WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

Локтин

Евгений Михайлович

ЭФФЕРЕНТНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ С РАСПРОСТРАНЕННЫМ ПЕРИТОНИТОМ НА ФОНЕ ПОВЫШЕННОГО СОДЕРЖАНИЯ ЭТАНОЛА В КРОВИ

14. 00. 37 – анестезиология и реаниматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Новосибирск – 2009

Работа выполнена на кафедре анестезиологии и реаниматологии лечебного факультета в Новосибирском государственном медицинском университете  Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Научный консультант: 

Доктор медицинских наук, профессор  Кохно Владимир Николаевич

 

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Верещагин Иван Павлович

Доктор медицинских наук, профессор Горбачев Владимир Ильич

Доктор медицинских наук, профессор  Смагин Александр Анатольевич

Ведущая организация: Филиал  НИИ общей реаниматологии РАМН 

(г. Новокузнецк)

Защита состоится «___» ______________ 2009 г. в ___ ч. на заседании диссертационного совета Д 208. 062. 03 при Новосибирском государственном медицинском университете Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу: 630091, г.  Новосибирск, ул. Красный проспект, д. 52.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского государственного медицинского университета  Росздрава.

Автореферат разослан «___» _____________ 2009 года.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук Чеканов М.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.  Несмотря на достижения современной реаниматологии, септический шок и полиорганная дисфункция остаются наиболее серьезными причинами, усугубляющими тяжесть больных, находящихся в отделении интенсивной терапии (Мороз В. В., 2004; Dremsizov Т. Т., 2004; Сажин В. П. и др., 2007; Сидоренко С. В., 2007), что требует высоких затрат на лечение и длительного пребывания в отделении интенсивной терапии и в стационаре (Merlino J. I., 2004). Сепсис занимает 13-е место среди основных причин летальности во всем мире. Частота летальности варьирует в пределах 20 – 50 %, а у пациентов с септическим шоком достигает 40 – 70 % (Dettenmeier P., 2003; Finfer S., 2004). Эта патология является не только ведущей причиной летальности, но и инвалидизации, особенно среди трудоспособного населения, что сопровождается значительным экономическим ущербом (Руднов В. А., Белобородов В. Б., 2004; Burchardi H., 2004; Lee H., 2004; Островский В. К. и др., 2007; Решетников Е. А.  и др., 2008). Хирургический сепсис в связи с актуальностью вопроса и тенденцией к росту рассматривается в последние годы как самостоятельная проблема.

Развитие полиорганной дисфункции при распространенном перитоните во многом определяет прогноз и исход самого заболевания (Останин А. А., 2002; Ерюхин И. А. и др., 2005; Савельев В. С. и др., 2005; Петухов В. А. и др., 2006; Гельфанд Б. Р., 2007; Руднов В. А., Мухачев С. Ю., 2007; Хачатрян Н. Н. и др., 2007). Смертность от распространенного перитонита колеблется от 9,8 % до 35 % (Петров С. В. 2004; Благитко Е. М., 2005). При этом в механизмах развития неблагоприятных исходов, ведущая роль отводится формированию эндотоксикоза, вследствие микробной «агрессии», глубокой дисфункции иммунной и других стрессобеспечивающих систем (Белобородов В. Б., 2000; Григорьев Е. Г., 2000; Черных Е. Р., 2002; Ерюхин И. А., 2004), а также усугубляющему действию экзогенных интоксикаций, в частности, алкоголя. Учитывая метаболические и дисрегуляторные эффекты этанола, признается, что нет болезней, течение которых не утяжелялось бы на фоне алкогольной интоксикации. Алкоголь отрицательно модифицируют преморбидный фон многих заболеваний (Гундаров И. А., 2004; Маевская М. В., 2004). Среди пациентов, поступающих в российские клиники с диагнозом распространенный перитонит, 40 % находятся в состоянии алкогольного опьянения или имеют в анамнезе хроническую алкогольную интоксикацию (Ельский В. А., 1999; Агарков А. П., 2000; Гундаров И. А., 2004).

В механизмах токсического действия алкоголя рассматриваются нарушения процессов биотрансформации ксенобиотиков с нарушением микросомального окисления, преимущественно в печени, активация свободно - радикального окисления липидов и усиление лабильности клеточных мембран (Акопян В. С., 2001; Полонский В. Н., 2005), что ведет к развитию эндотоксикоза и формированию полиорганной дисфункции. Актуальность предпринятого исследования обусловлена необходимостью изучения особенностей изменений иммунной и нейроэндокринной систем организма в условиях сочетания воспалительных процессов и повышенного содержания этанола, исследования его роли в формировании структурных особенностей полиорганной дисфункции у больных с абдоминальным сепсисом на фоне распространенного перитонита, оценки эндокринных, иммунных и клинико-функциональных изменений при базисной антимикробной и детоксикационной терапии  в условиях дополнительного проведения дискретного или мембранного плазмаферезов и энтеросорбции. 

Цель исследования: Повысить эффективность интенсивной терапии у больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови на основе изучения закономерностей проявлений эндотоксикоза и полиорганной дисфункции и их коррекции путем  включения в комплекс интенсивной терапии дискретного или мембранного плазмаферезов и энтеросорбции.

Задачи исследования:

1. Выявить клинико-лабораторные особенности  проявлений эндотоксикоза  у больных с распространенным перитонитом  на фоне повышенного содержания этанола в крови.

2.  Изучить проявления полиорганной  дисфункции у больных  с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови.

3.  Исследовать состояние эндокринной и иммунной систем у больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови.

4.  Установить клинические особенности течения послеоперационного периода у больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови.

5.  Исследовать динамику состояния эндокринной и иммунной систем у больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови при проведении программы комплексной интенсивной терапии с включением дискретного или мембранного плазмаферезов и энтеросорбции.

6. Оценить эффективность коррекции эндотоксикоза и полиорганной дисфункции при проведении программы комплексной интенсивной терапии с включением дискретного или мембранного плазмаферезов и энтеросорбции, а также сравнить эффективность использования дискретного и мембранного плазмаферезов у больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови.

Научная новизна.  Впервые на основе исследования особенностей функционирования иммунной и эндокринной систем, а также клинико-функционального состояния внутренних органов уточнены патогенетические механизмы развития  полиорганной дисфункции и эндотоксикоза при распространенном перитоните на фоне  повышенного содержания этанола в крови. Выявлено, что полиорганная дисфункция при распространенном перитоните на фоне повышенного содержания этанола в крови протекает с более высокой частотой поражения сердечно-сосудистой, гепато-билиарной и дыхательной систем, при этом преобладают  нарушения электро-физиологической функции миокарда,  явления внутрипеченочного холестаза и гепатодепрессии, а также респираторные нарушения.

Установлено, что у больных с распространенным перитонитом повышенное содержание этанола в крови существенно увеличивает хелперную популяцию Т–лимфоцитов, способную в присутствии интерлейкина–4 дифференцироваться по Th2 зависимому иммунному ответу. Этот эффект манифестируется  высоким уровнем  В–лимфоцитов c последующей усиленной продукцией иммуноглобулинов, обеспечивающих антимикробный и антитоксический иммунитет.

Выявлены особенности функционирования  эндокринной системы у больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови в виде  нарушения обратной связи  в гипофизарно-надпочечниковой системе,  проявляющиеся высоким уровнем кортизола, альдостерона и адренокортикотропного гормона.

Доказана различная динамика клинико-функциональных и  эндокринно-иммунных изменений у больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови при проведении базисной интенсивной терапии и при включении  дискретного или мембранного плазмаферезов и энтеросорбции в программу комплексной интенсивной терапии.

Практическая значимость. Доказана эффективность интенсивной терапии полиорганной дисфункции у больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови на основе использования программ коррекции эндотоксикоза с  включением в неё дискретного или мембранного  плазмаферезов и энтеросорбции.

На ряду с общепринятыми критериями эндотоксикоза (МСМ, ЛИИ и ЦИК) у больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови оправдано определение содержания адренокортикотропного гормона, альдостерона, кортизола, интерлейкина–1 и хелперной субпопуляции Т–лимфоцитов (CD4). Динамика дополнительных критериев эндотоксикоза патогенетически обосновывает коррекцию эндотоксикоза с помощью программы комплесной интенсивной терапии с включением дискретного или мембранного  плазмаферезов и энтеросорбции.

Клинико-функциональные нарушения со стороны гепато-билиарной, сердечно-сосудистой и дыхательной систем у больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови, являющиеся ведущими в механизме развития полиорганной дисфункции, являются  обоснованием для включения дискретного или мембранного  плазмаферезов и энтеросорбции в программу комплексной интенсивной терапии. 

При использовании программы комплексной интенсивной терапии с включением дискретного или мембранного  плазмаферезов и энтеросорбции отмечена эффективная коррекция эндотоксикоза и полиорганной дисфункции, нормализация функционального состояния эндокринной и иммунной систем в более ранние сроки, а также положительная динамика течения послеоперационного периода у обследованных больных.

Включение дискретного или мембранного  плазмаферезов и энтеросорбции в программу комплексной интенсивной терапии больным с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови позволяет нивелировать гиперактивность гипофизарно-надпочечниковой системы, исправлять эндокринно-иммунный дисбаланс. Подобная программа интенсивной терапии способствует восстановлению спонтанного дыхания, снижает сроки пребывания в палате реанимации на 26,1 часа и послеоперационные осложнения на 19,9 %.

В раннем послеоперационном периоде у больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови, сопровождающемся нестабильной гемодинамикой, использование мембранного плазмафереза, по сравнению с дискретным плазмаферезом, является безопасным методом эфферентной терапии, вследствие малого одномоментного забора крови и быстрого возврата эритроцитов.

       Положения, выносимые на защиту:

1. Повышенное содержание этанола в крови у больных с распространенным перитонитом усугубляет  тяжесть течения эндотоксикоза, что проявляется высокими уровнями МСМ, ЛИИ и ЦИК, а также повышением содержания адренокортикотропного гормона, альдостерона, кортизола, интерлейкина–1 и хелперной субпопуляции Т–лимфоцитов.

2. У больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола полиорганная дисфункция характеризуется увеличением частоты нарушений сердечного ритма и проводимости, а также более частым развитием синдрома острого повреждения легких средней степени тяжести.

3. Повышенное содержание этанола в крови у больных с распространенным перитонитом приводит к нарушению обратной связи  в гипофизарно-надпочечниковой системе,  что проявляется высоким уровнем кортизола, альдостерона и адренокортикотропного гормона, а также к увеличению хелперной популяцию Т–лимфоцитов, способной в присутствии интерлейкина–4 дифференцироваться по Th2 зависимому иммунному ответу, что манифестируется  высоким уровнем  В–лимфоцитов c последующей усиленной продукцией иммуноглобулинов, обеспечивающих антимикробный и антитоксический иммунитет.

