WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

На правах рукописи

С А Х А У Т Д И Н О В А И н д и р а В е н е р о в н а АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ ПОДХОДЫ К ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ МАТКИ (клинико – экспериментальное исследование) 14.00.01 – акушерство и гинекология А в т о р е ф е р а т диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 2009

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медикостоматологический университет Росздрава»

Научный консультант:

академик РАМН, д.м.н., профессор Л. В. Адамян

Официальные оппоненты:

д.м.н., профессор А. М. Торчинов кафедры акушерства и гинекологии ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава д.м.н., профессор В. М. Зуев кафедры акушерства и гинекологии №ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова Росздрава д.м.н., А. А. Оразмурадов профессор кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ГОУ ВПО РУДН Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и соцразвития РФ»

Защита диссертации состоится «____»___________2009 г. в___ часов на заседании диссертационного совета Д 212.203.01 в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов» Федерального агентства по образованию (117333, Россия, г. Москва, ул. Фотиевой, д. 6).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Российский университет дружбы» (117198, Россия, г. Москва, ул. МиклухоМаклая, д. 6).

Автореферат разослан «____»___________2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета д.м.н., профессор Ордиянц И.М.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АУЭ – аргонусиленная электрохирургическая энергия ГМ – гистероскопическая миомэктомия ГС – гистероскопия ДБМА – диспергированный биоматериал Alloplant® Е2 – эстрадиол ЖКТ – желудочно-кишечный тракт ЛГ – лютеинизирующий гормон ЛМ – лапароскопическая миомэктомия ЛТМ – лапаротомная миомэктомия МПЭ – монополярная энергия МРТ – магнитно-резонансная томография МХЭ – механическая хирургическая энергия РДВ – раздельное диагностическое выскабливание РПО – реконструктивно - пластические операции РЭМА – рентгенэндоваскулярная эмболизация маточных артерий СКТ – спиральная компьютерная томография УЗВ – ультразвук УЗИ – ультразвуковое исследование УЗЭ – ультразвуковая хирургическая энергия ФСГ – фолликулостимулирующий гормон ЦДК – цветное доплеровское картирование ЭКГ – электрокардиограмма ЭКО – экстракорпоральное оплодотворение PCNA – маркеры клеточной пролиферации TGF- 1 – трансформирующий фактор роста

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Миома матки составляет 25-30% в структуре гинекологической заболеваемости, причем от 20% до 40% пациенток составляют женщины репродуктивного возраста (Адамян Л.В., 2009;

Ланчинский В.И., 2007; Сидорова И.С., 2006; Вихляева Е.М., 2004;).

Несмотря на незначительный риск малигнизации (менее 1%), основным методом лечения остается хирургический (Кроткова Л.Л., 2008;

ЛанчинскийВ.И. 2007; Пашков В.М., 2006; Адамян Л.В., 2005;

Краснопольский В.И., 2005; Ищенко А.И., 2004; Савицкий Г.А., 2003).

Основным видом оперативного вмешательства (81-92%) при лечении миомы матки является гистерэктомия (Адамян Л.В., 2008; Ланчинский В.И., 2007;

Долецкая Д.В., 2006; Краснопольский В.И., 2005; Вихляева Е.М., 2004).

Известно, что в результате радикальных операций молодые женщины лишаются возможности реализовать детородную функцию, у них развиваются психоэмоциональные расстройства, появляются нейроэндокринные осложнения (Коржуев С.И., 2008; Ланчинский В.И., 2007;

Пашков В.М., 2006; Вихляева Е.М., 2004).

В последнее время изменились подходы к хирургическому лечению пациенток с миомой. Во-первых, появилась тенденция к уменьшению объема проводимых операций в сторону органосохраняющих, во-вторых, расширились возрастные показания при выполнении реконструктивнопластических операций на матке, что напрямую связано с бурным развитием репродуктивных технологий, позволяющих женщинам решать детородные задачи в более позднем репродуктивном возрасте (Ланчинский В.И., 2007;

Пашков В.М., 2006; Адамян Л.В., 2005).

Однако до настоящего времени частота реконструктивных операций остается невысокой и составляет 8-19 % (Адамян Л.В., 2008;

Краснопольский В.И., 2005).

Одним из путей оптимизации хирургических вмешательств на матке является совершенствование оперативной техники на основе лапароскопического и гистероскопического доступов, а также различных хирургических энергий (Адамян Л.В., 2008; Стрижаков А.Н., 2008;

ВанкеН.С., 2008; Варданян В.Г., 2005). Преимуществами указанных подходов являются малоинвазивность, улучшение восстановительных процессов в миометрии, снижение частоты и выраженности спаечного процесса.

Несмотря на внедрение высокотехнологичных хирургических методов, удовлетворительным результатом операции считается заживление рубцом, наличие которого повышает риск осложнений при последующей беременности и родах (Адамян Л.В., Аскольская С.И., 2009; Ванке Н.С., 2008; Краснопольский В.И., 2005; Варданян В.Г., 2005). В связи с этим перспективным является разработка методов, обеспечивающих полноценное структурное восстановление стенки матки за счет стимуляции репаративной регенерации. Известно, что такую возможность создает применение аллогенных биоматериалов для восстановления тканевых дефектов, в том числе и послеоперационных (Муслимов С.А., 2008; Салихов А.Ю., 2005).

Благодаря низкой иммуногенности и резорбции макрофагами, аллогенные биоматериалы замещаются новообразованной тканью с формированием структурно полноценного регенерата без признаков рубцевания. Показано, что имплантация диспергированного биоматериала позволяет достичь обратного развития фиброзных изменений (Мулдашев Э.Р., Муслимов С.А., 2007).

В литературе нет сведений, касающихся применения аллогенных биоматериалов при реконструктивно-хирургических операциях по поводу миомы матки.

Еще одно из активно развивающихся в последние годы органосохраняющих направлений в лечении миомы матки – эмболизация маточных сосудов, которая является альтернативой радикальным и реконструктивным операциям (Адамян Л.В., 2008; Тихомиров А.Л. и др., 2006; Hutchins F.L. et al. 2005; Ravina J.H., 2004). Роль и место эмболизации в органосохраняющем лечении матки определены не до конца. Необходима дальнейшая разработка критериев отбора больных для этой операции, тактики ведения больных, а также анализа ближайших и отдаленных результатов. Немаловажными являются такие аспекты, как возможность наступления в дальнейшем беременности, её течение и исход родов.

Ввиду вышеизложенного наибольшую актуальность приобретают вопросы, касающиеся дальнейшего внедрения новых органосохраняющих подходов, современных хирургических технологий в сочетании с физическими энергиями и современными препаратами тканевой терапии, что позволит улучшить результаты лечения пациенток с миомой матки.

Цель исследования: улучшение результатов органосохраняющего лечения больных миомой матки на основе оптимального сочетания новых технологий и материалов.

Задачи исследования:

1. Изучить ближайшие и отдаленные результаты органосохраняющего хирургического лечения больных миомой матки с учетом применения различных оперативных доступов и методов оперативного вмешательства.

2. Экспериментально и клинически обосновать целесообразность применения различных видов хирургической энергии на этапах оперативного вмешательства.

3. На основании результатов проведенных исследований определить оптимальные виды энергий при выполнении миомэктомии (радиоволна, ультразвук, СО2-лазер, электрическая энергия).

4. Изучить в эксперименте возможность применения аллогенного биоматериала для восстановления анатомической целостности стенки матки и профилактики рубцевания.

5. Разработать технику миомэктомии с замещением дефекта миометрия аллогенным биоматериалом.

6. Улучшить результаты лечения больных миомой матки с использованием метода эмболизации маточных артерий.

Научная новизна Получены новые данные о патогенезе спайкообразования и особенностях репаративных процессов у лабораторных животных, изучена динамика экспрессии трансформирующего фактора роста в зоне разреза после применения различных видов хирургических энергий.

На основе морфологического, иммуногистохимического и электронномикроскопического исследования получены новые данные о патогенезе и динамике репаративного процесса. В эксперименте выявлено, что аллогенный биоматериал после имплантации резорбируется макрофагами, стимулирует пролиферацию клеток миометрия, рост кровеносных капилляров и замещается адекватным регенератом. Впервые экспериментально обоснована возможность применения аллогенных биоматериалов для восстановления анатомической целостности стенки матки и профилактики рубцовых изменений.

Практическая значимость работы Разработанные показания, противопоказания, критерии выбора оперативного доступа и типа хирургической энергии при миомэктомии позволяют сократить травматичность и длительность операции, объем интраоперационной кровопотери, обеспечить полноценное заживление тканей матки, а также снизить частоту рецидивирования миомы.

Разработанная методика применения аллогенного биоматериала для восстановления дефектов матки после миомэктомии позволяет добиться полноценного восстановления структуры стенки матки и эффективного предупреждения рубцовых изменений.

Разработанная тактика ведения и обследования пациенток с миомой матки после эмболизации маточных артерий позволяет снизить частоту возможных осложнений и связанных с ними количества гистерэктомий.

Апробация работы Материалы диссертации доложены и обсуждены на: научной конференции с международным участием «Вопросы морфологии», посвященной столетию З.С. Лукманова (Уфа, 2006), ХХVIII итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ (Москва, 2006), 71-й Республиканской научной конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Вопросы теоретической и практической медицины» (Уфа, 2006), XIX Международном конгрессе с курсом эндоскопии «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (Москва, 2006), I Международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 2006), 8-м Конгрессе международной ассоциации морфологов (Орел, 2006), Первом региональном научном форуме «Мать и дитя» (Казань 2007), Российской научно-практической конференции «Патология шейки матки и генитальные инфекции – от теории к практике» (Москва 2007), III международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 2009).

