WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

Кулида Людмила Викторовна

Морфология тимуса и плаценты у плодов

и новорожденных с экстремально низкой массой тела

14. 03. 01 – анатомия человека

14. 03. 02 – патологическая анатомия

Автореферат

диссертации на соискание ученой

степени доктора медицинских наук

Ярославль 2010

Работа выполнена в Федеральном Государственном учреждении «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им. В.Н.Городкова  Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации» 

Научные консультанты:

доктор медицинских наук,

профессор

Шилкин Валентин  Викторович

доктор медицинских наук,

профессор

Перетятко Любовь Петровна 

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор 

Алексина

Людмила Арсентьевна

доктор медицинских наук,

профессор 

Карелина

Наталья Рафаиловна

доктор медицинских наук,

профессор 

Шорманов  Сергей Венедиктович

Ведущая организация

ГОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова

(г. Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр.2)

Защита диссертации состоится  ………………. в ………  на заседании диссертационного совета Д 208.119.02 при ГОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия Росздрава» (150000, г. Ярославль, ул. Революционная, 5). 

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия Росздрава» (150000, г. Ярославль, ул. Революционная, 5)

Автореферат разослан  «……»…………… 20…

Ученый секретарь

диссертационного совета  Румянцева Т.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ



Актуальность проблемы

Реабилитация новорожденных с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) является одной из актуальных проблем современной неонатологии, поскольку использование в практической работе разработанных и рекомен­дованных ВОЗ критериев живо - и мертворождения (приказ МЗ РФ №318 от 04.1992г.) привело к увеличению числа регистрируемых новорожденных с массой тела от 500 до 999 г. (Володин Н.Н., Дегтярёв Д.Н, 2005; Володин Н.И., Кулаков В.И., 2007). Несмотря на сравнительно небольшую долю (0,2–2%) среди всех новорождённых, глубоконедоношенные дети определяют 45-55% младенческой и 60-70% ранней неонатальной смертности (Баранов А.А., Альбицкий В.Ю., 2001; Курцер М.А., 2002; Володин Н.Н., 2006). Леталь­ность детей с экстремально низкой массой тела при рождении составляет 18–64 % (Глуховец Б.И., 2004; Бурдули М., Фролова О.Г, 2008; Lemons J.A., Bauer C. R., 2001; Alekxander G.R, Kogan М. et al., 2003; Muhuri Р.К., Mac­dorman M.F., Menacker F., 2006).

Эффективность выхаживания новорожденных с экстремально низкой массой тела зависит от морфо – функциональной зрелости гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой и иммунной систем, обеспечивающих постнатальную адаптацию детей (Перетятко Л.П., Проценко Е.В., 2000, 2005; Халматова Б.Т., 2005; Сорокина З.Х., 2007; de Felice С., Toti Р., Musar М. et al., 2008). Незрелость регуляторных систем определяет и структуру заболеваемости у новорожденных с ЭНМТ. У выживших детей диагностируются инфекционные (34%), тяжелые церебральные (33,3%), эндокринные (28%) и легочные (20%) заболевания, приводящие на последующих этапах развития к инвалидности (Абрамченко В.В., Шабалов Н.П., 2004; Шалина Р.И. и др., 2002, 2005; Дегтярева М.В.  и др.; 2008; Губанова А.Н. и др., 2008, Soothil Р. et.al., 1997; Bylund В., Cervin Т., Finnstrom О. et al., 1998;  Bancalari Е, Mora Т., 2001). Неблагоприятные исходы различных заболеваний у выживших детей с массой тела при рождении от 500 до 750 г составляют 70-90%, а от 750 до 1000 г – 40-50% (Перетятко Л.П. и др., 2005; Кулаков В.И., Антонов А.Г., Байбарина Е.Н., 2006; Губанова А.Н., Проценко Е.В. и др., 2008).

Одной из основных причин смерти глубоконедоношенных детей являются инфекционно-воспалительные заболевания, развитие которых тесным образом связано с особенностями иммунной системы (Володин Н.Н., Дегтярева М.В., 2001;.Глуховец Б.И., 2004; Аронскинд Е.В., Ковтун О.П. и др., 2008; Сарыева О.П. и др., 2008). Известно, что развитие плода, в том числе и органов иммуногенеза, в онтогенезе корригируется и контролируется сложной функциональной системой “мать-плацента-плод” (Милованов А.П., 1998; Перетятко Л.П., 2000; Глуховец Б.И., Глуховец Н.Г., 2002; Цирельников Н.И., 2005; Глуховец Б.И., Рец Ю.В., 2008). Трансплацентарное проникновение материнских  IgG обеспечивает гуморальный иммунитет плода до созревания его иммунной системы (Володин Н.Н, Дегтярева М.В, 2001; Милованов А.П, Савельев С.В, 2006).

Иммунная система плода развивается и функционирует в сложных условиях. С одной стороны, она поддерживает внутренний гомеостаза плода, а с другой, подвергаясь антигенному влиянию со стороны материнского организма, должна быстро адаптироваться и реагировать на эти воздействия (Хлыстова З.С., Калинина И.И. и др. 2000; Фрейдлин И.С., 2005; Суслов А.П., Коноплёва М.В., Третьякова О.Ю., 2006). Установлено, что такие процессы в иммунной системе, как пролиферация, дифференцировка, миграция, кооперация и апоптоз, генетически детерминированы (Ярилин А.А., 1999; Bodey В., Siegel S.E. , 1999; Хаитов Р.М., Игнатьева Г.А., Сидорович И.Г., 2000; Труфакин В.А., Шурлыгина А.В., 2002; Muller S.M, 2005). В то же время морфоиммуногенез - это результат сложного взаимодействия клеток–предшественников и незрелых тимоцитов с различными структурными компонентами стромы, формирующими микроокружение для лимфоцитов (Шарова Н.И., Дзуцев А.Х. и др., 1999; Михайлова А.А., 2001; Литвина М.М., Шарова Н.И., Асташкин Е.И, Ярилин А.А., 2004). Основным компонентом ретикулярного каркаса тимуса являются полифункциональные эпителиальные клетки, снижение гормонопродуцирующей и цитокиновой функций которых служит структурной основой для развития иммунодефицитных состояний (Кузьменко О.И., Беляков И.М., Ярилин А.А., 1992, 1999; Литвина М.М., Шарова Н.И. и др., 2004; Григорьева В.Н., 2006; Aita М., Cocchia D., Minella А.В., 1994; Abonia J.P., Castells М.С., 2002).

Метаболизм, экспрессия рецепторов и продукция цитокинов создают оптимальный баланс популяций лимфоцитов и формируют полноценный ответ иммунной системы на воздействие патогенных факторов (Ярилин А.А., 1999; Володин Н.Н., Дегтярёва М.В., Симбирцев А.С. и др., 2000; Т.Е., Зиновьева 2008). Перечисленные выше процессы достаточно подробно изучены в культуре клеток и крайне скудно описаны на системном и организменном уровнях.

В литературе достаточно подробно освещены вопросы клинической диагностики иммунной недостаточности у доношенных новорожденных и детей раннего возраста. Формирующиеся при этом структурные изменения в тимусе трактуются (Харченко В.П., Саркисов Д.С.,  Ветшев П.С. и др. 1998; Aspinall R., Andrew D., 2000; Петренко В.М., 2005; Yinon Y., Zalel Y., В. Weisz et al., 2007) как результат акцидентальной трансформации органа. При этом совершенно не учитываются гестационные особенности тимуса.

Реакция иммунной системы на антигенные, в том числе и инфекционные,  агенты определяется морфофункциональной зрелостью органов данной системы (Коваль Г.С., Самсыгина С.А., Кузнецова Л.К, 1999; Ароскинд Е.В., Ковтун О.П., Тузанкина И.А. и др., 2004; Перетятко Л.П. и др., 2005). Однако морфологические аспекты зрелости органов иммунной системы, в первую очередь тимуса, у плодов и новорожденных с экстремально низкой массой тела в литературных источниках отражены недостаточно и носят фрагментарный характер. Кроме того, следует подчеркнуть, что знание  структурных особенностей развития тимуса в фетальном периоде онтогенеза, является одним из важных условий своевременной диагностики патологии иммунной системы в виде тканевых пороков развития, составляющих структурную основу иммунодефицитных состояний (Ивановская Т.Е. и др., 1996; Дубровин М.М., Дубровина Е.С., Румянцев А.Г., 2001; Зуев Л.П., Колосовская Е.Н., 2004; Демина Д.В. и др., 2004; Ярцев М.Н., Яковлева К.П., 2005).

С учетом актуальности темы и значимости для практического здравоохранения в ФГУ «Ивановский НИИ материнства и детства им. В.Н.Городкова» Министерства здравоохранения и социального развития  в рамках комплексной программы института «Разработка методов прогнозирования, диагностики, профилактики и коррекции нарушений здоровья новорожденных, находящихся в критическом состоянии или риске его развития» выполнена представленная работа.

Цель работы. Установить особенности развития плаценты и тимуса, разработать критерии гестационной зрелости и дисхроний развития центрального органа иммунной системы у плодов и новорожденных с экстремальной низкой массой тела при неосложненном течении и невынашивании беременности в 22-27 недель.

Задачи исследования

  1. Оценить особенности соматического развития плодов при неосложненном течении и невынашивании беременности в 22- 27 недель.
  2. Выявить структурные особенности тимуса и плаценты  на органном, тканевом и клеточном уровнях организации у плодов и новорожденных  22 - 27 недель гестации.
  3. Разработать морфологические критерии гестационной зрелости  тимуса и плаценты у  плодов и  новорожденных 22-24 и 25-27 недель гестации.
  4. Обосновать варианты и разработать морфологические критерии нарушений развития  центрального органа иммунной системы у плодов и новорожденных с экстремально низкой массой тела. 
  5. Сопоставить структурные изменения в плаценте и тимусе при рождении детей  с массой тела 500 – 999 г в сроки гестации 22-24  и 25-27 недель. 
  6. Установить взаимосвязь  между особенностями соматического развития  плодов и морфологическими изменениями в тимусе и  плаценте при неосложненном течении и невынашивании беременности в 22-27 недель.

Новизна научных  исследований

Определены анатомические особенности соматического статуса и типы развития плодов и новорожденных при неосложненном течении и невынашивании беременности в 22 – 27 недель. Выявлены закономерности формирования тимуса у плодов и новорожденных 22-27 недель гестации, характеризующиеся гестационным снижением кортикально-медуллярного коэффициента, увеличением удельных объемов мозгового вещества и сосудистого компонента, плотности расположения клеточных элементов в коре, увеличением коэффициента экспрессии CD3 Т-лимфоцитов и количества лимфоцитарно-эпителиальных модулей в сочетании с гиперплазией митохондрий и цистерн гранулярного эндоплазматического ретикулума в эпителиальных клетках. Уточнены особенности дифференцировки лимфоцитов и зависимость этих процессов от состояния ретикулоэпителиальных клеток – одного из основных компонентов клеточного микроокружения. Впервые выделены критические периоды (22-24 и 25-27 недель) развития тимуса и разработаны критерии его гестационной зрелости. Установлена взаимосвязь между анатомическими особенностями соматического статуса и центрального органа иммунной системы у плодов и новорожденных с экстремально низкой массой тела.

Впервые у плодов и новорожденных с массой тела от 500 до 999 г определена структурная основа ретардантного и диспластического типов дисхроний развития тимуса. Снижение тимико-весового коэффициента (до 0,002 ед.), удельных объемов коркового и мозгового вещества в сочетании с замедленной кортико-медуллярной дифференцировкой, сниженной экспрессией CD3 Т-лимфоцитов и плотностью расположения эпителиальных клеток в субкортикальной зоне коры являются морфологическими признаками ретардантного типа дисхронии развития тимуса.

Аномалии формы, эктопическая локализация и гипоплазия органа, двукратное уменьшение паренхиматозно-стромального коэффициента, отсутствие кортико-медуллярной дифференцировки в сочетании с резкой убылью тимоцитов во всех морфо-функциональных зонах тимуса и  кистозной трансформацией телец Гассаля на фоне достоверного снижения их удельного объема составляют структурную основу диспластического варианта развития тимуса.

Доказано, что дисплазия и ретардантный тип дисхроний развития тимуса, патогенетически связанные с воздействием материнских и плацентарных факторов, составляют структурную основу патологии центрального органа иммунной системы у новорожденных с ЭНМТ.

Обоснована взаимосвязь структурных перестроек в плаценте и тимусе у плодов и новорожденных с экстремально низкой массой тела, подтвержденная содружественностью изменений органометрических параметров этих органов и зависимостью структурных преобразований в органах иммунной системы от срока гестации и  влияния плацентарных факторов.

