WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

ЧУЛОВСКАЯ

ИРИНА ГЕРМАНОВНА

КОМПЛЕКСНАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ И ПОВРЕЖДЕНИЙ МЯГКИХ ТКАНЕЙ КИСТИ И ПРЕДПЛЕЧЬЯ

14. 01. 15 травматология и ортопедия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России» 

Научные консультанты: 

доктор медицинских наук, профессор Скороглядов Александр Васильевич

доктор медицинских наук, профессор  Еськин Николай Александрович

       

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Голубев Валерий Сергеевич

доктор медицинских наук Мигулева Ирина Юрьевна

доктор медицинских наук, профессор Дубров Вадим Эрикович

Ведущая организация:

Российский университет дружбы народов

Защита состоится «26» марта 2012 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.11 при ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова» (117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ им. Пирогова по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

Автореферат разослан «26»  декабря  2011 г.

 

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор  Г.Д. Лазишвили

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Повреждения и заболевания мягких тканей кисти и предплечья представляют собой одну из важнейших проблем травматологии и ортопедии. Патологические  процессы в этих анатомических областях вносят весомый вклад в структуру травм ОДА, и даже при незначительных клинических проявлениях могут привести к утрате трудоспособности, ограничению бытовой активности пациента, развитию социальной недостаточности и снижению качества жизни [Дейкало, 2007; Новиков А.В., Щедрина М.А 2007; Sobanco J.F., 2007; Schofield M., 2007; Tsubota S., Oikawa A., et al., 2008].

Оказание помощи больным с мягкотканой патологией кисти и предплечья до сих пор несовершенно. Распространенное в практической медицине заблуждение о простоте распознавания травм и заболеваний этой анатомической области порождает недооценку необходимости тщательного и всестороннего обследования пациентов с выявлением индивидуальных особенностей патологии, как в процессе диагностики, так и периоде восстановительного лечения. В результате ошибки диагностики при травмах и заболеваниях кисти и предплечья составляют от 28 до 69,9% (при многокомпонентной патологии до 94,4 %), а при их последствиях - 44,91% в структуре причин стойкой и временной утраты трудоспособности [Волкова А.М., 1998;  Гришин, Кодин А. В. с соавт., 1999; Буковская, 2005; Воротников А.А., Вардосандзе, и др., 2006; Новиков А.В. с соавт., 2006; Дейкало, 2007; Страфун С.С., Курiний I.М., с соавт., 2007; Y.G. So et al., 1990; Sobanko J.F., 2007].

Неверно поставленный диагноз становится причиной неадекватной тактики лечения и несвоевременного оказания специализированной медицинской помощи, а отсутствие информации о состоянии заинтересованных анатомических структур в послеоперационном периоде приводит к неадекватной восстановленной терапии. Следствием этого являются осложнения (до 60,7%), неудовлетворительные исходы (от 9,8 до 70,14%) и высокая инвалидизация (от 12,5 до 31,3%), сопровождающая травмы и заболевания  кисти и предплечья во всем мире [Голубев В.Г., Новиков А.В. с соавт., 2006; Науменко Л.Ю., Мамельев А.А. с соавт., 2006; Оноприенко Г.А., Царев В.Н. с соавт., 2006; Дейкало, 2007; Новиков А.В., 2007; Grechenig W, Clement HG, 2002].

В настоящее время использование современных методов лучевой диагностики (ЛД)  - ультрасонографии (УСГ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) - внесло принципиальные изменения в исследование мягких тканей конечностей [Зубарев А.В., 2005; Л.Д.Линденбратен, 2006; Зубарев А.Р., Неменова Н.А. 2006; Васильев, Буковская, 2008; Еськин, 2009; Lee J.C. Healy J.C. 2005; Berguist Т.Н., 2006; Bianchi-S; Martinoli-C et al, 2007]. Однако возможности ЛД при повреждениях и заболеваниях кисти и предплечья изучены недостаточно. Патоморфологические особенности этой области с характерными для них многокомпонентными повреждениями, требующими исследования тканей, отличных по своим физическим и биологическим характеристикам, делают необходимым создание  специальных алгоритмов диагностики. Роль УСГ и МРТ в изучении патологии сухожилий и нервов кисти и предплечья в полной мере не определена. На практике единственным методом ЛД для исследования инородных тел (ИТ) и мягкотканых новообразований (МТН) кисти и предплечья является рентгенография (РГ). Не изучены вопросы использования методов ЛД в периоде восстановительного лечения, не установлены  критерии УСГ по отношению к многочисленным анатомическим и патологическим структурам кисти и предплечья. Предлагаемые алгоритмы диагностики в большинстве своем не адаптированы к этой анатомической области, отягощены заведомо неинформативными в конкретной клинической ситуации или дублирующими друг друга методами. Оценка информативности УСГ и МРТ рассматривается преимущественно с точки зрения возможности подтверждения или опровержения клинического диагноза без учета важной для клинициста информации об индивидуальных особенностях патологического процесса.

Вышеизложенное определило актуальность изучения возможностей ЛД в соответствии с современными требованиями и разработки новых методик и оптимальных алгоритмов исследования на всех этапах диагностики и лечения при повреждениях и заболеваниях кисти и предплечья.

Цель работы: создание системы комплексной диагностики основных форм повреждений и заболеваний мягких тканей кисти и предплечья с целью распознавания индивидуальных особенностей патологического процесса на всех этапах лечения.

Для решения поставленной цели определены следующие задачи:

  1. Разработать систему создания и выполнения алгоритма диагностики с использованием современных методов ЛД при патологии мягких тканей кисти и предплечья.
  2. Дать сравнительную оценку возможностям УСГ и МРТ в исследовании сухожилий и нервов кисти и предплечья в норме и патологии.
  3. Дать сравнительную оценку диагностическим возможностям УСГ и МРТ в исследовании основных форм доброкачественных МТН кисти и предплечья.
  4. Выполнить сравнительный анализ диагностических возможностей УСГ и РГ при ИТ мягких тканей кисти и предплечья.
  5. Разработать методику УСГ, позволяющую определять индивидуальные особенности патологического процесса при повреждениях и заболеваниях сухожилий и нервов, ИТ и доброкачественных МТН кисти и предплечья.
  6. Разработать методику УСГ наблюдения за процессом восстановления анатомических структур кисти и предплечья с целью коррекции реабилитационных мероприятий, раннего выявления осложнений и ошибок лечения.
  7. Разработать алгоритмы комплексной диагностики (включающие неинвазивные методы ЛД), позволяющие обеспечить своевременное и точное распознавание основных форм патологии мягких тканей кисти и предплечья.

Научная новизна исследования

Впервые представлено обобщающее исследование возможностей комплексной ЛД у больных с основными формами повреждений и заболеваний мягких тканей кисти и предплечья. Впервые разработана система создания и выполнения алгоритма диагностики мягкотканой патологии кисти и предплечья. Впервые предложена методика количественной оценки возможностей методов  диагностики с помощью ранжирования. 

Впервые представлена методика УСГ определения размеров дефекта нервного ствола при его повреждении [Патент на изобретение по заявке № 2005141393].  Впервые представлена методика УСГ определения срока заключительного этапа оперативного лечения (методом дозированного вытяжения) при последствиях повреждений нервов [Патент на изобретение по заявке № 2005141392].  Представлена методика УСГ наблюдения процесса регенерации сухожилий сгибателей и разгибателей в послеоперационном периоде [Патент на изобретение № 2188599 по заявке № 2001105837]. Впервые представлены возможности УСГ в раннем выявлении послеоперационных осложнений и ошибок лечения.

Уточнена и дополнена сонографическая семиотика патологии мягких тканей кисти и предплечья. Впервые определены показания и противопоказания к УСГ и МРТ при повреждениях и заболеваниях сухожилий и нервов ИТ и доброкачественных МТН кисти и предплечья, учитывающие индивидуальные особенности патологии.

В соответствии с полученными результатами впервые разработаны алгоритмы комплексной диагностики основных форм повреждений и заболеваний мягких тканей кисти и предплечья, адаптированные к анатомофизиологическим и патоморфологическим особенностям исследуемой области.

Практическая значимость

Для практического здравоохранения предложены алгоритмы комплексной диагностики повреждений и заболеваний сухожилий и нервов, ИТ и МТН кисти и предплечья, позволяющие при максимальном сокращении количества методов ЛД и исключении инвазивных методов исследования обеспечить своевременную и точную диагностику, установить сопутствующую патологию, а также дать индивидуальную характеристику патологического процесса, что может быть использовано для выбора метода лечения и предоперационного планирования.

УСГ определена ведущим методом ЛД при патологии сухожилий и нервов, ИТ и МТН кисти и предплечья. Даны методические рекомендации УСГ исследования мягкотканых структур кисти и предплечья как в периоде диагностики, так и в  периоде восстановительного лечения с целью наблюдения за процессом восстановления анатомических структур, коррекции реабилитационных мероприятий, раннего выявления послеоперационных осложнений и ошибок лечения.

Положения, выносимые на защиту

  1. Использование неинвазивных методов ЛД (УСГ, МРТ и РГ) при повреждениях и заболеваниях мягких тканей кисти и предплечья позволяет обеспечить своевременную и точную диагностику, определить индивидуальные особенности патологического процесса.
  2. Алгоритмы комплексной диагностики патологии мягких тканей кисти и предплечья, должны учитывать как физико-технические характеристики методов ЛД (РГ, МРТ, УСГ), так и анатомофизиологические и патоморфологические особенности исследуемой области.
  3. УСГ является ведущим методом в системе диагностики и определении индивидуальных особенностей патологического процесса при повреждениях и заболеваниях сухожилий и нервов, а также ИТ и доброкачественных МТН кисти и предплечья.
  4. УСГ является эффективным методом изучения процесса регенерации сухожилий и восстановления нервов, а также исследования мягких тканей кисти и предплечья в послеоперационном периоде с целью раннего выявления осложнений и ошибок лечения.

Внедрение результатов исследования

В настоящее время материалы исследования внедрены в практическую работу 1 травматологического отделения Московской Городской клинической больницы № 4 Департамента здравоохранения города Москвы; отделения микрохирургии и травмы кисти  и отделения ультразвуковой диагностики ФБГУ ЦНИИТО им. Н.Н.Приорова Минздравсоцразвития России, травматологического отделения ФГУ КБ им. Семашко (РЖД) (Москва); сети медицинских центров «Бэст-клиник» (Москва). Основные положения научного исследования используются в процессе обучения студентов 4-5 курсов, клинических ординаторов, аспирантов и слушателей ФПК на кафедре травматологии, ортопедии и ВПХ РНИМУ им. Н.И. Пирогова и ФПК ГОУИПК ФМБА России.

Апробация работы

       Основные научные положения диссертации доложены и обсуждены на:

  • Городской научно-практической конференции «Современные методы лечения повреждений кисти и их последствий», Москва, Научно-исследовательский институт им. Н.В.Склифосовского, 2002 г.;
  • 4-ом конгрессе по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии с международным участием, Ярославль, 2003г.;
  • 364 заседании общества травматологов-ортопедов г. Смоленска и Смоленской области, Смоленск, 2003 г.;
  • 38-ой научно-практической межрегиональной конференции врачей «Профилактика - основа современного здравоохранения»; Ульяновск, 2003г.
  • Юбилейной научно-практической конференции «Лечение сочетанных травм и заболеваний конечностей» Москва, 2003 г.;
  • V научно-практической конференции «Современные тенденции комплексной диагностики и лечения заболеваний скелетно-мышечной системы», Москва, 2004 г.;
  • 9th Congress of the International Federation of Societies for Surgery of the Hand. Budapest, Hungary, 2004, (2 выступления);
  • II юбилейной научно-практической международной конференции «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации повреждений и заболеваний кисти», Москва, 2005 г.;
  • научно-практической конференции с международным участием «Заболевания опорно-двигательной системы (новое в диагностике, лечении и реабилитации)», Москва, 2005г;
  • VI научно-практической конференции «Передовые технологии диагностики и лечения в травматологии, ортопедии и спортивной медицине», Москва, 2006 г.;
  • заседании кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ Белорусского государственного медицинского университета, Минск, 2006 г.;
  • I съезде общества кистевых хирургов России, Ярославль, 2006 г.;
  • ХIII съезде травматологов-ортопедов России. Самара, 2006 г.;
  • Сongresului vi al ortopezilor traumatologilor din republica Moldova, Chisinau, Moldova, 2006;
  • Друга регiональна оргазацiйно-методична конференцiя «Проблемнi питання лiикування захворювань та пошкоджень кистi в сучасних умовах». Днiпропетровськ,  Украiна, 2007 р.;
  • 10th  Triennial Congress of the International Federation of Societies for Surgery of the Hand (IFSSH). Sydney, Australia, 2007; 
  • науково-практична конференцiя з мiжнародною участю «Лiкування травм верхньоi  кiнцiвки та iх наслiдкiв» Киiв, Украiна, 2007 р.;
  • I Международном конгрессе «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности» Москва, 2007 г.;
  • науково-практична конференцiя з мiжнародною участю «Медико-соцiальна експертиза i реабiлiтацiя хворих внаслiдок травм i захворувань опорно-рухового аппарату» Днiпропетровськ, Украiна, 2008 р.;
  • 7th Congress of Asian Pacific Federation of Societies for Surgery of the Hand. Hong Kong, China, 2008; 
  • II Всероссийском съезде кистевых хирургов. Санкт-Петербург, 2008 г.
  • Всероссийской юбилейной научно-практической конференции, посвященной юбилею кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ РГМУ «Лечение сочетанных травм и повреждений конечностей» Москва, 2008 г.;
  • Городской научно-практической конференции «Повреждения кисти и их последствия: современный подход к лечению», Москва, Научно-исследовательский институт им. Н.В.Склифосовского, 2009 г.;
  • III Всероссийском съезде кистевых хирургов и 2-ом Международном конгрессе «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности. Москва. 2010 г.;
  • 11th Triennial Congress of the International Federation of Societies for Surgery of the Hand. Seoul, Korea. 31 October ~ 4 November 2010.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 91 научная работа.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 388 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 371 отечественных и 543 иностранных источников. Работа иллюстрирована 16 таблицами и 125 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ  РАБОТЫ

Материал и методы исследования.

