WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

Безручко Наталья Валериановна

Критерии биохимической оценки

выраженности эндотоксикоза при

неотложной абдоминальной патологии

  03 00 04  - Биохимия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора биологических наук

Москва-2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Пензенский институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ГОУ ДПО ПИУВ Росздрава).

Научные консультанты – доктор биологических наук Н.Ю. Келина;

доктор медицинских наук, профессор В.Г. Васильков.

Официальные оппоненты – доктор биологических наук, профессор

В.А. Шестаков;

  доктор медицинских наук, профессор

С.В. Свиридов;

  доктор биологических наук, профессор

И.И. Дементьева.

Ведущая организация – Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Московская медицинская академия имени И.М. Сеченова.

Защита состоится 8 апреля 2009 г. в____час.

на заседании диссертационного совета Д 001.042.02 в Государственном учреждении Гематологический научный центр Российской академии медицинских наук, ГНЦ РАМН (Москва, 125167, Новозыковский проезд, 4а).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Гематологического научного центра Российской академии медицинских наук.

Автореферат разослан "____"______________2009 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

кандидат медицинских наук  Зыбунова Е.Е.

Список сокращений

АОА - антиоксидантная активность

АОЗ - антиоксидантная защита

АОС - антиоксидантная система

АФК - активные формы кислорода

билир.общ. – билирубин общий

билир.пр. – билирубин прямой

билир.непр. – билирубин непрямой

ВСММ - вещества средней молекулярной массы

ВН и СММ - вещества низкой и средней молекулярных масс

лейкоц. - лейкоциты

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации

лимф. - лимфоциты

МДА - малоновый диальдегид

моноц. - моноциты

МСМ - молекулы средней массы

ОАА - общая антиоксидантная активность

ОАА пл. - общая антиоксидантная активность плазмы

ОАА эр. - общая антиоксидантная активность эритроцитов

ОКА - общая концентрация альбумина

ОП - олигопептиды

ООА - общая оксидантная активность

пал.н. – палочкоядерные нейтрофилы

ПОЛ - перекисное окисление липидов

ПОН - полиорганная недостаточность

РОР - реактивные оксигенирующие радикалы

сегм.нейтр. – сегментоядерные нейтрофилы

СМП - среднемолекулярные пептиды

СРО - свободно-радикальное окисление

ССА – связывающая способность альбумина

СЭИ - синдром эндогенной интоксикации

ТБК - тиобарбитуратовая кислота

ТБКАП - ТБК-активные продукты

ФАРЗ - ферменты антирадикальной защиты

ЭКА - эффективная концентрация альбумина

эритр. - эритроциты

Hb - гемоглобин

Ht – гематокрит

J - критерий, характеризующий по блокам анализируемых тестов совокупность вкладов отдельных параметров в нарушение метаболических процессов в организме больного

MPI - Мангеймский перитонеальный индекс

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы.

Разработка методологии доказательной биохимической оценки тяжести состояния больных в развитии эндотоксикоза при неотложных состояниях относится к числу основных задач современной клинической биохимии. (Ю.С. Полушин и соавт., 1999; Г.А. Суханова и соавт., 1999; Е.В. Ройтман и соавт., 2000; В.В. Мамонтов и соавт., 2001; П.И. Миронов и соавт., 2001; Г.И. Назаренко и соавт., 2001, 2002, 2004; А. Каллнер и соавт., 2002; С.Н. Суплотов и соавт., 2002; В.Л. Эмануэль и соавт., 2002; П.Н. Шараев и соавт., 2003; С.Б. Матвеев и соавт., 2004; А.А. Кишкун и соавт., 2004, 2005.)

Известно, что неотложные состояния различного генеза сопровождаются активацией процессов свободно-радикального окисления (СРО), что приводит к состоянию окислительного стресса. Окислительный стресс может возникать также на фоне выраженной депрессии антиоксидантной системы (АОС). (А.Н. Саприн, Е.В. Калинина, 1999; В.Н. Титов, 1999; Д.Б. Демин, 2000; А.С. Разумов и соавт., 2000; Г.А. Рябов и соавт., 2000, 2001; И.Н. Пасечник и соавт., 2001, 2002; Н.В. Сачков, 2007; Halliwell B., Gutteridge J.M., 1984, 1989, 1990; Birk D. et al., 1995; Biasioli S. et al., 1996; Babior B.M., 1997; Hancock J.T., 1997; Feher J. et al., 1998; Betteridge D.J., 2000.)

Методологические основы изучения метаболической цепочки «свободнорадикальное окисление» интенсивно развиваются. (В.Г. Зайцев, В.И. Закревский, 1998; А.В. Арутюнян и соавт., 2000; П.Г. Сторожук, 2000; Л.А. Данилина и соавт., 2001; И.Н. Пасечник, 2004.)

Актуальным в проблеме гнойно-септической абдоминальной патологии остается вопрос выявления клинико-биохимических особенностей разлитого перитонита - одного из наиболее тяжелых осложнений заболеваний и повреждений органов брюшной полости, характеризующегося выраженной эндогенной интоксикацией (В.П. Плешаков, 1999; Е.А. Решетников и соавт., 1999, 2001; Г.А. Аскерханов и соавт., 2000; А.Г. Кригер и соавт., 2001; С.А. Алиев и соавт., 2003; Д.С. Садчиков, А.С. Мильцын, 2003; Ю.А. Чурляев и соавт., 2003; И.Е. Гридчик и соавт., 2004; А.С. Пушкарев и соавт., 2004; О.В. Юдакова и соавт., 2004; А.А. Ватазин и соавт., 2005; У.М. Абдуллаев, 2008; Evard S. et al., 1995; Bohnen J.M., 1996; Holzheimer R.G., Dralle H., 2001; Kermarrec N. et al., 2005).

Развитие перитонита сопровождается глубокими метаболическими и функциональными нарушениями, в том числе катаболизма белка, антиоксидантного и оксидантного статуса, мониторинг состояния которых может позволить более адекватно характеризовать тяжесть эндотоксикоза у больного и прогнозировать исход заболевания. (С.Б. Матвеев и соавт., 2000; Л.Г. Шикунова и соавт., 2000, 2001; В.К. Гостищев и соавт., 2002; В.Г. Васильков и соавт., 2001, 2003; Е.В. Григорьев и соавт., 2003, 2004).

Биохимическая оценка параметров антиоксидантного и оксидантного статуса крови при разлитом перитоните предусматривает сопоставление их динамики с клинико-лабораторным комплексом маркеров эндотоксикоза на основе применения методов многомерной статистики (Н.Ю. Келина и соавт., 2002-2008).

Анализ каскадности биохимических нарушений в организме больных с неотложной абдоминальной патологией с помощью математических методов исследования, применяемых в медицине критических состояний, может быть полезен при создании прогностических комплексов в клинико-биохимическом мониторинге, учитывающем состояние процессов свободно-радикального окисления в крови.

На этапе внедрения в практику доказательных оценочных критериев, характеризующих выраженность эндогенной интоксикации у хирургических больных с абдоминальной патологией при неотложных состояниях, одной из наиболее распространенных форм служит использование индексных параметров. (М.А. Пальцев, 2003; А.А. Игонин и соавт., 2003, 2004; В.К. Боженко, А.М. Шишкин, 2004; Е.М. Васильева и соавт., 2004; А.С. Прокопович и соавт., 2004; В.Н. Титов, 2004, 2005.)

Перспективна разработка научно обоснованной схемы доказательного изучения отдельных блоков клинико-лабораторного мониторинга, включающего в себя показатели антиоксидантного и оксидантного статуса с применением расчетных критериев на их основе, что позволит более четко оценивать степень эндогенной интоксикации в раннем послеоперационном периоде у больных при неотложных состояниях.

Цель исследования: выявить составляющие клинико-биохимической оценки для комплекса прогностических критериев выраженности эндотоксикоза у больных с неотложной абдоминальной патологией.

Задачи исследования:

  1. Обосновать методику клинико-биохимической оценки эндотоксикоза у больных с неотложной абдоминальной патологией.
  2. Изучить динамику биохимических параметров эндогенной интоксикации у больных хроническим и острым холециститом в раннем послеоперационном периоде при не осложненном его течении.
  3. Оценить динамику биохимических параметров эндогенной интоксикации у больных разлитым перитонитом в раннем послеоперационном периоде.
  4. Разработать уравнения многофакторной регрессии на основе анализируемых биохимических параметров эндотоксикоза при неотложной абдоминальной патологии.
  5. Сравнить биохимические маркеры эндогенной интоксикации у больных холециститом при не осложненном течении раннего послеоперационного периода и у больных разлитым перитонитом.

Научная новизна.

Впервые описан и обоснован комплексный подход выведения расчетных индексов на основе клинико-биохимических параметров для оценки развития эндогенной интоксикации у больных с неотложной абдоминальной патологией.

Определены клинико-биохимические составляющие системы прогностических критериев выраженности эндотоксикоза при неотложной абдоминальной патологии. Выявлен характер взаимосвязей уровней молекул средней массы, параметров антиоксидантной и оксидантной систем, а также гематологических и биохимических тестов у больных с неотложной абдоминальной патологией на основе множественного регрессионного анализа. Показано, что мониторинг показателей свободно-радикального окисления, антиоксидантной защиты, уровней молекул средней массы и  расчетных индексов на основе этих параметров увеличивает их прогностическую ценность для оценки тяжести эндотоксикоза при неотложной абдоминальной патологии.

Предложен критерий, позволяющий оценить совокупность вкладов отдельных параметров в нарушение метаболических процессов у больных с неотложной абдоминальной патологией (патент на изобретение Российской Федерации №  2331882). Разработана и внедрена в клиническую практику методика клинико-биохимической оценки степени эндотоксикоза у больных с неотложной абдоминальной патологией.

Практическая ценность работы.

