WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

ЧИЧАНОВСКАЯ Леся Васильевна

Гипертоническая энцефалопатия у женщин  менопаузального периода

14. 00. 13 – нервные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва  – 2009

Работа выполнена  в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

ФЕДИН Анатолий Иванович

Официальные оппоненты:

  доктор медицинских наук, профессор

  АВАКЯН Гагик Норайрович

  доктор медицинских наук, профессор

  КОТОВ Сергей Викторович

  доктор медицинских наук, профессор

  ШМЫРЕВ Владимир Иванович

Ведущее учреждение: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Московский государственный медико-стоматологический университет им. Н.А. Семашко

 

Защита состоится «___» ________ 2009 г. на заседании Диссертационного совета Д.208.072.01 при Российском государственном медицинском университете по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д.1,

тел. 434-84-64.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета.

Автореферат разослан «___»__________  2009 г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор П.Х.ДЖАНАШИЯ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Изучение  ГЭ является весьма актуальной проблемой в неврологии, поскольку данная патология приводит к выраженным нарушениям в двигательной, когнитивной и эмоциональной сферах, дезадаптации больных и их ранней инвалидизации. Это определяет не только медицинскую, но и социальную значимость проблемы (Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2000;  Верещагин Н.В., Суслина З.А., Пирадов М.А., 2003; Суслина З.А., Варакин Ю. Я., 2004; Федин А.И. 2004; Ощепкова Е.В., 2009; Barba R. et all, 2002, Steffens DC. et all, 2002,).

Особый интерес вызывает изучение ГЭ в период менопаузы, так как именно в этот период  у женщин происходит развитие или усугубление АГ – основного фактора риска развития ГЭ. Известно, что в когорте пациентов  страдающих АГ, женщины менопаузального  периода составляют 50%, а в постменопаузе  их количество увеличивается до 80%. При этом, по данным литературы (Фейгин В.Л., 1991, Харакоз .О.С. 2001, Шальнова С.А., 2006, Чазова И.Е., 2008, Rosamond W., Flegal K., Friday G. et al. 2009), 40%  всех сосудистых событий, связанных с АГ, у женщин заканчиваются фатально.

В конце прошлого столетия среди ученых господствовало мнение, что для женщин, особенно старшего возраста, допустимы более высокие цифры АД, и корригировать их не обязательно. Однако последующие исследования убедительно доказали, что повышенное АД (особенно систолическое), значительно повышает риск смертности от инсульта, а менопауза, независимо от возраста,  является мощным фактором риска развития АГ, которая в свою очередь способствует  прогрессированию ГЭ (HartmannA., RundekT., MastH. et al , 2001, LithellH., HanssonL., Skoog I. et al. , 2003, , Fagard R. H., Celis H., Thijs L. et al. 2008).

Кроме того, менопауза усугубляет течение уже существующей АГ: заболевание приобретает кризовое, часто злокачественное течение, что ведёт к развитию таких тяжёлых, а часто фатальных событий, как инсульт (Шмидт Е.В., 1963, Трошин В.Д., 1974, Мартынов А.И., 1976, И.К.Шхвацабая,  1982,  Захаров В.В., Яхно Н.Н. 2006, LawesC.M., BennettD.A., Feigin V. L., Rodgers A., 2004, BulpittC.J., BeckettN.S., CookeJ. et al., 2004).

Значимыми факторами прогрессирования АГ у женщин в менопаузе являются: повышение агрегации тромбоцитов, активизация свертывающей системы крови, повышение в крови уровня гомоцистеина и др. в условиях дефицита эстрогенов. Вместе с тем, иммунологические механизмы патогенеза  ГЭ  в менопаузе изучены недостаточно (Герасимова М.М., Григорьев А.В., 2007, Брюханова П.В., 2007, Жданов Г.Н., 2007). Этот вопрос требует уточнения, поскольку именно иммунное воспаление может играть важнейшую роль в патогенезе менопаузального метаболического синдрома и, с точки зрения современной стратегии оценки глобального индивидуального риска у пациентов с АГ,  являться фактором неблагоприятного прогноза.

Период менопаузы в настоящее время с патофизиологической точки зрения рассматривается как сложный каскад метаболических нарушений (Шестакова И.Г, 2003, Татарчук Т.Ф. 2004,  Воронков Л.Г., 2004, Сметник В.П., 2009,  Barret-Connor E, Wenger NK, Grady D et al. Maturitas 1998;Van Seumeren I. Maturitas 2000, Cheung AP. Maturitas 2000;), в дальнейшем выливающихся в органическое поражение сосудов — микро- и макроангиопатию. Однако  в  доступной  литературе совершенно нет указаний на возможную связь неврологической сосудистой синдроматики с процессом демиелинизации и механизмами межклеточного взаимодействия контактного типа в периферической крови и их связи с гормональной перестройкой на фоне менопаузы.  Этот вопрос требует более детального изучения.

В последнее время в литературе активно обсуждается связь гипоэстрогении с развитием когнитивных нарушений (Борисенко Р.И., Воронкова Л.А., Ростовцев М.В. и др., 1993; Гнездицкий В.В., Калашников Л.А., Бараш А.С., и др., 1993; Рощина И.Ф., Жариков Г.А., 1998; Harrison М., 1988;  Lukatella К., et al., 1998; Яхно Н.Н., 2006, Dilic М., 2006, Mlaco A., Heljic В. et al, 2008). При этом, считается, что благоприятное воздействие эстрадиола на когнитивные функции - обучение, кратковременную память и внимание - может быть напрямую связано с геномными эффектами эстрогенов как факторами роста эстроген-чувствительных дендритных нейронов с образованием новых синапсов. Вместе с тем,  влияние эстрогенов на когнитивную функцию в различных возрастных группах женщин до сих пор не изучено. Особенно важным представляется изучение этого вопроса в менопаузальном периоде, когда происходит естественное снижение уровня эстрогенов. Изучение влияния гипоэстрогении на  развитие и прогрессирование когнитивных расстройств у женщин, страдающих ГЭ, поможет выработать лечебно-профилактические меры предупреждения прогрессирования сосудистой деменции.

Результаты исследований последних лет, посвященные  изучению церебральной гемодинамики у больных АГ, отражают разноречивые мнения авторов. Так, остаются дискутабельными и нерешенными вопросы, посвященные состоянию мозгового кровотока  в зависимости от стадии и длительности течения ГЭ, а также соотношению структурно-морфологических изменений в головном мозге и  органах-мишенях, происходящих у женщин, страдающих АГ, в менопаузе (Шумилина М. В., Бузиашвили Ю. И., Лавров А. Ю. и др. 2002, Гераськина Л. А., Суслина З. А., Фонякин А. В., Шарыпова Т. Н., 2003, Степанченко А.В., 2005, Coca A. 2006, Мазина С.С., Ярченкова Л.Л.,  Александрийский А.А., 2006.).

Вместе с тем,  решение поставленных проблем, может иметь существенное клиническое значение, раскрыть новые этиопатофизиологические механизмы ГЭ у женщин менопаузального периода, а также  разработать профилактические стратегии развития сосудистой деменции и инсульта у этой категории больных  (Шхвабацая И.К., Юренев А.П., 1988; Манвелов Л.С., Варакин Ю.Я., Смирнов В.Е., Горностаева Г.В., 1998; Манвелов Л.С., Кадыков А.С., 2001; Яхно Н.Н., 2001). 

Все это свидетельствует об актуальности проводимого исследования.

Целью исследования является изучение клинико-иммунологических, гемодинамических и психоэмоциональных особенностей  течения ГЭ у женщин менопаузального периода и разработка эффективных направлений вторичной профилактики у этой категории больных.

Задачи исследования:

  1. Выявление клинико-неврологических и патогенетических особенностей течения ГЭ у женщин на фоне менопаузального периода.
  2. Изучение стратификации факторов риска и особенности течения ГЭ у женщин менопаузального периода.
  3. Исследование состояния церебральной гемодинамики у женщин с ГЭ,  в зависимости от стадии заболевания, длительности его течения и структурно-морфологических изменений в органах-мишенях: головном мозге и миокарде левого желудочка.
  4. Сопоставление клинических проявлений цереброваскулярной патологии и иммунологических показателей у женщин перименопаузального периода на фоне ГЭ.
  5. Определение роли механизмов межклеточного взаимодействия контактного типа в периферической крови в формировании  ГЭ у женщин менопаузального периода.
  6. Выявление особенностей психосоматического статуса  больных в зависимости от стадии ГЭ и морфологических изменений головного мозга.
  7. Изучение особенностей личности и когнитивных функций женщин, страдающих  ГЭ  на фоне менопаузы,  и выявление связи со структурными изменениями головного мозга и выраженностью климактерического синдрома.
  8. Определение нейроиммунологических критериев диагностики ГЭ  у женщин в перименопаузальном периоде и  выявление прогностически неблагоприятных симптомов, свидетельствующих о прогредиентности патологического процесса.

  Научная новизна исследования.        Впервые для изучения клинико-неврологических и патогенетических особенностей течения ГЭ применен многоуровневый системный подход в виде церебро-кардиального, вегетативно-эндокринного, лабораторно-иммунологического и психосоматического исследований у женщин менопаузального периода. 

       Расширена стратификация факторов риска развития ГЭ у женщин на фоне перименопаузы в зависимости от выраженности климактерического синдрома.

       Впервые установлено, что степень риска развития сердечно-сосудистых осложнений при ГЭ зависит не только от стадии заболевания и поражения органов - мишеней, но  также от тяжести климактерического синдрома. При этом  прогрессирование сосудисто-мозговой недостаточности при ГЭ, протекающей на фоне менопаузы, способствует перестройке  церебральной гемодинамики и сочетается  с  нарастанием структурных изменений миокарда левого желудочка, придавая этим сдвигам прогностическое значение.

       Впервые выявлена положительная корреляционная взаимосвязь между уровнем  антител к основному белку миелина,  уровнем ауторозеток в периферической крови,  наличием перивентрикулярного отёка и фокального повреждения белого вещества головного мозга, что свидетельствует о важной роли аутоиммунной агрессии  и  доказывает, что в развитии поражения вещества мозга при ГЭ участвуют процессы демиелинизации и иммунопатологического воспаления, которые особенно выражены у женщин на фоне менопаузы.

       Впервые определены нейроиммунологические критерии, свидетельствующие о прогредиентном течении  ГЭ у женщин в период менопаузы.

       Впервые установлено, что характер психоэмоциональных расстройств у женщин с ГЭ на фоне менопаузы зависит от тяжести климактерического синдрома и структурных изменений головного мозга.

       Доказано,  что дефицит половых гормонов сочетается не только с психопатологическими изменениями личности, но и со снижением когнитивной функции у женщин в менопаузе.