Показано, что гипоплазия, аномалии формы плаценты и прикрепления пупочного канатика, а также поствоспалительная гиповаскуляризация, склероз стромы ворсин и деструктивные изменения ультраструктур синцитиотрофобласта на фоне недоразвития процессов адаптации и компенсации в 78,9% случаев сопровождаются дисхрониями развития центрального органа иммунной системы в виде дисплазии и ретардации. Впервые установлены патоморфологические особенности плацентарной недостаточности при дисхрониях развития тимуса у новорожденных с экстремально низкой массой тела.

Практическая значимость работы 

Разработан алгоритм оценки соматического статуса и определены диагностические критерии типов соматического развития плодов и новорожденных при неосложненном течении и невынашивании беременности в 22-27 недель.

Предложен необходимый для практического здравоохранения алгоритм исследования органов иммунной системы у плодов и новорожденных с экстремально низкой массой тела. На основании комплексного морфологического исследования тимуса плодов 22-27 недель гестации на различных уровнях структурной организации выделены критические периоды развития органа (22-24 и 25-27 недель) и разработаны критерии его гестационной зрелости как у плодов 22-27 недель, так и в критические периоды гестации 22-24 и 25-27 недель.

С морфологических позиций обоснованы варианты нарушения развития центрального органа иммунной системы и диагностические критерии ретардантного и диспластического типов дисхроний тимуса у плодов и новорожденных с экстремально низкой массой тела. С учетом выявленных взаимосвязей между патоморфологическими особенностями плаценты и вилочковой железы разработаны критерии плацентарной недостаточности и определена роль плацентарных факторов в формировании дисхроний тимуса у плодов и новорожденных с массой тела от 500 до 999 г.

Положения, выносимые на защиту 

1. Физиологический тип соматического развития плодов при неосложненном течении беременности в 22-27 недель характеризуется положительной гестационной динамикой весовых и линейных параметров плода как в целой группе, так и в подгруппах с двух-, трехнедельным  интервалом. Максимальный прирост соматометрических параметров приходится на 26-27 недели гестации и совпадает с завершением формирования структурно-функциональных зон в тимусе. Снижение абсолютных показателей соматического статуса и неравномерное изменение окружности груди, длины верхней и нижней конечностей определяют ретардантый тип соматического развития, диагностируемый в 69,9% случаев при невынашивании беременности  в 22-27 недель.

2. Положительная динамика линейно-весовых параметров тимуса плодов 22-27 недель гестации, дифференцировка клеточно-тканевых структур в морфо-функциональных зонах долек, преобладание фенотипически зрелых CD2, CD3 Т-лимфоцитов и увеличение количества тимических телец фазы морфо-функциональной зрелости отражают дифференцировку лимфоретикулоэпителиальных и мезенхимальных структур, обеспечивающих иммунологическую защиту организма на последующих этапах онтогенеза.

3. Формирование центрального органа иммунной системы при неосложненном течении беременности определяется сроком гестации и сопряжено с особенностями соматического развития плодов 22-27 недель гестации.

4. Структурная основа критических период  развития тимуса у плодов и новорожденных с экстремально низкой массой тела определяется особенностями паренхиматозно-стромальных и лиифоцитарно-эпителиальных соотношений.

5. Реализующее действие патологических факторов на формирование тимуса зависит от морфо-функционального состояния плаценты - связующего звена функциональной системы  «мать-плацента-плод».

6. Аномалии формы тимуса, замедление или отсутствие кортико-медуллярной и внутритимусной дифференцировки лимфоцитов составляют структурную основу дисхроний развития тимуса, относящихся в морфо-функциональном плане к тканевым порокам развития органа.

7. Гипоплазия плаценты, нарушения созревания ворсин, сочетание воспаления с хроническими расстройствами материнского и плодового кровообращения в плаценте сопровождаются  дисхрониями развития тимуса.

  8. Ретардантный и диспластический типы дисхроний тимуса патогенетические связанные с влиянием материнских и плацентарных факторов, являются структурной основой патологии тимуса у новорожденных с ЭНМТ в перинатальном и постнатальном периодах.

Апробация диссертации и публикации

Результаты научно-исследовательской работы доложены на республиканских семинарах «Новые технологии охраны  здоровья семьи» (Иваново,  2000; 2001), «Актуальные проблемы  лабораторной и функциональной диагностики в акушерстве, гинекологии и перинатологии (Иваново, 2002), «Иммунология репродукции» (Иваново, 2005), «Профилактика социального сиротства в Российской Федерации» (Иваново, 2008), на заседаниях научно-практического общества патологоанатомов (Иваново, 2006, 2008, 2009, 2010); III, IV съездах Российского общества детских патологоанатомов, (Санкт-Петербург, 2008; Выборг 2010); IV съезде акушеров-гинекологов России (Москва, 2008); III Международном конгрессе по перинатальной медицине (Москва, 2009); V Конгрессе по детской аллергологии и клинической иммунологии (Москва, 2009); Юбилейном Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2009); Всероссийской конференции к «100-летию Российского общества  патологоанатомов» (Санкт-Петербург, 2009); VIII Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии (Москва, 2009); ХIV конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2010); XI Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2010). 

Основные материалы и положения диссертации отражены в 69 печатных работах, из них 46 - в центральной печати, 10 - в журналах, рекомендованных ВАК для публикации результатов докторских диссертационных работ.

Внедрение результатов работы в практику 

Результаты диссертационного исследования вошли в монографию «Морфология плодов и новорожденных с экстремально низкой массой тела», (2005), в методические издания, утвержденные Управлением охраны здоровья матери и ребенка Министерства здравоохранения Российской Федерации,: «Морфо-функциональные параметры базальной децидуальной оболочки последа при невынашивании беременности и состояние плода и новорожденного», №96/180, (1996); «Морфологическая диагностика структурных нарушений нейроэндокринной, иммунной и дыхательной систем плода и новорожденного при невынашивании беременности», № 2000/16, (2000); в медицинские технологии, утвержденные Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития,: «Алгоритм диагностики морфологических изменений в последе при невынашивании беременности иммунного генеза (22-27 недель)», ФС № - 2007/247 от 29.12.2007; «Диагностические критерии иммунодефицитных состояний у новорожденных с экстремально низкой массой тела», ФС № 2010/063 от 03.03 2010; в пособия для врачей и информационные письма: «Антропометрические и органометрические параметры плодов-выкидышей с массой тела до килограмма» (1991); «Морфологические критерии оценки зрелости плода и новорожденного» (1993); «Принципы построения патологоанатомического диагноза и оформления врачебного свидетельства о смерти в перинатологии» (1998);

Результаты научных исследований защищены двумя патентами РФ «Способ оценки жизнеспособности новорожденных с экстремально низкой массой тела по состоянию вилочковой железы» № 2257855  от 10.08 2005, «Способ диагностики иммунодефицитных состояний у новорожденных с экстремально низкой массой тела» № 2344421 от 20.01.2009 г.

Внедрение результатов научных исследований в учебный процесс на кафедре анатомии человека, на кафедре патологической анатомии с секционным курсом ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия», на кафедре анатомии человека ГОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия», в работу патологоанатомических отделений различных регионов России  подтверждено соответствующими актами внедрения..

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 245 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав с изложением результатов собственных исследований и их обсуждением, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 20 таблицами и 80 рисунками (фотографии - 75, графики - 7). Библиографический  указатель содержит 208 отечественных и 115 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика материалов и методов исследования

В работе представлены результаты комплексного морфологического исследования тимуса и плаценты в рамках функциональной системы «мать-плацента-плод» с оценкой соматического статуса плодов и новорожденных с экстремально низкой массой тела.

Проанализированы особенности течения беременности и родов у 303 женщин, беременность которых завершилась преждевременными родами (188) в 22-27 недель либо прервана по медицинским показаниям путем операции малое кесарево сечение (115). Из исследуемых групп исключены женщины с многоплодной беременностью, изосерологической несовместимостью и с прерыванием беременности путем амниоцентеза.. 

Основную часть наблюдаемого контингента составили женщины в возрасте 20-35 лет (87%). По количеству беременностей преобладали повторнобеременные – 67,5 % (201), у которых в 36,8% случаев констатировано привычное невынашивание беременности. Настоящая беременность у 69 (37,8%) женщин осложнилась в  ранние сроки угрозой невынашивания, у 53-х (28,9%) - преждевременной отслойкой нормально и низкой расположенной плаценты, у 48 (26, 7%) - имело место дородовое излитие околоплодных вод. Проведенные перед родами иммуноферментное исследование и полимеразная цепная реакция (ПЦР - диагностика) позволили установить у 113-ти женщин основной группы герпетическую (34,4%); хламидийную (23,4%), уреаплазменную (26,7%) и микоплазменную (15,5%) инфекции, которые в 47,3% случаев сочетались с бактериальной.

В группе последов (188) при преждевременных родах в 22-27 недель, в 32,4% случаев выявлены аномальные формы с патологическим (краевым и оболочечным)  прикреплением (3,2%) пуповины, по ходу которой определялись ложные узлы (28,7%) с гипертрофией вартонова  студня и извитым ходом сосудов в них. В 3 случаях диагностирована аплазия одной из артерий, в 9 –гипоплазия стенки пуповинной вены). Низкое прикрепление аномальных по форме последов в 11% осложнилось преждевременной их отслойкой с развитием кровотечения, послужившего причиной анте- и интранатальной гибели плодов. На материнской части последов в зонах локализации ретроплацентарных гематом, наряду с дефектами ткани визуализировались различные по количеству, размерам и срокам формирования геморрагические  и ишемические инфаркты (34,5%).

От 188 женщин получено 118 анте- , интранатально погибших плодов и 70 новорожденных, смерть которых наступила в постнатальном периоде. Средняя продолжительность жизни 70 новорожденных, вошедших в исследуемую группу, составила  в среднем 6 суток 12 часов. Непосредственной  причиной смерти 31-го  ребенка явилась  врожденная пневмония вирусно-бактериальной этиологии, 22-х детей – сочетание врожденной пневмонии с внутрижелудочковыми кровоизлияниями II-III степени, а также врожденный сепсис (9), язвенно-некротический энтероколит (5) и лептоменингит (3).

Рис. 1. Структура заболеваемости новорожденных

с экстремально низкой массой тела

Группу сравнения составили 115 плодов и последов при индуцированном оперативном (малое кесарево сечение в нижнем сегменте матки) прерывании беременности по медицинским показаниям  (миопия высокой степени, диспластический деформирующий артроз тазобедренных суставов, олигофрения, дети инвалиды в семье и др.) 

Оценка соматического статуса плодов и новорожденных с ЭНМТ проводилась по основным (15) массо-ростовым параметрам: теменно-пяточная длина, масса тела при рождении, окружность головы, груди, дина ноги, руки, стопы, плеча, предплечья, бедра и голени, а также окружности составных частей верхней и нижней конечностей. С целью объективизации оценки рассчитывались массо-ростовой и плацентарно-плодовый коэффициенты.

Для диагностики этиологии воспаления использован метод прямой и непрямой иммунофлюоресценции мазков  - отпечатков с плаценты, легких, печени и субэпендимальные зоны боковых желудочков головного мозга плодов. Антигены цитомегаловируса человека, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis и Herpes simplex II type определялись  в мазках-отпечатках с помощью  диагностических наборов научно-производственной фирмы «ЛАБдиагностика», содержащих видоспецифические антитела, меченные флюоресцеинизотиоцианатом (ФИТЦ). 

Комплексная морфологическая оценка тимуса и плаценты осуществлялась на различных уровнях структурной организации, как в целом в группе, так и в подгруппах с трехнедельным интервалом, с применением органо-, гистометрии, обзорных гистологических, гистохимических и иммуногистохимических методов, а также трансмиссионной электронной микроскопии.

Аутопсийный материала для обзорных гистологических, гистохимических, иммуногистохимических, электронномикроскопических методик забирался не позднее 30 минут с момента смерти с последующей фиксацией в растворах Карнуа, Буэна, Беккера и 10% нейтральном забуференном формалине. Парафиновые срезы толщиной 4-5 мкм окрашивались гематоксилином Эрлиха с докраской эозином, железным гематоксилином Вейгерта с докраской по Ван Гизон и по Маллори. Гликозаминогликаны (ГАГ) дифференцировали 0,1% раствором толуидинового синего на цитратно-фосфатном буфере при различных  значениях pH (3,5-6,5) c контролем срезов бактериальной и тестикулярной гиалуронидазой. Оценка энергетического материала и мукопротеидов осуществлялась с помощью PAS – реакции по Мак-Манусу с ферментативным контролем амилазой и выявлением гликогена реакцией Беста. Содержание и распределение ДНК и РНК в клетках определяли методом  Фельгена - Россенбека с гидролизом срезов в 0,1 N растворе соляной кислоты и методом Браше с инкубированием контрольных срезов в термостате в 5% растворе трихлоруксусной кислоты. Оценка результатов гистохимического исследования осуществлялась визульно по четырехбалльной системе. В зависимости от интенсивности окрашивания в 100 клетках каждого исследуемого образца определялся средний гистохимический коэффициент в условных единицах.





