WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

на правах рукописи

Работа выполнена на кафедре кардиологии и общей терапии в ФГУ Учебно-научный медицинский центр Управления делами Президента Российской Федерации (г.Москва) и в Медицинском центре имени Сани Конукоглы (г.Газиантеп) Научные консультанты:

Шульженко Заслуженный деятель наук

и РФ, Лариса Владимировна Д.м.н., профессор Сидоренко Борис Алексеевич Д.м.н. Першуков Игорь Викторович

Официальные оппоненты:

БЛИЖАЙШИЕ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ д.м.н., профессор Борисов Игорь Анатольевич КАТЕТЕРНОЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА д.м.н., профессор Задионченко Владимир Семенович Д.м.н., профессор Терещенко Сергей Николаевич У БОЛЬНЫХ КОРОНАРНЫМ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ И ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ ПОЧЕК

Ведущая организация:

ФГУ Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Росмедтехнологий 14.01.05 – Кардиология

Защита диссертации состоится «21» июня 2010 года в 14 часов на заседании Диссертационного совета Д.121.001.01 при ФГУ Учебно-научный медицинский центр Управления делами Президента Российской Федерации по адресу: Москва, 103875, ул. Воздвиженка, д.6.

Автореферат диссертации на соискание ученой степени

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке УНМЦ Управления делами доктора медицинских наук Президента РФ по адресу: Москва, 121359, ул. Маршала Тимошенко, д.21.

Автореферат разослан «____»____________________ 2010 г.

Москва 20

Ученый секретарь Диссертационного совета, д.м.н. М.Д.Ардатская СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АВС – активированное время свертывания

Актуальность исследования АГ – артериальная гипертензия Чрескожные коронарные вмешательства, начавшись 30 лет назад с баллонной АД – артериальное давление ангиопластики, выполненной Andreas Gruentzig, давно стали подавляющим методом ВНОК – Всероссийское научное общество кардиологов ГЛП – гиперлипидемия коронарной реваскуляризации. В развитых странах Европы, Америки, Азии ЧКВ ИБС — ишемическая болезнь сердца опережают по частоте операции КШ. Соотношение ЧКВ/КШ составляет от 2/1 до 8/1.

ИМ — инфаркт миокарда Однако, несмотря на многолетний опыт катетерной реваскуляризации у ИМТ — индекс массы тела больных ИБС показания и противопоказания к этим операциям основываются, в КА – коронарная артерия первую очередь, на комплексной характеристике состояния сердечно-сосудистой КАГ – коронарная ангиография КИН – контраст-индуцированная нефропатия системы. Значительно менее изучены связи исходов коронарных операций с Кр — креатинин сыворотки крови наличием у пациентов различной внесердечной патологии. Наиболее изученным КШ – коронарное шунтирование сопутствующим заболеванием, лимитирующим эффективность коронарной ЛВП – липопротеиды высокой плотности реваскуляризации и снижающим отдаленную выживаемость, является сахарный ЛЖ — левый желудочек ЛКА – левая коронарная артерия диабет.

ЛНП – липопротеиды низкой плотности Относительно менее изучена роль нарушений почечной структуры и функции в МАУ – микроальбуминурия исходах катетерных операций реваскуляризации миокарда. Состояние почек НОНР – Национальное общество нефрологов России практически не учитывается при планировании чрескожных вмешательств и не НС – нестабильная стенокардия делается никаких поправок, если только у больного нет исходной выраженной НФГ – нефракционированный гепарин ОА – огибающая артерия хронической почечной недостаточности.

ОР — относительный риск В кардиологической практике функцию почек, как правило, оценивают по ОХс — холестерин уровню сывороточного креатинина. Нормальный уровень креатинина до и после ПКА – правая коронарная артерия катетерных операций является благоприятным признаком, а подъем креатинина по СВЛ – стент, выделяющий лекарство СВП – стент, выделяющий паклитаксел разным данным от 3 до 5 и более раз является предиктором ближайших и отдаленных СВС – стент, выделяющий сиролимус осложнений или фатальных событий (ИМ, смерть). Поэтому, допустимое и СД — сахарный диабет безопасное количество йодсодержащих контрастных средств для визуализации, СКФ — скорость клубочковой фильтрации вводимых во время чрескожных катетерных вмешательств, оценивают по исходному СМС – стандартный металлический стент уровню креатинина.

ТГ – триглицериды УЗИ — ультразвуковое исследование В то же время, расчет скорости клиренса креатинина по формуле КокрофтаХБП — хроническая болезнь почек Голта или скорости клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле MDRD являются Хс – холестерин более точными показателями для выявления нарушения функции этого органа, и в ХПН — хроническая почечная недостаточность большей степени отражают степень почечной патологии. Однако в отечественной ЭхоКГ – эхокардиограмма MDRD – формула расчета СКФ из исследования «Modification of Diet in Renal Disease Study» кардиологической практике до настоящего времени этот подход широко не 3 применяется. Таким образом, оценка исходного и последующего состояния почек зависимости от степени снижения функции почек.

осуществляется недостаточно точно. Известные стандартные методы оценки 6. Проанализировать частоту развития контраст-индуцированной нефропатии у сохранности фильтрационной функции почек не позволяют в желаемой степени больных ИБС после плановой имплантации стандартных и выделяющих индивидуализировать прогноз коронарных операций в зависимости от почечной лекарства стентов в зависимости от снижения скорости клубочковой патологии, равно как и производить адекватную дооперационную подготовку почек, фильтрации.

способную положительно повлиять на исход. 7. У больных ИБС выявить предикторы развития контраст-индуцированной Таким образом, наличие сопутствующей хронической болезни почек (ХБП) при нефропатии после плановых чрескожных коронарных вмешательств.

реваскуляризации по поводу коронарного атеросклероза у больных ИБС является 8. Оценить значимость снижения дозы вводимого контрастного вещества у недостаточно изученным фактором, и его способность влиять на частоту ранних и больных ИБС в комплексе профилактических мероприятий для поздних постоперационных осложнений требует углубленного анализа. предупреждения контраст-индуцированной нефропатии после плановых Целью настоящего исследования является оценка у больных с коронарным чрескожных коронарных вмешательств.

атеросклерозом ближайших (госпитальных) и отдаленных (до 3 лет) результатов 9. Проанализировать роль возникновения контраст-индуцированной нефропатии плановой имплантации стандартных и выделяющих лекарства стентов в зависимости в отдаленных исходах плановой имплантации стандартных и выделяющих от функционального состояния почек. лекарства стентов у больных ИБС.

Задачи исследования Научная новизна 1. У больных ИБС оценить ближайшие и отдаленные результаты планового Впервые на большом клиническом материале у 1159 больных, имеющих коронарного стентирования при незначительном снижении функции почек (со коронарный атеросклероз в сочетании с хронической болезнью почек (у 53%), скоростью клубочковой фильтрации не менее 60 мл/мин/1,73м2; 1-2 стадии проведен анализ связи функционального состояния почек и результатов чрескожных ХБП). коронарных вмешательств с имплантацией стандартных и выделяющих лекарства 2. Проанализировать госпитальные и отдаленные исходы плановой имплантации стентов.

стандартных и выделяющих лекарства стентов у больных ИБС, имеющих В работе выявлено, что незначительное снижение СКФ (не менее умеренное снижение функции почек (со скоростью клубочковой фильтрации от мл/мин/1,73м2) не сказывается значительно на результатах плановых коронарных 30 до 59 мл/мин/1,73м2; 3-я стадия ХБП). вмешательств и не влияет на выбор стента для коронарной реваскуляризации.

3. Изучить госпитальные и отдаленные исходы плановой имплантации Впервые показано, что у больных ИБС при наличии умеренно или выражено стандартных и выделяющих лекарства стентов у больных ИБС в связи с сниженной СКФ выделяющие лекарства стенты не имеют преимуществ перед выраженным снижением функции почек (со скоростью клубочковой стандартными стентами в госпитальных исходах, но значительно (на 5.6-6.6%) фильтрации от 15 до 29 мл/мин/1,73м2; 4-я стадия ХБП). снижают частоту рестеноза и потребность в повторных реваскуляризациях до 12 мес 4. Сравнить частоту возникновения рестеноза до 6-12 мес после плановой наблюдения.

имплантации стандартных или выделяющих лекарства стентов у больных ИБС При этом выявлено, что у больных ИБС на протяжении 3 лет наблюдения после в зависимости от степени снижения функции почек. имплантации выделяющих лекарства стентов частота тромбоза достоверно не 5. Сопоставить частоту развития тромбоза до 3 лет после плановой имплантации отличается от показателей в группах, получивших стандартные стенты.

стандартных или выделяющих лекарства стентов у больных ИБС в 5 Показан рост частоты контраст-индуцированной нефропатии после 3. Предиктором увеличения отдаленной летальности и частоты нефатального чрескожных коронарных вмешательств у больных ИБС по мере снижения скорости инфаркта миокарда у больных ИБС после имплантации обоих типов стентов клубочковой фильтрации. Установлено, что ее развитие после чрескожных является степень снижения СКФ.

вмешательств с имплантацией любого типа стента оказывает более сильное 4. Развитие контраст-индуцированной нефропатии оказывается самым негативное влияние на последующие исходы (с летальностью 40-60% и частотой ИМ неблагоприятным фактором возникновения фатальных и нефатальных отдаленных 50-80% до 3 лет наблюдения), чем наличие исходно сниженной функции почек (с осложнений ЧКВ.

СКФ 15-29 мл/мин/1,73м2), поскольку при выражено сниженной СКФ летальность до 5. Предикторами развития контраст-индуцированной нефропатии после ЧКВ 3 лет без развития контраст-индуцированной нефропатии после ЧКВ не превышает являются наличие микроальбуминурии, артериальной гипертензии и сахарного 7% в группе больных, получивших стандартные металлические стенты (СМС), и 5% в диабета.

группе больных, получивших выделяющие лекарства стенты (СВЛ), а частота Внедрение результатов работы в практику. Результаты исследования нефатального ИМ не превышает 19% в группе СМС и 9% в группе СВЛ. внедрены в практику работы и успешно применяются в течение ряда лет на кафедре Практическая значимость кардиологии и общей терапии УНМЦ УД Президента РФ (на базе ФГУ «ЦКБ» УД До принятия решения о плановом коронарном вмешательстве определение Президента РФ), г. Москва, а также в Медицинском Центре имени Сани Конукоглы СКФ у всех больных позволяет спрогнозировать его исход, определить предельный (г.Газиантеп, Турция).

объем вводимого контрастного вещества для снижения риска развития контраст- Апробация работы индуцированной нефропатии, и при невозможности соблюдения заданных условий Материалы и основные положения диссертации были изложены на:

для достижения достаточной полноты реваскуляризации миокарда выбрать - Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов, 2008-2009 г.г., альтернативное вмешательство – открытую операцию коронарного шунтирования. - Ежегодных сессиях НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН, 2008-2009 г.г., В случае умеренного или выраженного снижения СКФ у больных ИБС - Российском национальном конгрессе кардиологов, Москва, 2008 г., устройством выбора для реваскуляризации миокарда становятся выделяющие - Российском Съезде интервенционных кардиоангиологов, 2008 г., лекарства стенты. При этом следует разделять по времени проведение - Конференции Российского научного общества интервенционных коронарографии и ЧКВ, выдерживая интервал не менее 3 суток для снижения риска кардиоангиологов «Теория и практика интервенционной кардиоангиологии», развития контраст-индуцированной нефропатии, осуществляя в этом промежутке Москва, 2009 г.