Апробация диссертации состоялась 19 февраля 2009 года (протокол №2) на кафедре репродуктивной медицины и хирургии ФПДО МГМСУ.

Внедрение результатов работы Результаты диссертационной работы внедрены в практику отделений гинекологии ГКГ МВД России, ГВКГ ВВ МВД РФ, ГКБ №15 г. Москвы, ГКБ№21, БСМП г. Уфы, включены в программу повышения квалификации врачей акушеров - гинекологов кафедры репродуктивной медицины и хирургии ФПДО МГМСУ.

Публикации По материалам диссертации опубликовано 27 научных работ, в том числе 7 работ в журналах, утвержденных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 242 страницах, текст набран на персональном компьютере. Текст иллюстрирован 51 таблицей и 83 рисунками; указатель литературы содержит 371 источник, из них 149 отечественных и 2иностранных авторов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Усовершенствованное органосохраняющее хирургическое лечение миомы матки с применением современных хирургических энергий у женщин репродуктивного возраста позволяет нормализовать менструальный цикл, снизить болевой синдром, восстановить репродуктивную функцию. Частота наступления беременностей у женщин после миомэктомий, выполненных лапароскопическим и гистероскопическим доступами, статистически значимо выше по сравнению с лапаротомными (p<0,05).

2. Радиоволновая и ультразвуковая энергии по сравнению с другими видами хирургических энергий обладают минимальным коагуляционным и фиброзирующим действием. Применение радиоволнового скальпеля на этапе рассечения стенки матки позволяет снизить коагуляционную травму миометрия.

3. Аллогенный биоматериал Alloplant® в эксперименте не вызывает выраженной воспалительной реакции, обладает низкой экспрессией трансформирующего фактора роста (TGF-1). Применение аллогенного биоматериала для восстановления дефекта стенки матки после энуклеации миоматозного узла большого размера позволяет добиться полноценного восстановления структуры миометрия с минимальными признаками фиброза.

4. Эмболизация маточных артерий (РЭМА) – высокоэффективный альтернативный малоинвазивный метод лечения миомы матки, при котором в сравнении с миомэктомией происходит немедленное улучшение симптоматики.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования Многофакторная клинико-лабораторная оценка эффективности различных методик основывалась на анализе результатов комплексного обследования и лечения 738 пациенток с миомами матки в период с 1999 по 2008 год, оперированных в гинекологических отделениях ГКГ МВД России, ГКК ВВ России, ГКБ №15 г. Москвы, ГКБ№8, ГКБ №21, Клиника БГМУ, БСМП г. Уфы.

Из числа больных с хирургическим лечением миомы матки 2пациенткам произведена лапароскопическая миомэктомия (ЛМ), 246 женщин подверглись лапаротомной миомэктомии (ЛТМ) и 134 – гистероскопической миомэктомии (ГМ). 24 женщинам с единичными миоматозными узлами больших размеров миомэктомия была выполнена с использованием аллогенного биоматериала Alloplant®. Эмболизация маточных артерий (РЭМА) (с применением различных видов эмболизирующих материалов) по поводу миомы матки была выполнена 72 пациенткам.

Средний возраст пациенток в группе миомэктомий составил 31.5±2.года, в группе женщин, перенесших эмболизацию маточных артерий (РЭМА) 42,5±6,1.

Всем пациенткам были проведены общеклинические и специальные методы исследования. Тщательно изучался анамнез на наличие перенесенных гинекологических и сопутствующих хронических экстрагенитальных заболеваний, перенесенных оперативных вмешательств, особенностей преморбидного фона. При изучении специфических функций женского организма особое внимание уделялось: менструальной (возраст менархе, особенности становления и течения, её нарушения), половой и репродуктивной функциям (количество беременностей, родов, абортов, их течение, исход).

Также были проанализированы история развития и течения основного заболевания, жалобы, характер проведенного ранее лечения и его эффективность.

С целью верификации диагноза, определения локализации, размеров миоматозных узлов, особенностей их кровообращения и оценки эффективности проведенного лечения миомы матки всем больным проводилось ультразвуковое сканирование. Компьютерная томография органов малого таза была проведена всем женщинам, до проведения процедуры эмболизации маточных артерий и 49 женщинам перед оперативным вмешательством по поводу миомы матки. После проведенного лечения контроль эффективности проведения процедуры эмболизации маточных артерий с помощью компьютерной томографии осуществлялся у 47 женщин. По показаниям у 108 женщин в плане предоперационного обследования были проведены эндоскопические методы – гистеро- и лапароскопия.

Миомэктомию проводили c использованием механической (скальпель) (у 246 пациенток), электрохирургической (у 32 женщин), ультразвуковой (у 34 женщин), лазерной и радиоволновой энергий (у 40 пациенток). При хирургических вмешательствах использовались: аппарат «Сургитрон» (Ellman International Inc., США); СО2-лазерная установка “Coherent 3000L” (Coherent Inc., США); ультразвуковая хирургическая установка “Ultracision Harmonic Scalpel System” (Ethicon Endosurgery Inc., США);

электрохирургический генератор для аргон-усиленной электрохирургии “Force GSU” (Valleylab Inc., США). Для извлечения макропрепарата из брюшной полости в основном применяли морцелляцию (217 пациенток), в нескольких случаях - удаление узла через кольпотомный разрез (9 женщин).

Морцелляцию производили с помощью морцеллятора Штейнера (Karl Storz, Германия), а заднюю кольпотомию – влагалищным экстрактором C.C.L. (Karl Storz, Германия).

Гистерорезектоскопию проводили по стандартной методике после расширения цервикального канала расширителями Hegar до #9,5-10,резектоскопом (Karl Storz, Германия) с наружным диаметром 9 мм. В качестве среды растяжения полости матки использовали неэлектролитные низкомолекулярные среды (5% раствор маннитола, 5% раствор глюкозы), подаваемые с помощью помпы Hamou Endomat (Karl Storz, Германия).

После операции проводили комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий – воздействие физическими факторами (переменное магнитное поле низкой частоты), симптоматическое медикаментозное лечение, по показаниям – антибактериальная терапия. В раннем послеоперационном периоде учитывались продолжительность операции, объем кровопотери, характер и длительность гипертермии, сроки нормализации показателей крови, частота и характер послеоперационных осложнений. Главными критериями эффективности проведенного лечения в отдаленные сроки являлись длительность восстановления менструальной и репродуктивной функций, а также трудоспособность.

При патоморфологическом исследовании удаленных миоматозных узлов у всех женщин была выявлена лейомиома. Дистрофические изменения в миоматозных узлах обнаружены у 24 (9,2%) пациенток после лапароскопических миомэктомий (ЛМ), у 22 (8,9%) – женщин после лапаротомных миомэктомий (ЛТМ) и у 6 (5,5%) – после гистероскопических миомэктомий (ГМ).

Эмболизация маточных артерий проводилась 72 пациенткам в плановом порядке в условиях рентгенооперационной, оснащенной рентгенохирургическим комплексом INTEGRIS V5000 (PHILIPS, Нидерланды) под местной анестезией трансфеморальным (98%) или трансаксиллярным доступами (2%).

В качестве эмболизирующих материалов использовали микроспирали типа Гиантурко, частицы PVA TRUFILL размерами 355-710 микрон, гидрогель (Gelfoam) в виде сферических частиц. Введение эмболизата прекращали после получения удовлетворительного ангиографического признака – эффекта «стоп-контраст» в проксимальных отделах маточной артерии и отсутствия контрастирования дистальных сегментов артерии.

После завершения вмешательства назначали ненаркотические анальгетики (наркотические – по показаниям), антибиотики широкого спектра действия.

Эффективность лечения оценивали в период 1, 3, 6, 12 месяцев и далее через каждые 12 месяцев. В указанные сроки женщины проходили обследование, которое включало клинический анализ крови; определение содержания гормонов: ФСГ, ЛГ, эстрадиола; УЗИ с цветным доплеровским картированием и компьютерной томографией органов малого таза.

Для более точной оценки степени инволюции матки ее объем определяли по формуле Ю.Д. Ландеховского (1988): У=(Мд+Мш+Мпер)3/60,79, где V - объем матки (см3); Мпер - переднезадний размер тела матки (см); Мд -длина тела матки (см); Мш - ширина тела матки (см); 60,79 - постоянный коэффициент.

Экспериментальная часть работы выполнена в отделе морфологии во Всероссийском центре глазной и пластической хирургии (заведующий д.м.н.

профессор С.А. Муслимов) на двух видах животных. В первой серии изучались параметры воздействия различных хирургических энергий при операциях на маточных рогах 160 крыс со средней массой 210±20 г. При этом на органно-тканевом уровне изучали глубину разреза, степень термического поражения, выраженность коагуляции, а также интенсивность воспаления и характер регенератного процесса. В эксперименте были использованы электрохирургическая, лазерная, ультразвуковая и радиоволновая энергии, применяемые в клинических условиях.

Во второй серии на 84 кроликах-самках было проведено исследование возможности применения аллогенного биоматериала для восстановления дефекта стенки маточного рога. Был использован объемно-волокнистый аллогенный биоматериал, состоящий из сложнопереплетенных пучков коллагеновых волокон разного калибра и разнонаправленной ориентации, приготовленный по специальной технологии, разработанной во Всероссийском центре глазной и пластической хирургии. Для исследования динамики морфологических изменений в зоне операции гистологические срезы окрашивали гематоксилином-эозином и по Ван Гизону.