Практическая значимость. Проведенный анализ клинических, лабораторных и инструментальных обследований диктует необходимость проведения профилактических мероприятий у женщин с ГЭ уже в пременопаузальном периоде.  Это позволит уменьшить количество церебральных и кардиальных осложнений, снизить  летальность, сократить сроки пребывания больных в стационаре, улучшит прогноз и качество жизни данной категории больных.

Профилактические мероприятия следует проводить прежде всего среди женщин, работающим на промышленных предприятиях и в сельском хозяйстве, поскольку они обращаются за помощью  к неврологу значительно позже, чем служащие, когда механизм прогрессирования ГЭ уже запущен.

               При разработке превентивных мероприятий особого внимания требует  выявление и коррекция наиболее часто встречающихся  факторов  риска:  избыточная масса тела, ожирение, психоэмоциональное напряжение, пристрастие  к поваренной соли и гиподинамия.

       Предложенные нейро-иммунологические предикторы прогрессирования ГЭ у женщин в перименопаузальном периоде позволяют провести превентивные мероприятия по  снижению риска развития инсульта и сосудистой деменции в когорте пациенток высокого риска.

Учитывая, что в структуре клинических проявлений у больных ГЭ в менопаузальном периоде преобладают нейровегетативные и эндокринно-метаболические расстройства, а у женщин в пременопаузе – психоэмоциональные нарушения, акцент лечебных мероприятий должен быть смещен  соответственно выявленным нарушениям.

Основные положения, выносимые на защиту:

  1. При ГЭ у женщин на фоне естественной менопаузы очаговая неврологическая симптоматика нарастает в соответствии с эволюцией климактерического менопаузального синдрома, гемодинамических и структурно-морфологических изменений головного мозга.
  2. У женщин с ГЭ имеется высокая распространённость сочетающихся факторов риска, в профиле которых приоритетно располагаются избыточная масса тела и ожирение, психоэмоциональное напряжение, пристрастие  к поваренной соли, гиподинамия, которые чаще диагностируются у пациенток на фоне менопаузы с климактерическим синдромом. 
  3. При ГЭ  у женщин на фоне менопаузы развивается аутоиммунные процессы в мозговой ткани в виде дегенеративной демиелинизации и межклеточного иммунопатологического воспаления, прогрессирующие с выраженностью климактерического синдрома.
  4. У больных ГЭ в постменопаузальном периоде преобладают нейровегетативные, эндокринно-метаболические и когнитивные расстройства, тогда как в пременопаузе - психоэмоциональные нарушения.
  5. У  женщин с ГЭ  в постменопаузальном периоде уровень когнитивных изменений коррелирует со структурно-морфологическими поражениями  головного мозга и сопровождается нарастанием депрессивных расстройств.

Реализация и внедрение полученных результатов работы.

Разработанные в ходе исследования клинико-лабораторно-инструментальные диагностические критерии прогрессирования ГЭ в постменопаузальном периоде были использованы в работе неврологических отделений ГУЗ «Областная клиническая больница» (г. Тверь), ГУЗ «Городская клиническая больница № 15 им. О.М.Филатова» и ГУЗ «Городская клиническая больница № 55» г. Москвы. Это  позволило выделить среди пациентов группы с высоким риском неблагоприятного развития заболевания, а также сформулировать профилактические программы у больных с ГЭ в постменопаузальном периоде, улучшить качество жизни пациентов.

       Материалы диссертационной работы использованы в лекционных курсах и на практических занятиях кафедры неврологии ФУВ ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет.

Апробация и публикация материалов исследования. Материалы диссертации представлены на научно-практических конференциях неврологов, (г. Тверь, 2004, 2006,2007, 2008, 2009), VI городской научно-практической конференции «Медицинская реабилитация пациентов с заболеваниями и повреждениями опорно-двигательной и нервной систем» (Москва, 2004), 14-й Европейской конференции, посвященной проблеме инсульта в Болоньи (Италия, 2005), и обсуждены на кафедре нервных болезней, нейрохирургии и медицинской генетики Тверской государственной медицинской академии (21.06.2005г, 2008, 2009), заседании Тверского отделения Всероссийского общества неврологов (2004, 2007, 2008, 2009).

По теме диссертации опубликовано 34 научных работ, из них  7 статей в журналах, рецензируемых ВАК.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, общей характеристики клинических наблюдений и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Текст диссертации изложен на 247 страницах машинописного текста, содержит 37 таблиц и 14 рисунков. Список литературы включает 196 работ отечественных  и 194 работ зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

  В основу работы положены результаты обследования 520 больных ГЭ, находившихся на стационарном лечении в ангионеврологическом и нейрореабилитационном центрах  ГУЗ «Областная клиническая больница» г.Твери, а также амбулаторном приеме в ангионеврологическом центре данной клиники с 2000 по 20007 гг. 

В соответствии с поставленными задачами обследование больных проводилось на нескольких уровнях.

Первый (церебро-кардиальный) уровень включал выявление признаков  (по данным УЗДГ) поражения магистральных сосудов головы, МРТ головного мозга,  ЭКГ, эхокардиографии в М – режиме  с определением типа ремоделирования левого желудочка.

Второй (вегетативно - эндокринный) – включал оценку тяжести климактерических расстройств с помощью модифицированного менопаузального индекса. Выраженность нейровегетативных, эндокринно-метаболических и психоэмоциональных расстройств определялась по 4-х бальной системе (от 0 до 3 баллов). Сумма баллов по шкалам составила значение МПИ. Оценку уровня ФСГ проводили для верификации наступления менопаузы.

Третий (лабораторно - иммунологический) уровень включал лабораторное обследование  клинического анализа крови, общего анализа мочи, биохимических анализов крови: определение показателей липидного обмена  ( холестерин, -липопротеиды, триглицериды);  белкового обмена  (общий белок и фракции), показателей обмена небелковых азотистых веществ  (креатинина, мочевины); показателей активности ферментов и пигментного обмена (аланинаминотрансфераза (АлАТ), аспартаминотрансфераза (АсАТ), билирубин, тимоловая, сулемовая пробы, щелочная фосфатаза) и показателей обмена углеводов  (глюкоза). Иммунологическое исследование подразумевало исследование феномена ауторозеткообразования, определение антител к ОБМ.

Четвёртый (психоэмоциональный) уровень включал изучение характера и выраженности психоэмоциональных расстройств.        С целью определения уровня тревожности пациенткам предлагалось пройти тест по «Шкале оценки реактивной (ситуативной) и личностной тревожности», разработанный Ч.Д. Спилбергером и адаптированный Ю.Л. Ханиным. Эта методика является надежным информативным способом самооценки уровня тревожности в данный момент (реактивная тревожность как состояние) и личностная тревожность (как устойчивая характеристика человека). Шкала оценки состоит из 2х частей. Раздельно оценивались реактивная и личностная тревожности.

С помощью теста «Шкала депрессии», адаптированного в НИИ им. В.М. Бехтерева Т.И. Балашовой, выявлялись депрессивные состояния и состояния близкие к депрессии.

       Нарушения высших корковых функций при различных хронических заболеваниях имеют определённое значение в экспертно-психологической практике, в связи с чем были применены методики, позволяющие выявить когнитивные расстройства и их степень выраженности. Одним из самых простых и высокого информативных тестов на определение когнитивных нарушений является тест исследования быстроты мышления, который оценивает не только скорость мыслительных функций, но и является одновременно показателем подвижности нервных процессов.

Статистическая обработка результатов исследования осуществлялась методом вариационной статистики и корреляционного анализа на компьютере IBM PC PENTIUM с помощью пакета программ «Microsoft Excel 7.0». Распределение признака в выборке оценивалось с помощью теста Шапиро-Уилка. Для оценки межгрупповых различий использовались метод дисперсионного анализа, t-критерий Стьюдента,  Крускала – Уолисса, , а связь между признаками определялась методом корреляционного анализа с использованием коэффициента корреляции Пирсона.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ

В исследование были включены 420 женщин, находившихся в периоде естественной менопаузы (основная группа) и 100  женщин, находившихся в периоде пременопаузы (контрольная группа). Обследуемые группы были сопоставимы по наличию сопутствующей патологии и возрасту. Средний возраст женщин 1-й группы составил 47,3±2,5 лет,  2-й группы – 46, 7±1,8 лет.

Среди пациенток 1-й группы наступление естественной менопаузы в возрасте от 45 до 47 лет отмечалось у 109(26%), от 48 до 50 лет – у 176(42%), от 51 до 53 лет – у 135(32%) обследованных. Приливы в анамнезе выявлялись у 223(53%) пациенток. Отягощённый гинекологический анамнез (миома матки, генитальный эндометриоз) отмечался у 67(16%) женщин. У пациенток 2 группы приливы в анамнезе встречались у 23(23%) пациенток. Отягощённый гинекологический анамнез (миома матки, генитальный эндометриоз) отмечался у 9(9%) женщин.

Дефицит эстрогенов приводит к уменьшению вазодилатации  периферических артерий, нарушению синтеза катехоламинов — повышению уровня норадреналина и адреналина в крови наряду с увеличением частоты сердечных сокращений (ЧСС), а также изменению чувствительности периферических тканей к инсулину с последующим развитием  дисметаболических нарушений (гиперлипидемия, гиперинсулинемия, повышенная вязкость крови). Именно эти  изменения и составляют  «менопаузальный метаболический синдром». Последний, в настоящее время, рассматривается как один из механизмов патогенеза АГ у женщин в период менопаузы. Причём, дефицит эстрогенов рассматривается как дополнительный фактор повышения АД. Для верификации наличия менопаузального периода всем пациенткам проводилось исследование гормонального статуса. У больных 1-й группы уровень фолликул-стимулирующего гормона (ФСГ) составил 9,2±0,2 мМоль/л, тогда как у  женщин 2-й группы – 5, 7±0,3 мМоль/л. Эти данные, наряду с анамнезом и гинекологическим статусом,  подтверждали наличие менопаузы в 1-й группе и пременопаузы во 2-й группе обследованных.

Менопаузальный индекс (МПИ) у пациенток 1-й группы составил 38,1±0,9 баллов, тогда как у пациенток 2-й группы он был достоверно ниже - 28,1±0,7 баллов (р<0,05). Это свидетельствовало о большей выраженности климактерического синдрома у женщин в менопаузе. При этом, согласно значениям МПИ, нейровегетативные нарушения значительно чаще были диагностированы в 1-й группе (21,7±0,7 баллов), чем во 2-й (8,8±0,7; р<0,05). Эндокринно-метаболические расстройства также достоверно чаще встречались среди пациенток 1-й группы ( 4,8±0,1 и 3,1±0,1, р<0,05).  Напротив, психоэмоциональные  нарушения в 1-й группе больных диагностированы реже (12,3±0,8) в сравнении с пациентками 2-й группы  (16,2±0,4 баллов (р<0,05).