Для иммуногистохимического исследования с кусочков ткани тимуса и плаценты после 2-х часовой фиксации в 4% растворе параформальдегида готовились срезы на криостате MICROM НМ с последующим выявлением в них соответствующих антигенов. Фенотипическую характеристику лимфоцитов изучали с помощью моноклональных мышиных античеловеческих антител фирмы «DakoCytomation», оценивая наличие антигенов CD1а, CD2, CD3 в Т-лимфоцитах. На мембранах ретикулоэпителиальных клеток тимуса определяли антигены цитокератина. В качестве вторичных антител применяли биотинилированные антитела к иммуноглобулинам.

Результаты иммуногистохимических реакций оценивались количественным методом по модифицированному нами способу McCarthy и соавт. (1985). В десяти полях зрения микроскопа при увеличении х400 подсчитывалось до 100 клеток с различной        интенсивностью окрашивания (от 0 до 3 баллов). Иммуногистохимический коэффициент (ИГК) изучаемых факторов определялся по формуле:

ИГК = P(i)/100, где  i - интенсивность окрашивания в баллах от 0 до 3;

P (i) процент клеток, окрашенных с разной интенсивностью.

В ряде случаев использовалась только качественная оценка и выражалась как отрицательная (-), слабо положительная (+), умеренно положительная (++) и сильно положительная (+++).

Стандартизированная морфометрия плаценты и тимуса с помощью 100- и 25- ти точечных сеток позволила оценить удельный объем основным структурных компонентов исследуемых органов. Использованные в работе морфологические методики выполнялись по прописям, изложенным в классических руководствах по гистологической технике и гистохимии (Г.Г. Автандилов, 1990; Д.С.Саркисов, Ю.Л. Перов, 1996).

Образцы плаценты и тимуса для электронномикроскопического исследования фиксировали в 2,5% растворе глютаральдегида, осуществляли много- этапную проводку материала и заключали образцы в смесь эпоксидных смол. Полутонкие срезы (1мкм), приготовленные на ультрамикротоме «Leica Ultracut UCN», окрашивались  метиленовым синим в сочетании с азур II и фуксином основным. Ультратонкие срезы контрастировали насыщенным раствором уранилацетата в 100% метиловом спирте. Ультраструктура тимуса и элементов ворсинчатого дерева изучалась в электронном трансмиссионном микроскопе ЭВМ – 100АК.

Полученный цифровой материал обработан методами вариационной статистики с помощью программного обеспечения «Statistica».  Достоверность различий между вариационными рядами с нормальным типом распределения оценивали с помощью критерия Стьюдента. Осуществлялся корреляционный анализ с определением парных коэффициентов корреляции и оценкой силы связи по степеням.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В связи со значимостью плодового фактора  в органо-, системогенезе и в формировании элементов функциональной системы «мать-плацента-плод», проведено сопоставление органометрических параметров и морфологических особенностей тимуса с 15 соматометрическими параметрами плодов 22-27 недель гестации при индуцированном прерывании беременности по медицинским показаниям. Анализ соматометрических параметров плодов и новорожденных при индуцированном и самопроизвольном прерывании беременности в 22-27 недель показал, что для неосложненного течения беременности характерно гармоничное и пропорциональное соматическое  развитие. При данном типе соматического развития  масса и длина тела, окружности головы, груди, длины плеча, бедра и весо-ростовой коэффициент увеличиваются равномерно и прямо пропорциональо сроку гестации (рис. 2). 

Положительная динамика указанных выше соматометрических параметров выявлена как в целой группе, так и в подгруппах с двухнедельным интервалом: 22-23; 24-25 и 26-27 недель. Так, прирост массы плода в 24-25 недель составляет 173 г, в 26 - 27 недель – 196 г. Длина тела (теменно-пяточный размер) каждые две недели увеличивается на 3-4 см.  Положительная динамика теменно-пяточного размера напрямую связана с увеличением линейных параметров нижней конечности, в частности, бедра, длина которого в 26-27 недель в 1,5 раза превышает аналогичный параметр в 24-25 недель. Увеличение же линейных параметров голени в пределах рассматриваемых подгрупп статистически не достоверно.

Рис. 2. Динамика соматометрических параметров

плодов 22-27 недель гестации

Длина верхней конечности меняется в диапазоне от 1,1 до 1,5 см, при этом наиболее интенсивно растет плечо (0,6 - 0,8 см). Интенсивность роста верхних конечностей так же, как и нижних, стабилизируется с 26-27 недель гестации. Окружности плеча, предплечья, бедра и голени, характеризующие  прирост мышечной массы и подкожной жировой клетчатки, изменяются в соответствии с увеличением гестационного срока, достигая максимальных цифр на 26 - 27 неделях гестации. 

Неправомерно считать полным анализ антропометрических параметров без учета определенных коэффициентов. Массо - ростовой коэффициент на протяжении 22-27 недель гестации имеет тенденцию к прогрессивному увеличению, особенно на 26 - 27 неделях внутриутробного развития, что подтверждает положительную динамику весового и линейного параметров тела на данном этапе онтогенеза. Грудо-ростовой коэффициент составляет 0,55±0,04 и остается стабильным в пределах данного срока гестации, что свидетельствует о пропорциональном соматическом развитии плодов в среднефетальном периоде. Дополнительно пропорциональность развития плодов оценивалась с помощью таких коэффициентов, как отношение длины верхней и нижней конечностей к длине тела. Коэффициент (отношение длины руки к теменно-пяточной длине) так же, как и грудо-ростовой, изменялся статистически не достоверно и составил 0,37 ±0,012. Несколько иная динамика выявлена со стороны коэффициента – отношение длины нижней конечности к теменно-пяточной длине. На фоне стабильности данного параметра у плодов 22-23 и 24-25 недель гестации отмечается  увеличение этого коэффициента к 26 - 27 неделям развития, что подтверждает усиленный рост нижней конечности на  данном этапе онтогенеза.

Гармоничность и пропорциональность соматического  развития плодов подтверждается наличием сильной прямой (r=0,7) корреляционной связи между массой плода и окружностями груди, головы, длиной голени, а также линейными параметрами руки и плеча. При этом между массой плода и длинами ноги и бедра, а также окружностями, как конечностей в целом, так и их составных частей установлена умеренная положительная связь (r=0,5).

Выявленная динамика соматометрических параметров плодов 22-27 недель гестации укладывается в понятие физиологического типа внутриутробного развития [Перетятко Л.П., Проценко Е.В., 1997, 2000], который характеризуется относительно равномерным увеличением массы и длины тела, окружности головы, груди, длины плеча, бедра и массо-ростового коэффициента. Данный тип соматического развития диагностирован у 124 (87,3%) плодов при индуцированном прерывании беременности по медико-социальным показаниям (группа сравнения). Результаты сравнительного анализа соматометрических параметров плодов женского и мужского полов согласуется с данными Л.П.Перетятко (2000) о том, что отклонения параметров сомы на этапе 22-27 недель гестации обусловлены не половыми различиями, а индивидуальными анатомическими особенностями. Для соматического развития плодов 22-27 недель гестации типично опережающее увеличение длины нижних конечностей по сравнению с верхними за счет быстрого роста бедра, а также увеличение линейных параметров плеча и предплечья с достоверным приростом мышечной массы предплечья и бедра.

Поскольку эффективность выхаживания и последующая реабилитация новорожденных с ЭНМТ связаны со сроком гестации, то проведен дополнительный сравнительный анализ соматометрических параметров в объединенных группах плодов в 22-24 и 25-27 недель гестации. Все анализируемые соматометрические параметры (табл. 4) на этапе 25-27 недель гестации характеризуются достоверным увеличением по сравнению с аналогичными показателями в 22-24 недели. Наиболее интенсивно увеличиваются теменно-пяточная длина (3-4 см) и длины верхней и нижней конечностей (2-2,5 см).  Прирост массы тела в среднем составляет 230-300 г. Увеличение соматометрических параметров плода сочетается с усложнением взаимосвязей между ними. К концу среднефетального периода появляются новые корреляционные связи и изменяется их сила. Так наряду с зависимостью между массой и теменно-пяточным размером, окружностью головы и длиной тела впервые определяются прямые корреляционные связи между массой плода, окружностью груди (r=0,5) и длиной руки (r=0,7), а корреляционная связь между окружностью груди и головы из умеренной переходит в сильную (r=0,7). 

Таким образом период с 22 по 27 недели гестации характеризуется интенсивным соматическим развитием, в основе которого, согласно теории внутриутробного клеточного роста [Анастасьева В.Г.,  1996; Кудряшова А.В, 2006, Веденеева М.В., 2006], лежит высокая пролиферативная активность клеток в сочетании с прогрессирующим увеличением их размеров. Сравнительный анализ соматометрических параметров в укрупненных группах (22-24 и 25-27 недель) подтвердил интенсивность  соматического развития плодов на этапе 25-27 недель. С учетом особенностей динамики соматометрических параметров и конкретизирующих их коэффициентов данный этап онтогенеза следует отнести к критическому. Воздействие патогенных факторов, включая и внутриутробные инфекции, может вызвать срыв компенсации на данном этапе гестации, привести к преждевременным родам и рождению детей с синдромом  задержки внутриутробного развития. 

Тимус плодов 22-27 недель гестации по форме напоминает лист тимиана, представлен двумя долями, соединенными в основании перешейком и покрытыми тонкой соединительнотканной капсулой. У 85 плодов (73,9%) уже с 22-23 недель гестации выявляется асимметрия долей, левая доля по линейным параметрам превышает правую. Помимо двух долей у 92 плодов (80%) в основании тимуса обнаружены дополнительные дольки (числом до 4), округлой формы от 0,3 до 0, 7 см в диаметре.

Органометрические параметры тимуса при неосложненном течении беременности так же, как и соматометрические, изменяются прямопропорционально сроку гестации. Так  масса тимуса в 24-25 недель увеличивается на 0,7 г, а в 26-27-й недель - на 1,2 г. К концу среднефетального периода масса тимуса в 2, а линейные параметры в 1,5 раза превышают аналогичные показатели тимуса 22-23 недель гестации (рис.3).

Сопряженность соматического развития с формированием центрального органа иммунной системы у плодов 22-27 недель гестации подтверждается  наличием умеренной прямой (r=0,6) связи между массо-ростовыми показателями плода и линейно-весовыми параметрами тимуса. При объеме достоверных корреляционных связей, равном 21,4%, прямая положительная связь (r=0,6) выявлена между  массой, длиной плода, окружностью грудной клетки и органометрическими параметрами тимуса, т.е. его массой, длиной и шириной.

В укрупненных подгруппах (22-24 и 25-27 недель), как и в целом на этапе 22-27 недель развития, пропорционально сроку гестации достоверно (p<0,001) увеличиваются органометрические параметры тимуса. Максимальный прирост указанных значений и двукратное увеличение объема корреляционных связей в 25-27 недель гестации свидетельствует об интенсивности развития, как сомы, так и центрального органа иммунной системы на данном

Рис. 3. Органометрические параметры тимуса плодов 22-27 недель гестации

этапе фетогенеза. Темпы прироста массы тимуса у плодов 25-27 недель гестации в 3 раза превосходят соответствующий параметр у плодов 22-24 недель развития и составляют в среднем 2,5 – 3,0 г. Достоверное увеличение линейных размеров органа подтверждает его рост, как в длину, так и в ширину.

Динамика линейных и весовых параметров вилочковой железы плодов среднефетального периода сочетается с определенными изменениями паренхиматозно – стромального компартмента органа, отражающими процессы тканевой и клеточной дифференцировки в пределах субкапсулярной, внутренней кортикальной и медуллярной морфофункциональных зон долек. В основной массе долек объем коркового вещества (54,35±1,0%) в 2 раза превышает аналогичный параметр мозгового (24,9±0,8%). С увеличением гестационного срока  снижается объем коркового вещества, максимальный показатель (58,3±0,5%) которого характерен для плодов 22-23 недель гестации (табл.1). Неравномерно изменяется объем сосудистого русла коркового вещества, достигая к 24-25 неделям гестации 6,7±0,3%. В последующем в 26-27 недель он снижается в 1,3 раза (5,21±0,22%). Увеличение удельного объема мозгового вещества до 30,2±0,5% к 26-27 неделям развития в сочетании с двукратным уменьшением объема септ свидетельствует о росте долек. При этом объем сосудов мозгового вещества отличается стабильностью и колеблется от 2,27 до 2,38 %.

Междольковые прослойки соединительной ткани тимуса представлены тонкими рыхло расположенными коллагеновыми волокнами. Основное вещество соединительнотканной стромы тимуса содержит гликопротеиды и мукополисахариды, наиболее интенсивное окрашивание которых отмечается у плодов 22-23 и 24-25 недель гестации. Увеличение гликопротеидов в межуточной ткани тимуса на 26-27 неделях гестации свидетельствует о росте энергетических ресурсов в данных структурах тимуса. Гистохимические изменения в межуточной ткани сочетаются с уменьшением ширины  междольковых соединительнотканных прослоек за счет компактного расположения коллагеновых волокон в них и увеличения поперечных  размеров долек.

