WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

  На правах рукописи

УДК 616. 89-053.6:159.922.2

Солоненко Андрей Владимирович

Клинико-психологические аспекты межличностных отношений в семьях пациентов с первым психотическим эпизодом и

эффективность семейной  психотерапии в повышении уровня социального функционирования пациентов

14.00.18 – «Психиатрия»

19.00.04 – «Медицинская психология»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени

доктора медицинских наук

Москва - 2009

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет Росздрава» и в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический  университет Росздрава»

Научные консультанты:

Заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор Косенко Виктор Григорьевич

Заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор Цыганков Борис Дмитриевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Малыгин Владимир Леонидович

доктор медицинских наук, профессор  Антропов Юрий Фёдорович

доктор медицинских наук Демчева Надежда Константиновна

Ведущая организация: ГУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» г. Санкт-Петербург, ул. Бехтерева, д.3

Защита состоится ___ __________2009 года в____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.05 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу: 115419, г. Москва, ул. Донская, 43.

Почтовый адрес: 123473, г. Москва, Делегатская, 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а). 

Автореферат разослан ___ _____________2009 года.

Учёный секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук,

доцент                                                                У.Х. Гаджиева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Значение психосоциального влияния семьи  на течение шизофренического психоза и на социальную адаптацию больных шизофренией бесспорно (Дмитриева Т.Б., 1997;  Циркин С.Ю., 1989; Эйдемиллер Э.Г. Юстицкий В.В., 1990; Положий Б.С., 1998; Коцюбинский А.П., 2001; Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., 2002; Kopelowicz A. et al., 2002; Lenior M.E.  et  al., 2005; Kohn-Wood L.P. , Wilson M.N. 2005; Breitborde N.J. et  al., 2007). При этом  внутрисемейные  факторы могут оказывать, как негативное влияние на течение шизофрении и социальную адаптацию больных при неправильном восприятии болезни и больного родственниками, что способствует очередному рецидиву, так и оказывать санирующее влияние путём формирования социальной поддержки, т.е. формы помощи в преодолении (копинге) в ответ на требования, предъявляемые окружением индивидууму, что положительно сказывается  на адаптации пациента (Martens L., Addington J., 2001).

Несмотря на значительный объём уже имеющихся исследований в этой области, актуальность изучения влияния внутрисемейных факторов на особенности течения шизофрении и расстройств шизофренического спектра, а также социальное функционирование пациентов с вышеуказанными заболеваниями не становится меньше по ряду обстоятельств. Так, остаётся не до конца прояснённой роль семьи в генезе и течении болезни, в контексте «шизофреногенной матери» Фриды Фромм-Райхманн (Финзен А., 2001), и понимания того обстоятельства, что в ряде случаев сама семья может стать важным  фактором в формировании психических расстройств или рецидива болезни (Холмогорова А.Б., Воликова С.В., 2007). Необходимость раннего психосоциального вмешательства в семьях больных  на начальных этапах развивающегося эндогенного психотического процесса стали отмечать в 90-х годах XX века (McGorry P., 1994).

Очевидны значительные негативные социальные последствия развивающегося психотического расстройства, особенно для больных молодого возраста. При этом первый психотический эпизод болезни является тяжёлым биологическим и социальным стрессом не только (а иногда не столько) для больного, но и для его родственников (Bonsack C.et al., 2006), в том числе  по причине их стигматизации (Кекелидзе З.И., Тюменкова Г.В., 2005; Link B.G., 1997), что подчёркивает целесообразность включения семейной психотерапии с элементами психообразовательной работы в комплекс ранних лечебно-реабилитационных мероприятий (Гурович И.Я., Шмуклер А. Б., Сторожакова Я.А. 2004; Addington J., Burnet P., 2004).

Однако, психотерапевтическая  работа  с родственниками больных шизофренией, в частности, в контексте первого психотического эпизода болезни  в отечественной психиатрии в настоящее время находятся в стадии становления.  Уже имеется достаточная методологическая база по раннему психосоциальному вмешательству при работе с вышеуказанным контингентом пациентов и их семьями, разработанная на основе зарубежных модулей раннего предупреждения и вмешательства при психозе (австралийская программа «EPPIC», канадская – «EPP», норвежская  - «TIPS») Московским НИИ психиатрии под руководством профессора И.Я. Гуровича, адаптированная и дополненная применительно к российской действительности. В то же время,  научных исследований, нацеленных на изучение особенностей межличностных отношений в семьях больных с ранними проявлениями начавшегося шизофренического процесса и влияние, как семейных психосоциальных факторов (в том числе стигматизации родственников больных), так и семейной психотерапии на течение болезни и социальное функционирование таких пациентов, в контексте первого психотического эпизода, выполнено недостаточно. 

Целью нашего исследования явилось снижение частоты регоспитализаций пациентов с первым психотическим эпизодом и улучшение социального функционирования больных этого контингента путём оптимизации психотерапевтической работы с родственниками больных. 

Для реализации цели исследования были поставлены следующие задачи:

  • изучить динамику диагностического состава больных первого психотического эпизода за период катамнестического наблюдения;
  • выявить негативные семейные факторы, способствующие высокой частоте рецидивирования психотического расстройства и  увеличению числа койко-дней;
  • определить семейные факторы, негативно сказывающиеся на социальном функционировании  больных в межгоспитальном периоде;
  • определить уровень  нагрузки на семью в связи с развившимся психотическим расстройством и его влияние на частоту рецидивирования и  социальное функционирование больных в межгоспитальном периоде;
  • выявить проявления стигматизации у членов семей пациентов с первым психотическим эпизодом и определить её влияние на частоту рецидивирования и социальное функционирование больных в межгоспитальном периоде;
  • провести сравнительный анализ клинических и социальных характеристик основной и контрольной групп больных в контексте катамнестического наблюдения для определения эффективности психообразования членов семей пациентов;
  • изучить влияние периода «нелеченного психоза» на клинические и социальные характеристики обследуемых больных;
  • в целях оптимизации психотерапевтической работы с родственниками пациентов с первым психотическим эпизодом разработать новый методологический подход, заключающийся в интенсификации использования предварительного тестирования и анкетирования членов семей больных для выявления наиболее актуальных тем для них и определения приоритетных направлений при проведении психообразования;
  • разработать опросник для определения уровня стигматизации родственников пациента при первом психотическом эпизоде болезни и анкету члена семьи пациента для оценки адекватности понимания им причин и проявлений возникшего психотического расстройства.

Научная новизна исследования. Впервые проведено комплексное клинико-катамнестическое исследование взаимодействия  различных семейных факторов в их влиянии на течение и социальное функционирование больных с первым психотическим эпизодом развившегося процессуального заболевания, а также влияния внезапно возникшего психотического расстройства у одного из членов семьи  на функционирование семьи в целом.

