснованы основные принципы по формированию системы медицинского обеспечения подготовки молодежи к военной службе, основанные на анализе качества медицинской помощи, степени удовлетворенности юношей, изучения мнение врачей об особенностях организации медико-социальной помощи допризывникам  в условиях детских поликлиник и путях ее совершенствования;

На основе полученной информации выделены приоритетные направления развития системы медико-социальной помощи юношам допризывного возраста в детских поликлиниках, направленной на повышение уровня годности молодежи к военной службе, как выражение региональной социальной политики.

Научно-практическая значимость исследования определяется  его результатами, позволяющими представить в органы власти и управления, учреждения практического здравоохранения комплекс научно обоснованных рекомендаций по оптимизации медико-социальной помощи юношам допризывного возраста в детских поликлиниках крупного города. 

Полученная в ходе исследования объективная информация использована в следующих информационно-аналитических изданиях: методические рекомендации «Комплексная гигиеническая и медико-социальная оценка состояния здоровья детей с учетом образа жизни семьи и факторов экологического риска»  (утверждены ЦГСЭН в Санкт-Петербурге 25.11.1996); методические рекомендации для руководителей учреждений здравоохранения, подростковых врачей «Медико-социальное обоснование профилактических обследований подростков в очагах экологического риска» (утверждены Комитетом по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга 18.03.1997); методические рекомендации для санитарных и подростковых врачей «Обоснование гигиенических и медико-социальных мероприятий по охране здоровья учащихся, получающих начальное профессиональное образование» (утверждены ЦГСЭН в Санкт-Петербурге 09.09.1999); пособие для врачей «Оценка объема и качества медицинского обеспечения учащихся учебных заведений начального и среднего профессионального образования на основе стандартной программы аккредитации и лицензирования» (утверждены МЗ РФ 13.06.2000); информационное письмо Комитета по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга для руководителей органов управления и учреждений здравоохранения «Служба охраны здоровья матери и ребенка в Санкт-Петербурге в 2000 году» (утверждено Комитетом по организации медицинской помощи населению 01.10.2001 г.); информационное письмо Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга для руководителей органов управления и учреждений здравоохранения «Служба охраны здоровья матери и ребенка в Санкт-Петербурге в 2001 году» (утверждено Комитетом по здравоохранению Администрации СПб 31.11.2002 г.); информационно-аналитический сборник «Служба охраны здоровья матери и ребенка Санкт-Петербурга в 2002 году» (утверждено Комитетом по здравоохранению Администрации СПб 25.09.2003); учебное пособие для врачей-педиатров «Частные проблемы социальной педиатрии» (СПб, 2003 г.); (информационно-аналитический сборник «Служба охраны здоровья матери и ребенка Санкт-Петербурга в 2004 году» (утверждено Комитетом по здравоохранению 02.11.2005 г.); информационно-аналитический сборник «Основные показатели здоровья юношей допризывного и призывного возрастов. Система медицинского обеспечения подготовки молодежи к военной службе» (утв. Комитетом по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга и Военным комиссариатом Санкт-Петербурга 20.10.2005 г.); пособие для медицинских и социальных работников «ВИЧ /СПИД и ДЕТИ» (СПб, 2006 г.); руководство для врачей «Здоровье  подростков»(СПб, 2007 г.); информационное письмо «Опыт работы амбулаторного лечебно-профилактического учреждения по внедрению новых медико-организационных технологий» (утверждено Управлением здравоохранения Администрации г. Оренбурга 18.03.2008 г.).

Материалы, полученные в исследовании, использовались про подготовке Программы реализации в Санкт-Петербурге Концепции федеральной системы подготовки граждан Российской Федерации к военной службе в 2012 г. и на период до 2020 года по разделу «Улучшение состояние здоровья молодежи и повышение уровня физической подготовленности».

Результаты исследования внедрены в деятельность Законодательного собрания Санкт-Петербурга (19.05.2011 г., № 286/01-3), Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга (15.04.2011 г., № 386-35/05), Департамента здравоохранения Вологодской области (14.09.2011 г., № 345-у), Военного комиссариата Санкт-Петербурга (22.09.2011 г., № 1579), Военного комиссариата Ростовской области (04.10.2011 г., № 5429), Военного комиссариата Краснодарского края (15.10.2010 г., № 3516), Комитета по вопросам законности, правопорядка и безопасности Санкт-Петербурга (12.10.2011 г., № 21-5019/11-0-7), Комитета по физической культуре и спорту Санкт-Петербурга (20.04.2011 г., № 150/01-12), Комитета по молодежной политике Санкт-Петербурга (07.09.2011 г., № 589/01-35), Территориального фонда обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга (14.10.2011 г., № 5848), Территориального фонда обязательного медицинского страхования Новгородской области (02.09.2011 г., № 4918/1), Отделов здравоохранения администрации Васильевского района (18.04.2011 г., № 198/1), администрации Красногвардейского района (13.06.2011 г., № 456-26) и администрации Центрального района Санкт-Петербурга (15.02.2011 г., № 203/09-45), ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития» (02.09.2011 г., № 456-2), Муниципального автономного учреждения здравоохранения «Детская городская клиническая больница» г. Оренбурга (22.09.2011 г., № 2659).

Данные результатов изучения динамики показателей здоровья детей крупного города и системы медицинского обеспечения подготовки молодежи к военной службе используются в преподавании на кафедрах социальной педиатрии и организации здравоохранения ФПК и ПП, гуманитарных дисциплин и биоэтики, общественного здоровья и здравоохранения Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии, что подтверждено соответствующими актами о внедрении.

Основные положения, выносимые на защиту:

  1. Комплексное изучение основных показателей здоровья детей различных возрастных групп должно осуществляться с учетом современных социально-экономических преобразований в обществе.
  2. Состояние здоровья современных призывных ресурсов зависит от социально-экономических, эколого-гигиенических, медицинских характеристик среды обитания.
  3. На степень годности  к военной службе оказывают влияние следующие факторы: состояние здоровья допризывников, образ жизни, отношение к своему здоровью и исполнению воинского долга, социальный риск в семьях, уровень физической и военно-патриотической подготовки в учебных заведениях.
  4. Обоснование современных подходов по формированию системы медицинского обеспечения подготовки молодежи к военной службе должно основываться на объективной информации о состоянии здоровья данного контингента, медико-социальных характеристиках их семей, результатах социологических опросов  допризывников и медико-социологического мониторинга мнения медицинских работников относительно организации медико-социальной помощи юношам допризывного возраста.
  5. Предложенный комплекс мероприятий по оптимизации медико-социальной помощи юношам допризывного возраста в детских поликлиниках направлен на повышение качества и эффективности первичной и вторичной профилактики заболеваний, системы диспансеризации юношей допризывного возраста с целью сохранения, восстановления и укрепления здоровья будущих воинов.

Апробация работы. Основные положения, предварительные и окончательные результаты диссертационного исследования были представлены на IV международном конгрессе «Эколого-социальные вопросы защиты и охраны здоровья молодого поколения на пути в XXI век» (СПб, 1998 г); Х Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (М., 2006), ХI Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (М., 2007); XII Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (М., 2008); Материалы XIV Конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» (М.,  2010), доложены и обсуждены на межрегиональных и всероссийских научно-практических конференциях в виде научных докладов и публикаций тезисов. 

Публикации. По теме диссертации опубликована 61 научная работа, в том числе 10 публикаций в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Личный вклад автора. Научно-исследовательская программа разработана автором. Автором осуществлено планирование, сбор фактического материала, обобщение и математически-статистический анализ результатов исследования; рассчитывались критерии, вероятностные взаимосвязи изучаемых явлений; моделировались механизмы определения параметров, показателей и критериев оценки организационной структуры исследуемых учреждений и их подразделений, сформулированы на их основе приоритетные подходы по формированию системы медицинского обеспечения подготовки молодежи к военной службе. Личное участие автора в сборе материалов составляет не менее 90%. Обработка полученных результатов, формулировка выводов и практических рекомендаций проведены полностью автором. В совместных публикациях вклад автора составляет до 80%.

Структура и объем диссертации.

Диссертационная работа состоит из введения и 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложений.

Библиографический указатель содержит 312 источников, в том числе 259 отечественных и 53 зарубежных. Текст диссертации изложен на 269 страницах машинописного текста, иллюстрирован 45 таблицами, 2 схемами, 38 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность исследования, определены цель и задачи исследования. Показана научная новизна и практическая значимость работы; положения, выносимые на защиту; уровни апробации и внедрения.

В первой главе на основании изучения данных отечественной и зарубежной литературы, а также материалов официальных источников, рассматриваются особенности состояния здоровья детского населения, юношей допризывного возраста на современном этапе и организации медицинского обеспечения подготовки молодежи к военной службе. Проведен анализ факторов, негативно влияющих на здоровье населения, и в частности, юношей допризывного возраста, определены основные принципы и проблемы организации медико-социальной помощи юношам при подготовке к военной службе.

Во второй главе представлено описание базы, программы и методики исследования. Исследование проводилось в Санкт-Петербурге одном из крупных промышленных центров России.

Санкт-Петербург расположен на восточном побережье Финского залива на 42 островах дельты реки Невы.

В настоящее время Санкт-Петербург разделен на 18 административных районов. Площадь города составляет 606 кв. км, а с ближайшими пригородами – 1439 кв. км. Положение Санкт-Петербурга на побережье Финского залива, а также близость Балтийского моря придают климату черты морского с умеренно-теплым влажным летом и довольно продолжительной умеренно-холодной зимой. Температура понижается от центра к окраинам, причем разница температур составляет 1,5 – 2,0С, а зимой может достигать 5 - 6С. На одного жителя города (с пригородами) в среднем приходится 56 кв. м. зеленых насаждений всех категорий, однако в центральной части города обеспеченность жителей зелеными насаждениями снижается до 8 кв. м.

Основными загрязнителями атмосферы являются предприятия топливно-энергетического комплекса, металлургии, металлообработки и автотранспорта. Качество поверхностных вод определяется в основном качеством поступающих в черту города природных вод и сбросов в них сточных вод. Результаты лабораторных исследований свидетельствуют об ухудшении качества воды Финского залива по бактериологическим показателям (93,7% проб морской воды не отвечают гигиеническим нормативам по бактериологическим показателям). На территории города существует более 200 несанкционированных свалок. В почвах города в целом повышено содержание металлов, а рядом с автозаправочными станциями и содержание нефтепродуктов.

Демографическое развитие Петербурга имеет свою историческую специфику. Во-первых, основным компонентом роста численности населения города всегда была миграция. Во-вторых, здесь традиционно низок естественный прирост населения. Рождаемость на протяжении всей истории была всегда ниже, чем в стране. Третьей существенной особенностью является воздействия исторических потрясений. Их характерная черта – огромные перепады в численности населения города за короткие промежутки времени.

По данным поликлиник Санкт-Петербурга среднегодовая численность мальчиков (0-14 лет) в 2009 г. составила – 269 301 чел., подростков 15-18 лет – 89 512 человек. В амбулаторно-поликлинических учреждениях города в возрасте 15 лет наблюдается 16 761 юношей, в возрасте 16 лет – 20291 юношей, в возрасте 17 лет – 23 839 юношей, 18 лет – 28 441 чел.

Таблица 1

Основные этапы,  методы и объемы исследования

Этапы

Методы

Материалы и объемы

  1 этап. Изучение отечественной и зарубежной литературы, а также материалов официальных источников, отражающих современные проблемы здоровья детей и особенности оказания им медико-социальной помощи в ЛПУ

Библиометрический лексический

аналитический

  • Массив публикаций за  1999-2009 гг. Выборочное: 259 отечественных и 53 иностранных публикации.
  • Основные действующие нормативные документы по медицинскому  обеспечению подготовки молодежи к военной службе.

  2 этап. Оценка медико-демографических и медико-биологических параметров здоровья детей и подростков в Санкт-Петербурге.

Медико-статистический

  • Массив государственной медицинской статистики в разрезе Санкт-Петербурга в целом (1999 – 2009 гг.), в том числе показатели, характеризующие состояние здоровья детей и подростков 15-18 лет, закрепленных за ЛПУ (2003 – 2009 гг.).

3 этап. Социально-гигиеническая оценка состояния здоровья мальчиков, юношей 15-18 лет.

Медико-статистический

Экспертный

  • Массив государственной медицинской статистики в разрезе Санкт-Петербурга в целом и по группам районов (1999 – 2009 гг.), в том числе показатели, характеризующие здоровье подростков 15-18 лет, закрепленных за ЛПУ (2003 – 2009 гг.).
  • Результаты  профилактических осмотров 9550 учащихся образовательных учреждений исследуемых районов (выборочное).
  • Результаты медицинского освидетельствования 14464 граждан районов  при ППВУ (2003 – 2009 гг.).
  • Результаты медицинского освидетельствования 49509 чел. при призыве на военную службу (2003 – 2009 гг.).

4 этап. Социально-гигиеническая оценка среды обитания мальчиков, юношей мегаполиса.