4. Включение дискретного или  мембранного плазмаферезов и энтеросорбции в программу комплексной интенсивной терапии  ведет  к эффективной коррекции эндотоксикоза,  купированию  клинико-функциональных проявлений органных поражений, нормализации функционального состояния эндокринной и иммунной систем, а также к более благоприятному течению послеоперационного периода, что улучшает результаты лечения больных с эндотоксикозом и полиорганной дисфункцией при распространенном перитоните на  фоне повышенного содержания этанола в крови.

       Внедрение результатов исследования. Основные положения диссертации включены в учебный процесс кафедры анестезиологии и реаниматологии лечебного факультета и кафедры общей хирургии НГМУ, внедрены в клиническую практику отделения анестезиологии и реанимации городской клинической больницы № 2 г. Новосибирска.

Апробация работы. Основные материалы, изложенные в диссертации, были доложены на ежегодной конкурс-конференции «Авиценна – 2003» (Новосибирск, 2003); на городской  эндоэкологической конференции  (Новосибирск, 2003); на юбилейной конференции, посвященной 70 – летию МУЗ ГКБ № 2  «Современные проблемы интегральной клиники» (Новосибирск, 2003); на региональной конференции «Неотложные состояния в неврологии и нейрохирургии» (Омск, 2003); на  региональной  конференции «Человек и лекарство» (Красноярск, 2004);  на региональной конференции  «Эфферентная медицина на современном этапе: достижения, проблемы, перспективы» (Новосибирск, 2004); на конференции «Роль гепатопротекторов в терапии токсических и лекарственных поражений печени» (Новосибирск, 2005); на региональной конференции «Современные взгляды на применение мембранного плазмафереза в медицине» (Новосибирск, 2006); на 1 Всероссийской конференции «Центры оздоровительного питания – региональная политика здорового питания населения» (Новосибирск, 2006); на проблемной комиссии по хирургии Новосибирского государственного медицинского университета (2008).

Публикации результатов исследования. По теме диссертационной работы  опубликовано 38 печатных работ, в том числе 10 в научных журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией.

Личный вклад автора. Вклад автора заключался в проведении литературного поиска, в разработке и внедрении в практику программы комплексной интенсивной терапии с включением дискретного или  мембранного плазмаферезов и энтеросорбции, а также дополнительных критериев эндотоксикоза, в сборе, обработке и анализе материала, в написании статей, в оформлении диссертации. Автор лично участвовал в проведении анестезиологических пособий, а также в ведении обследованных больных в послеоперационном периоде в отделении реанимации и интенсивной терапии. Локально-этический комитет МУЗ ГКБ № 2 в 2002 г. рассмотрел представленную диссертацию и разрешил использование материалов и технологий на базе МУЗ ГКБ № 2.

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 360 страницах печатного текста, состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 407 источников, в том числе  289 отечественных и 118 иностранных. Работа содержит  48 таблиц, иллюстрирована 27 рисунками.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование было включено 289 пациентов с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови и без такового, находившихся на стационарном лечении в хирургическом отделении  и  ОРИТ Городской клинической больницы № 2  г. Новосибирска в период с 2002 по 2007 годы. Возраст обследованных больных колебался от 28 до 57 лет, составив в среднем 40,8 лет. Все пациенты были мужского пола. Давность развития перитонита составила в среднем 48 часов при колебаниях от 4  до 96 часов.

Критерии включения в исследование:

– полиорганная недостаточность по шкале SOFA при поступлении в стационар не менее 5,1 балла;

– синдром эндогенной интоксикации не ниже 2 степени;

– наличие синдрома системной воспалительной реакции;

– концентрация этанола в крови не менее 1,5 ‰ (для больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови).

Критерии исключения из исследования:

– злокачественные заболевания;

– эндокринные заболевания;

– наличие хронической почечной, печеночной, сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточностей в стадии декомпенсации;

– доказанное вирусное поражение печени;

– наличие алкогольной болезни в анамнезе.

В зависимости от этиологии возникновения синдрома эндогенной интоксикации и полиорганной дисфункции все обследованные больные при поступлении в стационар были распределены на 2 группы:

Группа I – 146 больных с распространенным перитонитом;

Группа II – 143 больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови.

Больные группы  I  были рандомизированы и в зависимости от проводимого лечения распределены методом случайной выборки на следующие  подгруппы:

1 подгруппа – 51 больной с распространенным перитонитом, которым  проводилась базисная интенсивная терапия с включением  дискретного  плазмафереза и энтеросорбции.

2 подгруппа – 55 больных с  распространенным перитонитом,  которым проводилась только базисная интенсивная терапия.

3 подгруппа – 40 больных с распространенным перитонитом, которым проводилась базисная интенсивная терапия с включением мембранного плазмафереза и энтеросорбции.

Больные группы II были рандомизированы и в зависимости от проводимого лечения распределены методом случайной выборки на следующие  подгруппы:

1А подгруппа – 50 больных с распространенным перитонитом на фоне  повышенного содержания этанола в крови, которым проводилась базисная  интенсивная терапия с включением дискретного  плазмафереза и  энтеросорбции.

2А подгруппа – 52 больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови,  которым проводилась только базисная интенсивная терапия.

3А подгруппа – 41 больной с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови, которым проводилась базисная интенсивная терапия с включением мембранного плазмафереза и энтеросорбции.

Группу сравнения составили 180 здоровых доноров мужчин, обследованных в отделении переливания крови и признанных практически здоровыми, возраст которых колебался от 31 до 54 лет, составив в среднем 42,4 лет.

В группе I летальность составила 8,2 %  (n = 12), в группе II 13,3 % (n = 19). Общая летальность составила 10,7 %.

Дизайн исследования. Первый этап – рандомизация. Второй этап – анализ клинических данных, лабораторных показателей и состояния эндокринной и иммунной систем при поступлении и в процессе терапии, а также течения послеоперационного периода  у обследованных больных (n = 289).  Третий этап – оценка качества интенсивной терапии при включении дискретного или мембранного плазмаферезов и энтеросорбции  у больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови (рисунок 1).

Рисунок 1. Дизайн исследования.

Основными причинами распространенного перитонита являлись: деструктивный аппендицит и деструктивный холецистит (таблица 1).

Таблица 1

Нозологическая характеристика обследованных больных

Нозология

Группа I

(n = 146)

Группа II

(n = 143)

Деструктивный аппендицит

42 (28,8 %)

45 (31,5 %)

Травматические повреждения органов брюшной полости

12 (8,2 %)

13 (9,1 %)

Послеоперационный перитонит

11 (7,5 %)

7 (4,9 %)

Деструктивный холецистит

38 (26,1 %)

40 (27,9 %)

Язвенные перфорации желудка или 12-перстной кишки

30 (20,5 %)

27 (18,9 %)

Перфорация тонкой кишки

6 (4,1 %)

6 (4,2 %)

Перфорация толстой кишки

7 (4,8 %)

5 (3,5 %)

При поступлении в стационар всем больным проводилась оценка по шкале APACHE – II, а также по шкале SOFA. Согласно стандартным процедурам оценивалось состояние гепато-билиарной, сердечно-сосудистой, дыхательной и мочевыделительной систем.

Забор крови проводился при поступлении больного в стационар, на 3, 7 и 14 сутки после операции (1, 2, 3 и 4 этапы исследования). Лабораторные обследования у больных включали определение общего анализа крови и мочи, гематокрита, общего белка и его фракций, билирубина и его фракций, активности  аминотрансфераз, щелочной фосфотазы, ГГТП,  уровней гликемии, мочевины и креатинина плазмы, электролитного состава крови, параметров кислотно-основного состояния, газового состава крови, уровня микроальбуминурии, концентрации АКТГ, альдостерона, кортизола, Т4, Т3, ТТГ, тестостерона, ПТГ и почасового диуреза. Все методы исследования выполнялись по общепринятым методикам. Общее  количество лейкоцитов и лейкоцитарную формулу крови определяли стандартными гематологическими методами. Уровень молекул средней массы  определялся на спектрофотометре с длиной волны 254 нМ. Уровень циркулирующих иммунных комплексов определялся с помощью метода преципитации с 3,5 % раствором полиэтиленгликоля. Определение содержания цитокинов: интерлейкина–1 и интерлейкина–4 в сыворотке крови выполнялось иммуноферментным методом с использованием реагентов ProCon («Протеиновый контур», С. – Петербург, Россия). Определение уровня IgA , IgM и IgG  проводилось на тест-системах IgA, IgM, IgG – стрип (ЗАО «Вектор–БЕСТ»). Определение уровня иммунорегуляторных клеточных субпопуляций: СD3, CD4, CD8, CD16, CD19, CD95 проводилось методом проточной цитофлюориметрии (FACScan, Becton Dickinson) с помощью моноклональных антител (ТОО «Сорбент», Москва).

       Инструментальное исследование включало рентгенологическое обследование – обзорные рентгенографии органов грудной клетки.  Функциональные исследования включали: электрокардиографическое исследование в 12-ти отведениях, суточное мониторирование ЭКГ, атериального давления и ЧСС, а также спирографию.

       Методы статистической обработки данных. Полученный материал был подвергнут статистической обработке с вычислением средней арифметической величины (М), ошибки средней арифметической величины (m). Различие показателей рассчитывалось методом разностной статистики по критерию Стьюдента (t) и считалось достоверным при р < 0,05.  Использовался модифицированный критерий Стьюдента с поправкой Бонферрони. Обработка полученных результатов проводилась с использованием  пакета прикладных программ статистического анализа SPSS.

       Протокол анестезиологического обеспечения. Всем обследованным больным проводилось анестезиологическое обеспечение в виде многокомпонентной комбинированной эндотрахеальной анестезии на фоне ИВЛ и миоплегии.

Протокол базисной интенсивной терапии. Базисная  интенсивная терапия у всех обследованных больных включала в себя инфузионную терапию, коррекцию водно-электролитных и метаболических нарушений, коррекцию реологических свойств крови.  Всем обследованным больным проводилась продленная ИВЛ, нутритивная поддержка и антибактериальная терапия.

Респираторная поддержка осуществлялась при пиковом давлении в дыхательных путях не более 35 см вод. ст., инспираторная фракция кислорода была не ниже 25 %, неинвертированное соотношение вдоха к выдоху составляло не более 1,5 : 1.

Нутритивная поддержка проводилась парентеральным, энтеральным и смешанным способами.

Для профилактики тромбоэмболических осложнений проводилось подкожное введение  фраксипарина в дозе 0,3 мл в сутки. Профилактика образования стресс – язв ЖКТ проводилась с использованием блокатора H2-рецепторов.

Антибактериальная терапия в раннем послеоперационном периоде  носила эмпирический и деэскалационный характер. После получения данных бактериограмм проводилась этиотропная антибактериальная терапия.