Исследованы проявления стигматизации родственников пациентов и влияние уровня их стигматизации, как на возникновение очередного  рецидива болезни и на социальное функционирование больных в межгоспитальном периоде, так и на семейную нагрузку, появившуюся в результате возникшего психотического расстройства. Впервые катамнестически прослежена динамика проявлений стигматизации, в том числе, с учётом психообразования членов семей пациентов.  Предложена шкала определения уровня стигматизации родственников больного.

В контексте раннего вмешательства при оказании лечебно-реабилитационных мероприятий больным с первым психотическим эпизодом впервые изучена эффективность влияния семейной психотерапии с включением психообразования родственников пациентов на снижение частоты рецидивирования, уменьшение количества койко-дней при регоспитализациях, а также на уровень социального функционирования больных в межгоспитальном периоде, с определением конкретного вклада психотерапии, как самих заболевших, так и их референтных родственников.

Впервые использован клинико-катамнестический подход для изучения динамики нозологического состава пациентов с первым психотическим эпизодом болезни с определением и интерпретацией причин изменения диагноза при повторных госпитализациях.

Практическая значимость результатов исследования.  Полученные данные имеют существенное значение для оценки влияния семейных факторов на стабильность ремиссии, формирование очередного обострения и социальное функционирование пациентов с первым психотическим эпизодом расстройств шизофренического спектра, использование которых позволяет сфокусировать лечебно-реабилитационные мероприятия, в частности,  психотерапевтическую работу с членами семей пациентов на негативных семейных факторах с учётом индивидуального подхода.

Разработанный  опросник для исследования уровня стигматизации членов семьи больного с первым психотическим эпизодом болезни может быть использован при подготовке индивидуальных программ психосоциальной реабилитации в русле семейной психотерапии с элементами психообразования в целях оптимизации дестигматизационной работы.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В рецидивировании заболевания и социальном функционировании больных существенная роль принадлежит внутрисемейным факторам: неправильное восприятие болезни родственниками может приводить к негативным паттернам их поведения по отношению к больному;  отсутствие понимания членами семьи того обстоятельства, что нарушения поведения заболевшего связаны именно с болезнью, ведут к удлинению периода «нелеченного психоза», а после выписки из стационара - к преждевременному прекращению рекомендованной медикаментозной терапии, а иногда к дисциплинарным мерам по отношению к больному, что  способствует возникновению очередного рецидива.

2.  Высокие уровни нагрузки на семью (бремя семьи) и стигматизации (самостигматизации) членов семьи пациента с впервые возникшим психотическим расстройством могут также являться предикторами очередного обострения и нарушения  социального функционирования таких больных в межгоспитальном периоде.

3.  Семейная психотерапия с элементами психообразования членов семей пациентов с первым психотическим эпизодом в комплексе лечебно-реабилитационных мероприятий способствует снижению частоты рецидивов, уменьшению длительности пребывания больных в стационаре, а также улучшает их социальное функционирование, Всё это достигается благодаря устранению дефицита информации о болезни и о больном, имеющегося у родственников, особенно в первые годы возникшего эндогенного психотического расстройства, что позволяет избегать неадекватных (неконструктивных) паттернов в межличностных взаимодействиях с больным со стороны родственников, поддерживать комплаентность пациентов и снижает уровень стигматизации членов семьи, облегчая бремя семьи.

Апробация работы

Основные положения диссертации представлены на: XXXIII научной конференции студентов и молодых учёных Южного федерального округа  (Краснодар, 2006 г.); юбилейной международной научно-практической конференции, посвящённой 100-летию Ставропольской краевой клинической психиатрической больницы (Ставрополь, 2007 г.); региональной научно-практической конференции «Семейная политика на Кубани: содержание, проблемы и перспективы» (Краснодар, 2008 г).

Материалы диссертации доложены, обсуждены и одобрены на заседании кафедры психиатрии ГОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» и кафедре психиатрии, наркологии и психотерапии ФПДО ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический  университет Росздрава».

Внедрение результатов исследования.

Результаты исследования внедрены в работе  отделений ГУЗ «Специализированная клиническая психиатрическая больница №1» Департамента здравоохранения Краснодарского края, на базе которых развёрнуты койки для лечения больных с первым психотическим  эпизодом и используются при проведении психотерапии с элементами психообразовательной работы с родственниками пациентов вышеуказанного  контингента. Результаты диссертации используются при обучении интернов, ординаторов и врачей по специальности «Психиатрия», а также слушателей циклов усовершенствования на кафедре психиатрии ФПК и ППС Кубанского государственного медицинского университета.

Личный вклад автора.

Автором лично было проведено сплошное клинико-катамнестическое и психометрическое обследование 386 пациентов, включённых в исследование. Для реализации цели исследования автором были разработаны: карта-анкета клинико-психологического и социального обследования пациента с первым психотическим эпизодом, опросник для определения уровня стигматизации родственников пациентов и анкета члена семьи больного для определения адекватности оценки им возникшего психотического эпизода, которые были использованы автором для сбора материала исследования.

Публикация результатов исследования.

По материалам исследования опубликовано 25 научных статей (из них в изданиях, входящих в список ВАК Минобразования России – 10) и издана одна монография.

Объём и структура работы.

Основной текст диссертации изложен на 287 машинописных страницах. Работа состоит из введения, семи глав, заключения, выводов, приложения и списка литературы, содержащего 361 источник, из них 212 – иностранных. Работа иллюстрирована 58 таблицами и 14 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общая характеристика исследованных больных

Для реализации цели работы нами было проведено сплошное клинико-катамнестическое исследование двух групп пациентов: основной (286 чел.) и контрольной (100 чел.), состоящих из больных с острыми психотическими расстройствами, которые в период с января 2002 г. по декабрь 2004 г. были госпитализированы в отделения первого психотического эпизода ГУЗ «Специализированная клиническая психиатрическая больница №1» Департамента здравоохранения Краснодарского края. В комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий пациентам основной группы было  включено проведение семейной психотерапии с элементами психообразования, как самих больных, так и их родственников. В контрольной группе (100 чел.) семейная психотерапия не проводилась.

В соответствии с методическими рекомендациями по функционированию клиники первого психотического эпизода, разработанными Московским НИИ психиатрии (2003), показаниями для направления в клинику являются первые три приступа у больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра с давностью заболевания не более 5 лет. Однако в данном клинико-катамнестическом исследовании, проводимом сплошным методом, в исследуемые группы  вошли лица не только с диагнозом «шизофрения» и расстройствами шизофренического спектра, но и больные с органическим шизофреноподобным расстройством и аффективными расстройствами с психотическими проявлениями. О возможном включении пациентов с органическим шизофреноподобным расстройством и биполярными аффективными расстройствами с психотическими наслоениями в когорту «первого психотического эпизода»  указывается в исследованиях  A. Harris с соавт. (2005) и M. Subramanian с соавт. (2007). Пациенты с числом приступов более трёх (госпитализированные более трёх раз за период катамнестического наблюдения) также включались в исследуемые группы. 