Обоснованием выделения в дольках четырех структурно-функ-циональных зон служат цитологические особенности лимфоцитов, эпителиальных клеток, макрофагов и соотношение. Так среди эпителиальных клеток субкапсулярной зоны, являющихся одним из основных компонентов микроокружения и играющих ведущую роль в дифференцировке Т-лимфоцитов, определяется два типа клеток. Клетки первого типа вытянутой или треугольной формы, расположены на непрерывной базальной мембране, анастомозируют между собой и формируют непрерывный барьер. Умеренная маргинация хроматина в ядре, развитый гранулярный эндоплазматический ретикулум и большое количество вакуолей с белковым субстратом в просвете являются структурным подтверждением участия данных клеток в синтезе гормонов. Экспрессия цитокератина ретикулоэпителиальными клетками наружного слоя отражает степень их дифференцировки и свидетельствует об эктодермальном происхождении последних [Хлыстова З.С. , Рябчиков Ю.Г.,  2002, 2003].

Второй тип ретикулоэпителиальных клеток приобретает звездчатую форму за счет цитоплазматических отростков. Эпителиальные клетки данного типа содержат округлое ядро, диаметром 12 мкм с 1-2 ядрышками и мелко конденсированным хроматином. Из ультраструктур в цитоплазме визуализируются немногочисленные тонофиламенты, мультивезикулярные тельца, вакуоли, короткие профили шероховатой эндоплазматической сети и хорошо развитый пластинчатый комплекс.

В субкапсулярной зоне встречаются эпителиальные клетки, в цитоплазме которых наряду с вакуолями и мелкими электроноплотными включениями находятся единичные тимоциты.  Цитоплазматические отростки ретикулоэпителиальных клеток расположены между лимфоцитами, контактируют с ними и являются клетками – «няньками» [Ивановская Т.Е., Зайратьянц, О.В. и др., 1996; Сапин М.Р, Этинген Л.Е., 1996]. На ранних этапах среднефетального периода, т.е. у плодов 22-23 недель гестации эпителиальные клетки ряда долек мигрируют в окружающую мезенхиму, формируя различные по протяженности клеточные тяжи. Последние в тимусах  плодов 22-24 недель гестации, обладая большой потенцией роста, выполняют камбиальную функцию и способствуют формированию зон роста на периферии долек.

Среди лимфоцитов субкапсулярной зоны преобладают лимфобласты, соответствующие по антигенному составу пре-Т-лимфоцитам и экспрессирующие на мембране антигены CD2 (коэффициент экспрессии – 2,78 у.е.).  Ядро лимфобластов с сетчатой структурой хроматина, среди которого располагаются 1 - 2 ядрышка. Цитоплазма занимает минимальную площадь, содержит свободные

Таблица  1

Гистометрические параметры тимуса плодов при индуцированном

и самопроизвольном прерывании беременности в 22-27 недель (%)

Срок гестации, нед.

Группы исследования

Кора

Сосуды коры

Мозговое

вещество

Сосуды мозгового вещества

Септы

Сосуды септ

Интерстициальная ткань

Сосуды интерстициальной ткани

Тельца Гассаля

22-23

I

n=34

••58,3±0,5**

••4,54±0,23**

23,4±0,7**

2,27±0,21**

•5,5 ±0,6**

0,60±0,07*

•3,1±0,4**

••0,20±0,04**

••1,4±0,12*

II n=30

54,4±0,4

5,73±0,11

17,92±0,14

3,57±0,12

2,63±0,15

0,84±0,09

10,20±0,14

2,35±0,07

1,88±0,15

24-25

I n=34

••54,5±0,9*

••6,7±0,3

••23,0±0,6

2,81±0,24**

••4,19±0,19

•0,50±0,06**

4,80±0,28**

••0,45±0,04*

2,15±0,15

II n=30

51,1±0,4

6,08±0,19

22,5±0,3

3,97±0,09

3,88±0,12

1,31±0,02

7,46±0,13

1,92±0,20

1,95±0,08

26-27

I n=34

49,4±0,5**

5,21±0,22**

30,2±0,5**

2,38±0,19**

2,76±0,16

0,69±0,06**

5,11±0,23**

1,12±0,09**

1,97±0,08**

II n=30

40,5±0,15

6,55±0,16

32,12±0,18

4,52±0,12

3,10±0,14

1,46±0,08

6,44±0,19

2,5±0,10

2,65±0,07

Группы исследования: I - при неосложненном течении беременности (ИВ)

II - при невынашивании беременности (СВ)

•p, ••p – достоверность различий по срокам гестации (22 -23 и 24-25 нед.; 24 -25 и  26 -27 нед.) в пределах одноименных групп исследования

*p, **р  – достоверность различия по группам исследования (в пределах одного срока гестации)

* p, •p,< 0,05; **р, ••p,< 0,001

рибосомы, одиночные цистерны гранулярного эндоплазматического ретикулума и митохондрии.

Дополнительным признаком, свидетельствующим об активности пролиферации тимоцитов, является увеличение до 0,42 у.е.  среднего гистохимического коэффициента (СГК) дезоксирибонуклеиновых субстанций в лимфоцитах субкапсулярной зоны. Величина СГК в пределах всех структурно-функциональных зон увеличивается параллельно сроку гестации и составляет в среднем 0,29 у.е. 

Кроме лимфоидных и эпителиальных клеток в субкапсулярной зоне обнаруживаются единичные макрофаги с PAS–позитивными включениями, причем с большей частотой они определяются в тимусе плодов 26-27 недель гестации. Плотность расположения клеточных элементов в субкапсулярной зоне составляет 17,76±02 клеток и возрастает прямо пропорционально сроку гестации. В 26-27 недель развития количество клеток в единице площади увеличивается до 22.

Во внутренней кортикальной зоне долек преобладают лимфоциты среднего диаметра, экспрессирующие антигены CD2, CD1, что свидетельствует о продолжающейся антигеннезависимой дифференцировке лимфоцитов. Однако, для данной зоны характерно и формирование рецепторов и к антигену, что подтверждается достоверным увеличением экспрессии CD3 Т-лимфоцитов. Из клеточного микроокружения лимфоцитов преобладают эпителиальные клетки темного типа, отличающиеся обилием ультраструктур, что свидетельствует об их  функциональной активности [Ярилин А.А., Пинчук В.Г., Гриневич Ю.А., 1999, 2003; Торбек В.Э, Юрина Н.А., 2000; Aspinall, R., 2006)].

Т-лимфоциты медуллярной зоны, в отличие от лимфоцитов коры, в большинстве своем имеют зрелый фенотип, с антигенами CD 2, CD3, что подтверждает завершение этапа их дифференцировки. На данном этапе онтогенеза структурная перестройка касается и телец Гассаля. Увеличение их количества и диаметра, доминирование телец, соответствующих фазе морфо-функциональной зрелости, являются дополнительным подтверждением активной секреторной, эндокринной функции тимуса, а также процессов апоптоза как одного из механизмов дифференцировки лимфоцитов во внутренней кортикальной зоне [Bleul С.С., Corbeaux Т., 2006].

Суммируя наиболее важные структурные перестройки, а именно  увеличение количества долек со сформированными морфо-функциональными зонами, изменение соотношения больших, средних и малых форм лимфоцитов в сторону увеличения средних; сохранение зон роста преимущественно в центре долек, а также увеличение молодых и зрелых форм телец Гассаля  с изменением их соотношения, следует констатировать, что гестационный период 22-27 недель с учетом значимости морфологических и функциональных изменений является важным этапом дифференцировки лимфоретикулоэпителиальных и мезенхимальных структур, обеспечивающих иммунологическую защиту организма на последующих этапах онтогенеза.

Изменения органометрических параметров тимуса в подгруппах 22-24 и 25-27 недель гестации также сочетаются и с особенностями перестройки структурных компонентов органа. Так, в дольках тимуса на этапе 25-27 недель гестации достоверно (p<0,05) уменьшается удельный объем коры (до 50,45±2,53%.), и увеличивается аналогичный параметр мозгового вещества (28,89±2,08%). Отмечается увеличение стромального компонента не только  за счет коллагеновых структур, но и за счет трехкратного увеличения сосудистого компонента в нем. Удельный объем сосудистого компонента в тимусах плодов 25-27 недель гестации составляет  0,87±0,23%, (р<0,05). Отражением гестационной перестройки ретикулоэпителиальных клеток светлого типа является достоверное увеличение удельного объема тимических телец (2,15±0,03)%.

В кортикальной зоне долек в 1,5-2 раза, по сравнению с аналогичными параметрами на 22-24 неделях, увеличивается относительное количество лимфоцитов и неупорядоченно расположенных эпителиальных клеток. Укрепляются связи между эпителиальными клетками, что подтверждается увеличением количества десмосом, межэпителиальных контактов и миофибрилл в цитоплазме клеток. Эпителиальные клетки внутренней кортикальной зоны функционально активны, о чем свидетельствуют гиперплазия полисом и митохондрий, а также расширенные цистерны гранулярного ретикулума с синтезом белкового субстрата в них.

Во внутренней кортикальной зоне тимуса плодов  25-27 недель гестации преобладают средние лимфоциты. Удельный объем малых лимфоцитов составляет 33%, что достоверно выше (p<0,05) аналогичного показателя на 22-24 неделях. Меняется и соотношение лимфоцитов в сторону увеличения малых и средних форм с уменьшение больших (4:3:1).  Удельный объем внутридольковых сосудов увеличивается в 1,5- 2 раза, по сравнению с предыдущим критическим периодом. Претерпевают структурные изменения эндотелиоциты капилляров коры. Уплощение эндотелия приводит к увеличению просвета сосудов. Вместе с этим увеличиваются размеры пор и фенестр в интерцеллюлярном пространстве.

Гипертрофия и гиперплазия эпителиальных клеток в мозговом веществе долек сопровождаются увеличением размеров и количества телец Гассаля (до 6-8 в дольке), строение которых соответствует фазе морфо-функциональной зрелости .В 25- 27 недель гестации преобладают тельца Гассаля молодого и зрелого типа, при этом на долю молодых форм приходится 34%, зрелых - 54% и старых - 6%. Специфической особенностью телец Гассаля у плодов указанного срока является увеличение их размеров за счет объединения нескольких в пределах одной  капсулы.

Таким образом, основными критериями гестационной зрелости тимуса плодов на этапе 22-24 недель являются незавершенная кортико-медуллярная  дифференцировка в 18-20% долек, более чем двукратное превалирование удельного объема (57,28±2,09%) коркового вещества над мозговым (22,79±0,73%) с кортико-медуллярным коэффициентом, равным 2,5 ед. и удельным объемом сосудов в интерстициальной ткани - 0,43±0,05%, с максимальной плотностью расположения клеточных элементов (29,79±0,04 клеток) во внутренней кортикальной зоне, со средним гистохимическим коэффициентом дезоксирибонуклеиновых субстанций в ядрах лимфоцитов – 0,29 усл. ед. и гликопротеидов (0,34 усл. ед.).

К основным критериям гестационной зрелости тимуса плодов 25-27 недель гестации следует отнести достоверное увеличение массы, объема и линейных параметров органа, по сравнению с параметрами на этапе 22-24-х недель развития, снижение кортико – медуллярного соотношения до 1,5 единиц за счет увеличения удельного объема мозгового вещества (29,67±0,59%). Увеличение плотности расположения клеток в субкапсулярной (22 клеток), во внутренней кортикальной (31,49) и медуллярной (15,2) зонах в сочетании с увеличением количества лимфоцитарно-эпителиальных модулей (до 4-5 в поле зрения) и коэффициента экспрессии CD3 Т-лимфоцитов до 3,16% свидетельствует о пролиферации клеточных элементов и кортико-медуллярной дифференцировке в дольках.  Для данного гестационного срока характерно усиление васкуляризации органа (удельный объем сосудистого компонента интерстициальной ткани  возрастает до 0,98±0,13%) и повышение энергетических резервов за счет отложения гликопротеидов (средний гистохимический коэффициент - 0,64) в интерстициальной ткани и стенке сосудов. Дополнительным отражением перестройки ретикулоэпителия является увеличение удельного объема тимических телец до 2,32±0,18%, (р<0,05), с изменением соотношения молодых (34%), зрелых (54%) и старых форм (6%) и доминированием телец прогрессивной стадии развития с характерной для данного гестационного срока тенденцией к укрупнению телец за счет их объединения в пределах одной  капсулы. И, наконец, уплощение эндотелия капилляров коры и мозгового вещества с увеличением просвета сосудов.

