WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


27. Смирнов, А.К. Применение стентов в лечении рубцовых стенозов пище- вода у детей. / А.К. Смирнов, В.А. Кожевников // Вестник хирургии им.

На правах рукописи

И.И. Грекова. – 2006. – том 165. - №4. – С. 46-48.

28. Кожевников, В.А. Реконструктивно-пластические операции на пищеводе у детей. / В.А. Кожевников, А.В. Лепилов, Д.Г. Полухин, А.К. Смирнов // Детская хирургия. – 2008. - №1. – С. 4 – 7.

29. Смирнов, А.К. Осложнения при лечении рубцовых стенозов пищевода у детей. / А.К. Смирнов, В.А. Кожевников, Д.Г. Полухин // Актуальные вопросы детской хирургии. Материалы межрегиональной научнопрактической конференции, посвященной 70-летию кафедры детской хирургии Омской государственной медицинской академии. – Омск. – 2008. – С. 53 – 55. Смирнов Александр Константинович 30. Смирнов, А.К. Хирургические заболевания желудка у детей. / А.К.

Смирнов, В.А. Кожевников, Ю.В. Тен, А.П. Юров, Д.Г. Полухин // Актуальные вопросы детской хирургии. Материалы межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 70-летию кафедры детЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА РУБЦОВЫХ СТЕНОЗОВ ской хирургии Омской государственной медицинской академии. – Омск.

– 2008. – С. 56 – 58.

ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА ПОСЛЕ ХИМИЧЕСКИХ ОЖОГОВ 31. Смирнов, А.К. Реканализация рубцовых стенозов пищевода у детей. / А.К. Смирнов, В.А. Кожевников, Д.Г. Полухин // Проблемы клиничеУ ДЕТЕЙ ской медицины. – 2008. - №3 (15). – С. 30 – 32.

32. Кожевников, В.А. Диагностика и лечение химических ожогов желудка и их последствий у детей. / В.А. Кожевников, А.К. Смирнов, Д.Г. Полу14.00.27 - хирургия хин. // Детская хирургия. – 2009. - №1. – С. 43 – 45.

33. Смирнов, А.К. Колоэзофагопластика у детей. / А.К. Смирнов, В.А. Ко14.00.35 – детская хирургия жевников, Ю.В. Тен, Д.Г. Полухин, А.П. Шотт // Детская хирургия. – 2009. - №3. – С. 17 – 19.

АВТОРЕФЕРАТ

Изобретения, патенты:

диссертации на соискание ученой степени 1. Патент на изобретение №2241382 от 10.12.2004 г. на «Способ лечения рубцовых стенозов пищевода у детей». Авторы: А.К. Смирнов, В.А. Кодоктора медицинских наук

жевников, Ю.В. Тен, Д.Г. Полухин, А.П. Юров, В.В. Драчев.

2. Патент на изобретение №2286781 от 10.11.2006 г. на «Способ лечения химических ожогов пищевода у детей». Авторы: В.А. Кожевников, В.М Воробьева, А.К. Смирнов, В.Ф. Турецкова, Д.Г. Полухин.

Барнаул – 20

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего проВ.В. Лампатов, В.А. Кожевников, А.К. Смирнов, Д.Г. Полухин. //Збiрник наукових статей. «Актуальнi питання фармацевтичноi та медичноi науки фессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет та практики». – Запорiжжя. – 2006. – С. 536 – 539.

Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» 19. Воробьева, В.М. Фармакологическая оценка составов для терапии ожоНаучные консультанты: гов пищевода. / В.М. Воробьева, В.А. Кожевников, А.К. Смирнов, Д.Г.

Полухин. //II-nd Russian – Chinese international scientific conference on член-корр. РАМН, доктор медицинских наук, Шойхет Яков Нахманович pharmacology. «Fundamental pharmacology and pharmacy – clinical профессор practice». – Perm. – 2006. – С. 32 – 33.

доктор медицинских наук, профессор Кожевников Владимир Афанасьевич 20. Кожевников, В.А. Диагностика и лечение химических ожогов желудка и их последствий в детском возрасте. / В.А. Кожевников, А.К. Смирнов,

Официальные оппоненты:

Д.Г. Полухин. //Материалы Всероссийской научно-практической конфечлен-корр. РАМН, доктор медицинских наук, Дамбаев Георгий Цыренович ренции, посвященной 40-летию педиатрического факультета АГМУ.

«Педиатры Алтая – будущему России». – Барнаул. – 2006. – С. 253 – 257.

профессор 21. Кожевников, В.А. Методы внутрипросветной дилятации в лечении рубдоктор медицинских наук, профессор Оскретков Владимир Иванович цовых стенозов пищевода. / В.А. Кожевников, А.К. Смирнов, Д.Г. Полудоктор медицинских наук, профессор Бочарников Евгений Семенович хин. //Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 40-летию педиатрического факультета АГМУ. «Педиатры Алтая – будущему России». – Барнаул. – 2006. – С. 263 – 267.

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего про22. Кожевников, В.А. Местная терапия химических ожогов пищевода. / В.А.

фессионального образования «Российский государственный медицинский универсиКожевников, А.К. Смирнов, Д.Г. Полухин. //Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 40-летию педиатричетет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» ского факультета АГМУ. «Педиатры Алтая – будущему России». – Барнаул. – 2006. – С. 258 – 262.

Защита диссертации состоится «___» ___________ 2009 г. в 10 часов на заседании 23. Кожевников, В.А. Применение композитных смесей для местного лечения химических ожогов пищевода у детей. / В.А. Кожевников, Д.Г. Подиссертационного совета Д 208.002.02 при Государственном образовательном учрежлухин, А.К. Смирнов. //Материалы пятого Российского конгресса. «Содении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медивременные технологии в педиатрии и детской хирургии». – М.: Издацинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному тельство «ОВЕРЛЕЙ». – 2006. – С. 366.

24. Кожевников, В.А. Внутрипросветная дилятация рубцовых стенозов пиразвитию» (656038, г. Барнаул, пр. Ленина, 40).

щевода с применением стентов. / В.А. Кожевников, А.К. Смирнов, Д.Г.

Полухин. // Материалы пятого Российского конгресса. «Современные

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образова- технологии в педиатрии и детской хирургии». – М.: Издательство «ОВЕРЛЕЙ». – 2006. – С. 366 – 367.

тельного учреждения высшего профессионального образования «Алтайский государ25. Кожевников, В.А. Реконструктивно-пластические операции на пищеводе ственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и у детей. / В.А. Кожевников, Ю.В. Тен, А.К. Смирнов, Д.Г. Полухин. // социальному развитию» (656031, г. Барнаул, ул. Папанинцев, 126) Материалы пятого Российского конгресса. «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». – М.: Издательство «ОВЕРЛЕЙ». – 2006. – С. 367.

Автореферат разослан «____» ____________ 2009 г.

26. Кожевников, В.А. Способ лечения химических ожогов пищевода у детей. / В.А. Кожевников, В.М. Воробьева, А.К. Смирнов, В.Ф. Турецкова, Д.Г. Полухин. // Изобретения полезные модели. Официальный бюлле

Ученый секретарь диссертационного совета, тень федеральной службы по интеллектуальной собственности, патентам доктор медицинских наук, профессор и товарным знакам. – 2006. – 31. – С.208.

2 гастроэнтерологии и питания в Алтайском крае». – Барнаул. – 2003. – С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

104 – 106. Актуальность проблемы. Количество химических ожогов пищевода и 10. Смирнов, А.К. Применение эндопротезов в комплексном лечении руб- рубцовых стенозов у детей не имеет тенденции к уменьшению, что обусловцовых сужений пищевода у детей. / А.К. Смирнов, В.А. Кожевников // лено значительным увеличением использования в быту препаратов бытовой Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвя- химии, содержащих кислоты и щелочи, способных вызывать тяжелые ожоги щенной 10-летию Федерального государственного лечебно- пищевода, а в более редких случаях и желудка (Рахметов Н.Р. и др., 2003;

профилактического учреждения «научно-генетический центр охраны Алиев М.А. и др., 2005; Кожевников М.А., 2006; Титов А.Г., 2006; Пономарев здоровья шахтеров» 4-5 сентября 2003г. «Многопрофильная больница: В.И. и др., 2008; Разумовский А.Ю. и др., 2008; Othersen H.B. et. al., 1993).

проблемы и решения». – Ленинск-Кузнецкий. – 2003. – С. 134-135. Послеожоговые стриктуры пищевода остается одной из наиболее распро11. Воробьева, В.М. Основные принципы разработки лекарственных препа- страненных причин дисфагии после опухолевых и пептических стенозов пиратов для лечения ожогов пищевода. / В.М. Воробьева, А.К. Смирнов, щевода (Черноусов А.Ф. и др., 2002; Аллахвердян А.С. и др., 2003). В связи с Д.Г. Полухин, Г.Ю. Боровинская. //Тезисы докладов научной конферен- широким развитием эндоскопии в последнее время значительно улучшилась ции, посвященной 50-летию АГМУ. «Лекарственные растения в фарма- диагностика ожогов пищевода и желудка, их дифференцировка по степени кологии и фармации». – Барнаул. – 2004. – С. 33 – 35. поражения, что позволяет прогнозировать дальнейшее развитие процесса 12. Кожевников, В.А. Профилактика и лечение рубцовых стенозов пищево- (Исаков Ю.Ф. и др., 1996; Волков С.В., 2002; Разумовский А.Ю. и др., 2008).

да у детей. / В.А. Кожевников, А.К. Смирнов, Ю.В. Тен, Д.Г. Полухин // Не представляет также значительных трудностей диагностика рубцовых суДетская хирургия. – 2004. - №5. – С. 6 – 9. жений пищевода при использовании эзофагоскопии и рентгенографии (Иса13. Смирнов, А.К. Способ лечения рубцовых стенозов пищевода у детей. / ков Ю.Ф. и др., 1996; Галлингер Ю.И., Годжелло Э.А., 2000; Аллахвердян А.К. Смирнов, В.А. Кожевников, Ю.В. Тен, Д.Г. Полухин, А.П. Юров, А.С. и др., 2003; Разумовский А.Ю. и др., 2008). Гораздо более сложной задаВ.В. Драчев // Изобретения полезные модели. Официальный бюллетень чей является лечение химических ожогов пищевода и его рубцовых стенозов.