Социологический

Медико-статистический

Картографический

  • Юноши, подлежащие ППВУ – учащиеся средних образовательных учебных заведений Санкт-Петербурга – 2800 человек; юноши, подлежащие ППВУ – учащиеся Суворовского военного училища – 450 человек.
  • Сравнительная медико-социальная характеристика учащихся различных типов образовательных учреждений и их семей, уточнение специфики поведения юношей  допризывного возраста  относительно заботы о своем здоровье и подготовки к военной службе.
  • Эколого-гигиеническая оценка районов исследования, влияние экологических факторов на здоровье детей и подростков.

  5 этап. Анализ и оценка состояния медицинского обеспечения мальчиков и  юношей на переходном этапе наблюдения.

Медико-статистический

Экспертный

  • Анализ статистической отчетности детских поликлиники и поликлиник общей сети исследуемых районов за 1999 – 2009 гг.
  • Ретроспектива наблюдения подростков: детская – взрослая сеть - военкомат, преемственность, дефектура,

  6 этап. Изучение мнения врачей об организации медико-социальной помощи юношам допризывного возраста в детских поликлиниках и путях ее совершенствования.

Социологический

Руководители АПУ –  45 человек; врачи-педиатры  – 85 человек; подростковые врачи – 25 человек.

  7 этап. Анализ системы медицинского обеспечения подготовки граждан к военной службе.

Медико-статистический

Экспертный

  • Официальные отчетные  сведения о медицинском обеспечении юношей, закрепленных за районными ЛПУ, согласно Приложению 1 Приказа МО РФ и МЗ РФ № 240/168 от 23.05.01 (2003-2009 гг.).
  • Анализ жалоб и случаев возвратов из армии.

8 этап. Разработка комплекса мероприятий по оптимизации медико-социальной помощи юношам допризывного и призывного возрастов в АПУ, направленного на повышение уровня готовности молодежи к военной службе.

Организационное  моделирование

  • Санкт-Петербург (Северо-Западный регион – крупные города)

Основной базой исследования стали: государственные районные детские поликлиники, поликлиники общей сети, Центр охраны здоровья детей и подростков в составе детского поликлинического отделения № 12 СПб ГУЗ «Городская поликлиника № 37», районные военные комиссариаты, военный комиссариат Санкт-Петербурга. В таблице 1 представлены основные этапы исследования.

В соответствии с задачами исследования использован комплекс методических приемов, включающих изучение и обобщение опыта; методы экспертных оценок, моделирования, сравнительного анализа; статистические методы.

В ходе проведенного исследования были проанализированы материалы государственной статистики РФ в разрезе территории, представленные в открытую печать, массив статистической отчетности с использованием отчетной формы №12 «Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения», результаты диспансеризации мальчиков и юношей в детских АПУ и АПУ общей сети перед медицинским освидетельствованием при первоначальной постановке на воинский учет и перед призывом на военную службу, заключения военно-врачебной экспертизы. За период исследования обработано и проанализировано 41837 единиц наблюдения.

Обработка полученных результатов проводилась традиционными статистическими методами: расчет относительных величин, составление вариационных рядов, определение средних, их ошибок, отклонений значимости различий и корреляционного анализа.

Для изучения изменений явления во времени использовались ряды динамики (временные ряды). Определялись: абсолютный прирост, коэффициент роста, темп роста, темп прироста.

Социологическое исследование проводилось с помощью специально разработанных структурированных анкет. Анкетируемые категории врачей количественно составили соответственно: I группа – руководители АПУ – 45 чел., II группа – врачи-педиатры – 85 чел., III группа – подростковые врачи – 25 чел. В целях изучения медико-социальных особенностей юношей допризывного возраста были сформированы две сравниваемые группы: первая группа в количестве 2800 человек, из числа юношей, обучающихся в общеобразовательных школах и учреждениях профобразования; во вторую группу вошли 450 подростков, обучающиеся в Суворовском военном училище Санкт-Петербурга, сопоставимые по полу и возрасту.

В исследовании все районы города мы объединили в 4 группы: 1 группа – «спальные» районы: Выборгский, Калининский, Невский, Приморский, Фрунзенский районы; 2 группа – «промышленные» районы – Кировский, Красногвардейский, Красносельский и Московский районы; 3 группа – исторический центр города: Адмиралтейский, Василеостровский, Петроградский, Центральный районы; 4 группа – «курортные» и пригородные районы: Колпинский, Кронштадский, Курортный, Петродворцовый и Пушкинский районы.

В основу исследования районов легли следующие критерии: социально-экономическая характеристика; экологическая характеристика; развитие сети ЛПУ и организация медицинской помощи детям и медицинского обеспечения подготовки молодежи к военной службе.

Третья глава посвящена анализу медико-демографических показателей и основных медико-биологических параметров здоровья детей. 

Численность населения в Санкт-Петербурге на 1 января 2009 г. составила 4568,0 тыс. человек, в том числе  детей (0 -14 лет) – 523, 8 тыс., что составило 11,5% к общему числу жителей, подростков (15-17 лет) – 138,2 тыс. (3,0%). С 1994г. по 2009г. численность детей в Санкт-Петербурге сократилась на 39,1%. Сокращение численности населения происходит из-за его естественной убыли. Начиная с 1990 г., число смертей устойчиво превышает число рождений, несмотря на колебания уровней рождаемости и смертности. В  2009 г. родилось 47475 детей (на 4200 больше, чем в 2008 г., или на 9,7%), умерло 66851 человек (на 616 меньше, или на 0,9%).

Одной из причин снижения численности населения города является низкая рождаемость. За период исследования показатель рождаемости в Санкт-Петербурге был ниже, чем общероссийский. В 2008 г. коэффициент рождаемости составил 10,4‰, что на 16,5% ниже, чем в целом по России (12,1‰). С 2004 г. отмечалось постепенное снижение показателя смертности до 14,7‰ в 2008 г., темп убыли составил 11,4%. Максимальная естественная убыль населения зарегистрирована в 2000 г. (-9,4). За 1990 - 2009 гг. миграционный прирост возместил чуть более 18% естественной убыли населения Санкт-Петербурга, составив 116 тыс. человек. Репродуктивные планы большинства семей ориентированы на рождение одного, реже двух детей. В результате этого суммарный показатель рождаемости (число родившихся детей на 1 женщину в течение жизни) на всем протяжении исследования был ниже на 32,3 – 14,2%, чем в целом по России, и в среднем составил 1,09, что на 49,0% меньше уровня, необходимого для простого воспроизводства населения.

Начиная с 2002 г. показатель смертности в городе был на уровне общероссийского показателя.  В структуре смертности населения подавляющее большинство смертей (60,0%) было обусловлено болезнями системы кровообращения, второе место по частоте занимали новообразования (17,0%), третье - травмы, отравления и другие последствия воздействия внешних причин (11,0%).

Показатель младенческой смертности (МС) в Санкт-Петербурге имеет выраженную тенденцию к снижению. За исследуемый период уровень МС в Санкт-Петербурге был ниже, чем в целом по России в среднем на 42,0%.  С 1995 г. по 2007 г. показатель снизился на 69,6% с 13,8 до 4,2 на 1000 живорожденных, в 2008 г. – 4,5 на 1000 живорожденных (в РФ – 8,5). Показатель МС в Санкт-Петербурге по данным 2008 г. в 1,9 раза ниже, чем в РФ и в 1,7 раза ниже, чем в Северо-Западном ФО. В структуре МС ведущими причинами являются заболевания перинатального периода и врожденные пороки развития, на их долю приходится 70,3% всех случаев смерти детей первого года жизни. Среди заболеваний перинатального периода остаются высокими показатели внутриматочной гипоксии (13,6%) и внутриутробной инфекции (12,9%), замедление роста и недостаток питания, что непосредственно является следствием состояния здоровья беременных. На болезни органов дыхания приходится 10,9% всех случаев МС. Синдром внезапной смерти и инфекционные заболевания составляют не более 2%.

За исследуемый период максимальное значение показателя материнской смертности  было зафиксировано в 1999 г. – 51,0 на 100 000 родившихся живыми, к 2004 г. произошло снижение показателя на 76,5%, составив 12,0, затем в 2005 г. показатель вырос в 2,5 раза и составил 30,2, к 2008 г. показатель снизился почти в 2 раза до 15,9 на 100 000 родившихся живыми.

За период с 1995 по 2009 гг. имеется благополучная динамика снижения детской смертности в различных возрастных группах. Так данный показатель среди детей 1-4 лет снизился более чем в 2 раза с 76,8 на 100 000 детей соответствующего возраста в 1995 г. до 35,3 в 2008 г., среди 5-9-летних – на 36,6% с 37,1 до 23,5 соответственно, среди детей 10-14 лет – на 26,1% с 28,8 до 21,3 соответственно.  В 2009 г. показатель детской смертности от 1 года до 17 лет сохранился на уровне 2008г. и составил 0,23‰ (в 2007 г. – 0,23‰, в 2006 г. – 0,27‰). Ведущие причины смерти: травмы и несчастные случаи, заболевания центральной нервной системы, онкологические заболевания.

Наряду с количественными изменениями наблюдаются серьезные структурные изменения населения города. Сокращение численности детского населения и рост доли лиц старших возрастных групп серьезно повлияли на изменение половозрастной пирамиды, которая в настоящее время является типично регрессивной и характеризует суженное воспроизводство населения. Доля лиц 60 лет и старше составила 19,8%, а детей 0-14 лет в 1,7 раза меньше – 11,4%. Средний возраст населения в 2009 г. составил 41,2 года, ожидаемая продолжительность жизни – 69,9 лет. Сопоставление двух показателей – частоты браков и разводов – показывает на превышение первого в среднем в 1,6 раза.

Таким образом современная демографическая ситуация в Санкт-Петербурге характеризуется сокращением численности населения, при этом темпы снижения численности детского населения намного выше, чем темпы сокращения численности населения в целом.

Нами изучена динамика общей и первичной заболеваемости детей 0-14 лет и подростков 15-17 лет Санкт-Петербурга за период 2000-2009 гг.

Заболеваемость детского и подросткового населения имеет отчетливую тенденцию к росту. В 2009 г. рост общей заболеваемости детского населения составил по сравнению с 2000 г. 36,0%, рост общей заболеваемости  подросткового населения - 35,1%.

Показатель общей заболеваемости у детей от 0 до 14 лет в 2009 г. вырос на 8% по сравнению с прошлым годом и составил 2473,0 на 1000 детского населения (2356,4 – в 2008 г., 2232,4 – в 2007 г. и 2026,9 – в 2006 г.). Рост показателя произошел практически во всех классах заболеваний, но наиболее значимый – среди инфекционных и паразитарных болезней, болезней нервной системы, болезней органов пищеварения, костно-мышечной системы и соединительной ткани, врожденных аномалий, деформаций и хромосомных нарушений. В структуре заболеваемости первое место занимают заболевания органов дыхания – 55%; второе место - болезни глаза и его придаточного аппарата 5,5%;  третье место - болезни органов пищеварения 5,0%.

Среди подростков 15–17 лет показатель общей заболеваемости вырос на 9% и составил 1809,7 на 1000 детей в возрасте 15-17 лет (1760‰ – в 2007 г., 1678,6‰ – в 2006 г., 1522,8‰ – в 2005 г.). Рост показателя произошел за счет болезней эндокринной системы, расстройства питания и обмена веществ, нервной системы, органов пищеварения, костно-мышечной системы и соединительной ткани, мочеполовой системы. Ранговая структура заболеваний: заболевания органов дыхания – 37%; болезни глаза и его придаточного аппарата – 9%; болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани – 8,8%; болезни органов пищеварения – 8,6%.

Заболеваемость новорожденных за период наблюдения увеличилась на 32,0% и достигла самого высокого уровня за последние 10 лет 329,1‰. Отмечается незначительное увеличение показателя распространенности перинатальной энцефалопатии и рост на 23% показателя распространенности врожденных аномалий, деформаций и хромосомных нарушений. По-прежнему в ранговой структуре заболеваний новорожденных ключевыми являются заболевания перинатального периода (79%) и врожденные аномалии, деформации и хромосомные нарушения (7%);

В структуре заболеваний перинатального периода ведущими являются: недостаток питания и замедление роста; внутриматочная гипоксия; перинатальная энцефалопатия.

Показатель инвалидности у детей 0 – 17 лет вырос в 2009 г. по сравнению с предыдущим годом на 5,6% и составил 20,6 на 1000 чел. детского населения (в 2008 г. – 19,7‰, в 2007 г. – 19,7‰, в 2006 г. – 18,7‰). В ранговой структуре заболеваний, обусловивших формирование детской инвалидности в Санкт-Петербурге, на первом месте стоят психические расстройства и расстройства поведения – 23,4% (РФ – 19,8%); на втором месте - болезни нервной системы – 20,2% (РФ – 16,2%); на третьем месте - врожденные аномалии, деформации и хромосомные нарушения – 16,7% (РФ – 22,6%); на четвертом месте - болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани – 7,1% (РФ – 5,2%); замыкают пятерку лидеров болезни эндокринной системы, расстройства питания и обмена веществ – 7,0% (РФ – 6,0%). В 2008 г. впервые признаны инвалидами 1892 ребенка, что составило 2,6% среди всех впервые выявленных инвалидов в Санкт-Петербурге. Реабилитационное лечение в условиях амбулаторно-поликлинических учреждений получили 97% детей-инвалидов.