Для обеспечения неосложненного течения беременности необходимо полноценное взаимодействие элементов функциональной системы «мать-плацента-плод» [Милованов А.П., 1998; Перетятко Л.П., 2000; Глуховец Б.И., Глуховец Н.Г., 2002; Цирельников Н.И., 2005]. Установлена взаимосвязь между органометрическими параметрами плаценты, тимуса и соматическим статусом плода. Так, масса, объем и площадь материнской поверхности плаценты также, как и соматометрические параметры плодов и органометрические параметры тимуса увеличиваются пропорционально сроку гестации с максимальным приростом показателей на 26 -27 неделях беременности. Содружественность изменений данных параметров в 11% случаев подтверждается наличием умеренной положительной корреляционной связи (r=0,5) между массой плода и органометрическими параметрами плаценты (массой, объемом и площадью её материнской поверхности), между площадью материнской поверхности плаценты и длиной руки (r=0,5). Кроме того, масса плода и плаценты умеренно коррелируют с гистометрическими параметрами плаценты, в частности, с удельным объемом синцитиальных почек (r=0,5).

Динамика органометрических параметров плаценты является  отражением ее структурной перестройки. При неосложненном течении беременности среди плацент, также, как и в тимусах, лишь в единичных случаях  выявляются нетипичные формы, в том числе и плаценты окруженные ободком и с гипоплазией вартонова студня в зоне прикрепления пупочного канатика. В тимусах сравниваемой подгруппы лишь в 19,5% обнаружены дополнительные дольки, при этом каких-либо сочетаний аномалий форм тимуса и плаценты не выявлено.

В ходе корреляционного анализа установлена разная по силе и направленности связь между параметрами плаценты и тимуса плода. Четыре процента прямых достоверных связей среди 224 проанализированных корреляционных пар замыкаются преимущественно на органометрических параметрах центрального органа иммунной системы и таких гистометрических показателей плаценты, как удельные объемы эпителия ворсин (r= 0,5) и синцитиокапиллярных мембран (r=0,5).

Сравнительный морфологический анализ плацент 22-24 и 25-27 недель беременности выявил некоторые гестационные особенности. Так в плацентах 22-24-х недель развития максимальный объем занимает межворсинчатое пространство (28,6±0,4%). Снижение данного показателя до 26,8±0,6% к 25-27 неделям беременности можно обосновать дифференцировкой стволовых ворсин второго и  третьего порядков, усиленным формированием в 26-27 недель гестации промежуточных зрелых ворсин и появлением терминальных ветвей ворсинчатого дерева. Параллельно увеличению срока гестации  изменяется и доля стромального компонента ворсин, удельный объем которого в плацентах 22-24-х недель гестации составляет 23,43±0,45%, а к 25-27 неделям достигает 26,72±0,35%, (p<0,05). Отмечается положительная динамика и со стороны сосудов ворсинчатого дерева, выражающаяся в увеличении его удельного объема до 7,23±0,42%, (p<0,05) к 25-27 неделям гестации.

Таким образом, основными критериями гестационной зрелости плацент 22-24-х недель развития являются соответствие органометрических параметров следующим значениям: масса - 217,3 ±5,2 г, объем – 211,3±5,7см 3 и площадь материнской поверхности – 154,3±5,63 см 2 , соотношение зрелых и незрелых промежуточных ворсин, равное 1: 3, преобладание ворсин промежуточного типа со средним диаметром 180 - 240 мкм, с центрально ориентированными сосудами и с сосудисто-стромальным коэффициентом, равным 0,18 ед. Хаотичное расположение коллагеновых волокон в строме хориальной пластинки свидетельствует о незавершенности тканевой дифференцировки ее стромального компонента, а прерывистость полосы Лангханса в субхориальных зонах и фрагментарность цитотрофобластического компонента эпителия ворсин отражает процессы структурной перестройки плацентарного барьера.

К критериям гестационной зрелости плацент 25-27-и недель развития следует отнести доминирование промежуточных зрелых ворсин со средним диаметром 100-200 мкм и сосудисто-стромальным коэффициентом, равным 0,27 ед., появление первых терминальных ворсин диаметром 40 - 50 мкм с формированием синцитиокапиллярных мембран в них. Образование умеренных положительных корреляционных связей между массой, объемом, площадью материнской поверхности плаценты и массой плода (r=0,5), а также с линейными параметрами верхней и нижней конечностей (r=0,5) к 25-27 неделям беременности подтверждает формирование подсистемы плацента - плод лишь на данном этапе онтогенеза.

При невынашивании беременности в 22-27 недель на основании снижения абсолютных показателей соматического статуса, неравномерного изменения окружности груди, длин верхней и нижней конечностей, особенно плеча и голени, а также окружностей составляющих частей конечностей, в 69,9% случаев диагностирован ретардантный тип соматического развития плодов и новорожденных с экстремально низкой массой тела, что согласуется с данными  Е.В.Проценко (1997), Л.П.Перетятко, (2000). Разнонаправленная, в отличие от группы сравнения,  динамика изменений массо – ростовых, линейных размеров плода, а также компенсаторное увеличение объема и силы связей между соматометрическими параметрами у самопроизвольных выкидышей на этапе 22-24 и 25-27 недель подтверждает напряженность процессов, связанных с ростом плода на данных этапах онтогенеза.

У плодов при самопроизвольном прерывании беременности в 22-27 недель, достоверное снижение массо-ростовых и линейных показателей сомы сочетается с уменьшением (p< 0, 001) органометрических параметров центрального органа иммунной системы. Следует отметить, что в исследуемой группе на этапе 24-25 недель гестации имеет место несоответствие динамики антропо – и органометрических параметров. Так, при невынашивании беременности в 24-25 недель не увеличиваются ростовые, линейные параметры, а также показатели окружности головы, груди и конечностей  плодов по сравнению с предыдущим гестационным сроком (22-23 нед). При этом линейно-весовые параметры тимуса характеризуются положительной гестационной динамикой. Лишь к 26-27 неделям гестации достоверное, по сравнению с 24-25 неделями, увеличение весовых и линейных параметров центрального органа иммунной системы сочетается с увеличением массы тела, теменно-пяточной длины, окружности головы и длины нижней конечности.

До 42,9%, по сравнению с аналогичным параметром у индуцированных выкидышей (30,8%), увеличивается объем корреляционных связей между соматометрическими параметрами. При этом более чем в два раза возрастает количество сильных корреляционных связей (47,3%). Сильная связь (r=0,8) выявлена между массой и рядом таких линейных параметров плода, как теменно-пяточная длина, окружность головы, груди, бедра, предплечья, а также длина руки и ноги. Причем с массой плода коррелирует как длина конечностей в целом, так и линейные показатели  плеча, предплечья и бедра (r=0,8). Определен параметр – индуктор, таковым у данной категории плодов является масса, поскольку с ней коррелирует наибольшее количество параметров. Сильная положительная связь (r=0,8) определена между окружностями головы, груди, длиной руки и бедра, а также между длинами конечностей (r=0,7). Среди линейных параметров наибольшее количество связей (положительных и сильных) установлено между длиной бедра (одним из самых информативных параметров биофизического профиля) и длиной руки, ноги, голени, предплечья, а также умеренная связь (r=0,6) - с окружностями плеча, предплечья и голени.

Комплексный морфологический анализ тимуса плодов и новорожденных при самопроизвольном прерывании беременности в 22-27 недель, позволил выявить три варианта структурных изменений в данном органе иммунной системы. Так у 56 плодов и новорожденных (29,7%) структура тимуса соответствует сроку гестации и не отличается от таковой в группе сравнения.

Второй вариант патоморфологических изменений в тимусе выявлен у 42 плодов и 52 новорожденных с экстремально низкой массой тела и асимметричным типом СЗРП. Органометрические параметры тимуса плодов были ниже (р<0,001) соответствующих показателей гестационной нормы. Выявлено также достоверное снижение и тимико-весового коэффициента, величина которого составил 0,002 ус. ед. В 64,4% случаев обнаружены нетипичные формы тимуса в виде дополнительных долек (2-3) в основании органа (27,1%) и гипоплазии левой доли (5,9%).

При данном варианте в тимусах сохраняется дольчатое строение. Дольки разнообразные по форме: многоугольные, округлые и неправильно овальные. Увеличение в органе до 54,25±0,71%. удельного объема коркового вещества в сочетании со снижением  объема мозгового (21,05±0,85%, р<0,05) приводит к полуторократному, при сопоставлении с группой сравнения, увеличению кортико-медуллярного коэффициента (2,57), что служит убедительным подтверждением замедленной дифференцировки указанных зон в 36,4% долек.

При этом существенно изменяются процессы формирования и развития долек, что проявляется фестончатостью контуров, семикратным увеличением удельного объема интерстициальной ткани (14,27±0,28%) и двукратным уменьшением паренхиматозно-стромального коэффициента (2,5 ед.). Широкие прослойки соединительной ткани с выраженным отеком основного вещества,  развитие которого, по-нашему мнению, обусловлено повышением проницаемости сосудистой стенки в связи с накоплением гликозаминогликанов. В 19% случаев среди волокнистых структур в зонах, прилежащих к тимическим долькам, обнаружена жировая ткань.

Интерстициальные прослойки и септы тимуса содержат клеточные инфильтраты, представленные макрофагами с PAS - позитивными включениями, или сочетанием макрофагов с различными клетками гранулоцитопоэза (нейтрофильными лейкоцитами, эозинофилами, базофилами), находящимися на разных стадиях дифференцировки. Клеточные инфильтраты в межуточной ткани свидетельствуют об особенностях внутриутробного развития. Так, при хронической гипоксии в интерстиции преобладают клетки гранулоцитопоэза в сочетании с немногочисленными макрофагамии и гистиоцитами, а при внутриутробном инфицировании - макрофагальная инфильтрация, степень выраженности которой определяется тяжестью инфекционно-воспалительного процесса, зрелостью иммунной системы, способной участвовать в иммунном ответе.

Одним из основных звеньев нарушения дифференцировки лимфоцитов при втором варианте патоморфологических изменений является двукратное снижение (5,4 экз.) плотности расположения ретикулоэпителиальных клеток светлого типа в субкапсулярной зоне  долек на фоне достоверного уменьшения удельных объемов, как эпителиальных клеток (10,9%), так и лимфоцитов (67,0%). 

Среди эпителиальных клеток наружного слоя встречаются участки «деэпителизации»,  количество и площадь которых больше в латеральных  отделах долек. В таких зонах долек неравномерно распределены клеточные элементы: встречаются участки резкого разрежения тимоцитов, чередующиеся с групповыми скоплениями клеток. Вокруг изолированно расположенных ретикулоэпителиоцитов в виде кольца и полукольца группируются большие лимфоциты  и единичные (1-2) лимфобласты. Выявленное снижение пролиферативной активности тимоцитов подтверждается уменьшением до 0,38±0,02 усл.ед. (р<  0,05) среднего гистохимического коэффициента ДНК в лимфоцитах субкапсулярной зоны. Одиночные лимфобласты, большие и единичные малые лимфоциты окружают капилляры, в которых резко утолщена базальная мембрана.

Наряду с упорядоченным расположением клеток определяются зоны  хаотичного распределения  клеточных элементов в виде групповых скоплений больших, средних тимоцитов и клеток ретикулоэпителия. Количество клеток ретикулоэпителия, экспрессирующих цитокератин, уменьшено. Кариолемма ретикулоэпителиальных клеток формирует глубокие инвагинаты. В ядрах клеток преобладает субмембранно расположенный крупноглыбчатый хроматин, а в цитоплазме наряду со снижением количество вакуолей, лизосом, уменьшается объем гранулярного эндоплазматического ретикулума и прогрессирует деструкция крист митохондрий.

Ультраструктурные перестройки в РЭК сопровождаются снижением коэффициента экспрессии СD1а,  CD3 – Т лимфоцитов. Помимо эпителиальных клеток и лимфоцитов в субкапсулярной зоне присутствуют единичные макрофаги и тучные клетки, а в паренхиме ряда долек определяются очаговые скопления липоцитов, занимающие 1/8 – 1/10  площади  дольки.

Количественное снижение лимфоцитов наиболее выражено во внутренней кортикальной зоне долек. До 69,8% снижается удельный объем и  плотность расположения лимфоцитов (27,7 клеток, p<0,05). За счет гнездной убыли тимоцитов визуализируются оптически «пустые» ячейки, сформированные отростками ретикулоэпителиальных клеток. В отдельных ячейках располагаются немногочисленные макрофаги и лимфоциты. Снижается количество сформированных лимфоцитарно-эпителиальных модулей. Вокруг эпителиальных клеток, преимущественно светлого типа, большие и средние лимфоциты не формируют сплошного кольца. В данных  структурах  преобладают средние лимфоциты. Темные эпителиальные клетки лишь фрагментарно окружают капилляры. Наряду с эпителиальными клетками к сосудам примыкают и лимфоциты. В перивенулярных пространствах встречаются единичные эпителиальные клетки темного типа, средние и малые лимфоциты.

В мозговом веществе тимических долек резко снижается количество лимфоцитов, но появляются немногочисленные макрофаги и интердигитирующие клетки. Доминируют в мозговом веществе долек тимуса эпителиальные клетки. Группируясь, гипертрофированные эпителиальные клетки светлого типа дают начало тельцам Гассаля. Вокруг формирующихся тимических телец определяются два типа эпителиальных клеток. Клетки первого типа светлые с округлым ядром диаметром до 15 мкм и слабой маргинацией хроматина. Характерной чертой эпителиальных клеток второго типа является присутствие в цитоплазме вакуолей.