В проведенном исследовании установлены прогностически значимые клинико-биохимические характеристики эндотоксикоза при неотложной абдоминальной патологии в раннем послеоперационном периоде (1, 3, 5 сутки), на основе которых разработаны и обоснованы расчетные индексы для выявления проявлений дисбаланса в работе оксидантной и антиоксидантной систем. Показана информативность использования критерия, оценивающего совокупность вкладов отдельных параметров в нарушение метаболических процессов, в методике клинико-биохимической оценки эндотоксикоза у больных с неотложной абдоминальной патологией, как для однократного исследования, так и для мониторинга тяжести их состояния. Выявлена возможность применения отдельных составляющих этого критерия без снижения их прогностической ценности, хотя применение в комплексе более перспективно; отмечено наличие корреляции данного критерия с лейкоцитарными индексами интоксикации и Мангеймским перитонеальным индексом.

Реализация результатов исследования.

Полученные результаты внедрены с 2002 г. в практическую работу отделения анестезиологии и реанимации Городской клинической больницы скорой медицинской помощи  им. Г.А. Захарьина г. Пензы и в учебный процесс на кафедрах: анестезиологии, реаниматологии и скорой медицинской помощи ГОУ ДПО ПИУВ Росздрава, в учебный процесс подготовки клинических ординаторов и на циклах усовершенствования врачей-лаборантов в Медицинском центре Управления делами Президента РФ, Центральной клинической больнице, Учебно-научном центре, в практическую деятельность биохимической лаборатории Саратовского НИИ травматологии и ортопедии.

Разработаны: способ оценки отклонений антиоксидантного статуса у больных перитонитом; способ оценки компенсированности процессов перекисного окисления липидов крови у больных перитонитом; способ оценки степени связывания свободных радикалов в крови у больных перитонитом; способ диагностики состояния антиоксидантного статуса эритроцитов и крови у больных перитонитом; способ диагностики состояния оксидантного статуса крови у больных перитонитом. Оформлены рационализаторские предложения (удостоверения № 134, 143, 144, выданные БРИЗом областной больницы им. Н.Н. Бурденко и Пензенского института усовершенствования врачей, и удостоверения № 263 и 264 соответственно, выданные БРИЗом областной больницы им. Н.Н. Бурденко).

Изданы учебные пособия по биохимии: «Биохимия: основы иммуно-биохимических процессов в организме человека в норме и при патологии. – Часть I. – Пензенский технологический институт» (Пенза, 2001); «Органическая и биологическая химия в схемах и таблицах. – Издательство «Феникс»» (Ростов н/Д, 2008, гриф Министерства образования и науки Российской Федерации).

В практической деятельности врачей применяются методические  рекомендации «Методы биохимической оценки развития синдрома эндогенной интоксикации у больных с хирургической абдоминальной патологией» (Пенза, 2001) и «Методология доказательного изучения антиоксидантного и оксидантного статуса крови при гнойно-септической патологии органов брюшной полости» (Пенза, 2007), утвержденные в Учебно-научном Центре Медицинского центра Управления делами Президента РФ. Издано методическое пособие «Способ клинико-биохимической оценки тяжести эндогенной интоксикации», утвержденное и рекомендованное к изданию Ученым Советом ГОУ ДПО ПИУВ Росздрава (Пенза, 2008).

Опубликована монография: «Эндотоксикоз: методология оценки развития синдрома системного воспалительного ответа у больных с хирургической абдоминальной патологией. Часть I» (Пенза, 2001); «Эндотоксикоз: доказательные критерии биохимической оценки выраженности его проявлений при неотложной абдоминальной патологии. Часть II» (Пенза, 2008).

Получен патент на изобретение «Способ оценки тяжести эндогенной интоксикации при неотложной абдоминальной патологии в раннем послеоперационном периоде» в соавторстве с д.б.н. Келиной Н.Ю. и профессором, д.м.н. В.Г. Васильковым (№ 2331882, приоритет от 30.11.06).

Положения, выносимые на защиту.

Базовой составляющей методики клинико-биохимической оценки эндотоксикоза у больных с неотложной абдоминальной патологией является выделение характера взаимосвязей параметров оксидантной, антиоксидантной систем и уровня молекул средней массы в процессе интенсивной терапии на основе анализа расчетных индексов, дополняющегося изучением множественной регрессии молекул средней массы с гематологическими и биохимическими тестами.

Этапом применения клинико-биохимической оценки эндотоксикоза при неотложной абдоминальной патологии является характеристика совокупного вклада отдельных параметров в нарушение метаболических процессов в организме больного.

Сравнительная биохимическая оценка выраженности эндотоксикоза у больных с неотложной абдоминальной патологией требует анализа пограничных изменений суммарных отклонений клинико-биохимических тестов в динамике наблюдений, коррелирующих с общепринятыми индексами интоксикации.

В соответствии с нарастанием выраженности клинико-биохимических проявлений эндогенной интоксикации пограничный характер изменений значений разработанного критерия J проявляется как по отдельным блокам анализируемых гематологических  и клинико-биохимических показателей, так и по диапазонам суммарного критерия J.

Для выявления различной степени тяжести эндотоксикоза наиболее информативно использование всего комплекса составляющих суммарного критерия J: изменения диапазонов при сравнении групп обследованных, относительно оценки совокупных отклонений от нормы по отдельным блокам параметров.

Апробация диссертации.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совещаниях кафедры анестезиологии, реаниматологии и скорой медицинской помощи ГОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», а также на:

  • Международной конференции института общей реаниматологии РАМН  «Фундаментальные проблемы реаниматологии» (Москва, 2000);
  • I съезде анестезиологов и реаниматологов юга России (Ростов-на-Дону, 2001);
  • Международной научно-практической конференции «Современные проблемы анестезии, интенсивной терапии и реабилитации» (Пенза, 2001);
  • Юбилейной IX научно-практической конференции Пензенского института усовершенствования врачей МЗ РФ с участием регионов России (Пенза, 2002);
  • Международной конференции, посвященной пятидесятилетию первой Всесоюзной конференции, «Критические и терминальные состояния, патофизиология и терапия» (Москва, 2002);
  • Международной конференции «Критические технологии в реаниматологии» (Москва, 2003);
  • XI Международной конференции и дискуссионном научном клубе «Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии  и экологии» (Гурзуф, 2003);
  • Юбилейном 40-м Ежегодном Семинаре «Актуальные проблемы медицины критических состояний (МКС)» (Петрозаводск, 2003);
  • конференции «Основные общепатологические и клинические закономерности развития критических, терминальных и постреанимационных состояний. Принципы их коррекции» (Москва, 2003);
  • Международной конференции «Реаниматология. Ее роль в современной медицине» (Москва, 2004);
  • XII Международной конференции и дискуссионном научном клубе «Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии  и экологии» (Гурзуф, 2004);
  • II Всероссийской научно-методической конференции «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии» (Анапа, 2005);
  • III съезде анестезиологов и реаниматологов северо-запада России (Санкт-Петербург, 2005);
  • II съезде Ассоциации анестезиологов-реаниматологов Центрального Федерального округа (Москва, 2005);
  • III Всероссийской научно-методической конференции «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии» (Геленджик, 2006);
  • Всероссийской конференции с международным участием «Реаниматология - наука о критических состояниях», посвященной 70-летию ГУ НИИ общей реаниматологии (Москва, 2006);
  • IV Всероссийской научно-методической конференции «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии» (Геленджик, 2007);
  • XV Международной конференции и дискуссионном научном клубе «Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии  и экологии» (Гурзуф, 2007);
  • V Всероссийской научно-методической конференции «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии» (Геленджик, 2008).

Публикации результатов исследования.

По теме диссертации опубликовано 35 печатных работ, в том числе на международных научно-практических конференциях, 12 статей, 11 из которых - в центральных журналах.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 252 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы.

Работа иллюстрирована 57 таблицами, 31 рисунком.

Список литературы включает 326 источников (255 отечественных, 71 зарубежный).

содержание работы

Материал и методы исследования.

В основу настоящей работы положены клинические наблюдения и биохимические исследования, выполненные в период с 1998 г. по 2007 г.  на клинической базе кафедры анестезиологии, реаниматологии и скорой медицинской помощи ГОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ГОУ ДПО ПИУВ Росздрава) - в отделениях реанимации и интенсивной терапии (заведующая Т.В. Чернова), эндоскопической хирургии (заведующий Николашин В.А.) Городской клинической больницы скорой медицинской помощи  им. Г.А. Захарьина г. Пензы.

Биохимические исследования выполнены автором, консультации по данному разделу работы проводились с д.б.н. Н.Ю. Келиной. По анализу клинического материала проводились консультации с проф., д.м.н. В.Г. Васильковым. Больные желчно-каменной болезнью после плановых лапароскопических операций обследованы совместно с ассистентом кафедры анестезиологии, реаниматологии и скорой медицинской помощи ГОУ ДПО ПИУВ Росздрава Д.В. Осинькиным. Выполнение статистического анализа данных проводилось совместно с доцентом кафедры математики ГОУ ВПО «Пензенская государственная технологическая академия» Крючковой О.А.

В соответствии с поставленной целью и задачами исследования были сформированы 4 группы обследованных (316 человек):

  1. контрольная группа (54 человека) – практически здоровые люди без клинических проявлений каких-либо заболеваний (амбулаторное обследование) в возрасте от 20 до 44 лет;
  2. исследуемая группа 1 (54 человека) - больные желчно-каменной болезнью с хроническим холециститом в возрасте от 24 лет до 65 лет;
  3. исследуемая группа 2 (46 человек) - больные желчно-каменной болезнью с острым холециститом в возрасте от 24 до 66 лет, у которых не были зарегистрированы гнойно-септические осложнения в раннем послеоперационном периоде;
  4. исследуемая группа 3 (162 человека) – больные разлитым перитонитом в возрасте от 21 года до 69 лет.

В исследуемые группы 1 и 2 включены больные с благоприятным исходом заболевания, обследованные в раннем послеоперационном периоде – на 1, 3, 5 сутки наблюдений. 

Исследуемая группа 3 - больные разлитым перитонитом - была подразделена на следующие подгруппы:

  1. реактивная стадия – 40 человек в возрасте от 21 года до 62 лет;
  2. токсическая стадия – 89 человек в возрасте от 21 года до 82 лет;
  3. терминальная стадия – 12 человек в возрасте от 17 лет до 81 года;
  4. умершие больные – 21 человек в возрасте от 33 до 96 лет (1 человек – реактивная стадия, 13 человек – токсическая стадия, 7 человек – терминальная стадия).