Нами проанализированы данные о профилактических осмотрах детей до 14 лет и подростков-школьников в возрасте 15-17 лет. Среди детей до 14 лет более трети детей имеет нарушение остроты зрения, каждый девятый имеет нарушение осанки, отмечается рост в 1,5 раза числа детей с дефектами речи (с 4,6% от числа осмотренных в 1999 г. до 7,1 % в 2009 г.). У подростков 15-17 лет наиболее часто выявляемой патологией на профилактических осмотрах является нарушение осанки у каждого пятого, затем идет снижение остроты зрения в среднем у 18,0% от числа осмотренных, у 7,0% - сколиоз.

Анализ выявленной патологии по профилю показывает, что уже после первого года обучения в школе процент патологии, выявленной окулистом, возрастает с 15,3% до 19,3%; ортопедом – с 36,2% до 55,1%. 

Процент патологии, выявленной в 2009 г. эндокринологом, у школьников после первого года обучения, составил 16,3%, что в 5,8 раз больше, чем в 2007 г., у школьников 7 классов – вырос в 3,1 раза и составил 13,5%, у школьников 9 классов – вырос в 2,2 раза и составил 9,4%, у учащихся 11 классов – вырос в 1,8 раза и составил 6,3%.

Отмечается тенденция к ухудшению показателей состояния здоровья детей при переходе от дошкольного к школьному возрасту, что подтверждается распределением детей по группам здоровья. В течение последних 3 лет идет снижение удельного веса детей первой группы здоровья во всех возрастах. Наиболее высокий удельный вес детей третьей группы здоровья среди детей составляют учащихся средних специальных учебных учреждений. При этом отмечено, что в каждой возрастной группе – мальчиков и юношей с 3 и 4 группами здоровья больше, чем девочек и девушек (исключение составляют дети 4-7 лет жизни).

Выявлен рост распространенности заболеваний нервной системы и психических расстройств, таких как вегето-сосудистые дистонии, астено-невротические состояния, неврозы, нарушения сна и пр. Специалисты отмечают, что дополнительная занятость подростков, в анамнезе у которых есть указанные заболевания, после учебного дня отрицательно сказывается на их здоровье. О негативном влиянии учебного процесса и трудовой занятости детей и подростков на состояние здоровья детей свидетельствуют данные профилактических осмотров.

Таким образом, установлено, что дети являются наиболее уязвимой частью населения. Популяционные и индивидуальные характеристики здоровья чутко реагируют на изменения параметров окружающей среды.

Четвертая глава «Социально-экономическая и эколого-гигиеническая оценка среды обитания мальчиков, юношей мегаполиса».

В данной главе нами представлена социально-экономическая и эколого-гигиеническая характеристика  районов Санкт-Петербурга. Согласно стандартам проживания в Санкт-Петербурге, осуществлялась оценка районов города по отдельным сферам жизнедеятельности: социально-демографической, сфере образования, культуры, спорта, системы социальной защиты, общественной и личной безопасности, жилищным условиям …

Перечень стандартов проживания в Санкт-Петербурге разработан в соответствии с Положением об организации деятельности исполнительных органов государственной власти Санкт-Петербурга в сфере государственного планирования Санкт-Петербурга, утвержденным постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 16.03.2004 N 402.

Данный перечень состоит из двух групп стандартов проживания в Санкт-Петербурге:

- стандарты обеспечения жизнедеятельности в Санкт-Петербурге;

- отраслевые стандарты проживания в Санкт-Петербурге.

Самыми многочисленными районами города являются «спальные» районы. Самые малочисленные районы – Курортный и Кронштадтский районы. 

Наибольший процент государственных медицинских учреждений, применяющих медико-экономические стандарты оказания медицинской помощи, в пригородных районах Санкт-Петербурга (71,1%), при целевом значении для города 30,0%. В районах исторического центра показатель в 4 раза меньше, чем по городу, в «спальных» районах – почти в 3 раза, в «промышленных» районах – почти в 2 раза.

Плановая мощность пропускной способности амбулаторно-поликлинических учреждений рассчитана по количеству посещений в смену на 10 тыс. жителей. Самый большой показатель отмечен в «промышленных» районах 258,0 посещений в смену на 10 тыс. жителей, в «спальных» районах – 249,4, в пригородных районах – 219,3, в районах исторического центра – 208,6.

Лишь в 1 группе показатель укомплектованности  врачами амбулаторно-поликлинических учреждений (98,6%) приближается к целевому значению по городу (98,7%). Самые низкие показатели в «спальных» районах (90,7%), где проживает наибольшее количество жителей. Что касается укомплектованности средним медицинским и вспомогательным персоналом, то не в одной группе районов не достигнуто целевое значение по городу 100,0% и 99,8% соответственно. В разных группах показатели ниже на 3,0-20,0%.

Во всех группах районов достигнуты целевые значения выполнения плана прививок.

       Выполнение плана профосмотра детей декретированных возрастов наблюдается во всех районах города. 

Санаторно-курортное лечение одна из составляющих реабилитации нуждающихся детей. План реализации путевок на санаторно-курортное лечение в детские санатории, подведомственные Комитету по здравоохранению, наилучшим образом выполняется в пригородных районах – 137,2%, в группе «спальных» и центральных районов по 114,4%, «промышленных» районов – 105,9%.

Наибольшее число государственных дневных общеобразовательных учреждений (ДОУ) отмечается в спальных районах города (55-63 учреждения); на втором месте находится группа промышленных районов (42-50); в историческом центре города, за исключением Центрального района (54 ДОУ), количество общеобразовательных учреждений колеблется от 23 до 35; наименьшее число ДОУ в Курортном (15) и Кронштадтском (6) районах. Во всех группах районов отмечается процент не укомплектованных учащимися образовательных учреждений на 25 % и более. В «курортных» районах города лишь 64,6% школ имеют отремонтированные пришкольные стадионы и спортивные площадки, более 90,0% - благоустроенные территории, в остальных районах этот показатель еще ниже (целевые значения по городу 85,7% и 100,0% соответственно).

Показатель детского травматизма в общеобразовательных учреждениях  выше более чем в 2 раза целевого значения, установленного для города, во всех группах районов (рассчитан на 1000 детей). В Адмиралтейском и Колпинском  районах показатель выше в 4 раза.

На сегодняшний день во всех группах районов не достигнуто целевое значение по городу обеспеченности населения местами в дошкольных образовательных учреждениях (ДОУ) (100,0%). На последнем месте стоят «спальные» районы – 88,4%.

По количеству кружков в учреждениях дополнительного образования на 1000 детей в возрасте от 3 до 18 лет лидируют пригородные и центральные районы, среди пригородных районов наибольший показатель в Приморском районе (110 на 1000), превышая в 2 раза гарантируемое значение по городу (57,9 на 1000).

Наибольшие число детей и подростков, охваченных мероприятиями по отдыху и оздоровлению в течение года,  отмечено в «спальных» (16,4%) и «промышленных» (16,2%) районах (город – 8,5%), в «курортных» районах, которые стоят на втором месте, значение 13,2%, на третьем месте находятся центральные районы города – 11,1%. Ни в одной из групп районов не достигнуто гарантируемое значение охвата детей и подростков всеми видами организованного отдыха, оздоровления и занятости в рамках летней оздоровительной кампании за счет средств бюджета Санкт-Петербурга (95,6 %). Самый высокий показатель достигнут в «промышленных» районах – 74,3%.

Несмотря на достаточное количество спортивных площадок для занятий круглый год, доля детей и подростков, занимающихся в учреждениях дополнительного образования физкультурно-спортивной направленности (% от общей численности детей и подростков в районе) довольно незначительная. Во всех группах районов не достигнуто целевое значение по городу (71,5%). Наибольшие показатели зафиксированы в 3 группе 38,6%, что почти в 2 раза ниже городского значения.

В каждом районе действуют отделения социальной защиты населения, где оказывается поддержка незащищенным слоям населения. Целевое значение, установленное для города, количества отделений социального обслуживания семей и детей 166,7%. Данное значение не достигнуто ни в одной группе районов.

В ходе исследования изучена работа районных отделений социальной защиты. Целевое значение доли инвалидов и детей-инвалидов, обслуженных системой социальной защиты населения, в общей численности инвалидов и детей-инвалидов составило 46,0%. Только в «промышленных» районах  показатель ниже данного целевого значения. 

Отмечена низкая доля учреждений различного профиля, оборудованных для посещения лицами с ограниченными возможностями. Наибольшее число районных учреждений, оборудованных для посещения такими лицами, составляют учреждения здравоохранения и социального обслуживания, наименьшее - спортивные учреждения и сооружения.

В 2009 г. по сравнению с 2008 г. темп прироста количества зарегистрированных преступлений составил 3,3%. Самый высокий уровень зарегистрированной преступности отмечен в районах исторического центра 2167,9 на 100 тыс. На втором месте находятся «курортные» районы со значением 2081,4 на 100 тыс. На третьем месте – центральные районы 1828,5 на 100 тыс. В «спальных» районах города выполнено гарантируемое значение стандарта проживания, установленного для Санкт-Петербурга (1563,4 ед. на 100 тыс. жителей).

Жилищные условия оказывает большое влияние на качество жизни каждого человека. Во всех районах города достигнуто гарантируемое значение обеспеченности жильем граждан, нуждающихся в улучшении жилищных условий, установленного для Санкт-Петербурга стандарта проживания 2,2%, за исключением двух районов, Фрунзенского и Петродворцового, где показатели 1,1% и 1,3% соответственно. Дети-сироты и многодетные семьи являются одними из незащищенных слоев населения. Во всех районах города обеспечено гарантируемое значение по городу (48,2%), за исключением Кронштадтского района (33,3%). Также обеспечено гарантируемое значение для города по обеспеченности многодетных семей жильем – 1,6%. Довольно небольшой процент в районах семей, переселенных из коммунальных квартир в отдельное жилье, от общего количества семей, проживающего в коммунальных квартирах. Ни в одном районе не достигнуто гарантируемое значение по городу (14,7%).

Ни в одной из групп районов не достигнуто гарантируемое значение, установленное для Санкт-Петербурга, по озеленению территорий, особенно низкие показатели в районах исторического центра. В пригородных районах наименьший показатель, но эти районы характеризуются большой лесопарковой зоной.

Проанализирована эколого-гигиеническая характеристика условий проживания.

Основными загрязняющими воздух веществами являются пыль, двуокись серы, окись углерода, окислы азота, углеводороды; на их долю приходится 98% от всей массы выбросов. По данным Межрегионального территориального управления Ростехнадзора по Северо-Западному Федеральному округу валовой выброс вредных веществ в атмосферный воздух по г. Санкт-Петербургу в 2009 г. составил 177,8 тыс. тонн, что превышает показатель 2008 г. в 1,3 раза (без учета вклада индивидуального автотранспорта). Выброс от источников индивидуального автотранспорта составил в 2009 году - 375,9 тыс. тонн, что в 3 раза больше к уровню 2008 г.

Ранжирование территорий города показало, что наиболее неблагоприятным с точки зрения загрязнения атмосферного воздуха, является проживание населения в районах исторического центра города, а также районах смешанной застройки жилого и промышленного назначения.

Изучение динамики загрязнения атмосферного воздуха на территории Санкт-Петербурга показало, что на протяжении последних лет приоритетными загрязнителями атмосферного воздуха в городе являются: бенз(а)пирен, взвешенные вещества, оксид углерода, окислы азота, формальдегид .

Радиационный фон на территории Санкт-Петербурга в 2009 г. находился в пределах 0,10-0,20 мкЗв/ч (в среднем 0,13 мкЗв/ч), что соответствует среднегодовым значениям естественного радиационного фона в Санкт-Петербурге за последние 5 лет. Среднегодовое значение суммарной бета-активности атмосферного воздуха составило 7,2×10-5 Бк/м3, что также свидетельствует об отсутствии изменений в радиационной обстановке. Наиболее низкие значения мощности дозы гамма-излучения отмечены в пригородных районах (6-8 мкР/ч); наибольшие значения зафиксированы в «спальных» районах, где отмечается большая плотность жилой застройки (12-16 мкР/ч).

Загрязнения чернобыльского типа выявлено в донных отложениях всех водотоков. Максимальные значения фиксируются в среднем течении реки Фонтанки, на отдельных участках канала Грибоедова, рек Карповки и Мойки – 70-90 кБк/м2.

Основными источниками загрязнения почвы являются промышленные выбросы, строительная, дорожная и другая пыль, могильники и захоронения промышленных отходов, свалки строительного, бытового и другого мусора, а также грунтовые воды, атмосферные осадки, опавшие листья деревьев. В промышленных районах высокая концентрация меди, свинца, цинка, олова, вольфрама, никеля, хрома.  «Спальные» районы имеют меньшую степень загрязненности почв. В них отмечаются аномальные участки невысокой концентрации по меньшему числу химических элементов, таких как олово, хром, цинк, медь. Центральная часть города также выделяется сравнительно низкими концентрациями большинства металлов, в основном это хром, вольфрам, свинец и медь. В пригородных районах города менее загрязненные почвы. В них малое количество металлов и низкая их концентрация.