Иммуногистохимические исследования проводили на серийных парафиновых срезах толщиной 4 мкм. Использовали моноклональные антитела к PCNA – ядерному антигену пролиферирующих клеток и к TGF-– трансформирующему фактору роста (Santa Cruz Biotechnology Inc., США).

Микроскопию и микрофотосъемку проводили с использованием светового микроскопа Jenaval (Carl Zeiss, Германия).

Пролиферативный индекс (процентное соотношение клеток, экспрессирующих PCNA) считали на 200 клетках каждого вида. Экспрессию TGF-1 определяли при увеличении 160 Х с помощью аппаратнопрограммного комплекса анализа изображений Bioscan-2 (Канако, Белоруссия).

Статистическую обработку клинического материала проводили при помощи статистических программ Microsoft Excel 2002 (Microsoft Corp., США) и Statistica 6.0 for Windows (Stat Soft Inc., США). Для анализа зависимостей между количественными показателями использовали корреляционный анализ Pearson (r), между количественными и порядковыми показателями – метод ранговой корреляции Spearman (rs). Выборочные параметры, приводимые далее в таблицах, имеют следующие обозначения:

М - среднее, - стандартное (среднеквадратичное) отклонения, n – объем анализируемой подгруппы, P – полученный уровень значимости.

Критическое значение уровня значимости принималось равным 5% (P<0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Изучение анамнеза больных с миомой матки показало высокую степень отягощенности анамнеза. При исследовании преморбидного фона у 90% наблюдаемых нами больных миомой матки было выявлено увеличение частоты инфекционных заболеваний, перенесенных в детском и подростковом возрасте (61,4-65,3%). Эти данные совпадают с результатами исследований других авторов (Кроткова Л.Л., 2008; Ланчинский В.И., 2007;

Самойлова Т.Е. 2006), также отмечавших увеличение инфекционного индекса у больных миомой матки. Воздействие инфекционного и вирусного факторов в возрасте становления репродуктивной функции могло явиться причиной обнаруженных нами и другими авторами нарушений менструальной функции (Тихомиров А.Л., 2006; Вихляева Е.М., 2004).

Нарушения менструальной функции и болевой синдром отмечался у 45,880,6% наблюдаемых больных, что совпадает с мнением других авторов (Сидорова И.С., 2007; Гаспаров А.С. 2005). Наиболее ярко выраженная клиническая картина была характерна для пациенток группы РЭМА:

менометроррагии – у 80,6% женщин, болевой синдром – у 71,6%. Наиболее часто нормальный по продолжительности или удлиненный менструальный цикл сочетался с обильными кровотечениями при нормальной длительности менструаций у 47% женщин и кровянистыми выделениями в виде «мазни» – у 4%.

Данные анамнеза, характеризующие специфические функции репродуктивной системы прооперированных женщин, распределились следующим образом: у 39% пациенток отмечалось раннее наступление менархе, беременности закончились родами у 33%, абортами – у 41,7%, самопроизвольными выкидышами – у 22,3%, бесплодие было выявлено у 28,7% пациенток. Эти данные подтверждают мнение ряда исследователей (Исамова У.Ш., 2008; Коржуев С.И., 2008; Ланчинский В.И., 2007;

Тихомиров А.Л., Лубнин Д.М., 2006; Vollenhoven B., 1998) о том, что раннее начало менструальной функции (большое число менструальных циклов), низкая частота беременностей, закончившихся родами, являются факторами риска возникновения миомы матки.

Многие авторы (Кроткова Л.Л., 2008; Ванке Н.С.. 2008; Вихляева Е.М., 2004) указывают на немаловажную роль в развитии миомы матки хронических соматических заболеваний. Это положение нашло подтверждение и в проведенном нами исследовании: заболевания сердечнососудистой системы были выявлены у 20,9%, хронические заболевания ЖКТ – у 19,4%, эндокринные – у 12%. Железодефицитная анемия как осложнение основного заболевания встречалась у каждой пятой больной.

А.Л. Тихомиров выявил высокую степень риска возникновения миомы у больных с воспалительными заболеваниями гениталий, аденомиозом, внутриматочными вмешательствами и операциями в анамнезе. Наши результаты также свидетельствуют о высокой частоте перенесенных гинекологических заболеваний у наблюдаемых нами пациенток.

Воспалительные процессы матки были выявлены в анамнезе у 8,7% женщин, придатков матки – у 37,4%, у 32,1% – эктопии шейки матки и у 11,7% – кольпиты.

У большинства пациенток при поступлении в стационар определялись большие размеры матки, которые в ряде случаев сопровождались нарушением функции соседних органов, чаще - мочевого пузыря.

Основными были жалобы на выраженные боли и чувство тяжести внизу живота, обильные менструальные кровотечения. Нарушения репродуктивной функции отмечались почти у каждой второй пациентки: бесплодие наблюдалось у 28,7%, невынашивание беременности - у 21,5%. Наименее выраженные клинические проявления были характерны для пациенток в группе гистероскопических миомэктомий. В группе с эмболизацией маточных артерий на первый план выступали жалобы на обильные менструации.

Наиболее частой мотивацией к сохранению матки в возрастной группе пациенток, не планировавших иметь в дальнейшем беременности, являлось желание сохранить женственность и психологический комфорт.

После тщательного изучения общесоматического состояния, результатов клинико-лабораторного, ультразвукового исследований, наличия противопоказаний к наркозу, оценки размеров матки, количества и локализации миоматозных узлов, а также желания пациентки определялся доступ оперативного вмешательства.

Ультразвуковое исследование на этапе дооперационного обследования имело 100% чувствительность и позволяло правильно определить размеры и местоположение доминантного узла. Выявление относительно небольших по размерам (от 0,5 до 1,5 см) миоматозных узелков было затруднено у больных с множественной миомой матки (4 и более), что также отмечено другими авторами (Адамян Л.В., Мурватов К.Д. 2008; Ланчинский В.И., 2007;

Бреусенко В.Г., 2006; Dueholm M., Lundorf E. et al., 2002).

Критериями оценки эффективности использованных во время миомэктомии операционных доступов, видов хирургических энергий и аллогенного биоматериала в зависимости от клинической картины заболевания (размеры и локализации миоматозных узлов) явились параметры, характеризующие течение раннего послеоперационного периода и отдаленные результаты лечения.

В группе женщин, которым была выполнена лапаротомная миомэктомия (ЛТМ) у 63,5% преобладали интерстициальные узлы или их сочетание с узлами других локализаций, а у пациенток с лапароскопической миомэктомией (ЛМ) в 64,6% случаев выявлялись только субсерозные узлы. У пациенток с субмукозными узлами, подвергнутых гистероскопической миомэктомии (ГМ), в 17,0% были выявлены сочетания с узлами других локализаций.

Средняя длительность операции у больных с множественной миомой матки при лапароскопической миомэктомии (104,34±37,4 мин) и лапаротомной миомэктомии (105,12±30,76 мин) не отличалась (P>0,05).

У больных с единичными миоматозными узлами средняя длительность операции была значительно больше, чем у пациенток, перенесших лапароскопическую миомэктомию 145,0±43,67 (P<0,01). Длительность операции у больных с множественными и единичными миоматозными узлами при лапаротомной миомэктомии не различалась (P>0,05). При лапароскопической миомэктомии средняя длительность операции при единичных миомах была значительно больше, чем при множественных узлах (P<0,05), что обусловлено большими размерами единичных узлов. Эти данные согласуются с результатами других авторов (Landi S., Zaccoletti R., Ferrari L., Minelli L., 2005; Subramanian S., Clark M.A., Isaacson K., 2003).

Основное время при лапароскопической миомэктомии занимал этап морцеляции и извлечения удаленных узлов из брюшной полости (в среднем 34,27±17,21 мин).

Гистероскопические миомэктомии отличались небольшой продолжительностью (34,1±19,6 мин); время их проведения зависело от величины и от числа имеющихся подслизистых узлов, что совпадает с данными других авторов (Исамова У.Ш., 2008; Кроткова Л.Л. 2008;

Каппушева Л.М. 2001) Объем интраоперационной кровопотери также зависел от операционного доступа. При лапаротомной миомэктомии кровопотеря была значимо больше (358,6±137 мл), чем при миомэктомии, выполненной лапароскопическим (206,3±95,7 мл) и гистероскопическим (44,3±34,2 мл) доступами, что согласуется с данными ряда авторов (Иванова Ю.С., 2005;

Seracchioli R., et al., 2004; Takeuchi H., Kinoshita K., 2002.) В ряде случаев были произведены дополнительные оперативные вмешательства по поводу сопутствующей гинекологической патологии.

Наиболее часто миомэктомии сочетались с разделением спаек и консервативными вмешательствами на яичниках. В большинстве случаев (74,0%) лапароскопические миомэктомии сочетались с гистероскопией. Все сочетанные с гистероскопической миомэктомией вмешательства выполняли с использованием лапароскопического доступа.

Сравнительная морфологическая оценка воздействия различных видов хирургических энергий на ткани стенки маточных рогов экспериментальных животных показала что, наибольшее деструктивное воздействие на ткани маточных рогов оказывают электрическая и лазерная энергии. Реакция тканей на применение данных видов энергий характеризовалась образованием зоны «обширного» некроза и плотного струпа. Заживление наступало через 1,5-2 месяца и заканчивалось образованием рубцовой ткани.

Макроскопически в ряде случаев обнаруживались трубно-перитонеальные спайки, приводящие к нарушению анатомического расположения маточных рогов и их проходимости.

При применении ультразвукового скальпеля в течение 3-5 дней после операции проявлялись признаки умеренного воспалительного процесса. В зоне, прилегающей к разрезу, обнаруживалось уплотнение тканей, нарушение цитоархитектоники, полиморфноклеточная инфильтрация.