Тельца  Гассаля отличаются количественной, качественной и топографической вариабельностью. При выявленном варианте нарушения развития тимуса  лишь единичные тимические тельца контактируют с базальной мембраной капилляров и посткапиллярных венул. В полтора раза уменьшается удельная доля молодых телец и до 36,3% увеличивается количество кистозно трансформированных, окруженных волокнистой капсулой телец Гассаля с фрагментами ретикулоэпителиальных клеток, лимфоцитов, нейтрофильных лейкоцитов и пылевидных петрификатов в центре. За счет объединения и повышенного образования кератогиалина диаметр отдельных тимических  телец увеличивается  до 46-52 мкм.

Таким образом, достоверное (p<0,05) снижение органометрических параметров тимуса с уменьшением размеров долек в поперечнике (35 мм), превалирование удельного объема коркового вещества (57,45%) над мозговым, проявляющееся аплазией или гипоплазией мозгового вещества, фестончатость контуров за счет замедленной отшнуровки фрагментов и кортико-медуллярной дифференцировки долек (36,4%) составляют структурную основу ретардантного типа дисхронии развития тимуса, диагностированного у 94 (50%) плодов и новорожденных при невынашивании беременности в 22-27 недель.

Дополнительными диагностическими признаками ретардантного типа дисхронии тимуса служат достоверное увеличением удельного объема интерстициальной ткани до 6,13±0,21%, низкое содержание, как гликогена, так и нейтральных мукополисахаридов, фрагментарно локализованных в медии и базальной мембране крупных сосудов.

Косвенным подтверждением гормональной недостаточности и нарушения клеточного микроокружения тимоцитов при данном варианте дисхроний развития тимуса является снижение количества и размеров телец Гассаля (менее 75 мкм), поскольку их формирование тесным образом связано с морфо-функциональным состоянием ретикулоэпителиальных клеток. Иностранные авторы). По структуре основная масса телец соответствует фазе морфофункциональной зрелости.

Третий вариант дисхроний тимуса диагностирован только у новорожденных с экстремально низкой массой тела (25,6%). Тимус эктопичен по локализации, поскольку  встречается в паренхиме щитовидной железы. Для органа свойственны аномалии формы (73,6%) в виде трилистника и выраженной гипоплазии правой доли. Аномалии формы сочетаются с достоверным снижением  органометрических параметров тимуса, преимущественно за счет уменьшения объема паренхимы (53,18±0,34%, p<0,05). Паренхима в гипоплазированных тимусах представлена мелкими дольками, диаметром от 78 до 115 мкм, округлой и овальной форм,  с четко очерченными контурами.

Результатом нарушенного образования долек является снижение удельного объема септ (2,13±0,13%) с расположением последних в пределах субкапсулярной зоны. Отсутствие кортико-медуллярной дифференцировки в дольках обусловлено резким снижением лимфоцитов во всех морфо-функциональных зонах тимуса: до 61,4%, - во внутренней кортикальной и двукратным в субкапсулярной и медуллярной (37,9%). Количественное снижение лимфоцитов сочетается с двукратным уменьшением их плотности в единице площади. 

Тимусы при данном варианте дисхроний с широкими междольковыми прослойками соединительной ткани, удельный объем которой (28,89±0,31%) в 14 раз превышает аналогичный показатель в группе сравнения. Междольковые соединительнотканные прослойки инфильтрированы макрофагами с PAS - позитивными включениями, мелкоочаговыми скоплениями лимфоцитов и единичными лаброцитами. Сосудистый компонент межуточной ткани представлен мелкими стенозированными артериями с гипоплазией мышечно-эластических структур, в отличие от сосудов с гипертрофированной стенкой и с периваскулярным склерозом при IV фазе акцидентальной трансформации тимуса [Ивановская Т.Е., Зайратьянц, О.В. и др., 1996; Барсуков В.С., Дудка В.Т., 1997]. Следует подчеркнуть, что четырехкратное (1,28 усл. ед.) снижение паренхиматозно – стромального коэффициента при третьем варианте нарушения тканевой дифференцировки тимуса обусловлено не только увеличением стромального компонента, но и уменьшением объема паренхимы.

В мозговом веществе долек на фоне снижения удельного объема тимических телец молодого (16,7%) и зрелого (37,7%) типов в два раза (45,7%) увеличивается количество кистозно трансформированных телец, с пылевидными петрификатами в центре и окруженных волокнистой капсулой. Структура телец соответствует стадии регресса. Расположение тимических телец в периферических отделах долек, по-нашему мнению, является результатом выраженных дистрофических и деструктивных процессов в ретикулоэпителиальных клетках, составляющих клеточное микроокружение и обеспечивающих дифференцировку лимфоцитов.

Следовательно, к критериям диспластического варианта развития тимуса следует отнести аномалии формы (73,6%), эктопическую локализацию, гипоплазию органа и 2-кратное уменьшение паренхиматозно-стромального коэффициента за счет доминирования мелких долек, окруженных широкими незрелыми прослойками соединительной ткани. Отсутствие кортико-медуллярной дифференцировки в дольках, существенное снижение количества и плотности расположения тимоцитов во всех морфо-функциональных зонах, кистозная трансформации телец Гассаля на фоне достоверного снижения их удельного объема являются структурным отражением нарушения пролиферации и дифференцировки тимоцитов, а также истощения компенсаторных процессов их клеточного микроокружения.

В ходе патоморфологического анализа плацент при невынашивании беременности в 22-27 недель определены плацентарные факторы, приводящие к разбалансировке подсистемы «плацента-плод», к нарушению развития органов и регуляторных систем плода, к снижению его компенсаторных и адаптационных реакций. Так, при самопроизвольном прерывании беременности в 22-27 недель в 34,8% случаев имеет место сочетание нетипичных форм тимуса и плацент с  краевым (15,3%) и оболочечным (4,3%) прикреплением пупочного канатика с гипоплазией вартонова студня (53,4%) и ложными узлами в нем, являющимися структурным подтверждением нарушения пуповинного кровотока [Милованов А.П., 1999, Б.И.Глуховец, Н.Г.Глуховец, 2002].

Уменьшение органометрических показателей, как тимуса, так и плаценты сопряжено со снижением антропометрических параметров плода при опережающих темпах снижения масса плода и тимуса (дефицит составляет 20% и 33% соответственно). Четырехкратное увеличение объема достоверных корреляционных связей (16,1%), при доминировании (55,6%) умеренных связей прямой направленности подтверждает формирование подсистемы плацента-иммунные органы плода. В отличие от неосложненного течения беременности, наибольший объем связей (64%) выявлен между органометрическими параметрами тимуса и гистометрическими показателями плаценты. В качестве параметра– индуктора выделен фибриноид, иммунопротекторные свойства которого являются одним из важных плацентарных факторов, обеспечивающих сосуществование во время беременности разных в антигенном отношении материнского и плодового организмов [Глуховец Б.И., Глуховец Н.Г, 2002; Яковцова А.Ф. и др., 2004]. При этом параметром - индуктором в тимусе является удельный объем коры, который увеличивается с уменьшением массы, объема и площади материнской поверхности плаценты. Структурные перестройки сочетаются с изменением удельной доли больших и средних лимфоцитов, а также полуторократным снижением экспрессии CD3 лимфоцитов во внутренней кортикальной зоне коры, что свидетельствует о замедленной кортико-медуллярной дифференцировке в дольках тимуса.

Сосудистое русло ворсин выполняет особую роль. С одной стороны, обеспечивает обменные процессы между материнским и плодовым организмами, а с другой, в условиях персистенции инфекционного фактора и повышенной проницаемости сосудов, способствует развитию трансплацентарного инфицирования плода. Дополнительным подтверждением данного положения является наличие сильной отрицательной корреляционной связи (r= - 0,7) между массой тимуса и удельным объемом сосудов, а также умеренной отрицательной зависимости (r= - 0,4) длины тимуса от объема плодового русла плаценты.

К неблагоприятным плацентарным факторам, тормозящим развитие и формирование центрального органа иммунной системы, относятся увеличение объема патологических очагов в плаценте, в первую очередь, таких как воспаление и нарушение созревания ворсинчатого дерева. Доказательным моментом этому является умеренная отрицательная (r=-0,5) связь между массой, длиной тимуса и прямая умеренная связь (r=0,5) между удельными объемами коры тимуса и патологических очагов в плаценте.

  Обратная умеренная корреляционная связь (r= - 0,5) между удельным объемом сосудов мозгового вещества тимуса и эпителиально-сосудистыми компартментами ворсинчатого хориона, удельными объемами коры в тимусе и патологическими очагами в плаценте подтверждает ретардантное развитие тимуса.

При невынашивании беременности в 22-24 и 25-27 недель гестации выявлено двукратное снижение объема корреляционных связей между плацентой и тимусом, что свидетельствует о большей «самостоятельности» и «независимости» изучаемых элементов подсистемы «плацента-плод» при данных сроках невынашивания беременности. В 25-27 недель, в отличие от предыдущего срока (22-24 недели) появляется прямая умеренная связь (r=0,5) между  массой, объемом плаценты и массо-линейными параметрами плода. Отрицательная умеренная связь межворсинчатого пространства с удельным объемом септ и положительная умеренная связь (r=0,5) с сосудами интерстициальной ткани подтверждают сопряженность процессов роста и развития долек с объемом материнского кровотока.

Результаты сравнительного анализа патоморфологических изменений в элементах функциональной системы «мать-плацента-плод» при диспластическом и ретардантном типах дисхроний тимуса свидетельствуют о том, что развитие плодов с дисплазией центрального орагана иммунной системы осуществляется на фоне угрозы прерывания беременности и ранней манифестации тяжелых форм гестоза, сопровождающихся развитием хронической декомпенсированной плацентарной недостаточности. Последняя проявляется гипоплазией плацент II-III степени, аномалиями формы и прикрепления пупочного канатика, вирусным или хламидийным воспалением, в сочетании с иммунным, характеризующимся избыточным отложением фибрина, а также  нарушениями  созревания ворсинчатого дерева, деструктивными изменениями на тканевом, клеточном, ультраструктурном уровнях и несостоятельностью процессов адаптации и компенсации.

Дети с экстремально низкой массой тела и ретардантным типом дисхроний тимуса родились от матерей  с экстрагенитальной патологией (пиелонефрит, гипертоническая болезнь, анемия II ст.), предшествующим хроническим воспалением органов репродуктивной системы и индуцированным прерыванием беременности ранних сроков. Внутриутробно развивались в условиях хронической субкомпенсированной плацентарной недостаточности, структурную основу которой составили гипоплазия плаценты I степени, смешанное воспаление и нарушения плодового кровообращения на фоне частичной компенсации на клеточном и ультраструктурном уровнях. Выявленные при этом поствоспалительную гиповаскуляризацию и склероз стромы ворсин следует отнести к ведущим плацентарным факторам формирования ретардантного типа дисхронии развития тимуса  у плодов и новорожденных с ЭНМТ, поскольку воспаление явилось одной из основных причин невынашивания беременности в 22-27 недель.

Таким образом, дисплазия и ретардантный тип дисхроний развития тимуса, патогенетически связанные с негативным влиянием материнских и плацентарных факторов, составляют морфологический субстрат иммунодефицитных состояний у новорожденных с ЭНМТ. В основе первичного иммунодефицитного состояния лежит дисплазия тимуса как тканевой порок развития. Иммунодефицитное состояние, связанное с ретардантным типом дисхроний тимуса, следует рассматривать как внутриутробно приобретенное, т.е. врожденное, но вторичное по генезу.