мониторинг сывороточного креатинина. Апробация диссертации состоялась на научной конференции кафедры Положения, выносимые на защиту кардиологии и общей терапии Учебно-научного центра совместно с врачами 1. Имплантация стандартных металлических и выделяющих лекарства стентов у Центральной клинической больницы с поликлиникой Управления делами Президента больных ИБС со снижением скорости клубочковой фильтрации приводит к росту РФ 12 декабря 2009 года. Диссертация рекомендована к защите.

госпитальных осложнений по сравнению с таковыми у больных с нормальной Публикации СКФ. По теме диссертации опубликовано 29 печатных работ, из них 26 – в ведущих 2. У больных ИБС со сниженной СКФ частота рестеноза и повторных рецензируемых научных журналах и изданиях, согласно Перечню ВАК РФ. 8 работ реваскуляризаций возрастает на протяжении 6-12 мес после установки обоих принято в печать.

типов стентов.

7 Структура и объём диссертации распределение больных по группам и подгруппам приведено в табл.1. Степень Диссертация состоит из введения, четырех глав (обзор литературы, материалы нарушения функции почек оценивалась по СКФ.

и методы, результаты исследования, обсуждение), содержит выводы и практические Расчет СКФ осуществлялся по формуле MDRD: в группу нормальной или рекомендации. Список использованной литературы включает 269 работ, из них 37 незначительно сниженной СКФ (непораженные почки {n=527}, а также ХБП 1 ст.

работ отечественных авторов. Работа выполнена на 186 страницах машинописного {n=80} и ХБП 2 ст. {n=130}) вошли 737 больных с показателем более текста, иллюстрирована 42 таблицами, 22 рисунками. мл/мин/1,73м2, в группе умеренно сниженной СКФ (ХБП 3 ст.) оказались 3 пациентов с показателем от 30 до 59 мл/мин/1,73м2, группу выраженной почечной СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

дисфункции (ХБП 4 ст.) составили 67 больных с СКФ от 15 до 29 мл/мин/1,73м2.

МАТЕРИАЛ ИССЛЕДОВАНИЯ Таблица 1. Распределение больных по группам и стадиям ХБП В настоящую работу вошли данные работы ФГУ «Центральная клиническая Группа 1 Группа 2 Группа больница с поликлиникой» Управления делами Президента РФ (г. Москва), а также Без ХБП ХБП 1 ХБП 2 ХБП 3 ХБП департамента кардиологии Медицинского центра имени Сани Конукоглы (СанКо, г.

(СКФ 90 (СКФ 60-89 (СКФ 30-59 (СКФ 15-Газиантеп, Турция) с 2004 по 2009 годы. мл/мин/1,73м2) мл/мин/1,73м2) мл/мин/1,73м2) мл/мин/1,73м2) В исследование включались последовательно пролеченные пациенты, со 527 80 130 355 стабильной стенокардией напряжения (от II до IV ф.кл. по Канадской классификации) В исследование не включались больные, имеющие в анамнезе любые операции или с острым коронарным синдромом (нестабильная стенокардия с отрицательными реваскуляризации: чрескожное коронарное вмешательство или операцию биохимическими маркерами поражения миокарда). У них при коронарной коронарного шунтирования. Таким образом, все поражения у включенных больных ангиографии был выявлен гемодинамически-значимый стеноз (>50% диаметра были нативными. Также в исследование не включались больные с поражением сосуда) в одной или нескольких коронарных артериях. Часть пациентов с ИБС имели основного ствола ЛКА, в первые 7 суток ИМ с подъемом ST, или ИМ без подъема ST, хроническую болезнь почек.

но с положительными биохимическими маркерами поражения миокарда С 2004 г по 2005 г в настоящее исследование были включены 1159 пациентов, («тропониновый» ИМ). Кроме того, в исследование не включали больных с имевших гемодинамически-значимый коронарный атеросклероз.

непереносимостью аспирина или клопидогрела.

Исследование было разделено на 2 части. В первой части, проводившейся с Ангиографическим критерием исключения из группы стентирования был 2004 года, 727 последовательно пролеченных пациентов получали в ходе коронарного должный диаметр сосуда в месте стеноза менее 2.5 мм или более 4.5 мм, изгиб в вмешательства стандартные металлические стенты (СМС) и наблюдались в месте стеноза более 60.

последующем до 3-х лет. Во второй части исследования, проводившейся с 2005 года, Для анализа отдаленных результатов вмешательств пациенты наблюдались 432 последовательно пролеченных пациента получали в ходе коронарного клинически до 36 мес после выполненной операции. Пациентов, перенесших ЧКВ без вмешательства стенты, выделяющие лекарства (СВЛ), и также наблюдались в госпитальных осложнений, приглашали вернуться на клинический контроль. В случае последующем до 3-х лет.

появления возвратной стенокардии или других осложнений пациенты В каждой части исследования пациенты были разделены на 3 большие группы госпитализировались для оценки изменений и решении вопроса о повторных по исходной степени нарушения функции почек (или отсутствии таковых), с вмешательствах. К концу срока наблюдения (36 мес) были опрошены по телефону все выделением трех подгрупп (без ХБП, ХБП 1 ст и ХБП 2 ст) в первой группе. В целом больные, которые не обращались повторно после первой госпитализации.

9 МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ Критерии ХБП:

Все больные были информированы о методах лечения и давали письменное Повреждение почки 3 месяцев, со снижением СКФ или информированное согласие на каждый вид вмешательства до начала лечения. СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2 3 месяцев, с наличием повреждения почки или без Определения и методы неинвазивного обследования него.

У всех пациентов в настоящей работе были собраны демографические данные, Таблица 2. Классификация ВНОК и НОНР ХБП (на основе K/DOQI, 2002) включавшие анамнез стенокардии, анамнез хронической болезни почек в случае ее СКФ Стадии Описание МКБ-(мл/мин/1.73 м2) наличия, наличие предшествующих инфарктов миокарда, наличие факторов риска повреждение почек с нормальной атеросклероза и ХБП. 1* >=90 N18.или повышенной СКФ Артериальную гипертензию (АГ) считали фактором риска, если пациент повреждение почек с легким 2* 60-89 N18.снижением СКФ находился на гипотензивной терапии и/или имел в анамнезе повышение 3 умеренное снижение СКФ 30-59 N18.систолического артериального давления более 135 мм.рт.ст., и/или диастолического – 4 тяжелое снижение СКФ 15-29 N18.более 85 мм.рт.ст.

5 почечная недостаточность <15 или диализ N18.Сахарный диабет (СД) рассматривался в качестве фактора риска, если больной * - при отсутствии признаков повреждения почек стадии 1-2 не устанавливаются.

получал инсулин или принимал гипогликемические препараты перорально.

Повреждение почки – это структурные или функциональные отклонения со К гиперлипидемиям (ГЛП) относили уровень общего холестерина (ОХс) более стороны почек. Первоначально они могут выявляться при нормальной СКФ, но со 5.2 ммоль/л, липопротеинов высокой плотности (ЛВП) менее 0.9 ммоль/л, временем могут привести к ее снижению. Маркеры повреждения почки включают в липопротеинов низкой плотности (ЛНП) более 2.6 ммоль/л.

себя отклонения от нормы показателей, характеризующих функцию почек: в Всем пациентам проводилось общеклиническое обследование с верификацией результатах биохимического анализа крови – концентрация креатинина (Кр), калия диагноза ИБС, ХБП и определением тактики лечения. Диагноз стабильной сыворотки; анализа мочи – эритроцитурия, лейкоцитурия, микроальбуминурия стенокардии (СС) устанавливался по общепринятым критериям на основании (МАУ), протеинурия; визуализирующих исследований – изменения со стороны клиники, ЭКГ в покое, эхокардиографии с определением фракции выброса левого чашечно-лоханочной системы, кисты почек, камни и др. при ультразвуковом желудочка, суточного мониторирования ЭКГ по Holter и неинвазивных тестов исследовании, внутривенной урографии, компьютерной томографии и др. Все лица с (велоэргометрия, тредмил). Нестабильную стенокардию (НС) определяли согласно повреждением почки независимо от уровня СКФ рассматриваются как имеющие рекомендациям Американской коллегии кардиологов и Американской ассоциации ХБП.

сердца (АСС/АНА, 2004).

Диагноз ХБП 1 и 2 стадий выставляли на основании визуализирующих Для характеристики функционального состояния почек использовали исследований. ХБП 3, 4 и 5 стадий выставлялась на основании расчета СКФ по Рекомендации Комитета экспертов Всероссийского научного общества кардиологов формуле MDRD:

(ВНОК) и Научного общества нефрологов России (НОНР) «Функциональное СКФ = 186 * (Кр сыворотки, мг/дл)-1.154 * (возраст)-0.203 (*0.742 для женщин) состояние почек и прогнозирование сердечно-сосудистого риска». Согласно Микроальбуминурию определяли как уровень экскреции альбумина с мочой от Рекомендациям ВНОК и НОНР (табл.2) применяли следующие термины:

30 до 300 мг/сут (20-200 мкг/мин).

Хроническая болезнь почек отражает наличие повреждения почки и/или характеристику СКФ.

11 Фармакологическая поддержка стентирования Коронарная ангиография Аспирин в дозе от 75-100 мг в сутки назначался пациентам с момента Диагностическая и контрольная коронарная ангиография (КАГ) проводилась в поступления в клинику. При ХБП 3 и 4 ст назначение аспирина согласовывалось с катетеризационной лаборатории на аппарате “COROSCOP 33” фирмы "Siemens" нефрологом. Клопидогрел больные получали за 2-4 суток до стентирования в дозе 75 (Германия).

мг. После имплантации стента клопидогрел принимался в течение 12 месяцев в Исследование проводилось после стандартной премедикации. КАГ суточной дозе 75 мг. выполнялась по методике M.Judkins или K.Amplatz диагностическими катетерами от В начале ЧКВ нефракционированный гепарин вводился всем пациентам 5F до 7F (USCI, Cordis) трансфеморальным доступом по Сельдингеру. Контрастное болюсом по стандартной схеме (70-100 Ед/кг) через катетер в аорту под контролем вещество (Визипак-320, Nycomed Amersham, GE) вводили от руки в количестве от активированного времени свертывания крови (АВС) в дозе 70-100 МЕ/кг массы до 8 мл на каждую инъекцию в КА. При этом стремились к тому, чтобы оптимальное (целевое АВС = 300-350 с) и продолжали контроль АВС ежечасно до окончания ЧКВ, контрастирование продолжалось не менее 3 кардиоциклов, и был очевиден рефлюкс при необходимости повторяя введение НФГ в дозе до 40 МЕ/кг массы. контрастного вещества в аорту. Для каждого пациента выбирались оптимальные Эффективность гепаринотерапии оценивалась по активированному времени проекции для визуализации коронарного русла (минимум 5 проекций для ЛКА и 3 – свертывания крови. для ПКА). Съемка КА производилась с частотой от 12.5 до 25 кадров в секунду на Профилактика контраст-индуцированной нефропатии (КИН) дигитальную установку “HICOR” фирмы “Siemens” (Германия).