Протокол проведения дискретного, мембранного плазмаферезов и  энтеросорбции. Перед проведением дискретного или мембранного плазмаферезов  осуществлялась  коррекция гипопротеинемии, гипогликемии, анемии, водно-электролитных и гемодинамических нарушений. Данный этап терапии у обследованных больных занимал от 2 до 12 часов. В первые сутки послеоперационного периода при относительной стабилизации состояния, на фоне премедикации, осуществлялся дискретный  плазмаферез прерывистым способом или мембранный плазмаферез непрерывным способом. При проведении дискретного плазмафереза количество циклов при проведении одного сеанса составляло 1 – 2. Проводилось 3 сеанса плазмафереза длительностью не более 2 часов.  Интервал между сеансами составлял 12 часов. Объем эксфузированной плазмы за один забор крови составлял 300 – 350 мл. Мембранный плазмаферез проводился с помощью аппарата «Гемофеникс» через фильтры РОСА. При проведении мембранного плазмафереза скорость эксфузии из центральных вен не превышала 30 мл / мин. Объём эксфузированной плазмы составлял 700 – 1500 мл за один сеанс. Проводилось 2 сеанса, длительностью не более 2 часов.  Интервал между сеансами составлял 12 часов. Возмещение эксфузированного объема плазмы проводилось коллоидами и кристаллоидами на 20 – 30 %, свежезамороженной плазмой на 60 – 70 % и  альбумином на 10 – 20 % от объема удаленной плазмы.

Энтеросорбция с использованием энтеросгеля осуществлялась в послеоперационном периоде при восстановлении отчетливой  моторики ЖКТ. Энтеросгель применялся в дозе 0,5 г / кг / сут в течение 7 суток.

РЕЗУЛЬТАТЫ  ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клинико-функциональная характеристика состояния

гепато-билиарной системы

Анализ результатов исследования биохимических показателей исходного функционального состояния гепато-билиарной системы  у обследованных больных позволил выявить отрицательное модифицирующее влияние этанола на этапе поступления больных в стационар. В частности, средний уровень активности  АлАТ у  больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови был выше в 7,1 раза, а у больных с распространенным перитонитом – в 6,7 раза относительно группы сравнения (р < 0,05). Средний уровень активности АсАТ у больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови был выше  в 3,2 раза, а у больных с распространенным перитонитом – в 2,7 раза  относительно группы сравнения (р < 0,05). Средний уровень общего белка у больных с распространенным перитонитом практически соответствовал  средним значениям данного показателя у больных группы сравнения (р < 0,05) (таблица 2).

Таблица 2

  1. Биохимические показатели  больных при поступлении в стационар, M ± m

Показатель

Группа сравнения

(n = 180)

Группа I

(n = 146)

Группа II

(n = 143)

АлАТ, мкмоль / л

0,21 ± 0,01

1,4 ± 0,07*

1,5 ± 0,08*

АсАТ, мкмоль / л

0,22 ± 0,01

0,6 ± 0,07*

**0,7 ± 0,03*

Фибриноген, г / л

3,3 ± 0,24

5,4 ± 0,37*

5,3 ± 0,4*

Общий белок, г / л

68,22 ± 2,6

66,2 ± 3,3*

**54,9 ± 2,7*

Альбумин, г / л

37,7 ± 2,0

34,8 ± 3,4*

**21,2 ± 2,4*

Общий холестерин, ммоль / л

3,67 ± 0,23

4,1 ± 0,2*

**5,9 ± 0,3*

Щелочная фосфатаза, ммоль / л

110,6 ± 29

131,8 ± 3,4*

**160,8 ± 5,1*

-липопротеиды, г / л

3,66 ± 0,23

4,28 ± 0,13*

4,51 ± 0,21*

ГГТП, МЕ

17,6 ± 2,26

26,8 ± 2,35*

32,1 ± 2,4*

ПТИ, %

91,7 ± 3,8

88,9 ± 3,2*

91,3 ± 2,9*

Общий билирубин, мкмоль / л

9,94 ± 0,73

12,8 ± 2,8*

**13,2 ± 3,8*

Сахар, ммоль / л

4,99 ± 0,3

4,9 ± 0,2*

**4,1 ± 0,2*

Холестерин ЛПВП, ммоль / л

1,51 ± 0,08

2,30 ± 0,18*

2,33 ± 0,12*

  Примечание: * – статистически значимые различия между гр. сравнения (р < 0,05)

  ** – статистически значимые различия между I и II группой (р < 0,05)

  У больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови средний уровень общего белка был ниже  в 1,2 раза, регистрируемого у больных группы сравнения (р < 0,05). Средний уровень альбумина у больных с распространенным перитонитом был в пределах 34,8 ± 3,42 г / л, а у больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови средний уровень альбумина снизился в 1,8 раза относительно группы сравнения (р < 0,05). Средний уровень  общего холестерина у больных с распространенным перитонитом  на фоне  повышенного содержания этанола в крови  был выше в 1,6 раза, а у больных с распространенным перитонитом – в 1,1 раза относительно группы сравнения (р < 0,05). Средний уровень активности щелочной фосфотазы у больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови был выше в 1,5 раза,  а у больных с распространенным перитонитом – в 1,2 раза относительно группы сравнения (р < 0,05). Средний уровень –липопротеидов у всех обследованных больных  был выше в 1,2 раза относительно группы сравнения (р < 0,05). Средний уровень активности  ГГТП у больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови регистрировался выше в 1,8 раза, а у больных с распространенным перитонитом – в 1,5 раза относительно группы сравнения (р < 0,05). Средний уровень ПТИ у всех обследованных больных практически соответствовал значениям группы сравнения (р < 0,05). Средний уровень общего билирубина  у всех обследованных больных определялся выше в 1,3 раза относительно группы сравнения (р < 0,05). Средний уровень холестерина ЛПВП у  всех обследованных больных был выше в 1,5 раза относительно группы сравнения (р < 0,05).

Таким образом, из данных таблицы 2 следует, что наиболее клинически значимые изменения гепато-билиарной системы при  поступлении в стационар находятся в прямой зависимости от содержания этанола в крови.

Выявленные изменения явились основанием для изучения отрицательной модифицирующей роли этанола в  развитии эндотоксикоза и полиорганной дисфункции у больных с распространенным перитонитом, а также позволили патогенетически обосновать целесообразность включения дискретного или мембранного плазмаферезов и энтеросорбции в комплекс базисной интенсивной терапии. Анализ динамики нарушений гепато-билиарной системы в процессе проводимой терапии показал, что более выраженная положительная динамика  прослеживалась у больных, которым в программу комплексной интенсивной терапии включались дискретный или мембранный плазмаферез и энтеросорбция.

Клинико-функциональная характеристика состояния

сердечно-сосудистой системы

Всем больным проводилось суточное мониторирование ЭКГ. Данное исследование  показало сложный состав нарушений сердечного ритма и проводимости (таблица 3).

Таблица 3

Частота нарушений сердечного ритма и проводимости при поступлении больных в стационар

Нарушение сердечного ритма и проводимости

Группа I

(n = 146)

Группа II

(n = 143)

Синусовая тахикардия

34 (23,3 %)

50 (34,7 %)

Сино-аурикулярная блокада

4 (2,7 %)

11(7,7 %)

Мерцательная аритмия

7 (4,8 %)

10 (6,7 %)

A-V блокада

2 (1,4 %)

2 (1,4 %)

Блокада левой ножки пучка Гиса

6 (4,1 %)

8 (5,6 %)

Желудочковая экстрасистолия

5 (3,4 %)

5 (3,7 %)

Фибрилляция желудочков

3 (2,1 %)

6 (4,2 %)

Основными нарушениями сердечного ритма и проводимости являлись синусовая тахикардия, мерцательная аритмия и сино-аурикулярная блокада, причем чаще данные нарушения диагностировались у больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови. Синусовая тахикардия при поступлении в стационар наблюдалась у  больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови в 34,7 %,  а у больных с распространенным перитонитом в –

23,3 % случаев. Мерцательная аритмия при поступлении в стационар регистрировалась у  больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови в 6,7 %, а у  больных с распространенным перитонитом – в 4,8 % случаев.  Сино-аурикулярная блокада при поступлении в стационар регистрировалась у больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови в 7,7 %,  а  у больных с распространенным перитонитом – в 2,7 % случаев.

Наиболее часто нарушения сердечного ритма и проводимости регистрировались при поступлении в стационар у больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови, что свидетельствовало о его дополнительном выраженном негативном влиянии на сердечно-сосудистую систему.

На 3 сутки проводимой терапии наблюдалось снижение частоты синусовой тахикардии в 1 подгруппе  до  15,7 % случаев, в  1А подгруппе  до 30 %, во 2 подгруппе до 16,4 %, во 2А подгруппе до 32,7 %, в 3 подгруппе в 15 % и в 3А подгруппе до 4,9 %. Частота сино-аурикулярной блокады на 3 сутки снизилась в 1 подгруппе до 1,9 % случаев, в 1А подгруппе до 4 %, во 2 подгруппе до 3,6 %, во 2А подгруппе до 1,9 %,  в 3А подгруппе до 2,4 %. В 3 подгруппе данное нарушение не регистрировалось. Частота мерцательной аритмии на 3 сутки  терапии снизилась в 1 подгруппе  до  3,9 % случаев, в 1А подгруппе до 8 %, во 2 подгруппе до 5,5 %,  во 2А подгруппе до 7,7 %, в 3А подгруппе до 4,9 %.  В 3 подгруппе данное нарушение не наблюдалось.  На 7 сутки проводимой терапии синусовая тахикардия наблюдалась у больных 1 подгруппы в 11,8 % случаев, в 1А подгруппе в 10 %, во 2 подгруппе в 14,5 %, во 2А подгруппе в 25 % случаев, в 3 подгруппе в 7,5 %, в 3А подгруппе данное нарушение  не наблюдалось. Сино-аурикулярная блокада на 7 сутки проводимой терапии  регистрировалась только у больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови,  в 1А подгруппе – в 2 %  и во 2А подгруппе –  в 1,9 % случаев. Частота мерцательной аритмии на 7 сутки проводимой терапии снизилась во всех подгруппах, кроме 1 подгруппы, где частота мерцательной аритмии оставалась на стабильном уровне. Так, в 1 подгруппе мерцательная аритмия регистрировалась в 3,9 %  случаев, в 1А подгруппе в 6 %, во 2 подгруппе в 1,8 %, во 2А подгруппе в 3,8 %, а в 3 и 3А подгруппе данное нарушение купировалось. На 14 сутки проводимой терапии синусовая тахикардия  наблюдалась во 2 подгруппе в

1,8 % случаев и во 2А подгруппе в 1,9 %. Мерцательная аритмия и

сино-аурикулярная блокада на 14 сутки регистрировались только во 2А подгруппе у 1,9 % больных.

Таким образом, купирование нарушений сердечного ритма и проводимости происходило быстрее у  больных, которым в программу комплексной интенсивной терапии включались дискретный или мембранный плазмаферезы и энтеросорбция. Установлено, что при использовании мембранного плазмафереза и энтеросорбции купирование нарушений сердечного ритма и проводимости регистрировалось в более ранние сроки.