В работе была использована классификация перитонита по К.С. Симоняну (1971).

Все обследованные больные разлитым перитонитом получали общепринятую базисную интенсивную терапию. При разлитом перитоните токсической и терминальной стадии она дополнялась по показаниям методами детоксикации (непрямой электрохимической обработкой крови, ультрафиолетовым облучением крови), а также локальной абдоминальной гипотермией по методу В.Г. Василькова (1977).

Этиология перитонита отражена в таблице 1.

Таблица 1.

Распределение больных перитонитом по этиологии.

Этиология

Количество больных

%

Прободные язвы желудка и

двенадцатиперстной кишки

59

36,4

Панкреонекроз

42

25,9

Повреждения полых органов

брюшной полости

27

16,7

Острый аппендицит

15

9,3

Острый холецистит

12

7,4

Острая кишечная непроходимость

7

4,3

Всего

162

100

Изучение прогностической ценности анализируемых клинико-биохимических тестов определило необходимость сопоставления диапазонов значений анализируемых параметров у больных перитонитом с благоприятным исходом заболевания с их динамикой в группе с летальным исходом.

Для оценки степени тяжести перитонита использовался Мангеймский перитонеальный индекс – MPI, предусматривающий наличие стандартной информации о больном (в качестве факторов риска рассматриваются возраст больного, пол, наличие органной недостаточности, злокачественной опухоли, продолжительность перитонита более 24 ч, толстая кишка как источник перитонита, диффузный перитонит, характер экссудата – прозрачный, мутно-гнилостный, калово-гнилостный). При индексе менее 20 баллов (первая степень тяжести) летальность составляет 0%, от 20 до 30 баллов (вторая степень тяжести) – 29%, более 30 баллов (третья степень тяжести) – 100%. (В.Д. Федоров и соавт., 2000).

Больные разлитым перитонитом (исследуемая группа 3) характеризовались следующими значениями MPI:

1) при благоприятном исходе:

  • подгруппа 1 - реактивная стадия - 7,9±0,5 (1 степень тяжести),
  • подгруппа 2 - токсическая стадия – 14,8±0,7 (71,7 % больных - 1 степень тяжести и 28,3 % больных - 2 степень тяжести),
  • подгруппа 3 – терминальная стадия – 22,5±1,6 (3 % больных - 1 степень тяжести, 6 % больных - 2 степень тяжести, 1 % больных - 3 степень тяжести);

2) при неблагоприятном исходе (подгруппа 4) – 25,6±1,5 (20 % больных - 1 степень тяжести, 50 % больных - 2 степень тяжести, 30 % больных - 3 степень тяжести).

Больные разлитым перитонитом токсической стадии, по сравнению с реактивной стадией, имели в 1,9 раза более высокие значения MPI (р<0,05). Больные разлитым перитонитом терминальной стадии, по сравнению с токсической стадией, имели в 1,5 раза более высокие значения MPI (р<0,05). У умерших больных разлитым перитонитом значения MPI были близки к соответствующим значениям у больных разлитым перитонитом терминальной стадии.

Оценка состояния организма, уровня его защитных сил и степени тяжести эндотоксикоза обследованных проводилась с использованием показателей антиоксидантного  и оксидантного статуса.  Биохимические исследования параметров свободно-радикального окисления и реакций антиоксидантной системы позволили адекватно и своевременно оценивать степень эндогенной интоксикации, прогнозировать исход заболевания.

Характер и направленность изменений изучаемых параметров при разлитом перитоните в раннем послеоперационном периоде зависели от тяжести состояния больного и выраженности эндотоксикоза и были сопоставимы с динамикой гематологических и клинико-биохимических тестов, что свидетельствовало о возможности их использования в качестве составляющих мониторинга биохимических проявлений эндогенной интоксикации.

Таким образом, в проведенных исследованиях можно выделить 2 серии наблюдений и сравнительного анализа маркерных показателей утяжеления состояния больных и увеличения выраженности биохимических характеристик эндогенной интоксикации: при желчно-каменной болезни с хроническим и острым холециститом и при разлитом перитоните на 1, 3, 5 сутки после операции.

Комплекс клинико-биохимических исследований в представленной работе включал в себя следующие блоки:

  • Изучение параметров антиоксидантной и оксидантной систем в крови.
  • Сопоставление полученных данных с клинико-лабораторными тестами.
  • Оценка уровня эндотоксикоза с применением расчетных индексов.
  • Проведение многофакторного регрессионного анализа изучаемых параметров.

Оценка уровня эндогенной интоксикации предусматривала определение величин молекул средней массы, МСМ при длине волны 254 нм (И.И. Жаденов и соавт., 2002).

В качестве базовых параметров разрабатываемого прогностического комплекса изучения и оценки тяжести эндотоксикоза у больных при неотложной абдоминальной патологии в данном исследовании выбраны показатели свободно-радикального окисления крови в сочетании со стандартными лабораторными тестами.

Применялись унифицированные методы анализа антиоксидантной системы и выраженности окислительных процессов в крови:

  • общая антиоксидантная и оксидантная – ОАА и ООА соответственно – активность (Л.П. Галактионова и соавт., 1998);
  • активность церулоплазмина (Л.А. Данилова и соавт., 2003);
  • уровень малонового диальдегида – МДА – в крови (И.Д. Стальная, Т.Г. Гармишвили, 1977).

Выраженность эндотоксикоза у обследованных больных в послеоперационном периоде оценива­ется также с расчетом индексов, предложенных нами по причине необходимости проанализировать соотношение активности составляющих антиоксидантной системы в плазме крови и эритроцитах, а также оксидантной и антиоксидантной систем в крови.

В некоторых случаях единицы измерения клинико-биохимических показателей различны (например, ОАА плазмы - %, церулоплазмин – мг%). Поэтому было необходимо введение коэффициентов К для получения относительных величин индексов: значение каждого параметра нужно делить на его норму.

Для клинико-биохимических показателей, имеющих одинаковые единицы измерения, введение коэффициентов К не обязательно. Однако для достижения единообразия коэффициенты К введены во все индексы.

Например: среднее значение нормы ОАА плазмы - 13 %, активности церулоплазмина – 27,15 мг%. Тогда для получения значения индекса 2 нужно величину ОАА плазмы разделить на 13 и величину церулоплазмина разделить на 27,15. Другими словами в данном случае коэффициент К будет равен 27,15/13=2,09.

1. Расчетные индексы, отражающие возможный дисбаланс активности показателей антиоксидантной системы.

Индекс 1: 3,14, характеризующий возможный дисбаланс ОАА плазмы и эритроцитов.

Индекс 2: 2,09 показывает долю активности церулоплазмина в ОАА плазмы.

2. Расчетные индексы, отражающие возможный дисбаланс активности показателей оксидантной и антиоксидантной систем.

Индекс 3: 1,1.

Индекс 4: 3,44.

Индексы 3 и 4 отражают дисбаланс ООА плазмы и ОАА плазмы и эритроцитов соответственно.

Индекс 5: 5,06 и индекс 6: 15,87 характеризуют соотношение концентрации конечных продуктов ПОЛ и ОАА плазмы и эритроцитов соответственно.

3. Индекс, характеризующий соотношение уровней молекул средней массы и малонового диальдегида.

Индекс 7: 18,36 отражает соотношение уровня МСМ и концентрации конечных продуктов ПОЛ.

Анализировалась динамика стандартных гематологических и клинико-биохимических тестов: концентрации гемоглобина (Hb), уровня гематокрита (Ht), количества форменных элементов крови, общей концентрации альбумина (ОКА), уровня общего белка, мочевины, билирубина. Рассчитывались лейкоцитарные индексы интоксикации (ЛИИ) по Кальф-Калифу, Островскому и Химич и индекс ядерного сдвига (Л.А. Данилова и соавт., 2003). Изучалась транспортная функция сывороточного альбумина (т.е. связывающая способность альбумина, ССА), расчет которой проводили по общепринятой формуле как отношение эффективной концентрации альбумина (ЭКА) к общей концентрации альбумина (ОКА), умноженной на 100%. Определение ЭКА осуществляли в соответствии с методикой С.И. Чегера (1975) в модификации И.А. Мельника и соавт. (1985).

Проводился статистический анализ изменений изучаемых параметров по следующим блокам с использованием компьютерной программы «Excel 2003»:

  1. Предварительная обработка данных по формулам вариационной статистики для малых выборок с применением t-критерия Стьюдента.
  2. Построение возможных регрессионных уравнений для изучения связей между одной зависимой переменной, в качестве которой был выбран уровень МСМ, и несколькими независимыми переменными (остальные показатели конкретных анализируемых блоков параметров).
  3. Выведение критерия J, характеризующего по блокам анализируемых тестов совокупность вкладов отдельных параметров в нарушение метаболических процессов в организме больного.
  4. Корреляционный анализ составляющих рассчитываемого критерия J с ЛИИ, а также в исследуемой группе 3 (разлитой перитонит) – с величинами MPI.

Для оценки исходного состояния тяжести больного и прогнозирования динамики развития эндогенной интоксикации организма показателен анализ изучаемых параметров в сопоставлении со стандартными гематологическими и клинико-биохимическими тестами и их регрессионных взаимосвязей.

Проведен расчет отклонений от нормы в динамике наблюдений в группах обследования с выведением критерия, характеризующего совокупность вкладов отдельных параметров в нарушение метаболических процессов в организме больного с абдоминальной патологией, в том числе при неотложных состояниях, в раннем послеоперационном периоде (1, 3, 5 сутки), обозначенного нами J:

,

где n – отклонение n-измерения математического ожидания величины.

n рассчитывается для каждого вариационного ряда по двум позициям:

1) разница М-m в норме и М-m в группе обследованных в данный период наблюдений – это величина, соответствующая минимальному значению J;

2) разница М+m в норме и М+m в группе обследованных в данный период наблюдений – это величина, соответствующая максимальному значению J.