Таким образом, в перечень диагностических групп, вошедших в изучаемую выборку, объединённых под общей рубрикой «пациенты с первым психотическим эпизодом», в соответствии с «МКБ-10» вошли больные с диагнозом шизофрения (F20), расстройствами шизофренического спектра (F23, F25) – «острое полиморфное психотическое расстройство без симптомов шизофрении»,  «острое полиморфное психотическое расстройство с симптомами шизофрении» и «шизоаффективное расстройство»,  а также пациенты с органическим шизофреноподобным расстройством, преимущественно травматического или смешанного генеза (F06.2) и биполярным аффективным расстройством с психотическими проявлениями (F31,2; F31,5). 

Основную исследуемую группу составили 286 человек (158 мужчин и 128 женщин), а контрольную – 100 человек (63 мужчины и 37 женщин), причём нозологический состав обеих групп в начале периода наблюдения достоверно не различался.

Нозологический состав обследуемых в начале и в завершении периода катамнестического наблюдения представлен в таблице 1

Таблица 1– Динамика нозологического состава обследуемых больных

за период катамнестического  наблюдения с сопоставлением

основной и контрольной групп (МКБ – 10)

Диагноз

шифр

(МКБ-10)

В начале исследования

Через три года

основная группа

контрольная группа

абс.

%

абс.

%

абс.

%

F 20.

14

4,8

139

48,6

51

51,0

F 23.0

103

36,3

63

22,3

16

16,0

F 23.1

114

39,8

4

1,3

5

5,0

F 06.2

29

10,1

43

15,0

14

14,0

F25. 0

20

6,9

23

8,0

10

10,0

F 31.2

6

2,1

14

4,8

3

3,0

Как следует из таблицы, нозологический состав обследуемых больных, поступивших на лечение в отделения первого психотического эпизода, в начале катамнестического наблюдения был представлен следующим образом: больные с диагнозом «шизофрения» (F20.) – 14 чел. (4,8%); пациенты с диагнозом «острое полиморфное психотическое расстройство без симптомов шизофрении» (F23.0) - 103 чел. (36,3%), а с диагнозом «острое полиморфное психотическое расстройство с симптомами шизофрении» (F23.1) - 114 (39,8%); с «органическим шизофреноподобным расстройством в связи с различными причинами» -  29  (10,1%); с «шизоаффективным расстройством»  (F 25.0) –  20  (6,9%); с аффективным расстройством (F 30.0) –  6 (2,1%). Период катамнестического наблюдения обследуемых обеих групп обследуемых больных составил от 2-х лет и 3-х месяцев до 3-х лет.

Обе группы исследованы в сравнительном аспекте с прицельным изучением влияния психосоциальных (внутрисемейных) факторов на частоту и длительность повторных госпитализаций, комплаентность, социальное функционирование в межгоспитальном периоде и проявления стигматизации на фоне включения в комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий семейной психотерапии с элементами психообразования пациентов (в контрольной группе) и пациентов и их родственников (в основной группе).

Характеристика материала и методов исследования

Для реализации цели и задач исследования использовался клинико-психологический, клинико-катамнестический, социологический и статистический методы.

Диссертация выполнена на основе специально разработанной для этого  исследования карты клинико-психологического и социального обследования пациента с первым психотическим эпизодом. При заполнении карты клинико-социального обследования пациента с первым психотическим эпизодом (карта заполнялась исследователем)  использовалась информация, полученная при первой госпитализации больного в контексте данного исследования. При этом первая госпитализация в рамках исследования могла быть не самой первой госпитализацией пациента по поводу основного заболевания. В данном исследовании у 28 больных (28,0%) из контрольной группы и у 87 больных (30,4%) – из основной группы до начала катамнестического наблюдения уже отмечалась госпитализация в анамнезе. Заносимая в карту информация учитывалась, как со слов самих больных, так и их родственников, а также из медицинской документации (карта стационарного больного, амбулаторная карта). Для осуществления катамнестического наблюдения использовалась информация, получаемая при повторных госпитализациях больных и во время их  консультативных осмотров  в межгоспитальном периоде (на которые пациенты являлись с родственниками), а в случаях, когда пациенты за период катамнестического наблюдения не госпитализировались повторно – только при консультативных осмотрах. Частота таких консультативных осмотров устанавливалась (по договорённости с больными и их родственниками) не реже одного раза в три месяца. В отдельных случаях, при большой удалённости проживания пациентов использовалась телефонная связь; информация также уточнялась у районного психиатра.

Каждый из членов выборки обследован по  комплексу  из  58 признаков. Весь комплекс признаков был разбит на 8 блоков: «Анкетные данные», «Клинические характеристики», «Материальное положение», «Образовательный и профессиональный статус», «Сфера семейных отношений», «Отношение родственников к больному и болезни», «Стигма», «Семейная нагрузка». Ряд блоков и конкретных признаков внутри блоков сформулированы на основе «Опросника для оценки социального функционирования и качества жизни психически больных» (Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., 1998) и адаптированы, исходя из поставленных задач. В связи с катамнестическим контекстом исследования значительная часть признаков оценивалась дважды: в начале и в завершении периода наблюдения.

В блок «Клинические характеристики» вошли, как собственно психопатологические признаки обследуемых больных, которые оценивались клинико-психопатологически и в соответствии с критериями МКБ-10, так и некоторые количественные признаки: количество и длительность госпитализаций за период катамнестического наблюдения, добровольность госпитализаций, количество дней временной нетрудоспособности, обращаемость за амбулаторной психиатрической помощью в межгоспитальном периоде, комплайентность, длительность нелеченного психоза. Характеристики блоков «Материальное положение»,  «Образовательный и профессиональный статус»  и «Сфера семейных отношений» оценивались на основании объективных сведений, полученных от самих больных, их родственников и из медицинской документации.