Клинико-функциональная характеристика состояния

респираторной системы

Для объективной оценки тяжести повреждения легких у обследованных больных при поступлении в ОРИТ в послеоперационном периоде использовалась шкала, предложенная J. Murray. Полученные результаты исследования показали, что средняя оценка тяжести повреждения легких у больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови составляла 0,3 ± 0,01 балла, а у больных с распространенным перитонитом составляла 0,1 ± 0,01 балла, что свидетельствовало о поражении легких средней степени тяжести (таблица 4).

Таблица 4

Оценка тяжести повреждения легких у обследованных

больных, баллы (по J. Murray)

Этап исследования

Показатель

Группа I

(n = 146)

Группа I

(n = 143)

При поступлении в ОРИТ в послеопераци-онном периоде

Рентгенография грудной клетки

0

0

Податливость респираторной системы

0,2 ± 0,01*

0,5 ± 0,02*

Респираторный индекс (РаО2 / FiO2)

0,3 ± 0,02*

0,5 ± 0,01*

ПДКВ

0

0

Оценка тяжести повреждения легких

0,1 ± 0,01*

0,3 ± 0,01*

  Примечание: * – статистически значимые различия между гр. сравнения (р < 0,05)

Средняя величина ЖЕЛ при поступлении в стационар у больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови определялась в пределах 71,2 ± 0,4, а у  больных с распространенным перитонитом соответствовала 74,1 ± 0,3 (р < 0,05). Средняя величина ФЖЕЛ при поступлении в стационар у больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови  снижалась до 79,7 ± 0,6, а  у больных с распространенным перитонитом до 79,9 ± 1,2 (таблица 5).

Таблица 5

Функциональное состояние респираторной системы у больных при поступлении в стационар, (M ± m)

Показатель

Группа сравнения

(n = 180)

Группа I

(n = 146)

Группа II

(n = 143)

ЖЕЛ

79,2 ± 0,5

74,1 ± 0,3*

**71,2 ± 0,4*

ФЖЕЛ

85,3 ± 0,5

79,9 ± 1,2*

79,7 ± 0,6*

ОФВ–1

101,4 ± 0,3

81,8 ± 0,4*

**76,7 ± 0,4*

рО2, mm Hg

89,4 ± 0,2

87,3 ± 0,4*

85,9 ± 0,6*

рСО2, mm Hg

38,2 ± 0,4

39,6 ± 0,3*

**47,9 ± 0,3

  Примечание: * – статистически значимые различия между гр. сравнения (р < 0,05)

  ** – статистически значимые различия между I и II группой (р < 0,05)

При поступлении в стационар средняя величина ОФВ–1 у  больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови была ниже в 1,3 раза, а у  больных с распространенным перитонитом в 1,2 раза, по сравнению со значениями группы сравнения. Средний уровень рО2 при поступлении в стационар у больных с  распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови определялся в пределах 85,9 ± 0,6 mm Hg, а у больных с распространенным перитонитом  составил 87,3 ± 0,4 mm Hg. Средний уровень рСО2 при поступлении в стационар у  больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови находился в пределах 47,9 ± 0,3 mm Hg, а у больных с распространенным перитонитом  составил  39,6 ± 0,3 mm Hg (р < 0,05).

Анализ исходного функционального состояния респираторной системы у обследованных больных показал, что наиболее выраженные нарушения (на основании анализа клинических проявлений, данных спирографии и  кислотно-основного состава крови) выявлялись у больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови на основании клинических факторов, изменения функции внешнего дыхания и  развития выраженного метаболического алкалоза, связанного с избыточной потерей кислот. 

У больных, которым в программу комплексной интенсивной терапии включались дискретный или мембранный плазмаферезы и энтеросорбция наблюдалась более эффективная коррекция респираторных нарушений, вследствие быстрой элиминацией токсинов из крови. При использовании мембранного плазмафереза и энтеросорбции достигалась коррекция респираторных нарушений в более ранние сроки, а также наблюдалась наиболее благоприятная динамика восстановления функции внешнего дыхания.

Состояние эндокринной и иммунной систем у обследованных больных

Изучение исходного состояния гормонального статуса  у обследованных больных выявило отрицательное модифицирующее влияние этанола. Наиболее выраженные изменения выявлены в гипофизарно-надпочечниковой системе. При поступлении в стационар у всех обследованных больных среднее содержание АКТГ было выше в 3,2 раза, относительно группы сравнения (р < 0,05). Среднее содержание альдостерона при поступлении в стационар у больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови было выше в 6,8 раза, а у больных с распространенным перитонитом в 3,9 раза, относительно группы сравнения (р < 0,05). Среднее содержание  кортизола при поступлении в стационар у больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови  было выше в 3,4 раза, а у больных с распространенным перитонитом в 2,9 раза, относительно группы сравнения (р < 0,05). Среднее содержание Т3 при поступлении в стационар  у больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови определялось в пределах 1,9 ± 0,22 нмоль / л, а у больных с распространенным перитонитом соответствовало  2,1 ± 0,26 нмоль / л. Среднее содержание  Т4 при поступлении в стационар у больных с  распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови определялось несколько выше, а у больных с распространенным перитонитом было несколько ниже, относительно группы сравнения  (таблица 6). 

Таблица 6

Исходное состояние гормонального статуса у обследованных

больных, (M ± m)

Показатель

Группа сравнения

(n = 180)

Группа I

(n = 146)

Группа II

(n = 143)

АКТГ, нг / л

34,16 ± 5,03

109,1 ± 2,4*

109,4 ± 2,5*

альдостерон, нг / л

54,07 ± 7,88

211,2 ± 5,8*

**367,9 ± 6,8*

кортизол, нмоль / л

385,0 ± 32,56

1107,6 ± 156,4*

1321,4 ± 139,1*

Т4, нмоль / л

105,43 ± 3,57

99,7 ± 3,6*

**111,7 ± 3,4*

Т3, нмоль / л

2,06 ± 0,13

2,1 ± 0,26*

**1,9 ± 0,22*

ТТГ, МЕ / л

1,35 ± 0,12

1,5 ± 0,2*

1,5 ± 0,6*

тестостерон, нмоль / л

14,3 ± 1,5

15,2 ± 0,5*

**9,6 ± 0,7*

паратгормон, пг / мл

37,8 ± 1,2

**41,5 ± 1,4*

**47,2 ± 1,9*

  Примечание: * – статистически значимые различия между гр. сравнения (р < 0,05)

  ** – статистически значимые различия между I и II группой (р < 0,05)

Среднее содержание ТТГ при поступлении в стационар у обследованных больных было выше в 1,1 раза, относительно группы сравнения. Среднее содержание  тестостерона при поступлении в стационар у больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови определялось ниже в 1,5 раза, а в группе больных с распространенным перитонитом было выше в 1,1 раза, относительно группы сравнения. При поступления в стационар среднее содержание ПТГ у больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови было выше в 1,2 раза, а у больных с  распространенным перитонитом в 1,1 раза, относительно группы сравнения.

Выявленные изменения явились основанием для изучения модифицирующей роли этанола  в динамике терапии обследованных больных, а также предопределили включение дискретного или мембранного плазмаферезов и энтерсорбции в программу комплексной интенсивной терапии.

  Проведена оценка состояния гормонального статуса у обследованных больных на основании изучения динамики  содержания гормонов в крови: АКТГ, альдостерона, кортизола, Т4, Т3, ТТГ, тестостерона и ПТГ в процессе проводимой терапии, наиболее значимые результаты наблюдались при исследовании гипофизарно-надпочечниковой системы.

Снижение содержания АКТГ  в 1 подгруппе  на 3 сутки терапии происходило до значений группы сравнения, на 7 сутки терапии наблюдалось дальнейшее снижение в 3,1 раза,  на 14 сутки терапии содержание АКТГ регистрировалось в пределах значений группы сравнения. В 1А подгруппе содержание АКТГ снижалось только к 7 суткам терапии в 6,6 раза, относительно 3 суток,  на 14 сутки терапии содержание АКТГ определялось в пределах значений группы сравнения. Содержание АКТГ во 2 подгруппе  на 3 сутки терапии снижалось в 2,4 раза, на 7 сутки терапии  в 2,7 раза, на 14 сутки терапии данный показатель повышался в 1,6 раза. Во 2А подгруппе содержания АКТГ на 3 сутки терапии снижалось в 1,4 раза, по сравнению с исходными значениями, на 7 сутки терапии в 3,3 раза, на 14 сутки повышалось в 1,2 раза (рисунок 2).

Рисунок  2. Динамика  содержания АКТГ в процессе проводимой терапии

* – статистически значимые различия между гр. сравнения (р < 0,05)

В 3 подгруппе  содержания АКТГ на 3 сутки терапии регистрировалось в пределах значений группы сравнения, на 7 сутки терапии снижалось в 2,8 раза, на 14 сутки терапии содержание АКТГ определялось в пределах значений группы сравнения. В 3А подгруппе содержание АКТГ снижалось на 3 сутки терапии в 1,3 раза, на 7 сутки терапии  в 5,3 раза, на 14 сутки терапии содержание АКТГ определялось в пределах значений группы сравнения.

Включение дискретного или мембранного  плазмаферезов и энтеросорбции в программу комплексной интенсивной терапии привело к адекватному изменению содержания адренокортикотропного гормона, что позволило избежать развития дисфункций стрессобеспечивающих систем.

Содержание альдостерона в 1подгруппе  на  3 сутки терапии снижалось в 1,2 раза, на 7 сутки терапии в 1,4 раза, на 14 сутки терапии содержание  данного гормона определялось в пределах значений группы сравнения (таблица 7).

Таблица 7

Динамика  содержания альдостерона в процессе проводимой

терапии, нг/л (M ± m)

Подгруппа

Группа сравнения

При поступлении

3-и

сутки

7-е

сутки

14-е

Сутки

1 подгруппа

54,07 ± 7,9

208,8 ± 6,3*

**178,4±2,6 *

**123,7±2,1*

**57,8±1,1

1А подгруппа

367,8 ± 5,5*

367,8 ± 5,7*

188,4 ± 2,7**

**188,4±2,7

2 подгруппа

213,4 ± 5,1*

212,5 ± 4,1

**152,4±3,5*

**68,8±2,5*

2А подгруппа

367,9 ± 8,5*

341,2 ± 8,7*

**278,1±3,3*

**284,3±3,1*

3 подгруппа

211,4 ± 6,0*

**171,6±3,1

**119,7±2,2

55,6 ± 3,2*

3А подгруппа

368,0 ± 6,4*

351,2 ± 3,1*

**173,1±2,1

**112,1±3,1

  Примечание: * – статистически значимые различия между гр. сравнения (р < 0,05)

  ** – статистически значимые различия между подгруппами (р < 0,05)

В 1А подгруппе  на 3 сутки терапии содержание альдостерона не изменялось, на 7 сутки терапии снижалось в 2 раза и оставалось на этом уровне  до конца  проводимой терапии. Во 2 подгруппе  на 3 сутки значительных изменений  содержания альдостерона не отмечалось, на 7 сутки содержание данного гормона снижалось в 1,4 раза, на 14 сутки терапии в 2,2 раза. Содержание альдостерона во 2А подгруппе  на 3 сутки терапии значимо не изменялось, на  7 сутки терапии происходило снижение показателя в 1,2 раза, на 14 сутки терапии содержание альдостерона незначительно повышалось. В 3 подгруппе  на 3 сутки терапии содержание альдостерона снижалось в 1,2 раза, на  7 сутки терапии в 1,4 раза, на 14 сутки терапии содержание альдостерона регистрировалось в пределах значений группы сравнения. В 3А подгруппе  содержание альдостерона на 3 сутки терапии незначительно снижалось, на 7 сутки терапии  происходило снижение  в 2 раза,  на 14 сутки терапии в 1,5 раза.