Таким образом, в структуре клинических проявлений у больных ГЭ в менопаузальном периоде преобладают нейровегетативные и эндокринно-метаболические расстройства, а у женщин в пременопаузе – психоэмоциональные.

В ходе динамического наблюдения через 3 года выявлено, что у больных обеих групп выраженность климактерических расстройств соответствовала среднему уровню, что подтверждалось с помощью МПИ, который составил в 1-й группе 45,9±0,4 баллов, а во 2-й -  36,4±0,5 баллов (р<0,05).  В структуре клинических проявлений  у больных ГЭ в постменопаузальном периоде выявлено достоверное нарастание  нейровегетативных и эндокринно-метаболических расстройств, а у женщин в пременопаузе достоверно увеличился уровень МПИ не только за счёт психоэмоциональных, но и нейровегетативных нарушений. Указанный факт согласуется с данными литературы о том, что  у женщин в оформлении клинической картины особенностей течения  менопаузального синдрома  большую роль играет  дефицит эстрогенов.

При исследовании больных в зависимости от вида трудовой деятельности оказалось, что обследованную группу больных (таблица 1) составили рабочие промышленных предприятий и сельского хозяйства (289, 56%), служащие (195, 38,0%), пенсионеры (36, 6,0 %). При этом среди больных 1-й группы достоверно чаще преобладали женщины, занятые на промышленных предприятиях и в сельском хозяйстве, по сравнению со служащими, что может свидетельствовать о меньшей приверженности к лечению этой категории больных и что они обращаются за помощью уже на стадии развёрнутых клинических проявлений ГЭ. Этот факт подтверждает и структура женщин 2-й группы, где профессиональная структура не так различна между рабочими и служащими, что свидетельствует о том, что служащие обращают внимание и активно лечат симптомы заболевания уже на ранних этапах, когда проявления патологии ещё минимальны.

Таблица 1

Распределение больных ГЭ в зависимости от вида трудовой деятельности

Вид трудовой деятельности

Группы наблюдения

Всего

(n=520)

1-я (n=420)

2-я (n=100)

n

%

n

%

n

%

Служащие

151

36

44

44

195

38

Рабочие

235

56, р<0,01

54

54, р<0,05

289

56, р<0,05

Пенсионеры

34

8, р<0,01

2

2, р<0,001

36

6, р<0,05

У обследованных больных на основании объективной и субъективной неврологической симптоматики также были выделены неврологические синдромы. Наиболее часто встречаемым синдромом у женщин с ГЭ в пре- и менопаузальном периоде являлся дискоординаторный (вестибуло-мозжечковый) синдром (42,7%, р<0,05 и 35,0% соответственно). Особенностью динамики этого синдрома было уменьшение представленности субъективных жалоб больных на головокру­жение, неустойчивость при ходьбе и усиление объективных признаков в виде нистагма, координаторных нарушений при прогрессировании заболевания.

Достаточно часто встречался пирамидный синдром (31,4%, р<0,01 в основной группе и 26,0% в контрольной группе). Пирамидный синдром отличала умеренная клиническая манифестация — анизорефлексия, мимическая асимметрия, минимально выраженные па­резы, патологические кистевые и стопные симптомы, оживление рефлексов орального автоматизма.

Псевдобульбарный синдром, встречавшийся у женщин с ГЭ в менопаузальном периоде в 23,1% (р<0,05) случаев и у пациенток в пременопаузальном периоде в 18,0% случаев.

Амиостатический синдром был выявлен в 7,8% в основной группе и в 6,0% в контрольной группе больных. Основными клиническими проявлениями сосудистого паркинсонизма являлись: олигобрадикинезия, ригидность, больше выраженная в нижних ко­нечностях, колебания мышечного тонуса, изменение позы, тремор и про­пульсия не характерны.

Амиостатический синдром сочетался с другими неврологическими проявлениями: симптомами орального автоматизма, признаками пирамид­ной, мозжечковой недостаточности, психическими расстройствами, псевдо­бульбарными проявлениями, расстройствами чувствительности.

Интеллектуально-мнестические нарушения у женщин с ГЭ в менопаузальном периоде появлялись чаще (43,1%, р<0,01), чем у женщин в пременопаузальном периоде (32,0%).

Все пациентки в группе контроля и сравнения были разделены на 3 группы в зависимости от стадии ГЭ (таблица 2).

  В зависимости от степени выраженности у женщин обеих групп  чаще диагностировалась  ГЭ II стадии, несколько реже - ГЭ I стадии и еще реже - ГЭ III стадии. Вместе с тем,  ГЭ III стадии достоверно чаще встречалась у  женщин постменопаузального периода. Это касалось как  сравнения с общей выборкой, так и с пациентками, находящимися в пременопаузальном периоде (р<0,05). Напротив,  ГЭ I стадии в период менопаузы диагностировалась значительно реже (р<0,05), чем в пременопаузальном периоде.

 

Таблица 2

Частота различных стадий ГЭ у больных в пре- и постменопаузальном периоде

Стадии ГЭ

Общее  количество больных

(n=520)

1-я группа

(n=420)

2-я группа

(n=100)

абс.

%

абс.

%

абс.

%

ГЭ I стадии

148

30,2

116

27,7

32

32,0

ГЭ II стадии

310

59,6

(р<0,05)

250

59,5

60

60,0

(р<0,05)

ГЭ III стадии

62

10,2

(р<0,01)

54

12,8

(р<0,01)

8

8,0

(р<0,01)

Всего:

520

100

420

100

100

100

Через 3 года у  женщин обеих групп  ГЭ  II стадии продолжала встречаться чаще, чем ГЭ I  и III  стадии. Однако, в ходе динамического наблюдения обнаружено, что среди женщин постменопаузального периода  частота диагностики ГЭ I стадии  значительно уменьшалась (р<0,01), тогда как отмечался рост больных с III стадией заболевания. Эта тенденция прослеживалась не только в сравнении с общей выборкой, но  и, особенно, с пациентками  пременопаузального периода (р<0,05).

У женщин в пременопаузальном периоде также зарегистрировано снижение частоты встречаемости ГЭ I стадии (32,0% и 27,5%; р<0,05),  и рост ГЭ III стадии (8,0% и 11,0%).

Полученные данные характеризуют нарастание неврологического дефицита в виде увеличения частоты и выраженности ГЭ II и III стадии у женщин на фоне постменопаузы, что свидетельствует о влиянии менопаузы на прогрессирование церебральной симптоматики у больных ГЭ при сопоставимых возрастно-временных параметрах.

Изучение  частоты и структуры ГЭ выявило ее зависимость от степени АГ, особенностей её течения, характера менопаузы и выраженности климактерического синдрома (рис. 1).

Рис. 1. Структура цереброваскулярной патологии в зависимости от уровня артериальной гипертензии.

При детальном изучении структуры цереброваскулярной патологии в зависимости от уровня АД выявлено, что ГЭ у женщин перименопаузального периода прогрессирует пропорционально уровню АГ. При этом, АГ I степени чаще выявлялась у женщин в пременопаузе (39% случаев), чем в постменопаузе (28%), тогда как  АГ III степени чаще диагностирована  у женщин в постменопаузе (30,0%) в сравнении с пациентками, находящимся в пременопаузальном периоде (21% случаев).

Полученные данные подтверждают, что у женщин  в постменопаузальном периоде нарастает не только степень повышения АД, но также  чаще АГ принимает кризовый характер, что играет важную роль в прогрессировании ГЭ. Данный факт может объяснять утяжеление клинической картины  ГЭ от пременопаузы к постменопаузальному периоду.

В настоящее время АГ рассматривают  в рамках полиметаболического синдрома, включающего  ряд нарушений различных видов обмена в виде гиперхолестринемии, гипертриглицеридемии и нарушенной толерантности глюкозы. Все эти биохимические изменения сами по себе являются дополнительными факторами риска развития сердечно-сосудистых осложнений. По данным одних авторов, у женщин с АГ, находящихся в периоде менопаузы, выявляется большая частота повышенной чувствительности к хлориду натрия, а по результатам других, чаще встречаются избыточная масса тела и ожирение. Увеличение жировой массы тела, в свою очередь,  рассматривается как независимый фактор риска эндотелиальной дисфункции и сахарного диабета типа.  При этом частота нарушений углеводного обмена в постменопаузальном периоде достигает 30% и более.

Учитывая вышесказанное, для разработки  адекватной программы по борьбе с АГ у женщин, необходимо проводить детализацию факторов риска, которые способствуют не только повышению АД, но и увеличивают риск её осложнений с учётом выраженности климактерических расстройств и характера менопаузы.

Ведущим факторами риска развития осложнений на фоне ГЭ у обследованных женщин явились:  избыточная масса тела, гиперхолестеринемия, стресс и гиподинамия (рис.2.). В настоящее время установлено, что висцеральное или абдоминальное ожирение является основой метаболических нарушений, ассоциированных с наступлением менопаузы. Накопление абдоминальной жировой ткани, в свою очередь, приводит к инсулинорезистентности с компенсаторной гиперинсулинемией в начале процесса, повышению синтеза липопротеинов очень низкой плотности в печени, повышению уровня триглицеридов и снижению уровня холестерина ЛПВП, а также к повышению уровня АД. Таким образом, формируется клиническая картина метаболического менопаузального синдрома.

       

Рис. 2.  Факторы риска ГЭ у женщин постменопаузального периода (основная группа).

При анализе зависимости массы тела и выраженности ГЭ оказалось,  что у больных с ГЭ нормальная масса тела чаще выявлялась у пациенток в пременопаузе, тогда как избыточная масса тела и ожирение – у женшин с ГЭ в менопаузальном периоде (рис. 2 и рис.3).

Это связано с тем, что в развитии ожирения у женщин в постменопаузальном периоде важную роль играет не только гиподинамия и несбалансированность питания с относительным увеличением потребления углеводов, жиров, но и прогрессирующий дефицит половых гормонов. При этом выявлена сильная (r=0,7, р<0,01) корреляционная зависимость между уровнем индекса Кетле  и выраженностью сосудисто-мозговой недостаточности у женщин с ГЭ на фоне менопаузы. Индекс Кетле у больных 1-й и 2-й групп  составил 29,3±0,2 (р<0,05) и 27,1±0,2 кг/м. В динамике через 3 года - 30,29±0,3  и  28,2±0,1 (р<0,05) кг/м, соответственно.

Рис. 3.  Факторы риска ГЭ у женщин пременопаузального периода (контрольная группа).

Оценивая связь массы тела и выраженности климактерического синдрома,  также выявлена достоверная прямая зависимость между уровнем МПИ и индексом Кетле среди пациенток, находящихся в периоде постменопаузы.