При заполнении блока «Отношение родственников к больному и болезни» исследуемые признаки определялись при помощи биографического интервью с членами семьи; при этом обязательно учитывались сведения, полученные как от самих больных, так и от их родственников, предпочтительнее от нескольких (при возможности), так как односторонняя информация чаще оказывалась не объективной. Для оценки отношения родственников к больному и болезни за основу были взяты критерии Кембервильской шкалы (Braun G.W., Birley J.T., Wing J.K., 1972), адаптированные исходя из поставленных задач. Полученная информация позволяла оценивать следующие аспекты отношения родственников к больному и болезни: уровень эмоциональной экспрессивности; поведенческий контроль за пациентом (игнорирование пациента – гиперопека); ожидания от пациента со стороны значимых родственников (чрезмерное занижение – чрезмерное завышение); дисциплинарные меры по отношению к больному в связи с непониманием болезненных мотивов его неправильного поведения; попытки разубедить больного в его болезненных убеждениях с излишней критикой; отношение к больному как к «источнику всех бед» в семье; эмоциональная дистанция между пациентом и референтным родственником (симбиотические отношения – эмоциональная депривация); отношение семьи с социальным окружением (чрезмерная открытость – изоляция); семейная нагрузка; восприятие болезненных проявлений и трактовка причин заболевания. При этом оценивались отношения пациента с референтным родственником (Коцюбинский А.П., 2001), то есть таким членом семьи, который наиболее активно взаимодействовал с больным и принимал участие в процессе его лечения в отделении. Таким образом, все вышеуказанные характеристики отражали функционирование подсистемы больной – референтный родственник, которая чаще формируется у одного из членов семьи. С одной стороны, оценка поведенческого контроля, эмоциональной дистанции, отношения семьи с социальным окружением и ожиданий от пациента со стороны родственников носила субъективный характер, но, с другой стороны, обладала следующими несомненными преимуществами: во-первых, была достаточно доступной в течение интервью даже специалистом, не имеющим большого опыта семейной диагностики-терапии, а, во-вторых, в значительной степени отражала основные общепринятые характеристики функционирования семьи (иерархия, сплочённость и внешние границы).

Дополнительно обследуемые больные и их родственники были исследованы по комплексу из 117 признаков с использованием различных опросников, шкал и анкет, две из которых разработаны нами.

Оценка уровня эмоциональной экспрессивности осуществлялась по адаптированному варианту Кембервильской шкалы (Leff J.P., Vauhgn C.E., 1985) - опроснику для определения уровня эмоциональной экспрессивности «Level of expressed emotion questionnaire» (Сole J.D., Kazarian S.S., 1988), содержащему 38 вопросов, направленных на определение характера отношений кого-то из наиболее значимых родственников к пациенту, валидному, в том числе, и для исследования семей больных шизофренией. О валидности опросника также свидетельствуют исследования C. Gerlsma c соавт. (1992) и W. Hale с соавт. (2007). Опросник включает четыре показателя эмоциональной экспрессивности: уровень эмоциональной поддержки, сверхвключённость – гиперопека, раздражительность и критические комментарии. Каждый вопрос испытуемым оценивается в баллах, а затем по общей сумме баллов определяется уровень эмоциональной экспрессивности в отношениях  конкретного референтного родственника к исследуемому.

Исследование «семейной нагрузки» (“family burden”), возникшей в результате разившегося психотического эпизода у одного из членов семьи обычно проводится по двум направлениям: а) объективной «семейной нагрузки» - трудностей, возникших в семье  из-за  психотического расстройства у одного из членов, проявлявшихся в вынужденном перераспределении обязанностей бытового и материального характера среди членов семьи, ухудшении финансового положения семьи, изменении привычной семейной активности и семейного досуга, искажении взаимоотношений между родственниками (Shene A.H., 1990); субъективной «семейной нагрузки» - негативного влияния, оказываемого совместным проживанием с заболевшим близким на психологическое или (и) соматическое здоровье членов семьи, осуществляющих уход за больным, проявляющегося переживанием вины, трагедии, краха, а иногда симптомами депрессивного расстройства (Shene A.H., Tessler R.C., Gamache G.M., 1994).

Степень нагрузки на семью оценивалась с помощью шкалы оценки нагрузки на семью (experience of caregiving inventory), разработанной G. Szmukler с соавт. (1994), содержащей 66 вопросов, сгруппированных в 10 блоков, в свою очередь объединённых в две субшкалы: субшкалу негативных оценок и субшкалу положительных оценок. Субшкала негативной оценки состоит из 8 подразделов: проблемы в поведении; негативные симптомы; стигма; проблемы с учреждениями, обслуживающими психически больных; влияние на семью; необходимость поддержки больного; зависимость; ущерб. Субшкала положительных оценок состоит из двух подразделов: положительный опыт и положительные аспекты взаимоотношений с больным. При ответе на тот или иной вопрос референтному родственнику пациента предлагалось выбрать один из пяти вариантов ответа: никогда (0 баллов), редко (1 балл), иногда (2 балла), часто (3 балла), почти всегда (4 балла). При обработке полученных данных подсчитывалась сумма баллов в каждом из разделов отдельно. Результаты оценивались в динамике (в начале периода наблюдения и в завершении катамнестического наблюдения), а также сравнивались в основной и контрольной группах.

Для оценки проблем, возникших при уходе за больным (или при совместном проживании с ним),  был использован соответствующий опросник (Szmukler G.et al., 1994), состоящий из 24 утверждений, касающихся опыта ухода или совместного проживания с заболевшим индивидуумом. При заполнении опросника испытуемый родственник пациента  выбирал один из пяти предложенных вариантов ответа, отражающих его опыт проживания или ухода за психически больным родственником (за последний месяц). После чего подсчитывалась сумма баллов, изменение которых анализировалось  в начале и завершении катамнестического наблюдения, а также в сравнительном аспекте при проведении психообразования родственников и без такового.

Для определения уровня стигматизации членов семьи пациента использовался разработанный нами опросник, состоящий из 26 вопросов. Каждый вопрос испытуемым оценивался в баллах, а затем по общей сумме баллов определялся уровень стигматизации конкретного референтного родственника пациента.

Для оптимизации определения особенностей внутрисемейных отношений в семьях больных первым психотическим эпизодом и отношений родственников к больному и болезни использовалась также разработанная нами «карта-анкета оценки адекватности восприятия родственниками болезненного состояния пациента с первым психотическим эпизодом».