Возрастание минералкортикоидной активности на первом этапе играло благоприятную роль, облегчая восстановление соответствия объема циркулирующей крови емкости сосудистого русла,  необходимого для стабилизации гемодинамики на высоте эндотоксикоза, часто сопровождающегося септическим шоком.

При включении в программу комплексной интенсивной терапии дискретного или мембранного плазмаферезов и энтеросорбции происходила эффективная коррекция явлений гиперальдостеронизма, причем у больных группы II достигалась нормализация содержания альдостерона к 14 суткам терапии. При использовании мембранного плазмафереза и энтеросорбции снижение содержания альдостерона происходило в более ранние сроки.

Изучение исходного содержания кортизола выявило тенденцию к пиковым значениям при поступлении в стационар у всех обследованных больных. Содержание кортизола в 1 подгруппе снижалось  на 3 сутки терапии в 2,1 раза, по сравнению с исходными значениями, на 7 сутки терапии  в 1,9 раза и оставалось в данных пределах до конца проводимой терапии. В 1А подгруппе  содержание кортизола к 3 суткам терапии практически не изменялось, на  7 сутки терапии произошло значительное снижение в 3,8 раза и содержание кортизола  определялось в пределах значений группы сравнения до конца проводимой терапии (рисунок 3).

Рисунок 3. Динамика содержания кортизола в процессе проводимой терапии

  * – статистически значимые различия между гр. сравнения (р < 0,05)

  Во 2 подгруппе  на 3 сутки терапии содержание кортизола снижалось в 1,3 раза,  на  7 сутки терапии в 1,6 раза, на 14 сутки в 1,7 раза. Во 2А подгруппе на 3 сутки терапии содержание кортизола снижалось в 1,4 раза, на 7 сутки терапии в 1,1 раза, на 14 сутки терапии в 1,2 раза.  В 3 подгруппе  содержание кортизола на 3 сутки терапии снижалось в 2,1 раза, на  7 сутки терапии в 1,8 раза и практически не изменялось до конца проводимой терапии. В 3А подгруппе  содержание кортизола на 3 сутки терапии незначительно снижалось, на  7 сутки терапии произошло значительное снижение в 3,7 раза и содержание кортизола регистрировалось в пределах значений группы сравнения до конца проводимой терапии.

Анализируя результаты исследования, есть основания заключить, что  высокое содержание кортизола в крови при поступлении свидетельствовало о выраженном стрессе при  перитоните, особенно у больных с распространенным перитонитом  на фоне повышенного содержания этанола в крови.

Включение дискретного или мембранного плазмаферезов и  энтеросорбции в программу комплексной интенсивной терапии способствовало снижению содержания кортизола  до значений группы сравнения к 7 суткам.

Изучение гуморального иммунитета у обследованных больных проводилось на основании исследования динамики уровней цитокинов:  ИЛ–1 и ИЛ–4, а также содержания Ig A, Ig M и Ig G.

Средний уровень ИЛ–1 при поступлении в стационар  у больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови был выше в 2,1 раза, а у больных с распространенным перитонитом в 2,2 раза, относительно группы сравнения (рисунок 4).

Рисунок 4. Динамика  уровней ИЛ–1  в процессе проводимой терапии

  * – статистически значимые различия между гр. сравнения (р < 0,05)

В 1 подгруппе на 3 сутки терапии отмечался рост уровня ИЛ–1 в 2,1 раза, по сравнению с исходными значениями,  на 14 сутки терапии происходило снижение в 4 раза (р < 0,05).  В 1А подгруппе на 3 сутки терапии определялось повышение ИЛ–1 в 1,6 раза, по сравнению с исходными показателями, на 14 сутки уровень данного показателя снижался в 3,3 раза (р < 0,05). Во 2 подгруппе уровень ИЛ–1 на 3 сутки снижался в 4,8 раза, по сравнению с исходными показателями, на 14 сутки терапии уровень ИЛ–1 повышался в 2,4 раза (р < 0,05). Во 2А подгруппе на 3 сутки терапии отмечалось снижение уровня ИЛ–1 в 3,7 раза  с последующим его повышением на 14 сутки терапии в 2,1 раза  (р < 0,05). В 3 подгруппе на 3 сутки терапии отмечалось повышение уровня ИЛ–1 в 2 раза, на 14 сутки уровень данного показателя определялся в пределах значений группы сравнения  (р < 0,05). В 3А подгруппе на 3 сутки терапии отмечалось повышение уровня ИЛ–1 в 1,7 раза, на 14 сутки уровень данного показателя находился в пределах значений группы сравнения  (р < 0,05). При включении дискретного или мембранного плазмаферезов и энтеросорбции в программу комплексной интенсивной терапии отмечалось повышение уровня ИЛ–1 к 3 суткам терапии, что приводило к развитию выраженного саногенного эффекта. Включение мембранного  плазмафереза и энтеросорбции в программу комплексной  интенсивной  терапии приводило к нормализации уровня ИЛ–1 к 14 суткам терапии.

Средний уровень ИЛ–4 при поступлении в стационар у больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови был выше в 2,3 раза, а у больных с  распространенным перитонитом в 1,6 раза, относительно группы сравнений. Высокий исходный уровень ИЛ–4 у больных с распространенным перитонитом на фоне  повышенного содержания этанола в крови  предопределил  развитие Th2 зависимого иммунного ответа, что подтверждалось увеличением не только хелперной фракции Т–лимфоцитов, но и  В–лимфоцитов с последующей высокой продукцией иммуноглобулинов. 

Уровень ИЛ–4 в 1 подгруппе на 3 сутки терапии повышался в 2,3 раза, на 14 сутки терапии снижался в 2,3 раза (р < 0,05). В 1А подгруппе на 3 сутки терапии определялся рост уровня ИЛ–4 в 1,3 раза, на 14 сутки терапии уровень ИЛ–4 снижался в 2,4 раза (р < 0,05). Во 2 подгруппе уровень ИЛ–4 на 3 сутки терапии повышался в 1,7 раза, на 14 сутки терапии снижался в 2 раза (р < 0,05). Во 2А подгруппе на 3 сутки терапии  уровень ИЛ–4 снижался в 1,2 раза, на 14 сутки терапии в 1,6 раза (р < 0,05). В 3 подгруппе уровень ИЛ–4 на 3 сутки терапии повышался в 2,3 раза, на 14 сутки терапии  снижался в 3,2 раза (р < 0,05). В 3А подгруппе уровень ИЛ–4 на 3 сутки терапии повышался  в 1,2 раза, на 14 сутки терапии снижался в 2,5 раза (р < 0,05) (рисунок 5).

Рисунок 5. Динамика уровней ИЛ–4 в процессе проводимой терапии

* – статистически значимые различия между гр. сравнения (р < 0,05)

У больных, которым в программу комплексной интенсивной терапии включались дискретный или мембранный плазмаферезы и энтеросорбция  наблюдалось повышение уровня ИЛ–4 к 3 суткам, что способствовало коррекции дисбаланса между системной противовоспалительной реакцией и системной воспалительной реакцией, благодаря чему достигалось восстановление гомеостаза и подавлялось развитие глубокой иммунодепрессии, что клинически могло проявиться хронизацией или диссеминацией инфекции, нарушением процессов репарации, повышением степени тяжести эндотоксикоза и формированием поздней полиорганной дисфункции. Включение мембранного  плазмафереза и энтеросорбции в программу комплексной  интенсивной  терапии привело к наиболее эффективному снижению уровня ИЛ–4 к 14 суткам.

Среднее содержание IgA при поступлении в стационар у больных с распространенном перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови было ниже в 1,2 раза,  относительно группы сравнения, а у больных с распространенным перитонитом определялось в пределах значений группы сравнения. Среднее содержание IgM при поступлении в стационар у больных с распространенном перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови было выше в 2,9 раза, а у больных с распространенным перитонитом в 2,1 раза, относительно группы сравнения. Среднее содержание IgG при поступлении в стационар у всех обследованных больных регистрировалось выше в 1,1 раза, относительно группы сравнения.

Анализ результатов исследования динамики  уровней IgА, IgM и  IgG выявил фазность антителообразования, а также повышение продукции иммуноглобулинов у всех обследованных больных.

При включении дискретного или мембранного плазмаферезов и энтеросорбции в программу комплексной интенсивной терапии происходило снижение высоких уровней IgА, IgM и  IgG, что не позволило развиться затяжному характеру заболевания и выраженным деструктивным осложнениям, благодаря чему достигался  полноценный иммунный ответ.

Оценка клеточного звена иммунитета проводилась с помощью исследования динамики  уровней субпопуляций иммунорегуляторных клеток: СD3, CD4, CD8, CD16, CD19 и CD95. Наиболее выраженные изменения диагностировались при исследовании уровней субпопуляций иммунорегуляторных клеток: СD4, CD16, CD19 и CD95.

Средний  уровень CD4 клеток при поступлении в стационар у больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови был выше в 1,5 раза, а у больных с распространенным перитонитом в 1,2 раза, относительно группы сравнения (рисунок 6).

Рисунок 6. Динамика  уровней CD 4 клеток в процессе проводимой терапии

* – статистически значимые различия между гр. сравнения (р < 0,05)

Анализ результатов исследования динамики  уровней CD4  хелперной субпопуляции показал, что на 7 сутки терапии  в 1 и 3 подгруппах уровень данного показателя снижался в 1,1 раза, в 1А и 3А подгруппах в 1,5 раза, во 2 подгруппе в 1,9 раза и во 2А подгруппе в 2,9 раза (р < 0,05). На 14 сутки терапии уровень CD4 клеток в 1 подгруппе повышался  в 1,1 раза,  в 1А подгруппе в 1,2 раза, во 2 подгруппе в 1,4 раза, во 2А подгруппе в 1,7 раза, а в 3 и 3А подгруппах отмечалось незначительное повышение (р < 0,05).