Анализ частоты и уровня гиперхолестеринемии показал, что у женщин  менопаузального периода  уровень холестерина и выраженность дислипидемии достоверно выше, чем в пременопаузе. Так повышенный уровень холестерина плазмы крови чаще наблюдался в 1-й группе у 83 (19,7%) , реже  - во 2-й группе – 14(14%) больных.

Спустя 3 года повышенный уровень холестерина плазмы крови в 1-й группе регистрировался достоверно чаще как по сравнению с исходным значением, так и по сравнению с данными 2-й группы  обследованных больных.

       Психоэмоциональные расстройства как фактор риска гипертонической болезни за­нимают важное место в клинической картине климактерического синдрома у женщин с АГ, проявляясь в виде эмоциональной лабильности, повышенной раздражи­тельности и тревожности, эпи­зодами пониженного настроения, колебаниями пси­хической и физической работоспособно­сти, что существен­но снижает качество жизни женщин с АГ.

Психоэмоциональное напряжение по данным анкетирования чаще выявлялось у женщин с ГЭ в постменопаузальном периоде.

Спустя 3 года его уровень почти не изменился у больных в 1-й группе, тогда как у больных 2-й группы отмечался значительный его рост.  Кроме того,  в ходе динамического наблюдения отмечено «выравнивание» уровня психоэмоциональной напряжённости у больных в пре- и постменопаузальном периоде, что свидетельствует о наличии выраженного  психоэмоционального напряжения у женщин в пременопаузе по мере вступления в климактерический период. Это подтверждено наличием сильной (r=0,8, р<0,01) корреляционной зависимости между частотой развития стрессовых ситуаций и уровнем МПИ у женщин с ГЭ в пременопаузальном периоде и  средней (r=0,6, р<0,01) - в постменопаузальном периоде, а также  прогрессировании гемодинамических нарушений на фоне установившейся менопаузы.

Изучение распространённости среди обследованных гиподинамии показало, что наибольшая её частота встречалась у женщин в постменопаузальном периоде, по сравнению с женщинами в пременопаузе, Эта тенденция сохранялась и спустя 3 года. Малая физическая активность чаще отмечается у женщин пенсионного возраста в постменопаузальном периоде, что диктует необходимость активного проведения профилактических мероприятий среди этого контингента лиц с разработкой индивидуальных программ, повышающих физическую работоспособность.

Отягощённая наследственность вносит значимый вклад в формирование ГЭ. Этот фактор риска чаще выявлялся среди женщин с ГЭ на фоне менопаузы. Исходя из неоднозначных мнений о том, что с одной стороны алкоголь является независимым фактором риска развития ГЭ, а с другой – снижение его поступления в организм сопровождается уменьшением АД, были изучены ответы респондентов на вопрос об употреблении спиртных напитков. Установлено, что несмотря на наличие АГ, злоупотребляют алкоголем, в основном, женщины с ГЭ в пременопаузальном периоде, занятые в промышленном производстве. Так, данный фактор риска встречался у 181(43%) женщин 1-й группы и у 65(65%, р<0,01) 2-й группы. Спустя 3 года данная пагубная привычка выявлялась реже  у 155(37%, р<0,05) женщин 1-й группы и у 61(61%) 2-й группы.

Известно, что в постменопаузальном периоде происходит увеличение вязкости крови и  агрегации тромбоцитов, что в сочетании с повышенным уровнем холестерина, фибриногена плазмы крови играет значительную роль в формировании атеросклеротического поражения сосудов. Оказалось, что повышенный уровень фибриногена чаще встречается у женщин на фоне менопаузы, причём его уровень прогрессирует по мере нарастания тяжести ГЭ. Оценивая зависимость избыточного уровня фибриногена и выраженности КС выявлено, что при низком МПИ он определялся у 29 (7, 0%), а при среднем – у 46(11, 0%, р<0,05)  обследованных 1-й группы и у соответственно 4 (4%) и 7 (7%; р<0,05) 2-й группы. В ходе динамического наблюдения выявлено прогрессирование нарушения вязкости крови у больных в постменопаузальном периоде (сильная r=0,8, р<0,01 корреляционная зависимость между уровнем фибриногена и стадией ГЭ), по сравнению с пременопаузой (средняя r=0,5, р<0,05 корреляционная зависимость).

Результаты опроса больных АГ об их отношении к курению показали, что указанную привычку имели 244 (47%) обследованных, причём чаще данное вредное пристрастие встречалось у больных 2-й группы по сравнению с 1-й группой обследованных. Оценивая зависимость частоты курения и выраженности климактерического синдрома у больных 1-й группы выявлено, что при низком МПИ этот фактор риска встречался у 72(17,2±1,1%), а при среднем – у 110(26,3±1,3%; р<0,05) обследованных; во 2-й группе соответственно 25(25%), а при среднем – у 42(42%, р<0,01). В ходе динамического наблюдения оказалось, что чаще курили по- прежнему, женщины 2-й группы, однако в целом их количество уменьшилось.

Следовательно, у больных с ГЭ на фоне менопаузы выявлено прогрессирование тяжести заболевания с ростом уровня АД. Кроме того, у данной категории обследованных, имеется высокая распространённость сочетающихся факторов риска, в профиле которых приоритетно располагаются избыточная масса тела и ожирение, психоэмоциональное напряжение, гиподинамия.        При этом, у больных с ГЭ нормальная масса тела чаще выявлялась в пременопаузе, тогда как избыточная масса тела и ожирение, малая физическая активность – у женщин в постменопаузальном периоде. Также выявлена сильная (r=0,7, р<0,01) корреляционная взаимосвязь между уровнем индекса Кетле  и выраженностью сосудисто-мозговой недостаточности у женщин с ГЭ на фоне менопаузы. Выявленные изменения можно объяснить тем фактом, что в развитии ожирения у женщин в постменопаузальном периоде важную роль играет не только гиподинамия и несбалансированность питания с относительным увеличением потребления углеводов, жиров, но и прогрессирующий дефицит половых гормонов.  В ходе динамического наблюдения выявлено выраженное  психоэмоциональное напряжение у женщин в пременопаузе по мере вступления в климактерический период, а также  прогрессирование гемодинамических нарушений на фоне установившейся менопаузы. Отягощённая наследственность, повышенный уровень холестерина плазмы крови чаще выявлялся среди женщин с ГЭ на фоне менопаузы, чем в пременопаузе.

Напротив, несмотря на наличие АГ, злоупотребляют алкоголем, курят, в основном, женщины с ГЭ в пременопаузальном периоде, занятые в промышленном производстве, а повышенный уровень фибриногена, чаще встречается у женщин на фоне менопаузы, при чём его уровень прогрессирует по мере нарастания тяжести ГЭ. Это диктует необходимость активного проведения профилактических мероприятий среди этого контингента лиц с разработкой индивидуальных программ диагностики и лечения.

Известно, что развитие ГЭ функционально связано с перестройкой центральной и регионарной гемодинамики, особенности которой могут варьировать в зависимости от тяжести и течения как ГЭ, так и АГ. При этом гипоксические изменения мозга, обусловливающие появление неврологических расстройств и декомпенсацию нервно-психического дефекта при цереброваскулярной патологии, во многом определяются резервными возможностями центральной и церебральной гемодинамики (Бурцев Е.М., 1995; Верещагин с соавт., 1997; Collins R. et al, 1990; Dilic M. et al., 2002). Поэтому целью нашей работы явилось изучение системной взаимосвязи структурно-функциональных нарушений ЦНС и регионарной гемодинамики у женщин в зависимости от выраженности климактерического синдрома и сосудисто-мозговой недостаточности.

Согласно нашим данным,  при изучении ультразвукового дуплексного сканирования оказалось, что толщина комплекса «интима-медиа» увеличивается у больных 1-й и 2-й группы от I к III стадии ГЭ.  Толщина комплекса «интима-медиа» в пределах нормы определялась как у больных 1-й (116; 27,5%), так и 2-й (46; 46%) группы. При изучении показателей УЗДГ в зависимости от тяжести сосудисто-мозговой недостаточности у больных 1-й группы при ГЭ I стадии обнаружены изменения эласто-тонических свойств в магистральных артериях головы и нарастание асимметрии кровотока: в бассейне общей сонной и позвоночной артерий. У больных с  ГЭ II стадии усугублялись нарушения эласто-тонических свойств  (увеличение RI, PWI, ИПД на уровне ОСА и ПА) и усиливалась асимметрия кровотока, которая в общей сонной артерии встречалась у 60±8,9 % больных. Кроме того, у 19 (20,8 %) больных выявлялись односторонние атеросклеротические  изменения. Это можно объяснить тем, что повреждающее действие АГ на сосудистую систему включает цепь патологических сдвигов в эндотелии, медии и гладкомышечных клетках, с повышенным образованием эндотелий-сокращающего фактора и усилением перекисного окисления липидов, в конечном итоге приводящих к развитию атеросклероза. У больных с ГЭ III стадии показатели УЗДГ были нарушены значительно больше, чем у больных ГЭ II стадии: на уровне общей сонной артерии достоверно снижались S, D, M, увеличивались RI, PWI, ИПД; в бассейне позвоночной артерии снижались S, М, увеличивались RI и PWI, что свидетельствовало о наиболее выраженном повышении тонуса артерий с потерей их эластичности.

При изучении показателей УЗДГ в зависимости от тяжести сосудисто-мозговой недостаточности у больных 2-й группы при ГЭ I стадии не выявлено достоверных изменений эласто-тонических свойств в магистральных артериях. У больных с  ГЭ II стадии нарастали нарушения эласто-тонических свойств  магистральных артерий (достоверное увеличение RI, PWI, ИПД на уровне ОСА и ПА) и усиливалась асимметрия кровотока, которая в общей сонной артерии встречалась у 34,7 ±0,8% больных У 8,9 % больных выявлялись односторонние атеростенотические изменения. У больных с ГЭ III стадии  на уровне общей сонной артерии достоверно снижались показатели S, D, M, и увеличивались показатели RI, PWI, ИПД; в бассейне позвоночной артерии снижались показатели S, М, увеличивались показатели RI и PWI, что свидетельствовало о наиболее выраженном повышении тонуса артерий с потерей их эластичности.

Стенозирование  общих и внутренних сонных артерий головного мозга чаще выявлялось у женщин постменопаузального периода, чем у пациенток, находившихся в пременопаузе. Было установлено, что степень выраженности стеноза также возрастает с прогрессированием неврологического дефицита. Так, у 114 (27%) больных 1-й группы встречался стеноз <40% , во 2-й группе - у 21(21%). Стеноз>40% у больных 1-й группы был зафиксирован у 62 (14,7%, р<0,05) больных, 2-й группы соответственно у 8(8%). S-образные изгибы были зафиксированы у больных 1-й группы у 61(14,5%, р<0,05), 2-й группы - у 10(10%) обследованных. Кроме того, в ходе динамического наблюдения выявлено, что у больных 1 группы выявлена сильная (r=0,7, р<0,01) корреляционная зависимость между толщиной комплекса «интима-медиа» и стадией ГЭ.