У всех больных перед выполнением коронарографии проводилась Манометрию производили в аорте во время рутинной КАГ с помощью профилактика нефропатии, индуцированной контрастным агентом. Для этого жидкостного датчика давления "Statham". В течение всего исследования осуществлялась адекватная гидратация пациента (не менее 100 мл/час жидкости) за 4 регистрировали ЭКГ в 12 общепринятых отведениях на аппарате "Cathcor" фирмы часа до и в пределах 24 часов после ангиографии и ограничение приема "Siemens" (Германия).

нефротоксичных лекарств. Кроме того, дополнительно назначался N-ацетилцистеин в Визуальный и количественный коронарный анализ дозе 600 мг х 2 раза/сут за 48 часов до инвазивного исследования. При визуальном анализе коронарограмм оценивали основные КА и их ветви, У всех больных использовался только неионный изоосмолярный контрастный определяли тип кровоснабжения, калибр, положение, характер контуров КА. Степень препарат иодиксанол, по возможности мы старались уменьшить его количество. У поражения сосудистого русла определяли визуально и количественно программами всех больных с СКФ более 60 мл/мин/1,73м2 суммарное количество контраста для коронарного анализа QCA-Plus (Sunders Systems, США). Все ангиограммы коронарографии и стентирования было ограничено 600 мл. Суммарное количество анализировались тремя опытными специалистами независимо друг от друга.

контраста для диагностической коронарографии и стентирования не превышало 350 Изменения в сосудистом русле анализировались по 11 сегментам:

мл при СКФ от 45 до 59 мл/мин/1,73м2 и 250 мл при СКФ менее 45 мл/мин/1,73м2. проксимальный, средний и дистальный отделы правой КА; ствол ЛКА;

У всех больных со сниженной СКФ (менее 60 мл/мин/1,73м2 – группы 2 и 3) проксимальный, средний и дистальный отделы передней нисходящей артерии;

коронарное стентирование выполнялось через 3-5 суток после коронарографии для проксимальный, средний (при левом типе кровоснабжения сердца) и дистальный профилактики КИН, а части больных из группы с СКФ более 60 мл/мин/1,73м2 отделы огибающей артерии; ветви 2-го порядка.

стентирование было выполнено в ходе единой процедуры с коронарографией. КА считались гемодинамически незначимо стенозированными в случае сужения их просвета менее 50% по диаметру и значимо – при стенозах более 50%.

Неровностями контуров считали изменения просвета КА до 30% по диаметру. К 13 многососудистым поражениям относили наличие стеноза более 70% по диаметру Оценка исхода ЧКВ сосуда в одной из главных коронарных артерий (правая, огибающая или передняя Критерием успеха ЧКВ были устранение полной окклюзии или нисходящая) со стенозом более 50%, по крайней мере, в одной коронарной артерии. гемодинамически значимого стеноза с остаточным стенозом менее 50% диаметра Ангиографический рестеноз был определен как стеноз более 50% от диаметра сосуда и кровотоком не менее 2 степени по классификации TIMI без возникновения сосуда на контрольной ангиограмме в течение 6 месяцев после ЧКВ с имплантацией осложнений (обширной диссекции D-E-F, эмболизации дистального русла, стандартного стента и 12 месяцев после ЧКВ с имплантацией стента, выделяющего реокклюзии КА с развитием инфаркта миокарда, повторного ЧКВ или экстренного лекарство. Для различения стенозов в границах стента и поражений, выходящих за коронарного шунтирования, смерти) в течение периода госпитализации.

края стента, первую точку расчета выбирали на 3-5 мм проксимальнее стента, а Тромбоз диагностировали, если при введении контрастного вещества на последнюю – на 3-5 мм дистальнее стента. ангиограмме визуализировался некальцинированный внутрипросветный дефект Чрескожные коронарные вмешательства наполнения, подтвержденный в нескольких проекциях. Дистальную эмболизацию По выбору оператора методы ЧКВ применялись в различной комбинации, диагностировали при миграции дефекта заполнения сосуда дистальнее места чтобы достичь оптимального ангиографического результата, т.е. соотношения воздействия в одну из дистальных ветвей, или при остром закрытии одной из дилатированного сегмента к должному диаметру сосуда 1:1. дистальных ветвей.

Коронарное стентирование Выраженными считали кровотечения, потребовавшие гемотрансфузий в Чрескожное коронарное вмешательство у всех наблюдаемых больных ближайшие 2 суток после вмешательства. Сосудистыми осложнениями считали обязательно включало имплантацию стента. Стентирование выполнялось после гематому более 4 см, ретроперитонеальное скопление крови, ложную аневризму, предилатации стеноза баллоном или техникой прямого стентирования при предсердно-желудочковую фистулу, периферическую ишемию, в том числе с возможности проведения стента без предварительного расширения суженного повреждением нерва, гемолиз или гемолитическую анемию.

участка. Имплантация стента выполнялась в течение 20-30 секунд при номинальном Контраст-индуцированную нефропатию (КИН) или нефротоксичность, давлении. Соотношение диаметра стента к должному диаметру сосуда 1:1 вызываемую контрастными средствами, определяли (согласно рекомендациям ESUR) достигалось последующими дилатациями стента под давлением от 12 до 20 атмосфер. как состояние, при котором нарушение функции почек (повышение креатинина До 2005 года при ЧКВ применялись стандартные стенты Multilink, BX Velocity, сыворотки более чем на 25% или более чем на 44 мкмоль/л {эквивалент 0,5 мг/дл}) Ephesos. С 2005 года использовались стенты, выделяющие сиролимус {СВС – происходит в течение 3 дней, следующих за внутрисосудистым применением Cypher}, и стенты, выделяющие паклитаксел {СВП – Taxus}. контрастного средства, при отсутствии альтернативных причин.

Диаметр стента подбирался по исходной КАГ или после баллонной Последующее наблюдение и конечные точки предилатации в соотношении 1:1 к должному диаметру пораженного сегмента. Стент Анализ результатов включал данные первичной госпитализации, а также имплантировался одной дилатацией в течение 20-30 секунд под давлением 8-12 последующие амбулаторные и госпитальные наблюдения.

атмосфер. Соответствие стента и артериальной стенки достигалось обязательными По данным первичной госпитализации рассчитывались выживаемость и доли последующими дилатациями под давлением 13-18 атмосфер. Использовались стенты следующих событий: все цереброваскулярные осложнения, госпитальный ИМ, КИН, длиной от 8 до 33 мм и диаметром от 2.25 до 4.0 мм. выполнение повторной операции.

Отдаленные результаты подвергались анализу по наступлению одного из событий или истечению срока наблюдения. Клинические результаты оценивались по 15 выживаемости и частоте (в %) ИМ и возвратной стенокардии, повторной операции. Оказалось, что частота сахарного диабета, цереброваскулярной патологии и Ангиографические результаты определялись по частоте рестеноза в дилатированных гипертрофии ЛЖ увеличивалась по мере нарастания степени ХБП. Частота артериях. артериальной гипертензии была высокой во всех группах, составляя минимум 53% в МЕТОДЫ СТАТИСТИЧЕСКОГО АНАЛИЗА группе без ХБП и максимум 87% в группе с ХБП 4 ст.

Результаты исследований были обработаны при помощи пакетов прикладных Таблица 3. Демографические данные программ BioStat (S.Glanz ©, США 1999), Statistica for Windows 6.0 (StatSoft Inc., Показатель Группа 1 Группа 2 Группа 3 Р Нет ХБП ХБП 1 ХБП 2 ХБП 3 ХБП США 2001). Для всех видов анализа проводилась оценка репрезентативности Число пациентов 527 80 130 355 полученных результатов. Статистически значимыми считались значения p<0.05.

Возраст 53.6±5.8 55.1±5.4 54.6±5.6 56.7±5.8 57.7±5.7 0.0Определялся характер распределения выборок. При нормальном Пол (м) 76% 70% 74% 73% 66% 0.0распределении для первичного сравнения данных между группами использовался Масса (кг) 78.5±16.9 78.9±16.3 80.3±16.1 82.1±17.4 81.5±16.4 0.однофакторный дисперсионный анализ (ANOVA) с применением методов ИМТ 27.8±5.7 27.6±5.0 28.8±5.5 28.4±5.3 28.7±5.4 0.множественного сравнения в случае выявления достоверных различий. В таблицах и Индекс талия/бедра 0.91±0.10 0.93±0.11 0.90±0.10 0.94±0.12 0.90±0.11 0.рисунках значения по группам представлены как среднее стандартное отклонение.

Курильщики 36% 42% 35% 45% 39% 0.0Если не подтверждалась нормальность распределения, то применялись порядковые Таблица 4. Клинические данные критерии Манна-Уитни и Крускала-Уоллиса. При оценке качественных признаков Показатель Группа 1 Группа 2 Группа 3 Р использовали критерий "2" или точный критерий Фишера. Доли сравнивались zНет ХБП ХБП 1 ХБП 2 ХБП 3 ХБП критерием с поправкой Йейтса или точным критерием Фишера. У статистически Сахарный диабет 10% 17% 14% 21% 28% 0.0значимых эффектов определялись доверительные интервалы, необходимые для Артериальная гипертензия 53% 68% 70% 74% 87% 0.0суждения об их клинической значимости. Связи между показателями выявлялись Цереброваскулярная патология 4,4% 4,9% 8,9% 9,6% 10,4% 0.0корреляционным анализом по Пирсону и Спирмэну, а также различными Гипертрофия ЛЖ по Эхо-КГ 4,6% 5,6% 8,9% 9,9% 11,9% 0.0регрессионными моделями.

Систолическое АД, мм.рт.ст 135±19 131±15 137±24 139±27 143±29 0.0Диастолическое АД, мм.рт.ст 73±11 74±10 76±14 77±12 79±16 0.0РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Лабораторные показатели представлены в табл.5. В анализах мочи микроальбуминурия (МАУ) отмечалась у 4% больных, не имевших ХБП, ее частота ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ ИБС И значительно нарастала по мере снижения СКФ и роста стадии ХБП – с 15% в группе с ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ ПОЧЕК ХБП 1 ст. до 79% в группе 3 с ХБП 4 ст.

В этом разделе представлены сведения о включенных в исследование больных.

При проведении многофакторного корреляционного анализа, который В таблице 3 приведены демографические данные по группам больных. Клинические сопоставил клинические и лабораторные показатели, оказалось, что наличие МАУ данные сведены в таблице 4.

во всех группах прямо коррелирует с наличием артериальной гипертензии в Старше всего больные оказались в группе 3, моложе – были в группе «без анамнезе (r=0.66, p<0.01), и с наличием сахарного диабета (r=0.83, p<0.001).

ХБП». Значимо больше женщин наблюдалось в группе 3, а меньше всего – также в группе «без ХБП».

17 Кроме того, наличие МАУ было прямо умеренно связано с повышением уровня больных из группы 1 с СКФ более 60 мл/мин/1,73м2 стентирование было выполнено в общего холестерина для групп 2 и 3 (r=0.51, p<0.008), и прямо сильно связано с ходе единой процедуры с коронарографией.

повышением уровня ЛНП для всех групп (r=0.73, p<0.02).

Однососудистое поражение имели 38% больных из группы 1, 61% больных из Таблица 5. Лабораторные данные группы 2 и 74% больных из группы 3. Меньше всего во всех трех группах было Показатель Группа 1 Группа 2 Группа 3 Р больных с трехсосудистым поражением – 20%, 14% и 3% соответственно (табл.7).