Загрязненность рек, каналов и других водных объектов определяется сбросом сточных вод различных предприятий и организаций, поступлением разного рода неорганизованных сбросов, в том числе в результате аварийных ситуаций, смывом загрязнений с городских территорий атмосферными осадками. Объем организованных сбросов Санкт-Петербурга превышает 1,5 млрд. м3, из них около 90% характеризуются как «загрязненные» сточные воды. Однако до 70% загрязняющих веществ поступает в водные объекты со стоком с территорий в результате смыва находящихся на поверхности земли загрязнений, в том числе и выпавших из воздуха. Наиболее загрязненные водные объекты в «промышленных» районах, в этой же группе самый высокий показатель сброса загрязненных сточных вод от 1000 до 10 000 тыс.м3/год. Затем идут «спальные» районы, районы исторического центра, среди пригородных районах лишь в Пушкинском районе выявлено неблагополучие водных объектов.

По санитарно-химическим показателям не соответствовало гигиеническим нормативам 93 пробы воды (84,5%) и  347 проб воды (93,7%) по бактериологическим показателям не соответствовали требованиям СанПиН № 4631-88 «Санитарные правила и нормы охраны прибрежных вод морей от загрязнения в местах водопользования» и СанПиН 2.1.5.980–00 «Гигиенические требования к охране поверхностных вод».

Основными источниками электро-магнитных полей являются городские системы энергоснабжения и электропотребления на переменном и постоянном токе. Расположение воздушных линии электропередач с превышением предельно допустимых значений Е 1 кВ/м отмечены в «спальных» и «промышленных» районах города. В историческом центре и пригородах данный показатель в пределах нормы.

Еще одним из основных показателей, который может пагубно влиять на человека – уровень шума в месте проживания.

Социально-гигиенический мониторинг за уровнями шума показал, что  в 2009 году из 124 замеров, выполненных с целью оценки влияния на состояние здоровья и условия проживания населения,  100 (80,6 %)  не отвечали гигиеническим нормативным значениям эквивалентных уровней звука. Превышение допустимой нормы отмечаются: в районе аэропорта (75-80 децибел); в районах железнодорожных магистралей – 65-70 децибел; железнодорожных сортировочных узлов – до 85 децибелов; автомагистралей – 68-72 децибела. На сегодняшний день во всех районах нашего города в целом уровень шума находится в пределах 60-70 децибел, а в Московском, Калининском и Красногвардейском районах – до 85 децибел.

В связи с неблагоприятной экологической обстановкой в Санкт-Петербурге одним из важных вопросов, относящихся к безопасным условиям проживания, является организация санитарно-защитных зон предприятиями, сооружениями и иными объектами и вывод населения из их границ.

Таким образом, выявление факторов окружающей среды, неблагоприятно влияющих на здоровье детей и подростков, и минимизация риска за счет проведения природоохранных фактороснижающих мероприятий являются столь же важными  и актуальными задачами здравоохранения, как организация и оказание медицинской помощи подрастающему поколению.

В пятой главе представлены основные показатели здоровья юношей допризывного возраста и изучена медико-социальная характеристика данного контингента.

В 2009 г. по отчетным данным детских поликлиник показатель общей заболеваемости юношей-подростков  в Санкт-Петербурге составил 1759,6‰, по данным СПб МИАЦ – 2481,3‰ (на 41,0% больше). Как и в предыдущие годы отмечается существенное различие в показателях общей заболеваемости подростков по данным детских поликлиник и по данным СПбМИАЦ по большинству классов болезней и отдельным заболеваниям. Это обусловлено существующей системой учета всех заболеваний, регистрирующихся не только в детских амбулаторно-поликлинических учреждениях, но и в специализированных центрах, диспансерах, медико-санитарных частях, цеховых, студенческих поликлиниках. Рассмотрена динамика общей и первичной заболеваемости юношей – подростков, наблюдаемых в детских поликлиниках, за период 1995-2009 гг. Если с 1995 по 1999 год показатели общей заболеваемости юношей-подростков имели достоверные тенденции к снижению (r1995-1999= - 0,93, р < 0,05), то в последующие годы показатель оставался относительно стабильным. В 2009 году его уровень превышал значения аналогичного показателя 2000 года всего на 8% (r 2000-2009 =  0,78, р > 0,05). Подобная картина может быть связана с изменением  подходов к регистрации выявляемой патологии в условиях детских амбулаторно-поликлинических учреждений, где с 1999 г. наблюдаются подростки до 17 лет включительно.

Структура общей и первичной заболеваемости юношей остается относительно стабильной. В структуре общей заболеваемости первое место занимают болезни органов дыхания  (30,1%); второе – болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (11,5%);  третье – последствия травм, отравлений и других воздействий внешних факторов (9,3%), четвертое – болезни глаза (8,7%) пятое – болезни органов пищеварения (7,0%); шестое место – болезни нервной системы (5,4%). Показатель первичной заболеваемости юношей в 2008 году составил 1461,4‰ (удельный вес в общей заболеваемости – 52%). В структуре первичной заболеваемости ведущее место принадлежит заболеваниям органов дыхания (45–50%), на втором месте стоят  последствия травм, отравлений и других воздействий внешних факторов (14–18%). С 2006 г. отмечается рост по всем классам болезней.

Нами изучены результаты ежегодных профилактических осмотров, проводимых с целью медицинского обеспечения юношей до первоначальной постановки на воинский учет, и определения объема лечебно-оздоровительной работы среди юношей 15–16-летнего возраста в соответствии с инструкцией «О порядке медицинского обеспечения граждан Российской Федерации до их первоначальной постановки на воинский учет» к приказу Министра Обороны Российской Федерации и Министерства здравоохранения Российской Федерации № 240/168 от 23.05.2002 г. «Об организации медицинского обеспечения подготовки граждан Российской Федерации к военной службе».

В течение анализируемого периода отмечается высокий уровень патологической пораженности среди юношей. В среднем частота выявленной патологии среди юношей по результатам профилактических осмотров составила 242,2 на 100 осмотренных. Наибольший уровень патологической пораженности среди юношей отмечался в 2006 г., когда показатель составил 245,3 на 100 осмотренных. Среди всех специалистов наибольшее число патологических отклонений у подростков выявляется терапевтом и хирургом. Так, терапевтом выявляется каждый третий случай зарегистрированных заболеваний и функциональных отклонений среди осмотренных подростков и в каждом третьем случае – у юношей. Хирургическая патология составляет в среднем 29,9% среди юношей. 27,7% всей патологии среди юношей выявлялось на профилактических осмотрах впервые.

Особый интерес представляют данные, характеризующие по результатам профилактических медицинских осмотров частоту различных видов патологии среди юношей 15–16 лет. Рассчитаны показатели патологической пораженности заболеваниями костно-мышечной системы и соединительной ткани, системы кровообращения, органов пищеварения, а также заболеваниями глаз и его придаточного аппарата среди осмотренных юношей в возрасте 15–16 лет.

Ведущее значение в хронической заболеваемости среди юношей 15-16 лет принадлежит болезням костно-мышечной системы и соединительной ткани, второе и третье места в разные годы делят болезни глаза и его придаточного аппарата и болезни органов пищеварения, болезни системы кровообращения занимают четвертое место. Снижение распространенности заболеваний костно-мышечной системы и соединительной ткани в 2009 г. по сравнению с 2003 г. статистически достоверно (р<0,05). За анализируемый период частота данной патологии находится в пределах 282,3–326,5 на 1000 обследованных юношей. Отмечается статистически достоверное снижение заболеваний органов кровообращения у 16-летних юношей со 111,3 на 1000 в 2003 г. до 85,2 в 2009 г. (р<0,01). В целом частота болезней системы кровообращения, выявленных на профилактических осмотрах среди юношей 15–16 лет, варьировала от 115,0 на 1000 в 2003 г. до 85,2 на 1000 в 2009 г. Среди 16-летних подростков с 2003 г. по 2007 г. отмечается снижение частоты заболеваний глаза и его придаточного аппарата со 175,0 на 1000 до 146,3 соответственно (р<0,01).

От 30% до 45% выявленной патологии при профилактических осмотрах среди 15-16-летних юношей нуждалось в лечении. При проспективном анализе среди 16-летних юношей в 2004 г. частота заболеваний костно-мышечной системы и соединительной ткани, нуждавшихся в лечении, снизилась на 33,0%, затем к 2006 г. увеличилась на 14,0% и составила 113,7 на 1000. С 2003г. по 2005 г. на 40,0% снизилась частота болезней системы кровообращения, затем в 2006 г. показатель практически достиг уровня 2003 г., к 2009 г. несколько снизился до 36,2 на 1000.  Значительных изменений частоты заболеваний органов пищеварения и болезней глаза и его придаточного аппарата не отмечалось. Данный факт может свидетельствовать о недостаточной эффективности лечебных мероприятий, проводимых среди юношей 15-16-летнего возраста с целью медицинского обеспечения подготовки юношей к военной службе.

По результатам профилактических осмотров нуждались в оздоровлении 59,2% юношей 15-16-летнего возраста. Нуждается в оздоровлении в среднем 63,7% случаев  выявленной патологии костно-мышечной системы и соединительной ткани, 61,4% – заболеваний глаза и его придаточного аппарата, 58,4% - болезней системы кровообращения, 53,5% - болезней органов пищеварения. Следует отметить, что за исследуемый период произошло статистически достоверное снижение заболеваний глаза и его придаточного аппарата, нуждавшихся в оздоровлении, как среди 15-летних, так и среди 16-лтних юношей (р<0,05) и болезней системы кровообращения (р<0,01). Так же на 21,0% снизилась частота заболеваний костно-мышечной системы и соединительной ткани, нуждающихся в оздоровлении, среди 15-летних подростков с 202,1 на 1000 до 179,6 в 2009 г. Среди юношей 1988 г.р. в сравнении с 2003 г. показатель распространенности заболеваний системы кровообращения, нуждающихся в оздоровлении, уменьшился на 22,0%. В 2005 г. среди юношей 1999 г.р. по сравнению с 2004 г. частота патологии системы кровообращения, нуждающихся в оздоровлении уменьшилась на 13,7%. В 2006 г. среди юношей 1990 г.р. по сравнению с 2005 г. частота патологии костно-мышечной системы и соединительной ткани, нуждающихся в оздоровлении уменьшилась на 8,5%.

Представленные данные свидетельствуют о необходимости разработки единых методических подходов к трактовке диагнозов и оценке функциональных расстройств и тяжести патологических состояний  у юношей до их первоначальной постановки на воинский учет при проведении профилактических осмотров.

В результате комплексной оценки здоровья в среднем 52,2% юношей 15-16-летнего возраста относятся ко II группе здоровья, 32,7% юношей 15 – 16 лет имеют III – V группы здоровья, т.е. имеют хронические формы заболеваний, подлежащие диспансерному наблюдению, I группа здоровья определена всего у 15,1% юношей. Полученные данные свидетельствуют о низком уровне эффективности проводимых среди юношей лечебно-оздоровительных мероприятий. Так, в среднем по городу в течение года повышается группа здоровья только у 2,0% юношей, состоящих на диспансерном учете. В среднем в год снимается с диспансерного учета лишь 2,4 % юношей.

В ходе настоящего исследования нами установлено, что в среднем каждый третий юноша 15-16 лет нуждался в санации полости рта. Доля юношей, прошедших санацию, относительно нуждающихся, в среднем на 12,0% ниже.

Для определения частоты выявленной патологии среди юношей, подлежащих первоначальной постановке на воинский учет, нами изучены  отчеты военно-врачебных комиссий и медицинские карты 17-летних юношей при первоначальной постановке их на воинский учет (ППВУ) по статьям расписания болезней и категориям годности к военной службе.

Доля выявленной патологии за период с 2003 по 2006 гг. оставалась практически без изменений, в 2007 г. зафиксирован самый низкий показатель 41,1%, в 2009 г. – наибольший – 63,7%.

По результатам медицинского освидетельствования годными к военной службе без ограничений признано в среднем 42,4% юношей допризывного возраста, годными с незначительными ограничениями – треть освидетельствованных юношей, в 2008-2009 гг. эти две категории практически сравнялись за счет снижения доли юношей, годных  к военной службе без ограничений, на 25,5%. В среднем каждый четвертый юноша 17 лет признан ограниченно годным или негодным к службе в армии.  Ведущей патологией являются заболевания эндокринной системы, расстройства питания, нарушения обмена веществ и иммунитета (25,4±1,2%), второе место занимали болезни нервной системы (13±2%); третье место – болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (10,5±3,4%); четвертое место – психические расстройства (10,5±1,5%); пятое место – болезни органов дыхания (9±1,5%); шестое место – болезни глаза и его придаточного аппарата (8±0,3%).

При оценке ранговой структуры заболеваний, ставших основанием для освобождения от призыва уже на этапе ППВУ, т.е., совокупность заболеваний, позволивших определить степень годности к военной службе как ограниченную, временно негодную и негодную, на первом месте стоят также болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ, при этом за двухлетний период отмечается статистически достоверное увеличение данного показателя (р<0,01), на втором месте стоят психические расстройства, на третьем месте -  заболевания костно-мышечной системы, на четвертом месте - болезни нервной системы, на пятом месте - заболевания органов дыхания. 