Клетки в этой зоне были деформированы, ядра клеток имели интенсивную базофильную окраску. Указанные признаки свидетельствуют о явлениях дегидратации клеток и межклеточного вещества слизистой оболочки вследствие ультразвукового воздействия. В мелких кровеносных сосудах, включая капилляры и посткапиллярные венулы, определялись полнокровие и стаз форменных элементов.

После применения радиоволновой энергии репаративная регенерация начиналась в более ранние сроки, протекала с небольшой воспалительной реакцией и минимальным коагуляционным некрозом. В конечной фазе заживления отмечалось образование нежного рубца.

Для сравнительной оценки выраженности фиброза при использовании различных хирургических энергий для разреза стенки маточного рога было проведено иммуногистохимическое исследование по выявлению трансформирующего фактора роста TGF-1 и оценка его экспрессии в динамике посттравматического репаративного процесса. Результаты исследования приведены на рис.1.

7 14 30 60 1сутки Ультразвуковой Электронож Радиоволна СО2-лазер скальпель Рис. 1. Динамика экспрессии трансформирующего фактора роста TGF-1 в зоне разреза, выполненного с применением различных хирургических энергий Как видно из диаграммы, наименьшее фиброзирующее действие на ткани маточного рога оказали ультразвуковой скальпель и радиоволновой нож.

При анализе течения раннего послеоперационного периода было выявлено, что основными жалобами у пациенток, перенесших лапаротомную миомэктомию были боли внизу живота, слабость, снижение или отсутствие аппетита, повышение температуры тела в течение 5-7 дней. Аналогичными были жалобы в группах женщин, подвергнутых лапароскопическим и гистероскопическим миомэктомиям, но по интенсивности и длительности проявлений они были существенно меньше.

Было выявлено, что частота послеоперационного повышения температуры в первые сутки была достоверно выше после лапаротомных вмешательств (100%), по сравнению с вмешательствами, выполненными лапароскопическим (89,7%) и гистероскопическим доступами (18,2%).

Нормализация температуры после лапаротомий происходила в среднем на пятые сутки, после лапароскопических миомэктомий – на третьи сутки, а у пациенток после гистерорезекции миоматозных узлов – на первые сутки после операции.

Динамика температурной реакции коррелировала с некоторыми показателями периферической крови. Среднее количество лейкоцитов в группе женщин после лапаротомной миомэктомии было достоверно выше, по сравнению с группами женщин, перенесших лапароскопическую и гистероскопическую миомэктомию (p<0,05). В последующие трое суток у всех прооперированных женщин, но наиболее выражено у пациенток после лапаратомных миомэктомий отмечался умеренный сдвиг лейкоцитарной формулы влево, характеризовавшийся увеличением числа сегментоядерных и палочкоядерных нейтрофилов и СОЭ.

Количество послеоперационных койко-дней колебалось: после лапаротомической миомэктомии от 5 до 15 (в среднем – 7,6±2,7), после лапароскопической миомэктомии – от 1 до 8 (в среднем – 5,1±1,8) и после гистероскопической – от 1 до 7 (в среднем – 2,5±0,8).

Таким образом, приведенные данные свидетельствуют о более благоприятном течении раннего послеоперационного периода в группе женщин, перенесших лапароскопическую миомэктомию, выражающемся в быстром купировании болевого синдрома, ранней нормализации температуры, умеренным лейкоцитозом в анализах крови.

Существенными факторами, влияющими на увеличение кровопотери, продолжительность операции, длительность пребывания в стационаре, были большие размеры опухоли, количество миоматозных узлов, а также их атипичное расположение. У этих больных операция, как правило, проходила со вскрытием полости матки, и после энуклеации оставался большой дефект стенки. При традиционном подходе требуется обширное иссечение «капсулы» миоматозного узла. Морфологически доказано (Кох Л.И., 1989;

Ботвин М.А., 1999), что «капсула» представляет собой гипертрофированную ткань миометрия, которая быстро сокращается после энуклеации миоматозного узла. Однако после удаления миоматозного узла больших размеров неполноценное сокращение миометрия не приводит к ликвидации дефекта (Ботвин М.А., 1999), в связи с чем возникает необходимость его ушивания. Нами отмечено, что при стягивании стенок дефекта возникают трудности правильного сопоставления мышечных слоев, часто происходит прорезывание шовного материала. Накладывание большого количества гемостатических швов способствует развитию грубого рубца.

Для исследования возможности применения аллогенного биоматериала при ушивании дефектов стенки матки было проведено экспериментальное морфологическое исследование с имплантацией биоматериала в дефект стенки маточного рога кроликов.

Нами выявлено, что имплантированный биоматериал не вызывает выраженной воспалительной реакции, с течением времени подвергается резорбции макрофагами и замещается рыхлой новообразованной соединительной тканью, в которую мигрируют пролиферирующие гладкие миоциты, восполняя дефект миометрия. Динамика пролиферативной активности, прослеженная на основе иммуногистохимического выявления PCNA-положительных клеток, в разных клеточных линиях была различной.

Наибольшую пролиферативную активность в начальные сроки эксперимента проявляли малодифференцированные мезенхимные клетки, а через 30 суток преобладала пролиферация гладких миоцитов. Максимум уровня пролиферации фибробластов наблюдался на 14-е сутки после операции, а затем прогрессивно снижался. Через 120 суток достоверно значимой пролиферативной активности в этих клетках не обнаруживалось.

Необходимо отметить обильную васкуляризацию новообразованной ткани, замещающей резорбирующийся биоматериал.

Для суждения о выраженности фиброзных изменений в процессе замещения имплантированного биоматериала нами проведено иммуногистохимическое исследование экспрессии трансформирующего фактора роста (TGF-1), который, как известно, является прямым индуктором фиброза (Abraham D.J. et al., 2000). Исследование выявило относительно низкую его экспрессию после имплантации биоматериала по сравнению с контролем, что указывает на минимальные проявления фиброза при регенерации стенки маточного рога.

С целью замещения дефектов матки после удаления больших миоматозных узлов у 24 пациенток был применен аллогенный биоматериал Alloplant®, разработанный во Всероссийском центре пластической хирургии глаза. Указанный биоматериал изготавливается согласно ТУ 42-2-537-87, сертифицирован и разрешен к применению в клинической практике приказом МЗ СССР №87 901-87 от 22.07.1987 года.

Предлагаемая нами методика операции состоит из 4 этапов.

Первый этап (рис. 2) заключается в формировании ложа для биоматериала с восстановлением целостности поврежденного эндометрия путем наложения атравматичной иглой отдельных викриловых швов, узлы которых вяжутся со стороны полости матки.

Рис.2. Прошивание биоматериала Рис.3. Наложение шва на дистальную стенку ложа миомы На втором этапе (рис. 3) производится выкраивание биоматериала соответствующего по размерам полости дефекта.

Рис.4. Наложение шва на Рис.5. Первый кисетный шов, Проксимальную стенку ложа миомы фиксирующий биоматериал в ложе миомы На третьем этапе (рис. 4) осуществляется вшивание биоматериала в дефект стенки матки. Нить проводится через верхний край биоматериала в поперечном направлении, затем через противоположный хирургу край дефекта стенки матки с захватом среднего слоя. Далее нить проводится через нижний край биоматериала в направлении обратном первому стежку.

Последний шов накладывается на миометрий ближайшего к хирургу края дефекта стенки матки и завязывается узел. Вшивать биоматериал удобнее с середины.

На четвертом, заключительном, этапе (рис. 5) производится ушивание серозной оболочки матки над биоматериалом, предпочтительно П-образными швами.

При проведении клинических испытаний по применению аллогенного бмоматериала представилась возможность морфологического исследования биопсийного материала. Пациентке В. в апреле 2005 года была проведена миомэктомия с замещением образовавшегося дефекта биоматериалом Alloplant®. Через 6 месяцев пациентка вопреки рекомендациям лечащего врача забеременела, и в срок 37-38 недель было произведено родоразрешение путем кесарева сечения, в процессе которого с согласия пациентки был взят биопсийный материал. Исследование показало, что большие участки имплантированного биоматериала были замещены рыхлой тонковолокнистой соединительной тканью. В промежутках между новообразованными волокнами определялись тяжи мышечной ткани с признаками пролиферации миобластов. Таким образом, можно констатировать, что замещение имплантированного биоматериала происходит не только соединительной тканью, но и мышечной, что свидетельствует о полноценной регенерации миометрия без признаков формирования рубца.

Одним из основных показателей эффективности миомэктомии является восстановление генеративной функции, частота которого, по данным литературы, составляет до 69,7% (Коржуев С.И., 2008; Краснопольский В.И., Буянова С.Н. и др., 2005; Иванова Ю.С., 2005; Brown A.B., et al., 2007;

Buttram V.C.Jr., 2005). Чаще всего беременность наступала в сроки 1 - 1,года после миомэктомии (Ланчинский В.И., 2007; Краснопольский В.И., Буянова С.Н. и др., 2005 Dubuisson J.B., et al., 2005; Stringer N.H., Walker J.C.

& Meyer P.M., 2003; Nezhat C.H., et al., 2000; Seracchioli R., et al. 2000).

По нашим данным, в течение 1,5 - 2 лет после операции беременность наступила у 42,8% женщин после лапаротомных миомэктомий, у 53,2% больных после лапароскопических мимоэктомий и у 58,7% больных после гистероскопических миомэктомий. Анализ отдаленных результатов миомэктомий показал, что частота беременностей после лапароскопических и гистероскопических миомэктомий была статистически значимо выше, чем после лапаротомий. Статистически значимой зависимости наступления беременности от количества и размеров удаленных миоматозных узлов и величины матки нами не выявлено, что согласуется с данными В.И.Краснопольского (2005).