Соответственно критерий J представляется в виде диапазона значений по блокам анализируемых тестов: гематологических (J1) и клинико-биохимических (J2) показателей, биохимических параметров свободно-радикального окисления и антиоксидантной защиты в крови в сопоставлении с уровнем молекул средней массы (J3), расчетных индексов соотношений уровней изучаемых биохимических параметров (J4), связывающей способности альбумина (J5). Затем рассчитывают диапазоны суммарного критерия J у обследованных больных (J1+J2+J3+J4+J5).

Полученные диапазоны J могут быть использованы для сравнительной характеристики тяжести эндогенной интоксикации групп обследованных с абдоминальной патологией. Например, для ретроспективного анализа выборки больных за определенный период обследования.

Кроме того, критерий J  может быть применен для клинико-биохимической оценки тяжести эндотоксикоза у конкретных больных, проспективно. Для этого данные клинико-биохимического обследования больного по каждому из параметров сопоставляются с диапазонами данного параметра в контрольной группе (норма). Т.е. n – отклонение n-измерения математического ожидания величины у больного рассчитывается следующим образом: разница между значением показателя М в норме и величиной параметра у больного в данный период наблюдений – это величина, соответствующая вкладу в суммарный показатель J каждого теста.

Разработанный критерий J позволяет по совокупному вкладу отдельных параметров проводить клинико-биохимическую оценку выраженности эндотоксикоза у больных с неотложной абдоминальной патологией.

результаты собственных исследований

Для выделения клинико-биохимических характеристик тяжести эндогенной интоксикации были проведены две серии наблюдений динамики изучаемых параметров:

1) 1-я серия – в группе больных с абдоминальной патологией без гнойно-септических осложнений в раннем послеоперационном периоде, которую составили больные желчно-каменной болезнью. Данная серия наблюдений предусматривала сопоставление диапазонов изменений исследуемых тестов у больных желчно-каменной болезнью с хроническим  холециститом (исследуемая группа 1) и острым холециститом (исследуемая группа 2).

2) 2-я серия – в группе больных разлитым перитонитом. Эта серия наблюдений ставила своей основной задачей изучение интенсивности нарушений динамики исследуемых показателей в зависимости от стадии и исхода разлитого перитонита (исследуемая группа 3).

Биохимические критерии оценки степени выраженности эндогенной интоксикации у больных с абдоминальной патологией без

гнойно-септических осложнений в раннем послеоперационном периоде.

Проведение первой серии наблюдений позволило проанализировать биохимические критерии оценки выраженности эндотоксикоза у больных с абдоминальной патологией без гнойно-септических осложнений в раннем послеоперационном периоде.

Контролем служили диапазоны анализируемых тестов в группе 54 амбулаторно обследованных практически здоровых людей без клинических проявлений каких-либо заболеваний преимущественно в возрасте от 20 до 44 лет.

Исследуемую группу 1 составили 54 больных желчно-каменной болезнью с хроническим холециститом, оперированных лапароскопически в плановом порядке, преимущественно в возрасте от 24 до 65 лет.

Исследуемая группа 2 включала в себя 46 больных желчно-каменной болезнью с острым холециститом, у которых не были зарегистрированы гнойно-септические осложнения в раннем послеоперационном периоде, преимущественно в возрасте от 24 до 66 лет.

В динамике наблюдений исследованных гематологических и клинико-биохимических тестов в исследуемой группе 2, по отношению к исследуемой группе 1, выявлены следующие отличительные особенности  - рисунки 1 и 2 (р<0,05).

На 1 и 5 сутки послеоперационного периода проявились различия по гематологическим параметрам: на 1 сутки – уменьшение концентрации Hb в 1,1 раза; на 5 сутки – увеличение количества лейкоцитов и сегментоядерных нейтрофилов в 1,3 и 1,1 раза соответственно, ЛИИ по Кальф-Калифу - в 1,4 раза, ЛИИ по Островскому -в 1,3 раза, ЛИИ по Химич - в 1,7 раза. На 3 сутки после операции отмечены различия по клинико-биохимическим показателям: увеличение концентрации общего и непрямого билирубина в 1,3 раза.

Рисунок 1.

Гематологические параметры и уровни общего и непрямого билирубина в исследуемых группах 1 и 2.

Примечание: достоверные отличия (p<0,05) - исследуемая группа 2 по отношению к исследуемой группе 1.

Рисунок 2.

Количество лейкоцитов и ЛИИ в исследуемых группах 1 и 2.

Примечание: достоверные отличия (p<0,05) - исследуемая группа 2 по отношению к исследуемой группе 1.

Изменения анализируемых параметров в исследуемой группе 1 служили фоновыми величинами для определения степени проявлений нарушений биохимических показателей свободно-радикального окисления и антиоксидантной защиты в сопоставлении с изменениями уровня молекул средней массы и расчетных индексов оценки эндогенной интоксикации при операционной травме у больных с абдоминальной патологией в раннем послеоперационном периоде.

В мониторинге блока биохимических показателей свободно-радикального окисления и антиоксидантной защиты в сопоставлении с уровнем молекул средней массы в раннем послеоперационном периоде при желчно-каменной болезни с хроническим и острым холециститом показана информативность комплексной оценки тенденций их динамики.

Сравнительный анализ изучаемых параметров на 1 сутки после операции в исследуемых группах 1 и 2 позволил выявить маркерные тесты тяжести эндотоксикоза. По отношению к исследуемой группе 1, исследуемая группа 2 характеризовалась (рисунки 3 и 4):

  • на 1 сутки наблюдений - снижением ОАА плазмы в 1,2 раза и повышением активности церулоплазмина в 1,3 раза, коэффициент 2,09 был ниже в 1,7 раза;
  • на 3 сутки после операции - уменьшением концентрации МДА в крови в 1,2 раза, индекс 18,36 был выше в 1,4 раза;
  • на 5 сутки наблюдений - снижением концентрации МДА в крови и увеличением ООА в 1,2 раза, коэффициент 15,87 был ниже в 1,4 раза, индекс 18,36 был выше в 1,3 раза.

Результаты сопоставления изменений биохимических показателей и их расчетных индексов могут быть интерпретированы следующим образом:

  • на 1 сутки наблюдений - коэффициент 2,09 показывает увеличение доли активности церулоплазмина в ОАА плазмы;
  • на 3 и 5 сутки после операции - индекс 18,36 отражает увеличение дисбаланса в соотношении уровня МСМ и концентрации конечных продуктов ПОЛ;
  • на 5 сутки наблюдений - коэффициент 15,87 характеризует некоторое нарушение соотношения концентрации конечных продуктов ПОЛ и ОАА эритроцитов.

Рисунок 3.

Параметры антиоксидантной и оксидантной системы в крови в

исследуемых группах 1 и 2.

Примечание: достоверные отличия (p<0,05) - исследуемая группа 2 по отношению к исследуемой группе 1.

Рисунок 4.

Уровень малонового диальдегида в крови и расчетные индексы изучаемых биохимических показателей в исследуемых группах 1 и 2.

Примечание: достоверные отличия (p<0,05) - исследуемая группа 2 по отношению к исследуемой группе 1.

Установленные взаимозависимости динамики параметров антиоксидантной и оксидантной систем в крови и их расчетных индексов могут служить одними из критериев клинико-биохимической оценки тяжести эндотоксикоза у больных желчно-каменной болезнью: индексы, проявившие характерные отличия в исследуемых группах 1 и 2, включали в себя параметры, отличавшиеся более высокими коэффициентами в соответствующих уравнениях регрессии.

Критерии биохимического мониторинга у больных разлитым перитонитом с различной степенью выраженности эндотоксикоза.

Вторая серия наблюдений предусматривала изучение направленности и взаимосвязей динамики активности антиоксидантной системы и окислительных процессов в крови у больных разлитым перитонитом с различной степенью выраженности эндотоксикоза.

Обследовано 162 больных разлитым перитонитом преимущественно в возрасте от 21 года до 69 лет - исследуемая группа 3. В группу больных разлитым перитонитом были включены 40 человек с реактивной стадией разлитого перитонита, 89 человек с токсической стадией разлитого перитонита, 12 человек с терминальной стадией разлитого перитонита, 21 человек с неблагоприятным исходом разлитого перитонита.

Показаны пограничные изменения в интервалах соответствующих значений ряда параметров при переходе от реактивной к токсической стадии разлитого перитонита, от токсической к терминальной стадии разлитого перитонита и летальному исходу разлитого перитонита (р<0,05).

Сопоставление результатов гематологического и клинико-биохимического обследования больных разлитым перитонитом токсической стадии, по сравнению с больными разлитым перитонитом реактивной стадии, позволило выявить характерные особенности.

На 1 сутки после операции  ОКА  была более низкой - в 1,2 раза, концентрации билирубина общего, прямого и непрямого были более высокими – в 1,5 раза, в 1,8 раза и 1,4 раза соответственно. На 3 сутки после операции уровни билирубина общего и непрямого оставались более высокими – в 1,3 и 1,5 раза соответственно. (Рисунок 5.)

В токсической стадии разлитого перитонита, по отношению к реактивной стадии, проявись отличия в изменениях биохимических параметров: на 3 сутки после операции имела место в 1,5 раза более высокая ОАА плазмы крови; на 5 сутки после операции ССА была меньше в 1,7 раза (рисунок 6).

Коэффициент 2,09 на 1 сутки после операции был выше в 1,6 раза с сохранением этой тенденции на 3 сутки наблюдений, коэффициент 3,44 на 3 сутки после операции был выше в 1,4 раза (рисунок 7).

Рисунок 5.

Общая концентрация альбумина и уровень билирубина при

разлитом перитоните реактивной и токсической стадии.

Примечание: достоверные отличия (p<0,05) - токсическая стадия разлитого перитонита по отношению к реактивной стадии.

Рисунок 6.

Общая антиоксидантная активность плазмы крови и

связывающая способность альбумина при

разлитом перитоните реактивной и токсической стадии.

Примечание: достоверные отличия (p<0,05) - токсическая стадия разлитого перитонита по отношению к реактивной стадии.