Как видно из представленных данных патология эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ являются наиболее частой причиной освобождения от службы в армии юношей допризывного возраста и требует активного реабилитационного воздействия.

На этапе медицинского освидетельствования в 17,2% случаев впервые выявлялась патология костно-мышечной системы и соединительной ткани, в 21,8% - патология системы кровообращения, в 32,0% - болезни глаза и его придаточного аппарата.

Такой комплексный анализ открывает новые возможности для выявления потребностей подросткового населения при медицинском обслуживании в детских поликлиниках для повышения эффективности подготовки молодежи к военной службе.

Социологический опрос показал, что независимо от места обучения, около 70% юношей воспитываются в полной семье, каждый третий юноша – в неполной семье. 60% подростков проживали в многопоколенной семье.

Среди юношей «спальных» районов 85,3% отметили, что семья имеет отдельную квартиру, большинство живущих в коммунальной квартире зафиксировано в «центральных» (48,0%) и «промышленных» (37,4%) районах, в общежитии проживают 8%.

Примерно одинаковым был и уровень материальной обеспеченности – 58%  указали, что доход на каждого члена семьи соответствует прожиточному минимуму, 12,4% – ниже прожиточного минимума, 21,1% – выше прожиточного минимума, 8,5% – затруднились ответить на данный вопрос.

Доля родителей, имеющих высшее образование, в группе курсантов Суворовского военного училища (СВУ) в 1,7 раза выше, чем среди учащихся средних образовательных учебных заведений (СОУЗ), 69,4% и 43,4% соответственно (р<0,01).

Серьезную угрозу для здоровья представляет высокая частота распространения вредных привычек в подростковой среде: на курение указали 31,7%  опрошенных, на курение родителей – 60,3%. Распространенность употребления алкоголя среди юношей составила 13,4%, среди их родителей – 43,7%. Среди респондентов число, указавших на употребление наркотиков невелико и составило всего 1,6 на 100.

Исследование показало, что в 33% анкет имелись указания на наличие каких-либо вредных привычек. Среди учащихся СОУЗ доля таковых составила 44,2%, у курсантов СВУ – 21,8% (p<0,05). Из числа анкет с указанием на наличие вредных привычек в 62% имелось указание на 1 вредную привычку (в абсолютном большинстве это курение), в 25,2% - на сочетание двух вредных привычек (чаще курение и алкоголь), в 12,8% - на  все 3 (курение, алкоголь, наркотики). Следует отметить, что среди курсантов указание на наличие двух, а тем более трех привычек зарегистрировано в 2 раз меньше.

Среди юношей, имеющих вредные привычки, лишь каждый 5-й хотел бы избавиться от них. Только 16,1% осознавали, что наличие вредных привычек может отрицательно повлиять на состояние их здоровья.

Выявлена прямая зависимость между распространенностью вредных привычек у взрослых членов семьи и у подростков. Частота курения среди подростков составила 25,6 на 100, употребления алкоголя – соответственно 17,8 на 100 при наличии вредной аналогичной привычки у родителей (коэффициент ассоциаций = 0,62). Юноши, указавшие на наличие у себя  вредных привычек, отметили, что в их семье не принято заботиться о здоровье в 67,0%, а в группе без вредных привычек таких было всего 16,0% (р < 0,01).

Соблюдает режим питания (постоянное трехразовое питание) 35,0% подростков (в основном курсанты). 39,3% респондентов ответили, что «питаются, как получится».

На высокий уровень астенизации подростков указывает большой удельный вес юношей, указавших  на наличие проблем со сном – 33,0% «время от времени», 18,0% «постоянно или довольно часто». Основными причинами плохого сна являются переутомление (28,7%), высокое нервно-эмоциональное напряжение (25%), неблагоприятная домашняя обстановка (15%), состояние здоровья (8,8%).

Среди учащихся СОУЗ 57,6% указали на высокую физическую активность в повседневной жизни, большинство из них проживают в «спальных» и «пригородных» районах и 98,0% – СВУ (р < 0,001). Среди учащихся СОУЗ свою физическую активность оценили как низкую 15,6% респондентов (59,8% из них проживают в «центральных» районах), затруднились  однозначно оценить свой уровень физической активности – 27%. Выявлено, что только 2,0% учащихся СВУ не посещают уроки физической культуры, в то время, как у школьников этот показатель выше в 8 раз – 16,5% (р<0,001). Среди учащихся СВУ доля юношей, занимающихся спортом, достоверно выше, чем среди учащихся СОУЗ, соответственно 80,4 % и 51,0% (р < 0,01).

При изучении уровня медицинской активности анализировалось отношение юноши к диспансеризации. Большинство респондентов (82,0%) ответили, что проходят медицинские осмотры, когда на них вызывают. 2,8% учащихся СОУЗ не проходят ежегодные медицинские осмотры (больше половины приходится на жителей «пригородных» районов), среди учащихся СВУ охват профилактическими медицинскими осмотрами составил 100%. В случаях острого заболевания или при обострениях хронического заболевания юноши чаще обращаются в поликлинику по месту жительства. Каждый 4-й юноша обращается за помощью самостоятельно.

В ходе исследования установлено, что 58,7% юношей считают себя вполне здоровыми, 68,0% оценили свое здоровье как хорошее, 21,3% – не совсем хорошее, 8,3% – плохое, 2,4% – затруднились оценить свое здоровье. Оценили состояние своего здоровья как плохое и затруднились дать оценку своему здоровью только учащиеся СОУЗ. Выявлены достоверные различия в самооценке своего здоровья в сравниваемых группах. Так, доля учащихся СВУ, оценивших свое здоровье как хорошее, в 2,5 раза выше, чем доля учащихся СОУЗ, также оценивших свое здоровье, соответственно 97,0% и 39,0% (р< 0,001).

Среди учащихся СОУЗ, оценивших состояние своего здоровья как не совсем хорошее, 69,1% юношей признаны годными к военной службе  (категории А и Б) на этапе ППВУ, оценивших состояние своего здоровья как плохое – каждый второй юноша. Освобождено от призыва на этапе первоначальной постановки на воинский учет 30,9% и 50,0% юношей соответственно. Представленные данные показывают, что самооценка состояния своего здоровья юношами не соответствует истинному положению дел.

Установлена прямая корреляционная зависимость между самооценкой собственного здоровья и уровнем физической активности подростков: 44,0% подростков, имеющих высокий уровень физической активности, оценили  свое здоровье как хорошее, в противоположной же группе такая оценка дается в 22,6% случаев (r = 0,43; р < 0,01).

Отмечено, что значительное число юношей, имеющих хроническое заболевание, не имели представления об их наличии. Показатель хронической заболеваемости среди учащихся СВУ по данным медицинского освидетельствования при первоначальной постановке на воинский учет в 1,8 раза ниже, чем среди учащихся СОУЗ (р<0,01). В 59,7% случаев хроническая патология наблюдается и у родителей этих подростков. Десятая часть юношей состояла на диспансерном наблюдении у специалистов.

Изучено мнение юношей о влиянии различных факторов на состояние здоровья. Чаще прочих юноши выбирали факторы экологической обстановки. Их влияние считают значимым 34,3% респондентов, чаще этот фактор выбирали юноши «промышленных» и «центральных» районов. На факторах питания остановили свое внимание 18%, на материальном положении и жилищных условиях - соответственно – 16,3% и 14,7% респондентов, из них большинство проживают в районах исторического центра. На влияние собственного поведения на здоровье указали только 10%. Условия учебного процесса и система здравоохранения для юношей не представляются важными.

Было установлено, что заинтересованы в укреплении своего здоровья 86,7% юношей, из них 32,0% респондентов имели хронические заболевания. По мнению большинства юношей с хроническими заболеваниями для укрепления своего здоровья достаточно строго выполнять предписания врача, и лишь незначительная часть подростков (10,2%) считают необходимым ведение здорового образа жизни.

Изучена удовлетворенность подростков медицинской помощью. Каждый второй юноша, опираясь на свой опыт, оценил качество помощи как хорошее, 10% - как плохое. Но почти 40% не смогли однозначно ответить на данный вопрос.

В комплексной оценке медико-социального статуса юношей допризывного возраста важным является изучение готовности к исполнению своего воинского долга. Не желали служить по призыву 87,5% всех респондентов (СОУЗ – 87,9%, СВУ – 85,4%, р>0,05). Из числа не желающих служить по призыву больше половины вообще не хотели бы проходить военную службу (в первой группе – 63,6%, во второй – 37,5%), выразили служить на контрактной основе 30,8% (в первой группе – 29,6%, во второй – 62,5%), на альтернативной основе – 6,8% учащихся СОУЗ, а среди учащихся СВУ таковых не было (р<0,05). Основными причинами, по которым юноши не хотят проходить военную службу, самыми частыми были боязнь неуставных отношений или «попасть в горячие точки». Эти позиции отметили 63,6% респондентов нежелающих  проходить военную службу. Среди прочих причин отмечалось негативное влияние службы на здоровье (33,0%), плохие материально-бытовые условия (26,0%), нежелание бесполезно тратить годы своей жизни (23,6%) и «что-либо менять в своей жизни» – 12,3%.

Полученные данные об отношении юношей к военной службе обозначили ряд проблем, касающихся как патриотического воспитания молодежи, в частности, исполнения юношами воинской обязанности, так и наличия недостатков в обеспечении медико-социальной и правовой защищенности юноши во время прохождения военной службы.

Шестая глава посвящена оценке системы медицинского обеспечения мальчиков, юношей при подготовке к военной службе.

В ходе исследования проанализировано состояние организации медицинского обеспечения юношей в детских амбулаторно-поликлинических учреждениях Санкт-Петербурга, как важнейшего этапа их подготовки к военной службе. Охват юношей 15–16 лет профилактическими осмотрами в детских АПУ составляет в среднем 96,3%. Отмечается ежегодно стабильно высокий удельный вес юношей, состоящих на диспансерном учете, который за три последних года увеличился более чем в 1,3 раза. Ежегодный темп прироста числа подростков, стоящих на диспансерном учете, составил в среднем 10%.

Ежегодно по результатам медицинских профилактических осмотров впервые на диспансерный учет принимаются в среднем 7,0% юношей в возрасте 15–16 лет. В 2009 г. по сравнению с 2008 г. удельный вес 15-летних  юношей, впервые взятых под диспансерное наблюдение, увеличился в 2,5 раза.

За 2008-2009гг. охват юношей 15-16 лет, имеющих патологические состояния и функциональные отклонения, основными лечебными и оздоровительными мероприятиями составил соответственно 94,1% и 94,9%.

Несмотря на высокий уровень охвата лечебно-оздоровительными мероприятиями юношей, нуждающихся в этом по итогам профилактических осмотров, в среднем 5,5% 15-ти и 16-ти летних юношей не получают своевременную необходимую медицинскую помощь, что в дальнейшем несомненно будет оказывать влияние на показатель годности к военной службе.

Серьезной проблемой остается обеспечение преемственности внутри сложившейся системы подготовки юношей к военной службе.  Экспертиза, проведенная по материалам районов, показала, что наметилась неблагоприятная тенденция снижения процента передаваемых в военкомат медицинских карт юношей допризывного возраста от числа, подлежащих передаче. Так, если в 2003 году их доля достигала 81,5%, то в 2009 году она снизилась до 62,5%. Отмечено и снижение качества предоставляемых детской поликлиникой сведений об обследовании юношей. Такая ситуация представляется неблагоприятной, так как от полноты передачи в военные комиссариаты медицинских документов из детских АПУ, отмеченных в карте амбулаторного больного обследований, во многом зависит необходимость дообследования и окончательное решение военно-врачебной комиссии.

Еще одной проблемой является недостаток кадрового обеспечения в детских АПУ. Так при норме на 1 подросткового врача 1200-1600 подростков, в группе «спальных» районов приходится 1800-1900 подростков; «промышленных» районов – 1400-1500; «центральных» районов – 1200-1300; «пригородных» районов – 1900-2000. Наибольший процент врачей, имеющих ту или иную категорию отмечен в районах исторического центра города (более 50,0%), наименьший всего 10,0% - в «пригородных» районах. Самый большой средний возраст подростковых врачей в «пригородных» районах 58 лет, в «спальных» районах 56 лет, в «промышленных» - 52 года, в «центральных» - 45 лет.

Выбор приоритетных направлений совершенствования организации медицинского обеспечения подростков в детских поликлиниках должен основываться на данных социологического мониторинга мнения врачей по данной проблеме. Опрос врачей, имеющих опыт работы с подростковым населением показал, что большинство из них (89,3%) считают, что подготовка юношей к военной службе является одним из значимых и  трудных разделов деятельности детской поликлиники, причем такая уверенность продемонстрирована в 100% анкет, заполненных организаторами здравоохранения, в 90% анкет – подростковыми врачами, 78% - участковыми врачами.