У пациенток, страдавших бесплодием, беременность после оперативного лечения наступила в 50% после лапаротомных миомэктомий, в 67,7% – после лапароскопической миомэктомии и более чем у 90,0% – после гистероскопической миомэктомии. По данным литературы беременность у женщин, перенесших органосохраняющие операции по поводу миомы матки, наступала в 14 - 75% случаев (Адамян Л.В., 2007; Краснопольский В.И., 2005; Иванова Ю.С., 2005; Seinera P. et al., 2000; Landi S. et al., 2001).

Родами закончились 78,0% беременностей у пациенток после лапароскопических миомэктомий, 68,7% беременностей у женщин после лапаротомных миомэктомий и 73,0% после гистероскопических миомэктомий. Основным способом родоразрешения больных в группах женщин, перенесших лапаратомные и лапароскопические миомэктомии, было кесарево сечение. Через естественные родовые пути родили:

подавляющее большинство женщин после гистероскопических миомэктомий (94,4%), 5% пациенток после лапаротомных миомэктомий и 9,5% – после лапароскопических миомэктомий. Ни у одной из пациенток не было отмечено несостоятельности рубца на матке во время беременности и родов.

По данным литературы, рецидивы миомы матки после миомэктомии возникают в 9-55% случаев (Сидорова И.С., 2006; Краснопольский В.И., 2005; Fauconnier A. et al., 2002; Gordon Wong C.H. et al., 2001). Частота рецидивов, выявленная в нашем исследовании, достаточно низка и за период наблюдения отмечена у 15,9% больных после ЛМ, у 12,2% больных после ЛТМ и у 10,3% больных после ГМ. Повторному оперативному лечению по поводу рецидива миомы подверглись 2 (2,0%) больные после ЛТМ, 3 (2,7%) после ЛМ и 1 (1,6%) после ГМ.

Эмболизация маточных артерий (РЭМА) была выполнена по методике Сельдингера 72 пациенткам, с применением трех типов эмболизирующего материала. С использованием микроспирали Гиантурко эмболизация сосудов проведена 30 пациенткам, с частицами PVA (TRUFILL) 21 пациентке и пациентке с использованием гидрогеля (PolyHema).

Показаниями к эмболизации маточных артерий явились: наличие противопоказаний и/или неэффективность традиционных методов лечения;

бесплодие или невынашивание беременности; желание пациентки.

Показаниями, связанными непосредственно с клиническими проявлениями миомы матки были следующими: выраженный болевой синдром;

меноррагии, приводящие к анемизации; размеры миоматозных узлов до см в диаметре; узлы различной локализации за исключением субсерозных узлов на тонком основании. Показания, как правило, были сочетанными.

Противопоказаниями к проведению процедуры явились:

инфекционные заболевания в фазе обострения; тяжелое соматическое состояние больной; органная недостаточность; коагулопатии, не поддающиеся лечению (болезни свертывающей системы крови);

онкологические заболевания; артериовенозные пороки развития;

лекарственная аллергия на контрастное вещество; беременность.

Противопоказания, непосредственно связанные с миомой матки:

большие размеры матки (более 16 недель беременности) и узла (более 10 см в диаметре), а также некроз последнего с явлениями интоксикации.

По данным УЗИ и СКТ объем матки составил 116,49 см3 (Р1,2,3>0,005).

Объем доминантных миоматозных узлов, по данным УЗИ, составил 41,19±17,01 мм3 (Р1,2,3>0,005), а по данным СКТ, – 51,01±11,77 мм(Р1,2,3>0,005). Чаще всего диагностировалась миома матки с интерстициальным и интерстициально-субсерозным локализацией узлов. У 38 (52,8%) пациенток была выявлена множественная миома матки.

На основании результатов ЦДК и внутривенного болюсного контрастирования при СКТ была получена информация о степени васкуляризации миомы матки. С помощью ЦДК интра- и перинодуллярный кровоток в доминантных миоматозных узлах был диагностирован у (43,1%) из 72 пациенток. В 6 (8,3%) случаях эхо-сигналы не выявлены.

В паренхиматозную фазу контрастирования накопление контрастного вещества преимущественно по периферии образования наблюдали у (8,3%) пациенток. У 3 (4,2%) больных контрастирование было слабым, у остальных контрастирование миомы отмечалось равномерно по всем отделам.

Из 72 пациенток, подлежащих эмболизации маточных артерий, двустороннюю окклюзию маточных артерий удалось выполнить у пациентки (84,7%). Из их числа 24 женщинам (80%) эмболизирующим материалом была микроспираль Гиантурко, 16 пациенткам (76,2%) с частицами PVA (TRUFILL) и 21 пациентке (100%) с использованием гидрогеля (PolyHema). В 17 (27,9%) случаях РЭМА проходила в два этапа с перерывом между вмешательствами 1 - 3 дня. У 11 больных была произведена односторонняя окклюзия маточной артерии. Во время проведения вмешательства, а именно суперселективной катетеризации и артериографии маточных артерий у 8 (11,1%) пациенток были выявлены дополнительные источники кровоснабжения миомы матки в виде яичниковых артерий.

Продолжительность эмболизации маточных артерий РЭМА варьировала от 20 до 125 мин. и составила в среднем 63,71±13,98 мин (Р1,2,3>0,05).

Все пациентки перенесли процедуру РЭМА удовлетворительно. Во время проведения вмешательства 9 (12,5%) пациенток отметили появление чувства жара и головокружение, которые купировались самостоятельно. Из интраоперационных осложнений в 8,3% случаев наблюдалось сужение просвета маточных артерий, обусловленное спазмом сосудов, 2,8% случаев – экстравазация контрастного вещества, связанная с повреждением интимы артерии.

У всех больных в первые сутки после РЭМА с различной степенью выраженности наблюдался постэмболизационный синдром, проявлявшийся болью внизу живота, температурной реакцией, лейкоцитозом, диспепсическими расстройствами, а также мажущими кровянистыми выделениями из половых путей.

Степень выраженности синдрома несколько различалась в обследуемых группах, в зависимости от вида использованного эмболизирующего материала. Так у пациенток, которым процедура была выполнена с микроспиралью Гиантурко была выявлена более отсроченная во времени болевая реакция (в 53,3% случаев на 2-3 день), только 10% больных понадобились наркотические анальгетики. Также для этой группы пациенток были характерны субфебрильная температура и скудные кровянистые выделения (в 23,3%), отсроченные во времени (1-6 суток).

Мы считаем, что такое «сглаженное» течение постэмболизационного синдрома обусловлено тем, что микроспирали создают постепенную окклюзию эмболизируемого сосуда, без признаков острой ишемии в миоматозных узлах и в матке.

У пациенток, которым вмешательство было выполнено с материалами TRUFILL и PolyHema постэмболизационный синдром протекал с более выраженной болевой и температурной реакцией. Продолжительность боли была от 5 до 7 дней (у пациенток с микроспиралью Гиантурко 3 дня).

Температура в 9,5% (TRUFILL) и 19% (PolyHema) случаев достигала 38°С и выше; диспепсические нарушения в виде тошноты, рвоты и анорексии были в основном характерны для больных, эмболизация которым была выполнена с материалом PolyHema; кровянистые выделения после РЭМА были выявлены у 52,4% (TRUFILL) и 66,7% (PolyHema) пациенток, проявляясь в основном на 2-3 сутки.

Клинические анализы крови выявили лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево у всех пациенток (Р1,2,3<0,001). У всех больных наблюдались увеличение лейкоцитов в 1,3 - 1,7 раза.

Уровень гемоглобина на первой неделе после РЭМА незначительно снизился у всех пациенток (Р1,2,3>0,05). Анализ показателей свертывающей системы крови, проведенный на первые сутки после эмболизации маточных артерий (РЭМА), выявил гиперкоагуляцию у 30 (41,6%) пациенток (TRUFILL и PolyHema).

Ухудшение общего самочувствия в раннем послеоперационном периоде отмечалось у 51 пациентки, из них 48 пациенток были с отягощенным анамнезом. У 28,6% пациенток с заболеваниями сердечно-сосудистой системы в первые сутки после эмболизации маточных артерий отмечались боли в области сердца и/или головные боли, обусловленные повышением артериального давления. Головные боли, и приступы головокружения наблюдались у 25-50% пациенток, имеющих в анамнезе повышенное внутричерепное давление. Обострение гастрита, подтвержденное фиброгастродуоденоскопией (ФГДС), было отмечено у 1 пациентки (PolyHema) и проявилось многократной рвотой.

Среднее количество койко-дней после процедуры составило от 2 до дней (7,67±2,5 дня (Р1,2,3>0,05)). Длительность пребывания в стационаре более 7 дней у 9 (50%) пациенток была связана с двухэтапностью РЭМА, а у 9 (50%) – с обострением имеющихся соматических заболеваний.

Длительность наблюдения за пациентками после РЭМА составила от до 48 месяцев (в среднем 22,4 ±8,3 мес).

Анализ отдаленных результатов РЭМА в лечении больных миомой матки показал, что эффективность процедуры относительно болевого синдрома выявляется уже при первой после вмешательства менструации.