Рисунок 7.

Расчетные индексы исследуемых биохимических параметров при разлитом перитоните реактивной и токсической стадии.

Примечание: достоверные отличия (p<0,05) - токсическая стадия разлитого перитонита по отношению к реактивной стадии.

Полученные данные по расчетным индексам могут служить подтверждением динамики биохимических тестов оксидантной и антиоксидантной систем и свидетельствовать о большей выраженности дисбаланса активности церулоплазмина и ОАА плазмы, ООА плазмы и ОАА эритроцитов у больных разлитым перитонитом токсической стадии, чем у больных разлитым перитонитом реактивной стадии.

Терминальная стадия разлитого перитонита, по отношению к токсической стадии, проявила ряд отличий в динамике гематологических и клинико-биохимических параметров (рисунки 8-10):

  • на 1 сутки послеоперационного периода были ниже концентрация Hb в 1,6 раза, уровень Ht – в 1,7 раза, количество эритроцитов и сегментоядерных нейтрофилов – в 1,5 раза и в 1,2 раза соответственно, уровень общего белка - в 1,4 раза; были выше количество палочкоядерных нейтрофилов - в 1,7 раза, индекс ядерного сдвига – в 2 раза.
  • на 3 сутки после операции имели место меньшая концентрация общего билирубина и более высокий индекс ядерного сдвига - в 1,6 раза.

При сопоставлении исследуемых биохимических тестов при разлитом перитоните терминальной стадии с соответствующими параметрами при разлитом перитоните токсической стадии отмечены следующие отличия (рисунки 11-14):

  • на 1 сутки после операции - более высокие уровни МСМ в 1,8 раза, ООА – в 1,2 раза, коэффициентов 3,44 и  18,36 - в 4,5 раза и в 2,1 раза, меньшие значения ССА – в 1,6 раза, коэффициентов 3,14 и 15,87 -  в 1,9 раза и в 1,7 раза соответственно;
  • на 3 сутки после операции меньшую концентрацию МДА и коэффициент 5,06 – в 2 раза и 1,4 раза соответственно, большую ЭКА – в 1,5 раза.

Рисунок 8.

Гематологические параметры при разлитом перитоните

токсической и терминальной стадии.

Примечание: достоверные отличия (p<0,05) - терминальная стадия разлитого перитонита по отношению к токсической стадии.

Характерно, что отличия динамики расчетных индексов при терминальной стадии разлитого перитонита, по отношению к токсической стадии разлитого перитонита, сохраняли выявленные тенденции до 5 суток наблюдений.

Рисунок 9.

Количество эритроцитов и индекс ядерного сдвига при разлитом перитоните токсической и терминальной стадии.

Примечание: достоверные отличия (p<0,05) - терминальная стадия разлитого перитонита по отношению к токсической стадии.

Рисунок 10.

Концентрация общего белка и билирубина при разлитом перитоните токсической и терминальной стадии.

Примечание: достоверные отличия (p<0,05) - терминальная стадия разлитого перитонита по отношению к токсической стадии.

Рисунок 11.

Общая оксидантная активность плазмы крови и параметры транспортной функции альбумина при разлитом перитоните токсической и терминальной стадии.

Примечание: достоверные отличия (p<0,05) - терминальная стадия разлитого перитонита по отношению к токсической стадии.

Рисунок 12.

Уровень молекул средней массы и малонового диальдегида при разлитом перитоните токсической и терминальной стадии.

Примечание: достоверные отличия (p<0,05) - терминальная стадия разлитого перитонита по отношению к токсической стадии.

Рисунок 13.

Расчетные индексы исследуемых биохимических параметров при разлитом перитоните токсической и терминальной стадии.

Примечание: достоверные отличия (p<0,05) - терминальная стадия разлитого перитонита по отношению к токсической стадии.

Рисунок 14.

Расчетные индексы соотношения концентрации малонового диальдегида и общей антиоксидантной активности плазмы крови и эритроцитов при разлитом перитоните

токсической и терминальной стадии.

Примечание: достоверные отличия (p<0,05) - терминальная стадия разлитого перитонита по отношению к токсической стадии.

Диапазоны изменений гематологических и биохимических параметров у больных с летальным исходом разлитого перитонита, по сравнению с их динамикой у больных терминальной стадии разлитого перитонита, также имели некоторые отличия (рисунки 15-18):

  • на 1 сутки после операции были ниже количество палочкоядерных нейтрофилов – в 1,6 раза, ЛИИ по Кальф-Калифу и ЛИИ по Химич – в 1,7 раза и 3 раза соответственно, уровни МСМ и ООА в 1,3 раза и в 1,6 раза соответственно, ЭКА в 1,6 раза, была выше активность церулоплазмина в 1,5 раза;
  • на 3 сутки после операции были выше уровни мочевины и непрямого билирубина – в 2 раза и 1,9 раза соответственно, концентрация МДА – в 1,3 раза,  а ЭКА и ССА были меньше в 3,2 раза и в 1,7 раза соответственно.
  • на 5 сутки после операции был выше ЛИИ по Химич – в 3,3 раза.

Рисунок 15.

Гематологические параметры при терминальной стадии и

неблагоприятном исходе разлитого перитонита.

Примечание: достоверные отличия (p<0,05) - терминальная стадия разлитого перитонита по отношению к токсической стадии.

Рисунок 16.

Уровни мочевины и непрямого билирубина при терминальной стадии и неблагоприятном исходе разлитого перитонита.

Примечание: достоверные отличия (p<0,05) - терминальная стадия разлитого перитонита по отношению к токсической стадии.

Рисунок 17.

Уровни молекул средней массы и малонового диальдегида при терминальной стадии и неблагоприятном исходе разлитого перитонита.

Примечание: достоверные отличия (p<0,05) - терминальная стадия разлитого перитонита по отношению к токсической стадии.

Рисунок 18.

Активность церулоплазмина, общая оксидантная активность плазмы крови и параметры транспортной функции альбумина при терминальной стадии и неблагоприятном исходе разлитого перитонита.

Примечание: достоверные отличия (p<0,05) - терминальная стадия разлитого перитонита по отношению к токсической стадии.

Изменения расчетных индексов при неблагоприятном исходе разлитого перитонита, по отношению к терминальной стадии разлитого перитонита, проявили некоторые особенности в раннем послеоперационном периоде (рисунки 19, 20):

  • на 1 сутки после операции были повышены коэффициенты 3,14 - в 1,4 раза; были понижены коэффициенты 1,1 - в 1,8 раза, 5,06 - в 1,3 раза, 18,36 - в 1,7 раза;
  • на 3 сутки после операции отмечены более высокие значения коэффициента 15,87 - в 1,9 раза.

Таким образом, в группе больных разлитым перитонитом выявлена наибольшая выраженность каскадности нарушений изучаемых метаболических цепочек. Данная группа обследования имела в раннем послеоперационном периоде характерные изменения при переходе от реактивной стадии разлитого перитонита к токсической стадии, а также ряд особенностей при разлитом перитоните с неблагоприятным исходом, по сравнению с терминальной стадией разлитого перитонита. По расчетным индексам отмечен дисбаланс ООА плазмы и ОАА плазмы и эритроцитов, концентрации МДА и ОАА плазмы, уровня МСМ и концентрации МДА.

Рисунок 19.

Расчетные индексы исследуемых биохимических параметров при терминальной стадии и неблагоприятном исходе разлитого перитонита.

Примечание: достоверные отличия (p<0,05) - терминальная стадия разлитого перитонита по отношению к токсической стадии.

Рисунок 20.

Расчетные индексы соотношения концентрации малонового диальдегида и общей антиоксидантной активности плазмы крови и эритроцитов при терминальной стадии и неблагоприятном исходе разлитого перитонита.

Примечание: достоверные отличия (p<0,05) - терминальная стадия разлитого перитонита по отношению к токсической стадии.

Мониторинг изменений гематологических и клинико-биохимических параметров оценки состояния больных с абдоминальной патологией в раннем послеоперационном периоде показал манифестирующий характер динамики полученных расчетных индексов показателей оксидантной и антиоксидантной систем в крови и уровня молекул средней массы в обследованных группах.

Сравнительная биохимическая оценка выраженности эндогенной интоксикации у больных с абдоминальной патологией в

раннем послеоперационном периоде.

Комплексность оценки выявленных тенденций метаболических нарушений у обследованных больных была подтверждена динамикой диапазонов критерия J, характеризующего по блокам анализируемых тестов совокупность вкладов отдельных параметров в нарушение метаболических процессов в организме больного.

Следует отметить, что наиболее показателен суммарный критерий J, хотя он может быть адаптирован к перечню применяемых клинико-биохимических параметров в конкретной клинике.

Первая серия наблюдений изменений критерия J у больных желчно-каменной болезнью с хроническим  холециститом (исследуемая группа 1) и острым холециститом (исследуемая группа 2) подтвердила информативность анализируемых критериев оценки выраженности эндотоксикоза у больных с абдоминальной патологией без гнойно-септических осложнений в раннем послеоперационном периоде. Исследуемая группа 2, по отношению к исследуемой группе 1, характеризовалась пограничными изменениями диапазонов критерия J на 1, 3 и 5 сутки после операции (рисунок 21).

Вторая серия наблюдений динамики составляющих критерия J выявила значимые аспекты комплекса гематологических и биохимических критериев оценки выраженности эндотоксикоза в раннем послеоперационном периоде при разлитом перитоните в зависимости от его стадии и исхода (исследуемая группа 3).

Токсическая стадия разлитого перитонита, по сравнению с реактивной стадией, а также терминальная стадия относительно токсической стадии, также характеризовались пограничными изменениями диапазонов суммарного критерия J на 1, 3 и 5 сутки после операции (рисунки 22, 23 соответственно).

Разлитой перитонит с неблагоприятным исходом, по сравнению с терминальной стадией, проявил пограничные изменения  критерия J в раннем послеоперационном периоде на 1 и 3 сутки наблюдений (рисунок 24).

Рисунок 21.

Диапазоны суммарного критерия J в исследуемых группах 1 и 2.