Врачи отметили, что трудности организации эффективной работы с подростками определяются следующими причинами: а) отсутствием четкой нормативной, организационно-методической и инструктивной базы по данному направлению работы; б) необходимостью межведомственного взаимодействия и отсутствием конструктивного диалога с представителями военных комиссариатов; в) отсутствием опыта и соответственно организационных стереотипов в работе; г) отсутствием необходимого количества штатно-кадровых и материально-технических ресурсов АПУ для обеспечения регламентируемых объемов лечебно-профилактической помощи юношам допризывного возраста; д) нечеткостью или отсутствием алгоритмов (стандартов) проведения комплексов диагностических и лечебно-оздоровительных мероприятий применительно к вопросам военно-врачебной экспертизы; е) низкой мотивацией у самих подростков к проведению лечебно-оздоровительных мероприятий; ж) большим объемом данного раздела работы при необходимости поддержания качества других аспектов деятельности.

Полученная объективная информация позволила выявить ряд проблем, связанных с организацией медицинского обеспечения подготовки к военной службе и выявить потребности подростков при получении медико-социальной помощи в детских поликлиниках.

Установлено, что основными проблемами являются: 1) низкий уровень здоровья юношей-подростков; 2) наличие многообразия факторов, влияющих на здоровье допризывников; 3) негативные стереотипы поведения по заботе о своем здоровье; 4) низкий уровень мотивации у современного подростка к исполнению своего воинского долга.

Таким образом, повышение показателя годности юноши к военной службе во многом определяется эффективностью медико-социальной помощи данному контингенту в детских амбулаторно-поликлинических учреждениях.

Седьмая глава. На основании комплексного социально-гигиенического исследования здоровья юношей допризывного возраста, нами были выявлены ведущие медико-социальные факторы, определяющие уровень здоровья данного контингента, а также недостатки в организации и проведении медицинского обеспечения юношей при подготовки к военной службе в условиях детских АПУ, устранение которых позволит повысить эффективность лечебно-профилактической помощи юношам допризывного возраста, что, несомненно, имеет огромное значение для улучшения показателей здоровья данного контингента.

Повышение показателя годности юноши к военной службе во многом определяется эффективностью медико-социальной помощи в детских поликлиниках. Основными направлениями оптимизации медико-социальной помощи являются:

  • усиление профилактической и медико-социальной направленности в деятельности детских АПУ по медицинскому обеспечению подготовки юношей к военной службе;
  • совершенствование клинико-экспертных аспектов, разработка стандартов, алгоритмов по диагностике, военно-врачебной экспертизе юношей с различной патологией с учетом медико-социальных потребностей обслуживаемых контингентов;
  • обеспечение своевременного оздоровления юношей допризывного возраста путем межведомственного подхода к решению данной задачи;
  • содействие формированию положительных стереотипов самого подростка и его семьи на сохранение и укрепление здоровья; оптимизация мониторинга состояния здоровья подростков, определения факторов, влияющих на него;
  • переориентация личностных ценностей подростка в сторону активной жизненной позиции, здоровому образу жизни, занятию спортом.
  • пересмотр системы и программы базисного профессионального образования и последипломной подготовки педиатрических кадров, специалистов образования, военных комиссариатов, внутренних дел и других по актуальным вопросам медицинского обеспечения подготовки юношей к военной службе;
  • контроль эффективности функционирования системы медицинского обеспечения подготовки юношей к военной службе.

Критериями эффективности являются:

  • положительные сдвиги в состоянии здоровья юношей (оцениваются по динамике показателей заболеваемости, физического и нервно-психического развития, функциональных возможностей организма в целом и отдельных его систем);
  • снижение распространенности среди юношей факторов риска (поведенческих, в т.ч., вредных привычек, факторов, связанных с условиями и образом жизни, профессионально-производственных и других).

Организация адекватного медицинского и психологического сопровождения юношей на этапе подготовки к военной службе в детских поликлиниках включает в себя следующие направления: 1) дифференцированный выбор профилактических мер с учетом медико-социальных аспектов здоровья юношей, направленных на  формирование стереотипа поведения самого подростка и родителей, ориентированного на  заботу о здоровье; 2) обучение медицинского персонала по актуальным вопросам медицинского обеспечения подготовки юношей к военной службе; создание условий для его эффективной деятельности. Обеспечение высокого качества оказания медицинской помощи на амбулаторно-поликлиническом этапе; 3) совершенствование деятельности детской поликлиники, в том числе широкое распространение опыта организации отделений медико-социальной помощи для детей и подростков в соответствии с положениями приказа Минздрава РФ от 5 мая 1999 г. № 154 «О совершенствовании медицинской помощи детям подросткового возраста»; 4) организация высокоэффективного диспансерного наблюдения за подростками; 5) организация социального мониторинга, позволяющего анализировать медико-социальные характеристики, обслуживаемых подростков и мнение врачей по проблемам медицинского обеспечения подготовки юношей к военной службе.

С целью оказания медико-социальной помощи подростковому контингенту целесообразно введение в детских АПУ отделения медико-социальной помощи, которое должно функционировать на основе преемственности и взаимосвязи с другими подразделениями детской поликлиники, территориальными лечебно-профилактическими и учебными учреждениями, органами социальной защиты, опеки и попечительства, правоохранительными органами, местными администрациями и другими. Работа данного отделения должна складываться из профилактической и медико-социально-психологической помощи. Отделение медико-социальной помощи должно заниматься: оказанием индивидуальной медико-психологической помощи подросткам; профилактикой, выявлением и социально-психологической коррекцией отклоняющихся и «рисковых» форм поведения среди подростков (злоупотребление алкоголем, наркомания, токсикомания, табакокурение, ранняя сексуальная активность и другие); гигиеническим воспитанием подростков и их родителей, пропагандой культуры здоровья, формированием у подростков потребности в здоровом образе жизни; обеспечением социально-правовой поддержки несовершеннолетних.

При условии сокращения численности призывного контингента без принятия кардинальных мер по повышению качества подготовки граждан к военной службе (улучшение состояния здоровья граждан, совершенствование системы спортивных и физкультурных мероприятий и создание современной системы военно-патриотического воспитания) в ближайшем будущем может возникнуть ситуация, когда потребности Вооруженных Сил Российской Федерации будут удовлетворяться на 60%, а в перспективе - на 50%.

Таким образом, сложившаяся система подготовки граждан к военной службе не отвечает современным требованиям, необходимым для обеспечения безопасности и обороноспособности государства, и требует модернизации.

Заключение содержит краткий обзор и обобщение полученных результатов комплексного медико-социального исследования, посвященного актуальным проблемам реформирования системы медицинского обеспечения подготовки молодежи к военной службе в условиях мегаполиса, имеющего специфический комплекс показателей, свидетельствующих об деградационных изменениях здоровья мальчиков и юношей, формирующихся в соответствии с наличием неблагоприятных факторов. Представлено научное обоснование приоритетных направлений развития системы медико-социальной помощи данному контингенту и дана оценка их значения в формировании здоровья и повышения уровня годности к военной службе юношей допризывного возраста.

ВЫВОДЫ

  1. По данным контент-анализа  на сегодняшний день в России состояние здоровья подростков в современных условиях характеризуется высокой распространенностью морфо-функциональных расстройств (38-45%), хронических заболеваний (45-61%), отклонений физического и психического развития (45-61%). У подавляющего большинства юношей регистрируются функциональные и хронические нарушения, которые затрагивают от двух и более систем организма. Сложившаяся в настоящее время ситуация в сфере подготовки граждан к военной службе характеризуется рядом негативных факторов, одним из основных является снижение показателей состояния здоровья и физического развития большей части призывников.
  2. Демографическая ситуация в Санкт-Петербурге развивается в русле демографических тенденций Российской Федерации: нарастает разрыв между показателями рождаемости и смертности, возрастная пирамида является типично регрессивной и демонстрирует суженное воспроизводство населения. Темпы снижения численности детского населения намного выше, чем темпы сокращения численности населения в целом. Одной из причин снижения численности населения города является низкая рождаемость. В 2009 г. коэффициент рождаемости составил 10,4‰, что на 16,5% ниже, чем в целом по России (12,1‰). Отмечается постепенное снижение показателя смертности до 14,7‰ в 2009 г., темп убыли составил 11,4%. Основной триадой причин смертности населения являются болезни системы кровообращения, новообразования и несчастные случаи, травмы и отравления. Показатель младенческой смертности в Санкт-Петербурге в 2009 г. в 1,9 раза ниже, чем в РФ и в 1,7 раза ниже, чем в Северо-Западном ФО. К 2009 г. показатель детской смертности от 1 года до 17 лет снизился до 0,23‰,  ведущими причинами смерти явились: травмы и несчастные случаи, заболевания центральной нервной системы, онкологические заболевания.
  3. Выявлено ухудшение медико-биологических параметров здоровья детско-подростковой популяции.  Заболеваемость детского и подросткового населения имеет отчетливую тенденцию к росту. Рост общей заболеваемости детского населения в 2009 г. по сравнению с 2000 г. составил 36,0%, подросткового населения - 35,1%. Рост показателя произошел практически во всех классах заболеваний, но наиболее значимый – среди инфекционных и паразитарных болезней, болезней нервной системы, органов пищеварения, костно-мышечной системы, врожденных пороков развития. Показатель инвалидности у детей 0 – 17 лет вырос в 2009 г. по сравнению с предыдущим годом на 5,6% и составил 20,6 на 1000 чел. детского населения. В 2009 г. впервые признаны инвалидами 1892 ребенка, что составило 2,6% среди всех впервые выявленных инвалидов в Санкт-Петербурге. В течение последних 3 лет отмечается снижение удельного веса детей первой группы здоровья во всех возрастных группах.
  4. Отмечаются различия в социально-экономической ситуации в различных районах города. Имеются районы, в которых не выполнены стандарты обеспечения жизнедеятельности и отраслевые стандарты проживания в Санкт-Петербурге по таким сферам жизнедеятельности, как социально-демографической, сфере образования, культуры, спорта, системы социальной защиты, общественной и личной безопасности, жилищным условиям.
  5. Анализ эколого-гигиенической обстановки показал, что наиболее неблагоприятным с точки зрения загрязнения атмосферного воздуха, является проживание населения в районах исторического центра города, а также районах смешанной застройки жилого и промышленного назначения. Наиболее низкие значения мощности дозы гамма-излучения отмечены в «пригородных» районах (6-8 мкР/ч), наибольшие значения зафиксированы в «спальных» районах (12-16 мкР/ч). В «промышленных» районах высокая степень загрязненности почв медью, свинцом, цинком, оловом, вольфрамом, никелем, хромом; наиболее загрязненные водные объекты.  Неблагоприятная экологическая обстановка в Санкт-Петербурге негативно влияет на здоровье детей и подростков и требует проведения природоохранных фактороснижающих мероприятий.
  6. Здоровье современных юношей допризывного возраста следует признать неудовлетворительным: уровень патологической пораженности составил 242,2 на 100 осмотренных. Ведущее значение в хронической заболеваемости среди юношей принадлежит болезням костно-мышечной системы и соединительной ткани (282,3-326,5 на 1000), второе место – болезням глаза и его придаточного аппарата (175,0- 146,3 на 1000), третье место – болезням пищеварительной системы (110,5-149,1 на 1000), болезни системы кровообращения занимают четвертое место (115,0-85,2 на 1000).

Недостаточные по объему и качеству профилактические и лечебно-оздоровительные мероприятия, проводимые в условиях детских амбулаторно-поликлинических учреждений, наряду с иными объективными и субъективными причинами способствуют тому, что практический каждый третий юноша к 17-ти годам имеет хронические заболевания, существенно ограничивающие возможности исполнять обязанности военной службы.