федеральной службы по интеллектуальной собственности, патентам и Оказание первой доврачебной и врачебной помощи общеизвестно и оно товарным знакам. – 2004. – 34. – С.761. сводится к максимально быстрому и тщательному промыванию пищевода и 14. Кожевников, В.А. Влияние лекарственных смесей на заживление хими- желудка с целью уменьшения концентрации и удалению обжигающего вещеческих ожогов пищевода. / В.А. Кожевников, В.Ф. Турецкова, А.К. ства. В отношении дальнейшего лечения химических ожогов пищевода и жеСмирнов, В.М. Воробьева, Д.Г. Полухин. //Материалы межобластной лудка единого мнения не существует. До настоящего времени достаточно научно-практической конференции детских хирургов «Диагностика и широко применяется метод слепого профилактического бужирования при лечение хирургических заболеваний у детей». – Омск. – 2005. – С. 96 – ожогах пищевода II и III степени. Однако дети весьма негативно относятся к 99. бужированию, имеется опасность перфорации пищевода, в ряде случаев бу15. Смирнов, А.К. Сравнительная оценка лечения рубцовых стенозов пище- жирование проводится напрасно. Кроме того, бужирование не создает необводаметодами бужирования и стентинга. / Смирнов А.К., В.А. Кожевни- ходимого для быстрого заживления покоя органа (Исаков Ю.Ф. и др., 1996;

ков // Материалы межобластной научно-практической конференции дет- Бочарников Е.С., и др. 2000; Разумовский А.Ю. и др., 2001, 2008; Keskin E. и ских хирургов «Диагностика и лечение хирургических заболеваний у де- др., 1991). Специфического местного лечения, способствующего профилактей». – Омск. – 2005. – С. 88 – 91. тике развития рубцового стеноза пищевода до настоящего времени не суще16. Смирнов, А.К. Лечение последствий тяжелых химических ожогов же- ствует (Исаков Ю.Ф. и др., 1996).

лудка у детей. / Смирнов А.К., В.А. Кожевников // Материалы межобла- Частота развития рубцовых стенозов пищевода после химических ожогов стной научно-практической конференции детских хирургов «Диагности- колеблется по данным различных авторов от 3% до 20% (Исаков Ю.Ф. и др., ка и лечение хирургических заболеваний у детей». – Омск. – 2005. – С. 1996). Лечение рубцовых стенозов пищевода и желудка остается одной из 92 – 95. сложнейших проблем детской хирургии.

17. Кожевников, В.А. Новые подходы к хирургическому лечению атрезии Наиболее распространенным в лечении рубцовых стенозов пищевода у пищевода у детей. / В.А. Кожевников, А.К. Смирнов, Ю.В. Тен // Про- детей остается метод бужирования (Аллахвердян А.С. и др., 2003; Кожевниблемы клинической медицины. – 2005. - №4. – С. 59-63. ков М.А., 2005; Марийко В.А. и др., 2005). При его применении хорошие и 18. Воробьева, В.М. Методологические подходы к конструированию лекар- удовлетворительные результаты удается получить у 78% детей (Исаков Ю.Ф.

ственных препаратов для терапии ожогов пищевода. / В.М. Воробьева, и др., 1978). После реконструктивно-пластических операций на пищеводе у 38 35-40% оперированных отмечаются различные послеоперационные осложне- СПИСОК РАБОТ, ния (Черноусов А.Ф. и др., 2003; Алиев М.А. и др., 2005; Чикинев Ю.В., 2005; ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

Пономарев В.И. и др., 2008; Barkley С. еt. al. 2003). Работ по применению стентов в лечении рубцовых стенозов пищевода у детей мало и они основаны на небольшом клиническом материале (Ормантаев К.С., Кожаканов К.К., 1. Смирнов, А.К. Химические ожоги желудка у детей. / А.К. Смирнов, В.А.

1990; Дубровин А.Г., 1998). Кожевников // Материалы конференции, посвященной 50-летию МУЗ ГБ Лечение химических ожогов желудка в настоящее время сводится к при- №5 «Актуальные вопросы клинической медицины». – Барнаул. – 2000. – менению антацидов, антибиотиков, щелочных минеральных вод, подавляю- С. 192 -194.

щих кислотность желудочного сока. Единого мнения о характере оператив- 2. Тен, Ю. В. Торокальная эзофагопластика при атрезии пищевода у детей.

ных вмешательств при рубцовых стенозах пилорического отдела желудка, / Ю.В. Тен, В.А. Кожевников, А.К. Смирнов, В.А. Беседин, Т.В. Куднаиболее часто встречающихся у детей – нет; применяются такие операции, щряшова // Материалы конференции, посвященной 50-летию МУЗ ГБ как интубация двенадцатиперстной кишки через гастростому, энтеростомия №5 «Актуальные вопросы клинической медицины». – Барнаул. – 2000. – (как предварительное вмешательство), пилоропластика, гастроэнтеростомия, С. 148 -149.

резекция желудка по типу Бильрот-I (Аллахвердян А.С. и др., 2003; Королев 3. Смирнов, А.К. Лечение химических ожогов пищевода. /А.К. Смирнов, М.П. и др., 2005) А.И. Лухтанова, В.И. Головко, Т.А. Гассан, И.Г. Осецкий, Н.В. Безборо дова, С.Г. Неделина, В.А. Тимофеев // Материалы конференции, посвяЦель исследования – улучшить результаты лечения и профилактики щенной 50-летию МУЗ ГБ №5 «Актуальные вопросы клинической мерубцовых стенозов пищевода и желудка у детей путем разработки и исполь- дицины». – Барнаул. – 2000. – С. 130 -133.

зования метода реканализации пищевода с применением нового оригиналь- 4. Смирнов, А.К. Последствия химических ожогов пищевода у детей. /А.К.

ного стента, дифференцированного подхода к оперативным вмешательствам Смирнов, Ю.В. Тен, В.И. Головко, А.И. Лухтанова // Материалы конфепри стенозах пилорического отдела желудка, применения новой, патогенети- ренции, посвященной 50-летию МУЗ ГБ №5 «Актуальные вопросы клически обоснованной поликомпозитной смеси для местного лечения химиче- нической медицины». – Барнаул. – 2000. – С. 140 -142.

ских ожогов верхних отделов желудочно-кишечного тракта. 5. Смирнов, А.К. Оценка методов фиксации эндопротеза при стенозе пи щевода. / А.К. Смирнов, Д.Г. Полухин, Н.В. Бондаренко //Научные труЗадачи исследования: ды сотрудников педиатрического факультета АГМУ (к 35-летию фа1. Разработать поликомпонентную смесь для местного лечения химических культета). – Барнаул. – 2001. – С. 165 – 166.

ожогов пищевода и желудка, оценить эффективность действия поликом- 6. Смирнов, А.К. Результаты лечения химических ожогов пищевода у депонентной смеси в эксперименте и клинике. тей. / А.К. Смирнов, В.А. Кожевников // Материалы краевой научно2. Уточнить показания к хирургическому лечению стенозов пилорического практической конференции, посвященной 15-летию детской краевой отдела желудка, дать оценку различным видам оперативных вмеша- больницы №2 21-22 декабря 2001г. «Актуальные вопросы экстренной тельств. детской хирургии. Перспективы развития». – Хабаровск. – 2001. – С. 613. Обосновать показания к различным методам лечения рубцовых стенозов 63.

пищевода: реканализации бужированием и стентированием, реконструк- 7. Смирнов, А.К. Операции на желудке у детей. / А.К. Смирнов, В.А. Котивно-пластическим операциям. жевников, Ю.В. Тен, Д.Г. Полухин //Сборник научно-практических ра4. Провести анализ осложнений, возникающих при бужировании и стенти- бот. «Актуальные вопросы детской гастроэнтерологии и питания в Алровании пищевода, наметить пути к уменьшению количества осложне- тайском крае». – Барнаул. – 2003. – С. 91 – 93.

ний. 8. Смирнов, А.К. Эндопротезирование при рубцовых стенозов пищевода у 5. Изучить результаты применения различных стентов в лечении рубцовых детей. / А.К. Смирнов, В.А. Кожевников, Д.Г. Полухин //Сборник научстенозов пищевода и разработать оптимальный вариант стента. но-практических работ. «Актуальные вопросы детской гастроэнтероло6. Провести сравнительную оценку лечения рубцовых стенозов пищевода гии и питания в Алтайском крае». – Барнаул. – 2003. – С. 98 – 99.

методом бужирования за нить и стентирования. 9. Смирнов, А.К. Проблемы профилактики и лечения химических ожогов пищевода у детей. / А.К. Смирнов, В.А. Кожевников, Д.Г. Полухин //Сборник научно-практических работ. «Актуальные вопросы детской 4 стенозов пищевода и желудка у детей позволило уменьшить возникнове- Научная новизна. В ходе выполнения работы впервые разработана патоние рубцовых стенозов у детей с химическими ожогами II-III степени, со- генетически обоснованная поликомпозитная смесь для местного лечения хикратить сроки лечения при рубцовых стенозах пищевода за счет примене- мических ожогов пищевода и желудка, содержащая средства, направленные ния стентирования в 3,1 раза, а количество бужирований пищевода на подавление микрофлоры, уменьшение воспаления, ускорение образования уменьшить в 6,5 раз. грануляционной ткани и эпителизации, обезболивание, профилактику обра зования грубых рубцов, обладающая оптимальными органолептическими свойствами.

В эксперименте, проведенном на модели химического ожога кожи лабоПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ раторных животных доказано (клинически и морфологически) ускорение сроков заживления ран при применении лекарственных смесей на основе ре1. В случае приема ребенком обжигающих химических веществ необходи- генкура по сравнению с контрольной группой. При применении препарата в мо тщательное промывание пищевода и желудка водой, проведение клинике у детей с химическими ожогами пищевода и желудка II-III степени, фиброэзофагогастроскопии для установления наличия и степени ожога. уменьшилось количество сформировавшихся стенозов.

Впервые предложен, применен в клинике, запатентованный стент2. При наличии ожога пищевода и (или) желудка II – III степени необхополутрубка для лечения рубцовых стенозов пищевода методом его реканалидимо проводить местное лечение смесью на основе регенкура минимум зации, отличающийся от трубчатых стентов возможностью постановки в люв течение трех недель под контролем фиброэзофагогастроскопии, пробом отделе пищевода и более совершенной фиксацией.

водящейся еженедельно.

Проведена сравнительная оценка методов реканализации рубцовых сте3. Детям, у которых формируется рубцовый стеноз пищевода, следует нанозов пищевода бужированием за нить и с применением стентов, при этом кладывать гастростому по Витцелю-Юдину-Терновскому и проводить установлено, что применение стентов в лечении рубцовых стенозов пищевода бужирование за нить при отсутствии осложнений до 3 лет.

сокращают срок лечения в 3 раза и уменьшает количество бужирований в 6,4. При рубцовых стенозах пилорического отдела желудка оперативное раза.