Включение дискретного или мембранного плазмаферезов и энтеросорбции в программу комплексной интенсивной терапии приводило к адекватному снижение данного показателя к 7 суткам, что способствовало усилению клеточного иммунитета и увеличению продукции иммуноглобулинов и не позволило развиться затяжному деструктивному течению заболевания.

Повышение среднего уровня CD16 клеток при поступлении в стационар у всех обследованных больных наблюдалось в 1,3 раза, относительно значений группы сравнения. На  7 сутки терапии происходило незначительное снижение уровня CD16 клеток у больных, которым в программу комплексной интенсивной терапии включались дискретный или мембранный плазмаферезы и энтеросорбция. У больных, которым проводилась только базисная интенсивная терапия, наблюдалось выраженное снижение уровня CD16 клеток –  во 2 подгруппе в 1,6 раза, а во 2А подгруппе в 1,2 раза (р < 0,05).  На 14 сутки терапии у больных, которым в программу комплексной интенсивной  терапии включались дискретный или мембранный плазмаферезы и энтеросорбция регистрировалось дальнейшее снижение данного показателя, а во 2 и 2А подгруппах уровень CD16 клеток повышался в 1,2 раза (р < 0,05) (таблица 8).

Таблица 8 

Динамика уровней CD 16 клеток в процессе проводимой

терапии, кл / мкл (M ± m)

Подгруппа

Группа сравнения

При поступлении

7-е сутки

14-е сутки

1 подгруппа

12,8 ± 1,2

15,9 ± 1,1*

14,5 ± 1,1*

**13,6±1,1*

1А подгруппа

15,5 ± 1,9*

**14,9±1,6*

**14,5±1,7*

2 подгруппа

17,1 ± 1,5

12,6 ± 1,2*

**15,2±1,6*

2А подгруппа

16,3 ± 0,3

13,2 ± 2,1*

15,6 ± 1,0*

3 подгруппа

15,3 ± 0,1*

14,1 ± 1,3*

**13,2±0,8*

3А подгруппа

16,2 ± 1,1*

**15,1±1,2

14,6 ± 1,3*

  Примечание: * – статистически значимые различия между гр. сравнения (р < 0,05)

  ** – статистически значимые различия между подгруппами (р < 0,05)

Положительная динамика уровней CD16 клеток наблюдалась у больных, которым в программу комплексной интенсивной  терапии включались дискретный или мембранный плазмаферезы и энтеросорбция.

Средний уровень CD19 клеток при поступлении в стационар у больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови был  выше в 2,2 раза, а у больных с распространенным перитонитом в 1,3 раза, относительно группы сравнения  (рисунок 7).

Рисунок 7. Динамика  уровней CD 19 клеток в процессе  проводимой терапии

* – статистически значимые различия между гр. сравнения (р < 0,05)

Значительный  рост  уровня CD19  клеток при поступлении в стационар диагностировался у больных с распространенным пернитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови (р < 0,05). На 7 сутки терапии отмечалось незначительное снижение уровня CD19 клеток только во 2 подгруппе,  во всех остальных подгруппах наблюдалось повышение данного показателя. Так, в 1 и 3 подгруппах уровень CD19 клеток повышался незначительно в 1,1 раза, в 1А и 3А подгруппах – в 1,3 раза,  во 2А подгруппе – в 1,4 раза (р < 0,05). На  14 сутки терапии уровень CD19 клеток у больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови снижался в 2 раза, а у больных с распространенным перитонитом  повышался в 1,1 раза (р < 0,05).

Средний уровень CD95 клеток  при поступлении в стационар у больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови был выше в 5,1 раза, а у больных с распространенным перитонитом – в 1,3 раза, относительно группы сравнения. На 7 сутки терапии уровень CD95 клеток во 2А подгруппе снижался  в 3,1 раза,  во 2 подгруппе повышался в 1,4 раза, в 1, 1А, 3 и 3А подгруппах наблюдалось незначительное повышение данного показателя.  На 14 сутки терапии в 1А и 3А подгруппах уровень CD95 клеток снижался в 3 раза, в 1 и 3 подгруппах уровень CD95 клеток оставался таким же, как на 7 сутки терапии, во 2 подгруппе повышался  в 1,4 раза и во 2А подгруппе  в 1,2 раза (таблица 9).

Таблица 9 

Динамика уровней CD 95 клеток в процессе проводимой

терапии, кл/ мкл (M ± m)

Подгруппы

Группа сравнения

При поступлении

7-е сутки

14-е сутки

1 подгруппа

0,8 ± 0,01

1,1 ± 0,03*

1,3 ± 0,04*

1,3 ± 0,02*

1А подгруппа

3,8 ± 0,01

4,5 ± 0,02*

**1,5±0,01*

2 подгруппа

0,9 ± 0,05*

1,3 ± 0,04*

1,8 ± 0,05*

2А подгруппа

4,4 ± 0,01*

**1,4±0,01*

**1,7±0,02*

3 подгруппа

1,0 ± 0,01*

1,1 ± 0,02*

1,1 ± 0,03*

3А подгруппа

4,1 ± 0,04*

4,2 ± 0,03*

**1,4±0,03*

  Примечание: * – статистически значимые различия между гр. сравнения (р < 0,05)

  ** – статистически значимые различия между подгруппами (р < 0,05)

При включении дискретного или мембранного плазмаферезов и энтеросорбции в программу комплексной интенсивной терапии наблюдалась положительная динамика уровней CD95 клеток, особенно при использовании мембранного плазмафереза и энтеросорбции.

Динамика полиорганной недостаточности по шкале SOFA

Оценка уровня полиорганной недостаточности у обследованных больных проводилась по шкале SOFA.  При поступлении больных в стационар уровень полиорганной недостаточности был в пределах от 5,1 ± 0,1 до 6,3 ± 0,1 баллов (р < 0,05). У больных с распространенным перитонитом на фоне  повышенного содержания этанола в крови при поступлении уровень полиорганной недостаточности составил в среднем 6,2 ± 0,2 балла, а у больных с распространенным перитонитом  5,2 ± 0,1 балла. Значительное снижение уровня полиорганной недостаточности по шкале SOFA в динамике проводимой терапии наблюдалось у больных, которым в программу комплексной интенсивной терапии включались дискретный или  мембранный плазмаферезы и  энтеросорбция (таблица 10).

Таблица 10

Динамика полиорганной недостаточности по шкале SOFA, баллы

Подгруппа

При поступлении

3-и сутки

7-е сутки

14-е сутки

1 подгруппа

5,1 ± 0,2*

4,3 ± 0,1*

3,0 ± 0,1*

2,0 ± 0,1*

1А подгруппа

6,2 ± 0,2*

4,1 ± 0,1*

3,7 ± 0,2*

2,2 ± 0,1*

2 подгруппа

5,3 ± 0,1

6,4 ± 0,1

4,8 ± 0,1*

3,1 ± 0,1*

2А подгруппа

6,1 ± 0,2*

7,5 ± 0,2*

5,3 ± 0,2

3,2 ± 0,2*

3 подгруппа

5,1 ± 0,1*

2,1 ± 0,1*

2,7 ± 0,1*

1,8 ± 0,1*

3А подгруппа

6,3 ± 0,1*

3,0 ± 0,2*

3,0 ± 0,1*

2,1 ± 0,1*

  Примечание: * – статистически значимые различия между гр. сравнения (р < 0,05)

  ** – статистически значимые различия между подгруппами (р < 0,05)

У больных, которым в программу комплексной интенсивной терапии включался мембранный плазмаферез и энтеросорбция регистрировалось более значительное снижение проявлений полиорганной недостаточности по шкале SOFA, объясняемого стабилизацией гемодинамики,  элиминацией эндотоксинов и коррекцией эндокринного статуса у больных в более ранние сроки  (на 3 сутки проводимой терапии).

Динамика течения послеоперационного периода у обследованных больных

Все обследованные больные поступали в отделение реанимации, где проводились искусственная вентиляция легких, интенсивная терапия и мониторинг жизненно важных показателей.

       В 1 подгруппе больных продолжительность проведения ИВЛ составила 22,7 ± 0,1 часа, в 1А подгруппе 24,3 ± 0,1 часа, во 2 подгруппе 26,2 ± 0,2 часа, во 2А подгруппе 28 ± 0,1 часов, в 3 подгруппе 20,2  ± 0,2 часа и в 3А подгруппе 22,4 ± 0,1 часа.

Продолжительность проведения ИВЛ была выше у больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови и составляла в среднем 24,9 ± 0,1 часа, что свидетельствовало о более выраженной органной дисфункции, а также о значительных гемодинамических и водно-электролитных нарушениях.  Включение дискретного или мембранного плазмаферезов и энтеросорбции в программу комплексной интенсивной терапии больным с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови способствовало  более раннему переводу их  на спонтанное дыхание в среднем через 23,4 ± 0,1 часа.

Одним из показателей течения послеоперационного периода являлась длительность пребывания больных в отделении реанимации. Оценка результатов исследования показала, что длительность пребывания в отделении реанимации была выше в тех подгруппах, где  распространенный перитонит протекал на фоне повышенного содержания этанола в крови. Так, длительность пребывания больных в палате интенсивной терапии составила в 1 подгруппе 87,4 ± 0,2 часа, в 1А подгруппе  95 ± 0,1 часов, во 2 подгруппе 92 ± 0,1 часа, во 2А подгруппе 113,2 ± 0,1 часа, в 3 подгруппе 67,2 ± 0,2 часа и в 3А подгруппе 79,2 ± 0,1 часа.

       У больных с  распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови длительность пребывания в палате реанимации была выше и составила  в среднем 95,8 ± 0,1 часа.

Включение дискретного или мембранного плазмаферезов и энтеросорбции в программу комплексной интенсивной терапии снижало сроки  пребывания в отделении реанимации в среднем до 87,1 ± 0,1 часа, что связано со значительным снижением эндогенной интоксикации при использовании эфферентных технологий в интенсивной терапии. При включении мембранного плазмафереза и энтеросорбции в программу комплексной интенсивной терапии сроки пребывания в отделении реанимации  снижались в 3 подгруппе до  67,2 ± 0,2 часа, в 3А подгруппе до 79,2 ± 0,1 часа.  Такой результат достигался за счет возможности использования мембранного плазмафереза в раннем послеоперационном периоде при нестабильной гемодинамике вследствие малого забора крови и быстрого возврата эритроцитов.

В таблице 11 представлена сравнительная характеристика осложнений в послеоперационном периоде в выделенных подгруппах больных.

Послеоперационные пневмонии         регистрировалось у больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови в среднем в 23,4 % случаев, а у больных с распространенным перитонитом в среднем в 19,6 % случаев. При включении дискретного или мембранного плазмаферезов и энтеросорбции в программу комплексной интенсивной терапии частота послеоперационных пневмоний снижалась в группе I на 6 %, а в группе II на 8 %. При  проведении мембранного плазмафереза и энтеросорбции  частота данного осложнения снижалась в группе I на 6,1 %, а в группе II на 9,3 %.