Жалобы на боль внизу живота при первой после процедуры РЭМА менструации были у 44 (61,1%) пациенток, среди которых в 9.7% случаев боль имела выраженный характер. В дальнейшем, через 3, 6, 12, и месяцев, безболезненные менструации наблюдали в 80,6% 79,7% 83,9% и 90% случаев соответственно. Спустя 3 года после проведенного лечения болевая реакция не была зафиксирована ни у одной из 16 обследованных больных Оценка состояния менструального цикла показала, что у 21 (29,2%) женщины первая после РЭМА менструация сопровождалась обильными кровянистыми выделениями со сгустками (66,7% больных – микроспираль Гиантурко). В дальнейшем менструальный цикл после РЭМА нормализовался у 77,4, 81,3, 78,6 и 80% женщин через 3,6,12 и 24 месяца соответственно. При анализе данного показателя было установлено уменьшение количества менструальных прокладок в 2,4-2,9 раза (Р<0,001).

Спустя 3 года нормальные менструации наблюдали у всех 16 обследованных пациенток, что свидетельствует о высокой эффективности РЭМА.

Учитывая, что одним из показаний к проведению процедуры РЭМА являлась анемия, вследствие меноррагий, повышение уровня гемоглобина в крови свидетельствовало об эффективности проведенной процедуры.

Увеличение показателей в среднем до 120.3±9,9 г/л было диагностировано уже через 3 месяца после РЭМА и было достоверно больше по сравнению с первоначальными данными (Р<0,001).

Уменьшение размеров матки по данным результатов УЗИ с ЦДК в течение 6 месяцев отмечалось у всех пациенток и составило 31.2% (микроспираль Гиантурко- 24,65%; TRUFILL -17,2%; PolyHema - 51,8%;

Р1,2,3>0,05). У больных (TRUFILL) размеры матки уменьшались на протяжении 12 месяцев и далее оставались без изменений. К концу первого года объем матки относительно первоначальных показателей составил 63,4%.

У 30 пациенток (микроспираль Гиантурко) объем матки к концу первого года составил 69.2%, у 21 женщины (TRUFILL) – 63,4%, у 17 пациенток (PolyHema) – 57%. (Р1,2,3>0,05). К концу 2-го года эти показатели составили – 62,8%. У 30 женщин (микроспираль Гиантурко) – 66,8%, у 12 женщин (TRUFILL) – 64%, у 6 женщин (PolyHema) – 57,5% (Р1,2,3=0,5292) (рис.6).

111-1 5 11 17 23 29 35 41 Время после РЭМА, месяц среднее значение вернхяя граница 95% интервала нижняя граница 95% интервала Рис. 6. Динамика уменьшения размеров матки после РЭМА по данным УЗИ Повторный рост объема матки был диагностирован у пациенток (PolyHema) через 12 месяцев (на 15,5%) и у пациенток (микроспираль Гиантурко) через 4 года (на 9.8%) после РЭМА.

Такое неравномерное изменение объема матки у пациенток после РЭМА скорее всего связано с особенностями эмболизирующих материалов.

Тенденция к увеличению размеров матки, наблюдаемая через 12 месяцев (PolyHema) и через 48 месяцев (микроспираль Гиантурко), связана не только с развитием коллатерального кровоснабжения в узлах и их ростом.

На протяжении 2 лет у всех обследуемых пациенток по данным УЗИ матки, см Средняя величина наблюдалось сокращение объема миоматозных узлов. Объем доминантных миоматозных узлов к концу первого года составлял 65.3%, к концу второго года – 62,2% (Р1,2,3>0,05) (табл.1). Тенденция к росту миоматозных узлов (на 8.1%) была выявлена у пациенток (микроспираль Гиантурко) через 3 года после РЭМА.

Таблица 1.

Объем доминантных миоматозных узлов по данным СКТ Объем до узла, мм3 РЭМА после РЭМА Вид 1 нед 3 мес 6 мес 12 мес 24 мес 36 мес эмболизата 47,6±10,9 41,86±9,8 36,57±11,01 34,58±8,9 31,58±4,13 24,5±2,72 31±3,Микроспи (n=30) (n=16) (n=19) (n=19) (n=6) (n=6) (n=3) раль Гиантурко 52,9±10,1 43,3±14,2 44,73±14,85 41,57±3,7 39,31±15,4 41,5±3,Частицы (n=21) 3 (n=10) (n=10) 1 (n=14) 9(n=4) (n=4) PVA TRUFILL 52,7±14,3 41,8±8,6( 46,46±11,66 40,25±6,9 34,16±1,65 29,5±1,Гидрогель (n=21) n=9) (n=16) 2 (n=8) (n=5) (n=2) PolyHema Примечание:(n-кол-во пациенток) При СКТ, выполненной 35 (48,6%) пациенткам на первой неделе после процедуры, было отмечено уменьшение объема доминантных миоматозных узлов в среднем на 16,9%. Размеры узлов составили 42,26±09,75мм3. В паренхиматозную фазу контрастирования при проведении СКТ слабое накопление контрастного вещества наблюдалось в 4 случаях (9,5%), у пациенток по периферии миоматозного узла и у 2 пациенток по всем отделам миоматозного узла. В остальных случаях накопление контрастного вещества в миоме обнаружено не было. Плотность 40-55HU (пониженная) миоматозного узла определялась у 29 (82,9%) из 35 больных. У остальных пациенток наблюдалась неоднородная плотность контрастирования узла.

Результаты ЦДК, выполненного на 1-ой неделе после РЭМА, выявили изменения кровоснабжения в миоматозных узлах, которые заключались в отсутствии эхо-сигналов у всех обследуемых пациенток.

Через 3 месяца единичные эхо-сигналы, характеризующие наличие признаков перинодуллярного кровотока, были диагностированы у 5 (6,9%) (Р1,2,3<0,05), а через полгода – у 13 (18,1%) (Р1,2<0,001; Р3>0,05) из пациенток. УЗ-признаки интранодуллярного кровотока впервые после РЭМА были выявлены у 3 (4,2%) пациенток через 6 месяцев (Р1,2,3>0,05).

Через 12 месяцев эхо-признаки перинодуллярного кровотока зафиксированы в 63,8% случаев, интранодуллярного – в 21,3% случаев. В дальнейшем количество миоматозных узлов с восстановленным кровотоком постепенно увеличивалось. Более раннее восстановление кровоснабжения в миоматозных узлах было характерно для пациенток (PolyHema).

При проведении СКТ в отдаленном послеоперационном периоде с целью оценки эффективности РЭМА особое внимание уделялось характеру кровоснабжения в миоматозных узлах, наличию в них вторичных дегенеративных изменений.

Максимальное сокращение объема узлов происходило к концу одного года и составило 31,5%. При распределении данного показателя по группам пациенток он составил: 33,7% - микроспираль Гиантурко; 25,% - TRUFILL, 35,2% - (PolyHema) (Р1,2,3<0,05)].

Через 2 года после РЭМА повторный рост миоматозных узлов был зафиксирован на 5,3% у пациенток (TRUFILL), а через 3 года на 21% у пациенток (микроспираль Гиантурко).

Число контрастируемых миоматозных узлов на протяжении всего периода наблюдения постепенно увеличивалось, отмечаясь через 6 месяцев у 60,9% (41 пациентка), через 12 месяцев у 46,7% (15 пациенток) и через месяца у 25% (12 пациенток). Равномерное накопление контрастного вещества в миоматозном узле было отмечено у 1 больной (7,2%) через месяцев. В дальнейшем количество таких женщин постепенно увеличивалось. У всех исследуемых пациенток через 24 - 36 месяцев после РЭМА наблюдалось слабое равномерное контрастирование узлов. Плотность миоматозных узлов, в зависимости от степени происходящих в них ишемических повреждениях, также изменялась в динамике наблюдения.

Через 3 месяца после РЭМА 68,9% миоматозных узлов имели пониженную плотность, что свидетельствовало об ишемизации узла (Р=1,0000). В 17,8% случаях структура узла была неоднородной за счет наличия участков пониженной и повышенной плотности, а в 13,3% - его плотность соответствовала плотности жидкости. Повышенная плотность узла, обусловленная процессами склерозирования, через год была выявлена у пациенток (микроспираль Гиантурко и TRUFILL), спустя 2 года у 4 (33,3%) из 12 обследуемых женщин первых двух групп. У каждой второй пациентки (PolyHema) в данном сроке (24 месяца) плотность узлов имела пониженную или неоднородную плотность.

Из 72 пациенток, подвергшихся РЭМА, 11 женщинам была произведена односторонняя окклюзия маточной артерии. При анализе результатов исследования ЦДК и СКТ у пациенток с одно- и двухсторонней окклюзией маточных артерий были обнаружены некоторые особенности (табл. 2).

Наличие перинодуллярного кровотока в миоматозных узлах у пациенток с односторонней окклюзией маточных артерий, характеризовалось достоверной степенью регрессии, и было диагностировано в 36,4%, 72,7% и 90,9% случаев через 6, 12 и 24 месяца соответственно. Аналогичная ситуация была обнаружена при определении интранодуллярного кровотока у больных через 1 и 2 года.

При КТ-ангиографии накопление контрастного вещества у данной категории пациенток наблюдалось у 60% больных на первой неделе, у 60% больных через 3 месяца, у 50% больных через 6 месяцев и у 25% больных спустя 12 месяцев. Слабое накопление контрастного вещества преимущественно по периферии образования было диагностировано у пациенток с односторонней окклюзией маточной артерии в 40% случаев на первой неделе, в 40% случаев через 3 месяца и в 62,5% случаев через месяцев после РЭМА.

У больных с односторонней окклюзией маточной артерии наличие признаков восстановления кровоснабжения миоматозных узлов наблюдалось в 1,5-2 раза чаще.

Таблица 2.