вмешательство следует откладывать на максимально возможный поздний срок, а затем выполнять радикальную операцию - резекцию пилоруПрактическая значимость работы. В клиническую практику внедрен са типа Бильрот – I.

доступный для любого лечебного учреждения метод местного лечения хими5. К радикальным операциям при рубцовых стенозах пищевода следует ческих ожогов пищевода и желудка с помощью поликомпонентной смеси.

прибегать в случае коротких и очень узких стриктур (сегментарные Уточнены показания к различным методам лечения при рубцовых стенозах резекции), при безуспешности применения методов реканализации в тепищевода и рубцовых стенозах пилорического отдела желудка.

чение 3 лет, а также возникновении таких осложнений, как желудочноВнедрен также метод реканализации пищевода с применением стентапищеводный рефлюкс, пищеводно-трахеальный свищ.

полутрубки, позволяющий сократить сроки лечения детей с рубцовыми сте6. При лечении рубцовых стенозов пищевода методами реканализации, нозами пищевода в среднем в три раза и уменьшить количество манипуляций, когда достигнут диаметр пищевода, превышающий возрастной буж на необходимых для достижения хорошего и удовлетворительного результата.

– 2 номера, следует, установить в пищеводе стент-полутрубку на три месяца.

На защиту выносятся следующие положения:

7. Все дети с рубцовыми стенозами пищевода подлежат диспансерному 1. Целесообразность использования в качестве метода выбора при лечении наблюдению.

рубцовых стенозов пищевода у детей его реканализацию.

2. Возможность сокращения сроков лечения рубцовых стенозов пищевода по сравнению с бужированием при уменьшении их количества, благодаря применению стентирования.

3. Возможность применения при рубцовых стенозах при любой его локализации за исключением пищеводно-желудочного перехода оригинального стента-полутрубки, что сопровождается минимальным количеством осложнений.

36 4. Зависимость выбора метода оперативного вмешательства при рубцовых ВЫВОДЫ стенозах привратника желудка от выраженности нарушения эвакуации содержимого желудка, распространенности процесса, времени, прошед- 1. Разработанная на основе полимера-регенкур поликомпонентная смесь для шего с момента получения ожога. лечения химических ожогов пищевода и желудка в эксперименте вызыва5. Целесообразность применения поликомпонентных смесей в лечении хи- ет ускорение процессов регенерации на 2-3 суток по сравнению с конмических ожогов пищевода и желудка, что способствует более быстрому трольной группой животных и уменьшает образование грубых рубцов.

протеканию процессов регенерации и уменьшению процессов рубцева- При применении в клинике эта смесь снижает формирование рубцовых ния, особенно при использовании смеси на основе полимера-регенкур. стенозов пищевода с 14,9% до 4,8%.

2. Показанием к хирургическому лечению рубцовых стенозов пилорического Внедрение в практику. отдела желудка являются все случаи нарушения эвакуации желудочного Разработанные методы лечения ожогов пищевода лекарственными смеся- содержимого, обусловленные выраженной частичной или полной непроми и метод применения стента-полутрубки внедрены в практику работы хи- ходимостью пилоруса. При полной непроходимости привратника желудка рургического отделения Алтайской краевой клинической детской больницы, операцией выбора является экономная резекция желудка по Бильрот-I, есдетского хирургического отделения городской детской больницы №7, г. Бар- ли после ожога прошло не менее 1,5 месяцев. В более ранние сроки целенаула, детского хирургического отделения МЛПУ «Зональный перинаталь- сообразна гастроэнтеростомия, при частичной непроходимости произвоный центр» г. Новокузнецка, детского хирургического отделения ГУЗ РДБ г. дится пилоропластика.

Горно-Алтайска. 3. Методы реканализации пищевода путем бужирования за нить и стентироМатериалы диссертационной работы используются при проведении заня- вания показаны всем детям с трубчатыми и протяженными стенозами, а тий со студентами АГМУ и курсантами факультета усовершенствования вра- также короткими стенозами, узкие (менее 4 мм), либо при эксцентрически чей на цикле при кафедре детской хирургии Алтайского государственного расположенном верхнем отверстии. Постановка стентов показана, когда медицинского университета. при бужировании за нить достигнуто расширение пищевода, превосходяАпробация материалов диссертации. щее диаметр возрастного бужа на 1-3 номера по шкале Шарьера. БужироМатериалы диссертации доложены на конференции Ассоциации детских вание вслепую возможно только при коротких и относительно широких хирургов Алтайского края /г. Барнаул, 2003/; Обществе хирургов Алтайского стриктурах (не менее 4 мм) при концентрически расположенном верхнем края /г. Барнаул, 2004/; на Всероссийской научно-практической конференции отверстии.

«Многопрофильная больница: проблемы и решения» /г. Ленинск-Кузнецкий, 4. Методами реканализации пищевода излечиваются 97,5% детей с рубцо2003/; на межобластной научно-практической конференции детских хирургов выми стенозами пищевода после химических ожогов. Показанием к коло«Диагностика и лечение хирургических заболеваний у детей» /г.Омск, 2005/, эзофагопластике является отсутствие эффекта при лечении методами ренаучно-практической конференции посвященной 40-летию педиатрического канализации пищевода в течение длительного времени (до трех лет), а факультета АГМУ /г. Барнаул, 2006г./, на VII Российском конгрессе «Совре- также формирование пищеводно-трахеальных или пищеводноменные технологии в педиатрии и детской хирургии» /г. Москва 21-23 сен- бронхиальных свищей. При коротких и узких стриктурах кардиального тября 2008г./. отдела пищевода хорошие результаты дает резекция стенозированного Публикации. По теме диссертации опубликовано 33 печатные работы участка с формированием эзофагогастроанастомоза.

(работы, опубликованны в ведущих научных журналах и изданиях рекомен- 5. Возникновение осложнений при бужировании пищевода за нить связано с дованных Высшей аттестационной комиссией – 7, 2 – в материалах между- тяжестью ожога, поздним, при сформировавшемся стенозе начале бужинародных конференций). рования. Осложнения при стентировании связаны с несовершенством Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 218 страни- трубчатых стентов и способов их фиксации.

цах машинописного текста, иллюстрирована 30 таблицами и 59 рисунками, 6. Использование стента-полутрубки позволяет избежать осложнений, свясостоит: из введения, обзора литературы, экспериментальных исследований; занных с несовершенством трубчатых стентов, его постановка возможна описания общей характеристики клинических наблюдений, главы с изложе- при рубцовых стенозах пищевода в любом участке, за исключением тех нием результатов собственных наблюдений, заключения, выводов и списка случаев, когда процесс рубцевания распространяется на глотку или пищелитературы, включающего 233 отечественных и 154 зарубежных литератур- водно-желудочный переход.

ных источников (387 источника). 7. Разработка и внедрение новых методов лечения и профилактики рубцовых 6 СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

1. Подготовительный этап. Обследование (эзофагогастОбщая характеристика клинических наблюдений и роскопия, рентгеноскопия пищевода и желудка), гастрометодов исследования стомия с проведением через пищевод нити для бужироРабота основана на опыте обследования и лечения 340 детей с химичевания.

скими ожогами верхних отделов пищеварительного тракта, 160 детей с руб3 – 4 недели цовыми стенозами пищевода и 13 детей с непроходимостью желудка после химических ожогов, находившихся в клинике детской хирургии Алтайского государственного медицинского университета за период с 1994 по 2004 год 2. Основной этап – бужирование пищевода за нить на базе Алтайской краевой клинической детской больницы.

до бужа максимального диаметра.

Гистологические исследования проведены на базе патологоанатомическо1 – 2 месяца го отделения городской больницы №12, г. Барнаул /врач – Ю.Э. Бахарев/.

Обработка и консультация гистологических материалов проведена на кафедре патологической анатомии Алтайского государственного медицинского 3. Закрепляющий этап. Бужировауниверситета /доктор медицинских наук, профессор А.В. Лепилов/.

Стентинг пищевода ние 1 раз в неделю 2 месяца, 1 раз 3 месяца в 3 недели – 3 месяца.

Характеристика детей, поступивших по поводу приема химических веществ Из 340 детей, поступивших в клинику по факту приема обжигающих веществ, мальчиков было 196 (57,6%), девочек 144 (42,4%). Эти цифры в ос4. Поддерживающий этап – бужирование 1 раз в 3-4 неденовном совпадают с данными, приводимыми другими авторами. Возраст пали. 6 месяцев циентов также вполне соответствует литературным данным, в основном это были дети в возрасте до трех лет, их было 274 (80,6%), (табл. 1).

5. Контрольный этап – контроль временем, эзофагоскопия, эзофагорентгеноскопия.

Т а б л и ц а Распределение больных с химическими ожогами пищевода по возрасту ИСХОД Возрастные Количество больных группы (лет) абс. число % 0 – 3 274 80,Рецидив стеноза Выздоровление 4 – 7 24 8 – 15 42 12,Всего 340 1У большинства детей причиной химических ожогов являлась уксусная киВозвращение к 2- Оперативное Диспансерное слота (42,3%), кристаллы марганцовокислого калия (21,2%), щелочи, входя3-4 этапам лечение по наблюдение щие в состав чистящих и моющих средств (табл. 2).

показаниям При первичной фиброэзофагогастродуоденоскопии отсутствие ожога было выявлено у 83 (24,4%) детей, ожог I степени – у 189 (55,6%), ожог II и III степени – у 68 (20%) детей.

В течение первых 6 часов от момента получения ожога в стационар поступили 314 (92,4%) больных, позже, от 1 до 15 суток после ожога 26 - (7,6%) Рис. 7. Алгоритм лечения рубцовых стенозов пищевода после химических детей.

ожогов методами реканализации 34 Т а б л и ц а 2 методом лечения в данной ситуации, так как сохраняется собственный пищеРаспределение больных с химическими ожогами пищевода вод, удаляется его рубцово-измененная часть, а фундапликационная манв зависимости от вида обжигающего вещества жетка предотвращает возникновение желудочно-пищеводного рефлюкса.