Нет ХБП ХБП 1 ХБП 2 ХБП 3 ХБП Калибр пораженных артерий оказался в среднем больше всего в группе 1 и меньше Ср.СКФ, мл/мин/1,73 м2 113±19 109±11 77±18 49±17 23±9 0.0всего в группе 2. А процент стеноза был наибольшим в группе 3. Основные исходные Альбумин, г/л 38.6±3.4 38.9±3.9 38.2±3.1 37.2±3.5 36.9±4.1 0.ангиографические показатели представлены в таблице 7.

Креатинин, мкмоль/л 77±22 81±26 105±23 127±38 162±47 0.0Таблица 7. Исходные ангиографические показатели ОХс, ммоль/л 5.33±1.09 5.42±1.07 5.63±1.26 5.77±1.34 6.02±1.41 0.0Показатель Группа 1 Группа 2 Группа 3 Р ХС ЛВП, ммоль/л 1.38±0.45 1.31±0.43 1.22±0.47 1.17±0.51 1.21±0.46 0.0N=466 N=223 N=ХС ЛНП, ммоль/л 3.51±0.97 3.43±1.05 3.67±0.94 3.79±1.01 3.97±1.13 0.0поражение 1 сосуда 176 (38%) 136 (61%) 28 (74%) НД ТГ, ммоль/л 1.42±0.99 1.53±1.05 1.67±1.17 1.71±1.20 1.89±1.23 0.0поражение 2 сосудов 194(42%) 56 (25%) 9 (23%) 0.Фибриноген, мг/дл 306±65 297±63 312±66 331±72 340±78 0.0поражение 3 сосудов 96 (20%) 31 (14%) 1 (3%) НД Мочевая кислота, мг/дл 5.8±1.5 6.2±1.5 6.6±1.8 7.3±1.9 7.7±2.1 0.0Всего поражено сосудов 852 341 86 - Гематокрит, % 42±4 43±4 41±5 40±4 39±6 0.Длина стеноза, мм 15±4 14±5 135 НД МАУ, % 4 15 19 41 79 0.0Должный диаметр 3,36±0,49 3,17±0,46 3,29±0,51 0,0Протеинурия, % 0 0 0 3 14 0.пораженного сегмента, мм Минимальный диаметр 0,83±0,65 0,73±0,59 0,69±0,52 0.0БЛИЖАЙШИЕ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ пораженного сегмента, мм ПРИМЕНЕНИЯ СТАНДАРТНЫХ СТЕНТОВ У БОЛЬНЫХ ИБС И Процент стеноза 75±12% 77±11% 79±12% 0.0ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ ПОЧЕК В настоящую часть исследования вошли 727 пациентов, последовательно Ближайшие результаты перенесших в 2004 году ЧКВ с имплантацией одного или более стандартного Непосредственные результаты ЧКВ представлены в табл.8. Самый меньший металлического стента. Они были распределены в 3 группы по уровню СКФ (табл.6).

остаточный стеноз был в группе 1, а наибольший – в группе 3 (р<0.05), но их разница Таблица 6. Распределение больных по СКФ была менее 6%. Из-за объема введенного контрастного вещества количество Группа 1 Группа 2 Группа пролеченных сосудов (в пересчете на одного пациента) было значительно меньше в Исходная СКФ 60 и более 30-59 15-группах 2 и 3 (р<0.001). Разумеется, это значение было обусловлено характером мл/мин/1,73м2 мл/мин/1,73м2 мл/мин/1,73мкоронарного поражения, и в группах 2 и 3 оказалось меньше больных с двух- и Количество больных 466 223 трехсосудистым поражением по сравнению с группой 1 (р<0.001), поскольку при У всех больных со сниженной СКФ (группы 2 и 3) коронарное стентирование многососудистом поражении и выражено сниженной СКФ больных чаще направляли выполнялось через 3-5 суток после коронарографии для снижения риска КИН, а у 3на открытую операцию коронарного шунтирования. Тем не менее, индекс полноты реваскуляризации все равно был значительно выше (р<0.001) в группе 1 (0,941), где 19 мы не имели ограничений по количеству контрастного вещества, по сравнению с тирофибана. Повторное ЧКВ было успешным в 1 случае в группе 1 (0,2%), в индексами в группе 2 (0,845) и группе 3 (0,837). случаях в группе 2 (1,8%) и в 1 случае в группе 3 (2,6%) и безуспешными с В ходе вмешательства 466 пациентам в группе 1 было имплантировано 857 летальными исходами в 1 случае в группе 1 (0,2%), в 2 случаях в группе 2 (0,9%) и в стандартных стентов, в группе 2 – 387 стентов, в группе 3 – 47 стентов. Параметры случае в группе 3 (2,6%). Все госпитальные события представлены в табл.9.

вмешательства приведены в табл.8. Потребность в имплантации дополнительного Также за время госпитализации возникали большие кровотечения, стента возникала редко – соответственно по группам в 7%, 4%, 6%. Прирост диаметра потребовавшие гемотрансфузий у 2 больных в группе 1 (0,4%), у 3 больных в группе оказался от 2,23 до 2,36 мм. 2 (1,3%), и у 1 больного в группе 3 (2,6%). Таким образом, за время последующей Таблица 8. Непосредственные результаты стентирования госпитализации произошли фатальные осложнения в группе 1 с частотой 0,2%, в Показатель Группа 1 Группа 2 Группа 3 Р группе 2 с частотой 0,9% и в группе 3 с частотой 2,6%, и нефатальные осложнения с N=466 N=223 N=частотой 1,1%, 8,1% и 18,4% по группам соответственно (р<0.001).

Реваскуляризировано стенозов 802 288 51 - Таблица 9. Госпитальные результаты стентирования Всего поражено сосудов 852 341 86 - Показатель Группа 1 Группа 2 Группа 3 Р Полнота реваскуляризации 0,941 0,845 0,837 0.0N=466 N=223 N=Число пролеченных сосудов 1,72 1,29 1,08 0.0Выписано больных 465 221 37 - Количество стентов на больного 1,84 1,34 1,14 0.0Госпитальный ОКС (ИМ / НС) 2 (0,4%) 6 (2,7%) 2 (5,3%) 0.0Количество введенного контраста, мл 49384 30439 23734 0.0Контраст-индуцированная нефропатия 2 (0,4%) 11 (4,9%) 5 (13,2%) 0.0Прирост диаметра стеноза, мм 2,36±0,71 2,230,54 2,320,64 НД Большие кровотечения 2 (0,4%) 3 (1,3%) 1 (2,6%) 0.Процент стеноза 6,9±5,1% 8,5±4,3% 10,3±9,4% 0.Гемотрансфузии 2 (0,4%) 3 (1,3%) 1 (2,6%) 0.Непосредственный успех 99,4% 98,2% 97,4% НД Подострый тромбоз 2 (0,4%) 6 (2,7%) 2 (5,3%) 0.0В течение 3 суток после ЧКВ контраст-индуцированная нефропатия Повторные реваскуляризации 2 (0,4%) 6 (2,7%) 2 (5,3%) 0.0развивалась у 2 больных в группе 1 (0,4%), у 11 больных в группе 2 (4,9%) и у Госпитальная летальность 1 (0,2%) 2 (0,9%) 1 (2,6%) 0.больных в группе 3 (13,2%), несмотря на проводимую профилактику (р<0.001). Нефатальные осложнения 5 (1,1%) 18 (8,1%) 7 (18,4%) 0.0Развитие КИН строго коррелировало с наличием у больного исходной Отдаленные результаты микроальбуминурии (p<0.005), у больных, не имевших МАУ мы не наблюдали После выписки при наблюдении до 6 мес 51 больной из 1 группы (11%), последующей КИН. Также развитие КИН было обнаружено только у больных, больных из 2 группы (22%) и 13 больных из 3 группы (34%) обратились в связи с имевших артериальную гипертензию и/или сахарный диабет в анамнезе (p<0.009). появлением возвратной стенокардии (табл.10). У них при контрольной Кроме того, при наблюдении в течение 2 суток после ЧКВ подострый тромбоз коронарографии был выявлен гемодинамически-значимый рестеноз или новый стеноз развился у 2 больных в группе 1 (0,4%), у 6 больных в группе 2 (2,7%) и у 2 больных в (рис.1). Все больные с рестенозом или стенозом de novo были повторно группе 3 (5,3%) (р<0.01). Это привело к развитию острого коронарного синдрома (ИМ реваскуляризированы. Им были выполнены повторные ЧКВ, а в случае двух- или с подъемом ST или ИМ БП ST / НС) по группам в 2, 6 и 2 случаях, соответственно. Во трехсосудистого поражения – операции коронарного шунтирования.

всех случаях развития ОКС больного повторно брали в рентгенооперационную и При наблюдении до 3 лет в 1 группе тромбоз в индексном сосуде (рис.1) выполняли вмешательство на тромбированном сосуде на фоне болюса и развивался в 7 случаях (1,5%), во 2 группе – в 7 случаях (3,1%), а в 3 группе – в последующей инфузии блокатора гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов случаях (7,9%). Он был одной из причин развития ОКС (ИМ и НС), которые 21 отмечались у 30 больных 1 группы (6,4%), у 23 больных 2 группы (10,3%) и у 10 Рассмотрение событий до 3 лет с учетом развития контраст-индуцированной больных 3 группы (26,3%). Всего до 3 лет наблюдения умерло в 1 группе от нефропатии во время индексной госпитализации выявило интересные сердечных и несердечных причин 25 больных (5,4%), во 2 группе – 23 больных закономерности. В 1 группе КИН развивалась в 2 случаях, во 2 группе КИН была в (10,3%) и в 3 группе – 9 больных (23,7%). Все отдаленные результаты представлены в случаях, а в 3 группе – в 5 случаях. Анализ показал, что в целом частота ИМ до 3 лет табл.10. возрастала в 1,57 раза в группе 2 по сравнению с группой 1 и в 3,91 раза в группе 3 по сравнению с группой 1. Разделение больных на подгруппы по развитию КИН 40% обнаружило чрезвычайно высокую частоту ИМ после КИН во всех трех группах с 34,2% тенденцией к росту от 1 к 3 группе (с 50% до 80%), и значимый, но умеренный рост 30% частоты ИМ от 1 к 3 группе (с 6,3% до 18,8%), если КИН не развивалась (табл.11 и 21,5% рис.2).