Работа является обобщением  результатов обследования 1216 человек, составивших основную и контрольную группы. Контрольная группа включила 40 лиц с отсутствием патологии кисти и предплечья: 20 (50%) мужчин и 20 (50%) женщин в возрасте от 15 до 65 лет.  Основную группу составили 1176 пациентов - 746 (63,4%) мужчин и 430 (36,6%) женщин - в возрасте от 15 до 78 лет с патологией мягких тканей кисти и предплечья, обратившихся за медицинской помощью на клинические базы кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ за период с 1997 по 2010 гг. Преимущественную часть больных основной группы (87, 5%) составили лица, средний возраст которых приходился на наиболее трудоспособный период жизни - от 20 до 50 лет.

В основной группе были выделены 4 клинические подгруппы, каждая из которых включала пациентов с различными повреждениями и заболеваниями, объединенными заинтересованностью определенных анатомических структур кисти и предплечья (сухожилий или нервов) или наличием тех или иных патологических объектов: МТН или ИТ.

Наиболее многочисленной была подгруппа «С», включающая 741 (54,5%) больного с патологическими изменениями 967 сухожилий: 541 (30,5%) сухожилия сгибателя и 426 (24%) сухожилий разгибателей пальцев и кисти. У 643 (86,8%) пациентов патологические изменения 785 (81,2 %) сухожилий были следствием повреждений, а у 98 (13,2%) поражение 182 (18,8%) сухожилий - результатом заболеваний, включающих патологические процессы в различных костно-фиброзных каналах кисти и предплечья и теносиновиты вне этих зон.

Подгруппу «Н» составили 238 (17,5%) больных с повреждениями и заболеваниями 339 периферических нервов: 207 (61,0%)  нервов предплечья  (срединный, локтевой и лучевой), 79 (23,7%) нервов кисти (ладонные общепальцевые нервы и поверхностная ветвь лучевого нерва) и 53 (15,6%) ладонных пальцевых нервов на уровне основных и средних фаланг. У 139 (58,4%) пациентов поражение 231 (68,2%) нерва было следствием повреждений, а у 99 (41,6%) больных патологические изменения 108 (31,8%) нервов - результатом заболеваний. 

Подгруппа «ИТ» объединила 114 (8,5%) пациентов с ИТ. Среди них у 94 (82,5%) больных были обнаружены ИТ неорганической (осколки стекла, иглы, проволока, дробь, куски металла, пластик, ртуть), а у 20 (17,5%) – органической природы (куски дерева, части растений,  кости). Множественные ИТ были выявлены у 12 (10,5%) больных. Большинство ИТ (51 – 44,7%) располагались  в области кисти. Почти пятая часть ИТ (23 – 20,2%) отличалась малыми размерами (менее 0,15 см.), что составляло сложности для диагностики. Клиническая симптоматика ИТ преимущественно определялась не природой и величиной, а взаимодействием с близлежащими анатомическими структурами или расположением на опорных поверхностях пальцев и кисти.

Подгруппу «МТН» составили 265 (19,5%) пациентов, у которых были выявлены 4 вида МТН. (рабочая классификация МТН была составлена на основе гистологической классификации объемных образований ВОЗ [1974] и классификации МТН кисти и предплечья Sobanco J.F., Dagum A.B. [2007]. Среди них большинство исходили из синовиальных структур (204 – 77,0%): синовиальные кисты (176 - 66,4%), мукозные кисты (9 – 3,4%) и ГКО сухожильных влагалищ (19 – 7,2%). 38 (14,3%) опухолей имели соединительнотканое происхождение: липомы (22 - 8,3%), фибромы (12 - 4,5%) и фибролипомы (4 - 1,5%). 19 (7,2%) МТН имели сосудистое  происхождение: гемангиомы (13 – 4,9%) и гломусная  опухоль (6 - 2,3%). 4  (1,5%) МТН исходили из нервной ткани - неврилеммома (1 - 0,4%) и нейрофибромы (3 - 1,1%).

Множественные опухолевые поражения были обнаружены в 14 (5,3%) клинических случаях. Всего у 265 пациентов было выявлено 286 опухолевых очагов. Большинство из них (153 - 53.4%) располагались в проекции кистевого сустава. Малую величину (менее 0,5 см) имели 39 (13.6%) очагов МТН, а 11 (3,8%), напротив, отличались гигантскими размерами (более 5 см.). 

Присутствие 182 (15,5%) пациентов с сочетанной патологией (рабочий термин относительно подгрупп) определяло условность деления пациентов на подгруппы и превалирование общего числа больных над суммарным количеством пациентов в подгруппах. Большинство случаев с сочетанной патологией (98 – 8,3%) составили пациенты с одновременным поражением сухожилий и нервов. 

В процессе работы были использованы клинико-анамнестическое обследование, методы ЛД (РГ, УСГ и МРТ), при заинтересованности нервов - электронейромиография (ЭНМГ), лабораторные методы исследования, интраоперационную диагностику, послеоперационное гистологическое исследование (для МТН), статистическая обработка полученных данных.

В контрольной группе изучались сравнительные возможности МРТ и УСГ в визуализации сухожилий и нервов кисти и предплечья при отсутствии патологии. В результате исследований было  установлено: 1) УСГ предоставляет возможность проследить сухожилия и нервы на всем протяжении, а на МРТ зона визуализации ограничена размерами катушки; 2) УСГ, в отличие от МРТ способна к идентификации нервов малого диаметра; возможности МРТ при исследовании нервов (кроме срединного и в 57,5 % случаев локтевого), а также  сухожилий разгибателей на уровне фаланг пальцев ограничены аксиальной проекцией; 3) на МРТ одновременная  визуализации сухожилия длинного разгибателя 1 п. и других разгибателей кисти и пальцев на протяжении кисти и предплечья иневозможна; 4) УСГ имеет преимущество в возможности детального исследования структуры сухожилий и нервов и в изучении двигательной функции сухожилий в режиме реального времени. Таким образом, при условии применения специальных методик оба метода позволяют визуализировать крупные периферические нервы на предплечье (основные стволы срединного, локтевого и лучевого нервов), а также сухожилия кисти и предплечья и получить достоверную информацию об их анатомо-морфологическом состоянии при преимуществе УСГ. Для исследования мелких нервных стволов единственно информативным методом является УСГ.

Основой для диагностики в основной группе служило клинико-анамнестическое обследование. Предварительный выбор методов ЛД в основной группе выполнялся на основании анализа литературных данных и результатов сравнительного МРТ и УСГ у лиц контрольной группы. Все пациенты основной группы были обследованы при первичном обращении за специализированной помощью. УСГ была выполнена во всех подгруппах, МРТ – 120 больным подгруппы «С» 52  больным подгруппы «Н» и 58 больным подгруппы «МТН». РГ была выполнена всем пациентам подгруппы «ИТ» и «МТН». В подгруппах «С» и «Н» РГ выполнялась при наличии клинических признаков сопутствующей костно-суставной патологии. При обследовании больных основной группы в процессе лечения выполнялись  УСГ исследования.

Верификация результатов исследования проводилась на основании данных интраоперационной диагностики, гистологического исследования (для МТН), исходов консервативного лечения. Критерием нормы служили результаты исследования контрольной группы, а также (на УСГ) данные исследования контрлатерального сегмента (при отсутствии двусторонней патологии).

Оценка методов ЛД выполнялась с точки зрения возможности решения поставленных перед ними задач. Задачи включали: 1) визуализацию заинтересованных анатомических структур (сухожилий и нервов) кисти и предплечья в условиях патологии; 2) определение присутствия МТН и ИТ в мягких тканях; 3) исследование сухожилий и нервов на всем протяжении; 4) топическую диагностику патологии по отношению к кожным покровам, костно-суставным и окружающим мягкотканым структурам (мышцам, сухожилиям, нервам, сосудам); 5) определение размеров диастаза поврежденных сухожилий и нервов, протяженности патологического процесса, выявления множественных и многоуровневых поражений; 6) внешнюю характеристику сухожилий и нервов, и/или их фрагментов, а также патологических образований (МТН и ИТ); 7) характеристику внутренней структуры сухожилий и нервов, а также патологических образований (МТН и ИТ); 8)  оценку степени васкуляризации патологического очага и состояния окружающих кровеносных сосудов; 9) исследование функции сухожилия; 10) исследование окружающих мягких тканей с целью выявления сопутствующей патологии, вторичных изменений, выяснения причин вторичной клинической симптоматики; 11) выявление сопутствующих повреждениий костно-суставных структур. При наблюдении за больными в периоде восстановительного лечения к ЛД предъявлялись дополнительные требования: контроль за восстановлением поврежденных сухожилий и нервов, изучение процесса регенерации сухожилий, выявление осложнений, ошибок лечения и рецидивов заболеваний.

Кроме того, в процессе исследования рассматривалась возможность получения диагностической информации в присутствии изменений в окружающих тканях, затрудняющих исследование: кожных рубцов или полнослойного кожного  лоскута (последствия кожной пластики) над зоной исследования, спаечного процесса, контрактур суставов, присутствия металлических объектов.

Логико-статистическая оценка возможностей методов ЛД включала вычисление операционных характеристик диагностического теста и ранжирование, выполненное по разработанной нами специальной методике. Объектами ранжирования в каждой подгруппе мы определили признаки патологии, которые необходимо выявить с помощью ЛД.  Основанием ранжирования служила степень практической значимости того или иного признака для диагностики и лечения и соответственно степень возможностей того или иного метода диагностики в выявлении этого признака. Работоспособность методики была исследована на условных моделях для произвольного числа признаков исследуемой патологии.  Разработанная методика ранжирования позволила дать количественную оценку возможностей каждого метода диагностики внутри подгруппы.

В подгруппе «С» и «Н» оценка информативности УСГ и МРТ выполнялась по отношению к отдельным синдромам, являющихся ведущими в нозологии.

Комплексы симптомов, выявленных у больных подгруппы «С», были объединены в 6 синдромов, составивших 3 ряда. 1 ряд объединил два синдрома с нарушением целости сухожилия: I - полное и II - частичное повреждение. 2 ряд составили синдромы с патологическими изменениями синовиальных оболочек сухожилия: III - тендовагинит и IV - теносиновит. 3 ряд включил тендинопатии - синдромы с нарушением  внутренней структуры сухожилия (V - тендинит и VI – тендиноз).

При полном перерыве сухожилия и на УСГ (553 сухожилия), и на МРТ (23 сухожилия) выявлялось нарушение его анатомической непрерывности с появлением гипоэхогенной зоны дефекта. Признаками частичного повреждения сухожилий на УСГ (62 сухожилия) была неровность его контуров, локальное уменьшение диаметра с исчезновением характерной волокнистой структуры. В отличие от полного повреждения при динамическом исследовании скольжение сухожилия сохранялось. На МРТ (12 сухожилий) специфические признаки этой патологии отсутствовали, выявлялся реактивный отек окружающих тканей и в 8 случаях - неоднородность структуры сухожилия с повышением интенсивности МР-сигнала на Т2-ВИ в месте повреждения.

Теносиновит на УСГ (135 сухожилий) характеризовался увеличением прилегающей к сухожилию жидкостной анэхогенной зоны (в 9-и случаях в ней определялись эхогенные включения), способной к перемещению при легком давлении на датчик, в 12-и случаях утолщением и повышением эхогенности синовиальной оболочки сухожильного влагалища, в 17-и - повышенной васкуляризацией патологического очага при ЦДК. На МРТ (32 сухожилия) возможности  при теносиновите были аналогичны: на Т2-ВИ к сухожилию прилегал гиперинтенсивный ободок.