Примечание:  достоверные отличия (p<0,05) – исследуемая группа 2 по отношению к исследуемой группе 1.

Рисунок 22.

Диапазоны суммарного критерия J при разлитом перитоните реактивной и токсической стадии.

Примечание:  достоверные отличия (p<0,05) – токсическая стадия разлитого перитонита по отношению к реактивной стадии.

Рисунок 23.

Диапазоны суммарного критерия J при разлитом перитоните

токсической и терминальной стадии.

Примечание: достоверные отличия (p<0,05) – терминальная стадия разлитого перитонита по отношению к токсической стадии.

Рисунок 24.

Диапазоны суммарного критерия J при разлитом перитоните

терминальной стадии и неблагоприятном исходе.

Примечание: достоверные отличия (p<0,05) – терминальная стадия разлитого перитонита по отношению к токсической стадии.

Таким образом, пограничность интервалов значений J в динамике наблюдений наиболее показательна при использовании его суммарных значений.

Составляющие клинико-биохимического комплекса прогностических критериев выраженности эндотоксикоза у больных при

неотложной абдоминальной патологии.

Сравнительный анализ изменений изучаемых показателей у обследованных больных свидетельствовал о наличии следующих ведущих  тенденций их динамики (р<0,05): увеличение количества лейкоцитов, преимущественно палочкоядерных нейтрофилов, ЛИИ, уровня МСМ, ОАА плазмы и ООА, активности церулоплазмина, по отношению к норме на 1-3 сутки послеоперационного периода.

Вместе с тем отмечены отличительные особенности изменений диапазонов исследуемых параметров при желчно-каменной болезни с хроническим и острым холециститом и разлитом перитоните с различной выраженностью проявлений эндогенной интоксикации.

В исследуемых группах 1 и 2 на 5 сутки после операции уровни лейкоцитов, палочкоядерных нейтрофилов, ЛИИ приближались к норме, что не было отмечено при разлитом перитоните. У больных разлитым перитонитом отличительной особенностью было также понижение концентрации общего белка и ОКА, повышение уровней мочевины и билирубина с 1-х суток наблюдений, за исключением больных разлитым перитонитом с летальным исходом на 5 сутки после операции – уровень общего билирубина у них был приближен к норме. Это может служить одним из проявлений декомпенсации метаболических процессов при разлитом перитоните с неблагоприятным исходом на 5 сутки наблюдений.

Анализ параметров свободно-радикального окисления и антиоксидантной защиты не выявил тенденции к нормализации их диапазонов в раннем послеоперационном периоде, за исключением концентрации МДА в крови при реактивной стадии разлитого перитонита на 3 сутки после операции и при токсической стадии разлитого перитонита на 5 сутки после операции.

Расчетные индексы соотношений уровней изучаемых биохимических параметров у обследованных больных могут служить подтверждением нарушений баланса реакций оксидантной и антиоксидантной систем. В обследованных группах наибольшей выраженностью проявился в динамике наблюдений индекс 3,14, характеризующий возможный дисбаланс ОАА плазмы и эритроцитов.

Диапазоны введенного критерия J, оценивающего по блокам анализируемых тестов совокупность вкладов отдельных параметров в нарушение метаболических процессов в организме больного, также выявили пограничный характер метаболических нарушений в соответствии с нарастанием выраженности проявлений эндогенной интоксикации у обследованных больных.

Использование критерия J для выявления пограничных изменений отклонений от нормы анализируемых тестов характеризовало 3 сутки наблюдений как критический этап: по каждому из блоков параметров (гематологических, клинико-биохимических, биохимических и их расчетных индексов) в этот период проявлялись пограничные изменения диапазонов J в группах обследованных.

Метод расчета J пригоден как для однократного исследования, так и для мониторинга тяжести эндогенной интоксикации у больных с абдоминальной патологией в раннем послеоперационном периоде. При этом математический критерий J представляет собой шкалу диапазонов значений по блокам анализируемых тестов: гематологических (J1) и клинико-биохимических (J2) показателей, биохимических параметров свободно-радикального окисления и антиоксидантной защиты в крови в сопоставлении с уровнем молекул средней массы (J3), расчетных индексов соотношений уровней изучаемых биохимических параметров (J4), связывающей способности альбумина (J5). Диапазоны суммарного критерия J у обследованных больных получают, суммируя J1, J2, J3, J4, J5.

Преимуществом предложенного критерия J служит возможность использования отдельных его составляющих, коррелировавших с MPI - Мангеймским перитонеальным индексом – и ЛИИ, без снижения прогностической значимости шкалы в целом, хотя суммарный критерий J более показателен для оценки тяжести эндотоксикоза.

Расчет вкладов отдельных блоков показателей в суммарный критерий J, кроме необходимости учета их в соответствии с формулой, позволяет комплексно интерпретировать выявляемые нарушения метаболических процессов в организме больного в раннем послеоперационном периоде.

Например, при холецистите более 90 % вклада в диапазон 1 и около 90 % вклада в диапазон 2 суммарного критерия J вносят значения J по блоку биохимических параметров (показатели свободно-радикального окисления и антиоксидантной защиты, уровень молекул средней массы) и по связывающей способности альбумина. При этом имеет место преобладание вклада значение суммарного критерия J значений J по связывающей способности альбумина (до 69 %).

При разлитом перитоните реактивной и токсической стадии с благоприятным исходом заболевания картина аналогичная. Однако на 3 и 5 сутки наблюдения отмечается, что при разлитом перитоните токсической стадии существенный вклад в суммарный критерий J имеется и по блоку гематологических и клинико-биохимических параметров.

При разлитом перитоните терминальной стадии и при неблагоприятном исходе в раннем послеоперационном периоде эта тенденция усиливается. Так, на 5 сутки после операции при разлитом перитоните терминальной стадии 37,8 % вклада в суммарный критерий J приходится на вклад блока гематологических параметров, а при неблагоприятном исходе разлитого перитонита – 39,2 %.

Все это позволяет сделать вывод о предпочтительном использовании всего комплекса составляющих суммарного критерия J для оценки тяжести эндогенной интоксикации в раннем послеоперационном периоде.

В случае соответствия величин суммарного критерия J значениям этого суммарного критерия при определенных диагнозах (хронический и острый холецистит, разлитой перитонит), выявляемого путем сопоставления с рассчитанными нами величинами в группах обследования, отмечается соответствующая этим нозологиям выраженность эндотоксикоза.

Для прогноза исхода разлитого перитонита наиболее значимы диапазоны J на 1 и 3 сутки послеоперационного периода, проявившие пограничные изменения в зависимости от стадии и исхода. Значения суммарного критерия J при разлитом перитоните на 1 сутки после операции в диапазоне 9937,56-14454,89, на 3 сутки – в диапазоне 8955,13-9350,07 свидетельствуют о риске неблагоприятного исхода. При этом на 5 сутки наблюдений диапазон суммарного критерия J (10151,85-11816,29) у умерших больных перекрывался с таковым диапазоном у больных разлитым перитонитом терминальной стадии (11445,87-12491,55). Это может свидетельствовать о том, что 5 сутки послеоперационного периода являются критическим этапом наблюдений больных разлитым перитонитом терминальной стадии.

Учитывая то, что в разных клиниках имеются биохимические лаборатории различного уровня оснащения и, возможно, не в каждой из них будет иметься возможность определения всего спектра тестов, применяемых нами в работе, может быть проведена коррекция диапазонов J в соответствии с конкретным перечнем определяемых маркеров эндотоксикоза.

Таким образом, при неотложных состояниях у больных с абдоминальной патологией в раннем послеоперационном периоде ведущими биохимическими критериями прогностического комплекса определения степени эндотоксикоза выявлены параметры свободно-радикального окисления, антиоксидантной защиты и уровень молекул средней массы.

Для оценки исходного состояния тяжести больного и прогнозирования развития эндогенной интоксикации организма показательно сопоставление изучаемых биохимических тестов со стандартными гематологическими и клинико-биохимическими параметрами с применением ряда расчетных индексов оценки эндогенной интоксикации.

Анализ каскадности метаболических нарушений у обследованных больных позволил предложить основные составляющие клинико-биохимического комплекса прогностических критериев выраженности эндотоксикоза при неотложной абдоминальной патологии (рисунок 25).

Проведенный многофакторный регрессионный анализ подтвердил наличие статистически значимых взаимосвязей гематологических и клинико-биохимических тестов, параметров свободно-радикального окисления и антиоксидантной защиты с уровнем молекул средней массы при неотложной абдоминальной патологии в раннем послеоперационном периоде. Исследование параметров свободно-радикального окисления и антиоксидантной защиты, уровня молекул средней массы и их регрессионных зависимостей является необходимой составляющей клинико-биохимического мониторинга тяжести состояния больных с неотложной абдоминальной патологией, в том числе при разлитом перитоните.

Рисунок 25.

Основные составляющие клинико-биохимического комплекса прогностических критериев выраженности эндотоксикоза у больных при неотложной абдоминальной патологии.