20% Таблица 11. Частота инфаркта миокарда до 3 лет с учетом КИН и риск его развития 10,9% Группа Риск ИМ по ИМ до 3 лет 10% 7,9% отношению к группе с КИН после ЧКВ без КИН после ЧКВ 3,1% 1,5% 0% 1 1 1 (50%) 29 (6,3%) норма СКФ умер сниж СКФ выраж сниж СКФ 2 1,57 6 (55%) 17 (8,1%) рестеноз до 6 мес тромбоз до 3 лет 3 3,91 4 (80%) 10 (18,8%) Рис.1. Частота рестеноза и тромбоза после имплантации СМС при снижении СКФ 80% 80% Таблица 10. Отдаленные результаты стентирования 70% Показатель Группа 1 Группа 2 Группа 3 Р N=465 N=221 N=60% 55% 50% Рестеноз до 6 мес 51 (10,9%) 48 (21,5%) 13 (34,2%) 0.050% Повторные ЧКВ до 6 мес 37 (7,9%) 33 (14,8%) 9 (23,7%) 0.040% Операции КШ до 6 мес 14 (3,0%) 15 (6,7%) 4 (10,5%) 0.030% Выжило больных до 3 лет 441 (94,6%) 200 (89,7%) 29 (76,3%) 0.018,2% Летальность до 3 лет 25 (5,4%) 23 (10,3%) 9 (23,7%) 0.001 20% 8,0% Нефатальные осложнения до 3 лет 81 (17,4%) 71 (31,8%) 23 (60,5%) 0.001 6,5% 10% Тромбоз сосуда до 3 лет 7 (1,5%) 7 (3,1%) 3 (7,9%) 0.00% ИМ / НС до 3 лет 30 (6,4%) 23 (10,3%) 10 (26,3%) 0.0норма СКФ умер сниж выраж сниж СКФ СКФ При многофакторном регрессионном анализе отдаленных до 3 лет результатов оказалось, что значимыми независимыми предикторами смерти и нефатального без КИН с развитием КИН инфаркта миокарда стали во всех группах больных снижение фракции выброса Рис.2. Частота инфаркта миокарда до 3 лет с учетом КИН левого желудочка (ОР=2.42, 95% ДИ 1.37-3.86, р=0.007), и исходная микроальбуминурия (ОР=1.61, 95% ДИ 1.22-2.89, р=0.009).

23 Анализ летальности показал, что в целом частота смерти до 3 лет возрастала в сравнению с группой 1 ОР ИМ=1.57 (95% ДИ 1.03-2.40, р=0.04), а для группы 3 по 1,93 раза в группе 2 по сравнению с группой 1 и в 4,52 раза в группе 3 по сравнению с сравнению с группой 1 ОР ИМ=3.91 (95% ДИ 1.63-6.46, р=0.001).

группой 1. Разделение больных на подгруппы по развитию КИН обнаружило Таким образом, разделение больных по СКФ – группы 1, 2 и 3, а также чрезвычайно высокую частоту смерти после КИН во всех трех группах, но без роста выделение подгрупп больных по развитию КИН позволило выявить значительные от 1 к 3 группе (от 50% до 40%), и значимый, но умеренный рост частоты смерти от 1 различия в госпитальных и отдаленных до 3 лет исходах коронарного стентирования к 3 группе (с 5,2% до 21,9%), если КИН не развивалась (табл.12 и рис.3). у больных ИБС и ХБП.

Таблица 12. Частота смерти до 3 лет с учетом КИН и риск ее развития Группа Риск смерти по Смерть до 3 лет отношению к группе БЛИЖАЙШИЕ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ с КИН после ЧКВ без КИН после ЧКВ ПРИМЕНЕНИЯ ВЫДЕЛЯЮЩИХ ЛЕКАРСТВА СТЕНТОВ 1 1 1 (50%) 24 (5,2%) 2 1,93 5 (46%) 18 (8,6%) У БОЛЬНЫХ ИБС И ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ ПОЧЕК 3 4,52 2 (40%) 7 (21,9%) В настоящую часть исследования вошли 432 пациента, последовательно перенесших в 2005 году ЧКВ с имплантацией одного или более выделяющего 80% лекарство стента. Они были аналогично распределены в 3 группы по уровню СКФ (табл.13).

70% Таблица 13. Распределение больных по СКФ 60% 50% Группа 1 Группа 2 Группа 46% 50% Исходная СКФ 60 и более 30-59 15-40% 40% мл/мин/1,73м2 мл/мин/1,73м2 мл/мин/1,73м30% Количество больных 271 132 У всех больных со сниженной СКФ (группы 2 и 3) коронарное стентирование 20% выполнялось через 3-5 суток после коронарографии для снижения риска КИН, а у 26,1% 10% 2,8% 2,3% больных из группы 1 с СКФ более 60 мл/мин/1,73м2 стентирование было выполнено в 0% ходе единой процедуры с коронарографией.

норма СКФ умер сниж выраж сниж СКФ СКФ Однососудистое поражение имели 53% больных из группы 1, 37% больных из группы 2 и 41% больных из группы 3. Меньше всего во всех трех группах было без КИН с развитием КИН больных с трехсосудистым поражением – 22%, 20% и 28% соответственно (табл.14).

Рис.3. Частота смерти до 3 лет с учетом КИН Калибр пораженных артерий оказался в среднем больше всего в группе 1 и меньше В группах больных с ХБП исходно сниженная СКФ была предиктором всего в группе 3. А процент стеноза был наибольшим в группе 3. Основные исходные отдаленной до 3 лет смерти. Для группы 2 по сравнению с группой 1 ОР смерти =1.ангиографические показатели представлены в таблице 14.

(95% ДИ 1.28-4.06, р=0.001), а для группы 3 по сравнению с группой 1 ОР смерти =4.52 (95% ДИ 2.49-8.61, р=0.001). Одновременно в группах больных с ХБП исходно сниженная СКФ была предиктором нефатального ИМ до 3 лет. Для группы 2 по 25 Таблица 14. Исходные ангиографические показатели больных в группе 3 (17,2%), несмотря на проводимую профилактику в группах 2 и Показатель Группа 1 Группа 2 Группа 3 Р (р<0.001).

N=271 N=132 N=Как и в предыдущей части исследования, развитие КИН строго коррелировало поражение 1 сосуда 144 (53%) 49 (37%) 12 (41%) 0.с наличием у больного исходной микроальбуминурии, r=0.82 (p<0.001). Развитие поражение 2 сосудов 68 (25%) 57 (43%) 9 (31%) 0.КИН было обнаружено в подавляющем числе случаев у больных, имевших поражение 3 сосудов 59 (22%) 26 (20%) 8 (28%) НД артериальную гипертензию, и/или сахарный диабет, а также – среди пациентов, Всего поражено сосудов 457 241 54 - имевших повышение ЛНП, r=0.86 (p<0.001).

Длина стеноза, мм 17±5 18±6 168 НД Кроме того, при наблюдении в течение 2 суток после ЧКВ подострый тромбоз Должный диаметр 3,12±0,53 2,99±0,59 2,94±0,61 0,0развился у 1 больного в группе 1 (0,4%), у 3 больных в группе 2 (2,3%) и у 1 больного пораженного сегмента, мм в группе 3 (3,4%) (р<0.01). Это привело к развитию острого коронарного синдрома Минимальный диаметр 0,79±0,51 0,70±0,55 0,62±0,54 0.0(ИМ с подъемом ST или ИМ БП ST / НС) по группам в 1, 3 и 1 случаях, пораженного сегмента, мм соответственно. Во всех случаях развития ОКС больного повторно брали в Процент стеноза 75±12% 77±11% 79±12% 0.0рентгенооперационную и выполняли вмешательство на тромбированном сосуде на Ближайшие результаты фоне болюса и последующей инфузии блокатора гликопротеиновых рецепторов Непосредственные результаты имплантации СВЛ представлены в табл.15.

тромбоцитов тирофибана. Повторное ЧКВ было успешным в 1 случае в группе Таблица 15. Непосредственные результаты стентирования (0,2%), в 2 случаях в группе 2 (1,5%) и в 1 случае в группе 3 (3,4%) и безуспешным с Показатель Группа 1 Группа 2 Группа 3 Р летальным исходом в 1 случае в группе 2 (0,8%). Все госпитальные события N=271 N=132 N=представлены в табл.16.

Реваскуляризировано стенозов 421 212 44 - Таблица 16. Госпитальные результаты стентирования Всего поражено сосудов 457 241 54 - Показатель Группа 1 Группа 2 Группа 3 Р Полнота реваскуляризации 0,921 0,880 0,815 0.0N=271 N=132 N=Число пролеченных сосудов 1,55 1,60 1,52 НД Выписано больных 271 131 28 - Количество стентов на больного 1,66 1,67 1,61 НД Госпитальный ОКС (ИМ / НС) 1 (0,4%) 3 (2,3%) 2 (5,3%) 0.0Количество введенного контраста, мл 54579 30142 22639 0.0Контраст-индуцированная нефропатия 2 (0,7%) 9 (6,8%) 5 (17,2%) 0.0Прирост диаметра стеноза, мм 2,22±0,64 2,140,61 2,190,57 НД Большие кровотечения 1 (0,4%) 2 (1,5%) 1 (3,4%) 0.Процент стеноза 5,4±4,8% 6,9±5,3% 6,3±6,0% 0.Гемотрансфузии 1 (0,4%) 2 (1,5%) 1 (3,4%) 0.Непосредственный успех 99,4% 98,2% 97,4% НД Подострый тромбоз 1 (0,4%) 3 (2,3%) 2 (5,3%) 0.0В ходе вмешательства 271 пациенту в группе 1 было имплантировано 4Повторные реваскуляризации 1 (0,4%) 6 (2,7%) 2 (5,3%) 0.0стентов, выделяющих лекарства, в группе 2 – 357 СВЛ, в группе 3 – 72 СВЛ.

Госпитальная летальность 0 1 (0,8%) 1 (3,4%) 0.Параметры вмешательства приведены в табл.15. Потребность в имплантации Нефатальные осложнения 4 (1,5%) 13 (9,8%) 6 (20,7%) 0.0дополнительного стента возникала редко – соответственно по группам в 9%, 7%, 9%.

Отдаленные результаты Прирост диаметра оказался от 2,14 до 2,22 мм.

После выписки при наблюдении до 12 мес 18 больных из 1 группы (6,6%), В течение 3 суток после ЧКВ контраст-индуцированная нефропатия больной из 2 группы (15,9%) и 8 больных из 3 группы (27,6%) обратились в связи с развивалась у 2 больных в группе 1 (0,7%), у 9 больных в группе 2 (6,8%) и у 27 появлением возвратной стенокардии (табл. 17). У них при контрольной сердечных и несердечных причин 11 больных (4,1%), во 2 группе – 10 больных (7,6%) коронарографии был выявлен гемодинамически-значимый рестеноз или новый стеноз и в 3 группе – 4 больных (13,8%). Все отдаленные результаты представлены в табл.

(рис. 4). Все больные с рестенозом или стенозом de novo были повторно 17.

реваскуляризированы. Им были выполнены повторные ЧКВ, а в случае двух- или Таблица 18. Частота инфаркта миокарда до 3 лет с учетом КИН и риск его развития трехсосудистого поражения – операции коронарного шунтирования. Группа Риск ИМ по ИМ до 3 лет отношению к группе с КИН после ЧКВ без КИН после ЧКВ 40% 1 1 1 (50%) 14 (5,2%) 2 1,69 5 (56%) 7 (5,7%) 30% 27,6% 3 3,44 3 (60%) 2 (8,3%) Оценка событий до 3 лет с учетом развития КИН во время госпитализации 20% выявила подобные закономерности, какие были выявлены в предыдущей главе. В 15,9% группе КИН развивалась в 2 случаях, во 2 группе КИН была в 9 случаях, а в 3 группе 10% 6,9% 6,6% – в 5 случаях. Анализ показал, что по сравнению с группой 1 в целом частота ИМ до 3,8% 1,1% 0% лет возрастала в 1,69 раза в группе 2 и в 3,44 раза в группе 3. Разделение больных на норма СКФ умер сниж СКФ выраж сниж СКФ подгруппы по развитию КИН обнаружило чрезвычайно высокую частоту ИМ после рестеноз до 12 мес тромбоз до 3 лет КИН во всех трех группах (от 50% до 60%), и небольшой рост частоты ИМ от 1 к группе (с 5,2% до 8,3%), если КИН не развивалась (табл.18 и рис.5).