Как на УСГ (73 сухожилия), так и на МРТ (11 сухожилий) признаки тендовагинита были малоспецифичны, а их совокупность отличалась вариабельностью: утолщение, неровность контура сухожилия с повышением его эхогенности на сонограмме и появление гиперинтенсивной прилегающей к сухожилию полосы на МРТ на Т2-ВИ.

Тендинит как ведущий синдром был установлен на УСГ при исследовании 109 сухожилий и выражался в увеличении диаметра и неоднородности  структуры сухожилия. МРТ оказалась менее чувствительна к выявлению тендинита: из 24 обследованных больных он был выявлен у 9. Следует отметить, что по данным УСГ тендинит как сопутствующий синдром, наиболее часто присутствовал при повреждениях сухожилий, теносиновитах, сдавлении сухожилий в костно-фиброзных каналах и всегда сопровождал процесс регенерации сухожилий в послеоперационном периоде.

Среди случаев тендиноза (18 пациентов, обследованных на УСГ и МРТ) этот синдром был установлен в 18 случаях на УСГ и в 16 - на МРТ. Сонографическая  картина тендиноза зависела от степени выраженности патологических изменений и характеризовалась уменьшением диаметра сухожилия, деформацией и нечеткостью его контуров, появлением бесструктурных гипоэхогенных участков, образованием кальцинатов, визуализирующихся в виде мелких гиперэхогенных образований точечной или неправильной формы с задней акустической тенью. МРТ при тендинозе выявляла изменения диаметра сухожилия, неоднородность его структуры с локальным повышением интенсивности сигнала на Т2-ВИ, свидетельствующих о микродефектах в структуре сухожилия. При развитии творожистого некроза анэхогенные зоны в проекции сухожилия на УСГ, и изменение интенсивности сигнала на МРТ свидетельствовали о появлении дефекта сухожилия.

Среди пациентов подгруппы «С» с заболеваниями  сухожилий в 81 (10,9 %) случае они были поражены в пределах костно-фиброзных каналов и включали синдром карпального канала, стенозы 1-го фиброзного, ладонного лучевого, 4-го и 5-го тыльных разгибательных каналов и стенозирующий лигаментит кольцевидных связок сухожильных влагалищ пальцев. УСГ исследования этой патологии включали исследование состояния стенок канала (кольцевидной, карпальной, поперечной или тыльной связки запястья), включающее определение эхогенности, наличие смещения (дугообразное выбухание карпальной связки) и измерение толщины. В 12-и случаях УСГ позволила выявить вторичные причины развития патологии - сухожильные синовиальные кисты, МТО, остеофиты, анатомические особенности стенок каналов.

Особое внимание в подгруппе «С» уделялось возможности ранней УСГ диагностике  несостоятельности шва сухожилий. Были обследованы 47 пострадавших с клиническими признаками этого осложнения после шва сухожилий сгибателей в сроки после операции  - от 2 – до 8 недель. Из них у 21 (44,6%) больного на УСГ был установлен послеоперационный разрыв сухожилия. При этом, кроме синдрома полного разрыва, у всех больных присутствовал синдром тендинита и признаки спаечного процесса в мягких тканях, а у 19 (40,4%) пациентов между фрагментами сухожилия определялись высокоэхогенные точечные или лентовидные образования, соответствующие операционным лигатурам. У 26 (55,4%) больных было установлено перерастяжение сухожильного регенерата, отличающееся сонографическими признаками частичного разрыва сухожилия с сохранением его непрерывности и скольжения.

В периоде реабилитации после восстановительных операций (шов сухожилий) на сухожилиях было обследовано 146 пациентов подгруппы «С»: 95 с повреждениями разгибателей и 51 - сгибателей кисти и пальцев. Им выполнялась этапная УСГ с целью индивидуального контроля степени зрелости сухожильного регенерата в течение 4-х месяцев после операции. Критерием интенсивности процесса восстановления сухожилий на УСГ являлась степень визуализации регенерата и сравнительный анализ его эхогенности с сонографической характеристикой здоровой сухожильной ткани [Патент на изобретение № 2188599 по заявке № 2001105837]. Еженедельная УСГ исследования проводились в сроки от 2-х недель до момента, когда степени эхогенности регенерата приближалась к показателям нормального сухожилия. При отсутствии осложнений это отмечалось в сроки от 3 до 5 недель после восстановления сгибателей, и в сроки от 3-х до 8-и недель - после восстановления разгибателей. Далее УСГ повторялась через каждые 2 недели. Асимметрия геометрических характеристик по сравнению со здоровой конечностью при благоприятном течении процесса регенерации сохранялась 2 – 6 месяцев после операции. Результаты УСГ воччтановленных сухожилий в послеоперационном периоде использовались для  коррекции реабилитационных мероприятий. Для МРТ, в отличие от УСГ, была характерна однотипность сигнальных характеристик сухожилия в процессе регенерации, обусловливающая неинформативность ее использования для динамического контроля в восстановительном периоде.

Комплексы симптомов, выявленных у больных подгруппы «Н», были объединены в 8 синдромов, составивших 3 ряда. 1 ряд объединил синдромы с повреждением внешнего контура и внутренней структуры нерва: синдром I - полный перерыв нервного ствола; синдром II - частичный перерыв нерва с образованием краевого дефекта; и синдром III - концевая неврома культи нерва. 2 ряд включил синдром (синдром IV) с внутриствольным  перерывом структуры нерва. В состав 3-ей группы вошли синдромы повреждения нерва без перерыва его внутренней структуры: V – изменение внутренней структуры нерва; VI – повреждение контура нерва; VII - отек нерва.

Полный перерыв нервного ствола был выявлен при исследовании 138 нервов и на УСГ характеризовался появлением гипоэхогенной зоны дефекта, невромы на конце центрального фрагмента нерва (анэхогенного образования с четкими краями и овальной или округлой формы), а также дистрофических изменений дистального фрагмента, представленных в виде нечеткости контура и уменьшения его диаметра, снижения эхогенности и нарушения дифференцированной структуры или в виде образования, подобного невроме. С течением времени прогрессирующее перерождение структуры поврежденного нерва приводило к увеличению протяженности патологических изменений и диастаза между его фрагментами. Менее выраженные симптомы дистрофического перерождения определялись и проксимальнее невромы на конце центрального фрагмента.

Для предоперационного планирования при полном повреждении нерва на УСГ определяли истинный диастаз, т.е. величину, равную сумме протяженности диастаза между фрагментами поврежденного нерва и линейных размеров патологически измененных участков, подлежащих иссечению во время восстановительной операции. Размеры истинного диастаза вычисляли по предложенной нами формуле DS = N + L + D, где DS - истинный диастаз; N - линейный размер невромы проксимального фрагмента по линии продольной оси нервного ствола, включая протяженность патологически измененного проксимального фрагмента нерва; L - длина диастаза между невромой и дистальным фрагментом; D - линейный размер патологически измененного дистального фрагмента нерва [Патент на изобретение по заявке № 2005141393]. Использование представленной формулы позволило определить возможность одномоментного шва поврежденного нерва во время операции, учитывая не только расстояние между его фрагментами, но и необходимые  размеры резекции его нежизнеспособных участков.

Частичный перерыв нерва с образованием краевого дефекта был установлен при исследовании 19 нервов.  Эта патология на сонограмме характеризовалась неровностью и нечеткостью контура, нарушением дифференцированной структуры и уменьшением диаметра нерва на ограниченном участке с образованием краевого дефекта, на месте которого через 3-6 недель после травмы формировалась боковая неврома. УСГ данные о соотношении  диаметра нерва и поперечного  размера участка повреждения, а также протяженности патологических изменений вдоль нервного ствола, использовались при планировании тактики лечения.

УСГ исследование концевых травматических невром, сопровождающихся болевым синдромом (9 пациентов), выполнялась с целью дифференциальной диагностики с МТН и ИТ, а также для топической диагностики при подготовке к операции.

МРТ была выполнена 21 больному с полным и 3-м пациентам с частичным повреждением нервов предплечья. Из них на МРТ удалось установить полный перерыв только 19 нервных стволов, характеризующийся наличием зоны дефекта с гиперинтенсивным сигналом, невромы на конце проксимального фрагмента в виде образования неправильной овальной или округлой формы с четким контуром, неоднородными сигнальными характеристиками и кольцевидным рисунком на аксиальных срезах в Т2-ВИ. Частичное повреждение нервов на МРТ установлено не было.

Внутриствольный перерыв на УСГ был выявлен на 7 нервах и характеризовался дефектом структуры нерва при сохранении непрерывности его контура. В месте повреждения определялось увеличение его диаметра в виде колбообразного вздутия, а внутри нервного ствола обнаруживалось анэхогенное образование округлой или овальной формы, соответствующее невроме. На МРТ было обследовано 5 пациентов с внутриствольным повреждением нервов. Во всех случаях были выявлены признаки отека нерва. Признаки полного повреждения в виде невромы овальной или округлой формы, расположенной внутри нервного ствола, были установлены у 2 больных.

Особую группу составили патологические изменения внутренней структуры нерва без ее перерыва (132 нерва). Среди них наиболее часто встречался синдром сдавления нерва, (83 нерва). На УСГ в этих случаях определялось  уменьшение диаметра нерва на ограниченном участке с различной степенью изменений его сонографической структуры. При исследовании 8 нервных стволов на УСГ было установлено повреждение (перерыв, нечеткость или неровность) контура нерва при постоянстве диаметра и сохранении его внутренней структуры. Отек нерва (41 нерв) на сонограмме  характеризовался увеличением диаметра нерва и разрежением его структуры со снижением ее эхогенности. Синдромы с патологическими изменениями внутренней структуры нерва при сохранении ее непрерывности у 45 пораженных нервов были результатом сдавления в костно-фиброзных каналах (туннельные невропатии): карпальном (27), Гийоновом (12) и кубитальном (6).

На МРТ обследовано 23 пациента с синдромами сдавления, 2 – с повреждением контура нерва и  15 – с отеком нерва, установленными на УСГ. Из обследованных пациентов у 18 были выявлены признаки отека нерва. Кроме того, при сдавлении нервов в костно-фиброзных каналах (12 больных) в 9 случаях определялось повышение МР-сигнала от нерва на Т2-ВИ и изменение его диаметра в канале, кроме того в 2-х случаях - выбухание удерживателя сгибателей в ладонную сторону.

При изучении синдромов 2 и 3 ряда (139 нервов) были исследованы возможности УСГ в определении этиологических агентов, обусловливающих выявленную патологию. Как показали проведенные исследования, наиболее часто (31 - 23,4%) причиной сдавления нерва был спаечный процесс в мягких тканях и МТН (21 – 15,8%). При идиопатических синдромах костно-фиброзных каналов единственным источником сдавления срединного и локтевого нервов были утолщенные стенки канала (21 - 15,8%). В 15 (11,3%) случаях сдавление нервов в костно-фиброзных каналах было обусловлено утолщенными сухожилиями (при тендинопатиях и теносиновите). Изменения 11 (8,2%) нервных стволов (срединного, локтевого и пальцевых) были следствием переломов костей: сдавления нервов смещенными костными отломками или избыточной костной мозолью.  14 (10,5%) были сдавлены гематомой; 7 (5,2%) нервов - ИТ, а 6 (4,6%) – металлоконструкциями, внедренными при оперативном лечении. Среди наиболее редких причин повреждения нервов была сосудистая аневризма, сдавливающая в двух случаях локтевой, а в одном – общепальцевой нервы; остеофиты и хондромные тела при деформирующем артрозе, вызвавшие 2 случая патологических изменений локтевых нервов в кубитальном канале; а также 1 случай сдавления локтевого нерва в дистальной трети предплечья облитерированной локтевой артерией после неудачной попытки ее оперативного восстановления. В 7 (5%) случаях (при выявленных на УСГ признаках отека нерва) патологический агент установить не удалось.

В 67 (48,2%) случаев у пациентов с синдромами 2 и 3 ряда выявленная на УСГ причина сдавления нерва, была определяющей при выборе тактики лечения.

Среди больных подгруппы «Н» 45 пациентов были первично обследованы после оперативных вмешательств на нервах, выполненных в неспециализированных лечебных учреждениях. С помощью УСГ удалось выявить следующие осложнения и ошибки лечения, являющиеся причиной неудовлетворительных результатов: несостоятельность шва нерва (2 пациента), внутриствольная неврома (5 пациентов), гематома, сдавливающая нерв (3 пациента),  спаечный процесс в мягких тканях с вовлечением нерва (14 пациентов), неудаленные инородные тела (2 пациента), шов между нервом и сухожилием (2 пациента), восстановление нерва только на одном уровне при многоуровневом повреждении (1 пациент).