Выводы

  1. Неосложненное течение беременности в 93,2% сопровождается физиологическим типом внутриутробного развития, при котором соматометрические параметры объектов исследуемой группы (22-27 нед.) и в подгруппах 22-24 и 25-27 недель отличаются положительной динамикой. При невынашивании беременности в 22-27 недель в 69,9% выявлен ретардантный тип соматического развития, диагностируемый с наибольшей частотой (72,4%) у плодов 25-27 недель гестации и характеризующийся снижением абсолютных показателей соматического статуса и неравномерным изменением окружности груди, длины верхней и нижней конечностей. 
  2. К морфологическим особенностями тимуса у плодов и новорожденных 22-27 недель развития относятся гестационное увеличение линейно - весовых параметров органа, дифференцировка клеточно-тканевых структур в морфофункциональных зонах долек, характеризующаяся уменьшением кортико-медуллярного коэффициента до 1,65 ус. ед. за счет повышения удельного объема мозгового вещества, преобладанием во внутренней кортикальной зоне фенотипически зрелых CD2, CD3 лимфоцитов и увеличением количества и размеров тимических телец с доминированием форм, соответствующих  фазе морфофункциональной зрелости.
  3. Основными критериями гестационной зрелости тимуса плодов на этапе 22-24-х недель являются завершение кортико-медуллярной дифференцировки в 80% долек тимуса, двукратное превалирование удельного объема коркового вещества над мозговым с кортико-медуллярным коэффициентом, равным 2,5 ус. ед.; максимальная плотность расположения клеточных элементов и преобладание CD1 и CD2 T- лимфоцитов во внутренней кортикальной зоне долек. 
  4. У плодов и новорожденных 25-27 недель развития к критериям гестационной зрелости тимуса относятся увеличение удельных объемов мозгового вещества и морфофункционально зрелых (88%) тимических телец, а также изменение соотношения лимфоцитов в сторону увеличения малых форм, с повышением коэффициента экспрессии CD3 Т-лимфоцитов до 3,16 ед. во внутренней кортикальной зоне долек. На ультраструктурном уровне таковыми являются морфофункциональная перестройка ретикулоэпителиальных клеток светлого типа с увеличением количества десмосом, миофибрилл, полисом, митохондрий, расширение цистерн гранулярного ретикулума.
  5. У плодов и новорожденных с экстремально низкой массой тела под влиянием экзо-, эндогенных факторов в антенатальном периоде, в рамках функциональной системы «мать-плацента-плод», формируются дисхронии тимуса, относящиеся в морфо-функциональном плане к тканевым порокам развития.
  6. Двукратное снижение паренхиматозно-стромального и тимико-весового коэффициентов до 0,002 усл.ед, отставание кортико-медуллярной дифференцировки в 34% долек с увеличением удельного объема коры, нарушение внутритимусной дифференцировки лимфоцитов, проявляющееся уменьшением  плотности расположения и удельного объема лимфоцитов (67%), особенно в субкапсулярной зоне, наряду с отрицательной динамикой  удельного объема эпителиальных клеток и экспрессией CD3 –Т-лимфоцитов относятся к морфологическим критериям ретардантного типа дисхронии тимуса.
  7. Критериями диспластического типа развития тимуса являются аномалии формы (73,6%) и эктопическая локализация, гипоплазия органа с четырехкратным уменьшением паренхиматозно-стромального компонента (1,28 усл. ед.), обусловленным ростом удельного объема стромы и снижением объема паренхимы. Отсутствие кортико-медуллярной дифференцировки, приводящее к двукратному уменьшению как количества, так и плотности расположения лимфоцитов во всех морфофункциональных зонах долек и к увеличению кистозно трансформированных тимических телец на фоне снижения их удельного объема, свидетельствуют о нарушении пролиферации и дифференцировки не только лимфоцитов, но и клеток микроокружения. 
  8. Наибольший удельный  объем в плацентах 22-24 недель гестации занимает межворсинчатое пространство, а соотношение зрелых и незрелых типов промежуточных ворсин с сосудисто-стромальным коэффициентом 0,18 усл.ед. равняется 1:3. Преобладание промежуточных зрелых ворсин в плацентах 25-27 недель развития, увеличение сосудисто-стромального коэффициента до 0,27 усл. ед. за счет роста удельного объема сосудов, появление терминальных ворсин и синцитиокапиллярных мембран в них отражают процессы тканевой дифференцировки в элементах ворсинчатого дерева и являются параметрами гестационной зрелости плацент при беременности вышеуказанных сроков.
  9. Ретардантный тип дисхронии развития тимуса у плода сочетается с гипоплазией плаценты I степени, смешанным воспалением, хроническими нарушениями плодового кровообращения, поствоспалительной гиповаскуляризацией и склерозом стромы ворсин, а также морфологическими проявлениями частичной компенсации на клеточном и ультраструктурном уровнях.
  10. Структурные изменения в плаценте при диспластическом типе развития тимуса проявляются гипоплазией плацент II-III степени, аномалиями формы и прикрепления пупочного канатика, вирусным или хламидийным воспалением с избыточным отложением фибрина, а также нарушениями созревания ворсинчатого дерева, деструкцией трофобластического эпителия на клеточном и  ультраструктурном уровнях на фоне несостоятельности процессов адаптации и компенсации.
  11. При физиологическом течении беременности массо-ростовые показатели плода и линейно-весовые параметры тимуса увеличиваются пропорционально сроку гестации и находятся в умеренной корреляционной связи с массой, объемом, площадью материнской поверхности плаценты и удельным объемом синцитиотрофобласта. Дисплазия и ретардантный тип дисхроний развития тимуса при невынашивании беременности в 22-27 недель сочетаются с синдром задержки развития плода и гипоплазией плаценты. Сила и направленность  корреляционных связей отражают зависимость процессов  внутридольковой дифференцировки в тимусе от эпителиального, сосудисто-стромального компонентов ворсин и объема патологических очагов, составляющих структурную основу плацентарной недостаточности. 

Практические рекомендации

    1. Разработанные соматометрические параметры плодов и органометрические параметры тимуса 22-23, 24-25 и 26-27 недель гестации могут быть использованы для оценки соматического развития и гестационной зрелости центрального органа иммунной системы у плодов и новорожденных с экстремально низкой массой тела.
    2. Использование в практической работе полученных органо-, гистометрических критериев зрелости тимуса позволит обосновать типы дисхроний развития центрального органа иммунной системы у плодов и новорожденных 22-27 недель гестации и тем самым повысить качество клинико-анатомического анализа причин перинатальной заболеваемости и смертности детей с экстремально низкой массой тела при рождении.
    3. Гипоплазия плаценты II и III степени, увеличение удельного объема фибриноида выше 3,14% в сочетании с лимфоцитарной инфильтрацией базальной пластинки плаценты являются основанием для выделения новорожденных в группу риска по развитию иммунодефицитных состояний.
    4. Использование в практическом здравоохранении диагностических критериев ретардантного и диспластического типов дисхроний тимуса позволяет осуществить по морфологическому субстрату дифференциальную  диагностику врожденных и приобретенных иммунодефицитных состояний у новорожденных с массой тела от 500 до 999 г, что приведет к повышению качества оформления патологоанатомического диагноза и эпикриза.
    5. Клинические случаи сочетания неоднократной угрозы выкидыша и невынашивания беременности с диагностированным воспалением в последе при втором скрининговом исследовании  предусматривают разработку комплекса медицинских мероприятий, направленных на поддержку фетоплацентарной и, в первую очередь, иммунной систем плода, с целью профилактики и коррекции иммунодефицитных состояний, обусловленных дисхрониями развития тимуса.
    6. С целью объективизации эффективности выхаживания новорожденных с массой тела от 500 до 999 г необходимо учитывать критические периоды соматического развития плодов и формирования тимуса (22-24 и 25-27 недель).

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Публикации в периодических изданиях из списка ВАК

  1. Кулида Л.В., Панова И.А., Перетятко Л.П. Роль плацентарных факторов в формировании перинатальной патологии при различных степенях тяжести гестоза. – Архив патологии. – 2005. – Т.67. – № 1. – С. 17-21.
  2. Кулида Л.В. Морфометрические параметры врожденной гиперплазии тимуса у плодов и новорожденных с экстремально низкой массой тела // Морфологические ведомости. – 2007. – № 1-2.  – С. 107-111.
  3. Кулида Л.В., Панова И.А., Перетятко Л.П. Влияние плацентарных факторов на формирование перинатальной патологии новорожденных при беременности, осложненной гестозом  // Вестник гинекологии, акушерства и перинатологии. – 2008. – Т.7, № 2. – С. 25-28.
  4. Кулида Л.В., Перетятко Л.П.  Критические периоды морфогенеза тимуса на эмбриональном и фетальном этапах развития // Вестник РУДН, серия «Медицина». – 2009. – №7. – С. 278 - 284.
  5. Кулида Л.В., Перетятко Л.П. Патоморфологические особенности плацент при дисхронии развития тимуса у плодов 22-27 недель гестации //  Морфологические ведомости. – 2009. – № 1-2. – С. 132 - 134.
  6. Кулида Л.В., Перетятко Л.П. Морфология ретардантного типа дисхронии развития тимуса плодов с экстремально низкой массой тела //  Морфологические ведомости. – 2009. – № 1-2. – С. 134 - 136.
  7. Кулида Л.В. Критические периоды развития тимуса у плодов с  экстремально низкой массой тела // Морфологические ведомости. – 2009. – № 3-4. – С. 102 - 105.
  8. Кулида Л.В., Перетятко Л.П. Диагностические критерии дисхроний тимуса у новорожденных с экстремально низкой массой тела // Вестник Уральской медицинской академической науки. – 2010. – №  2/1. – С. 157-158.
  9. Кулида Л.В., Перетятко Л.П. Морфологические критерии дисхроний тимуса у плодов и новорожденных с экстремально низкой массой тела // Архив патологии. – 2010. – № 6. – С. 26-28. 
  10.   Кузнецов Р.А., Рачкова О.В., Кулида Л.В. и др. Факторы роста-маркеры плацентарной недостаточности в III триместре при невынашивании // Архив патологии. – 2010. – № 6. – С. 40-43.

Монография

  1. Перетятко Л.П., Кулида Л.В., Проценко Е.В.  Морфология плодов и новорожденных с экстремально низкой массой тела. – Иваново: ОАО «Издательство «Иваново». –  2005.  –  384

Патенты на изобретения

  1. Кулида Л.В., Перетятко Л.П., Проценко Е.В. Способ оценки жизнеспособности новорожденных с экстремально низкой массой тела по состоянию вилочковой железы. Патент № 2257855 от 10. 08.05// Бюллетень «Изобретения. Полезные модели. – 2005. - №22. – С. 757.
  2. Кулида Л.В., Перетятко Л.П., Сарыева О.В. Способ диагностики иммунодефицитных состояний у новорожденных с экстремально низкой массой тела. Патент № 2344421 от 20.01.09// Бюллетень «Изобретения. Полезные модели. – 2009. - №2. – С. 874.

Статьи в периодических изданиях

  1. Перетятко Л.П., Проценко Е.В., Философова М.С., Кулида Л.В. Физическое развитие плодов и новорождённых с экстремально низкой массой тела при физиологическом течении беременности и невынашивании // Дальневосточный медицинский журнал. – 1997. – №2. – С. 50-51.
  2. Перетятко Л.П., Кулида Л.В., Проценко Е.В. Значение морфологического исследования последа для прогнозирования состояния плода и новорождённого в раннем неонатальном периоде // Дальневосточный медицинский журнал. – 1997. – №2. – С. 64-65.
  3. Кулида Л.В. Патоморфологические аспекты плацентарной недостаточности при невынашивании беременности // Вестник Ивановской медицинской академии. – 2003. – Т.8. – № 1-2. – С. 48-52.
  4. Кулида Л.В. Основные морфологические параметры иммунодефицитных состояний в перинатологии // Вестник Ивановской медицинской академии. – 2003. – Т.8. – № 1-2. – С. 87-88.