Рис.4. Частота рестеноза и тромбоза после имплантации СВЛ при снижении СКФ Таблица 17. Отдаленные результаты стентирования 80% Показатель Группа 1 Группа 2 Группа 3 Р 70% N=271 N=131 N=60% Рестеноз до 12 мес 18 (6,6%) 21 (15,9%) 8 (27,6%) 0.001 56% 60% 50% Повторные ЧКВ до 12 мес 16 (5,9%) 18 (13,6%) 6 (20,7%) 0.050% Операции КШ до 12 мес 2 (0,7%) 3 (2,3%) 2 (6,9%) 0.40% Выжило больных 260 (95,9%) 122 (92,4%) 25 (86,2%) 0.030% Летальность до 3 лет 11 (4,1%) 10 (7,6%) 4 (13,8%) 0.0Нефатальные осложнения 33 (12,2%) 33 (25%) 13 (44,8%) 0.020% 8,3% Тромбоз сосуда до 3 лет 3 (1,1%) 5 (3,8%) 2 (6,9%) 0.5,7% 5,2% 10% ИМ / НС до 3 лет 15 (5,5%) 12 (9,1%) 5 (17,2%) 0.00% При наблюдении до 3 лет в 1 группе тромбоз в индексном сосуде (рис.4) норма СКФ умер сниж выраж сниж СКФ СКФ развивался в 3 случаях (1,1%), во 2 группе – в 5 случаях (3,8%), а в 3 группе – в случаях (6,9%). Он был одной из причин развития ОКС (ИМ и НС), которые без КИН с развитием КИН отмечались у 15 больных 1 группы (5,5%), у 12 больных 2 группы (9,1%) и у Рис.5. Частота инфаркта миокарда до 3 лет с учетом КИН больных 3 группы (17,2%). Всего до 3 лет наблюдения умерло в 1 группе от 29 Анализ летальности показал, что в целом частота смерти до 3 лет возрастала в сравнению с группой 1 ОР ИМ=1.69 (95% ДИ 1.12-3.07, р=0.009), а для группы 3 по 1,77 раза в группе 2 по сравнению с группой 1 и в 3,69 раза в группе 3 по сравнению с сравнению с группой 1 ОР ИМ=3.44 (95% ДИ 1.37-6.19, р=0.001).

группой 1. Разделение больных на подгруппы по развитию КИН обнаружило Таким образом, разделение больных на 3 группы по уровню СКФ –, а также аналогично высокую частоту смерти после КИН во всех трех группах (от 50% до выделение подгрупп больных по развитию КИН позволило выявить различия в 60%), и практически отсутствующий рост частоты смерти от 1 к 3 группе (с 3,7% до госпитальных и отдаленных до 3 лет исходах коронарного стентирования с 4,2%), если КИН не развивалась (табл.19 и рис.6). использованием стентов, выделяющих лекарства, у больных, страдающих ИБС и Таблица 19. Частота смерти до 3 лет с учетом КИН и риск ее развития. ХБП.

Группа Риск смерти по Смерть до 3 лет отношению к группе ОБСУЖДЕНИЕ с КИН после ЧКВ без КИН после ЧКВ Настоящее исследование позволило проанализировать результаты катетерной 1 1 1 (50%) 10 (3,7%) 2 1,77 5 (56%) 5 (4,1%) реваскуляризации миокарда у больных ИБС, имеющих хроническую болезнь почек.

3 3,69 3 (60%) 1 (4,2%) В нашем исследовании в части применения стандартных стентов оказалось немного больных с выраженным снижением СКФ и многососудистым поражением.

80% Это произошло потому, что мы опасались вводить большое количество контраста пациентам во время многососудистого стентирования. Многососудистые 70% 60% вмешательства были чаще у больных в группе 1, имевших нормальную или 56% 60% 50% незначительно сниженную СКФ.

50% Выбор ограничения количества контрастного вещества (250 мл и 350 мл) был 40% сделан нами на основании предыдущих исследований. Так Mehran R. с соавт в 2030% году представили работу по оценке и профилактике КИН при ЧКВ. В ней у 80% из 20% 5571 больных было использовано более 150 мл контраста, а среднее количество контраста для ЧКВ составило 261±122 мл. Поэтому для совокупного количества 10% 4,1% 4,2% 3,7% контраста для диагностики (коронарография) и вмешательства (стентирование) мы 0% норма СКФ умер сниж выраж сниж приняли за максимальный объем 350 мл при снижении СКФ от 59 до СКФ СКФ мл/мин/1,73м2, и 250 мл при снижении СКФ менее 45 мл/мин/1,73м2. При этом без КИН с развитием КИН введение контраста получалось с перерывом не менее 3 дней между диагностикой (обычно до 100 мл контраста) и лечением (остальные 150-250 мл), и лечебное Рис.6. Частота смерти до 3 лет с учетом КИН вмешательство проводилось только при отсутствии выраженного роста Кр (после В группах больных с ХБП исходно сниженная СКФ была предиктором коронарографии до ЧКВ не было КИН).

отдаленной до 3 лет смерти. Для группы 2 по сравнению с группой 1 ОР смерти =1.По сравнению с данными исследования Best P.J.M. и соавт, где госпитальная (95% ДИ 1.19-3.74, р=0.001), а для группы 3 по сравнению с группой 1 ОР смерти летальность составила при СКФ >=70, 50-69, 30-49, <30 мл/мин соответственно 1.5%, =3.69 (95% ДИ 1.58-6.87, р=0.001). Одновременно в группах больных с ХБП исходно 3.6%, 7.8%, 18.3%, в нашей работе госпитальная летальность для части стандартных сниженная СКФ была предиктором нефатального ИМ до 3 лет. Для группы 2 по 31 стентов составила при СКФ более 60, от 30 до 59 и менее 30 мл/мин/1.73м40% соответственно 0,2%, 0,9% и 2,6%. А для части стентов, выделяющих лекарства, у нас 34,2% она соответственно была 0%, 0,8% и 3.4%. В другом исследовании Zhang Q и соавт.

30% 27,6% госпитальная летальность была также высока, составив при СКФ >=90, 60-89, 30-59, <30 мл/мин соответственно 1.0%, 2.3%, 2.7%, 15.4%.

21,5% 20% Объяснение такой значительной разницы кроется в жестком ограничении 15,9% количества контраста и 100% профилактике КИН, проводившейся во всех группах 10,9% 10% настоящей работы. В других перечисленных исследованиях вмешательства 6,6% выполнялись с максимальной полнотой реваскуляризации, которую мы не ставили во 0% норма СКФ умер сниж СКФ выраж сниж СКФ главу угла, предпочитая не уменьшать обозначенный профиль безопасности вмешательств. Других объяснений этого различия нет, поскольку Zhang Q и соавт. рестеноз до 6 мес для стандартных стентов рестеноз до 12 мес для выделяющих лекарства стентов проводили активно профилактику КИН, но без введения лимита на контраст она повлияла в меньшей степени на госпитальные исходы.

Рис.7. Частота рестеноза после имплантации СМС и СВЛ при снижения СКФ При рассмотрении отдаленных исходов мы «сдвинули» точку оценки частоты Наблюдение до 3 лет в двух частях исследования показало, что рост рестеноза и связанных с ним реваскуляризаций. Известно, что рестеноз в стандартных летальности и частоты нефатального ИМ был в обеих частях исследования, но он был стентах в основном проявляется в течение 6 мес, поэтому для данной части точкой значительно меньше в пользу СВЛ при сравнении групп с одинаковым диапазоном контроля было 6 мес наблюдения, а для стентов, выделяющих лекарства, СКФ. Так при снижении СКФ от 30 до 59 летальность до 3 лет после СМС составила замедляющих рестеноз эта точка было «отодвинута» до 12 мес (подобно другим 10,3% против 7,6% после СВЛ, а для групп с СКФ менее 30 – 23,7% против 13,8% исследованиям рестеноза в СВЛ). Тем не менее, рестеноз в СВЛ даже в удвоенном соответственно. Аналогично все нефатальные осложнения были реже до 3 лет сроке был меньше в каждой из групп – 6,6% против 10,9% после СМС для СКФ более наблюдения после имплантации СВЛ, составив для групп СКФ 30-59 и 15-29, 60, 15,9% против 21,5% после СМС для СКФ 30-59, и 27,6% против 34,2% после СМС соответственно 31,8% против 25% (СМС против СВЛ) и 60,5% против 44,8% (СМС при СКФ менее 30. Эта разница в частоте рестеноза в пользу СВЛ оказалась против СВЛ).

достаточно стабильной, составляя от 4.3% до 6.6% и незначительно возрастая по мере Этот профиль безопасности СВЛ (с отсутствием значимой разницы частоты снижения СКФ (рис.7).

тромбоза СВЛ по сравнению со стандартными стентами, с колебаниями в пределах Разумеется, частота рестеноза после имплантации СВЛ в группе с 4-й стадией 1%, рис.8) для такой тяжелой группы больных с выраженным нарушением почечной ХБП оказалась достаточно высокой, но мы смогли получить низкий процент функции позволяет рекомендовать данный тип стентов в клинической практике с госпитальной летальности в этой группе и обеспечили возможность повторных учетом ограничений (объем вводимого контрастного вещества, раздельное вмешательств (ЧКВ и КШ) на индексных (стентированных) сосудах. Все вместе проведение коронарографии и ЧКВ и профилактика КИН), заданных нами для позволяет нам говорить о приемлемых результатах одно- и многососудистого достижения поставленной цели.

стентирования при низкой СКФ, если применять СВЛ.

33 Поэтому дальнейшее лечение больных с ИБС и ХБП должно поводиться строго 10% с учетом минимизации рисков развития КИН.

8% 7,9% 6,9% ВЫВОДЫ 6% 1. При проведении планового чрескожного коронарного вмешательства с имплантацией стандартных и выделяющих лекарства стентов у больных ИБС 4% 3,8% 3,1% наличие незначительного снижения функции почек (со скоростью клубочковой 2% фильтрации не ниже 60 мл/мин/1.73м2; 1-2 стадии ХБП) не оказывает 1,5% 1,1% достоверного влияния на ближайшие и отдаленные исходы.

0% норма СКФ умер сниж СКФ выраж сниж СКФ 2. У больных ИБС при умеренном снижении функции почек (со скоростью тромбоз до 3 лет для стандартных стентов клубочковой фильтрации от 30 до 59 мл/мин/1.73м2; 3-я стадия ХБП) тромбоз до 3 лет для выделяющих лекарства стентов отмечается рост нефатальных госпитальных осложнений после имплантации как стандартных стентов (с 1.1% до 8.1%, р<0.01), так и стентов, выделяющих Рис.8. Частота тромбоза до 3 после имплантации СМС и СВЛ при снижения СКФ лекарства (с 1.5% до 9.8%, р<0.01), в отдаленном периоде в группе больных, Важнее всего оказалось, что развивавшаяся контраст-индуцированная получивших стандартные стенты, риск смерти возрастает в 1.93 раза (р<0.001) нефропатия катастрофически ухудшала все исходы для обоих типов стентов. Если и риск нефатального инфаркта миокарда – в 1.57 раза (р<0.001), а в группе после развития острой почечной недостаточности в стационаре пациент выживал, то больных, получивших выделяющие лекарства стенты, риск смерти до 3 лет наблюдения он обязательно переносил нефатальный инфаркт миокарда или увеличивается в 1.77 раза (р<0.001) и риск нефатального инфаркта миокарда – погибал. Эти исходы после развития КИН уже мало зависели от степени снижения в 1.69 раза (р<0.001).