Для оценки достоверности связи вычислялтся критерий хи-квадрат, а сила связи оценивалась показателем Чупрова.  Достоверность различий оценивалась с помощью критерия Стьюдента  и преобразования Фишера.  Все вычисления проводились при помощи пакета прикладных статистических программ «SPSS 12.0».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Особенности и  динамика диагностического состава контингента

больных с первым психотическим эпизодом

Клинико-психологическое и статистическое исследование выборки показало, что в связи с диагностическими сложностями, возникающими по причине полиморфизма симптоматики острого психотического расстройства в момент первичного направления больного (амбулаторным звеном психиатрической службы, приёмными отделениями психиатрических стационаров), в отделение первого психотического эпизода попадают лица не только с расстройствами шизофренического спектра, но и больные с диагнозами органического шизофреноподобного расстройства и аффективного расстройства с психотическими проявлениями, что не противоречит исследованиям по изучению диагностического состава когорты пациентов с первым психотическим эпизодом A. Harris с соавт. (2005) и M. Subramanian с соавт. (2007). Клинико-катамнестическое исследование основной и контрольной групп обследуемых больных выявило следующую динамику нозологического состава обследуемых. При первичной госпитализации в отделение первого психотического эпизода диагноз шизофрении, даже при чётком соответствии клинической картины возникшего психотического расстройства критериям МКБ-10, выставляется очень редко. Наиболее часто используемые диагнозы в этом случае – острое полиморфное психотическое расстройство с симптомами шизофрении и острое полиморфное психотическое расстройство без  симптомов шизофрении. Данный факт, по-видимому, можно объяснить использованием вышеуказанных диагнозов при первичной госпитализации в социальных антистигматизационных целях. Динамика нозологического состава обследуемых больных исследуемой группы за период катамнестического наблюдения наглядно представлена на рисунке 1.

Рисунок 1. Динамика нозологического состава исследуемой группы за период катамнестического наблюдения, %

Уже во время первой регоспитализации, как видно из рисунка 1,  в большинстве подобных случаев выставляется диагноз шизофрении. Однако,  в случае  оставшегося неизменённым за период катамнестического наблюдения диагноза острого полиморфного психотического расстройства без симптомов шизофрении, большая часть обследуемых этой категории перенесла данный эпизод вследствие ассоциированного стресса, то есть по типу реактивного расстройства. Причём, 7,4% обследуемых из этой группы кроме первичной госпитализации больше не госпитализировались; у 85,7% обследуемых при повторной госпитализации  отмечались кратковременные (2 -3 нед.) полиморфные психотические проявления, также ассоциированные со стрессом. У 6,9% обследуемых этот диагноз был сохранён по социальным показаниям. Необходимо отметить, что  диагностическая группа «Шизофрения» за период катамнестического наблюдения пополнилась в основном за счёт, в первую очередь, группы обследуемых больных с диагнозом острого полиморфного психотического расстройства с симптомами шизофрении, установленным в период первой госпитализации: в начале наблюдения – 39,8% обследуемых больных, и только 1,3% в завершении катамнестического наблюдения (t=2,71;p<0,01). Вторым по значимости «поставщиком» обследуемых для группы с шизофренией явилась группа с диагнозом острого полиморфного психотического расстройства без симптомов шизофрении: в начале наблюдения – 36,0% обследуемых больных, и 22,0% - в завершении катамнестического наблюдения.

Вместе с тем, как следует из рисунка 1,  отмечена динамика и в других диагностических группах. Так, в группе с органическим шизофреноподобным расстройством к окончанию периода катамнестического наблюдения количество обследуемых больных увеличилось с 10,1% до 15,0% (р>0,05). Такая динамика связана, с одной стороны, с более детальным обследованием, выявившим «органическую почву» у пациентов после первой госпитализации (в том числе и в амбулаторных условиях), а, с другой стороны,  с большим периодом времени для наблюдения и уточнения анамнестических сведений о больном. Незначительно изменилась численность обследуемых больных с первично выставленным диагнозом шизоаффективного расстройства (F 25,0): с 6,9% до 8,0%, что  свидетельствует о чётком соответствии клинических проявлений в этой нозологической подгруппе уже при первой госпитализации с диагностическими критериями этого расстройства. Количество обследуемых больных с диагнозом аффективного расстройства за период катамнестического наблюдения увеличилось более, чем в два раза: с 2,1% до 4,8% (t=1,99;p<0,05).

Численность обследуемых больных с диагнозом острого  полиморфного психотического расстройства без симптомов шизофрении за период катамнестического наблюдения снизилась с 36,0% до  22,0% за счёт трансформации в другие «диагнозы». Противоположная динамика отмечена в диагностической группе острого полиморфного  психотического расстройства с симптомами шизофрении. В этой группе диагноз за период катамнестического наблюдения был изменен в 96,5% случаев (в основном  на диагноз «шизофрения»). Это свидетельствует, о часто практикуемом социально ориентированном выставлении диагноза при первичной госпитализации. 

Длительность продромального и «нелеченного» периодов болезни

Длительность продромального периода при остром развитии манифестного приступа составляла 3 года и 8 месяцев (+ 3мес.) – 41,7%; при подострой манифестации – 6 лет (+ 3 мес.) – 38,2%.

При остром развитии заболевания средняя длительность периода от начала манифестации психоза до попадания обследуемого больного в поле зрения психиатра и, соответственно, назначения лечения составила 1,5 мес. Тогда как, при подостром варианте развития болезни средняя длительность такого периода  была один год. При постепенном (раннем) начале заболевания период до обращения за специализированной помощью составил, в среднем, 6 – 7 месяцев. Непосредственными причинами обращения к психиатру родственников заболевшего  были: его отказ от следования социальным нормам (34,2%), в том числе употребление психоактивных веществ, немотивированное прекращение обучения в учебном заведении (21,6%), стремление к полной изоляции (18,9%), грубые нарушения поведения в виде дурашливости (22,2%), нелепого поведения и агрессивности (3,6%).

При этом объяснением родственников обследуемых, почему они раньше не обратились за психиатрической помощью (Рис. 2) , было: «не догадывались, что это были проявления психического заболевания» (34,8%)  «считали, что это временная случайность, следствие стресса или переутомления, и что это быстро пройдёт» (24,7%); «боялись обратиться за помощью к психиатру из-за возможного  взятия на учёт» (23,1%); «не знали порядок обращения в случае, если заболевший не хотел добровольно идти на приём (14,4%).

Рисунок 2. Причины позднего обращения за психиатрической помощью

Проведённое исследование выявило следующую зависимость. Чем короче период от начала манифестации психоза до момента обращения к психиатру за помощью и, соответственно, назначения лечения, тем реже обследуемые больные за период катамнестического наблюдения повторно госпитализировались в стационар, то есть,  у них  реже наблюдались рецидивы. Иными словами, рано начатое лечение, как в случае острого начала заболевания, так и при подострой манифестации процесса, является  фактором, снижающим частоту рецидивирования заболевания, в том числе и в связи с началом получения какой-либо информации о болезни самим больным и его родственниками.