Большинство детей с рубцовыми стенозами пищевода были излечены методами реканализации. Применялось бужирование в слепую, бужирование за Количество больных нить, стентирование пищевода. Показания к бужированию вслепую были очень Химические агенты абс. число % ограничены, его применяли только у детей с короткими и относительно шиУксусная кислота 144 42,рокими, не менее 0,4 см в диаметре, стриктурами при концентрическом их Кристаллы марганца 72 21,расположении. Это ограничение показаний по нашему мнению вполне оправдано, Щелочи 34 так как позволяет избежать столь грозного осложнения, как перфораПерекись водорода 33 9,ция пищевода, часто встречающегося при бужировании вслепую. Показанием Нашатырный спирт 24 7,к бужированию за нить были все случаи трубчатых и протяженных стеСерная кислота 3 0,нозов пищевода. Показанием к стентированию пищевода были все случаи Прочие 30 8,трубчатых и протяженных стенозов, за исключением тех, когда стеноз расВсего 340 100 пространялся на верхнюю 1/3 или нижнюю 1/3 пищевода, когда при бужировании было достигнуто его расширение до бужа, превосходящего возрастной на 1-3 номера. Стент - полутрубку мы стали применять более широко, Характеристика больных, считая противопоказанием к его постановке только те случаи, когда в рубцолечившихся по поводу рубцовых стенозов пищевода вый процесс вовлекалась глотка или пищеводно-желудочный переход. МеПо поводу рубцовых стенозов пищевода в клинике за описываемый перитодами реканализации было излечено 97,5% детей с рубцовыми стенозами од с 1994 по 2004 годы на обследовании и лечении находились 160 детей в пищевода. При стентировании пищевода в сравнении с бужированием за возрасте от 1 года до 15 лет (табл. 3).

нить без применения стентов срок лечения оказался в 3,1 раза меньше, и Т а б л и ц а для достижения необходимого результата потребовалось в 6,5 раз Распределение больных с рубцовыми стенозами пищевода по возрасту меньшее количество бужирований. Анализ тактики лечения и полученные результаты позволили нам разработать лечебный алгоритм при Возрастные Количество больных рубцовом стенозе пищевода у детей (рис. 7).

группы абс. число % При рубцовых стенозах пилорического отдела желудка показанием к (лет) хирургическому лечению были все случаи нарушения эвакуации желудка, 0 – 3 122 76,обусловленные выраженной частичной, либо полной непроходимостью пило4 – 7 18 11,руса. Не противопоставляя различные оперативные вмешательства, мы в 8 – 15 20 12,своей работе предпочитали экономную резекцию желудка по Бильрот-1. ОдВсего 160 1нако, у двоих детей из девяти после этих операций возник стеноз анастомоза, что мы связываем с ранними сроками операций - через 26 и Причиной возникновения рубцовых стенозов пищевода у всех детей был суток после ожога. Дети были оперированы повторно, им была сделана, случайный прием обжигающих веществ, в основном применяемых в быту гастроэнтеростомия.

щелочей у 76 (47,5%), уксусной кислоты у 72 (45%), а так же серной кислоты и кристаллов марганца (табл. 4).

Сроки от момента получения ожога до поступления в клинику составили в основном от 15 до 90 суток, только 2 больных поступили в более поздние сроки (табл. 5).

8 рованию пищевода после формирования гастростомы. Также контрастировали Т а б л и ц а через гастростому желудок, когда при сочетанном с пищеводом поражении его не Распределение больных с рубцовыми стенозами пищевода удавалось заполнить достаточным количеством контраста естественным путем. по виду химического вещества вызывающего ожог Наше исследование показало, что сочетание этих методов позволяет во Количество больных всех случаях получить полную информацию о локализации стеноза, его диаХимические агенты абс. число % метре, протяженности, концентрическом или эксцентрическом расположении Щелочи 76 47,верхнего отверстия стеноза. Полученные при этих обследованиях резульУксусная кислота 72 таты на наш взгляд, позволяют выработать правильную тактику лечения и Серная кислота 9 5,прогнозировать его результат.

Кристаллы марганца 3 1,При лечении химических ожогов пищевода и желудка нами испольВсего 160 1зовалась лекарственные смеси: жирогормональная смесь «ОМПАБАЛ» и смесь на основе регенкура. При эксперименте на лабораторных животных и при применении данных лекарственных смесей в клинике было доказано, что Т а б л и ц а они ускоряют процесс уменьшения воспаления, стимулируют процессы появления Сроки поступления больных со стенозами пищевода грануляций и эпителизации ожоговых ран, уменьшают процесс образование от момента получения ожога грубой рубцовой ткани. Эти свойства в большей степени выражены у Количество больных смеси на основе полимера регенкур, кроме того, она обладает хорошими Сроки поступления абс. число % органолептическими свойствами. При лечении детей с химическими ожогами (месяцев) пищевода II-III степени в случае применения смеси на основе регенДо 1 15 9,кура стеноз пищевода возник у 1 из 21 (4,8%), при применении жироот 1 до 2 80 гормональной смеси - у 7 из 47 (14,9%). Все это, по нашему мнению, от 2 до 3 63 39,убедительно доказывает преимущество лечебной смеси на основе поли3 и более 2 1,мера регенкур в лечении химических ожогов пищевода.

Всего 160 1Лечение детей с рубцовыми стенозами пищевода проводилось как методами его реканализации, так и путем проведения радикальных реконстТаким образом, почти все дети (98,8%) поступили в клинику с формируктивно-пластичесиких операций. Мы считаем предпочтительным сохранерующимися стриктурами пищевода, что, на наш взгляд, значительно расшиние у ребенка собственного пищевода, если при этом не будет страдать ряет возможности лечения методами реканализации.

качество жизни. В связи с этим у всех больных с рубцовыми стенозами При поступлении в клинику помимо общеклинического обследования, пищевода лечение начинали с методов реканализации, и операции носили всем детям проводилась эзофагоскопия и рентгенологическое исследование паллиативный характер - гастростомия с проведением через пищевод пищевода с контрастированием с целью установления локализации сужения, нити. Показанием к этой операции были все случаи трубчатых и протяего диаметра и протяженности.

женных стенозов пищевода, а также короткие стриктуры с узким или У большинства наших пациентов стеноз локализовался в средней трети, эксцентрически расположенным верхним отверстием. Тотальная эзофанаиболее редко в нижней трети пищевода (табл. 6) гопластика была выполнена 3 детям. Показанием к этой операции у одноТ а б л и ц а го ребенка было вынужденное удаление пищевода после ожога кристаллаЛокализация стенозов пищевода ми марганцовокислого калия, с множественными перфорациями пищевода, медиастенитом, формированием пищеводно-плевральных свищей. У двоих пациентов к эзофагопластике пришлось прибегнуть в связи с безуспешными Количество больных Уровни стеноза длительным лечением методом бужирования за нить, кроме того, у одного абс. число % из них сформировался пищеводно-бронхиальный свищ. Двоим детям с ко- Верхняя треть 55 34,роткими, но очень узкими стриктурами была, сделана сегментарная резекСредняя треть 92 57,ция кардиального отдела пищевода с формированием эзофагогастроанастоНижняя треть 13 8,моза и фундапликационной манжеткой. Мы считаем эти операции оптимальным Всего 160 132 У наших пациентов преобладали трубчатые и протяженные стриктуры при среднем количестве бужирований 8,1. Результаты лечения этих детей (табл. 7). оценены как хорошие.

Т а б л и ц а 7 При бужировании за нить, с помощью которого лечились 75 детей, хоПротяженность стенозов пищевода роший результат был получен у 44, удовлетворительный – у 27 детей. Для достижения этого результата потребовалось в среднем 38,8 месяца и 27,9 бужирований. Неудовлетворительный результат, потребовавший колоПротяженность стеноза Количество больных эзофагопластики отмечен у 2 детей.

(в мм) абс. число % У 79 детей, лечившихся методом реканализации с применением стентов, Короткие (до 15) 36 22,хороший результат был достигнут у 46 и удовлетворительный - у 33 детей.

Трубчатые (15 – 50) 73 45,Срок лечения этих детей в среднем оказался равен 12,3 месяцам, при среднем Протяженные (более 50) 51 31,количестве бужирований 4,3. При этом однократная постановка стента позвоВсего 160 1лила добиться выздоровления у 62 детей. У 17 детей стент устанавливался дважды. Причиной к этому послужило смещение стента из зоны стеноза у Следующим, весьма важным показателем, влияющим на выбор метода ледетей и повторное сужение пищевода у 9.

чения и прогноз заболевания, является диаметр стенозированного участка Т а б л и ц а пищевода, который выявляли, сопоставляя данные эндоскопического и рентРезультаты лечения рубцовых стенозов пищевода у детей генологического исследований. Так как на различном уровне стриктуры диаметодами реканализации метр ее также может быть разным, мы учитывали наиболее узкий участок (табл. 8).

Количество Сроки лечения Кол-во Т а б л и ц а больных (средн., мес.) бужирований Диаметр стенозов пищевода Методы лечения абс.

Диаметры стенозов Количество больных % ± m ± m X X число (в мм) абс. число % 0 – 2 45 28,1 Бужирование 75 48,7 38,8 4,2 27,9 3, за нить 2 – 4 74 46,Стентинг 79 51,3 12,3 1,2 4,3 1,4 – 6 41 25,Р< 0,01 0,Всего 160 1Всего 158 1У 57 (32%) детей при взвешивании был выявлен дефицит массы тела от 10% до 30%, что соответствует гипотрофии I – II степени. Практически у всех Обсуждение полученных результатов этих детей отмечались выраженные в большей или меньшей степени симпто- Проведен анализ диагностики и лечения 340 детей с химическими ожогами мы обезвоживания. У 72 (46%) пациентов со стенозами пищевода уровень верхних отделов пищеварительного тракта, 160 детей с рубцовыми стенозами пищевода и 1З детей с непроходимостью желудка, после химических ожогемоглобина был снижен менее 100 г/л. Клинико-рентгенологические признаки бронхита выявлены у 18 (11%) больных, пневмонии – у 3 (1,8%). Эти гов.

осложнения были обусловлены неполноценным и недостаточным питанием Основным методом диагностики при ожогах пищевода и желудка является эзофагогастроскопия, первичная и производящаяся в динамике. Метод детей, аспирацией пищи и слюны.

позволяет выявлять наличие ожога, его степень, проследить изменения на фоне проводимого лечения, своевременно заметить формирование Характеристика детей с химическими ожогами желудка стеноза пищевода и пилорического отдела желудка.

Ожоги желудка были выявлены при первичной эзофагогастродуоденоскопии у 132 (38,8%) детей из 340, поступивших по поводу приема обжи- В обследовании детей с рубцовыми стенозами пищевода и желудка крогающих веществ.. Сочетанные поражения желудка были отмечены у 98 ме эзофагогастроскопии обязательным является рентгенологической исследование с контрастом. Если полученная при ортоградном введении (28,8%) детей. Изолированные ожоги желудка без признаков ожога пищевода – у 34 (10%). Как в случае сочетанных, так и изолированных поражений пре- контраста информация недостаточна, мы прибегали к встречному контрасти10 Еще одно грозное осложнение, возникающее при бужировании рубцовых обладали ожоги первой степени, характеризовавшиеся отеком, гиперемией, стриктур пищевода – абсцесс головного мозга. Это осложнение возникло у точечными кровоизлияниями на слизистой. У 35 (10,3%) детей при первичдвоих наших пациентов. Диагноз подтверждался данными клиники, компь- ной ЭГДС был диагностирован ожог желудка II и III степени, характеризоютерной томографии, спинномозговой пункции. Один ребенок был опериро- вавшийся помимо отека, гиперемии, геморрагий на слизистой желудка расван в отделении нейрохирургии; у другого от операции отказались в связи с пространенными фибринозными наложениями, а также в отдельных случаях прорывом абсцесса в желудочек головного мозга – он лечился консервативно. изъязвлением участков слизистой (табл. 9).