СКФ, хотя, без сомнения, степень снижения СКФ была исходным фактором роста 3. У больных ИБС с выраженным снижением функции почек (со скоростью частоты КИН. Объяснить наблюдавшийся негативный эффект можно выраженным клубочковой фильтрации от 15 до 29 мл/мин/1,73м2; 4-я стадия ХБП) частота токсическим действием, оказываемым контрастными веществами на паренхиму нефатальных госпитальных осложнений после имплантации стандартных почек. Даже современные контрастные средства не лишены этого недостатка, и если стентов возрастает до 18,4%, а после имплантации выделяющих лекарства контрастное вещество провоцировало острую декомпенсацию функции почек, то стентов – до 20,7%; в отдаленном периоде после имплантации стандартных примененная нами профилактика КИН могла лишь отдалить неблагоприятные стентов риск смерти возрастает в 4.52 раза (р<0.001) и риск нефатального ИМ – исходы, но практически не избавляла от них на протяжении 3-летнего наблюдения.

в 3.91 раза (р<0.001), а после имплантации выделяющих лекарства стентов, Подводя итог, можно сказать, что чрескожные вмешательства у больных с ИБС риск смерти возрастает в 3.69 раза (р<0.001) и риск нефатального ИМ – в 3.и ХБП являются оправданным методом реваскуляризации с приемлемым профилем раза (р<0.001).

эффективности и безопасности, если добиваться минимизации количества вводимого 4. После имплантации стандартных стентов у больных ИБС частота развития контраста, максимально агрессивно проводить профилактику контрастрестеноза оказалась достоверно выше частоты развития рестеноза после индуцированной нефропатии (перечеркивающей все результаты ЧКВ в случае имплантации выделяющих лекарства стентов (p<0.01); разница в пользу развития КИН) и использовать выделяющие лекарства стенты.

выделяющих лекарства стентов составляет от 4.3% в группах с незначительной 35 степенью снижения функции почек (1-я и 2-я стадия ХБП) до 6.6% в группах с 2. Для прогноза исхода чрескожного коронарного вмешательства, расчета риска выраженной степенью снижения функции почек (4-я стадия ХБП). осложнений ЧКВ и определения максимального допустимого количества 5. При этом частота возникновения тромбоза стентов у больных ИБС в течение 3 вводимого контрастного вещества необходимо делать расчет скорости лет наблюдения достоверно возрастает при снижении функции почек (р<0.001); клубочковой фильтрации по формуле MDRD, одобренной ВНОК для но при сопоставлении групп пациентов, получивших стандартные и практического использования.

выделяющие лекарства стенты, не имеет значимого различия (дельта до 1%, 3. У больных, имеющих нормальную или незначительно сниженную СКФ (более P>0.05). 60 мл/мин/1.73м2), перед ЧКВ необходимо проводить мероприятия по 6. У больных ИБС после имплантации стандартных стентов частота контраст- профилактике контраст-индуцированной нефропатии, заключающиеся в индуцированной нефропатии с 0.4% возрастает до 4.9% при умеренном гидратации больного, инфузии N-ацетилцистеина 600 мг х 2 раза/сут, и во время снижении СКФ и до 13.2% при выраженном снижении СКФ, а после ЧКВ ограничивать количество неионного изоосмолярного контрастного имплантации выделяющих лекарства стентов – с 0.7% возрастает до 6.8% при вещества до 600 мл.

умеренном снижении СКФ и до 17.2% при выраженном снижении СКФ. 4. При выраженном снижении СКФ кроме того необходимо строгое ограничение 7. Предикторами развития контраст-индуцированной нефропатии после плановых вводимого неионного изоосмолярного контрастного вещества до 350-250 мл, чрескожных коронарных вмешательств для всех больных являются наличие однако это не всегда оказывается эффективной мерой.

микроальбуминурии, артериальной гипертензии и сахарного диабета. 5. В случае снижения СКФ менее 60 мл/мин/1,73м2 у больного ИБС и 8. Вне зависимости от степени снижения СКФ развитие контраст- необходимости введения большого количества контрастного вещества (более индуцированной нефропатии у больных при отдаленном наблюдении после 250-350 мл), что значительно увеличивает риск осложнений ЧКВ, целесообразно планового стентирования является предиктором высокой частоты инфаркта выбрать альтернативный метод оперативного лечения (коронарное миокарда (от 50 до 80%) и высокой летальности (от 40 до 60%). шунтирование).

9. Эффективность мероприятий по профилактике контраст-индуцированной 6. При выборе чрескожного коронарного вмешательства как метода нефропатии (гидратация больного, инфузия N-ацетилцистеина и ограничение реваскуляризации миокарда у больных со сниженной функцией почек следует количества вводимого контрастного вещества) зависит от степени снижения разделять по времени проведение коронарографии и выполнение ЧКВ для исходной СКФ. уменьшения риска развития контраст-индуцированной нефропатии. Интервал между коронарографией и стентированием должен составлять не менее 3 суток, ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ во время которого необходимо мониторировать состояние почек по динамике 1. При планировании чрескожных коронарных вмешательств у больных ИБС и сывороточного креатинина. При подъеме уровня сывороточного креатинина на выборе типа стента (стандартного или выделяющего лекарства) следует 25% и более или более чем на 0.5 мг/дл от начального значения после введения проводить комплексное обследование функции почек, включающее контраста в организм следует отменить проведение ЧКВ и назначить лечение по визуализацию почек для выявления возможных структурных нарушений поводу развивающейся контраст-индуцированной острой почечной паренхимы, определение белка в моче, определение сывороточного креатинина, недостаточности.

а также оценку скорости клубочковой фильтрации. 7. В случае снижения СКФ менее 60 мл/мин/1,73м2 у больных ИБС следует выбирать только выделяющие лекарства стенты, поскольку они значительно 37 снижают частоту последующего рестеноза, а стандартные стенты при умеренном ствола левой коронарной артерии. // Центрально-Азиатский журнал сердечноили выраженном снижении СКФ не должны использоваться в лечении сосудистой хирургии, 2009;3:63-71.

коронарного атеросклероза. 6. А.Н.Самко, Т.А.Батыралиев, И.В.Першуков, И.В.Левицкий, И.А.Лазарев, Е.В.Меркулов, О.Догру, Ю.В.Пя, Д.М.Рамазанов, Л.В.Шульженко, Д.В.Фетцер, СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ Б.К.Кадыров, Ф.Беснили. Роль клинических и ангиографических факторов в 1. Мустафаоглу Ф., Петракова Л.Н., Першуков И.В., Батыралиев Т.А., Пя Ю.В., результатах применения в реальной клинической практике стандартных Лазарев И.А., Рамазанов Д.М., Шульженко Л.В., Кадыров Б.К., Сальников Д.В., стентов и стентов, выделяющих лекарства, у больных с поражением Долгих Н.Н., Сидоренко Б.А. Эффективность и безопасность применения незащищенного основного ствола левой коронарной артерии. // эноксапарина при имплантации стентов, выделяющих лекарства. // Международный журнал интервенционной кардиоангиологии, 2009;18:55-60.

Кардиология, 2008;6:28-34. 7. Кадыров Б.К., Батыралиев Т.А., Шульженко Л.В., Карбен З.А., Фетцер Д.В., 2. Batyraliev T., Karben Z., Mustafaoglu F., Pershkov I., Lazarev I., Pya Y., Преображенский Д.В., Груздев А.К., Пя Ю.В., Рамазанов Д.М., Сидоренко Б.А.

Ramazanov J., Shulzhenko L., Kadyrov B. Results of Triangle Stenting for Coronary Лечение больных с острым инфарктом миокарда на фоне хронических Bifurcation Lesions. // Материалы Двенадцатой ежегодной сессии Научного обструктивных заболеваний легких. // Кардиоваскулярная терапия и центра сердечно-сосудистой хирургии им.А.Н.Бакулева РАМН с профилактика 2009; 8(6): Прил.1. с.154.

Всероссийской конференцией молодых ученых. Бюлл. НЦССХ 8. Першуков И.В., Шульженко Л.В., Кадыров Б.К., Пя Ю.В., Рамазанов Д.М., им.А.Н.Бакулева РАМН 2008; том 9, №3 (май-июнь):114. Лазарев И.А., Батыралиев Т.А., Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А.

3. Д.М.Рамазанов, Т.А.Батыралиев, Л.В.Шульженко, Б.К.Кадыров, Чрескожные коронарные вмешательства у больных с хронической К.А.Абдраманов, И.А.Лазарев, Ю.В.Пя, Д.В.Фетцер, З.А.Ниязова-Карбен, ишемической болезнью сердца и обструктивными заболеваниями легких. // И.В.Першуков, Б.А.Сидоренко. Лечение острого инфаркта миокарда у больных Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2009; 8(6): Прил.1. с.272.

ИБС на фоне диффузных заболеваний соединительной ткани. // 9. Фетцер Д.В., Батыралиев Т.А., Сидоренко Б.А., Рамазанов Д.М., Лазарев И.А., Международный журнал интервенционной кардиоангиологии 2009;19:60-61. Шульженко Л.В., Кадыров Б.К., Першуков И.В. Сердечные и периферические 4. Л.В.Шульженко, Т.А.Батыралиев, Д.М.Рамазанов, И.А.Лазарев, Б.К.Кадыров, осложнения чрескожных коронарных вмешательств у больных с различной Ю.В.Пя, Д.В.Фетцер, И.Х.Бебезов, З.А.Ниязова-Карбен, Ф.Беснили, сопутствующей патологией. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика Д.В.Преображенский, И.В.Першуков, Б.А.Сидоренко. Роль клиренса 2009; 8(6): Прил.1. с.371.

креатинина в отдаленных исходах коронарного стентирования. // 10. Кадыров Б.К., Шульженко Л.В., Батыралиев Т.А., Пя Ю.В., Лазарев И.А., Международный журнал интервенционной кардиоангиологии 2009;19:78. Рамазанов Д.М., Фетцер Д.В., Першуков И.В., Сидоренко Б.А. Роль 5. Т.А.Батыралиев, А.Н.Самко, И.В.Першуков, Ю.В.Пя, И.А.Лазарев, хронических обструктивных заболеваний легких при первичной чрескожной Е.В.Меркулов, О.Догру, Д.М.Рамазанов, Л.В.Шульженко, И.В.Левицкий, реваскуляризации у больных с острым инфарктом миокарда с подъемом И.Х.Бебезов, З.А.Ниязова-Карбен, Б.К.Кадыров, Б.А.Сидоренко. Клинические сегмента ST. // Материалы Тринадцатой ежегодной сессии Научного центра и ангиографические предикторы исходов имплантации стандартных стентов и сердечно-сосудистой хирургии им.А.Н.Бакулева РАМН с Всероссийской стентов, выделяющих лекарства, при поражении незащищенного основного конференцией молодых ученых. Бюлл. НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН 2009;

том 10, №3 (май-июнь):49.