В процессе лечения в подгруппе «Н» были обследованы 64 пациента. Из них 17-и больным с полным повреждением локтевого и срединного нервов предплечья и с истинным диастазом, превышающим 2,5 - 3 см., выполнялось многоэтапное оперативное лечение методом дозированного подкожного вытяжения проксимального фрагмента за неврому с последующим наложением эпиневрального шва. В периоде дистракции каждые 7 дней осуществлялся УСГ контроль за изменением размеров истинного диастаза. Сокращение диастаза до 2 см. было показанием для выполнения заключительного этапа операции – наложения эпиневрального шва нерва [Патент на изобретение по заявке № 2005141392].

В послеоперационном периоде после эпиневрального шва нерва 47 больным подгруппы «Н» для наблюдения за морфологическими изменениями, происходящими в нервных стволах в периоде восстановительном периоде выполнялась поэтапная УСГ (в течение года в сроки 2 недели, 1, 3, 6, 12 месяцев, в течение последующих лет, при необходимости - 1 раз в 6 месяцев после операции). В сроки, превышающие 3 месяца после операции, наряду с УСГ больным назначалась ЭНМГ. В норме в первые 1-6 месяцев в области шва нерва определялась гипоэхогенная зона, а на протяжении 5-8 мм. нарушение сонографической структуры его фрагментов, явления периневрита (нечеткость контуров и увеличение диаметра фрагментов нерва). В последующем при благоприятном течении послеоперационного периода на месте гипоэхогенная зона постепенно замещалась характерным для нерва структурным рисунком, полностью исчезая в сроки от 4 до 10 месяцев после операции. Признаки периневрита в проксимальном фрагменте исчезали через 4 – 8 месяцев, а в дистальных участках нервного ствола сохранялись еще несколько месяцев. Асимметрия геометрических характеристик по сравнению со здоровой конечностью сохранялась в течение 1-1,5 лет и более после операции вплоть до окончания процесса восстановления  нерва.

При плохой адаптации поврежденных фрагментов после операции в области шва нерва определялась гипоэхогенная зона дефекта, протяженностью более 8 мм,  контур нерва был деформирмирован. Через 3-6 недель на месте шва формировалась внутриствольная неврома (5 пациентов).

У 13 больных на УСГ и на МРТ при наличии клинических признаков нарушения чувствительности патологические изменения нервов не были выявлены. Этим больным было назначено консервативное лечение по поводу нейропатии, и при повторных клинических обследованиях через 2 - 4 месяцев было установлено исчезновение клинической симптоматики. Такая динамика подтвердила отсутствие морфологических изменений нерва а, следовательно, и справедливость результатов УСГ.

В 17 случаях в подгруппе «С» и 22  - в  подгруппе «Н» визуализировать сухожилия и нервы на сонограмме не удалось (из них в 15 случаях патология сухожилий и нервов была сочетанной). Причиной этому были грубые кожные рубцы, спаянные с подлежащими мягкими тканями, располагающиеся непосредственно над зоной исследования  и/или спаечный процесс (20 больных), а в 2-х случаях препятствием для проникновения ультразвуковых лучей в зону интереса служил полнослойный лоскут с передней брюшной стенки - результат несвободной кожной пластики. При этом МРТ оказалась неэффективной только в 12 случаях при выраженном спаечном процессе с вовлечением исследуемых сухожилий и нервов. При наличии тяжелых контрактур межфаланговых и пястнофаланговых суставов УСГ исследование сухожилий и нервов на пальцах в непосредственной близости от суставов было невозможно. При этом МРТ позволяла исследовать сухожилия на всем протяжении.

Информативность УСГ и МРТ в выявлении патологии сухожилий представлена в табл 1. 

Таблица 1

Информативность УСГ и МРТ в выявлении патологии сухожилий кисти и предплечья

Вид сухожилий и операционные характеристики

Сухожилия сгибателей (все зоны)

Сухожилия разгибателей

(кисть и предплечье)

Сухожилия разгибателей (пальцы)

Чувствительность

  УСГ

99,5

99,9

98,9

МРТ

89,2

88,9

87,9

Специфичность

  УСГ

99,2

98,2

  99,3

МРТ

91,8

91,5

90,5

Диагностическая эффективность

УСГ

0,98

0,98

0,99

МРТ

0,89

0,88

0,86

Как следует из табл. 1, операционные характеристики УСГ при исследовании как сухожилий сгибателей, так и сухожилий разгибателей на всех уровнях значительно превысили показатели МРТ.

Информативность УСГ и МРТ в выявлении патологии нервов представлена в табл 2. 

Таблица 2

Информативность УСГ и МРТ в выявлении патологии нервов кисти и предплечья

Уровень повреждения

Предплечье

Кисть

Проксимальные фаланги

Чувствительность  УСГ

  96,7

  91,9

  89,8

МРТ

91,2

-

-

Специфичность  УСГ

95,2

98,1

99,3

МРТ

93,7

-

-

Диагностическая эффективность УСГ

0,95

0,95

0,97

МРТ

0,92

-

-

Как следует из табл 2, операционные характеристики УСГ нервов на предплечье были наиболее высокими. Результаты МРТ нервов на кисти показали неоправданность использования этого метода для их визуализации, а в более дистальных отделах были оценены как приближающиеся к нулевому значению.

Количественная оценка информативности УСГ и МРТ, выполненная по разработанной нами методике ранжирования, в подгруппе «С» оценивала возможности этих методов к выявлению синдромов полного и частичного повреждения сухожилий, тендинита, тендовагинита, теносиновита и тендиноза, а также нарушения скольжения сухожилий, признаков регенерации сухожилия и признаков многоуровневой патологии. В подгруппе «Н» эта методика анализировала возможности УСГ и МРТ при исследовании крупных нервных стволов на предплечье по отношению к синдромам полного и частичного перерыва нерва, невромы культи нерва, внутриствольного  перерыва структуры нерва, повреждению контура нервного ствола и отеку нерва, а также признаков многоуровневой патологии и определения причины патологии при синдромах 2 и 3 ряда.

Полученные данные показали, что в подгруппах «С» и «Н» УСГ оказалась способна выполнить все задачи, стоящие перед ЛД при всех перечисленных синдромах. Обладая высокой разрешающей способностью, она продемонстрировала способность к распознаванию мельчайших изменений внутренней структуры сухожилий и нервов. Возможность динамического исследования позволила УСГ не только исследовать нарушения функции сухожилий, но и детализировать морфологические изменения и вносить уточнения в данные топической диагностики. Возможность проследить линейные структуры на всем протяжении сделала УСГ единственным методом, способным достоверно определить или исключить множественные и многоуровневые поражения сухожилий и нервов. Возможность дифференцировать структуру сухожилия и регенерата между его фрагментами, а также способность к детализированному изображению структуры нерва позволила использовать УСГ для наблюдения за процессом восстановления  сухожилия в периоде реабилитации. Кроме того, УСГ предоставляла возможность неинвазивного исследования кровеносных сосудов с помощью допплеровских методик.

МРТ имела ограничения в диагностике полного (в поиске фрагментов сухожилия), частичного повреждения сухожилий (ввиду более низкой способности различать изменения малого размера) и в распознавании тендинита (в виду более низкой способности к дифференцированной визуализации структуры сухожилия). Исследование внутренней структуры нерва (внутриствольный перерыв) и мелких изменений его ствола (частичный перерыв, повреждения контура) для МРТ было практически недоступно. Метод исключал поиск множественных очагов патологического процесса, изучение функции и регенерации сухожилий, а, невозможность детализации мелких структурных изменений не позволяла исследовать процессы восстановления нерва.

Кроме того, в подгруппах «С» и «Н» был выполнен сравнительный логический анализ возможностей УСГ и МРТ по методу ранжирования при наличии обстоятельств, затрудняющих исследование (ранг определялся по частоте встречаемости этих обстоятельств). При этом рассматривались ситуации с наличием металлических объектов, сгибательной контрактуры пальцев кисти, грубых кожных рубцов, спаечного процесса, а также при необходимости исследования нервов и сухожилий после кожной пластики полнослойным лоскутом.

Использование УСГ, в отличие от МРТ, не ограничивало наличие металлических объектов. Однако при сгибательной контрактуре пальцев кисти продольное сканирование сухожилий сгибателей в проекции суставов и прилегающих к ним участках фаланг пальцев, а разгибателей - только в проекции суставов на УСГ было невозможно и требовало применения специальной методики: визуализацию отдельных сегментов с последующей реконструкцией изображения посредством панорамного сканирования. Затруднением для идентификации анатомических и патологических элементов на сонограмме являлись и грубые кожные рубцы, визуализирующиеся как гипоэхогенная зона, и резко выраженный спаечный процесс. В этих случаях УСГ позволяла получить ограниченную информацию о состоянии сухожилий, исследуя их только в доступных зонах полнослойный лоскут после кожной пластики. На МРТ препятствием для идентификации сухожилий были только грубые соединительнотканые сращения, сопровождающиеся слиянием сухожилий с окружающими тканями в единый конгломерат недифференцированной структуры.

В подгруппе «ИТ» изучались возможности 2-х методов - РГ и УСГ. С помощью РГ ИТ были выявлены у 48 (42,1%) больных. Среди них у 25 (21,9%) пациентов - металлические предметы, у 20 (17,5%)  - осколки рентгенконтрастного стекла размером более 0,15 мм и у 3-х (2,6%) – продукты животного происхождения (кости). В 3-х случаях при множественных ИТ, в число которых входили ИТ малых размеров (осколки стекла или металл), на РГ было выявлено только по одному ИТ (наиболее крупные). ИТ на рентгенограмме опрелелялись в виде дополнительных рентгенконтрастных структур различной формы, располагающихся на фоне мягкотканого компонента.

УСГ выявила ИТ у всех (114) пациентов, включенных в группу «ИТ». Из них у 27 (23,7%) обнаружение ИТ явилось случайной находкой (эти пациенты после клинико-анамнестического обследования были направлены на УСГ по поводу повреждений сухожилий, нейропатии, артрита, туннельных синдромов, тендовагинита, МТН и др. патологии). Во всех случаях УСГ помогла установить наличие ИТ как из рентгенпозитивных, так и рентгеннегативных материалов, включая ИТ малых размеров и выполнить все задачи, поставленные перед ЛД. ИТ на сонограмме визуализировались в виде дополнительных структур различной формы, степени эхогенности и структуры (в зависимости от природы) с дистальной акустической тенью, позволяющей дифференцировать их от окружающих анатомических структур.

В подгруппе «ИТ» операционные характеристики УСГ (чувствительность УСГ - 96,3%, специфичность - 98,8%, диагностическая эффективность  - 0,95) по всем показателям превыcbkbвозможности РГ (соответственно:  95,2%, 93,1%, 0,93).

При логико-статистическом анализе возможностей РГ и УСГ в подгруппе «ИТ» по методу ранжирования были высоко оценены возможности УСГ к выявлению присутствия ИТ, независимо от их природы, а также способности к топической диагностике относительно поверхности кожи, мягкотканых и костно-суставных структур. Преимущество УСГ было очевидно при наличии сопутствующей или вторичной патологии мягкотканых структур, а также определении опасности миграции ИТ. РГ имела ограниченные возможности в визуализации ИТ малых размеров, а способность к топической диагностике была ограничена определением положения ИТ относительно костей и суставов. Определение возможности и направления миграции рентгенконтрастных ИТ на РГ было возможно только по анализу их формы и краев и по расположению относительно костей и суставов. Единственным недостатком УСГ являлась ограниченность исследования костно-суставных структур, однако это имело практическое значение только в отношении диагностики сопутствующей костно-суставной патологии. Кроме того, преимуществом РГ перед УСГ было получения объемного изображения объемных ИТ большой толщины. Таким образом, УСГ предоставляла значительно больше возможностей не только для выявления рентгеннегативных ИТ, но и для выяснения причин вторичной клинической симптоматики, сопутствующей патологии и определения опасности присутствия рентгенконтрастных ИТ в организме.

В подгруппе «МТН» изучались возможности 2-х методов - МРТ и УСГ. Анализ данных диагностического процесса начинали с верификации МТН как диагноза, определяя симптомы, характерные для большинства объемных процессов. Далее выделяли симптомы, патогномоничные для определенного вида или групп МТН, а затем определяли вторичные изменения в окружающих тканях или предполагали возможность их появления при дальнейшем росте МТН.

На РГ определяли изменение объема мягких тканей, форму, контуры, и размеры МТН, его положение относительно кожных покровов, костей и суставов. РГ позволяла выявить вторичное поражение костно-суставных структур и признаки деформирующего артроза (при СК), визуализировать очаги кальцификации и флеболиты.

На УСГ исследовали внешние параметры МТН (форму, камерность, контуры). Далее исследовали внутреннюю структуру МТН с целью выяснения его патоморфологической природы – жидкостная, солидная или смешанная. Оценивали эхогенность, однородность структуры, наличие внутренних включений (кист, очагов кальцификации, флеболитов). Исследовали МТН на «сжимаемость» и наличие «броуновского движения». Жидкостные МТН отличались анэхогенной или гипоэхогенной структурой, образовывали дистальную акустическую тень, были в различной степени сжимаемы, отличались положительным симптомом «броуновского движения» (движение взвешенных эхогенных частиц в заполненной жидкостью полости МТН). Солидные МТН характеризовались эхогенностью разной степени выраженности, были несжимаемы (за исключением ограниченно сжимаемых липом). Количественные УСГ исследования включали измерение МТН и топическую диагностику.