Оба ребенка выздоровели. Т а б л и ц а Осложнения, связанные с постановкой стентов, по нашему мнению, к ос- Частота и степень ожогов желудка у детей, ложнениям можно отнести достаточно условно, так как они возникали в связи выявленная при первичной эзофагогастродуоденоскопии с несовершенством способов фиксации. Они не представляли угрозы для жизни больного, и ликвидировались изменением положения фиксирующей Количество больных Степени ожога нити, или, в случае смещения стента – его перемещением в зону стеноза, лиабс. число % бо, при невозможности перемещения тракцией за нить – повторным стентиI 97 28,рованием.

II – III 35 10,Всего 132 38,Результаты лечения рубцовых стенозов пищевода методами реканализации Наиболее часто ожоги желудка отмечены в пилорическом его отделе Исходя из применявшегося способа реканализации пищевода, лечившие(77,3%), гораздо реже в области тела желудка по большой кривизне и еще ся этим методом больные были разделены на 2 группы: первую, в которой реже – в кардиальном отделе желудка (рис. 1).

применяли стентирование пищевода (79 детей), и вторую (75 детей), в которой дети лечились только бужированием.

Проведенное сравнение групп больных по таким показателям, как возраст, вид химического вещества, вызвавшего стеноз пищевода, сроки поступления от момента получения ожога, протяженность стеноза, его диаметр, по 8,3% казало, что существенных различий в группах не было.

Результаты лечения оценивали через шесть месяцев после его окончания.

При этом принимали во внимание клинические, эндоскопические и рентгено1логические признаки. Хорошим считали результат, когда полностью отсутст 77,3% вовали жалобы, ребенок свободно питался любой пищей, при эзофагоскопии диаметр пищевода составлял не менее 10 мм, при рентгенографии пищевод 14,4% на всем протяжений был свободно проходим для бариевой взвеси, деформация его контуров отсутствовала. Удовлетворительным результат считали в Рис. 1. Локализация ожогов желудка тех случаях, когда при эндоскопическом и рентгенологическом исследовании пищевод был свободно проходим на всем протяжении, но при глотании плотной пищи дети периодически испытывали неприятные ощущения медленного Наиболее часто ожоги желудка у наших пациентов были связаны, как и прохождения пищевого комка. Результат признавался неудовлетворительожоги пищевода с приемом уксусной кислоты, однако наиболее тяжелые ным, когда при длительном лечении, в течение 3 лет, стеноз пищевода ликвиожоги II – III степени были вызваны щелочами и серной кислотой (табл. 10).

дировать не удалось. Кроме этого, учитывали срок лечения и количество маПо поводу осложнений после химических ожогов желудка на лечении в нипуляций (бужирований) потребовавшееся для достижения полученного клинике за последние 10 лет находились 13 детей. При этом сочетанное со результата.

стенозом пищевода поражение было у двоих, а у остальных 11 диагностироПри слепом бужировании, которое применяли очень редко, по ограниван изолированный ожог желудка. Ожоги желудка, вызвавшие осложнения, ченным показаниям (4 больных) средний срок лечения составил 6,4 месяца были обусловлены у 10 детей приемом щелочей, у 3 – серной кислоты.

30 Т а б л и ц а 10 ционной манжеткой осложнений не было. При контрольном обследовании Распределение больных с ожогами желудка через 3 и 5 лет дети здоровы.

по виду обжигающего вещества и степени ожога После операций по поводу рубцовых стенозов пилорического отдела же лудка у двоих больных, которым в ранние сроки после ожога в связи с полной непроходимостью пилоруса была сделана экономная резекция желудка по Обжигающие вещества Всего Степени Бильрот-I, развился стеноз анастомоза. Эти осложнения потребовали повторуксусная серная абс.

ожога щелочи % ных операций – гастроэнтеростомии. Других осложнений не было.

кислота кислота число Осложнения при реканализации пищевода I 87 10 - 97 73,Все осложнения, с которыми нам пришлось встретиться при лечении II 11 20 2 33 25 рубцовых стенозов пищевода методами реканализации, мы разделили на осIII - 1 1 2 1,5 ложнения, связанные с бужированием пищевода и осложнения, связанные с постановкой стентов (табл. 15).

Всего:

98(74,2%) 31(23,5%) 3(2,3%) 132 1абс.(%) Т а б л и ц а Осложнения при лечении рубцовых стенозов пищевода Характер осложнений был следующим:

методами его реканализации 1) при сочетанном поражении пищевода и желудка возникла прикрытая Обусловленность Абс.

Характер осложнений % перфорация желудка по большой кривизне с формированием инфильтраосложнений число та брюшной полости, нарушением эвакуации из желудка и абсцедироваПерфорация пищевода с клиникой ме1 0,диастенита нием инфильтрата (у 1 ребенка);

Разрыв пищевода с возникновением 2) субкомпенсированный стеноз при сочетанном поражении (у 1 ребенка);

2 1,Бужированием пище- гидропневмоторакса 3) субкомпенсированный стеноз при изолированном поражении пилоруса (у вода Абсцесс головного мозга 2 1,1 ребенка);

Формирование пищеводно1 0,4) полная непроходимость пилорического отдела желудка, подтвержденная бронхиального свища ВСЕГО: 6 3,данными эндоскопии, рентгенографии, и в дальнейшем – операционной Повреждение фиксирующей нитью мягнаходкой (у 10 детей).

ких тканей 8 10,Фиксацией угла рта, носового хода стентов Методы исследования Потеря зуба 3 3,На сегодняшний день единым является мнение о том, что основными ме- Смещение стента из зоны стеноза 8 10,тодами исследования в диагностике химических ожогов пищевода и желудка ВСЕГО: 19 2,ИТОГО: 25 15,являются эндоскопические и рентгенологические исследования.

При эзофагогастродуоденоскопии использовались эндоскопы фирмы У одного ребенка повреждение имело характер микроперфорации – через «OLYMPUS» с торцовой оптикой, диаметром 7,9 мм. Исследования проводисутки после бужирования возникла клиническая картина медиастенита; при ли преимущественно под внутривенным наркозом, в некоторых случаях кратэзофагоскопии и контрастной рентгенографии пищевода перфорации выявлековременные осмотры на этапах лечения под местной анестезией 10% расно не было. Осложнение было устранено прекращением питания через рот, твором лидокаина (аэрозоль). При первичной эзофагогастродуоденоскопии проведением антибактериальной терапии в течение 12 суток. Еще у двоих устанавливался сам факт ожога пищевода, его степень (либо I, либо II-III), детей при бужировании пищевода за нить возник гидропневмоторакс, в одраспространенность, циркулярность или линейность поражения, наличие и ном случае – двусторонний. Детям исключали питание через рот, при гидростепень ожога желудка либо его отсутствие. Повторная эзофагогастроскопия пневмотораксе дренировали плевральную полость по Бюлау, проводили инпри химических ожогах проводилась через 14-21 день у детей с ожогами II-III тенсивную антибактериальную терапию. Осложнения удалось ликвидиростепени с целью контроля за эффективностью лечения, диагностики ожогов вать. У одного ребенка с тяжелым химическим ожогом пищевода и желудка III степени и прогнозирования стенозов пищевода.

сформировался пищеводно-бронхиальный свищ, что на фоне малоэффективного длительного лечения послужило показанием к колоэзофагопластике.

12 и протертой пищей, но по прохождению 1 – 5 суток переводились на обычное Эндоскопические исследования проводились также у всех детей с рубцопитание, соответствующее возрасту ребенка. выми стенозами пищевода, а также пилорического отдела желудка, в случаях, когда пищевод был проходим для эндоскопа.

Рентгенологическое исследование проводилось неоднократно у всех больных с рубцовыми стенозами пищевода и пилорического отдела желудка. У детей с ожогами пищевода его производили только при подозрении на пневмонию, либо когда при эзофагоскопии был диагностирован рубцовый стеноз пищевода.

Для рентгенологических исследований применялись рентгеновские аппараты, оснащенные усилителем рентгеновского изображения и цифровой приставкой DSI, позволяющей обрабатывать рентгенотелевизионные изображения в интерактивном и апостериорном режимах – «Siregraph» TOP.33 (фирма «Siemens», Германия), наиболее информативные моменты обследования фиксировались на рентгеновских снимках.

Контрастирование пищевода бариевой взвесью в вертикальном положении давало, как правило, при многоосевом просвечивании полное представ ление о состоянии пищевода. При этом выявляли наличие и выраженность супрастенотического расширения, уровень сужения пищевода, его диаметр и А В протяженность, оценивали также состояние слизистой, моторноэвакуаторную функцию пищевода. В случаях достаточной проходимости пиРис. 6. Положение стента-полутрубки в пищеводе.

щевода для бариевой взвеси заполняли контрастом желудок, оценивали его А – рентгенограмма, В - схема размер, в горизонтальном положении больного – наличие либо отсутствие желудочно-пищеводного рефлюкса. В конце обследования смотрели моторКак правило, на 3 – 5 сутки, в зависимости от адаптации к стенту, дети но-эвакуаторную функцию желудка, проходимость пилорического канала, выписывались домой. Стандартный срок нахождения стента в пищеводе был скорость эвакуации контраста. При подозрении на перфорацию пищевода, равен 3 месяцам. При контрольной эзофагоскопии, проводившейся непосредналичие пищеводно-трахеального свища, обследование проводили с водорасственно после удаления стента, пищевод у всех детей был проходим для тутворимым контрастом. В случаях, когда имелась почти полная непроходибуса эндоскопа диаметром 7,8 мм. В месте стояния стента после его удаления мость в области стеноза, было трудно судить о его протяженности, после отмечался умеренный отек, гиперемия слизистой, иногда незначительные формирования у ребенка гастростомы применяли встречное контрастироваповерхностные фибринозные налёты. Детям назначалась одна из лекарственние пищевода путем подведения к нижнему уровню стриктуры с помощью, ных смесей №2 (жирогормональная или на основе регенкура) на 6 дней.

проведенной через пищевод нити катетера, через который вводили контраст.