  1. По данным медицинского освидетельствования среди юношей, подлежащих первоначальной постановке на воинский учет, выявляется 63,7% патологии. В период с 1999 г. по 2009 г. удельный вес 16-17-ти летних юношей, освобождаемых от призыва на военную службу по состоянию здоровья на этапе первоначальной постановки на воинский учет,  увеличился на 11,4%. Годными к военной службе без ограничений признано в среднем 42,4% юношей допризывного возраста, годными с незначительными ограничениями – треть освидетельствованных юношей. В среднем каждый четвертый юноша 17 лет признан ограниченно годным или негодным к службе в армии.  Ведущей патологией являются заболевания эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ (25,4±1,2%), второе место занимали болезни нервной системы (13±2%); третье место – болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (10,5±3,4%); четвертое место – психические расстройства (10,5±1,5%); пятое место – болезни органов дыхания (9±1,5%); шестое место – болезни глаза и его придаточного аппарата (8±0,3%).
  2. В ходе исследования были получены данные о зависимости состояния здоровья и физического развития подростков, и как следствие, способности исполнять обязанности военной службы от социально-экономических, медико-социальных, социально-культурных и эколого-гигиенических особенностей среды обитания. В условиях административных территорий, в которых недостигнутыми целевые значения официально установленных стандартов проживания, регистрируются более высокие показатели общей заболеваемости и патологической пораженности подростков. В группе административных районов с уплотнительной застройкой, высокой долей квартир с неблагоприятными жилищно-бытовыми условиями регистрируются более высокие показатели распространенности болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани, психических расстройств и расстройств поведения; в группе районов с неблагоприятными эколого-гигиеническими факторами -  болезни эндокринной системы, расстройства питания и обмена веществ, болезни кожи и подкожной клетчатки, болезни нервной системы; в группе районов с низкой степенью транспортной доступности – болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани, а также болезни органов пищеварения.
  3. Выявлены основные медико-социальные характеристики юношей допризывного возраста и их семей: каждый третий юноша воспитывается в неполной семье; в среднем 35,0% семей проживают в коммунальной квартире или общежитии; у 15,6% лиц, обучающихся в средних общеобразовательных учреждениях, снижена физическая активность; крайне высока распространенность юношей с «саморазрушающими» формами поведения (на курение указали 31,7%  опрошенных, распространенность употребления алкоголя среди юношей составила 13,4%, среди респондентов число, указавших на употребление наркотиков невелико и составило всего 1,6 на 100).  В юношеской среде отмечается низкая мотивация к заботе о своем здоровье на фоне сознательного занижения самооценок здоровья. Из числа, оценивших состояние своего здоровья как «не совсем хорошее»  69,1% юношей признаны годными к службе в армии (категории А и Б), оценивших состояние своего здоровья «как плохое» – 50%.
  4. Имеются отчетливые различия медико-социальных характеристик юношей в зависимости от типа учебного заведения, где они проходят обучение. Для курсантов Суворовского военного училища характерен более высокий уровень образования родителей, высшее образование имеют 69,4% против 43,4% родителей учащихся СОУЗ (р<0,01), установки на продолжение учебы в высшем военном учреждении (63,0%), преемственность в приобретении воинской профессии (25,0%). У них более высокая физическая активность в повседневной жизни, меньшая распространенность вредных привычек, более позитивное отношение к военной службе.
  5. Отмечена низкая мотивация юношей к укреплению собственного здоровья. Каждый 5-й юноша, имевший хроническое заболевание, не имел представления о наличии данного заболевания; лишь 10,3% обследованных считали необходимым ведение здорового образа жизни; курили  - 31,7 на 100 обследованных, употребляли  алкоголь – 13,4. Только 20% респондентов  с вредными привычками выразили желание избавиться от них, 16% считали, что наличие вредных привычек может отрицательно повлиять на состояние их здоровья. Достаточно высок удельный вес юношей, которые считали возможным вносить  самостоятельные  изменения во врачебные рекомендации (40% респондентов), прислушиваться к мнению врача, но в основном ориентироваться на собственные представления (17%).
  6. Выявлена низкая готовность современных юношей допризывного возраста к военной службе. Большинство респондентов не хотели проходить военную службу по призыву (87,5%). Из числа не желающих служить по призыву вообще не хотели бы проходить военную службу 60% юношей, были готовы служить на контрактной основе 33,2%, на альтернативной основе – 6,8%. Основными причинами нежелания проходить военную службу по призыву являются: наличие неуставных отношений в армии, боязнь попасть в «горячие точки» (63,6% ответов); предположения о негативном влиянии службы в армии на состоянии здоровья (33,3%); плохие материально-бытовые условия в армии (26%); бесполезная трата своих лет (23,6%); не желание «что-либо менять в своей жизни» (12,3%).
  7. Проведенный социологический опрос специалистов здравоохранения показал, что недостаточное качество медицинского обеспечения подготовки молодежи к военной службе в современных условиях продиктовано следующими причинами: недостатком кадровых и материально-технических ресурсов для проведения профилактической и лечебно-оздоровительной работы с подростками; недостаточным знанием нормативной, организационно-методической и инструктивной базы по данному направлению работы, а в ряде случаев ее отсутствием; отсутствием алгоритмов межведомственного взаимодействия и конструктивного диалога с представителями различных ведомств, в том числе военных комиссариатов; нечеткостью или отсутствием алгоритмов (стандартов) проведения комплексов диагностических и лечебно-оздоровительных мероприятий среди юношей применительно к вопросам военно-врачебной экспертизы; низкой мотивацией подростков и населения в целом к здоровому образу жизни, высокой распространенностью рисковых форм поведения у юношей; неэффективностью и неконструктивностью контроля за данным направлением работы.
  8. Результаты исследования указывают на несовершенство современных нормативно-распорядительных и организационно-методических документов по медицинскому обеспечению подготовки граждан к военной службе, которые неэффективны или малоэффективны в реализации задач, стоящих перед здравоохранением по укомплектованию вооруженных сил здоровым пополнением, не способствуют должной преемственности, взаимосвязи и межведомственному взаимодействию. Становится очевидным необходимость пересмотра нормативно-правовых, организационных, ресурсных составляющих первичной медико-санитарной помощи подросткам.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В целях совершенствования медицинского обеспечения подготовки молодежи к военной службе целесообразно проведение следующих медико-организационных мероприятий:

  1. Государственный уровень:
    1. Совершенствование нормативно-правовой базы по разработке законодательства Российской Федерации в области обороны, здравоохранения, образования, спорта, социального обеспечения.
    2. Включение задач и мероприятий, призванных улучшить состояние подготовки граждан к военной службе, в федеральные и региональные программы социально-экономического развития.
    3. Методическое обеспечение деятельности органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации, муниципальных образований, направленное на управление процессами подготовки граждан к военной службе.
    4. Создание единой системы государственного статистического учета призывных ресурсов, соответствующей современным информационным потребностям, с целью получения достоверных сведений о состоянии подготовки граждан к военной службе.
    5. Контроль эффективности функционирования системы медицинского обеспечения подготовки юношей к военной службе.
  1. Региональный (муниципальный) уровень:
    1. Разработка инструктивных указаний по регламенту диспансерного наблюдения юношей, имеющих отклонения в состоянии здоровья, с учетом требований Постановления Правительства РФ № 1441 от 31.12.1999 г. «Об утверждении Положения о подготовке граждан Российской Федерации к военной службе», а также Распоряжения Правительства РФ от 03.02.2010 г. № 134-р « Об утверждении Концепции федеральной системы подготовки граждан Российской Федерации к военной службе на период до 2020 года».
    2. В рамках формирования системы подготовки граждан к военной службе определение регламента взаимодействие всех звеньев оказания медико-социальной помощи юношам допризывного возраста. 
    3. Осуществление контроля за объемными и качественными показателями лечебно-оздоровительной и диспансерной работы среди юношей допризывных возрастов.
    4. Проведение выборочного контроля медицинской документации, направляемой в военные комиссариаты на юношей, подлежащих первоначальной постановке на воинский учет.
    5. Проведение совещаний и  подготовка информационно-аналитических сборников по результатам лечебно-оздоровительной работы среди юношей допризывных возрастов, при первоначальной постановке на воинский учет и призыве на военную службу.

2.6. Разработка медико-психолого-педагогических и социальных технологий по сохранению, укреплению и восстановлению здоровья подростков на основании анализа состояния здоровья данного контингента.

2.7. Разработка и реализация программ гигиенического или валеологического образования подростков с учетом региональных особенностей.

3.  Уровень лечебно-профилактических учреждений:

3.1. Обеспечение максимальной доступности медицинской помощи гражданам, подлежащих первоначальной постановке на воинский учет и призыву на военную службу с учетом своевременности, комплексности, полноты объема и бесплатности оказываемых медицинских услуг.

3.2. Внедрение новых средств и методов профилактики и диагностики, а также современных организационных форм оказания медицинской помощи подросткам.

3.3. Комплексное изучение заболеваемости, распространенности и структуры заболеваний в конкретном амбулаторно-поликлиническом учреждении; анализ неблагоприятных медико-социальных факторов формирования патологии, социально-гигиенической характеристики семьи юноши.

3.4. Проведение лекций, бесед, конференций для юношей и их родителей, направленных на усиление поведенческих мотиваций к здоровому образу жизни.

3.5. Проведение анализа социальной, психологической, педагогической и другой информации для формирования групп риска для медицинского наблюдения за юношами с целью определения приоритетов при реализации профилактических, коррекционных и реабилитационных программ.