39 11. Шульженко Л.В., Рамазанов Д.М., Кадыров Б.К., Лазарев И.А., Пя Ю.В., Возможности тромболизиса и стентирования при инфаркте миокарда у Фетцер Д.В., Першуков И.В., Батыралиев Т.А., Сидоренко Б.А. Хроническая больных с диффузными заболеваниями соединительной ткани. Материалы болезнь почек как фактор риска ближайших и отдаленных осложнений после Пятнадцатого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов, Москва многососудистого коронарного стентирования у больных с хронической ИБС. 6-9 декабря 2009. Бюлл. НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН 2009; том 10, №// Материалы Тринадцатой ежегодной сессии Научного центра сердечно- (ноябрь-декабрь):226.

сосудистой хирургии им.А.Н.Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией 16. Л.В.Шульженко, Д.М.Рамазанов, Б.К.Кадыров, Д.В.Фетцер, Ю.В.Пя, молодых ученых. Бюлл. НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН 2009; том 10, №3 И.А.Лазарев, З.А.Ниязова-Карбен, Т.А.Батыралиев, И.В.Першуков, (май-июнь):52. Б.А.Сидоренко. Распространенность хронической болезни почек у больных 12. Д.М.Рамазанов, Ю.В.Пя, Т.А.Батыралиев, Б.К.Кадыров, Л.В.Шульженко, ИБС и ее вклад в исходы чрескожных коронарных вмешательств. Материалы К.А.Абдраманов, И.А.Лазарев, Д.В.Фетцер, З.А.Ниязова-Карбен, Пятнадцатого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов, Москва Д.В.Преображенский, И.В.Першуков, Б.А.Сидоренко. Лучевая диагностика 6-9 декабря 2009. Бюлл. НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН 2009; том 10, №коронарных проявлений диффузных болезней соединительной ткани и исходы (ноябрь-декабрь):229.

реваскуляризации миокарда при ДБСТ. // Материалы Пятнадцатого 17. Шульженко Л.В., Першуков И.В., Батыралиев Т.А. Контраст-индуцированная Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов, Москва 6-9 декабря нефропатия. Фокус на профилактику. Международный журнал 2009. Бюлл. НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН 2009; том 10, №6 (ноябрь- интервенционной кардиоангиологии 2010;20:47-59.

декабрь):279. 18. Першуков И.В., Шульженко Л.В., Батыралиев Т.А., Рамазанов Д.М., Фетцер 13. Ramazanov D.M., Batyraliev T.A., Shuljenko L.V., Kadyrov B.K., Abdramanov Д.В. Острое повреждение почек после чрескожных коронарных вмешательств у K.A., Lazarev I.A., Pia Yu.V., Fetzer D.V., Niazova-Karben Z.A., Pershukov I.V., больных с исходно сниженной скоростью клубочковой фильтрации.

Sidorenko B.A. Treatment of Acute Myocardial Infarction in Patients with IHD with Международный журнал интервенционной кардиоангиологии 2010;20:34-40.

Diffuse Connective Tussue Disorders. // Proceeding of the Abstracts of the Annual 19. Шульженко Л.В., Батыралиев Т.А., Першуков И.В., Лазарев И.А., Кадыров meeting of Russian Society of Interventional Cardioangiology “Theory and Practice Б.К., Абдраманов К.А. Кардиоренальные синдромы в инвазивной кардиологии.

of Interventional Cardioangilogy” Moscow, November 11-13, 2009. Int J Intervent Отдаленные исходы избирательных коронарных интервенций у больных с Cardioangiol 2009;19:58. коронарным атеросклерозом и хронической болезнью почек. Международный 14. Shuljenko L.V., Batyraliev T.A., Ramazanov D.M., Lazarev I.A., Kadyrov B.K., Pya журнал интервенционной кардиоангиологии 2010;20:41-46.

Yu.V., Fetzer D.V., Bebezov I.Kh., Nyazova-Karben Z.A., Besnili F., Preobrajensky 20. Шульженко Л.В., Батыралиев Т.А., Першуков И.В., Фетцер Д.В., Сидоренко D.V., Pershukov I.V., Sidorenko B.A. Role of Creatinine Clearance in Long-Term Б.А. Госпитальные и отдаленные (до 3 лет) результаты применения Outcome of Coronary Stenting. // Proceeding of the Abstracts of the Annual meeting стандартных стентов у больных ишемической болезнью сердца и хронической of Russian Society of Interventional Cardioangiology “Theory and Practice of болезнью почек. Кардиология 2010;3:4-10.

Interventional Cardioangilogy” Moscow, November 11-13, 2009. Int J Intervent 21. Шульженко Л.В., Першуков И.В., Батыралиев Т.А., Фетцер Д.В., Сидоренко Cardioangiol 2009;19:63. Б.А. Роль снижения скорости клубочковой фильтрации в исходах имплантации 15. Д.М.Рамазанов, Б.К.Кадыров, Т.А.Батыралиев, Л.В.Шульженко, И.А.Лазарев, стентов, выделяющих лекарства, у больных ИБС и хронической болезнью Ю.В.Пя, К.А.Абдраманов, Д.В.Фетцер, И.В.Першуков, Б.А.Сидоренко. почек. Кардиология 2010;4:4-11.

41 22. Шульженко Л.В., Батыралиев Т.А., Абдраманов К.А., Першуков И.В., Фетцер 29. L.V.Shulzhenko, I.V.Pershukov,T.A.Batyraliev. Contrast-Induced nephropathy.

Д.В., Сидоренко Б.А. Значение снижения функции почек в исходах Focus on the prevention. A Review. // Intl J Intervent Cardioangiol 2010;20:41-51.

имплантации стандартных металлических стентов у больных коронарным 30. Шульженко Л.В., Батыралиев Т.А., Першуков И.В., Лазарев И.А., Фетцер Д.В., атеросклерозом. // Центрально-Азиатский журнал сердечно-сосудистой Рамазанов Д.М., Кадыров Б.К., Сидоренко Б.А. Роль исходно сниженной хирургии 2010;5:112-120. скорости клубочковой фильтрации в остром повреждении почек после 23. Батыралиев Т.А., Шульженко Л.В., Абдраманов К.А., Першуков И.В., Фетцер чрескожных коронарных вмешательств. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.

Д.В., Сидоренко Б.А. Возможности стентов, выделяющих лекарства, у больных Бакулева 2010;11(3):73, в печати.

ИБС и хронической болезнью почек. Ближайшие и отдаленные до 3 лет 31. Батыралиев Т.А., Самко А.Н., Першуков И.В., Фетцер Д.В., Левицкий И.В., исходы. // Центрально-Азиатский журнал сердечно-сосудистой хирургии Шульженко Л.В., Лазарев И.А., Кадыров Б.К., Меркулов Е.В., Рамазанов Д.М., 2010;5:121-130. Сидоренко Б.А. Низкая отдача плановой диагностической коронарной 24. Batyraliev T.A., Fettser D.V., Preobrazhenskiy D.V., Pershukov I.V., Ramazanov ангиографии при недостаточной верификации ИБС. // Бюллетень НЦССХ им.

J.M., Shulzhenko L.V., Sidorenko B.A. 1-year Clinical Outcomes after Implantation А.Н. Бакулева 2010;11(3):87, в печати.

of Long Drug-Eluting Stent for Proximal LAD Lesion. // Бюлл. НЦССХ 32. Рамазанов Д.М., Батыралиев Т.А., Кадыров Б.К., Шульженко Л.В., Лазарев им.А.Н.Бакулева РАМН 2010; том 11, №3:115. И.А., Фетцер Д.В., Ниязова-Карбен З.А., Беснили Ф.А., Першуков И.В., 25. Batyraliev T.A., Shulzhenko L.V., Pershukov I.V., Fettser D.V., Ramazanov J.M., Сидоренко Б.А. Фармакологическая и катетерная реперфузия при остром Kadyrov B.K., Arystanova A., Bebezov I.K., Sidorenko B.A. The Impact of Impaired инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST на фоне диффузных заболеваний Kidney Function in In-Hospital and Long-Term Outcomes of Drug-Eluting Stent соединительной ткани. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева 2010;11(3):87, в Implantation. // Бюлл. НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН 2010; том 11, №3:115. печати.

26. Shulzhenko L.V., Batyraliev T.A., Pershukov I.V., Lazarev I.A., Fettser D.V., 33. Talantbek Batyraliev, Larisa Shulzhenko, Aigul Arystanova, Igor Pershukov, Denis Ramazanov J.M., Arystanova A., Kadyrov B.K., Sidorenko B.A. Base Glomerular Fettser and Boris Sidorenko. The Influence of Glomerular Filtration Rate in Filtration Rate Is a Strong Predictor of Contrast-Induced Nephropathy, Adverse In- Outcomes of Drug-Eluting Stents Implantation in Patients with Coronary Artery Hospital and Long-Term Outcomes after Bare-Metal Coronary Stents Implantation. // Disease and Chronic Kidney Disease. // Cardiology Research and Practice 2010; in Бюлл. НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН 2010; том 11, №3:115. press.

27. I.V.Persukov, L.V.Shulzhenko, T.A.Batyraliev, J.M.Ramazanov, D.V.Fettser. Acute 34. Talantbek Batyraliev, Larisa Shulzhenko, Aigul Arystanova, Igor Pershukov, Denis Kidney Injury after Percutaneous Coronary Interventions in Patients with Initially Fettser, Boris Sidorenko. The Immediate and Long-Term Results of Bare-Metal Impaired Glomerular Filtration Rate. // Intl J Intervent Cardioangiol 2010;20:29-34. Stents Implantation at Ischemic Heart Disease Secondary to Chronic Kidney Disease.

28. L.V.Shulzhenko, T.A.Batyraliev, I.V.Pershukov, I.A.Lazarev, B.K.Kadyrov, // Circ J 2010; in press.

K.A.Abdramanov. Cardiorenal Syndromes in Invasive Cardiology. Long-Term 35. Шульженко Л.В., Осиев А.Г., Першуков И.В., Батыралиев Т.А., НиязоваOutcomes of Elective Coronary Interventions in Patients with Coronary Карбен З.А. Острая почечная недостаточность и отдаленные исходы Atherosclerosis and Chronic Kidney Disease. // Intl J Intervent Cardioangiol имплантации стентов, выделяющих лекарства, у пациентов с коронарной 2010;20:35-40. болезнью сердца на фоне хронической почечной дисфункции. // Патология кровообращения и кардиохирургия 2010;3, в печати.

43 36. I. Pershukov, L. Shulzhenko, T. Batyraliev, D. Fettser, J. Ramazanov, B. Kadyrov, I.

Bebezov, B.Sidorenko. The role of chronic kidney failure in in-hospital and longterm resultrs of drug-eluting stent implantations. // Eur Heart J 2010; Suppl.

Proceeding of Abstracts of ESC 2010, Stockholm, in press.

37. L. Shulzhenko, I. Pershukov, T. Batyraliev, D. Fettser, J. Ramazanov, B. Kadyrov, Z.

Karben, B. Sidorenko. Impaired base glomerular filtration rate is a strong predictor of contrast induced nephropathy, adverse in-hospital and long-term outcomes after baremetal coronary stents implantation. // Eur Heart J 2010; Suppl. Proceeding of Abstracts of ESC 2010, Stockholm, in press.

45




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.