Верхний уровень стриктуры контрастировали, давая ребенку пить бариевую Осложнения при лечении рубцовых стенозов пищевода и желудка взвесь. Этот прием позволял во всех случаях установить нижний уровень стеОсложнения оперативных вмешательств при рубцовых стенозах пищевода и желудка ноза, протяженность его, состояние нижнего сегмента пищевода (рис. 2) При подозрении на стеноз пилорического отдела желудка производили гаПосле гастростомий осложнений не было. После колоэзофагопластики строскопию и гастрографию, контрастируя желудок через пищевод, либо, в осложнения возникли у двоих детей. У одного ребенка с очень тяжелым послучаях нарушения его проходимости – через гастростому. При отсутствии ражением пищевода и желудка вначале открылся слюнной свищ, а затем наэвакуации контраста обследование продолжали не менее суток.

ступил декомпенсированный стеноз эзофагоколоноанастомоза. В другом слуИзучение результатов лечения моделированного химического ожога у жичае было отмечено возникновение субкомпенсированного стеноза в области вотных проведено с проведением парафиновой проводки на автомате VIPколоэзофагоанастомоза и в средней трети трансплантата. Эти осложнения Е150F фирмы «Sacura». Полученные препараты нарезались толщиной 2-3 мкм потребовали дополнительных оперативных вмешательств. При резекциях и окрашивались гематоксилин-эозином, а также по Ван-Гизону для визуаликардиального отдела пищевода с эзофагогастроанастомозом и фундопликазации соединительной ткани. Микроскопическое исследование препаратов 28 проводилось с помощью компьютерной микроскопической системы фирмы «Leica».

2 Рис. 5. Стент-полутрубка.

Стент изготавливали индивидуально для каждого больного соответственно длине стенозированного участка пищевода из силиконовой трубки путем ее продольного рассечения и моделирования ленты-фиксатора шириной 0,3 см, являющейся монолитным продолжением стента. Постановка стенРис. 2. Рентгенограмма пищевода с встречным контрастированием.

та и его фиксация в пищеводе осуществлялась следующим образом: предва1- Верхний уровень сужения.

рительно, путем бужирования за нить достигали расширения пищевода до 2- Нижний уровень сужения, выявленный при введении конбужа, превышающего возрастной диаметр на 1 – 2 номера. Через 2 – 3 суток траста через катетер.

после этого, под внутривенным наркозом после предварительного орошения глотки 10% раствором лидокаина за нить проводили через пищевод буж макПри подозрении на стеноз пилорического отдела желудка производили гасимального достигнутого ранее диаметра, а затем устанавливали в пищеводе строскопию и гастрографию, контрастируя желудок через пищевод, либо, в стент, на ленте-фиксаторе которого делалась отметка, соответствующая расслучаях нарушения его проходимости – через гастростому. При отсутствии стоянию от резцов до верхней границы стеноза пищевода, установленной при эвакуации контраста обследование продолжали не менее суток.

эзофагоскопии. Стент помещали в пищевод путем тракции за нить, которой Изучение результатов лечения моделированного химического ожога у жипредварительно прошивался его нижний конец. Лента-фиксатор выводилась вотных проведено с проведением парафиновой проводки на автомате VIPчерез носовой ход и фиксировалась лейкопластырем к щеке, конец ленты Е150F фирмы «Sacura». Полученные препараты нарезались толщиной 2-3 мкм прошивался другим концом нити. Эта нить осуществляла страховочную фики окрашивались гематоксилин-эозином, а также по Ван-Гизону для визуалисацию, кроме того, при необходимости с ее помощью можно было менять зации соединительной ткани. Микроскопическое исследование препаратов положение стента и удалять его. При необходимости положение стента конпроводилось с помощью компьютерной микроскопической системы фирмы тролировали рентгенологически (рис. 6).

«Leica».

После постановки в пищевод стента любой конструкции дети проходили В работе использованы различные методы статистической обработки в запериод адаптации в течение 2 – 5 дней, так как стент в пищеводе вызывал висимости от типа случайных величин и поставленной задачи исследования более или менее выраженные неприятные ощущения. Для их уменьшения (Гланц С., 1999; Сидоренко Е.В., 2003). Для оценки нормальности распреденазначали стандартную терапию с целью профилактики и уменьшения явлеления признаков использовали показатели эксцесса и асимметрии, характериний эзофагита - лекарственные смеси, использовавшиеся в лечении ожогов зующие форму кривой распределения. Распределение считали нормальным пищевода, в течение 5 – 7 дней, полость ротоглотки 2 – 3 раза в сутки орошапри значении данных показателей от -2 до 2.

ли 10% раствором лидокаина (аэрозоль). В этот период дети питались жидкой 14 Значения непрерывных величин представлены в виде X ± Sx, где X – выборочное среднее и Sx – стандартная ошибка среднего.

В случаях нормального распределения, а также равенства выборочных дисперсий, для сравнения средних использовали t-критерий Стьюдента. Равенство выборочных дисперсий оценивали по F-критерию. Для сравнения связанных выборок использовали парный t-критерий Стьюдента.

В случае распределений, не соответствующих нормальному, а также при неравенстве дисперсий, использовали непараметрические U-критерий МаннаУитни (для независимых выборок) и T-критерий Вилкоксона (для связанных выборок).

Значимость различий между долевыми показателями оценивали с помоРис. 4. Стент с внутрипросветной фиксацией (без арефлюксного клапана щью z-критерия с использованием поправки Йейтса на непрерывность, при (Оскретков В.И., Шель А.И., 1992)).

условии, что все значения частот сравниваемых признаков больше 5. При частотах меньше 5 использовали метод четырехпольных таблиц сопряженноЭтот способ фиксации использовался у 8 детей. Трубчатые стенты и спости Фишера.

собы их фиксации наряду с положительными результатами при их применеУровень статистической значимости при проверке нулевой гипотезы принии имели ряд недостатков. Постановка этих стентов в верхней и нижней 1/нимали соответствующий Р<0,05. Во всех случаях использовали двусторонпищевода либо вызывала дыхательные расстройства, либо рвоту. Кроме того, ние варианты критериев. При сравнении нескольких групп между собой исотмечалось прорезывание фиксирующими нитями мягких тканей угла рта, пользовали поправку на множественность сравнений.

носа, при фиксации за шейку зуба - потеря зуба. Испытывая определенный Обработку и графическое представление данных проводили с помощью дискомфорт вследствие натяжения фиксирующей нити дети самостоятельно компьютерных программ Statistica 6.0 и Excel 2003.

стремились ее ослабить, в результате чего стент смещался из зоны стеноза и даже мигрировал в желудок. При применении стента с внутрипросветной Лечение химических ожогов пищевода и желудка фиксацией также отмечалась их миграция, врастание в грануляционную (профилактика рубцовых стенозов) ткань, образующуюся вокруг раструба стента. В связи с этими негативными Неотложная помощь при химических ожогах пищевода моментами с 2001 года мы стали использовать оригинальный стентПервая врачебная помощь предусматривала введение ребенку обезболиполутрубку (патент на изобретение №2241382 от 10 декабря 2004г.) (рис. 5).

вающих и седативных препаратов в возрастных дозах и промывание желудка Предлагая к использованию стент-полутрубку, мы исходили из того, что и пищевода с помощью зонда. Принципиально важно максимально быстрое вне акта прохождения пищевого комка пищевод имеет щелевидный просвет, удаление химического вещества со слизистых оболочек рта, пищевода и жекоторый и выполняет стент-полутрубка. При этом он не оказывает давления лудка. Для промывания использовали воду, из расчета 1 литр на год жизни, на хрящи гортани, не вызывает дыхательных расстройств, не нарушает замыно не более 10 литров (общий объем). Независимо от того, была ли оказана кательной функции кардиального отдела пищевода, не препятствует его перебенку доврачебная и первая врачебная помощь, в стационаре промывание ристальтике. Благодаря конической форме верхнего конца стента, переходяпищевода и желудка повторяли.

щего в ленту фиксатор и уменьшению площади его поперечного сечения по При ожогах пищевода средней степени тяжести, сопровождающихся сравнению с трубчатым стентом, уменьшается и нагрузка при прохождений глубоким поражением слизистых оболочек пищевода, желудка, нарушенипищевого комка, и, следовательно, натяжение фиксатора. Вместе с тем нахоем акта глотания, приводящих к невозможности полноценного энтеральждение стента в пищеводе предотвращает его сужение за счет вновь возниного питания, возникала необходимость в проведении инфузионной теракающих после бужирования рубцов.

пии. Объем инфузионной терапии при ожогах пищевода средней степени тяжести составлял 1/2 от физиологической потребности. Инфузионная терапия проводилась солевыми и бессолевыми растворами в соотношении 1:2. Предпочтение отдавали физиологическому раствору и 5% раствору глюкозы. С целью коррекции электролитных нарушений использовали 4% 26 раствор KCL в дозировке 2 – 4 мл/кг массы в сутки, при постоянном контроле электролитов крови. При ожогах пищевода тяжелой степени, сопровождающихся некрозом слизистой и подслизистой оболочки, инфузионная терапия проводилась в объеме физиологической потребности солевыми и бессолевыми растворами в соотношении 1:2.

Проводилась также антибиотикотерапия, а с целью купирования болевого синдрома в первые трое суток назначали внутримышечное введение 1% раствора промедола в дозировке 0,2 мг/кг. При беспокойстве применяли введение сибазона в дозировке 0,3 мг/кг. Поражения пищевода средней и тяжелой степени тяжести иногда сопровождались признаками шока, поэтому в первые сутки после ожога вводили гормоны (преднизолон 3 мг/кг на три введения).

При ожогах пищевода тяжелой степени у пациентов нередко отмечались нарушение периферического сопротивления. У данной группы паци А Б ентов проводили инотропную поддержку 0,5 % раствором дофамина в дозировке 2,5 – 3 мкг/кг/мин, так как его использование способствует Рис. 3. Применение трубчатого стента при хирургическом лечении стеноза снижению общего периферического сопротивления, улучшению почечного пищевода кровотока, улучшению сократимости миокарда.

А – трубчатый стент с наружной фиксацией капроновыми нитями Б – рентгенограмма положения трубчатого стента в пищеводе Влияние лечебных смесей на заживление ожоговых ран в эксперименте Трубчатые стенты с наружной, внепищеводной фиксацией нитями приПопытки поиска и усовершенствования местной терапии химических менялись в лечении 41 ребенка. Установка стента в пищеводе и его фиксация ожогов пищевода и желудка являлось одной из целей нашей работы.