МРТ позволяла четко визуализировать МТН и окружающие его мягкотканые (за исключением мелких периферических сосудисто-нервных пучков) и костные элементы, изучить их структуру (включения, многокамерность, капсулу и т.п.). Исследование выполнялось по стандартизированной методике  в трех плоскостях с применением Т2, Т1 ВИ и режимов с подавлением жировой ткани.

В подгруппе «МТН» операционные характеристики УСГ составили: чувствительность 97,4%; специфичность 99,1%; диагностическая эффективность - 0,96, несколько превысив аналогичные показатели МРТ  (97,1%; 95,2% и 0,94).

Логико-статистический анализ возможностей УСГ и МРТ при исследовании больных группы «МТН» по методу ранжирования установил, что информативность этих методов зависит не только от тканевого происхождения МТН, но и от их размеров, множественности и необходимости исследования окружающих анатомических структур. Преимущество УСГ было очевидно при необходимости поиска множественных опухолевых очагов на протяжении конечности, неинвазивном исследовании васкуляризации опухолевого очага и окружающих его тканей, а также в изучении взаимоотношения МТН с сухожилиями и нервами. УСГ уступала МРТ в визуализации МТН гигантских размеров. МРТ имела ограниченные возможности в визуализации МТН малых размеров, а также липомы с тонкой, недифференцируемой капсулой.

       Наибольшее количество МТН исходило из синовиальных структур (204 - 77%), а среди них наиболее часто встречались синовиальные кисты (СК) (176 – 66,4%).  УСГ и МРТ были специфичны для идентификации жидкостных структур, что определяет их высокую информативность в отношении СК. Малые размеры СК сухожильных влагалищ и кольцевидных связок пальцев кисти, а также «скрытых» СК делали применение МРТ нецелесообразным. При СК больших размеров преимущество УСГ определяли динамическое исследование и инеинвазивные допплеровские методики, позволяющие изучить окружающие сухожилия и сосуды. Роль РГ при суставных СК ограничивалась выявлением признаков деформирующего артроза заинтересованных суставов. МРТ добавляла существенную информацию исключительно у пациентов со сложной костно-суставной патологией кистевого сустава. Гигантские размеры при СК не снижали информативности УСГ, что объяснялось жидкостной структурой, обеспечивающей сжимаемость и уплощение объемного образования, а также ограничивающей образование артефактов по периметру. Поэтому ведущим методом при СК любых локализаций и размеров мы определили УСГ. Гистологически предоперационный диагноз СК, установленный на основании анализа данных клинико-анамнестического исследования и УСГ был подтверждён в 97,65% случаев.

При мукозных кистах ведущим методом была УСГ. Роль РГ, аналогично суставным СК, ограничивалась выявлением признаков деформирующего артроза. МРТ при мукозных кистах исключалась в связи с малыми размерами, как самих МТН, так и подлежащих исследованию остеофитов. Гистологически предоперационный диагноз мукозной кисты, установленный на основании анализа данных клинико-анамнестического исследования и УСГ был подтверждён в 100% случаев.

Специфичность МРТ по отношению к жиросодержащим тканям определила ее преимущества при исследовании  больных с липомами и с фибролипомами гигантских размеров. Однако при липомах малых размеров и липомах с недифференцируемой тонкой капсулой  методом выбора была УСГ. Несмотря на отсутствие специфичности УСГ по отношению к жировой ткани возможность сравнения эхогенности МТН и подкожно-жировой клетчатки в совокупности с клинико-анамнестическими данными в 87% случаев позволила установить диагноз липомы предоперационно. Гистологически предоперационный диагноз липомы, установленный на основании анализа данных клинико-анамнестического исследования и МРТ был подтверждён в 100% случаях. УСГ, в отличие от МРТ не смогла установить диагноз фибролипомы ни в одном случае.

Как УСГ, так и МРТ позволяли отличить солидную структуру ГКО и фибромы от жидкостных структур. Однако специфических признаков, позволяющих дифференцировать эти опухоли между собой ни на УСГ, ни на МРТ выявлено не было. Преимущества УСГ в возможности неинвазивного исследования сосудов, а также малые размеры гемангиом (5 случаев) определили УСГ как наиболее предпочтительный метод диагностики при этой патологии. Анализ типичной клинической картины, данных УСГ и РГ в 100%  случаев позволил идентифицировать гломусную опухоль.

Преимущество УСГ перед МРТ при исследовании МТН из нервной ткани было очевидно даже при их гигантских размерах: УСГ позволяла выявить все множественные очаги нейрофиброматоза (включая доклиническую стадию), визуализировать нервные стволы, независимо от их размеров и четко определить их взаимоотношения с опухолью.

Исследование всех подгрупп продемонстрировало, что доступное для УСГ исследование  контрлатеральной анатомической области, а также свойственные методу немедленное получение результатов и мобильность, позволяющие расширять область исследования и ставить новые задачи соответственно получаемой информации, значительно повышают ее возможности в исследовании кисти и предплечья, учитывая высокую степень индивидуальности анатомофизиологического строения этой зоны, а также многообразие ее нозологических форм с нередкой неспецифичностью клинической картины. Высокая вероятность сочетанной мягкотканой патологии кисти и предплечья, а также одновременного присутствия ряда синдромов внутри одной нозологической формы, определила безусловное преимущество метода, обладающего наиболее разносторонней информативностью в отношении мягких тканей. По результатам исследований  таким методом оказалась УСГ.

На основании комплексного анализа всех полученных данных в каждой подгруппе были установлены  конкретные показания и противопоказания к методам ЛД и составлены алгоритмы исследования, в которых ключевым методом визуализации определена УСГ.

Показаниями к УСГ при мягкотканой патологии кисти и предплечья являются: 1) клинические признаки патологии сухожилий на всех уровнях кисти и предплечья и нервов до уровня проксимальных фаланг включительно; 2) предположение о возможности  присутствия ИТ в мягких тканях кисти и предплечья, сделанное на основании клинико-анамнестических данных 3) клинические признаки МТН, за исключением  липом и фибролипом гигантских размеров при наличии у них визуализируемой капсулы; 4) необходимость коррекции лечения, у больных с патологией сухожилий и периферических нервов в периоде восстановительного лечения; 5) своевременное выявление осложнений, рецидивов и ошибок лечения у больных с мягкотканой патологией кисти и предплечья в периоде восстановительного лечения; 6) отсутствие клинических признаков восстановления функции и положительной динамики данных ЭНМГ после  восстановительных операциях на нервах.

Противопоказаниями к УСГ являются: 1) грубые кожные рубцы и резко выраженный спаечный процесс в зоне интереса; 2) наличие контрактур суставов (при необходимости исследования сухожилий и/или нервов в непосредственной близости от них); 3) состояние после кожной пластики полнослойным лоскутом. При этом первые 2 пункта противопоказаний могут быть относительными при задачах исследования, включающих необходимость изучения сухожилий за пределами недоступной зоны.

Показаниями к МРТ являются 1) клинические признаки липом и фибролипом гигантских размеров с визуализируемой капсулой, а также липом и фибролипом средних размеров при недостаточной информации, полученной при УСГ; 2) необходимость дополнительного исследования костно-суставных структур; 3) сомнение в доброкачественности любых МТН после УСГ; 4) клинические признаки патологии сухожилий при невозможности получения информации на УСГ; 5) клинические признаки патологии нервов на уровне предплечья при невозможности получения информации с помощью УСГ. 

Противопоказаниями к МРТ являются: 1) локализация патологии сухожилий разгибателей на уровне пальцев кисти; 2) локализация патологии нервов на уровне кисти и пальцев; 2) наличие металлических объектов в организме больного; 3) спаечный процесс с вовлечением заинтересованного сухожилия и/или нерва.

Показания к РГ определяются возможностью присутствия вторичной или сопутствующей костно-суставной патологии и необходимостью оценки состояния заинтересованных или близлежащих суставов.

Система разработки алгоритмов для всех подгрупп выполнялась по следующему принципу: из методов, дублирующих друг друга, выбирали наиболее эффективный, безвредный и доступный по социальным аспектам. Для точности исследования учитывали его своевременность: при предоперационной диагностике сроки его выполнения приближали к дате операции, так как с течением времени (более 3-х недель) мобильность патологического процесса приводила к дополнительным морфологическим изменениям в зоне исследования. Последовательность выполнения методов ЛД определяли с одной стороны с учетом возможности результатов предыдущего исследования повлиять на эффективность последующего, а с другой - обеспечить его динамичность, позволяя вносить изменения в алгоритм в процессе его выполнения соответственно полученной информации. В процессе выполнения алгоритма осуществляли контроль за его выполнением и предварительный анализ результатов каждого метода ЛД. При получении исчерпывающей информации исключались дублирующие методы, диагностический процесс досрочно прекращался, а при недостаточной информации, полученной от запланированных методов, в алгоритм включались дополнительные. На заключительном этапе производили комплексный критический анализ результатов клинического обследования, ЛД, инструментальных и лабораторных методов и определяли заключительный диагноз. При сочетанных патологических процессах для создания алгоритма проводили тщательное клиническое обследование в каждом конкретном случае, определяющее индивидуальный подход к решению.

Информация, полученная в результате выполнения алгоритмов диагностики во всех подгруппах, использовалась для  выбора тактики лечения, определения показаний к операции, детального предоперационного планирования.

Алгоритм диагностики для больных подгруппы «С» представлен на рис. 1.

Как следует из рис. 1 основным методом исследования больных с клиническими признаками патологии сухожилий на всех уровнях предплечья и кисти была УСГ. Показанием к РГ служила только сопутствующая костно-суставная патология, признаки которой были выявлены клинически или сонографически. МРТ назначалась только в случаях, предполагающих невозможность идентификации сухожилий на УСГ.

Рис. 1 Алгоритм диагностики для подгруппы «С».

Полученная в результате выполнения разработанного алгоритма информация использовалась для выбора оптимального метода лечения, предоперационного планирования и определения индивидуальной программы реабилитационных мероприятий. В подгруппе «С» данные алгоритма изменили или дополнили диагноз и внесли коррекцию в планирование лечебных мероприятий в 74% случаев.

       Алгоритм диагностики для больных подгруппы «Н» представлен на рис. 2.

       Как следует из рис. 2, основным методом исследования больных с клиническими признаками патологии нервов была УСГ. Показанием к РГ, как и в подгруппе «С», служила только сопутствующая костно-суставная патология, признаки которой были выявлены клинически или сонографически. МРТ назначалась только в случаях, предполагающих невозможность идентификации нервов на УСГ.  Для оценки функционального состояния нервов больным с патологией нервных стволов на уровне предплечья выполнялась ЭНМГ.

В подгруппе «Н» данные, полученные при выполнении представленного алгоритма, использовались для выбора оптимального метода лечения, позволяли произвести детальное предоперационное планирование, и коррекцию реабилитационных мероприятий. У 95% пациентов результаты УСГ исследования внесли существенные коррективы при выборе оптимального метода лечения, предоперационном планировании.

Рис. 2. Алгоритм диагностики для подгруппы «Н».

       

        Результаты исследований позволили утверждать, что на этапе диагностики УСГ позволяет получить объективные, документально подтвержденные дополнительные диагностические сведения, характеризующие анатомо-морфологическое состояние нервных стволов и окружающих тканей (определить наличие и степень повреждения нерва, сонографическую структуру его фрагментов, установить их локализацию, измерить размеры участка нервного ствола, подлежащего возмещению хирургическим путем, а также оценить состояние окружающих мягких тканей и выявить сопутствующие повреждения). В периоде реабилитации УСГ дает возможность оценить состояние области шва нерва и помогает выявить возможные осложнения и ошибки лечения.

Алгоритм диагностики для больных подгруппы «МТН» представлен на рис. 3.

Рис. 3. Алгоритм диагностики для подгруппы «МТН».

Как следует из рис. 3, ведущим методом диагностики МТН, является УСГ. Роль РГ ограничивается выявлением вторичных изменений костной ткани, визуализацией очагов кальцификации и флеболитов, а также оценкой состояния заинтересованных суставов. Прямым показанием к МРТ после клинического обследования пациента может быть только предположительный диагноз липомы и фибролипомы гигантских размеров. При всех остальных видах МТН кисти и предплечья основным методом является УСГ. Роль РГ ограничивается выявлением вторичных костно-суставных изменений. Необходимость в дополнении УСГ данными МРТ возникает только в клинически неоднозначных, сложных ситуациях, не позволяющих получить необходимые сведения при УСГ и РГ.