Наличие кровотока в миоматозных узлах у пациенток с одно- и двухсторонней окклюзией маточных артерий по данным ЦДК и СКТ Показатель Окклюзия Всего односторонняя двухсторонняя ЦДК:

наличие перинодуллярного кровотока после РЭМА 6 мес 4(36,4%)n=11 1 (2,5%) n=40 5(9,8%)n=12 мес 8 (72,7%) n= 11 15(37,5%)n=40 23 (45,1%)n=24 мес 10 (90,9%) n= 11 22 (55%) n=40 24(47,1%)n=ЦДК:

наличие интранодуллярного кровотока после РЭМА 12 мес 5 (45,5%)n=11 3 (7,5%) n=40 8(15,7%)n=24 мес 7(70%)n=10 1 (3,2%)n=31 8(19,5%)n=СКТ, накопление контрастного вещ-ва по периферии после РЭМА 1 нед 2 (40%) n=5 - 2 (7,7%) n=3 мес 2 (40%) n=5 2 (8,3%) n=24 4(13,8%)n=6 мес 5 (62,5%) n=8 2 (8%) n-25 7(21,2%)n=Слабое накопление контрастного вещ-ва 1 нед 3 (60%) n=5 - 3 (11,5%)n=3 мес 3 (60%) n=5 2 (8,3%) n=24 5(17,2%)n=б мес 4 (50%) n=8 2 (8%) n=25 6(18,2%)n=12 мес 2 (25%) n=6 - 2(20%)n=Примечание: (n-кол-во пациенток) Из наиболее частых осложнений, характерных для отдаленного послеоперационного периода, были отмечены: боль периодического характера и чувство дискомфорта в пунктированной ноге у 11 (15,3%) пациенток; снижение маточной чувствительности у 8 (11,1%) пациенток (TRUFILL и PolyHema), восстановление симптомов болезни (меноррагия) у (2,8%) инфекционные заболевания, непосредственно связанные с ишемией и деструкцией миоматозного узла, рождение миоматозного узла, приводящее к длительному болевому синдрому и обильным кровянистым выделениям (2,8%).

В ходе наблюдения за пациентками было выявлено изменение локализации миоматозных узлов. «Миграция» наблюдалась в основном на протяжении 1-го года после РЭМА, была диагностирована у 12 (16,7%) пациенток (Р1,2,3>0,05). Перемещение узлов у всех пациенток происходило в сторону полости матки. Сближение или «слияние» миоматозных узлов было диагностировано у 6 (8,3%) пациенток (Р1,2,3>0,05) на протяжении 6 месяцев после эмболизации маточных артерий. Экспульсия или «рождение» миоматозных узлов была обнаружена у 10 (13,9%) больных через различные промежутки времени в течение 2 лет. Экспульсия, как и «миграция» миоматозных узлов обусловлены вторичными изменениями, происходящими в узлах, а также сокращением объема матки.

Оперативным вмешательствам после РЭМА были подвергнуты (31,9%) пациентки (табл.3). Гистероскопическая миомэктомия выполнена (13,9%) больным с «рождающимися» миоматозными узлами.

Лапароскопическая миомэктомия проведена у одной пациентки по поводу восстановления симптоматики из-за неэффективности эмболизации.

Лапаротомная миомэктомия была выполнена одной пациентке из-за продолжительного «рождения» миоматозного узла больших размеров.

Гистерэктомиям подверглись 3 (4,2%) пациентки: в одном случае в связи с наличием атипической гиперплазии эндометрия, в другом – гиперплазии эндометрия с очаговым аденоматозом и цистаденомой правого яичника, у третьей пациентки – по поводу неэффективности РЭМА. Все оперативные вмешательства протекали с минимальной кровопотерей.

При гистологическом исследовании миоматозных узлов через 6 месяцев после РЭМА в структуре образований была выявлена некротизированная бесструктурная субстанция без характерной тканевой структуры; через месяцев – в некротизированной ткани миоматозных узлов определялись участки склероза и гиалиноза, что было зафиксировано и через 1,5 года.

Данные изменения в структуре миоматозных узлов свидетельствуют об эффективности РЭМА.

Наступление беременности было диагностировано у двух пациенток через 15 и 48 месяцев после РЭМА. Первая беременность двойней закончилась несостоявшимся выкидышем на 8-й неделе гестации. Вторая беременность закончилась родами доношенным плодом путем операции кесарева сечения. В остальных случаях наступление беременности было неактуально, и женщины предохранялись барьерными методами.

Наибольший процент (50%) наступления менопаузы у пациенток предклимактерического возраста (в среднем 47,5±3,7 года) выявлялся у больных, котрым эмболизация была выполнена с микроспиралью Гиантурко.

При распределении пациенток по группам менопауза после РЭМА была диагностирована в 42,2%, 11,1% и 16,7% случаев через 3, 6 и 12 месяцев соответственно. Дисфункция яичников у данной категории больных была подтверждена данными гормональных исследований, в результате которых было зафиксировано повышение содержания уровня ФСГ, ЛГ и снижение Е2.

Особенности течения интраоперационного, раннего и отдаленного послеоперационных периодов в зависимости от вида использованного эмболизирующего материала представлены следующими результатами:

Применение микроспирали Гиантурко характеризовалась «сглаженным» течением постэмболизационного синдрома; отсутствием обострений хронических соматических заболеваний в раннем послеоперационном периоде; более продолжительным периодом восстановления кровоснабжения и в миоматозных узлах; меньшим количеством осложнений в отдаленном послеоперационном периоде;

Использование частиц PVA TRUFILL характеризуется острым и быстро купирующимся течением постэмболизационного синдрома; отсутствием изменений в размерах матки и миоматозных узлов через 12 месяцев после процедуры РЭМА;

Применение гидрогеля PolyHema характеризуется выраженным течением постэмболизационного синдрома; тенденцией к восстановлению кровоснабжения миоматозных узлов; быстрым купированием клинических симптомов миомы матки (нормализация менструального цикла и исчезновение болевого синдрома).

Хорошие клинические и диагностические результаты были получены у пациенток с двухсторонней окклюзией маточных артерий.

Полностью удовлетворены результатами лечения по данным анкетирования были 82% из опрошенных пациенток.

Появление новых миоматозных узлов в период наблюдения не было отмечено ни у одной пациентки.

Таким образом, внедрение современных хирургических технологий и материалов изменило классические подходы к лечению миомы матки. На сегодняшний день миомэктомия составляет основу функциональной хирургии матки. Эффективность хирургического вмешательства напрямую зависит от квалификации оперирующего хирурга, оснащенности инструментами и аппаратурой хирургического блока. Использование эндоскопической техники и разумное сочетание хирургических энергий позволяет уменьшить продолжительность операции, объем кровопотери и, как следствие, улучшить результаты оперативного лечения.

Проблема рецидивов миомы матки неразрывно связана с этиологическими факторами и не может быть решена только хирургическим путем. В нашем исследовании не обнаружено статистически значимых различий в частоте рецидивов после ЛМ (12,6%) и ЛТМ (10,3%), что еще раз указывает на целесообразность удаления только клинически значимых миоматозных узлов.

Эмболизация маточных артерий – это эффективный метод органосохраняющего лечения миомы матки, особенно у пациенток с сочетанной соматической патологией, отказывающихся от традиционных методов лечения или имеющих к ним противопоказания, при наличии множественных миом и неблагоприятного расположения узлов. Данная процедура обеспечивает небольшую травматичность вмешательства при хорошем клиническом эффекте, позволяет сохранить матку, что особенно актуально у женщин с нереализованной репродуктивной функцией.

ВЫВОДЫ 1. Ближайшими результатами усовершенствованного органосохраняющего хирургического лечения миомы матки с применением современных хирургических энергий у женщин репродуктивного возраста следует считать:

нормализацию менструального цикла у 92,2%, снижение болевого синдрома у 93,2% женщин, восстановление репродуктивной функции у 67,7% пациенток после лапароскопической миомэктомии и более 90% у пациенток после миомэктомий, выполненных гистероскопическим доступом. Пик наступления беременностей приходится на сроки 1,5 - 2 года после операции.

Частота наступления беременностей у женщин после лапароскопических и гистероскопических миомэктомий статистически значимо выше по сравнению с группой лапаротомных миомэктомий (p<0,05).

2. На основании результатов клинико-экспериментальных исследований доказано минимальное коагуляционное и фиброзирующее действие на ткани миометрия радиоволновой энергии, что подтверждается данными иммуногистохимического исследования, выявившего низкий уровень экспрессии трансформирующего фактора роста TGF-1.

3. Экспериментально обоснована возможность применения аллогенного биоматериала в клинике. Биоматериал введенный, в стенку маточного рога экспериментальных животных, не вызывает выраженной воспалительной реакции, его частицы подвергаются резорбции и замещаются полноценным регенератом.

4. Разработанная техника операции с применением аллогенного биоматериала для замещения объемных дефектов матки позволяет восстановить анатомическую и функциональную полноценность оперированного органа за счет эффективного предупреждения рубцовофиброзных изменений. Биоматериал обладает выраженными гемостатическими свойствами, при ушивании уменьшает количество наложенных на матку швов, характеризуется гладким течением послеоперационного периода.

5. Положительным результатом эмболизации маточных артерий являются уменьшение частоты мено- и метроррагий на 87,1%, купирование (уменьшение) болевого синдрома у 80,6% пациенток, нормализация показателей содержания гемоглобина в крови – статистически значимое его увеличение по сравнению с дооперационными уровнями у всех пациенток после РЭМА (Р=0,0001), уменьшение объемов матки к концу первого года на 63,4%, к концу 2 года – на 62,8% от первоначальных размеров; доминантных миоматозных узлов, через 6 месяцев на 28,9%, через 12 месяцев – на 34,7%. к концу 2 года – 62,2% от первоначальных размеров.