осуществлялись следующим образом: вначале проводилось бужирование пиВ нашей клинике около 30 лет для лечения химических ожогов пищевода щевода за нить, при котором достигалось расширение стриктуры до максии желудка у детей используется жирогормональная смесь «ОМПАБАЛ», мального возрастного диаметра бужа. После проведения через пищевод бужа предложенная М.Д. Жуковым и В.И. Оскретковым (1978), в виде суспензии максимального диаметра к нити использовавшейся для бужирования фиксина липофильной основе в двух составах, применяемых последовательно в ровалась нить стента, который антеградно вводился в зону сужения пищевокурсе лечения. В состав смеси №1 входят следующие компоненты:

да. Уровень положения верхнего конца стента контролировался предвариПреднизолон – 0,тельно сделанной на верхней нити стента отметкой, равной полученному при Анестезин – 3,эзофагоскопии расстоянию от резцов до верней 1/3 стеноза. Нижняя нить выТетрациклин – 3 млн.ЕД водилась через гастростому, верхняя через рот или носовой ход, фиксироваМетилурацил – 6,лась лейкопластырем к щеке и шее. Концы нитей связывались между собой.

Натрия гидрокарбоната – 6,У семи детей был применен метод фиксации верхней нити за шейку зуба Масло растительное – 100,(клыка нижней челюсти) с помощью стоматологической проволоки и формиСмесь применяется в течение первых 6 – 7 дней 5-6 раз в сутки по 1 чайрованием из нее петли, к которой привязывалась нить.

ной ложке. После приема в течение 30-40 минут следует воздержаться от В этот период применялся и вариант внутрипищеводной фиксации стенприема любой пищи и жидкости для лучшего и более длительного воздейстта, конструкция которого была разработана на кафедре общей хирургии Алвия компонентов на ожоговую поверхность. Последующие 10 – 14 дней больтайского государственного медицинского университета для взрослых пациные получают жирогормональную смесь №2 по 1 чайной ложке 3-4 раза в ентов с рубцовыми стенозами пищевода. Фиксация стента в этом случае осудень, в составе которой анестезин заменен лидазой 124 ЕД.

ществлялась за счет имеющихся на проксимальном конце двух раструбов, Недостатком смеси «ОМПАБАЛ» является особая органотропность к жедиаметр которых превышал диаметр стента на 0,3 – 0,5 см (рис. 4).

лудочно-кишечному тракту и токсичность по отношению к эпителию слизистой оболочки кишечника антибиотиков группы тетрациклина; аллергоген16 Т а б л и ц а 14 ность анестезина. Так же в составе суспензии на липофильной основе отсутМаксимальные размеры бужей, ствуют поверхностно-активные вещества, что приводит к расслоению состаприменявшиеся при реканализации пищевода вов и затрудняет дозирование лекарственных веществ, а также неприятные (по шкале Шарьера, в зависимости от возраста) органолептические свойства жирогормональной смеси, что существенно за трудняет прием препарата.

В связи с этим нами был разработан новый состав смеси и проведены его Возрастные Стандартные разме- Применявшиеся экспериментальные испытания. В качестве антибактериального средства в группы (лет) ры бужей размеры бужей состав композиций введен метронидазол, выбор которого обусловлен тем, что До 1 26 – 28 28 – основным контаминирующим фактором пищевода является микрофлора роОт 1 до 3 30 – 32 33 – товой полости, в отношении которой по данным ряда исследований эффекОт 3 до 5 34 – 36 37 – тивно данное лекарственное средство (Просвирова Е.П. 2000г.). В качестве От 5 до 10 38 – 40 39 – обезболивающего компонента применен лидокаин. С целью обеспечения необходимой вязкости в качестве формообразующего компонента составов исПо истечении этого срока, в случае отсутствия явлений дисфагии вновь пользовали гель регенкура – модифицированной натриевой соли карбоксимеосуществляли эзофагоскопический контроль, при проходимости пищевода тилцеллюлозы. Концентрация регенкура в составе гелей снижена до 4% с бужирование прекращали на 6 месяцев. Через 6 месяцев оценивали результат целью устранения осмотического эффекта и удобства приема лекарственной лечения и в случае хорошего или удовлетворительного удаляли нить из пиформы (Воробьева В.М. 1995г.). В качестве корригентов органолептических щевода.

свойств использовали подсластители: натрия сахаринат и стевиозид – натуПоскольку у некоторых детей во время контрольного этапа лечения, поральный подсластитель из листьев стевии Ребо, масло лимона, масло сладкосле прекращения бужирования, вновь появлялась клиника стеноза пищевода, го апельсина, масло мяты, а также ароматизаторы, идентичные натуральным приходилось возобновлять бужирование, повторяя манипуляцию каждые 3-«лимон», «апельсин», «клубника».

недели и возвращаясь к контролю «временем» и по результатам эзофагоскоТаким образом, были разработаны лекарственные смеси №1 и №2 содерпии при достижении стойкого результата. При возникновении осложнений, жащие лекарственные средства и вспомогательные вещества, разрешенные к серьезных сопутствующих заболеваний, срок лечения также увеличивался. В медицинскому применению и промышленному выпуску.

связи с этим затраченное на лечение время (от момента поступления ребенка Состав № 1 на основе регенкура (в граммах):

в стационар и до удаления из пищевода нити) при бужировании пищевода в Метронидазол 0,среднем оказалось равным 38,8 месяца.

Преднизолон 0,Лидокаина гидрохлорид 0,Лечение рубцовых стенозов пищевода с применением стентов Натрия сахаринат 0,Методом реканализации с применением стентов в клинике детской хиАроматизатор пищевой, идентичный натуральному «клубника» 0,рургии Алтайского государственного медицинского университета за последРегенкур 4,ние 10 лет лечились 79 детей с рубцовыми стенозами пищевода, трубчатыми Глицерин 8,и протяженными.

Воды до 100,При этом использовались три вида стентов: трубчатые, с фиксацией хиСостав № 2 на основе регенкура (в граммах):

рургическими нитями (капрон); трубчатые с фиксацией внутри пищевода;

Метронидазол 0,стент-полутрубка. Стенты изготавливались из медицинских силиконовых Метилурацил 2,катетеров, длина их на 1,5-2,0 см превышала длину стенозированного участка Лидаза 128 ЕД.

пищевода. Трубчатые стенты имели длину от 5,0 до 15,0 см, их наружный Натрия сахаринат 0,диаметр был равен от 6,0 до 12,0 мм, внутренний от 4,0 до 10,0 мм. На бокоАроматизатор пищевой, идентичный натуральному «клубника» 0,вых поверхностях трубчатых стентов имелись отверстия, предназначенные Регенкур 4,для предотвращения задержки пищевых масс между стенкой пищевода и Глицерин 8,стентом. При наружной фиксации стента его верхний и нижний концы проВоды до 100,шивались капроновыми нитями «П»-образным швом таким образом, чтобы концы нити выходили через внутренний просвет стента (рис. 3).

24 Определение оптимального количества лекарственного вещества на один венно в средней его трети, без вовлечения в процесс шейного и кардиального прием, и в составе лекарственной формы, проводили с учетом того, что сред- отдела. Начиная с 2001 года, когда мы стали применять стент – полутрубку, показания к ний возраст больных детей получивших химический ожог пищевода от 1 года стентированию пищевода были значительно расширены. В большинстве случаев до 4 лет, а средняя масса тела таких детей от 15 до 20 кг. при бужировании и стентировании пищевода нами использовалось общее Экспериментальные исследования разработанных составов были прове- обезболивание. К бужированию под местной анестезией мы прибегали только дены на 24 кроликах породы «Шиншилла» обоего пола в возрасте 1,5 – 2 ме- у детей старшего возраста, которые сознательно относились к проведению сяцев массой тела 1,0 - 1,5 кг. При проведении экспериментальных исследо- процедуры, и только после расширения пищевода до бужа максимального ваний учитывали требования, изложенные в положении о работе с экспери- размера. При проведении манипуляции мы пользовались методом внутривенментальными животными. ной анестезии с помощью фракционного введения кетамина – 2 мг/кг или В связи с невозможностью создания модели химического ожога пищево- пропофола - 4 мг/кг. Всем детям перед введением в наркоз проводилось орода у лабораторных животных, эксперимент проводился на кожной модели шение ротоглотки 10% раствором лидокаина (аэрозоль).

химического ожога. В процессе проведения эксперимента животные были В клинике для бужирования рубцовых сужений пищевода использовали разделены на 3 группы, по 8 кроликов в каждой: изготовленные из термопластической пластмассы бужи пищеводные кониче 1 группа – контрольная. Лечение ран у этой группы животных не про- ские (ГОСТ 25-1961 085-88 г.Казань). Длина бужа равна 700 мм, диаметр водилось. Эта группа кроликов находилась под наблюдением 21 сутки; варьирует от 0,2 до 13,3 мм. В наборе имеется 35 бужей, прономерованных по 2 группа – раны у животных этой группы обрабатывались разработан- шкале Шарьера.

ным нами новым составом №1 на основе регенкура в течение 7 суток, с Методом бужирования за нить лечились 75 детей с трубчатыми и протяпоследующей обработкой раневой поверхности составом №2 на такой женными рубцовыми стенозами пищевода. Бужирование, как правило, начинаже гидрофильной основе в течение 14 суток. В целом процесс лечения ли через 2 недели после формирования гастростомы. В том случае, когда у и наблюдения составлял 21 сутки; ребенка имелось концентрическое сужение пищевода, бужирование проводи 3 группа животных в течение 21дня получала лечение жирогормональ- ли антеградно, начиная с бужа минимального диаметра, соответствующего ной смесью, первые 7 суток составом №1, а последующие 14 суток со- диаметру стеноза, установленному при эзофагоскопии и рентгенографии. У ставом №2. некоторых детей на первом этапе бужирования мы применяли ретроградное проведение бужей. Показанием к этому было эксцентрическое расположение Процесс заживления оценивали по клиническим и морфологическим кри- верхнего отверстия стриктуры, или те случаи, когда при попытке антеграднотериям на 3, 7, 10, 14, 21 сутки. го проведения бужей они встречали значительное сопротивление. Со стороны В результате проведенных исследований противовоспалительной и рано- желудка в этих случаях бужи проходили более свободно; и после 1-3 манипузаживляющей активности композиций в виде двух составов на основе поли- ляций, когда добивались расширения стриктуры до максимального возрасмера регенкур и жирогормональной смеси «ОМПАБАЛ» установлено опере- тного бужа, переходили к антеградному бужированию, при котором не расжение сроков заживления химического ожога по сравнению с контрольной ширяется гастростома и исключается подтекание из нее содержимого желудгруппой животных, без проведения лечения ожогового процесса. Также отме- ка. Далее бужирование продолжали 2 раза в неделю, достигая расширения чается опережение сроков регенерации ожоговой поверхности в группах, где пищевода до бужа, превышающего возрастной на 1 – 3 номера (табл. 14).