       Данные, полученные при выполнении разработанного алгоритма в подгруппе «МТН», использовались для выбора метода лечения, установления степени срочности оперативного вмешательства. Результаты топической диагностики позволяли выбрать оптимальный оперативный доступ, а, следовательно, сократить время операции и минимализировать ее травматичность. Выявление вторичных изменений в окружающих тканях при локализации МТН на кисти и предплечье позволило прогнозировать развитие патологического процесса, обосновать необходимость оперативного лечения и избежать ятрогенных повреждений. Результаты представленного алгоритма, изменили или дополнили диагноз и внесли коррекцию в планирование лечебных мероприятий в 75% случаев.

Алгоритм диагностики для больных подгруппы «ИТ» представлен на рис. 4.

Рис. 4. Алгоритм диагностики для подгруппы «ИТ».

Из рис. 4 следует, что основным и ведущим методом диагностики ИТ  мягких тканей кисти и предплечья была УСГ. РГ выполнялась только с целью выявления сопутствующей костно-суставной патологии. Следует отметить, что при обнаружении рентгенконтрастных ИТ на предварительно выполненной РГ (на этапе, предшествующем обращению в специализированное отделение), УСГ не исключалась из алгоритма, так как она и в этих случаях была источником дополнительной информации. Противопоказаний к УСГ у этой группы больных в наших исследованиях установлено не было.

       Сведения о форме, природе, расположении ИТ и их взаимоотношениях с окружающими анатомическими структурами использовались для решения вопроса о показаниях к операции и оценке степени ее риска. Данные проведенной топической диагностики позволяли выбрать оптимальный оперативный доступ, максимально сузить зону поисков ИТ, а следовательно, сократить время операции и создать условия для выполнения ее с наименьшей травматичностью. В подгруппе «ИТ» результаты, полученные при выполнении УСГ изменили или дополнили диагноз и внесли коррекцию в планирование лечебных мероприятий в 100% случаев.

Результаты работы позволили утверждать, что использование разработанных алгоритмов позволяет получить объективные, документально подтвержденные дополнительные диагностические сведения, характеризующие анатомо-морфологическое состояние мягкотканых анатомических структур кисти и предплечья на всех этапах диагностики и лечения.

ВЫВОДЫ

  1. Разработанные алгоритмы исследования при патологии мягких тканей кисти и предплечья с использованием современных методов ЛД (УСГ и/или МРТ) позволяют в кратчайшие сроки при минимализации количества методов достичь максимальной полноты и точности исследования всех заинтересованных анатомических структур и обеспечить своевременное и точное распознавание особенностей патологического процесса.  Результаты, полученные при выполнении алгоритмов изменили или дополнили диагноз и внесли коррекцию в планирование лечебных мероприятий при патологии сухожилий - в 74%, при МТН - в 75%, а при патологии нервов – в 94% случаев. 
  2. При патологии сухожилий информативность УСГ на всех уровнях превышает показатели МРТ: при исследовании сгибателей чувствительность составляет 99,5%; специфичность 99,2%; диагностическая эффективность - 0,98, при исследовании сухожилий разгибателей на кисти и предплечье - соответственно 99,9%, 98,2% и 0,98, а в области пальцев – соответственно 98,9%, 99,3% и 0,86. УСГ позволяла изучить структуру сухожилий, исследовать их двигательную функцию в режиме реального времени, определить место расположения фрагментов сухожилий при их повреждении, провести топическую диагностику зоны патологических изменений.
  3. При патологии нервов кисти и предплечья УСГ является доминирующим методом: при исследовании крупных нервов на предплечье чувствительность равна 96,7%, специфичность - 95,2%, диагностическая эффективность - 0,95. УСГ позволяла исследовать структуру нервов, провести топическую диагностику зоны патологических изменений, а при полном повреждении нервов - определить место расположения фрагментов нерва и размеры истинного диастаза между ними, необходимого для выбора тактики оперативного лечения.
  4. УСГ является единственным методом исследования, позволяющим достоверно установить или исключить многоуровневые поражения линейных структур  кисти и предплечья: сухожилий и нервов. УСГ является информативным методом определения причины нарушения функции нерва при его сдавлении.  В 67 (48,2%) случаев  выявленная на УСГ причина сдавления нерва была определяющей при выборе тактики лечения.
  5. УСГ является доминирующим методом диагностики ИТ мягких тканей кисти и предплечья, позволяющим визуализировать как рентгенпозитивные, так и рентгеннегативные ИТ кисти и предплечья, включая ИТ малых размеров (менее 0,15 см.), выполнить точную топическую диагностику, установить взаимоотношение ИТ с окружающими анатомическими структурами, причину вторичной клинической симптоматики и степень риска его присутствия в тканях. Операционные характеристики УСГ по всем показателям превышают РГ: чувствительность составляет 96,3%, специфичность - 96,3%, диагностическая эффективность  - 0,93. 
  6. При МТН кисти и предплечья УСГ позволяет выполнить топическую диагностику МТН, определить вторичные изменения в окружающих анатомических структурах и установить причину вторичной клинической симптоматики. Операционные характеристики УСГ при исследовании МТН составили: чувствительность 97,4%; специфичность 99,1%; диагностическая эффективность - 0,96, несколько превысив аналогичные показатели МРТ  (соответственно 97,1%; 95,2% и 0,94). 
  7. В восстановительном периоде УСГ выполняется с целью контроля за репаративными процессами в восстановленных сухожилиях и нервах с целью повышения эффективности реабилитации.  УСГ после восстановительных операций на нервах кисти и предплечья позволяет своевременно выявить возможные осложнения и ошибки лечения, в том числе в раннем послеоперационном периоде, когда данные клинического обследования и электрофизиологических методов неинформативны. УСГ является единственным неинвазивным методом исследования, позволяющим установить причины неудовлетворительного результата операций по восстановлению поврежденных нервов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Показаниями к УСГ при мягкотканой патологии кисти и предплечья являются: клинические признаки патологии сухожилий на всех уровнях кисти и предплечья и нервов до уровня проксимальных фаланг включительно; предположение о возможности  присутствия ИТ в мягких тканях кисти и предплечья, сделанное на основании клинико-анамнестических данных; клинические признаки МТН, за исключением липом и фибролипом гигантских размеров.
  2. В периоде реабилитации у больных с мягкотканой патологией кисти и предплечья результаты УСГ используются для своевременного выявления осложнений, рецидивов и ошибок лечения,
  3. Противопоказаниями к УСГ являются: грубые кожные рубцы и резко выраженный спаечный процесс в зоне исследования; наличие контрактур суставов (при необходимости исследования сухожилий и/или нервов в непосредственной близости от них); состояние после кожной пластики полнослойным лоскутом.
  4. Показаниями к МРТ являются клинические признаки липом и фибролипом гигантских размеров с визуализируемой капсулой, а также липом и фибролипом средних размеров при недостаточной информации, полученной при УСГ; необходимость дополнительного исследования костно-суставных структур; сомнение в доброкачественности любых МТН после УСГ; клинические признаки патологии сухожилий. а также нервов на уровне предплечья при невозможности получения информации на УСГ. 
  5. Противопоказаниями к МРТ являются: локализация патологии сухожилий разгибателей на уровне пальцев кисти; локализация патологии нервов на уровне кисти и пальцев; наличие металлических объектов в организме больного; спаечный процесс с вовлечением заинтересованного сухожилия и/или нерва.
  6. Показания к РГ при мягкотканой патологии кисти и предплечья ограничиваются возможностью присутствия вторичной или сопутствующей костно-суставной патологии и необходимостью оценки состояния заинтересованных или близлежащих суставов.
  7. При повреждениях периферических нервов для предоперационного планирования следует выполнять УСГ зоны повреждения. Размер участка нервного ствола , подлежащего возмещению оперативным путем, равен сумме следующих величин: линейного размера невромы проксимального фрагмента по линии продольной оси нервного ствола, протяженности диастаза между фрагментами и линейного размера патологически измененного дистального фрагмента.
  8. При оперативном лечении больных с повреждениями нервов методом дозированного подкожного вытяжения проксимального фрагмента за неврому в процессе дистракции должен выполняться еженедельный УСГ контроль с определением размеров истинного диастаза. Сокращение диастаза до 2 см. является показанием к выполнению  заключительного этапа операции - эпиневрального шва нерва [Патент ……].
  9. При ИТ мягких тканей кисти и предплечья УСГ позволяет выполнить точную топическую диагностику: установить положение ИТ не только относительно кожных покровов и костно-суставных структур, но и относительно мягкотканых анатомических структур – мышц, фасций, сухожилий и нервов.  Предоперационное планирование, основанное на данных УСГ, позволяет выбрать оптимальный оперативный доступ, максимально сузить зону поисков ИТ, а следовательно, сократить время операции и создать условия для выполнения ее с наименьшей травматичностью.

Научные работы, опубликованные по теме диссертации

  1. Возможности ультрасонографии в диагностике повреждений сухожилий кисти. Современные методы лечения повреждений кисти и их последствий / В.Ф. Коршунов, Н.А.Еськин, И.Г.Чуловская // Материалы городской научно-практической конференции. -  М., 2002.  С.42-43.
  2. Ультрасонографический контроль восстановительного периода у больных с повреждениями сухожилий пальцев кисти. Медицинская реабилитация пациентов с заболеваниями и повреждениями опорно-двигательной и нервной систем / В.Ф.Коршунов, Н.А.Еськин, Д.А.Магдиев, И.Г.Чуловская // Материалы 5 городской научно-практической конференции травматологов-ортопедов «Современные вопросы практической медицины». - М., 2002.  - С.71-73.
  3. Использование ультразвуковой диагностики при лечении больных с повреждениями разгибательного аппарата пальцев кисти / В.Ф.Коршунов, Н.А.Еськин, Д.А.Магдиев, И.Г.Чуловская // 7 съезд травматологов-ортопедов России. Тезисы докладов. - Новосибирск, 2002. -том № 2.- С.309-310.
  4. Способ восстановления сухожилий разгибателей пальцев кисти при их подкожных разрывах и открытых повреждениях / В.В.Кузьменко, В.Ф.Коршунов, Н.А.Еськин, Д.А.Магдиев, И.Г.Чуловская // Патент на изобретение №2188599 по заявке №2001105837, приоритет от 02.03.01. Зарегистрирован в реестре изобретений Российской Федерации. М., 10 сентября 2002 г.
  5. Использование ультрасонографии при диагностике повреждений и заболеваний периферических нервов предплечья / В.Ф.Коршунов, Н.А.Еськин, Д.А.Магдиев, И.Г.Чуловская // Материалы международного конгресса: Травматология и ортопедия: современность и будущее. - М., 2003. - С.366.
  6. Контроль регенерации сухожилий разгибателей пальцев кисти с помощью ультрасонографии / В.Ф.Коршунов, Н.А.Еськин, Д.А.Магдиев, И.Г.Чуловская // Тез.докладов 4 конгресса по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии с международным участием. – Ярославль, - 2003.- С.46.
  7. Диагностика повреждений периферических нервов предплечья с помощью ультрасонографии / В.Ф.Коршунов, Н.А.Еськин, Д.А.Магдиев, И.Г.Чуловская // Материалы 4-го конгресса по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии с международным участием. - Ярославль, 2003.- С.224.
  8. Ультрасонографическая диагностика повреждений периферических нервов предплечья / В.Ф.Коршунов, Н.А.Еськин, Д.А.Магдиев, И.Г.Чуловская // Материалы 38 научно-практической межрегиональной конференции врачей.- Ульяновск, 2003.- С.418.
  9. Возможности ультрасонографии в диагностике повреждений периферических нервов предплечья. Сб.: Лечение сочетанных травм и заболеваний конечностей / В.Ф.Коршунов, Н.А.Еськин, Д.А.Магдиев, И.Г.Чуловская // Материалы всероссийской юбилейной научно-практической конференции. - М., 2003. - С.169-170.
  10. Использование ультрасонографии при лечении больных с повреждениями сухожилий разгибателей пальцев кисти. Сб.: Лечение сочетанных травм и заболеваний конечностей / В.Ф.Коршунов, Н.А.Еськин, Д.А.Магдиев, И.Г.Чуловская // Материалы всероссийской юбилейной научно-практической конференции. - М., 2003. - С.171-172.
  11. Ультрасонографическая диагностика повреждений сухожилий пальцев кисти. / В.Ф.Коршунов, Н.А.Еськин, Д.А.Магдиев, И.Г.Чуловская // Сб.: Лечение сочетанных травм и заболеваний конечностей. Материалы всероссийской юбилейной научно-практической конференции. - М., 2003. - С.358-359.
  12. Использование ультрасонографии при лечении больных с повреждениями сухожилий сгибателей пальцев кисти. Сб.: Лечение сочетанных травм и заболеваний конечностей / В.Ф.Коршунов, Н.А.Еськин, Д.А.Магдиев, И.Г.Чуловская // Материалы всероссийской юбилейной научно-практической конференции. - М., 2003. - С.359-360.
  13. Ультрасонография при повреждениях сухожилий и нервов верхней конечности / В.Ф.Коршунов, Н.А.Еськин, Д.А. Магдиев, И.Г.Чуловская // Травматология и ортопедия России. М., 2004. - №2. - С.78.
  14.   Диагностика и лечение повреждений сухожильно-апоневротического растяжения на уровне дистального межфалангового сустава. Неотложная медицина в мегаполисе /  В.Ф.Коршунов, Н.А.Еськин, Д.А.Магдиев, И.Г.Чуловская // Научные материалы. – М., -2004.- С.94.
  15. Диагностика повреждений периферических нервов предплечья. Неотложная медицина в мегаполисе / В.Ф.Коршунов, Н.А.Еськин, Д.А.Магдиев, И.Г.Чуловская // Научные материалы. – М., 2004. - С.185-186.