Особенности внутрисемейных отношений, восприятия родственниками болезненных проявлений у своего заболевшего близкого и влияние этих характеристик на длительность и частоту регоспитализаций

Выявлены следующие варианты негативного отношения родственников к обследуемым больным: эмоциональные «сцены» (чрезмерно  выраженные  эмоции) отмечены в 19,0% семей  обследуемых; игнорирование больного – в 16,0%; дисциплинарные меры с наказанием обследуемого выявлены в 15,0%; попытки разубедить больного в его ошибочных убеждениях, с излишней критикой – в 14,0%; отношение к обследуемому как к «источнику всех бед» в семье было отмечено в 12,0% случаев; гиперопека больного – в 17,0%. Причём, иногда отмечалась комбинация тех или иных вариантов негативного отношения родственников к больному. Исследование выборки показало, что вышеуказанные негативные варианты отношения родственников к обследуемым больным (чрезмерно выраженные эмоции, игнорирование больного, дисциплинарные меры, попытки разубедить больного в его  болезненных убеждениях, излишняя критика и гиперопека) способствуют повышению частоты и длительности повторных госпитализаций, что отмечалось ранее в  исследованиях ряда отечественных и зарубежных авторов (Холмогорова А.Б., Воликова С.В., 2007; Kavanagh D.J., 1992; Gottschalk L.A., Keatinge C., 1993; Butzlaff R.L., Hooley J.M., 1998; Lenior M.E.,et al., 2002; Marom S., et al, 2005; Breitborde N.J., et al., 2007). При этом,  неправильное понимание родственниками больного причин его заболевания («сглаз», «порча», переутомление, психологические факторы) также способствует повышению частоты и длительности повторных госпитализаций (S. Bloch et al., 1994).

Следует отметить, что такие полярные варианты оценки болезненного состояния пациента его родными, как случайность (т.е. недооценка серьёзности болезни) и излишняя трагедизация ситуации, являются отрицательными психологическими факторами, способствующими высокой частоте и длительности повторных госпитализаций, что необходимо учитывать, при проведении занятий с родственниками пациентов по психообразовательным программам. Неправильная оценка болезни родственниками является причинным фактором обращения к «целителям», а не к психиатру, что в свою очередь приводит к позднему обращению за психиатрической помощью и, соответственно, к более позднему назначению адекватной терапии. Само по себе обращение к целителям, с одной стороны, основывается на неграмотности населения, а с другой стороны связано со стигматизацией. Обращение к целителям является фактором, влияющим на учащение повторных госпитализаций, так как «целительством» обычно замещается медикаментозная терапия, а также служит показателем неправильного понимания причин болезни самим пациентом и его родственниками. Обращение к различного рода целителям вследствие неправильного понимания больным и его родственниками причин заболевания,  может приводить к снижению частоты посещений больным участкового психиатра  и несоблюдению рекомендаций психиатра по приёму медикаментов.

Комплаентность и факторы, на неё влияющие

Как показало клинико-катамнестическое исследование выборки, за период катамнестического наблюдения только 18% обследуемых соблюдали рекомендованные схемы поддерживающего лечения, тогда как большая часть обследуемых (82%) в той или иной степени допускали нарушение комплаентности: преждевременное прекращение приёма препаратов – 21,0%, необоснованное уменьшение доз – 24,0%, своевольная замена рекомендованных препаратов «безвредными» (травы, лёгкие седатики, БАДы) – 19,0%, выборочный приём препаратов – 18,0% (Рисунок 3).

Рисунок 3. Варианты нарушения комплаентности, %

Причём, только 10,0% обследуемых принимали поддерживающее лечение под контролем родственников, из них 6,0% были полностью комплаентны, а 4,0%  допускали те или иные варианты погрешностей приёма поддерживающей терапии по настоянию родственников, что чаще свидетельствует об их не информированности в области психопатологии и психофармакотерапии. 

Адекватность оценки родственниками пациентов их  болезненных проявлений и влияние этих характеристик на социальное функционирование больных

Исследование выявило два противоположных (крайних)  варианта оценочной трактовки психотического эпизода родственниками обследуемых больных: недооценка серьёзности заболевания – временная случайность (38,0%) и излишняя трагедизация ситуации с проявлениями самостигматизации у родственников (41,0%). При этом, причины возникновения болезни родственниками понимались тоже по-разному: 25,0% родственников видели причину психического «срыва» в психологических факторах (неприятностях), которые предшествовали появлению болезни; 26,0% - считали, что переутомление явилось причиной психического расстройства; тогда как, 28,0% - объясняли возникновение болезни «порчей» или «сглазом».

Результаты корреляционного анализа  выборки по вариантам нарушения социального функционирования обследуемых и неадекватной оценке их болезненного состояния родственниками (K=0,25;p<0,02) показал, что во всех группах обследуемых, где имело место нарушения социального функционирования, достоверно чаще родственники неверно оценивали манифестирующее заболевание. Так, в семьях, где обследуемые были вынуждены взять академический отпуск по болезни, достоверно чаще отмечалась недооценка серьёзности болезни родственниками (40,0 %) или отмечалась  другая крайность – излишняя трагедизация (45,0 %), против 15,0 % в группе с адекватным восприятием болезни родственниками (t=2,84;p<0,05 и t=2,0;p<0,05, соответственно). Аналогичная тенденция отмечена и в семьях больных, где из-за болезни имело место нарушение карьерных планов: здесь родственники достоверно чаще оценивали болезнь как случайность (48,2 %) и крах (51,7 %), против 0,0 % - в группе, где оценка болезни родственниками больного была адекватной. В семьях с нарастающим напряжением вследствие необходимости переложения обязанностей больного на других членов семьи также достоверно чаще болезнь оценивалась как временная случайность (37,0 %) и трагедия (48,1 %), против 14,8 % - в семьях с адекватной оценкой заболевания родственниками (t=2,87;p<0,01 и  t=2,3;p<0,05).

Исследование выборки выявило, что обследуемые больные, не имевшие семьи (холостые), в том числе и до болезни,  чаще были выходцами из таких родительских семей, где их психическое заболевание или недооценивалось - «случайность», или излишне трагедизировалось - «крах»: 43,05%, против 13,8% - среди обследуемых, чьи родственники адекватно оценивали болезненные проявления у них (t=1,98;p>0,05). Родственники  разведённых  обследуемых за  период катамнестического наблюдения достоверно чаще неадекватно оценивали болезненные проявления, считая их случайностью или крахом: 46,4%, против 7,2% - в семьях обследуемых с адекватной оценкой болезненных проявлений (2,95;p<0,01). Обследуемые, чьи родственники оценивали их болезненное состояние как случайность или как крах, достоверно чаще в результате болезни полностью зависели от родственников, занимали подчинённое положение в семье, и с их мнением не считались: 47,6%, при неадекватной оценке болезни родственниками, против 4,6% - среди обследуемых, чьи родственники адекватно оценивали их болезненные проявления (t=2,82;p<0,01). Родственники обследуемых, которые считались с их мнением, а самим обследуемым  при этом дозволялось распоряжаться семейным бюджетом,  чаще адекватно оценивали болезненные проявления у обследуемых:  36,1%, против 31,5%, при неадекватной оценке болезни родственниками (t=1,99;p>0,05).