Выводы

  1. Основными составляющими методики клинико-биохимической оценки эндотоксикоза у больных с неотложной абдоминальной патологией являются:
  • Выделение характера взаимосвязей параметров оксидантной, антиоксидантной систем и уровня молекул средней массы в процессе интенсивной терапии у больных с неотложной абдоминальной патологией на основе расчетных индексов в мониторинге выраженности эндотоксикоза.
  • Изучение множественной регрессии молекул средней массы с гематологическими и биохимическими тестами с применением регрессионных уравнений.
  • Выведение критерия J, характеризующего эндогенную интоксикацию по совокупному вкладу отдельных параметров в нарушение метаболических процессов в организме больного.
  1. У больных острым холециститом в 1-е сутки послеоперационного периода общая антиоксидантная активность плазмы в 1,2 раза, а индекс 2 (2,09) в 1,7 раза ниже, чем у больных хроническим холециститом. В процессе интенсивной терапии у больных хроническим холециститом взаимодействие оксидантной и антиоксидантной систем благоприятнее: к 5-м суткам послеоперационного периода отмечается повышение общей антиоксидантной активности плазмы относительно исходного уровня в 1,2 раза.
  2. Оценка динамики биохимических параметров эндогенной интоксикации у больных разлитым перитонитом в раннем послеоперационном периоде свидетельствует об усилении дисбаланса оксидантной и антиоксидантной систем с увеличением степени тяжести эндотоксикоза.
  • При токсической стадии разлитого перитонита, по отношению к реактивной стадии, на 3 сутки после операции была выявлена более высокая (в 1,5 раза) общая антиоксидантная активность плазмы, а коэффициент индекс 4 (3,44) был выше в 1,4 раза.
  • При разлитом перитоните терминальной стадии, по сравнению с разлитым перитонитом токсической стадии, на 1 сутки после операции отмечены более высокий уровень молекул средней массы – в 1,8 раза (с сохранением этой тенденции на 3 сутки наблюдений), большую общую оксидантную активность – в 1,2 раза, меньшую связывающую способность альбумина – в 1,6 раза; на 3 сутки после операции меньшую концентрацию малонового диальдегида – в 2 раза (с сохранением этой тенденции на 5 сутки наблюдений), большую эффективную концентрацию альбумина – в 1,5 раза. В динамике расчетных индексов наиболее ярко выражено на 1 сутки после операции увеличение коэффициента индекс 4 (3,44)  - в 4,5 раза - с сохранением этой тенденции до 5 суток наблюдений.
  • При неблагоприятном исходе разлитого перитонита, по отношению к терминальной стадии разлитого перитонита на 1 сутки после операции были ниже уровни молекул средней массы и общей оксидантной активности в 1,3 раза и в 1,6 раза соответственно (эта тенденция сохранялась на 3 сутки наблюдений), активность церулоплазмина была выше в 1,5 раза, на 3 сутки наблюдений отмечена более высокая концентрация малонового диальдегида – в 1,3 раза. Из расчетных индексов наиболее значимо проявилось снижение на 1 сутки наблюдений коэффициента индекс 3 (1,1) в 1,8 раза и коэффициента индекс 7 (18,36) в 1,7 раза, имевшее место также и на 5 сутки наблюдений; на 3 сутки после операции отмечены более высокие значения коэффициента индекс 6 (15,87) - в 1,9 раза.
  1. Разработанные уравнения многофакторной регрессии позволяют выявить наиболее значимые биохимические тесты, характеризующие эндогенную интоксикацию, и использовать их при расчете индексов для выявления дисбаланса в работе оксидантной и антиоксидантной систем.
  • При хроническом холецистите уровень молекул средней массы наиболее значимо в динамике наблюдений был взаимосвязан с концентрацией малонового диальдегида.
  • У больных острым холециститом наиболее выраженные регрессии величины молекул средней массы проявили: с общей оксидантной активностью на 1 сутки после операции, с общей антиоксидантной активностью плазмы на 3 сутки после операции, с активностью церулоплазмина на 5 сутки после операции.
  • Реактивная стадия разлитого перитонита характеризовалась наибольшей выраженностью взаимосвязи уровня молекул средней массы с общей антиоксидантной активностью плазмы и эритроцитов, активностью церулоплазмина на 1 сутки после операции, с общей антиоксидантной активностью эритроцитов на 3 сутки после операции, с общей оксидантной активностью на 5 сутки после операции.
  • Для токсической стадии разлитого перитонита наибольшей выраженности взаимосвязи величин молекул средней массы имели место с концентрацией малонового диальдегида на 1 сутки после операции, с общей оксидантной активностью на 3 сутки после операции, с общей антиоксидантной активностью эритроцитов на 5 сутки после операции.
  • При разлитом перитоните терминальной стадии величины молекул средней массы наиболее значимо взаимосвязаны с общей оксидантной активностью на 1 и 3 сутки после операции, с общей антиоксидантной активностью плазмы на 5 сутки после операции.
  • При разлитом перитоните с неблагоприятным исходом величины молекул средней массы наиболее значимо взаимосвязаны с общей антиоксидантной активностью плазмы на 1 сутки после операции, с общей антиоксидантной  активностью плазмы на 3 сутки после операции, с общей оксидантной активностью на 5 сутки после операции.
  1. Сравнительную биохимическую оценку выраженности эндотоксикоза у больных с неотложной абдоминальной патологией позволяет проводить критерий J, коррелирующий с лейкоцитарными индексами интоксикации во всех группах наблюдений, а также с Мангеймским перитонеальным индексом при разлитом перитоните.
  • Острый холецистит, по отношению к хроническому холециститу, характеризовался пограничными изменениями диапазонов критерия J на 1, 3 и 5 сутки после операции.
  • Токсическая стадия разлитого перитонита, по сравнению с реактивной стадией, а также терминальная стадия относительно токсической стадии, также характеризовались пограничными изменениями диапазонов суммарного критерия J на 1, 3 и 5 сутки после операции.
  • Разлитой перитонит с неблагоприятным исходом, по сравнению с терминальной стадией, проявил пограничные изменения  критерия J в раннем послеоперационном периоде на 1 и 3 сутки наблюдений.

Практические рекомендации

  1. Для клинико-биохимической оценки эндотоксикоза у больных с неотложной абдоминальной патологией предлагается методика, включающая в себя: выделение характера взаимосвязей параметров оксидантной, антиоксидантной систем и уровня молекул средней массы с применением расчетных индексов; расчет уравнений множественной регрессии молекул средней массы с гематологическими и биохимическими тестами; выведение критерия J.
  2. В оценке выраженности эндогенной интоксикации у больных острым и хроническим холециститом следует учитывать, что в раннем послеоперационном периоде при этом заболевании наблюдается дисбаланс в работе оксидантной и антиоксидантной систем. При этом у больных острым холециститом выраженность дисбаланса больше, чем у больных хроническим холециститом.
  3. В клинико-биохимическом мониторинге тяжести эндотоксикоза у больных разлитым перитонитом показательно определение в раннем послеоперационном периоде общей антиоксидантной активности, концентрации малонового диальдегида и общей оксидантной активности.
  4. Для оценки эндотоксикоза у больных с неотложной абдоминальной патологией в качестве дополнительного критерия могут использоваться уравнения многофакторной регрессии, которые позволяют рассчитывать уровни молекул средней массы по блокам стандартных гематологических и клинико-биохимических тестов при невозможности определения данного теста в лаборатории.
  5. Критерий J позволяет проводить проспективную и ретроспективную оценку тяжести эндогенной интоксикации и характеризуется простотой расчета, для которого могут использоваться стандартные, доступные данные гематологических и клинико-биохимических тестов у больного. Преимуществом применения критерия J является то, что его можно рассчитывать, исходя из диагностических возможностей конкретной лаборатории.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