В ходе динамического наблюдения  на уровне общей сонной артерии у больных ГЭ в постменопаузальном периоде выявлено достоверное  прогрессирование изменений эласто-тонических свойств в магистральных артериях, что особенно выражено в бассейне общей сонной артерии и характеризуется достоверным ростом  показателей RI, PWI и снижением показателей S, D, S/D. Кроме того, выявлена сильная (r=0,8, р<0,01) корреляционная зависимость между ростом RI, PWI, ИПД в зависимости от стадии ГЭ как в бассейне общей сонной артерии, так и позвоночной артерии. Среди больных в пременопаузальном периоде не выявлено подобных изменений, что является дополнительным подтверждением сосудистых эффектов женских половых гормонов.

Таким образом, основные звенья патогенеза АГ и дисгормональных нарушений у женщин перименопаузального периода,  соединяются воедино, приводя к ремоделированию церебральных и магистральных сосудов, что вносит свой вклад в суммарный риск возникновения сосудистых осложнений  у женщин в периоде менопаузы.

Гипертоническая энцефалопатия как указывалось выше, часто имеет те же признаки, что и дисциркуляторная энцефалопатия. Однако для ГЭ нехарактерно поражение крупных сосудов, а патологический процесс развивается в более мелких ветвях сосудистой системы головного мозга. Эту форму также называют субкортикальной артериосклеротической энцефалопатией.
  При ГЭ  патогомоничным является поражение белого вещества полушарий головного мозга, обозначаемое термином «гипертоническая лейкоэнцефалопатия» - лейкоареоз, который характеризуется мелкоочаговыми и диффузными изменениями в белом веществе. Анализ результатов МРТ показал, что у всех больных ГЭ в постменопаузе были выявлены структурные изменения головного мозга. Наиболее частые из них – нарушения ликвородинамки (86,1%, р<0,01), перивентрикулярный отёк (75,3%, р<0,001), фокальные повреждения белого вещества (72,3%, р<0,05) и лакунарные инфаркты головного мозга (24,3%). При оценке показателей МРТ в пременопаузе структурные изменения выявлены у 89,5% больных ГЭ: нарушения ликвородинамки (67,2%), перивентрикулярный отёк (57,3%), фокальные повреждения белого вещества (65,8%) и лакунарные инфаркты головного мозга (10,0%).

Таблица 3

Структура изменений МРТ у больных ГЭ в пре- и постменопаузальном периоде

Показатели МРТ

ГЭ 1 стадии

ГЭ 2 стадии

ГЭ 3 стадии

1-я группа

2-я группа

1-я группа

2-я группа

1-я группа

2-я группа

Нарушения ликвороди-намики

16,30%

14,80%

33,60%

р<0,05

24,30%

36,20%

р<0,01

28,10%

Перивентрикулярный отёк

15,30%

р<0,01

8,50%

28,60%

22,90%

р<0,05

31,40%

р<0,01

25,90%

Фокальные повреждения белого вещества

35,90%

р<0,05

30,10%

36,40%

35,70%

Лакунарные инфаркты

10,80%

р<0,01

4,90%

13,50%

р<0,01

5,90%

Примечание: достоверность (р) указана между 1-й и 2-й группами.

Среди больных с ГЭ 1 стадии у больных 1-й группы, по сравнению с 2-й группой, выявлено достоверное увеличение доли больных с явлениями перивентрикулярного отёка. Среди ГЭ II стадии у женщин в постменопаузальном периоде достоверно нарастают как нарушения ликвородинамики и перивентрикулярного отёка, так фокальные повреждения головного мозга и частота лакунарные инфарктов. Обращает на себя внимание значительный рост нарушений ликвородинамики и перифокального отёка при переходе от ГЭ 1 к 2 стадии среди больных не только 1-й, но и 2-й группы, что, видимо, обусловлено ростом уровня АД. Нами выявлена средняя (r=0,6, р<0,05) корреляционная зависимость между уровень САД и показателями МРТ в виде наличия перивентиркулярного отёка у больных 1 и 2 групп. Кроме того, была установлена  корреляционная зависимость у больных 1 группы между уровнем САД и показателями МРТ при  ГЭ 2 стадии (r=0,7, р<0,05) и ГЭ 1 стадии ( r=0,5, р<0,05). Среди больных с ГЭ 3 стадии отмечен также  достоверный рост нарушений ликвородинамики и перивентрикулярного отёка, при выравнивании показателей фокального повреждения вещества мозга и значительном росте лакунарных инфарктов головного мозга среди больных  в постменопаузальном периоде.

       При изучении взаимосвязи между уровнем МПИ у больных 1-й группы выявлена средняя (r=0,5, р<0,05) корреляционная зависимость между уровнем перивентрикулярного отёка, у больных 2-й группы (r=0,6, р<0,05) между уровнем МПИ и нарушениями ликвородинамики.        При оценке показателей МРТ и данных УЗДГ по ОСА у больных 1-й группы выявлена сильная (r=0,8, р<0,01) корреляционная зависимость между ростом RI, PWI, ИПД и  нарушениями ликвородинамики и перивентиркулярного отёка, по тем же критериям в позвоночной артерии выявлена средняя (r=0,5, р<0,05) корреляционная зависимость. Данные  по результатам МРТ исследования через 3 года указывают на отчётливую отрицательную динамику в виде увеличения степени выраженности и частоты встречаемости структурных изменений при ГЭ, обнаруживаемых у 100% в обеих группах пациентов. Прогрессирование ГЭ достоверно чаще происходило у пациентов с исходно имеющимися сочетаниями признаков ГЭ 2-3 стадии, по сравнению с ГЭ 1стадии (=9,73, р=0,0018). Наиболее неблагоприятным в прогностическом плане было исходное сочетание перивентрикулярного отёка, который является предиктором возникновения церебральных ишемических повреждений, и ишемических повреждений белого вещества головного мозга, при котором прогрессирование церебральных ишемических изменений происходило в 100% случаев в обеих группах.        Среди женщин 1-й группы выявлена высокая корреляционная зависимость между увеличением числа ишемических очагов и исходной степенью выраженности перивентрикулярноого отёка (r=0,86, р=0,038).

Таким образом, женщинам, находящимся в периоде пременопаузы и страдающих АГ, целесообразно проведение МРТ с целью диагностики и прогнозирования течения ГЭ.

Известно, что наличие гипертрофии левого желудочка способствует прогрессированию АГ, которая в свою очередь способствует развитию ГЭ. При оценке параметров эхокардиографии оказалось, что при неизменных параметрах КСР и КДР выявлялось достоверное нарастание ММЛЖ и ИММЛЖ от 2 к 1-й группы, преимущественно за счёт увеличения ТМЖП и ТЗС, что свидетельствует о прогрессировании гипертрофии левого желудочка. Кроме того, у женщин от пре- к постменопаузе выявлен концентрический тип гипертрофии левого желудочка. При оценке церебральных циркуляторных нарушений оказалось, что при прогрессировании ГЭ  от к стадии эхокардиографические параметры  отличались значительным нарастанием  ММЛЖ и появлением признаков его дилятации, что особенно выражено у больных 1 группы. Та же тенденция прослеживалась и при анализе динамических изменений.  Кроме того, среди женщин 1 группы выявлена высокая корреляционная зависимость между уровнем АД и ММЛЖ (r=0,8, р=0,038). Следовательно, у женщин с ГЭ нарастающая сосудисто-мозговая недостаточность сочетается с нарастанием массы миокарда левого желудочка, что способствует повышению риска возникновения сердечно-сосудистых осложнений, особенно у больных с ГЭ стадии на фоне постменопаузы.

Таким образом, развитие ГЭ функционально связано с перестройкой  регионарной гемодинамики, что сопровождает формированием стойких структурных изменений в органах-мишенях - головном мозге и сердце.

В последнее время уделяют большое внимание развитию аутоиммунных реакций при различных заболеваниях нервной системы. Аутоиммуные реакции являются важным патогенетическим звеном энцефалопатий разной природы. Теория об аутоиммунном повреждении мозга позволяет объяснить проградиентность его поражения у больных. Нами был исследован уровень анттел (АТ) к ОБМ. Одной из универсальных форм реакций нервной системы на патологическое воздействие является демиелинизация.

.

Рис. 4. Уровень АТ к ОБМ у больных ГЭ в пре- и постменопаузальном периоде.

Проведенное иммунологическое исследование позволило выявить повышение показателей антител к ОБМ в сыворотке крови обследованных больных 1-й группы, что достоверно отличалось от показателей 2-й группы. При этом у женщин с ГЭ на фоне менопаузы при среднем МПИ  уровень антител к ОБМ в сыворотке крови обследованных больных достоверно нарастал (p<0,001), по сравнению с женщинами с низким МПИ. При клинико-иммунологическом сопоставлении было обнаружено, что уровень антител к ОБМ возрастает также с утяжелением степени ГЭ, что особенно выражено у больных 1-й группы. Разница между I и III стадии ГЭ высоко достоверна (p<0,001). 

При проведении корреляционного анализа у больных 1-й группы, была выявлена высокая степень корреляции  (r=0,7, р<0,01) между уровнем АТ к ОБМ и стадией ГЭ.  Ходе динамического наблюдения сохранялась данная тенденция (r=0,8, р<0,01), свидетельствуя о прогрессировании иммунологического конфликта на фоне менопаузы. Среди больных 2-й группы была выявлена низкая (r=0,3, р<0,05) корреляционная зависимость между уровнем АТ к ОБМ и стадией ГЭ. Однако обращает внимание достоверный рост  АТ к ОБМ среди больных ГЭ 2 стадией по сравнению с 1-й стадией. Напротив, в ходе динамического наблюдения выявлена средняя (r=0,6, р<0,05) корреляционная зависимость между уровнем АТ к ОБМ и стадией ГЭ, что, возможно, связано с начинающимся гормональным дефицитом среди больных в пременопаузальном периоде.

Кроме того, при сопоставлении параметров МРТ и уровня АТ к ОБМ у больных в постменопаузальном периоде выявлена положительная корреляционная зависимость между уровнем АТ к ОБМ и  наличием перивентрикулярного отёка (r=0,6, р<0,01) и фокального повреждения белого вещества головного мозга (r=0,8, р<0,01), доказывая, что в развитии поражения вещества мозга при ГЭ участвуют процесс демиелинизации и иммунопатологического воспаления.