Из вышеизложенного можно заключить, что неправильная оценка заболевания родственниками и неадекватное понимание ими причин возникновения болезненных проявлений у пациента могут быть  отнесены к факторам, способствующим нарушению социального функционирования больных,  в том числе,  их семейных отношений.

Таким образом, были выделены следующие основные внутрисемейные микросоциальные факторы, увеличивающие частоту рецидивов у больных с эндогенными психотическими расстройствами, снижающие частоту их посещений участкового психиатра в межгоспитальный период, комплаентность и их социальное функционирование. Это различные виды негативного отношения к больному родственников: чрезмерно выраженные эмоции, дисциплинарные меры (манипуляции родственниками госпитализацией в психбольницу с целью устрашения больного), гиперопека; варианты неадекватного понимания родственниками болезненных проявлений: результат «порчи», «сглаза», переутомления или психологических факторов; варианты неадекватной оценки болезни: недооценка (временная случайность) или излишняя трагедизация (крах) с проявлениями самостигматизации.

Проявления стигматизации родственников пациентов и влияние стигматизации на клинические и социальные характеристики

В результате проведённого клинико-катамнестического исследования выборки были выделены следующие основные проявления стигматизации у родственников психотических пациентов: отказ брать листок временной нетрудоспособности при выписке из стационара (12,5%); оформление отпуска по месту работы на время нахождения в стационаре (23,2%); параллельное оформление справки  у врача общей практики с оформлением академического отпуска не по психиатрическому диагнозу (19,6%); настоятельные просьбы не отправлять выписной эпикриз психиатру по месту жительства (14,2 %); анонимные госпитализации в других регионах страны (4,7%); попытки сокрытия факта психического заболевания близкими родственниками заболевшего от других родственников (25,0%). Проведённое исследование позволило утверждать наличие взаимозависимости  между уровнем стигматизации родственников больного с первым психотическим эпизодом и частотой повторных госпитализаций: чем чаще госпитализируется больной,  тем в большей степени стигматизированы члены его семьи, а стигматизация членов семьи больного опосредованно может влиять на возникновение очередного рецидива, тем самым повышать частоту повторных госпитализаций. Данная закономерность была выявлена и в работах J. Addington, P. Burnett (2004), J. Gleeson et. al (1999), L.P. Kohn-Wood, M.N. Wilson (2005). Известно, что высокий уровень стигматизации членов семьи больного при их совместном проживании с душевнобольным и осуществлении ухода за ним повышает нагрузку на семью (Szmukler G.et al., 1994),  что, в свою очередь, может выступать предиктором формирования очередного рецидива у больного.  Длительность стационарного лечения в психиатрическом стационаре в контексте первого психотического эпизода может также рассматриваться как фактор, способствующий стигматизации родственников больного, тогда как при наличии тех или иных проявлений стигматизации в семье больного может возрастать длительность нахождения его в психиатрическом стационаре в период очередного обострения, в частности, когда родственники настаивают на «качественном длительном лечении» в стационаре, что, в первую очередь, связано с недопониманием причин и вариантов течения болезненных проявлений у их заболевшего близкого (Bloch S., et. al., 1994).

При наличии тех или иных проявлений стигматизации в семьях обследуемых больных посещаемость ими амбулаторных психиатрических учреждений снижалась, тогда как меньшая стигматизированность членов семей способствовала регулярности посещений больными психиатрических диспансеров. При этом стигматизация членов семей душевнобольных отрицательно сказывалась на их комплаентности. Стигматизацию членов семей больных с психотическими расстройствами необходимо отнести к факторам, снижающим  их внутрисемейное социальное  функционирование (безусловно, наряду с другими известными причинами). В случае неправильного восприятия родственниками пациентов болезненных проявлений у них, т.е. не понимания, что имеет место заболевание, самостигматизация родственников минимальна. Высокий уровень стигматизации членов семей обследуемых отмечался не только при излишней трагедизации ситуации в связи с заболеванием их близкого, но также и при адекватной оценке болезни. В случае недопонимания родственниками причины психического расстройства у их заболевшего близкого, снижалась частота тех или иных проявлений стигматизации среди членов семьи, что, естественно, не происходило в случае адекватной трактовки причины заболевания. В случае же объяснения причины психического расстройства у обследуемого родственниками «порчей» или «сглазом» частые проявления стигматизации можно было интерпретировать как следствие личностных особенностей самих родственников обследуемых больных. 

Эффективность семейной психотерапии (с элементами психообразования родственников пациентов)

Вышеописанные результаты катамнестического наблюдения  и клинико-статистического исследования выявили необходимость проведения семейной психотерапии с психообразовательной работой с родственниками пациентов с учётом выделенных негативных  внутрисемейных факторов. Для реализации цели исследования проводились психотерапевтические занятия  с родственниками больных основной группы в период их первой – второй госпитализации, т.к. часть обследуемых исследуемой выборки до начала данного исследования уже имела одну  госпитализацию с общим «стажем» заболевания до трёх лет. Были созданы группы по 8-10 родственников обследуемых. Занятия проводились один раз в неделю. Длительность занятия ограничивалась одним часом. Каждый родственник посещал 6-8 занятий, на которых проводилась рациональная психотерапия с включением психообразования по следующей схеме и темам: 1 - вводное занятие с проведением сортировки родственников на группы в зависимости от уровня их стигматизации (самостигматизации) и адекватности оценки ими возникшего психотического эпизода с использованием разработанных нами и уже имеющихся опросников и анкет; 2 занятие – объяснение причин и прогноза психических расстройств; 3 – ознакомление с признаками психических расстройств (одно - два занятия); 4 – обсуждение возможностей лечения и фармакотерапии (одно - два занятия); 5 – обсуждение взаимоотношений «больной и семья»; 6 – что такое стигма; 7 - заключительное занятие. При этом в целях оптимизации психотерапевтической работы с родственниками пациентов с первым психотическим эпизодом были разработаны опросник  для определения уровня стигматизации родственников пациента при первом психотическом эпизоде болезни и анкета члена семьи пациента для оценки адекватности понимания  причин и проявлений возникшего психотического расстройства, что позволило интенсифицировать использование предварительного тестирования и анкетирования членов семей больных для выявления наиболее актуальных тем для них и определения приоритетных направлений при подготовке психотерапевтических программ.

Для решения задачи определения эффективности семейной психотерапии с элементами психообразования родственников в комплексной терапии пациентов с первым психотическим эпизодом был проведен сопоставительный анализ основной и контрольной групп по вышеуказанным блокам признаков, что показало следующие тенденции.