раны обрабатывались разработанными нами составами, по сравнению с груп- Для получения этого результата требовалось обычно 1 – 1,5 месяца, в пой животных №3, где ожоговая поверхность обрабатывалась жирогормо- редких случаях до 2 месяцев. Понятно, что при возникновении осложнений, нальной смесью. В поздних сроках определяется достоверное различие в сте- серьезных сопутствующих заболеваний, эти сроки значительно увеличивапени выраженности рубца: при использовании разработанных нами составов, лись. На этом этапе проводили контрольное обследование – эзофагоскопию и разрастание соединительной ткани происходит с умеренной коллагенизацией рентгенографию. В дальнейшем бужирование бужом максимального диаметв поверхностных отделах раны, а в контрольной группе коллагенизация вы- ра проводили 1 раз в неделю в течение 2 месяцев, затем 1 раз в две недели в раженная, с захватом и поверхностных, и глубоких отделов тканей вплоть до течение 3 месяцев, а иногда и более, до достижения стойкого результата – мышечного слоя. Образование грубого рубца в контрольной группе связано с отсутствия явлений дисфагии в перерывах между бужированиями. После этодлительно текущим воспалительным процессом в зоне повреждения, чего не го проводили поддерживающее бужирование бужом максимального возраснаблюдается при лечении разработанными нами составами. тного диаметра с интервалом между манипуляциями 4 недели в течение года.

18 второму – пилоропластика по Микуличу. У 10 детей с изолированными по- Применение лечебных смесей ражениями желудка была диагностирована полная непроходимость пилоруса. при лечении химических ожогов пищевода и желудка в клинике Т а б л и ц а 13 У всех детей, поступивших в клинику с химическими ожогами пищевода Оперативные вмешательства при осложненных ожогах желудка и желудка I – II – III степени, подтвержденными данными эзофагоскопии проводилось местное лечение. Дети с первой степенью ожога пищевода /1больных/ получали только жирогормональную смесь №1 в течение 7 дней. К Характер операции Кол-во этому времени их состояние нормализовалось, они начинали питаться соотЗашивание перфорации желудка ветствующей возрасту пищей и выписывались домой. Дети со II – III степеЗашивание перфорации тощей кишки нью ожога /68 больных/ лечились в стационаре не менее 21 дня. В зависимоДвойная гастростомия сти от того, какой смесью проводилось лечение, дети с ожогами пищевода II с интубацией пилорического отдела желудка III степени были разделены на две группы: в первую, основную, был включен Пилоротомия по Микуличу 21 ребенок, получавший смесь на основе полимера-регенкур; во вторую Экономная резекция желудка по Бильрот - I группу, сравнения, 47 детей, лечившихся жирогормональной смесью.

Гастроэнтеростомия Основная группа и группа сравнения сопоставимы между собой по таким Итого: показателям как возраст, сроки поступления, этиология ожогов.

На 2 – 3 сутки дети с ожогами пищевода II – III степени, как правило, наСчитая оптимальной в подобной ситуации экономную резекцию желудка чинали есть, пить; лечение продолжали с обязательным проведением конпо Бильрот-I, мы сделали ее 9 детям. Однако, у 2 детей, оперированных в трольных эзофагоскопий. Профилактическое бужирование пациентам не проранние сроки после ожога через 26 и 28 суток, возник рецидив стеноза – их водилось.

пришлось оперировать повторно – передний гастроэнтероанастомоз с провеПри контрольной эзофагоскопии через 21 сутки от момента ожога у 1 редением петли тощей кишки позади поперечной ободочной и анастомозом по бенка из основной группы и 13 детей группы сравнения эндоскопическая карБрауну. У одного ребенка, поступившего в клинику в тяжелом состоянии тина соответствовала III степени химического ожога – обнаруживались изъобусловленным обезвоживанием, истощением, на 22 сутки после ожога, мы язвления, выполненные грануляционной тканью, формирование рубцовой сразу сформировали гастроэнтероанастомоз с анастомозом по Брауну.

ткани, частичная эпителизация. В дальнейшем у одного ребенка из основной группы и семи детей группы сравнения развился рубцовый стеноз пищевода Лечение рубцовых стенозов пищевода методами реканализации (табл. 11) В клинике детской хирургии АГМУ основными методами лечения детей Т а б л и ц а с рубцовыми стенозами пищевода были методы бужирования за нить и метод Результаты применения лечебных смесей с постановкой стентов. Соответственно при оценке результатов лечения больпри химических ожогах пищевода II-III степени ные были разделены на две группы: первую, в которой применяли стентироДанные эзофагоскопии вание пищевода, и вторую группу, в которую вошли дети, лечившиеся исКоличество ключительно бужированием за нить. Применявшийся всего у 4 больных ме- через 3 недели через5 недель Группы больных тод бужирования вслепую, мы рассматривали отдельно.

больных II степень III степень Выздоровл. Стеноз Показанием к бужированию вслепую были только кольцевидные стенозы относительно большого диаметра (не менее 0,4 см.) при их концентрическом абс. абс. абс. абс. абс.

% % % % % число число число число число расположении. Показанием к лечению исключительно методом бужирования за нить, на первом этапе нашей работы до 2001 года, были трубчатые и протяженные Основная 21 30,9 20 95,2 1 4,8 20 95,2 1 4,стенозы пищевода, которые распространялись на начальный или дистальный отдеСравнения 47 69,1 34 72,3 13 27,7 40 85,1 7 14,лы пищевода. Это было связано с тем, что постановка использовавшихся в этот период трубчатых стентов в верхней трети пищевода часто вызывала дыхатель- ВСЕГО: 68 100 47 69,1 14 20,5 60 88,2 8 11,ные расстройства, а постановка в нижней трети нарушала замыкательную функцию Различия между группами, Р 0,049 0,4кардии, поддерживала желудочно-пищеводный рефлюкс. Соответственно, показанием к постановке трубчатых стентов в пищевод была локализация стеноза преимущест22 При лечении детей с химическими ожогами желудка II – III степени, нию лечения после удаления из пищевода нити не потребовалось дополникроме лечебных смесей, дополнительно назначали альмагель, щелочные ми- тельных вмешательств для закрытия гастростомы.

неральные воды. При этом III степень ожога при повторных эзофагогастро- Эзофагопластика после тяжелых химических ожогов пищевода была выскопиях, была диагностирована у двоих, однако рубцовых изменений сопро- полнена трем детям. Показанием к эзофагопластике у одного из них было вождающихся нарушением эвакуации содержимого желудка у них не возник- вынужденное удаление пищевода после ожога кристаллами марганцовокисло. лого калия, с множественными перфорациями, медиастинитом, формирова нием пищеводно-плевральных свищей. Еще у двоих пациентов к эзофагоплаХирургическое лечение рубцовых стенозов пищевода и желудка стике пришлось прибегнуть в связи с безуспешным длительным (но нерегуОперативные вмешательства в лечении рубцовых стенозов пищевода лярным) лечением методом антеградного бужирования за нить, кроме того, у Среди лечившихся в клинике детской хирургии в течение последних одного из них сформировался пищеводно-бронхиальный свищ.

лет 160 детей с рубцовыми стенозами пищевода оперированы были 156, при В качестве трансплантата при эзофагопластики использовали часть попеэтом им было выполнено 165 оперативных вмешательств. Они представлены речной ободочной кишки и часть нисходящей ободочной кишки. Транспланв таблице 12.

тат проводили загрудинно. У всех троих детей нарушений кровообращения в Т а б л и ц а трансплантатах не отмечалось, что позволило сразу сформировать анастомоз Характер операций при рубцовых стенозах пищевода и желудка в области шеи. Показанием к резекции кардиального отдела пищевода у двух детей были короткие, до трех сантиметров, но очень узкие не более 0,1 см в Количество диаметре стриктуры. Причиной возникновения стенозов у этих детей были больных ожоги серной кислотой. Обе операции были выполнены трансабдоминальным Характер операции абс. доступом; пищевод мобилизовали на протяжении 3,5 – 4,0 см, также мобили% число зовали дно желудка для формирования антирефлюксной манжетки. Блуждающие нервы сохраняли, аккуратно их выделяя и отводя на держалках, заГастростомия 156 94,тем резецировали суженный участок пищевода и формировали анастомоз с Экстирпация пищевода 1 0,желудком. Линия швов анастомоза прикрывалась фундопликационной манРезекция кардиального отдела пищевода жеткой, которая фиксировалась отдельными швами к пищеводу, и сшивалась с эзофагогастроанастомозом 2 1,по его передней поверхности, охватывая пищевод по всей окружности.

Колоэзофагопластика 3 1,Брюшная полость зашивалась наглухо.

Торакоцентез 3 1,Итого: 165 100,Оперативные вмешательства при осложненных ожогах желудка По поводу осложненных ожогов желудка в клинике за последние 10 лет Как видно из таблицы, большинство оперативных вмешательств – гастнаходились на обследовании и лечении 13 детей. У двоих отмечалось сочеростомии. Показанием к гастростомии были все случаи трубчатых и протятанное поражение пищевода и желудка, у 11 – изолированное поражение пиженных стенозов пищевода, а также короткие стенозы с узкими или эксценлорического отдела желудка. Все дети поступили из других лечебных учрежтрически расположенным отверстием. Целью операции в основном являлось дений края в срок от 22 до 60 суток после получения ожога, при этом двоим проведение через пищевод нити для последующего бужирования и стентинга детям с сочетанным поражением пищевода и желудка уже были сформировапищевода. Кроме того, у 57 детей, имевших дефицит массы тела, гастростома ны гастростомы. Этим 13 детям было произведено 16 операций, характер кодо того момента, когда был достигнут диаметр пищевода, позволяющий адекторых отражен в таблице 13.

ватно питаться естественным путем, использовалась для кормления ребенка.

У одного ребенка была прикрытая перфорация желудка с формированием Гастростомы формировали по Витцелю-Юдину-Терновскому, исходя из того, инфильтрата брюшной полости и его абсцедированием. Через 14 дней после что канал формирующегося свища, соответствует продолжению оси пищеволиквидации этого осложнения произошла перфорация тощей кишки, что пода, благодаря чему в дальнейшем облегчается бужирование за нить, уменьшатребовало повторной операции. Из 12 детей со стенозами пилорического отется травматизация нитью свищевого хода. К достоинствам данного способа дела только у 2 стеноз был субкомпенсированным, одному из них была прогастростомии следует отнести надежность фиксации желудка, отсутствие изведена интубация пилорического отдела желудка с двойной гастростомией, подтекания желудочного содержимого через свищ. У всех детей по оконча20







© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.