  Таким образом, изучение содержания антител к ОБМ у пациентов с ГЭ в постменопаузе показало, что уровень антител к ОБМ у данных больных значительно превышает его показатели у пациенток в пременопаузальном периоде. Кроме того, содержание антител к ОБМ возрастает пропорционально степени выраженности ГЭ. Выявленные закономерности дают основания считать, что при ГЭ имеет место демиелинизация в ЦНС, которая сопровождается структурными нарушениями в виде нарастания перивентрикулярного отёка и фокального повреждения белого вещества головного мозга, степень которой возрастает не только с  тяжестью заболевания, но и прогрессированием гормонального дефицита на фоне менопаузы.

         Межклеточным взаимодействиям принадлежит значительная роль в реакциях как клеточного, так и гуморального иммунитета, нередко тесно взаимосвязанным. Многие иммунные процессы начинаются с клеточных взаимодействий, в основе которых, как это было установлено, лежит наличие мембранных рецепторов клеток иммунной системы к комплементарным им мембранным структурам ксеногенных клеток или белковых молекул.  В связи с этим важным является исследование интенсивности и характера ауторозеткообразования (АРО) у больных ГЭ, развившейся на фоне менопаузального периода. С этой целью были исследованы мазки  больных ГЭ в пре-и постменопаузальном периоде, что позволило выявить достоверное повышение содержания АР в периферической крови у больных 1-й группы (11,55±0,2% на 100L) в сравнении с 2-й группой (3,91±0,21% на 100L) – p<0,001.

       При оценке содержания АР в периферической крови у больных 1-й группы в зависимости от выраженности климактерического синдрома обнаружено, что при среднем МПИ  уровень содержания АР в периферической крови был значимо выше по –сравнению с низким МПИ, что свидетельствует о наличии иммунологических сдвигов у женщин менопаузального периода при развитии климактерического синдрома.

Рис. 5. Уровень ауторозеткообразования у больных ГЭ в пре- и постменопаузальном периоде.

Анализ содержания  АР в процентах на 100 лейкоцитов у пациентов с ГЭ в динамике  через 3 года выявил значимый рост АР,  НАР,  МАР и ТАР у женщин в постменопаузе, что, видимо, связано не только с прогрессированием циркуляторных нарушений обусловленных прогрессированием ГЭ, но и утратой протективного действия половых гормонов. Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о повышении числа АР в периферической крови у больных с ГЭ на фоне постменопаузального периода,  причем уровень ауторозеток увеличивается со степенью тяжести ГЭ и выраженности МПИ. Качественный анализ АРО показал, что особенно высокие показатели нейтрофильных, моноцитарных и тромбоцитарных ауторозеток наблюдаются у женщин в постменопаузальном периоде при ГЭ II и III ст.

  Помимо этого, проводился корреляционный анализ соотношения уровня антител к ОБМ и общего числа АР. Было выявлено, что с повышением уровня антител к ОБМ возрастает количество розеткообразования и, стало быть, степень выраженности ГЭ.  При этом определялся высокий уровень корреляции между уровнем антител к ОБМ и содержанием общего числа АР у женщин 1 (r =+0,88±0,03) и 2 (r =+0,72±0,01) группы. Выявлена четкая закономерность клинических проявлений ГЭ и иммунологических показателей.

       Таким образом, проведенный клинико-иммунологический анализ показал, что уровень антител к ОБМ, АР в периферической крови у женщин с ГЭ на фоне менопаузы значительно превышает данные параметры больных в пременопаузальном периоде. Анализ этих показателей  в зависимости выраженности ГЭ исходно, и в ходе динамического наблюдения выявил наличие положительной корреляции между выраженностью ГЭ и уровнем антител к ОБМ, АР, что особенно выражено среди женщин в посменопаузальном периоде. Выявленная закономерность, возможно, обусловлена утратой протекторных свойств женских половых гормонов у данной категории больных. 

Кроме того, выделена положительная корреляционная зависимость как между уровнем АТ к ОБМ, так и АР в периферической крови и наличием перивентрикулярного отёка и фокального повреждения белого вещества головного мозга, что свидетельствует о важной роли аутоиммунной агрессии,  доказывая, что в развитии поражения вещества мозга при ГЭ участвуют процессы демиелинизации и иммунопатологического воспаления, которые особенно выражены у женщин на фоне менопаузы в связи с прогрессированием провоспалительных процессов у этой категории больных.

  Согласно научной концепции В.М. Дильмана (1982) климакс является одновременно и нормой, и болезнью: нормой потому, что климакс в женском организме явление закономерное, а болезнью, потому что это стойкое нарушение регуляции, приводящее в конечном итоге к снижению жизнеспособности организма. Следует отметить, что нет единого мнения о том, являются ли климактерические изменения патологией и нужно ли их лечить. По оценке многих авторов, климактерические симптомы являются соматизированными проявлениями изменений в психической сфере женщин. Исследователи признают, что климактерические симптомы определяются не только физиологическими изменениями в организме, но и, в большой степени, их взаимодействием с окружающей средой. Поэтому можно предположить, что проблема менопаузы создается отрицательным отношением общества к старению в целом и к старению женщин, в частности.

Важными факторами в развитии психоэмоциональных нарушений у женщин в период климакса являются психотравмы, стрессы, различные социальные факторы, самоуважение, жизненная удовлетворенность, качество сексуальных отношений, психические нарушения в анамнезе. Среди психоэмоциональных расстройств у женщин в климактерическом периоде отмечаются эмоционально–психические нарушения, снижение памяти и внимания, ухудшение работоспособности, раздражительность, эмоциональная неустойчивость. Среди этого многообразия психоэмоциональных нарушений очевидно преобладание тревожно–депрессивных расстройств. Не­смотря на это остается неясным, какие психические нарушения связаны с менопаузой этиопатогенетически, а какие лишь провоцируются эндокринной перестройкой, что, несомненно, влияет на выбор терапии.
       Всем пациенткам проведено нейропсихологическое исследование по изучению характера и выраженности психоэмоциональных расстройств (таблица 4).

В результате тестирования выявлено, что у женщин в постменопаузальном периоде имеется высокий уровень тревожности, как реактивной, так и личностной. Пациентки контрольной группы исследования, имеют показатели достоверно ниже, чем в основной группе, что характеризует уровень тревожности как умеренный. Оценивая количест-

Таблица 4.

Сравнение показателей тревожности и депрессии в основной и в контрольной группах обследуемых женщин (М±)

Шкалы

1 группа

n=420

2 группа

n=100

Реактивная тревожность, шкала Спилбергера, балл

48,6 ± 8,9(p<0,05)

41,3 ± 4,2

Личностная тревожность,

шкала Спилбергера, балл

49,7 ± 9,1(p<0,01)

38,5 ±5,1

Шкала депрессии  Балашовой, балл

62,4 ±8,5 (p<0,01)

52,8 ±8,5

во баллов, набранных по шкале депрессии Балашовой, можно сделать вывод о наличии у большинства женщин в постменопаузе маскированной депрессии. У женщин в периоде пременопаузы депрессия либо отсутствует совсем, либо носит ситуационной или невротический характер.

        В течение 3 лет наблюдения за женщинами постменопаузального периода сохраняется высокий уровень тревожности у исследуемых лиц и нарастает депрессия. У пациенток контрольной группы отмечается тенденция к повышению уровня личностной и реактивной тревожности, появлению депрессивного состояния. При этом, более половины женщин в постменопаузальном периоде имеют высокий уровень реактивной (61,0%) и личностной (71,7%, (p<0,01)) тревожности. С течением времени процент лиц, обладающей высокой тревожностью возрастает (72,4%, 79,7%, p<0,05,соответственно). У пациенток в пременопаузальном периоде уровень тревожности низкий или умеренный. В небольшом проценте случаев уровень тревожности – высокий (реактивная тревожность – 6,0%, личностная – 13,0%, (p<0,01). Однако, после 3х лет наблюдения, количество женщин контрольной группы, имеющих высоким уровнем тревожности резко возрастает до 45,0%, скорее всего это обусловлено скрытым КС.

Шкала депрессии выявила большую распространенность депрессивных расстройств у женщин с ГЭ. Все пациентки в периоде постменопаузы имеют различной выраженности депрессию. 40,0% женщин основной группы находятся в легкой депрессии ситуационного или невротического генеза, 5,9% - в состоянии истинной депрессии. Более половины пациенток в постменопаузальном периоде имеют состояние замаскированной депрессии (54,1%). В контрольной группе у 17,0% женщин депрессия отсутствует. Большинство  исследуемых пациенток в периоде пременопаузы (71,0% имеют признаки легкой депрессии.

       Через 3 года наблюдения в основной группе исследования большинство женщин также имеет состояние замаскированной депрессии (67,4%), но возрастает количество лиц, находящихся в истинной депрессии (9,7%). В контрольной группе отмечаются значительные изменения психологического статуса в виде нарастания депрессии: 68,0% женщин в периоде пременопаузы имеют замаскированную депрессию и у 3 человек определяется состояние истинной депрессии.

При изучении зависимости тревожно депрессивных расстройств и характера поражения головного мозга у больных ГЭ в перименопаузальном периоде выявлена средняя корелляционая зависимость между нарушением ликвородинамики и личностной тревожностью у больных 1  (r=0,6, р<0,05) и 2 (r=0,4, р<0,05) группы, тогда как в ходе динамического наблюдения  более чёткая зависимость проявлялась среди больных 2-й группы как в отношении личностной (r=0,7, р<0,05), так и реактивной тревожности (r=0,6, р<0,05), тогда как уровень корреляции в 1-й группе (r=0,6, р<0,05) не изменялся.

При исследовании уровня депрессии и структурных нарушений головного мозга выявлена более чёткая зависимость среди больных 1 группы. Так обнаружена высокая корреляционная зависимость между наличием фокального повреждения белого вещества головного мозга(r=0,7, р<0,01) и  наличием лакунарных инфарктов (r=0,8, р<0,01), подобная тенденция сохранялась и входе динамического наблюдения. Можно считать установленным, что психическому фактору  принадлежит большая роль, как в развитии, так и в оформлении клинической картины ГЭ у женщин перименопаузального периода. При этом самая высокая частота эмоциональных расстройств у женщин имеет место в  период минимального снижения уровня эстрогенов. Это связано  с тем, что эстрогены играют возбуждающую роль, активирующую ЦНС через повышение чувствительности рецепторов к неиротрансмиттерам в эстроген-чувствительных нейронах, приводящее к подъему настроения, повышенной активности и антидепрессивным эффектам.

Сочетание нейровегетативных расстройств и обменно-эндокринных нарушений, сопровождающиеся развитием психопатологических состояний у женщин в климактерическом периоде,  вызывает снижение качества жизни, усугубляет их социальную дезадаптацию.  Своевременное выявление и лечение указанных расстройств является важной задачей, поскольку они являются факторами, определяющими развитие и прогноз сердечно-сосудистых заболеваний (Погосова Г.В., 2004; Кириченко А.А., Эбзеева Е.Ю., 2002).