3.6.Организация медико-социальной службы для оказания индивидуальной медико-психологической помощи подросткам.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Ким, А.В. Анализ профилактических медицинских осмотров подростков Смольнинского района Санкт-Петеpбуpга в 1990-1992 гг. / А.В. Ким  //  СПб.:СПбСГМИ,1993. С.24.
  2. Ким, А.В. Стpуктуpа заболеваемости подpостков, учащихся различных учебных заведений Куйбышевского и Смольнинского районов в 1990-93 гг. / А.В. Ким  // Молодежь, 1994. N 3. C.25-26.
  3. Ким, А.В. Динамика заболеваемости школьников 9-11 классов общеобразовательных школ / А.В. Ким // Экология детства. СПб.: СПбПМА., 1994. С.43.
  4. Ким, А.В. Анализ заболеваемости учащихся старших классов образовательных школ различных систем обучения / А.В. Ким // Современные вопросы охраны материнства и детства. СПб., 1995. С.16.
  5. Ким, А.В. Состояние медицинского обеспечения подростков крупного промышленного центра и возможные пути реорганизации подростковой службы / А.В. Ким // Актуальные вопросы современной медицины. СПб.: СПбГМА им. И.И.Мечникова, 1996. С.73.
  6. Комплексная гигиеническая и медико-социальная оценка состояния здоровья детей с учетом образа жизни семьи и факторов экологического риска  / В.С.Лучкевич, В.Г.Маймулов, В.П.Тимофеев, А.В. Ким // Методические рекомендации.  СПб.: СПбГМА им. И.И.Мечникова, 1996. 35 с.
  7. Ким, А.В. O роли подросткового врача в снижении заболеваемости подростков / А.В. Ким // Актуальные вопросы охраны здоровья детей. СПб.:СПбПМА.,1996. С.67.
  8. Ким, А.В. Анализ показателей заболеваемости и медицинского обслуживания подростков Центрального района Санкт-Петербурга в 1991-1996 г.г. / А.В. Ким // Ведение подростков в поликлинике для взрослых.  СПб., 1997  С.5-8.
  9. Медико-социальное обоснование профилактических обследований подростков в очагах экологического риска / В.Г.Маймулов, В.П.Медведев, В.П.Тимофеев, А.В. Ким // Методические рекомендации для руководителей учреждений здравоохранения, подростковых врачей. СПб.: СПбГМА им. И.И.Мечникова, 1997. 28 с.
  10. Ким, А.В. Характеристика влияния объема медицинского обеспечения подростков на состояние здоровья  подростковых коллективов / А.В. Ким,  В.А.Четвериковым // Молодежь. Цифры, факты, мнения. 1998. N 1.  С.147-148.
  11. Ким, А.В. Медицинское обслуживание подростков в условиях крупного промышленного центра. Проблемы и пути их решения / А.В. Ким, В.П. Тимофеев // Материалы IV международного конгресса: Эколого-социальные вопросы защиты и охраны здоровья молодого поколения на пути в XXI век., Санкт-Петербург, 13-15 мая 1998 г. СПб., 1998  С.254-255.
  12. Ким, А.В. Разделение территориального и цехового принципов в медицинском обслуживании подростков как одна из оптимальных форм в условиях крупных промышленных центров / А.В. Ким, П.П.Калганов // Актуальные вопросы подростковой медицины Санкт-Петербурга. СПб.,1998. С.9-11.
  13. Ким, А.В. Медицинская профилактика как основное направление медицинского обеспечения учащейся молодежи / А.В. Ким // Актуальные вопросы подростковой медицины Санкт-Петербурга. СПб.,1998. С.11-13.
  14. Ким, А.В. Правовые и методологические проблемы подготовки граждан к военной службе / А.В. Ким, Ю.В.Васильев, Н.Б.Максимов // Актуальные вопросы подростковой медицины Санкт-Петербурга. СПб.,1998. С.17-19. 
  15. Обоснование гигиенических и медико-социальных мероприятий по охране здоровья учащихся, получающих начальное профессиональное образование / А.В. Ким, Г.В.Яготинов,  В.Г.Маймулов, В.А.Четвериков // Методические рекомендации для санитарных и подростковых врачей. СПб.: СПбГМА им. И.И.Мечникова, 1999. 28 с.
  16. Оценка объема и качества медицинского обеспечения учащихся учебных заведений начального и среднего профессионального образования на основе стандартной программы аккредитации и лицензирования / А.В.  Ким, В.С.Лучкевич, В.Г.Маймулов, В.П.Тимофеев // Пособие для врачей. СПб.: СПбГМА им. И.И.Мечникова, 2000. 38 с.
  17. Ким, А.В.  Оценка значимости профилактической работы в системе медицинского обеспечения подростков / А.В. Ким, Н.Р. Афанасьева // Актуальные проблемы санитарно-эпидемиологического благополучия населения Северо-Западного региона. СПб.,: СПбГМА им. И.И.Мечникова, 2000. С. 129. 
  18. Ким, А.В. Гигиеническая и медико-социальная оценка состояния здоровья подростков / А.В. Ким // Актуальные проблемы санитарно-эпидемиологического благополучия населения Северо-Западного региона. СПб.,: СПбГМА им. И.И.Мечникова, 2000. С. 146.
  19. Ким, А.В. Центр охраны здоровья детей и подростков как оптимальная форма медико-санитарного обеспечения детских и подростковых коллективов / П.П.Калганов, А.В. Ким, // Территориальное медицинское объединение № 70 Центрального района Санкт-Петербурга на пути в XXI век. СПб., 2000. С.32-34.
  20. Ким, А.В. О необходимости стандартизации объемов медицинской профилактики в детских и подростковых коллективах / А.В. Ким // Территориальное медицинское объединение № 70 Центрального района Санкт-Петербурга на пути в XXI век. СПб., 2000. С.37-40.
  21. Ким, А.В. Некоторые аспекты подростковой психологии в практике врача-специалиста./ А.В.  Ким // Территориальное медицинское объединение № 70 Центрального района Санкт-Петербурга на пути в XXI век. СПб., 2000. С.142-144.
  22. Ким, А.В. Актуальные проблемы медицинского обеспечения подростков в условиях крупного города / В.А.Четвериков, А.В.  Ким // Материалы научно-практической конференции, посвященной 60-летию проф.Н.Г.Веселова: Социальная педиатрия - проблемы, поиски, решения. СПб.: СПбГПМА, 2000. С.182-184.
  23. Ким, А.В. О необходимости унификации медицинского обеспечения детей и подростков в образовательных учреждениях / А.В. Ким // Материалы научно-практической конференции, посвященной 60-летию проф.Н.Г.Веселова: Социальная педиатрия - проблемы, поиски, решения. СПб.: СПбГПМА, 2000. С.185-186.
  24. Ким, А.В. Некоторые особенности медицинского обеспечения подростков в условиях города и сельской местности (на примере Ростовской области) / Л.Н.Черкашина, А.В. Ким // Материалы научно-практической конференции, посвященной 60-летию проф.Н.Г.Веселова: Социальная педиатрия - проблемы, поиски, решения. СПб.: СПбГПМА, 2000. С.202-203.
  25. Ким, А.В. Задачи амбулаторно-поликлинической сети в системе медицинского обеспечения подготовки юношей к военной службе / А.В. Ким, И.И.Бондарев, Ю.В. Карташев // Сохранение репродуктивного потенциала подростков. СПб., 2001. С.46-48.
  26. Ким, А.В. Необходимость совершенствования медико-профилактического обеспечения подростков / А.В. Ким, Л.В.Ладанюк // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И.Мечникова. 2001. № 2-3. С. 102.
  27. Ким, А.В. Изучение репродуктивного здоровья подростков / А.В. Ким, Л.В.Ладанюк // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И.Мечникова. 2001. № 2-3. С. 154.
  28. Медицинское обеспечение детей получающих профессиональное образование, как актуальная гигиеническая проблема / В.И.Орел, А.В. Ким, Е.Ю.Кузнецова, И.И.Бондарь // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И.Мечникова.  2001. № 2-3.  С. 194.
  29. Служба охраны здоровья матери и ребенка в Санкт-Петербурге в 2000 году / Т.Г.Кокарева, Н.П.Акинчева, В.И.Орел, А.В. Ким, Е.Ю.Кузнецова и др. //Информационное письмо Комитета по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга для руководителей органов управления и учреждений здравоохранения. СПб., 2001. 26с.
  30. Служба охраны здоровья матери и ребенка в Санкт-Петербурге в 2001 году / Т.Г.Кокарева, Н.П.Акинчева, В.И.Орел, А.В. Ким, Е.Ю.Кузнецова и др. //Информационное письмо Комитета по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга для руководителей органов управления и учреждений здравоохранения. СПб., 2002. 66 с.
  31. Ким, А.В. Современная проблематика взаимодействия учреждений здравоохранения и военных комиссариатов в вопросах медицинского обеспечения подготовки граждан к военной службе / В.И.Орел, А.В. Ким // Проблемы городского здравоохранения. Выпуск 7.  СПб.: Полиграфическое искусство, 2002.  С. 11-13.
  32. Ким, А.В. Медицинское обеспечение подготовки молодежи к военной службе как актуальная проблема амбулаторно-поликлинической педиатрии / В.И. Орел, А.В. Ким, С.Н.Башкирцев // Новые методы диагностики, лечения, профилактики, реабилитации и медико-организационные проблемы педиатрии. К 20-летию факультета последипломного образования. СПб.: СПбГПМА, 2003.  С. 362-364.
  33. Ким, А.В. Современная проблематика медицинского сопровождения подготовки юношей к военной службе в условиях детских поликлиник / А.В.  Ким, Н.А.Гурьева // Новые методы диагностики, лечения, профилактики, реабилитации и медико-организационные проблемы педиатрии. К 20-летию факультета последипломного образования. СПб.: СПбГПМА, 2003.  С. 364-366.
  34. Ким, А.В. Медицинское обеспечение подготовки молодежи к военной службе как актуальная проблема в деятельности детских амбулаторно-поликлинических учреждений / В.И.Орел, А.В. Ким // Современные проблемы профилактической педиатрии. М., 2003. С. 259.
  35. Служба охраны здоровья матери и ребенка Санкт-Петербурга в 2002 году / Г.А.Ходырева, В.А.Шапкайц, Е.Ю.Кузнецова, А.В. Ким, Л.Д. Севостянова и др. // Информационно-аналитический сборник. СПб., 2003. 68с.
  36. Частные проблемы социальной педиатрии / Е.Ю.Кузнецова, В.М.Середа, С.Б.Чолоян, О.Л.Грандилевская, А.В. Ким // Учебное пособие для врачей-педиатров. СПб., 2003. 216с.
  37. Ким, А.В. Медико-социальный статус юношей, подлежащих первоначальной постановке на воинский учет / А.В. Ким, Н.А.Гурьева, Ю.В.Васильев // Материалы межрегиональной научно-практической конференции: Актуальные проблемы педиатрии, Оренбург, 15-16 декабря 2004 г. Оренбург, 2004.  С. 39-41.
  38. Ким, А.В. Состояние здоровья юношей-допризывников как критерий качества подготовки молодежи к военной службе / В.И.Орел, А.В. Ким, Н.А.Гурьева // Материалы межрегиональной научно-практической конференции: Актуальные проблемы педиатрии, Оренбург, 15-16 декабря 2004 г. Оренбург, 2004.  С.115-117.
  39. Служба охраны здоровья матери и ребенка Санкт-Петербурга в 2004 году / Г.А.Ходырева, А.В. Ким, Т.Г.Кокарева, Е.Ю.Кузнецова, Н.А.Гурьева и др. // Информационно-аналитический сборник. СПб., 2005. 111с.
  40. Основные показатели здоровья юношей Санкт-Петербурга допризывного и призывного возрастов. Система медицинского обеспечения подготовки молодежи к военной службе / А.В. Ким, Н.А.Гурьева, Д.Ю.Батраков, Е.Ю.Кузнецова, Е.Б.Либова и др. // Информационно-аналитический сборник. СПб., 2005. 160с.
  41. ВИЧ/СПИД и ДЕТИ / В.И.Орел, Е.Ю.Кузнецова, А.Б. Тайц, А.В. Ким, Е.Б.Либова и др. // Пособие для медицинских и социальных работников. СПб.:Издательство «ВВМ», 2006. 359 с.
  42. Ким, А.В. Современная характеристика здоровья юношей допризывного возраста / А.В. Ким,  Н.А. Гурьева // Научно-практический журнал Союза педиатров России «Вопросы современной педиатрии», том 5/№ 1. -  М., 2006. С. 166.
  43. Ким, А.В. Медико-социальная оценка состояния здоровья граждан допризывного возраста / А.В. Ким // Медико-социальные и организационные проблемы педиатрии. СПб.: СПбГПМА, 2006. С.149-156.
  44. Ким, А.В. Проблемы амбулаторно-поликлинической  педиатрии в организации медицинского обеспечения подготовки молодежи к военной службе / А.В. Ким, Н.А.Гурьева  // Материалы ХI Конгресса педиатров России: Актуальные проблемы педиатрии. Москва, 5-8 февраля 2007. М.,2007. С.501-502. 
  45. Ким, А.В. Особенности медико-социального статуса граждан допризывного возраста / В.И.Орел, А.В. Ким, Н.А.Гурьева // Материалы ХI Конгресса педиатров России: Актуальные проблемы педиатрии. Москва, 5-8 февраля 2007. М.,2007. С.501-502.
  46. Ким, А.В. Здоровье юношей, как медико-социальная проблема / В.И.Орел, А.В.  Ким, Н.А.Гурьева // Вестник Педиатрической академии. Выпуск 7. СПб.: СПбГПМА, 2007. С.39-41.
  47. Здоровье  подростков / В.И.Орел, Е.Ю.Кузнецова, А.В. Ким, Л.И.Левина, А.М.Куликова и др. // СПб.,2007. 436 с.
  48. Ким, А.В. Традиции военно-врачебной экспертизы подростков допризывного возраста в России / А.В. Ким, Н.А.Гурьева, А.А.Цителадзе // Опыт и перспективы развития амбулаторно-поликлинической помощи взрослому и детскому населению. СПб., 2008. С.121-123.
  49. Ким А.В. Проблематика медицинского обеспечения подготовки юношей к военной службе / А.В. Ким, Н.А.Гурьева, А.А.Цителадзе // Опыт и перспективы развития амбулаторно-поликлинической помощи взрослому и детскому населению. СПб., 2008. С.123-125.
  50. Медико-социальные проблемы здоровья детей и подростков / А.В. Ким, Н.А.Гурьева, Д.Ю. Батраков, Т.Г.Буткевич // Материалы XII Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии » Москва, 19-22 февраля 2008 г. С. 455.
  51. Итоги медицинского освидетельствования юношей в ходе призыва на военную службу / А.В. Ким, Е.Ю.Кузнецова, Н.А. Гурьева, Д.Ю.Батраков, А.А. Арефьев // Труды Мариинской больницы. Выпуск VI. СПб.: Издание СПбГПМА, 2008. С. 93-94.
  52. Ким, А.В. Анализ состояния здоровья допризывников на основе результатов первоначальной постановки на воинский учет / А.В. Ким, С.У.Мурсалов, Н.Г.Кучумова // Актуальные проблемы демографической политики и состояние здоровья населения Российской Федерации. Труды Астраханской государственной медицинской академии Том 39 (LXIII) Астрахань, 2009 С 140-142.
  53. Межведомственное медицинское сопровождение воспитанников суворовских военных училищ / А.В.  Ким, Н.Г.Кучумова, В.А.Сидоренко, А.А.Цителадзе // Результаты научных исследований, проведенных в ВУЗах Северо-Западного Федерального округа.Часть II. Издание СПбГПМА, 2009. С. 84-85.
  54. О необходимости унификации диагностических критериев при проведении военно-врачебной экспертизы / С.У.Мурсалов, А.В. Ким, В.А.Сидоренко, С.С.Шинтягин, Н.А.Гурьева // Результаты научных исследований, проведенных в ВУЗах Северо-Западного Федерального округа. Часть II. Издание СПбГПМА, 2009. С. 85-88.
  55. Ким, А.В. Современная проблематика медицинского обеспечения воспитанников Суворовского военного училища / А.В. Ким, А.А.Цителадзе, А.В. Михеев // Вестник Российской Военно-медицинской Академии. 2009. №1(25).  С. 133-134.
  56. Ким, А.В. Медицинское обеспечение подготовки юношей к военной службе как актуальная проблема профессионального обучения педиатрических кадров / В.И.Орел, С.У.Мурсалов, А.В. Ким // Проблема человека: философские, исторические, медицинские, социологические, этические и культурологические аспекты.  Выпуск VIII. СПб., 2010. С.133-135.
  57. Ким, А.В Права пациентов при оказании медицинской помощи в амбулаторно–поликлинических учреждениях / О.В. Попова, А.В. Ким, П.В. Колобухов  // Вестник Российской Военно-Медицинской Академии. №1(33). 2011. С.93.
  58. Ким, А.В Вредные привычки у лиц допризывного возраста / В.И.Орел, Н.А. Гурьева, А.В. Ким // Профилактическая и клиническая медицина. № 2 ТОМ 1(39). 2011. С. 253.
  59. Ким А.В. ВИЧ-инфекция и вирусные гепатиты В и С, как медико-социальная проблема призывных ресурсов мегаполиса (на примере Санкт-Петербурга) // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии.  2011.  Т. 3, №4. С. 91-94.

60. Роль неврологической патологии в формировании медико-социального статуса юношей допризывного возраста и пути реабилитации /В.И. Орел, А.В. Ким, Г.Х. Абдрафикова, Н.А. Гурьева, Е.Ю. Кузнецова // Проблемы управления здравоохранения. 2011. № 12. С. 8-10.

61.Ким А.В. Пути совершенствования  системы медицинского обеспечения подготовки граждан к военной службе // Российский педиатрический журнал. 2011. № 6. С. 38-41.

КИМ Андрей Вячеславович. Научное обоснование современных подходов по формированию системы медицинского обеспечения подготовки молодежи к военной службе //Автореф. дисс. … д-ра мед. наук: 14.02.03 – общественное здоровье и здравоохранение. Санкт-Петербург, 2011. 45 с.

Лицензия № 020383 от 14 апреля 1998 г.

Подписано в печать 27.04.2011. Ф-т 60х841 / 16. Бумага офсетная. Гарнитура Таймс.

Объем 2,0 п.л. Тираж 100 экз. Зак. №

Отпечатано в ЦМТ СПбГПМА.

194100, Санкт-Петербург, Литовская ул., д. 2.







© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.