Материалы съездов и конференций

  1.   Перетятко Л.П., Кулида Л.В., Проценко Е.В., Кузнецова В.А. Влияние плацентарных факторов на развитие плода при родах до срока // В сб.: Влияние антропологических факторов на структурные преобразования органов, тканей, клеток человека и животных. – Саратов, 1993. – ч.3. – С.70.
  2. Перетятко Л.П., Кулида Л.В., Проценко Е.В. Патоморфология периферического цитотрофобласта плацент второго триместра беременности // В сб.: Иммунология репродукции. – Иваново, 1993. – С.29.
  3. Перетятко Л.П., Кулида Л.В., Проценко Е.В. Морфология дисфункции плаценты при невынашивании беременности // В сб.: Здоровье семьи и репродуктивная функция. – М., 1993. – С.79-84.
  4. Перетятко Л.П., Кулида Л.В., Проценко Е.В. Дисхронии органов нейроэндокринной, иммунной, дыхательной и репродуктивной систем плодов и новорождённых с экстремально низкой массой тела // I-съезд РАСПМ. Угрожающие состояния плода и новорождённого. Новые технологии в диагностике и лечении. – Суздаль, 1995. – С.217-218.
  5. Перетятко Л.П., Кулида Л.В., Проценко Е.В. и др. Роль плацентарных факторов в формировании задержки внутриутробного развития плодов и новорождённых с экстремально низкой массой тела // I-съезд РАСПМ. Угрожающие состояния плода и новорождённого. Новые технологии в диагностике и лечении. – Суздаль, 1995. – С.88-89.
  6. Перетятко Л.П., Кулида Л.В., Проценко Е.В. и др. Значение комплексного морфологического исследования элементов функциональной системы мать – плацента – плод в оценке здоровья матери и новорождённого // В сб.: Медико-социальная помощь в период реформирования здравоохранения России. – Иваново, 1995. – С.116-117.
  7. Перетятко Л.П., Кулида Л.В., Проценко Е.В. и др. Влияние морфологических изменений в базальной децидуальной оболочке плаценты при невынашивании беременности на состояние здоровья новорождённого // В сб.: Медико-социальная помощь в период реформирования здравоохранения России. – Иваново, 1995. – С.128-129.
  8. Перетятко Л.П., Кулида Л.В., Проценко Е.В. и др. Дисхронии органов нейроэндокринной, иммунной, репродуктивной систем плодов и новорождённых с экстремально низкой массой тела // В сб.: Охрана здоровья семьи. – Иваново, 1996. – С.92-96.
  9. Перетятко Л.П., Проценко Е.В., Кулида Л.В. Варианты и морфологические критерии дисхроний органов нейроэндокринной, иммунной, дыхательной, репродуктивной систем плодов и новорожденных с массой тела до килограмма // Тр. I-съезда Росс. общества патологоанатомов. – М., 1996. – С.173-174.
  10. Перетятко Л.П., Кулида Л.В., Проценко Е.В. Роль патоморфологических изменений  плаценты в генезе нарушений мозгового кровообращения у недоношенных новорождённых // В сб.: Актуальные вопросы перинатологии. – Екатеринбург, 1996. – С. 108-110.
  11. Перетятко Л.П., Кулида Л.В., Проценко Е.В., Смирнова И.К. Типы развития и критерии гестационной зрелости плодов и новорождённых с экстремально низкой массой тела // Труды I-съезда Российского общества патологоанатомов. –  М., 1996. – С.171-173.
  12. Перетятко Л.П., Кулида Л.В., Проценко Е.В. Морфологические особенности базальной децидуальной оболочки последа при невынашивании беременности и их влияние на развитие плода // Труды I-съезда Российского общества патологоанатомов. –  М., 1996. – С.122-123.
  13.   Перетятко Л.П., Кулида Л.В., Логинова Н.Г. Гетероморфизм плаценты  при невынашивании беременности дисгормонального генеза // В сб.: Новые технологии охраны здоровья семьи. – Иваново, 1997. – С.76-78.
  14.   Перетятко Л.П., Кулида Л.В. и др. Патоморфология плаценты второго триместра беременности при воспалении // В сб.: Новые технологии охраны здоровья семьи. – Иваново, 1997. – С.79-82.
  15. Перетятко Л.П., Кулида Л.В., Проценко Е.В. Комплексный подход к оценке соматического развития плодов и новорождённых с экстремально низкой массой тела // Материалы конгресса педиатров России. – Москва, 1999. – С. 370.
  16. Перетятко Л.П., Кулида Л.В., Проценко Е.В. Роль плаценты в формировании основной патологии плода и новорождённого // Тезисы 2-го Международного съезда союза ассоциации патологоанатомов. – Москва, 1999. – С.177.
  17. Перетятко Л.П., Кулида Л.В., Проценко Е.В. Влияние последа на показатели физического развития новорождённых с экстремально низкой массой тела при невынашивании беременности // Тезисы 2-го Международного съезда союза ассоциации патологоанатомов. – Москва, 1999. – С. 251.
  18. Курицына, О.П., Перетятко Л.П., Кулида Л.В. Анализ структурных изменений последа при остром нарушении маточно-плацентарного кровообращения // В сб.: «Актуальные проблемы здоровья семьи, общественного здоровья и здравоохранения». – Иваново, 2001. – С.44 - 46.
  19. Куликова Н.Ю., Чаша Т.В., Кулида Л.В. Патоморфологические особенности плацент и состояние здоровья детей при антенатальном использовании термопульсации // В сб.: «Актуальные проблемы здоровья семьи, общественного здоровья и здравоохранения». – Иваново, 2001. – С.118-120.
  20. Курицына О.П., Перетятко Л.П., Кулида Л.В., Посисеева Л.В. Клинико-морфологический анализ особенностей течения беременности, родов и состояния новорождённого при острой плацентарной недостаточности // Материалы научно-практической Всероссийской конференции «Актуальные проблемы лабораторной и функциональной диагностики в акушерстве, гинекологии и перинатологии». – Иваново, 2002. – С. 75-78.
  21. Кудряшова А.В., Сотникова Н.Ю., Филиппов А.Г., Кулида Л.В. Иммунологическая и морфологическая характеристика синдрома задержки внутриутробного развития плода // В сб.: «Проблемы морфологии». – Сочи, 2002. – С.54.
  22. Кулида Л.В. Структурные параметры иммунодефицитов у плодов и новорожденных с экстремально низкой массой тела // Russian J. Of Immunol. –  2005. –  Vol. 9. –Suppl. 2.  – P. 169.
  23. Кулида Л.В.Морфологические критерии зрелости вилочковой железы плодов с экстремально низкой массой тела // В сб. НИИ: Современные проблемы материнства и детства. –  Иваново, 2005. – С.399 - 406.
  24. Кулида Л.В., Грасина Е.В. Морфологические особенности фоновой патологии и основные причины гибели новорожденных с экстремально низкой массой тела // В сб.: «Здоровая женщина – здоровый новорождённый», конференция по акушерству, перинатологии, неонатологии. – СПб., 3-4 ноября, 2006. – С.121-123.
  25. Кулида Л.В. Структурные основы иммунодефицитных состояний  при гипоплазии тимуса новорождённых  с экстремально низкой массой тела // В сб. трудов научно-практической конференции молодых учёных «Актуальные проблемы акушерства, гинекологии и перинатологии». – Иваново, 2007. – С.118-120.
  26. Губанова А.Н., Кулида Л.В., Перетятко Л.П., Сарыева О.П. Структура смертности новорожденных с ЭНМТ // В сб. тезисов IV съезда акушеров-гинекологов России. – Москва, 30 сентября - 2 октября, 2008. – С. 562.
  27. Кулида Л.В. Патоморфологические особенности плацент при иммунодефицитных состояниях у новорожденных с ЭНМТ // В сб. тезисов IV съезда акушеров-гинекологов России. – Москва, 30 сентября – 2 октября, 2008. – С.550.
  28. Кулида Л.В. Влияние плацентарных факторов на формирование иммунодефицитных состояний у новорожденных с ЭНМТ. // В сб. тезисов IV съезда акушеров-гинекологов России. – Москва, 30 сентября – 2 октября, 2008. – С.540.
  29. Губанова А.Н., Перетятко Л.П., Кулида Л.В. и др. Отдаленные исходы лечения и реабилитации новорожденных с ЭНМТ // В сб. тезисов IV съезда акушеров-гинекологов России. – Москва, 30 сентября  – 2 октября, 2008. – С.541.
  30. Перетятко Л.П., Кулида Л.В., Проценко Е.В., Панова И.А. Патоморфология последов женщин с артериальной гипертонией при беременности // В сб. трудов III съезда общества детских патологоанатомов России. – СПб., 2008. – С.170-173.
  31. Кулида Л.В. Диагностические критерии гипоплазии тимуса у новорожденных с ЭНМТ // В сб. трудов III съезда общества детских патологоанатомов России. – СПб., 2008. – С.72-75.
  32. Сарыева О.П., Губанова А.Н., Кулида Л.В., Перетятко Л.П. Морфологическая характеристика плацентарной недостаточности и структура смертности новорожденных с ЭНМТ // В сб. трудов III съезда общества детских патологоанатомов России. – СПб., 2008. – С.173 – 175.
  33. Перетятко Л.П., Кулида Л.В., Проценко Е.В. Структурные основы плацентарной недостаточности при невынашивании беременности в 22-27 недель // В сб. трудов III съезда общества детских патологоанатомов России. – СПб., 2008. – С. 166 - 169.
  34. Кулида Л.В. Морфологические критерии иммунодефицитных состояний при гипоплазии тимуса у новорожденных с ЭНМТ // В сб. научных трудов «Актуальные проблемы профилактики социального сиротства». – Иваново, 2008. – С.42 - 46.
  35. Кулида Л.В. Патоморфологические особенности дисхроний развития тимуса у плодов и новорожденных с экстремально низкой массой тела // Вестник Российской военно-медицинской академии. – СПб, 2009. – №1(25). – С. 396.
  36. Кулида Л.В. Морфоиммуногистохимические особенности плацент при гипоплазии тимуса у новорожденных с экстремально низкой массой тела // Вестник Российской военно-медицинской академии. – СПб, 2009. – №1 (25). – С.396 - 397.
  37. Кулида Л.В. Патоморфологические особенности дисхроний развития тимуса у плодов и новорожденных с экстремально низкой массой тела // В сб. мат. IX Всеросс. науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении». – СПб., 2009. – С.396.
  38. Кулида Л.В. Морфо-иммуногистохимические  особенности плацент при гипоплазии тимуса у новорожденных с экстремально низкой массой тела // В сб. мат. IX Всеросс. науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении». – СПб., 2009. – С.397.
  39. Кулида Л.В., Перетятко Л.П., Проценко Е.В., Сарыева О.П. Алгоритм диагностики морфологических изменений в последе при невынашивании беременности иммунного генеза (в 22-27 недель) // Сб. «Семья: здоровье и репродукция, медико-социально-правовая поддержка». – Ярославль, 2009. – С.159 – 161.
  40. Кулида Л.В., Перетятко Л.П. Патоморфологические особенности плацент и тимуса при инфекционно-воспалительной патологии у новорожденных с ЭНМТ // Сб. III Регионального научного форума «Мать и дитя». – Саратов, 2009. – С.147- 148.
  41. Кулида Л.В. Патоморфологические особенности плацент при иммунодефицитных состояниях у новорожденных с экстремально низкой массой тела // Всероссийская конференция с международным участием к «100-летию Российского общества патологоанатомов». – С- Пб., 9-10 октября, 2009. – С.137.
  42. Кулида Л.В., Перетятко Л.П. Патоморфологические особенности иммунодефицитных состояний у новорожденных с экстремально низкой массой тела // VIII Российский конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». –  Москва, 2009. – С.142.
  43.   Кулида Л.В., Перетятко Л.П. Патоморфология плаценты при дисплазии тимуса у новорожденных с ЭНМТ // IV Международный конгресс по репродуктивной медицине. – Москва, 18 - 21 января, 2010. – С. 85 - 86.
  44. Кулида Л.В., Перетятко Л.П. Патоморфология иммунодефицитных состояний у новорождённых с экстремально низкой массой тела // XIV  Конгресс педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии». – Москва, 15-18 февраля, 2010, С. 464.
  45. Перетятко Л.П., Кулида Л.В., Посисеева Л.В. Патоморфология плацент при антенатальной гибели плодов // XIV  Конгресс педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии». – Москва, 15-18 февраля 2010, С. 614.
  46. Кулида Л.В., Перетятко Л.П. Патоморфологические особенности плацентарной недостаточности при ретардантном типе дисхроний развития тимуса у новорожденных с экстремально низкой массой тела // Сб. «Актуальная диагностика патоморфологии заболеваний и экстремальных состояний». – Рязань. – 2009. – С. 109-112.
  47. Кулида Л.В., Перетятко Л.П. Диагностические критерии дисхроний тимуса у плодов  при невынашивании беременности в 22-27 недель // Труды IV съезда Российского общества детских патологов. – Выборг, 17-19 мая 2010. – С. 36-39.
  48. Проценко Е.В., Кулида Л.В. Морфологические изменения в тимусе и полушариях большого мозга при поствоспалительной гидроцефалии // Труды IV съезда Российского общества детских патологов. – Выборг, 17-19 мая 2010. – С. 103-107.
  49. Кулида Л.В., Перетятко Л.П. Морфологическая характеристика плацентарной недостаточности при дисплазии тимуса у новорожденных с экстремально низкой массой тела // Труды IV съезда Российского общества детских патологов. – Выборг, 17-19 мая 2010. – С. 192-196.
  50. Кулида Л.В., Перетятко Л.П. Патоморфологические особенности тимуса плодов при невынашивании беременности в 22-27 недель. / Вестник морфологии. Винница. – 2010. – Т. 16. –  № 2. – С.342 – 346.
  51. Кулида Л.В., Перетятко Л.П. Структурная основа иммунодефицитных состояний у новорожденных с экстремальной низкой массой тела //XI Всероссийский научный форум «Мать и дитя». –  Москва, 28 сентября – 1 октября 2010. – С. 600.
  52. Кулида Л.В., Перетятко Л.П. Сопоставление соматометрических параметров и патоморфологических изменений в тимусе у плодов и новорожденных с экстремально низкой  массой тела / V Междисциплинарная конференция по акушерству, перинатологии, неонатологии «Здоровая женщина – здоровый новорожденный». – Москва, 12-13 ноября 2010, С. 452.

Список сокращений

БДОП – базальная децидуальная оболочка последа

ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота

ДК – децидуальные клетки

НЖТ – неспецифическая жировая трансформация тимуса

ПЛ – плацентарный лактоген

РНК – рибонуклеиновая кислота

РЭК – ретикуклоэпителиальные клетки

СЗРП – синдром задержки развития плода

ТТГ – тиреотропный гормон

ФПК – фетоплацентарный комплекс

ФС МПП – функциональная система мать-плацента плод

ХПН – хроническая плацентарная недостаточность






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.