Нагноение швов наблюдалось у больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови в среднем в 4 % случаев, а у больных с распространенным перитонитом в среднем в 2 % случаев. При включении дискретного или мембранного плазмаферезов и энтеросорбции в программу комплексной интенсивной терапии частота данного осложнения снижалась в группе I на 2,3 %, а в группе II на 5,5 %. При  проведении мембранного плазмафереза и энтеросорбции  частота нагноения швов снижалась в группе I на 1,1 %, а в группе II на 5,3 % (таблица 11).

Таблица 11 

Частота послеоперационных осложнений у обследованных больных

Осложнение

1 подгр.

1А подгр.

2 подгр.

2А подгр.

3 подгр.

3А подгр.

Послеоперационные пневмонии

9

(17,6 %)

11

(22 %)

13

(23,6 %)

15

(28,8 %)

7

(17,5%)

8

(19,5 %)

Нагноение швов

1 (2 %)

2 (3,6 %)

4 (7,7 %)

1 (2,5 %)

1 (2,4 %)

Эвентрация

1 (2 %)

2 (3,8 %)

Желудочно-кишечные кровотечения

1

(2 %)

2

(3,6 %)

3

(5,8 %)

1

(2,4 %)

Эвентрация  регистрировалась только в 1А и 2А  подгруппах (в 2 % и  3,8 % соответственно). Обращает на себя внимание, что данное осложнение наблюдалось в тех подгруппах, где распространенный перитонит протекал на фоне повышенного содержания этанола в крови. При включении дискретного или мембранного плазмаферезов и энтеросорбции в программу комплексной интенсивной терапии частота данного осложнения снижалась в группе II на 2,8 %. При  проведении мембранного плазмафереза и энтеросорбции  частота эвентраций снижалась в группе II на 3,8 %.

Желудочно-кишечные кровотечения         регистрировалось у больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови в среднем в 3,4 % случаев, а у больных с распространенным перитонитом в среднем в 1,2 % случаев.

Развитие желудочно-кишечных кровотечений наблюдались чаще у  больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови, что связано с  повреждающим действием этанола на слизистую ЖКТ.  У больных, которым в программу комплексной интенсивной терапии включались дискретный или мембранный плазмаферезы и энтеросорбция  частота желудочно-кишечных кровотечений снижалась в группах I и II на 3,6 %, благодаря раннему восстановлению моторики ЖКТ, вследствие выраженного снижения эндотоксикоза, что в свою очередь позволяло назначать энтеральное питание в более ранние сроки, которое обладает протективным действием на слизистую ЖКТ.

ВЫВОДЫ

1. Клинико-лабораторные особенности  эндотоксикоза у больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови характеризуются более выраженными количественно-качественными проявлениями стресс-реакций, развитием дисбаланса в цитокиновом профиле и гуморально-клеточном иммунитете.

2. Повышенное содержание этанола в крови в сочетании с воспалением усугубляет клинические проявления органных поражений, изменяя их структуру и повышая частоту возникновения полиорганных дисфункций, особенностью которых является нарушения сердечного ритма и проводимости и более частое развитие синдрома острого повреждения легких средней степени тяжести.

3. Распространенный перитонит на фоне повышенного содержания этанола в крови характеризуется повышением содержания адренокортикотропного гормона в 3,2 раза, альдостерона в 6,8 раз, кортизола в 3,4 раза, а также повышенной продукцией цитокинов ИЛ–1 в 2,1 раза и ИЛ–4  в 2,3 раза и увеличением содержания субпопуляций иммунорегуляторных клеток, что приводит к увеличению продукции иммуноглобулинов.

4. Течение послеоперационного периода у больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови усугубляется необходимостью увеличения продолжительности проведения ИВЛ до 24,9 ± 0,1 часа, сроков пребывания  в палате реанимации до 95,8 ч, а также развитием послеоперационных осложнений в 32,7 %.

5. Включение дискретного или мембранного плазмаферезов и энтеросорбции в программу комплексной интенсивной терапии больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови оказывает нормализующее действие на функционирование иммунной и эндокринной систем организма, благодаря коррекции дисбаланса между гуморальным и клеточным звеном иммунитета и снижению уровней  стрессорных гормонов,  вследствие чего не развивается истощение гипофизарно-надпочечниковой системы.

6. Разработанная программа интенсивной терапии больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови ускоряет купирование органных дисфункций и клинико-лабораторных проявлений эндотоксикоза, что способствует переводу больных на спонтанное дыхание через 23,4 ± 0,1 часа, снижению сроков пребывания в палате реанимации на 26,1 часа и снижению  послеоперационных осложнений на

19,9 %. 

7. Включение мембранного плазмафереза по сравнению с дискретным плазмаферезом в комплекс интенсивной терапии  больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови ведет к более раннему и качественному купированию органных поражений и клинико-лабораторных проявлений эндотоксикоза, исправлению нейроэндокринно-иммунного дисбаланса, способствует переводу больных на спонтанное дыхание через 22,4 ± 0,1 часа, снижению сроков пребывания в палате реанимации до 34,2 часа и снижению послеоперационных осложнений на 21,8 %, а также профилактирует выраженные гемодинамические нарушения, несмотря на расширенный режим детоксикации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

       1. С целью  установления степени выраженности эндотоксикоза  у больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови, наряду с использованием общепринятых методов оценки, рекомендуется  проводить дополнительное исследование уровней АКТГ, кортизола, альдостерона, ИЛ–1, ИЛ–4 и CD4.

2.  У больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови рекомендуется перед проведением дискретного или мембранного плазмаферезов проводить подготовку к процедуре с учетом степени водно-электролитных нарушений и белковой недостаточности в течение 12 часов.

3. Для коррекции эндотоксикоза у больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови  является обоснованным включение в комплексную интенсивную терапию мембранного плазмафереза  в первые сутки послеоперационного периода, в режиме эксфузии плазмы  700 – 1500 мл  за 1 сеанс.

4. После оперативного вмешательства  у больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови необходимо проведение энтеросорбции с использованием энтеросгеля в дозе 0,5 г / кг / сутки после восстановления отчетливой моторики ЖКТ в течение 7 суток.

5.  У больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови,  при отсутствии оборудования для проведения мембранного плазмафереза необходимо проводить дискретный плазмаферез при стабилизации гемодинамики, в режиме эксфузии плазмы 300 – 350 мл за 1 забор крови.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Локтин Е. М. Влияние плазмафереза на нейроэндокринный и

иммунный  статус  больных с острой хирургической патологией, отягощенной  алкогольной интоксикацией  тяжелой степени / Е. М. Локтин, Л. А. Шпагина, Н. Г. Колосов  // Современные проблемы интегральной клиники: материалы науч. – практ. конф. – Новосибирск, 2003. – С. 100 – 102.

  1. Локтин Е. М. Оценка эффективности использования плазмафереза для

коррекции иммунного статуса при синдроме эндогенной интоксикации / Е. М. Локтин, О. Б. Садовская, Л. А. Шпагина // Актуальные вопросы современной медицины: тез. докл. 13 – й науч. – практ. конф. врачей. – Новосибирск, 2003. – С. 178 – 179.

  1. Локтин Е. М. Нейрогормональная регуляция при эндотоксикозах у

хирургических  больных с интоксикацией алкоголем / Е. М. Локтин, Л. А. Шпагина, Н. Г.  Колосов // Актуальные вопросы современной медицины: тез. докл. 13 – й науч. – практ. конф. врачей. –  Новосибирск, 2003. – С. 334 – 335.

  1. Локтин Е. М. Использование плазмафереза для коррекции эндотоксикоза

при хронических алкогольных гепатитах / Е. М. Локтин, Л. А. Шпагина, А. Н. Герасименко // Гастроэнтерология Санкт – Петербурга. – 2003. – № 2 – 3. – С. 97.

  1. Локтин Е. М. Синдром эндогенной интоксикации при остром отечном

панкреатите / Е. М. Локтин, А. Я. Величко, О. В. Ситникова // Авиценна – 2003: тез. докл. ежегод. конкурс – конф. студентов и молодых ученых. – Новосибирск: НГМА, 2003. – С. 329.

  1. Локтин Е. М. Мексидол – препарат выбора коррекции эндотоксикоза

при остром отечном панкреатите / Е. М. Локтин, А. Я. Величко, Л. А. Шпагина // Гастроэнтерология Санкт – Петербурга. – 2003. – № 2 – 3. – С. 32.

  1. Локтин Е. М. Коррекция эндотоксикоза при алкогольном панкреатите у

пожилых и геронтологических больных с использованием дискретного плазмафереза / Е. М. Локтин, Л. А.  Шпагина, А. Р. Антонов // Клинико-морфологические аспекты общепатологических процессов при социально-значемых заболеваниях:  материалы всерос. науч. - практ. конф. с междунар. участием, посвящ. памяти проф. Ю. Г. Целлариуса. – Новосибирск, 2004. – С. 115 –  118.

  1.   Локтин Е. М. Влияние плазмафереза на гормональный и  иммунный

статус больных с острой хирургической патологией, отягощенной алкогольной интоксикацией / А. Р. Антонов, В. В. Рыбин // Вестн. новых мед. технологий. – 2004. – Т. 11,  № 3 . – С. 58 – 60.

  1. Локтин Е. М. Эффективное снижение послеоперационных осложнений в

группе больных с алкогольным панкреатитом при использовании дискретного плазмафереза / Е. М. Локтин, Л. А. Шпагина, А. Р. Антонов // Интенсивная помощь: проблемы и решения: материалы 2 – й всерос. науч. – практ. конф. – Ленинск – Кузнецкий, 2004. – С. 134 – 135.

  1. Локтин Е. М. Коррекция иммунных нарушений при синдроме

эндогенной интоксикации у хирургических больных / Е. М. Локтин,  Н. М. Антропова, О. В. Рау // Съезд Федерации анестезиологов и реаниматологов, 9 – й: тез. докл. – Иркутск, 2004 . – С.  178 –  179.

  1. Локтин Е. М. Эффективность мембранного плазмафереза в комплексном

лечении больных с распространенным перитонитом и сопутствующей алкогольной интоксикацией / Е. М. Локтин, С. С. Сапарбаев, Л. А. Шпагина // Тюменский мед. журн. – 2004. – № 4. – С. 32.

  1. Локтин Е. М. Коррекция психоорганических нарушений с

использованием плазмафереза и кортексина при эндотоксикозах, вызванных распространенным перитонитом на фоне алкогольной интоксикации / Е. М. Локтин, О. В. Рау, И. С. Шпагин // Нейроиммунология: тез. докл. 13 – й всерос. науч. – практ.  конф. // Нейроиммунология. –  2004. – Т. 2,  № 2. – С. 130 – 132.