15. Возможности ультрасонографии при диагностике и лечении повреждений сухожилий сгибателей и разгибателей пальцев кисти. Современные тенденции комплексной диагностики и лечения заболеваний скелетно-мышечной системы. В.Ф.Коршунов, Н.А.Еськин, Д.А.Магдиев, И.Г.Чуловская // Сборник докладов 5 научно-практической конференции. - М., 2004. - С. 203-219.

16. Ультрасонографическая диагностика застарелых повреждений периферических нервов. Современные технологии в травматологии и ортопедии: «ошибки и осложнения - профилактика, лечение» / В.Ф.Коршунов, Н.А.Еськин, Д.А.Магдиев, И.Г.Чуловская // Международный конгресс. Тезисы докладов. - М., 2004. - С.192.

17. Лечение повреждений сухожильно-апоневротического растяжения на уровне дистального межфалангового сустава / В.Ф.Коршунов, Н.А.Еськин, Д.А.Магдиев, И.Г.Чуловская // Сборник. Медицинская реабилитация пациентов с заболеваниями и повреждениями опорно-двигательной и нервной систем. - М., 2004. - С.298-300.

18. Лечение  повреждений и заболеваний периферических нервов верхней конечности с использованием ультрасонографической диагностики / В.Ф.Коршунов, Н.А.Еськин, Д.А.Магдиев, И.Г.Чуловская // Медицинская реабилитация пациентов с заболеваниями и повреждениями опорно-двигательной и нервной систем. - М., 2004. - С.317-319.

19. Application of ultrasound in the treatment of extensor tendon injuries / Korshunov W.F., Eskin N.A.,  Magdiev D.A., Chulovskaya I.G. // 9 Congress of the International Federation of Societies for Surgery of the Hand. - Budapest, Hungary, 13-17 June, 2004. - Р.321.

20. Application of ultrasound in diagnostics of periferal nerve lesions / Korshunov W.F., Eskin N.A.,  Magdiev D.A., Chulovskaya I.G. // 9 Congress of the International Federation of Societies for Surgery of the Hand. - Budapest, Hungary, 13-17 June, 2004. - Р. 321-322.

21. Применение ультрасонографии у больных с повреждениями периферических нервов предплечья в послеоперационном периоде / В.Ф.Коршунов, Н.А.Еськин, Д.А.Магдиев, И.Г.Чуловская // Высокие технологии в травматологии и ортопедии: организация, диагностика, лечение, реабилитация, образование. Материалы 1-го съезда травматологов-ортопедов Уральского федерального округа. - Екатеринбург, 2005. - С.97-98.

22. Применение ультрасонографии для диагностики застарелых повреждений периферических нервов верхней конечности / В.Ф.Коршунов, Н.А.Еськин, Д.А.Магдиев, И.Г.Чуловская // Научные достижения в практическое здравоохранение. Материалы 6-й научно-практической конференции. Тезисы докладов. - Москва, 2005.- С.216-218.

23. Возможности современной ультрасонографии в диагностике повреждений и заболеваний кисти и предплечья / А.В.Скороглядов, В.Ф.Коршунов, Д.А.Магдиев, И.Г.Чуловская // Вестник Российского государственного медицинского университета. - 2005. - №7(46). - С.8-13.

24. Лечение подкожных разрывов сухожилий разгибателей на уровне дистального межфалангового сустава / В.Ф.Коршунов, Н.А.Еськин, Д.А.Магдиев, И.Г.Чуловская // Вестник Российского государственного медицинского университета. М., 2005.  - №7(46). - С.25-28.

25. К 35-летию клиники хирургии кисти кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии РГМУ / А.В.Скороглядов, В.Ф.Коршунов, В.В.Лазарева, Д.А.Магдиев, И.Г.Чуловская // Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации повреждений и заболеваний кисти. Материалы второй научно-практической международной конференции. - М., 2005. - С.29-32.

26. Лечение повреждений сухожилий разгибателей пальцев кисти /. Д.А.Магдиев, И.Г.Чуловская, П.В.Липинский, А.Б.Тюрюханов // Сб.:Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации повреждений и заболеваний кисти. Материалы второй научно-практической международной конференции. - М., 2005.- С.148-151.

27. Ультрасонографическая  диагностика заболеваний кисти и предплечья. Сб.:Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации повреждений и заболеваний кисти / А.В.Скороглядов, В.Ф.Коршунов, Д.А.Магдиев, И.Г.Чуловская, В.В.Лазарева, М.А.Страхов // Материалы второй научно-практической международной конференции. - М., 2005.- С.251-254.

28. Диагностические аспекты подкожных повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти / А.В.Скороглядов, В.Ф.Коршунов, Н.А.Еськин, Д.А.Магдиев, И.Г.Чуловская // Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации повреждений и заболеваний кисти. Материалы второй научно-практической международной конференции. - М., 2005. - С.402-405.

29. Алгоритм диагностики опухолей и опухолевидных заболеваний мягких тканей кисти / М.А.Страхов, А.В.Скороглядов, В.Ф.Коршунов, В.В.Лазарева, О.А.Сазонов, Д.А.Магдиев, И.Г.Чуловская // Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации повреждений и заболеваний кисти. Материалы второй научно-практической международной конференции. - М., 2005.- С.405-408.

30. Ультрасонография у больных с застарелыми повреждениями периферических нервов предплечья / Н.А.Еськин, Д.А.Магдиев, И.Г.Чуловская // Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации повреждений и заболеваний кисти. Материалы второй научно-практической международной конференции. - М., 2005. - С.421-424.

31. Бальнеологическое лечение больных с повреждениями и заболеваниями опорно-двигательного аппарата в условиях курорта «Дарков» / Б.Скварло, М.Баяк, В.В.Лазарева, Д.А.Магдиев, И.Г.Чуловская // Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации повреждений и заболеваний кисти. Материалы второй научно-практической международной конференции. - М., 2005. - С.426-428.

32.  Возможности восстановительного  лечения больных с повреждениями опорно-двигательного аппарата в реабилитационном центре курорта «Дарков» / Б.Скварло, М.Баяк, В.В.Лазарева, Д.А.Магдиев, И.Г.Чуловская // Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации повреждений и заболеваний кисти. Материалы второй научно-практической международной конференции. - М., 2005. - С. 428-430.

33. Ошибки диагностики при ультрасонографическом исследовании больных с повреждениями и заболеваниями верхней конечности. / Н.А.Еськин,  И.Г.Чуловская //  Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации повреждений и заболеваний кисти Материалы второй научно-практической международной конференции. - М., 2005. - С. 385-386.

34. Возможности ультрасонографии в диагностике повреждений периферических нервов кисти и пальцев / И.Г.Чуловская // Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации повреждений и заболеваний кисти. Материалы второй научно-практической международной конференции. - М., 2005. - С. 416-418.

35. Клиническая диагностика сухожилий сгибателей пальцев кисти / В.Ф. Коршунов, И.Г.Чуловская // Вестник Российского государственного медицинского университета.- 2005. - №7. - С.8-12.

36. Возможности ультрасонографии в диагностике инородных тел кисти и предплечья / Н.А.Еськин,  И.Г.Чуловская // Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации повреждений и заболеваний кисти. Материалы второй научно-практической международной конференции. - М., 2005. - С. 418-420.

37. Ошибки диагностики повреждений периферических нервов предплечья / А.В.Скороглядов, Н.А.Еськин, Д.А.Магдиев, И.Г.Чуловская // Заболевания опорно-двигательной системы. Материалы научно-практической конференции с международным участием (Новое в диагностике, лечении и реабилитации). - М., 2005. - С.63-40.

38. Современная УСГ диагностика повреждений сухожилий пальцев кисти / В.Ф.Коршунов, Н.А.Еськин, Д.А.Магдиев, И.Г.Чуловская // Радиология-Практика. М., 2005. - №3. С. 17-25. (соавт.:).

38. Возможности ультрасонографии в диагностике повреждений периферических нервов верхней конечности / В.Ф.Коршунов, Н.А.Еськин, Д.А.Магдиев, И.Г.Чуловская // Радиология-Практика. М., 2005. - №3. - С.11-16.

39. Современная ультрасонографическая диагностика повреждений и заболеваний периферических нервов верхней конечности / И.Г.Чуловская // Вестник Российского государственного медицинского университета - 2006. - №3. С. 46-49.

40.  Ультрасонографическая диагностика послеоперационных осложнений при повреждениях сухожилий пальцев кисти. Травматология и ортопедия 21 века / А.В.Скороглядов, Н.А.Еськин, Д.А.Магдиев, И.Г.Чуловская // 8 съезд травматологов-ортопедов России. Тезисы докладов. - Самара, 2006. - С.354-355.

41. Вопросы диагностики доброкачественных опухолей и опухолеподобных заболеваний мягких тканей кисти / А.В.Скороглядов, Н.А.Еськин, Ф.М.Ахмеджанов, Д.А.Магдиев, И.Г.Чуловская, В.В.Лазарева, М.А.Страхов, А.Н.Ремизов // Materialele congresului vi al ortopezilor traumatologilor din republica Moldova. – Chisinau, 2006. - Р.352-354.

42. Принципы диагностики доброкачественных опухолей и опухолеподобных заболеваний мягких тканей кисти и предплечья / А.В.Скороглядов, Н.А.Еськин, Ф.М.Ахмеджанов, Д.А.Магдиев, И.Г.Чуловская, В.В.Лазарева, М.А.Страхов, А.Н.Ремизов // Вестник травматологии и ортопедии имени Н.Н.Приорова. М., 2006. - №2. - С.66-71.

43. Возможности ультрасонографии в диагностике послеоперационных осложнений у больных с повреждениями сухожилий сгибателей пальцев кисти / А.В.Скороглядов, В.Ф.Коршунов, Н.А.Еськин, Д.А.Магдиев, И.Г.Чуловская // Вестник травматологии и ортопедии имени Н.Н.Приорова. М., 2006. - №2. - С.76-81.

44. Вопросы ультрасонографических исследований повреждений и заболеваний мягких тканей кисти и предплечья / И.Г.Чуловская, Н.А.Еськин, Д.А.Магдиев // 3-й Международного конгресса «Современные технологии в травматологии и ортопедии». Тезисы докладов.  – М., 2006. -часть № 2. - С.302.

45. Диагностика инородных тел кисти и предплечья / И.Г.Чуловская // 1 съезд общества кистевых хирургов России. - Ярославль, 2006. - С.123.

46. Ультрасонографическая диагностика. Современные проблемы травматологии и ортопедии / А.В.Скороглядов, Н.А.Еськин, Д.А.Магдиев, И.Г.Чуловская // 3 научно-образовательная конференция травматологов-ортопедов Федерального медико-биологического агентства. Тезисы докладов. - Москва-Дубна, 2007. - С.99.

47. Ультрасонографическая диагностика повреждений и заболеваний мягких тканей кисти и предплечья / А.В.Скороглядов, Н.А.Еськин, Д.А.Магдиев, И.Г.Чуловская // Науково-практична конф. з мижнародною участю. «Ликування травм верхньои кинцивки та их наслидкив». - Киев, 2007. - С.135-136.

48. Алгоритм диагностики доброкачественных мягкотканых новообразований верхней конечности / Н.А.Еськин, Д.А.Магдиев, И.Г.Чуловская,  Ф.М.Ахмеджанов, А.Н.Ремизов // Мат. конф. «Проблемни питання ликування захворювань та пошкоджень кисти в сучасних умовах». – Днипропетровськ, 2007. - С.72-73.

49. Ультрасонографические исследования у больных с повреждениями сухожилий пальцев кисти / И.Г.Чуловская, А.В.Скороглядов, В.Ф.Коршунов, Н.А.Еськин, Д.А.Магдиев // Медицинская технология. - Москва, 2007. –33 с.

50. Ультрасонографические исследования повреждений периферических нервов верхней конечности / А.В.Скороглядов, В.Ф.Коршунов, Н.А.Еськин, Д.А.Магдиев, И.Г.Чуловская // Медицинская технология. - Москва, 2007. –23 с.