Известно, что прогрессирование ГЭ приводит к быстрому формированию не только неврологического дефицита, но и интеллектуальному снижению личности. Снижение когнитивных функций вплоть до развития деменции представляет одну из сложных медико-социальных проблем в большинстве экономически развитых стран мира (Борисенко Р.И., Воронкова Л.А., Ростовцев М.В. и др., 1993; Гнездицкий В.В., Калашников Л.А., Бараш А.С., и др., 1993; Рощина И.Ф., Жариков Г.А., 1998; Harrison М., 1988; Lukatella К., et al., 1998; Dilic М., Mlaco A., Heljic В. et al, 2002).  Нарушения высших корковых функций при ГЭ имеют определённое значение в экспертно-психологической практике [128, 66], в связи с чем были применены методики, позволяющие выявить когнитивные расстройства и их степень выраженности.

Одними из самых простых и высокого информативных тестов на определение когнитивных нарушений являются тест исследования быстроты мышления.

Проанализировав результаты исследования можно сделать вывод, что уровень когнитивных функций у женщин в постменопаузальном периоде достоверно ниже в сравнении с пациентками, у которых отсутствовали симптомы менопаузы. Так у больных 1-й  и 2-й группы выявлена средняя быстрота мышления, соответственно 23,4±1,1 и 29,2±0,1(p<0,01).  При анализе связи структуры сосудисто-мозговой недостаточности и когнитивных нарушений внутри группы оказалось, среди больных 1-й и 2-й группы достоверно ухудшалась быстрота мышления и подвижность нервных процессов при прогрессировании ГЭ, что особенно выражено при ГЭ II и III стадии в обеих группах. При межгрупповом сравнении данной зависимости оказалось, что при ГЭ II стадии показатели когнитивной функции среди женщин в постменопаузальном периоде были достоверно ниже, по сравнению с больными в пременопаузе. Подобная тенденция наблюдалась и при ГЭ III стадии.

        В результате динамического наблюдения в течение 3х лет показатели когнитивных функций постепенно снижаются ввиду прогрессирования течения ГЭ. Надо заметить, что когнитивные нарушения, выявляемые с помощью этой методики, также отличаются в основной и контрольной группах исследования с тенденцией  к ухудшению  у женщин в постменопаузе, соотвественно 21,1±0,8  и 26,7±0,1(p<0,01).  При анализе связи структуры сосудисто-мозговой недостаточности и когнитивных нарушений выявлено достоверное снижение быстроты мышления и подвижности нервных процессов при прогрессировании ГЭ у больных 1-й и 2-й группы.

Кроме того при исследовании быстроты мышления и структурных нарушений головного мозга выявлена высокая корреляционная зависимость между наличием фокального повреждения белого вещества головного мозга(r=0,8, р<0,01) и  наличием лакунарных инфарктов (r=0,8, р<0,01).

Следовательно, в ходе исследования выявлено, что у женщин постменопаузального периода на фоне прогрессирования ГЭ нарастает уровень тревоги, депрессии, которые особенно выражены при наличии климатерического синдрома. Тогда как в результате динамического наблюдения обнаружено, что уровень тревоги  нарастал интенсивнее у женщин в пременопаузальном периоде, что свидетельствует о прогрессировании тревожных расстройств у женщин на пороге менопаузы.

Наряду с тревожными расстройствами, депрессия накладывает серьёзный отпечаток на течение соматической патологии. Установлено, что дефицит половых гормонов сочетается с нарастанием не только уровня депрессии, но и со снижением когнитивной функции в виде снижения быстроты мышления и подвижности нервных процессов. При этом, наибольшая их выраженность отмечалась у женщин с ГЭ на фоне менопаузы с сочетанием структурных изменений головного мозга виде  фокального повреждения белого вещества головного мозга и  наличием лакунарных инфарктов.

  Актуальность данной проблемы усугубляется тем, что во многих развитых странах значительно увеличилась доля женщин в менопаузе, и вопросы медико-социальной реабилитации таких пациенток стали объектом пристального внимания врачей. Большинство женщин глубоко переживают наступление менопаузы, поскольку в этот период нередко появляются серьезные проблемы со здоровьем. Это обусловлено тем, что менопауза, не являясь собственно заболеванием, тем не менее нарушает существовавшее до этого времени эндокринное равновесие в организме. Дисбаланс гормонов приводит к резкому подъему уровня ССЗ, осложнения которых нередко являются основной причиной смертности. Известно, что наличие у одного больного нескольких патогенных факторов, поражений органов-мишеней увеличивает суммарный риск развития заболевания и его осложнений в ближайшие годы. Поэтому важно определить степень риска развития сердечно-сосудистых осложнений у женщин с АГ не только в зависимости от уровня АД, стадии заболевания, но и от характера менопаузы. Углубленное исследование этого вопроса будет способствовать более правильному планированию профилактических мероприятий.

Располагая данными собственных клинико-функциональных исследований, общеизвестные критерии стратификации были дополнены показателями вегетативно-эндокринных, нейро-сосудистых и психоэмоциональных нарушений разной выраженности. Кроме того, было проанализировано их распределение соответственно степени АГ и периоду перименопаузы.

При изучении стратификации факторов риска у больных в зависимости от уровня ГЭ  оказалось, что параллельно тяжести ГЭ нарастает удельный вес коррегируемых (пристрастие к солёной пище, ожирение), некоррегируемых (отягощённая наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям) и поведенческих (гиподинамия, злобоупотребление  алкоголем) факторов риска. Кроме того, от к стадии ГЭ нарастает напряжённость нервно-психической сферы, о чём свидетельствует увеличение частоты клинически выраженной тревоги, депрессии и когнитивных нарушений.

Анализ степени риска развития сердечно-сосудистых осложнений показал, что  у женщин в пременопаузе низкая степень выявлялась в 8% случаев, средняя  - в  34%, высокая  - в 48%,  и очень высокая степень риска – в  10% случаев. В постменопаузе степень риска  сердечно-сосудистых осложнений трактовалась как низкая в  2%  случаев (p<0,01),  средняя - в 18% (p<0,01), высокая  - в 59% и очень высокая  - в 21% случаев.

Таким образом, у женщин распределение факторов риска  оказывает влияние не  только на развитие ГЭ и её клинических проявлений, но и  удельный вес факторов риска нарастает параллельно стадии ГЭ. Все это свидетельствует о необходимости многоуровневых исследований, позволяющих оценить прогноз у этой категории больных.

Снижение риска возникновения ССЗ и смертности – основная цель терапии ГЭ у женщин перименопаузального периода. Адекватный контроль АД и комплексные меры воздействия на основные составные метаболического синдрома являются первоочередными в лечении этой группы больных. Воздействие должно быть направлено на коррекцию факторов риска: нормализацию массы тела, устранение  психоэмоционального напряжения, ограничение в пище поваренной соли, аэробные физические нагрузки и  снижение маркеров иммунного воспаления  Необходима коррекция выраженности климактерического синдрома,  выявленных психопатологических нарушений и когнитивных расстройств. Ранняя вторичная профилактика должна осуществляться не только у женщин, находящихся в постменопаузе,  необходимость которой доказана неоспоримо, но и у женщин в пременопаузальном периоде, поскольку широкая распространенность факторов риска в этом возрасте является предиктором развития психоорганических и нейроиммунологических изменений.

ВЫВОДЫ

  1. При гипертонической энцефалопатии у женщин на фоне естественной менопаузы наиболее часто  встречаются синдромы дискоординаторных расстройств и пирамидной недостаточности, частота которых возрастает пропорционально степени тяжести заболевания и выраженности климактерического синдрома.
  2. Выявленная неврологическая симптоматика нарастает в соответствии с эволюцией менопаузального синдрома пропорционально тяжести климактерических расстройств.
  3. У женщин с гипертонической энцефалопатией имеется высокая распространённость сочетающихся факторов риска, в профиле которых приоритетно располагаются избыточная масса тела и ожирение, психоэмоциональное напряжение, пристрастие  к поваренной соли, гиподинамия, которые чаще диагностируются у пациенток на фоне менопаузы с климактерического синдромом. 
  4. У женщин с гипертонической энцефалопатией в постменопаузальном периоде выявляются признаки прогрессивного нарушения церебральной гемодинамики, которые сочетаются со структурными изменениями головного мозга и  их выраженность  нарастает при прогрессировании гипертонической энцефалопатии, тяжести климактерического синдрома и наличия тревожно-депрессивных и когнитивных расстройств.
  5. При гипертонической энцефалопатии  у женщин на фоне менопаузы развивается аутоиммунный процесс в мозговой ткани в виде дегенеративной демиелинизации, о чем свидетельствует повышение уровня органоспецифических антител и интенсификация ауторозеткообразования в периферической крови.
  6. Повышение показателей ауторозеткообразования у женщин на фоне менопаузы коррелирует со степенью тяжести гипертонической энцефалопатии и с  артериальной гипертензией, что свидетельствует об усилении аутоагрессии.
  7. У больных гипертонической энцефалопатией в постменопаузальном периоде преобладают нейровегетативные, эндокринно-метаболические и когнитивные расстройства, тогда как в пременопаузе - психоэмоциональные нарушения.
  8. Обнаружена высокая корреляционная зависимость между уровнем депрессивных расстройств и структурными поражениями  головного мозга у женщин с гипертонической энцефалопатией на фоне менопаузы.
  9. Увеличение содержания антител к основному белку миелина при гипертонической энцефалопатии  служит прогностическим критерием для определения тяжести: чем выше уровень аутоантител, тем выше прогредиентность течения патологического процесса.

  ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1.   У женщин с гипертонической энцефалопатией  при оценке прогноза необходимо принимать во внимание, что индивидуальный сердечно-сосудистый риск зависит не только от степени АГ,  но и особенностей течения менопаузы.
  2. В общеврачебной практике для прогнозирования течения гипертонической энцефалопатии у женщин в перименопаузе рекомендуется проводить многоуровневые исследования, включающие оценку лабораторно-иммунологических показателей, церебрального кровотока, гемодинамических нарушений, вегетативных и психоэмоциональных особенностей женщин.
  3. Для разработки адекватных профилактических мероприятий необходимо учитывать выраженность нейроиммунологических изменений, выявляемых в пременопаузальном периоде.
  4. Повышенные показатели уровня антител к основному белку миелина, рост АР в периферической крови с одновременным ростом структурных нарушений головного мозга в виде перифокального отёка и  фокального повреждения белого вещества головного мозга при ГЭ свидетельствуют о процессах демиелинизации в белом веществе  мозга, и могут быть использованы для определения степени тяжести дисциркуляторной энцефалопатии при артериальной гипертензии.
  5. При лечении  АГ у женщин необходимо учитывать, что имеется тесная связь между выраженностью тревожно-депрессивных расстройств и снижением внимания, которые вместе с гормонально - циркуляторными нарушениями приводят к формированию своеобразного психоваскулярного синдрома.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Chichanovskaya L.V. Role of antibodies to myeloperoxidqze in pathogenesis of secondary cerebral vasculitis/ Tichomirov B. M.. Vdovin A. V.// 5-th World stroke congress (June 23-26, 2004) Vancouver B.C., Canada р. 1067
  2. Chichanovskaya, L.V. The role of citikines in pathogenesis of ischemic stroke         /  E. Hofman, N.Panenko,  D.Afanasjev// 5-th World stroke congress (June 23-26, 2004) Vancouver B.C., Canada        р.184
  3. Chichanovskaya,  L.V. Level of antiphospholipids in acute cerebral ischemia/ Slezkina L., Hofman N. ,Antipina Y.//5-th World stroke congress (June 23-26, 2004) Vancouver B.C., Canada  р. 185        
  4. Сhichanovskaya,  L.V. Epidemiology of stroke in Tver region/ Е. Hofman,  D. Afanasjev//5-th World stroke congress (June 23-26, 2004) Vancouver B.C., Canada р. 198-199
  5. Чичановская, Л.В. Эпидемиология церебральных инсультов в Тверском регионе//Кн. «Актуальные вопросы политики ответственного здоровья», Тверь, 2002, с. 45-50        
  6. Чичановская, Л.В. Основные формы нарушения мозгового кровообращения: этиология, патогенез, классификация, диагностика, лечение./ Шоломов И. И.//Методические рекомендации, Тверь, 2003,с 1-32.        
  7. Чичановская, Л.В. Клинико-иммунологические аспекты влияния фенотропила на последствия церебрального  инсульта/ Слезкина Л.А.// Экспериментальная и клиническая фармакология фенотропила, сборник статей, Москва, 2005 г., с. 8-11
  8. Чичановская, Л.В. Использование фенотропила в реабилитации больных, перенесших церебральный инсульт/ Бройдо С.Э.// Журнал «Нейроиммунология», №2, 2005 г., с. 217
  9. Клинико-иммунологические аспекты влияния фенотропила на последствия церебрального инсульта/слезкина Л.А.// Журнал «Неврология и психиатрия», №5, 2005 г., с 63-65        
  10. Chichanovskaya, L.V. Some pathogenic of chronic brain ischemia in arterial hypertension/ Brukhanova P. V. //        14-th European stroke conference, Bolognia, Italy, 2005, р.322
  11. Чичановская, Л.В. Клинико-иммунологические аспекты нейропротекции в терапии ишемического инсульта/ М.М. Герасимова//Нейропротекция при острой и хронической недостаточности мозгового кровообращения (сборник научных статей, подготовленный ко 2 Российскому международному конгрессу: цереброваскулярная патология и инсульт), 2007 год, изд. «Наука». с. 76-80
  12. Чичановская, Л.В. Использование плазмаферреза в остром периоде геморрагического инсульта/ Герасимова М М., Чердынцев М. Г.// Журнал «Неврология и психиатрия им. Корсакова С. С.», 2007 год, с.262
  13. Чичановская, Л.В Значение токсоплазменной инфекции в патогенезе хронической ишемии головного мозга, обусловленной артериальной гипертензией/ Герасимова М М., Петушков А. Ю.// Журнал «Неврология и психиатрия им. Корсакова С. С.»,  2007 год,        с. 338        -341
  14. Чичановская, Л.В Эффективность бетасерка при вертебробазилярной недостаточности        / Герасимова М М., Фомина Л. А.//Журнал «Неврология и психиатрия им. Корсакова С. С.», 2007 год        с. 361
  15. Чичановская, Л.В Использование фенотропила в постинсультном периоде ишемического инсульта/ Герасимова М.М. и др.//        Журнал «Неврологический вестник им. В. М. Бехтерева», №1, 2007 г., (39 том) с. 278-283.
  16. Чичановская, Л.В Эффективность бетасерка при вертебробазилярной недостаточности/ М.М. Герасимова, Л.А. Фомина //        Журнал «Неврологический вестник им. В. М. Бехтерева», №1, 2007 г., (39 том) с. 87-90.
  17. Чичановская, Л.В Роль токсоплазменной инфекции в развитии дисциркуляторной энцефалопатии, обусловленной артериальной гипертонией. / А.В. Соловьева //        Материалы II Всероссийской научно-технической конференции «Артериальная гипертония в практике врача - терапевта, невролога, эндокринолога и кардиолога». Москва, 2006, с.72
  18. Чичановская, Л.В Изменение качества жизни у больных с метаболическим синдромом на фоне артериальной гипертонии/Е. В. Караева и др.// Журнал «Геронтология и гериатрия», 2007 год, № 10,  с. 73-76.
  19. Чичановская, Л.В. Клинико-иммунологические аспекты нейропротекции в терапии ишемического инсульта/ Герасимова М.М.//Нейропротекция при острой и хронической недостаточности мозгового кровообращения (сборник научных статей, подготовленный ко 2 Российскому международному конгрессу: цереброваскулярная патология и инсульт), 2007 год, изд. «Наука», с. 76-80
  20. Чичановская, Л.В. Использование фенотропила в постинсультном периоде ишемического инсульта/ М.М. Герасимова и др.// Журнал «Неврологический вестник им. В. М. Бехтерева», №1, 2007 г., (39 том) 278-283.
  21. Чичановская, Л.В.Клинико-иммунологические аспекты влияния фенотропила на последствия церебрального инсульта/Слезкина Л.А.//«Фенотропил-экспериментально-клиническая фармакология и практическое применение (сборник статей), М. 2007 г., с. 63-65.
  22. Чичановская, Л.В. Сосудистая  катастрофа: новые способы самозащиты.//в кн. Ситуация человека: философский и междисциплинарный дискус.  под общей редакцией проф. Е.А. Евстифеевой, 2009, с. 208-214
  23. Чичановская, Л.В. Эффективность препарата Экватор у больных ишемическим инсультом на фоне артериальной гипертонии/ Соловьева А.В., Некрасова Т.М., Бардукова Е.А.//Материалы конгресса кардиологов «Повышение качества и доступности кардиологической помощи»  7-9 октября 2008 года, Москва, 2008, с. 403-404
  24. Чичановская, Л.В. Эффективность препарата Роглит у больных у больных метаболическим синдромом/ Мазур Е.С., Соловьева А.В. и др.//Сборник материалов конгресса «Человек и лекарство», Москва, 14-18 апреля 2008 г., с. 209
  25. Чичановская, Л.В. Роль Helicobakter Pylori в развитии хронической ишемии головного мозга./ Герасимова М.М, Бардукова Е. А. и др.// Материалы научно-практической конференции «Высокие технологии в терапии и реабилитации заболеваний нервной системы», 29-30 мая 2008 года, г. Москва, НИЦ Московской медицинской академии им. И. . И. М. Сеченова, 2008, с. 78-79.
  26. Чичановская, Л.В. Клинико-иммунологические аспекты влияния кортексина на развитие ишемического  инсульта./ А.В. Соловьева, Е.А. Бардукова, О.В. Доренская// Журнал «Клиническая неврология»,  2008 год,  № 4, с. 42-44.
  27. Чичановская, Л.В. Клинико-иммунологический мониторинг содержания интерлейкина-1 в остром периоде геморрагического инсульта/ О.А. погарельцева, Г.С. Джулай// Журнал «Клиническая неврология», №3, 2008 год, с. 43-46.
  28. Чичановская, Л.В. Эффективность фенотропила  при хронической ишемии головного мозга/М.М. Герасимова и др.// Материалы научно-практической конференции «Высокие технологии в терапии и реабилитации заболеваний нервной системы», 29-30 мая 2008 года, г. Москва, НИЦ Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова, 2008, с. 134.
  29. Чичановская, Л.В. Участие Helicobakter Pylori в формировании хронической ишемии головного мозга М.М. Герасимова, Л.В. Чичановская, Е.А. Бардукова, О. В. Доренская,// Журнал «Клиническая неврология», статья,  №3, 2008 год,  с. 46-48
  30. Чичановская, Л.В. Эффективность фенотропила при хронической ишемии головного мозга/ М.М. Герасимова и др.//Журнал «Клиническая неврология», статья,  №4, 2008 год, 34-37.
  31. Чичановская, Л.В. Роль антигипертензивной терапии в профилактике прогрессирования гипертензивной энцефалопатии у женщин  перименопаузального  периода/ А.В. Соловьева, О.Н. Бахарева// Материалы Всероссийской конференции «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация», Москва, 2009.- с. 69
  32. Чичановская, Л.В. Гендерные различия церебральных и психоэмоциональных расстройств у больных гипертонической энцефалопатией/ А.В. Соловьева, О.Н. Бахарева,  М.В.Брянцева// Материалы V Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертензия и ее осложнения», Волгоград, 2009, с.60-61
  33. Чичановская, Л.В. Возрастно-половые особенности гемодинамических и церебральных расстройств у больных артериальной гипертензией/ О.Н. Бахарева,  А.В. Соловьева,  М.В.Брянцева //Материалы V Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертензия и ее осложнения», Волгоград, 2009, с.39
  34. Чичановская, Л.В. Влияние антигипертензивной терапии  на эволюцию гипертензивной энцефалопатии  у женщин в пре- и постменопаузе/ А.В. Соловьева, О.Н. Бахарева// Материалы конгресса кардиологов Северо-Западной зоны, 2009, с. 80-81.

Список сокращений

АГ – артериальная гипертензия

АД – артериальное давление

АР – ауторозетка

АТ -антитела

АРО – ауторозеткообразование

АС – атеросклероз

ГЭ – гипертоническая энцефалопатия

ГЭБ – гематоэнцефалический барьер

Ед. ОП – единицы оптической плотности

ИФА – иммуноферментный анализ

КТ – компьютерная томография

МАР – моноцитарная ауторозетка

МПИ - менопаузальный индекс

МК – мозговой кровоток

МРТ – магнитно-резонансная томография

НАР – нейтрофильная  ауторозетка

НПНМК – начальные проявления недостаточности мозгового

кровообращения

ОБМ – основной белок миелина

ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения

ТАР – тромбоцитарная ауторозетка

ТКДГ – транскраниальная доплерография

ФСГ - фолликул-стимулирующий гормон

ХИМ – хроническая ишемия мозга

ЦВЗ – цереброваскулярные заболевания

ЦНС – центральная нервная система

ЭКГ – электрокардиография

ЭОС – электрическая ось сердца






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.