6. Двухсторонняя РЭМА оказывает более выраженный эффект на редукцию матки, миоматозных узлов и появление в последних вторичных изменений, чем односторонняя окклюзия. Эмболизирующие материалы влияют на результаты РЭМА, что проявляется в клинической картине миомы матки и в изменениях, происходящих в миоматозных узлах.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. При выполнении органосохраняющих операций на матке с целью снижения травматизации миометрия на этапе разреза стенки матки предпочтительно использовать радиоволновой скальпель.

2. Разрезы на матке при лапароскопической миомэктомии следует ушивать послойно с использованием экстракорпоральной техники завязывания узлов, которая обеспечивает достаточную степень натяжения нити и полноценное сопоставление краев раны.

3. У пациенток с большими единичными миоматозными узлами субсерозной и интерстициальной локализаций целесообразно производить восстановление дефекта матки с применением аллогенного биоматериала.

Данная методика позволяет восстановить структуру и функцию органа за счет предупреждения рубцовых изменений.

4. Для улучшения результатов РЭМА целесообразно в предоперационном периоде проводить комплексное обследование, включающее: определение концентраций гонадотропных гормонов и эстрогенов в сыворотке крови;

УЗИ и СКТ органов малого таза с измерением размеров матки и узлов миомы; изучение кровотока в миоматозных узлах с помощью ЦДК и контрастирования при СКТ, гистероскопия с РДВ эндометрия и эндоцервикса и гистологическим исследованием соскобов.

5. При наличии у пациенток соматических заболеваний предпочтительно использовать в качестве эмболизирующего материала металлические микроспирали, так как «сглаженное» течение постэмболизационного синдрома не приводит к обострению имеющихся заболеваний. При наличии дополнительных источников кровоснабжения миомы не следует проводить окклюзию коллатеральных сосудов из-за возможных нарушений функции яичников, что особенно актуально у пациенток репродуктивного возраста. С целью достижения наилучшего клинического результата следует проводить двустороннюю окклюзию маточных артерий.

6. УЗ- и СКТ - контроль 2 раза в течение первого года после РЭМА и в дальнейшем раз в год позволяет лечащему врачу проследить не только положительный результат (уменьшение размеров матки, миоматозных узлов), но и своевременно выявить возможные осложнения («рождение» узла или восстановление кровоснабжения эмболизированных миоматозных узлов).

7. Беременность пациенткам следует разрешать не ранее чем через месяцев после проведенного лечения. Данный вопрос решается индивидуально для каждой женщины и зависит в первую очередь от эффективности проведенного лечения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации 1. Применение радиоволн (Сургитрон) в эндохирургическом лечении внематочной беременности (клинико-экспериментальное исследование) / Сахаутдинова И.В., Губайдуллин А.А.// Материалы трудов международного конгресса «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний». – М., 2004. - С. 247-2 2. Лечение миомы матки путем рентгенэндоваскулярной эмболизации маточных артерий / Адамян Л.В., Обельчак И.С., Мышенкова С.А., Мурватов К.Д., Осипов Н.Г., Сахаутдинова И.В. // Материалы VI Российского форума «Мать и дитя». – М., 2004. - С. 277.

3. Гистерорезектоскопическая миомэктомия и селективная эмболизация маточных артерий в лечении множественной миомы матки / Мурватов К.Д., Обельчак И.С., Мышенкова С.А., Сахаутдинова И.В. // Материалы VI Российского форума «Мать и дитя». – М., 2004. - С. 422.

4. Перспективы и применение радиоволновой энергии в лапароскопическом лечении гинекологических больных / Сахаутдинова И.В., Назарова Ф.М., Покшубина С.Д. // Материалы VI Российского форума «Мать и дитя». – М., 2004. - С. 471-472.

5. Роль лапароскопии в диагностике и лечении бесплодия / Сахаутдинова И.В., Тихонова Т.Ф., Губайдуллин А.А. // Материалы VI Российского форума «Мать и дитя». – М., 2004. - С. 472.

6. Физические энергии при миомэктомии / Сахаутдинова И.В. // Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний: Материалы трудов. – М., 2005. - С.143.

7. Возможности применения диспергированного биоматериала Alloplant® / Сахаутдинова И.В. //Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний: Материалы трудов. – М., 2005. - С. 144.

8. Экспериментальное обоснование применения аллогенных материалов для замещения объемных дефектов матки и яичников / Сахаутдинова И.В., Муслимова С.Ю. // Сборник трудов XXVIII итоговой конференции общества молодых ученых МГМСУ. – М., 2006. - С. 279-280.

9. Опыт применения органосохраняющих методов лечения при доброкачественных опухолях матки и яичников / Сахаутдинова И.В., Муслимова С.Ю. // Вопросы теоретической и практической медицины Материалы 71-й Республиканской научной конференции студентов и молодых ученых с международным участием. – Уфа, 2006. - С. 25-26.

10. Эффективность различных хирургических методов лечения опухолевидных образований и опухолей яичников у девочек Сахаутдинова И.В., Муслимова С.Ю. // Практическая гинекология: от новых возможностей к новой стратегии Международный конгресс. Тезисы. – М., 2006. - С. 126.

11. Морфологические изменения в стенке матки при восстановлении её дефекта биоматериалом Аллоплант® (экспериментальное исследование) / Сахаутдинова И.В., Муслимов С.А. // Морфологические ведомости.- №1-2. Приложение № 1. – 2006. -. 260-212. Результаты эмболизации маточных артерий в лечении больных миомой матки в зависимости от использования различных эмболизирующих материалов / Мышенкова С.А., Мурватов К.Д., Обельчак И.С., Осипов Н.Г., Сахаутдинова И.В., // Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний: Сборник трудов. XIX международного конгресса с курсом эндоскопии – М., 2006. - С. 85-86.

13. Применение аллогенных материалов при оперативном лечении осложненных миом матки у молодых женщин / Сахаутдинова И.В., Муслимова С.Ю. // Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний: Сборник трудов. XIX международного конгресса с курсом эндоскопии – М., 2006. - С. 92-93.

14. Эмболизация маточных артерий – органосохраняющий метод лечения миомы матки / Сахаутдинова И.В., Адамян Л.В., Мышенкова С.А. // Пермский медицинский журнал. – 2006. – Т.23, №3. - С. 126-135.

15. Опыт применения биоматериалов при органосохраняющих операциях на яичниках у девочек / Муслимова С.Ю., Сахаутдинова И.В. // Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний: Сборник трудов XIX международного конгресса с курсом эндоскопии – М., 2006. - С. 264.

16. Репаративная регенерация стенки матки при пластике биоматериалом Аллоплант® (экспериментальное исследование) / Сахаутдинова И.В., Муслимов С.А. // Морфология 2006. – №4. - С. 110.

17. Современные принципы хирургического лечения опухолевидных образований и доброкачественных опухолей яичников и матки у девочек и девушек / Муслимова С.Ю., Сахаутдинова И.В. // Пермский медицинский журнал. 2006. – Т.23, №5, - С. 51-56.

18. Применение биоматериала Аллоплант® для замещения дефекта матки после миомэктомии / Сахаутдинова И.В., Муслимова С.Ю. // Материалы первого регионального научного форума «Мать и дитя» – Казань, 2007.

С.328.

19. Сравнительный анализ применения различных видов хирургических энергий в хирургическом лечении миомы матки/ Сахаутдинова И.В. // Материалы первого регионального научного форума «Мать и дитя» – Казань, 2007. - Стр. 320. Результаты применения эмболизации маточных артерий у больных миомой матки / Сахаутдинова И.В. // Материалы первого регионального научного форума «Мать и дитя» – Казань, 2007. - С. 321. Применение биоматериала Аллоплант для замещения дефекта матки после миомэктомии / Сахаутдинова И.В., Мельникова Т.А.//«Вопросы теоретической и практической медицины» Материалы 72-й итоговой Республиканской научной конференции студентов и молодых ученых– Уфа 2007. - С. 244-245.

22. Применение радиоволновой энергии в хирургии / Сахаутдинова И.В.

//«Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» XIX международный конгресс. Москва, 2007. - С. 48-23. Возможности радиоволновой хирургии в гинекологической практике / Сахаутдинова И.В. //«Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» XIX международный конгресс. Москва, 2007. - С. 50-24. Роль и место эмболизации маточных артерий в лечении сочетанных доброкачественных заболеваний матки / Гусаева Х.З., Круглов В.И., Адамян Л.В., Мурватов К.Д., Обельчак И.С., Яроцкая Е.Л., Сахаутдинова И.В. // Вестник Российской Военно-медицинской академии. 2008. – 2(22), - С. 32-35.

25. Цитокины в перитонеальной жидкости и периферической крови больных сочетанными доброкачественными заболеваниями матки/ Адамян Л.В., Гусаева Х.З., Василенко И.А., Гаврилова Т.Ю., Сахаутдинова И.В. // «Проблемы репродукции». 2008. – №6., - С.16-26. Радиоволновой скальпель – инструмент виртуоза в эндогинекологии / Сахаутдинова И.В., Муслимова С.Ю., Сагитов Р.Б., Сабиров Т.Т., Сибаева М.Л.// «Проблемы репродукции». Спец. выпуск. III международный конгресс по репродуктивной медицине. – М., 2009. - С.21.

27. Экспериментальное и клиническое обоснование применения хирургических энергий при миомэктомии /Тимербулатов В.М., Фаязов Р.Р., Сахаутдинова И.В., Валитова Э.Р. //Вестник Волгоградского медицинского университета. Выпуск 1(29).- 2009. - С. 19-




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.