51. Лучевая диагностика заболеваний сухожилий кисти и предплечья / А.В.Скороглядов, Н.А.Еськин, Д.А.Магдиев, И.Г.Чуловская, Ф.М.Ахмеджанов, А.Н.Ремизов //Материалы первого Международного конгресса «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности». - Москва, 2007. - С.342-343.

52. Современные методы диагностики у больных с повреждениями периферических нервов предплечья в послеоперационном периоде / А.В.Скороглядов, Н.А.Еськин, Д.А.Магдиев, И.Г.Чуловская // Материалы первого Международного конгресса «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности» - Москва, 2007. - С.349-350.

53. Вопросы ультрасонографии мягких тканей кисти и предплечья / Н.А.Еськин, И.Г.Чуловская // Материалы Первого Международного конгресса «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности». - Москва, 2007.

54. Лечение больных с повреждениями и заболеваниями опорно-двигательного аппарата в реабилитационном центре курорта «Дарков» (Чехия) / Д.А. Магдиев, В.В.Лазарева, И.Г.Чуловская, Б.Скварло, М.Баяк // Материалы Первого Международного конгресса «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности». - Москва, 2007.

55. Использование эхографии при восстановительном лечении больных с повреждениями периферических нервов предплечья / А.В.Скороглядов, В.Ф.Коршунов, Н.А.Еськин, Д.А.Магдиев. И.Г.Чуловская // Лечебное дело. М., 2007. - №1. - С.75-80.

56. Ультрасонографическая диагностика повреждений и заболеваний сухожилий и нервов кисти и предплечья / А.В.Скороглядов, Н.А.Еськин Д.А.Магдиев, И.Г.Чуловская // Здравоохранение и медицинские технологии. –  М., 2007. -  №2. - С.26.

57. Ультрасонографическая диагностика  заболеваний мягких тканей кисти и предплечья / И.Г.Чуловская, А.В.Скороглядов, Н.А.Еськин, Д.А. Магдиев // Кремлевская медицина. Клинический вестник. М., 2007. - №1 - С. 86-88.

58. Application of ultrasound in diagnostics of peripheral nerves and tendons lesions and diseases of the wrist and the forearm / A.V. Scoroglyadov, N.A. Eskin, D.A. Magdiev I.G., I.G. Chulovskaya // IFSSH & IFSHT Hand in Hand. – Sydney, Australia, - 2007. - Р. 273.
59. Способ определения оптимального срока выполнения заключительного этапа операции по замещению посттравматического дефекта периферического нервного ствола / И.Г.Чуловская, А.В.Скороглядов, В.Ф.Коршунов, Н.А.Еськин, Д.А.Магдиев // Патент на изобретение по заявке №2005141392, приоритет от 30 декабря 2005г. Зарегистрирован 20 ноября 2007 г.

60. Оперативное лечение тяжелых форм контрактуры Дюпюитрена / В.Ф.Коршунов, Д.А.Магдиев, И.Г.Чуловская // Травматология и ортопедия России. - Санкт-Петербург, Приложение 2008, №2. - С.38-39.

61 Лечение повреждений сухожилий разгибателей пальцев кисти / Д.А.Магдиев, И.Г.Чуловская,  В.Н. Богатов, И.И.Винтовкин // Травматология и ортопедия России. Приложение. - Санкт-Петербург, 2008. - №2. - С.45-46.

62. Лечение и диагностика доброкачественных новообразований кисти / А.В.Скороглядов, Н.А.Еськин, Д.А.Магдиев, И.Г.Чуловская, В.В.Лазарева, М.А.Страхов, А.Н.Ремизов, О.А.Евграфова // Травматология и ортопедия России. Приложение. - Санкт-Петербург, 2008. - №2. - С.79.

63. Периферические нервы кисти и предплечья в норме и патологии. Сонографическая идентификация / А.В.Скороглядов, Н.А.Еськин, Д.А.Магдиев, И.Г.Чуловская // Травматология и ортопедия России. Приложение. –М., 2008. - №2. -С.85-86.

64. Вопросы диагностики застарелых повреждений периферических нервов предплечья. Травматология и ортопедия в современном спектре / А.В.Скороглядов, Н.А.Еськин, Д.А.Магдиев, И.Г.Чуловская // Материалы VII съезда травматологов-ортопедов. - Узбекистана. Ташкент, 2008. - С.144- 146.

65. Лечение повреждений сухожилий разгибателей пальцев кисти. Травматология и ортопедия в современном спектре / Д.А.Магдиев, И.Г.Чуловская // Материалы VII съезда травматологов-ортопедов. - Узбекистана. Ташкент, 2008. – С.337-338.

66. Диагностические аспекты повреждений связочного аппарата костей запястья. Травматология и ортопедия в современном спектре / Д.А.Магдиев, И.Г.Чуловская, К.А.Егиазарян, А.Н.Ремизов //  Материалы VII съезда травматологов-ортопедов. - Узбекистана. Ташкент, 2008. - С.337-338.

67. Диагностика повреждений связочного аппарата костей запястья / Д.А.Магдиев, И.Г.Чуловская, К.А.Егиазарян, А.Н.Ремизов // Материалы науково-практичной конференции с международным участием. – Украина. Днепропетровск, 2008. - С.49-51.

68. Ультразвуковая диагностика в хирургии кисти / А.В.Скороглядов, Д.А.Магдиев, И.Г.Чуловская, К.А.Егиазарян, А.Н.Ремизов // Лечебное дело. М, 2008. - №3. - С.85-88.

69. Современный подход к диагностике синовиальных кист в хирургии кисти. Лечение сочетанных травм и повреждений конечностей / А.В.Скороглядов, Н.А.Еськин, Д.А.Магдиев, И.Г.Чуловская, В.В.Лазарева, М.А.Страхов //  Москва, 2008. - С.73 .

70. Вопросы диагностики  периферических нервов кисти и предплечья. Лечение сочетанных травм и повреждений конечностей / А.В.Скороглядов, Н.А.Еськин, Д.А.Магдиев, И.Г.Чуловская // Москва, 2008. - С.89.

71. Современные методы диагностики повреждений связочного аппарата кистевого сустава. Развитие травматологии и ортопедии в республике Беларусь на современном этапе / Д.А.Магдиев, И.Г.Чуловская, К.А.Егиазарян, А.Н.Ремизов // Материалы 8-го съезда травматолов-ортопедов. - Республики Беларусь. Минск, 2008. - С.358-359.

72. Лучевая диагностика инородных тел мягких тканей кисти и предплечья / А.В.Скороглядов, Н.А.Еськин, Д.А.Магдиев, И.Г.Чуловская // Вестник травматологии и ортопедии имени Н.Н.Приорова. М., 2008. - №1. - С.28-33.

73. Возможности методов лучевой диагностики в визуализации периферических нервов предплечья и кисти / А.В.Скороглядов, Н.А.Еськин, Д.А.Магдиев, И.Г.Чуловская, Ф.М.Ахмеджанов, А.Н.Ремизов // Вестник травматологии и ортопедии имени Н.Н. Приорова. М., 2008. - №2. - С.64-69.

74. Лучевая диагностика инородных тел кисти и предплечья / И.Г. Чуловская, А.В. Скороглядов, Н.А. Еськин, Д.А. Магдиев // Сб.: Повреждения кисти и их последствия. Современный подход к лечению. Городская научно-практическая конференция. Тезисы докладов. - М., 2009. - С.23-24.

75. Ультрасонографические исследования ладьевидно-полулунной и полулунно-трехгранной связок костей запястья / Д.А. Магдиев, Н.А. Еськин, Чуловская И.Г., К.А. Егизарян // Сб.: Повреждения кисти и их последствия. Современный подход к лечению. Городская научно-практическая конференция. Тезисы докладов. - М., 2009. - С.31-32.

76. «Применение ультрасонографии у больных с дефектами периферических нервов предплечья» / А.В. Скороглядов, Н.А. Еськин, Д.А. Магдиев, И.Г. Чуловская // Сб.: Повреждения кисти и их последствия. Современный подход к лечению. Городская научно-практическая конференция. Тезисы докладов. - М., 2009. - С.8-10.

77. Лучевые методы диагностики повреждений связочного аппарата кистевого сустава / Д.А. Магдиев, И.Г. Чуловская, К.А. Егиазарян, А.Н. Ремизов // Актуальные вопросы травматологии, ортопедии и реконструктивной хирургии. Научно-практическая конференция, посвященная 80-летию со дня рождения профессора Н.П. Демичева.  Астрахань, – 2009. – С. 66-67.

78. Диагностика повреждений полулунно-трехгранной связки запястья / Д.А. Магдиев, И.Г. Чуловская, К.А. Егиазарян // Новые технологии в оказании помощи пострадавшим при авариях на производстве и дорожно-транспортных происшествиях. Материалы IV научно-практической конференции травматологов и ортопедов федерального медико-биологического агентства. – Железногорск, 2009. – С. 52.

79. Современный подход к проблеме диагностики повреждений связочного аппарата кистевого сустава / Д.А. Магдиев, И.Г. Чуловская, К.А. Егиазарян // Материалы I съезда травматологов-ортопедов Казахстана «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации в травматологии и ортопедии». Травматология и ортопедия. Специальный выпуск. – Астана, 2009. – № 2. – С. 324.

80. Диагностика и лечение повреждений дистального лучелоктевого сустава / А.В. Скороглядов, Д.А. Магдиев, Н.А. Еськин, И.Г. Чуловская, К.А. Егиазарян // Травматология и ортопедия России. М., 2010. № 4. С. 59-65.

81.Дистальный лучелоктевой сустав. Функциональная анатомия / Диагностика повреждений Д.А. Магдиев, И.Г. Чуловская, К.А. Егиазарян // Новости хирургии. М., 2010. № 6. С. 126-132.

82. Лучевая диагностика повреждений треугольного фиброзно-хрящевого комплекса / Д.А. Магдиев, И.Г. Чуловская, К.А. Егиазарян // Материалы Международной юбилейной научно-практической конференции «Современные повреждения и их лечение» посвященной 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова. Хирург. Специальный выпуск. – Москва, 2010. – С. 342.

83. Современные методы диагностики повреждений треугольного фиброзно-хрящевого комплекса / Д.А. Магдиев, И.Г. Чуловская, К.А. Егиазарян // Материалы XV юбилейной Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения». Политравма. Специальный выпуск. – Ленинск-Кузнецкий, 2010. – № 3. – С. 127. 84. Сонографическая диагностика доброкачественных опухолей и опухолеподобных образований мягких тканей кисти и предплечья  / А. В. Скороглядов, Н.А.Еськин, Д.А. Магдиев, И. Г. Чуловская, В. В. Лазарева, О. А. Евграфова // Российский медицинский журнал. М., 2010. - №3.  С. 27-29.

85. Ультрасонография периферических нервов предплечья и кисти в норме и при патологии /  И. Г. Чуловская // Российский медицинский журнал М., 2010. - №3.  С. 45-47.

86. Способ определения размеров участка нервного ствола, подлежащего возмещению, при повреждении периферических нервов / И.Г.Чуловская, А.В.Скороглядов, В.Ф.Коршунов, Н.А.Еськин, Д.А.Магдиев // Патент на изобретение по заявке №2005141393, приоритет от 30 декабря 2005г. Зарегистрирован 10 марта 2009 г.

87. Ультрасонографическая диагностика повреждений триангулярного фиброзно-хрящевого комплекса / Д.А. Магдиев, И.Г. Чуловская, К.А. Егиазарян // Материалы III Всероссийского съезда кистевых хирургов, II Международного конгресса «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности». – Москва, 2010. – С. 63-64.

88. Диагностика повреждений кистевого сустава / Д..А. Магдиев, И.Г. Чуловская, К.А. Егиазарян // Материалы II Евразийского конгресса и II съезда (конгресса) травматологов-ортопедов Кыргызстана, посвященного 75-летию профессора С.К. Кожокматова. Медицина Кыргызстана. – Иссык-Куль, Аврора, 2011. – 2011. – № 4. – С. 276.

89. Ошибки лечения повреждений периферических нервов верхней конечности / К.А. Егиазарян, Д.А. Магдиев, И.Г. Чуловская // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы хирургии кисти». – Санкт-Петербург, 2011. – С. 39-40.

90. Комплексная диагностика повреждений кистевого сустава / Д.А. Магдиев, И.Г. Чуловская, К.А. Егиазарян // Материалы 5-ой научно-образовательной конференции травматологов и ортопедов ФМБА России «Спортивная и профессиональная травма – современные технологии  диагностики, лечения и реабилитации». – Обнинск, 2011. – С. 27-28.

91. Ultrasonographic identification of peripheral nerves of the hand and forearm / I.G.Сhoulovskaia, A.V. Scoroglyadov, N.A. Eskin, D.A. Magdiev // The Journal of Hand Surgery. - May, 2011. - Р. 41-42.




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.