  1. Локтин Е. М. Оценка эффективности комплексной терапии при

ишемическом инсульте, являющегося последствием алкогольной интоксикации, с использованием программ, включающих плазмаферез и  кортексин / Е. М. Локтин, Д. А. Шашуков, Л. А. Шпагина // Современные подходы к диагностике, профилактике и лечению нейродегенеративных заболеваний: сб. науч. тр. междунар. конф. – Новосибирск, 2004. – С. 96.

  1. Локтин Е. М. Использование плазмафереза в лечении эндотоксикоза у

геронтологических больных с разлитым гнойным перитонитом / Е. М. Локтин, Н. Г. Колосов, Н. М. Антропова // Актуальные вопросы современной медицины: тез. докл.  14 – й науч. – практ. конф. врачей. – Новосибирск, 2004. – С. 8 – 25.

  1. Локтин Е. М. Эффективность применения плазмафереза у больных с

черепно-мозговой травмой в сочетании с наркоманией / Е. М. Локтин, О. В. Рау, Н. М.  Антропова // Актуальные вопросы современной медицины: тез. докл.  14 – й науч. – практ. конф. врачей. – Новосибирск, 2004. – С. 8 – 23.

  1. Локтин Е. М. Коррекция эндотоксикоза при алкогольном панкреатите у

геронтологических больных / Е. М. Локтин, А. В. Рау, Н. М. Антропова // Эфферентная медицина на современном этапе: достижения, проблемы, перспективы решения:  материалы 2 – й регион. науч. – практ. конф. – Новосибирск, 2004 . – С. 29 – 31.

  1. Локтин Е. М. Метод электрохимической детоксикации крови в лечении

больных с разлитым гнойным перитонитом / Н. М. Антропова, Н. Г. Колосов // Эфферентная медицина на современном этапе: достижения, проблемы, перспективы решения:  материалы 2 – й регион. науч. - практ. конф. – Новосибирск, 2004. – С. 4 – 5.

  1. Локтин Е. М. Эффективность использования дискретного плазмафереза

в комплексной терапии геронтологических больных с острым деструктивным панкреатитом / Е. М. Локтин, Н. М. Антропова, М. А. Игнатенко // Эфферентная медицина на современном  этапе: достижения, проблемы, перспективы решения:  материалы 2 – й регион. науч. –  практ. конф. – Новосибирск, 2004. – С. 6 – 7.

  1. Локтин Е. М. Использование плазмафереза для коррекции гепато-

билиарных нарушений у больных с эндотоксикозом вследствие алкогольной интоксикации / Е. М. Локтин, Н. М. Антропова, В. В. Рыбин // Гепатология сегодня: материалы 9 – й всерос. конф. -  М., 2004. – С. 53.

  1. Локтин Е. М. Плазмаферез – метод коррекции иммунного статуса

хирургических больных / Е. М. Локтин, Н. М. Антропова, О. В. Рау // Авиценна – 2004: тез. докл. ежегод.  конкурс конф. студентов и молодых ученых. – Новосибирск: НГМА, 2004. –  С. 341.

  1. Локтин Е. М. Сочетанное применение плазмафереза и кортексина при

ишемическом инсульте / Е. М. Локтин, М. А. Игнатенко, Н. М. Антропова // Авиценна – 2004: тез. докл. ежегод. конкурс – конф. студентов и молодых ученых. – Новосибирск: НГМА, 2004. – С. 18.

  1. Локтин Е. М. Использование плазмафереза в программах коррекции

иммунного статуса при эндотоксикозах, возникших вследствие разлитого гнойного перитонита, усугубленного острой алкогольной интоксикацией / Е. М. Локтин, Н. М. Антропова, О. В. Рау // Компенсаторно-приспособительные процессы: фундаментальные, экологические и клинические аспекты:  материалы 2 – й  всерос. науч. – практ. конф. – Новосибирск, 2004. –С. 364 – 365.

  1. Локтин Е. М. Коррекция иммунных нарушений при синдроме

эндогенной интоксикации у хирургических больных  / Е. М. Локтин, Н. М. Антропова, О. В. Рау // Актуальные вопросы анестезиологии и реанимации: материалы  пленума правления Федерации анестезиологов реаниматологов и науч. – практ. конф. – Иркутск, 2004. – С. 178 – 179.

  1. Локтин Е. М. Влияние плазмафереза на гормональный и  иммунный

статус больных с острой хирургической патологией, отягощенной алкогольной интоксикацией / Е. М. Локтин, И. С. Шпагин, О. В. Рау // Медицина и образование в 21 в. : материалы  ежегод. науч. – практ. конф. с междунар. участием. – Новосибирск, 2004. – С. 91 –  92.

  1. Локтин Е. М. Патогенетическое обоснование применения сочетания

общей и эпидуральной анестезии при перитоните, сопровождающемся  выраженными проявлениями эндотоксикоза у пожилых и геронтологических больных / Е. М. Локтин, Н. Г.  Колосов, О. В. Рау // Проблемы боли и обезболивания в клинической медицине: сб. науч.  работ 1 – й  конф. с междунар. участием. – Хуркада, 2004 . – С. 37.

  1. Локтин Е. М. Эффективность использования плазмафереза у

травматологических больных, находящихся в состоянии  алкогольного опьянения / Е. М. Локтин, М. А. Ивлева, Н. М. Антропова // Актуальные вопросы современной медицины: тез. докл.  14 – й науч. – практ. конф. врачей. – Новосибирск, 2004. – С. 8 – 16.

  27.  Локтин Е. М. Эффективность применения мембранного плазмафереза в комплексном лечении больных / Е. М. Локтин, Н. М. Антропова, О. В. Рау // Авиценна – 2005: тез. докл. ежегод.  конкурс – конф.  студентов и молодых ученых. – Новосибирск: НГМА, 2005. – С. 15.

28. Локтин Е. М. Мембранный плазмаферез в комплексном лечении

больных с диссеминированным внутрисосудистым свертыванием крови / Е. М. Локтин, Н. М.  Антропова, А. К. Ровина // Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии и интенсивной терапии: материалы 2 – й всерос. науч. – метод. конф. – Анапа, 2005. – С. 22.

29. Локтин Е. М. Эффективность коррекции эндотоксикоза при ранней

нутритивной поддержке у пациентов с острой хирургической патологией, отягощенной алкогольной интоксикацией / Е. М. Локтин, А. Р. Антонов, О. Н. Герасименко // Вестн. новых мед. технологий. – 2005. – Т. 12,  № 2. – С. 48.

  30. Локтин Е. М. Состояние сердечно-сосудистой  системы у больных с

эндотоксикозом при распространенном перитоните, осложненном

  алкогольной интоксикацией, на фоне проведения  эфферентной терапии / Е. М.

  Локтин,  Л. А. Шпагина, А. Р. Антонов // Вестн. НГУ. – 2005. – Т. 3, вып. 4. – С.

  24 – 28.

  1. Локтин Е. М. Роль энтерального питания в коррекции  эндотоксикоза у

геронтологических пациентов с хирургической патологией / Е. М. Локтин, О. Д.  Царева, О. В. Рау // Авиценна 2005: тез. докл. ежегод.  конкурс – конф. студентов и молодых ученых. – Новосибирск: НГМА, 2005. – С. 348 – 349.

32. Коррекция эндотоксикоза при алкогольном панкреатите у пожилых и геронтологических больных с использованием дискретного плазмафереза / Е. М. Локтин, А. В. Ефремов, Л. А. Шпагина, А. Р. Антонов, В. В. Рыбин, О. В.  Рау, Н. М. Антропова, И. С.  Шпагин // Патол. физиология и эксперим. терапия. – 2006. – №1. – С. 9 – 11.

33.  Локтин Е. М. Коррекция нейрогормональных и иммунных нарушений у больных с алкогольной интоксикацией при распространенном перитоните / Е. М. Локтин, Л. А.  Шпагина // Вестн. НГУ. – 2006. – Т. 4, вып. 3. – С. 45 – 48. 

  34. Состояние эндокринно-метаболического статуса у больных с алкогольным поражением печени при разных вариантах плазмафереза / Е. М. Локтин, В.Н. Кохно, О.В. Рау, Л.А. Шпагина // Вестн. новых мед. технологий. – 2007. – Т. 14, № 1. – С. 147 – 148.

  35. Состояние внутренних органов у больных с воспалением и  алкогольной интоксикацией на фоне проведения эфферентной терапии / Е. М. Локтин, Л. А. Шпагина, А. Р. Антонов, О. Н. Герасименко, О. В. Рау, И. С. Шпагин // Деп. в ЦНМБ ММА им. И.М. Сеченова 25. 12. 2007, № Д-2776005. – 16 с.

36. Локтин Е.М. Цитокиновое звено иммунитета у больных с распространенным перитонитом на фоне алкогольной интоксикации в динамике терапии / Е. М. Локтин, С. А. Фирсов, Л. А. Шпагина // Вестн. новых мед. технологий. – 2008. – Т. 15, № 2. – С. 177 – 178.

37. Локтин Е.М. Динамика изменений цитокинового звена иммунитета у

больных с распространенным перитонитом на фоне алкогольной интоксикации

/ Е. М. Локтин, С. А. Фирсов, Л.А. Шпагина  // Актуальные проблемы

медицины. Клиника, диагностика и лечение воспалительных заболеваний:

материалы 2 – й городской науч. – практ. конф. – Новосибирск, 2008. – С. 213 –

216.

  38.  Локтин Е.М. Динамика изменения гормонального статуса у больных с распространенным перитонитом, осложненным алкогольной интоксикацией / Е. М. Локтин, С.А. Фирсов, А.Е. Пляскин // Казан. мед. журн. – 2008. – № 5. – С. 177 – 178.

              1. СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
              2. АКТГ – адренокортикотропный гормон
              3. АлАТ – аланинаминотрансфереза
              4. АсАТ – аспартатаминотрансфераза
              5. ГГТП – гамма-глютамилтранспептидаза

ЖЕЛ – жизненная емкость легких

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт

ИВЛ – искусственная вентиляция легких

              1. ИЛ  – интерлейкин

ЛПВП  – липопротеиды высокой плотности

              1. МСМ  – молекулы средней массы
              2. ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии

ОФВ-1 – объем форсированного выдоха

              1. ОЦК – объем циркулирующей крови
              2. ПДКВ – положительное давление в конце выдоха
              3. ПТГ  – паратгормон

ПТИ – протромбиновый индекс

Т3 – трийодтиронин

              1. Т4  – тироксин
              2. ТТГ – тиреотропный гормон

ФЖЕЛ  – форсированная жизненная емкость легких

              1. ЧСС – частота сердечных сокращений
              2. ЭКГ – электрокардиограмма

APACHE-II  – шкала оценки состояния больных с хирургической патологией

A-V – атрио-вентрикулярная блокада

CD – субпопуляции иммунорегуляторных клеток

              1. FiO2 – инспираторная фракция кислорода
              2. Ig  – иммуноглобулин

PaCO2  – парциальное давление углекислого газа в артериальной крови

PaO2  – парциальное давление кислорода в артериальной крови

SOFA  – шкала оценки  полиорганной недостаточности систем 

  организма






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.