  1. Шикунова Л.Г., Васильков В.Г., Келина Н.Ю., Митрошина С.Ю., Безручко Н.В. Системный подход к оценке синдрома эндогенной интоксикации у больных с разлитым перитонитом// Труды института общей реаниматологии РАМН. – Том 1 “Фундаментальные проблемы реаниматологии”. – Москва, 2000. – С.98-110.
  2. Келина Н.Ю., Безручко Н.В. Интегральная оценка основных биохимических синдромов эндотоксикоза в раннем послеоперационном периоде у больных разлитым перитонитом реактивной и токсической стадии// Тезисы докладов I съезда анестезиологов и реаниматологов юга России. – Ростов-на-Дону. – 24-25 мая 2001 г. – С.93-94.
  3. Келина Н.Ю., Шикунова Л.Г., Васильков В.Г., Безручко Н.В. К вопросу о параметрической оценке развития интоксикационного синдрома у больных с деструктивно-воспалительными заболеваниями органов брюшной полости// Тезисы докладов I съезда анестезиологов и реаниматологов юга России. – Ростов-на-Дону. – 24-25 мая 2001 г. – С.94-95.
  4. Келина Н.Ю., Васильков В.Г., Безручко Н.В., Кулюцина Е.Р. Динамика биохимических и гематологических параметров в развитии эндотоксикоза у больных терминальной стадией разлитого перитонита в раннем послеоперационном периоде// Современные проблемы анестезии, интенсивной терапии и реабилитации. Сборник материалов Международной научно-практической конференции. – Пенза, 2001. – С.96-99.
  5. Келина Н.Ю., Шикунова Л.Г., Васильков В.Г., Безручко Н.В. Сравнительный анализ особенностей комплексной биохимической оценки тяжести эндогенной интоксикации при разлитом перитоните и язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в раннем послеоперационном периоде// Современные проблемы анестезии, интенсивной терапии и реабилитации. Сборник материалов Международной научно-практической конференции. – Пенза, 2001. – С.100-103.
  6. Келина Н.Ю., Васильков В.Г., Безручко Н.В. Оценка развития синдрома эндогенной интоксикации при токсической стадии разлитого перитонита в раннем послеоперационном периоде// Вестник интенсивной терапии. - 2001. - № 3. – С. 51-55.
  7. Васильков В.Г., Шикунова Л.Г., Келина Н.Ю., Безручко Н.В. Роль нарушений антиоксидантного статуса организма в формировании синдрома эндогенной интоксикации у больных токсической и терминальной стадией перитонита// Анестезиология и реаниматология. - 2001. - № 6. - С.31-34.
  8. Келина Н.Ю., Васильков В.Г., Безручко Н.В. Методология доказательного биохимического мониторинга тяжести состояния больных при неотложных состояниях// Материалы юбилейной IX научно-практической конференции Пензенского института усовершенствования врачей МЗ РФ с участием регионов России: Сб. статей в 2 томах, т. 2. Пенза, 2002. – С. 227-229.
  9. Келина Н.Ю., Безручко Н.В., Кулюцина Е.Р. Изменение гематологических показателей в реактивной стадии разлитого перитонита в ранний послеоперационный период// Вестник интенсивной терапии. – 2002. - № 2. – С. 32-35.
  10. Шикунова Л.Г., Васильков В.Г., Келина Н.Ю., Безручко Н.В. К вопросу о методологии доказательной биохимической оценки тяжести интоксикации при разлитом перитоните// Критические и терминальные состояния, патофизиология и терапия. Тезисы Международной конференции, посвященной пятидесятилетию первой Всесоюзной конференции. – Москва, 2002. – С. 94-95.
  11. Келина Н.Ю., Васильков В.Г., Безручко Н.В. Методология доказательной биохимической оценки развития эндотоксикоза// Вестник интенсивной терапии. – 2002. - № 4. – С. 13-17.
  12. Васильков В.Г., Шикунова Л.Г., Келина Н.Ю., Безручко Н.В. Системный подход к анализу тяжести состояния больных и степени эндотоксикоза в послеоперационном периоде// Критические технологии в реаниматологии. Материалы Международной конференции. – Москва, 2003. – С. 13-15.
  13. Келина Н.Ю., Васильков В.Г., Безручко Н.В., Осинькин Д.В. Клинико-биохимические аспекты мониторинга антиоксидантного и оксидантного статуса крови у больных с желчно-каменной болезнью// Материалы XI Международной конференции и дискуссионного научного клуба “Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии  и экологии”. - Гурзуф, 2003. – С. 406-408.
  14. Келина Н.Ю., Шикунова Л.Г., Васильков В.Г., Безручко Н.В. Взаимосвязи параметров антиоксидантного и оксидантного статуса крови в развитии эндотоксикоза при разлитом перитоните токсической стадии// Вестник интенсивной терапии. – 2003. - № 5. – С. 90-92.
  15. Келина Н.Ю., Васильков В.Г., Безручко Н.В., Осинькин Д.В. Мониторинг показателей антиоксидантного и оксидантного статуса крови у больных с желчно-каменной болезнью// Актуальные проблемы медицины критических состояний (МКС), в. 10. Отв. ред. проф. А.П. Зильбер. – Петрозаводск: Изд-во ПетрГУ, 2003. – С. 348-350.
  16. Васильков В.Г., Келина Н.Ю., Шикунова Л.Г., Безручко Н.В. Параметры оксидантного и антиоксидантного статуса в клинико-лабораторной оценке тяжести состояния больного при разлитом перитоните// Материалы конференции “Основные общепатологические и клинические закономерности развития критических, терминальных и постреанимационных состояний. Принципы их коррекции”. – Москва, 2003. – С. 14-17.
  17. Келина Н.Ю., Васильков В.Г., Шикунова Л.Г., Безручко Н.В. Система мониторинга параметров оксидантного и антиоксидантного статуса при разлитом перитоните// Материалы конференции “Основные общепатологические и клинические закономерности развития критических, терминальных и постреанимационных состояний. Принципы их коррекции”. – Москва, 2003. – С. 63-65.
  18. Безручко Н.В., Келина Н.Ю., Васильков В.Г., Шикунова Л.Г. Клинико-биохимические аспекты изучения механизмов развития эндотоксикоза при разлитом перитоните// Материалы конференции «Реаниматология. Ее роль в современной медицине». – Москва, 2004. – С. 36-37.
  19. Безручко Н.В., Келина Н.Ю., Васильков В.Г., Чернова Т.В. Клинико-биохимическая оценка эндотоксикоза по параметрам свободно-радикального окисления у больных перитонитом// Успехи современного естествознания. Научно-теоретический журнал. – Приложение № 1: Материалы XII Международной конференции и дискуссионного научного клуба “Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии  и экологии”. - № 6, 2004 (том 2). - С. 117-118.
  20. Безручко Н.В., Васильков В.Г., Келина Н.Ю., Осинькин Д.В., Николашин В.А. Доказательные критерии биохимической оценки выраженности эндотоксикоза у больных с абдоминальной патологией в раннем послеоперационном периоде// Вестник интенсивной терапии. – 2005. - № 5. – С. 202-205.
  21. Васильков В.Г., Келина Н.Ю., Шикунова Л.Г., Безручко Н.В., Чернова Т.В. Составляющие доказательной клинико-биохимической оценки как комплекс прогностических параметров выраженности эндотоксикоза// III съезд анестезиологов и реаниматологов северо-запада России: сборник докладов и тезисов. – Санкт-Петербург, 2005. – С. 69.
  22. Васильков В.Г., Безручко Н.В., Келина Н.Ю., Шикунова Л.Г., Чернова Т.В. Доказательные аспекты клинико-биохимического мониторинга тяжести эндотоксикоза в оценке состояния больных разлитым перитонитом// Материалы II съезда Ассоциации анестезиологов-реаниматологов Центрального Федерального округа. – Москва, 2005. – С. 37.
  23. Васильков В.Г., Сафронов А.И., Купцова М.Ф., Филиппова Л.А., Келина Н.Ю., Безручко Н.В., Чернова Т.В. Критерии выбора методов детоксикации при перитоните// Вестник интенсивной терапии. – 2005. - № 6. – С. 12-14.
  24. Васильков В.Г., Безручко Н.В., Келина Н.Ю., Шикунова Л.Г., Чернова Т.В. Доказательные аспекты клинико-биохимического мониторинга тяжести эндотоксикоза в оценке состояния больных разлитым перитонитом// Вестник интенсивной терапии. – 2005. - № 6. – С. 15-16.
  25. Васильков В.Г., Келина Н.Ю., Безручко Н.В., Чернова Т.В. Расчетные критерии в доказательной биохимической оценке тяжести эндотоксикоза при неотложной абдоминальной патологии в раннем послеоперационном периоде// Вестник интенсивной терапии. - 2006. - № 5. – С. 237-240.
  26. Келина Н.Ю., Васильков В.Г., Безручко Н.В., Шикунова Л.Г., Чернова Т.В. Доказательные аспекты клинико-биохимической оценки тяжести эндотоксикоза у больных с неотложной абдоминальной патологией// Вестник интенсивной терапии. - 2007. - № 5. - С. 101-103.
  27. Келина Н.Ю., Безручко Н.В. Расчетные индексы соотношения антиоксидантной и оксидантной активности крови в оценке тяжести эндотоксикоза при неотложной абдоминальной патологии// Материалы XV Международной конференции и дискуссионного научного клуба “Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии  и экологии”. – 2007. - С. 270-272.
  28. Безручко Н.В., Келина Н.Ю., Васильков В.Г., Шикунова Л.Г. К вопросу о доказательном изучении эндотоксикоза при неотложной абдоминальной патологии// Вестник интенсивной терапии. - 2008. - № 5. - С. 120-122.

Методические рекомендации

  1. Методы биохимической оценки развития синдрома эндогенной интоксикации у больных с хирургической абдоминальной патологией: Методические рекомендации. – Сост.: Келина Н.Ю., Васильков В.Г., Никушкин Е.В., Безручко Н.В. – Пенза: Издательство ПГПУ, 2001. – 36 с.
  2. Методология доказательного изучения антиоксидантного и оксидантного статуса крови при гнойно-септической патологии органов брюшной полости: Методические рекомендации. – Сост.: Келина Н.Ю., Васильков В.Г., Безручко Н.В., Никушкин Е.В. – Пенза: Издательство ПГПУ, 2007. – 35 с.

Методическое пособие

Безручко Н.В., Келина Н.Ю., Васильков В.Г. Способ клинико-биохимической оценки тяжести эндогенной интоксикации: методическое пособие. – Пенза: Издательство ПГПУ, 2008. - 36 с.

Учебные пособия

  1. Келина Н.Ю., Безручко Н.В. Биохимия: основы иммуно-биохимических процессов в организме человека в норме и при патологии: Учеб. пособие. – Пенза: Изд-во Пенз. технол. ин-та, 2001. - Часть 1. – 110 с.
  2. Келина Н.Ю., Безручко Н.В. Органическая и биологическая химия в схемах и таблицах. – Ростов н/Д: Феникс, 2008. – 456 с. (Гриф Министерства образования и науки Российской Федерации.)

Монография

  1. Келина Н.Ю., Васильков В.Г., Безручко Н.В. Эндотоксикоз: методология оценки синдрома системного воспалительного ответа у больных с хирургической патологией: Монография, часть 1. - Пенза: Издательство ПГПУ, 2001. – 114 с.
  2. Келина Н.Ю., Васильков В.Г., Безручко Н.В. Эндотоксикоз: доказательные критерии биохимической оценки выраженности его проявлений при неотложной абдоминальной патологии: Монография, часть 2. – Пенза: Издательство ПГПУ, 2008. - 241 с.

Рационализаторские предложения

  1. Келина Н.Ю., Безручко Н.В., Филиппова Л.А. Способ диагностики отклонений антиоксидантного статуса у больных перитонитом. (удостоверение № 134, выданное БРИЗом областной больницы им. Н.Н. Бурденко и Пензенского института усовершенствования врачей).
  2. Келина Н.Ю., Безручко Н.В., Филиппова Л.А. Способ оценки компенсированности процессов перекисного окисления липидов крови у больных перитонитом. (удостоверение № 143, выданное БРИЗом областной больницы им. Н.Н. Бурденко и Пензенского института усовершенствования врачей).
  3. Келина Н.Ю., Безручко Н.В., Филиппова Л.А. Способ оценки степени связывания свободных радикалов в крови у больных перитонитом (удостоверение № 144, выданное БРИЗом областной больницы им. Н.Н. Бурденко и Пензенского института усовершенствования врачей).
  4. Келина Н.Ю., Безручко Н.В., Чернова Т.В., Ганяева Н.Б. Способ диагностики состояния антиоксидантного статуса эритроцитов и крови у больных перитонитом (удостоверение № 263, выданное БРИЗом областной клинической больницы им. Н.Н. Бурденко и медицинского института Пензенского государственного университета).
  5. Келина Н.Ю., Безручко Н.В., Чернова Т.В., Ганяева Н.Б. Способ диагностики состояния оксидантного статуса крови у больных перитонитом (удостоверение № 264, выданное БРИЗом областной клинической больницы им. Н.Н. Бурденко и медицинского института Пензенского государственного университета).

Патент на изобретение

Безручко Н.В., Келина Н.Ю., Васильков В.Г. Способ оценки тяжести эндогенной интоксикации при неотложной абдоминальной патологии в раннем послеоперационном периоде, №  2331882, приоритет от 30.11.06.

 



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.