Обследуемые больные основной группы госпитализировались в психиатрический стационар за период катамнестического наблюдения  достоверно реже, чем обследуемые контрольной группы (Рисунок 4). При этом средняя длительность госпитализаций обследуемых основной группы за период катамнестического наблюдения была достоверно меньше, чем в контрольной группе.

Рисунок 4. Сравнительный анализ обследуемых больных основной и контрольной групп по частоте их повторных госпитализаций за период катамнестического наблюдения, %

Обследуемые больные из основной группы достоверно чаще более активно, самостоятельно и осознано посещали участкового (или районного) психиатра,  понимая, что регулярное наблюдение у участкового психиатра с коррекцией поддерживающего лечения (в случае необходимости) будет способствовать скорейшему формированию и поддержанию ремиссии. График посещения одновременно контролировался и их родственниками. Комплаентность обследуемых за период катамнестического наблюдения (когда обследуемые самостоятельно или под контролем  своих родственников соблюдали рекомендованные схемы приёма поддерживающего лечения)  также достоверно чаще была отмечена в основной группе (Рисунок 5).

Рисунок 5. Сравнительный анализ обследуемых основной и контрольной групп по уровню комплаентности и вариантам нарушения комплаентности, %

Исследование выборки показало, что число дней временной нетрудоспособности среди обследуемых основной группы за период наблюдения было достоверно меньше, чем среди обследуемых контрольной группы. Тогда как первичный выход на инвалидность за исследуемый период достоверно выше был отмечен среди обследуемых контрольной группы; обследуемые из основной группы чаще сохраняли трудоспособность по прежним специальностям, в отличии от обследуемых контрольной группы, которые чаще были вынуждены переходить на менее квалифицированный труд и более низкий уровень своего социального функционирования. В основной  группе, где проводилась психообразовательная работа с родственниками обследуемых, частота разводов за период катамнестического наблюдения была достоверно ниже, чем в контрольной группе. Анализ мотивации разводов в обеих исследуемых группах за период наблюдения показал, что в основной группе на первом месте были  объективные причины: невозможность проживать вместе с больным в связи с опасными болезненными проявлениями или снижение материального дохода из-за болезни супруга, тогда как в контрольной группе на первом месте оказалась причина, отнесённая нами к «субъективным» – стигма. В тех семьях, члены которых не посещали психообразовательные занятия, больные в результате заболевания психическим расстройством достоверно чаще полностью зависели от родственников, занимали подчинённое положение в семье, с их мнением перестали считаться родственники.  Психотерапевтический процесс, прежде всего, с членами семьи больного, имеющий многогранную направленность и затрагивающий все сферы функционирования семьи в контексте совместного проживания с больным, перенесшим психотический эпизод, влиял на снижение уровня нагрузки на семью.

Все варианты, как неправильного восприятия болезненных проявлений у обследуемых их родственниками (характерологические особенности или непослушание или «дурное» влияние среды), так и негативного отношения к ним родственников чаще отмечены в контрольной группе.  Различные варианты неадекватного понимания родственниками обследуемых причин их  заболевания к моменту завершения катамнестического наблюдения (психологические факторы, стрессовые ситуации,  переутомление или «сглаз» и «порча»)  чаще отмечены в контрольной группе (Рисунок 6).

Рисунок 6.  Сравнительный анализ обследуемых основной и контрольной групп по адекватности понимания родственниками причин их заболевания, %

Чувство вины у родственников в связи с недобровольной госпитализацией обследуемых, а также обвинения родственников со стороны обследуемых в их недобровольной госпитализации  возникали достоверно чаще в контрольной группе. Проведя сопоставительный анализ обследуемых основной и контрольной групп по признакам  «чувство вины у родственников обследуемого в связи с его недобровольной госпитализацией и обвинение обследуемым своих родственников в его недобровольной госпитализации», можно было придти к выводу, что  обвинение больным своих родственников в недобровольной госпитализации в психиатрический стационар связано с отсутствием критики у больного. Чувство вины у самих родственников больного связано с недопониманием ими того, что в период обострения близкому им человеку лучше смогут оказать необходимую помощь в условиях психиатрического стационара (что приводило к настоятельным просьбам таких родственников, выписать больного из стационара чуть ли ни на следующий день после госпитализации). Из проведенного сопоставительного анализа следует, что рациональная семейная психотерапия с родственниками больных во многом решает эту проблему.

Достоверно чаще  недооценивали болезненные проявления у обследуемых больных, считая их временной случайностью, или наоборот, излишне трагедизировали ситуацию болезни, с учётом их стигматизации, родственники обследуемых из контрольной группы (Рисунок 7).

Рисунок 7. Сравнительный анализ обследуемых основной и контрольной групп по адекватности оценки их родственниками имеющегося психического расстройства, %

Такие  темы, как «возможная вина одного из родственников в заболевании их близкого» или  «возможность заболеть кому-то из родственников» достоверно чаще были актуальнее для родственников обследуемых контрольной группы.

Исследование показало, что 9,4% семей пациентов основной группы за период катамнестического наблюдения прекратило посещать психообразовательные занятия, тогда как был  выявлен ряд семей (11,9%), в которых, несмотря на посещение  психотерапевтических занятий, практически не было отмечено положительной динамики  по таким изучаемым признакам, как «негативное отношение к больному», «оценка болезни родственниками», «неправильное восприятие болезненного состояния родственниками»,  «объяснение родственниками причин болезни», «обращение к целителям», «нарушение комплаенса».  Эти случаи объяснялись не отсутствием информированности родственников в причинах, особенностях клинических проявлений расстройств шизофренического спектра и в тонкостях их взаимоотношений со своими заболевшими близкими, а  патологической  ригидностью и стереотипностью этих семей и личностными особенностями отдельных членов, что требовало системной глубинной (психодинамической) семейной психотерапии с вовлечением в терапевтический процесс всех близких членов семьи.

Таким образом, результаты исследования показали, что семейную психотерапию с родственниками больных с первым психотическим эпизодом можно рассматривать также как фактор, активизирующий адаптационные возможности больного.

ВЫВОДЫ

1.1 При первичной госпитализации в отделение первого психотического эпизода диагноз шизофрении, даже при чётком соответствии клинической картины возникшего психотического расстройства критериям МКБ-10, выставляется очень редко (4,8%) по социальным соображениям. В этом случае наиболее часто использовались диагнозы, такие как острое полиморфное психотическое расстройство с симптомами шизофрении и острое полиморфное психотическое расстройство без  симптомов шизофрении.

1.2 Утяжеление диагноза у пациентов первого психотического эпизода отмечается в периоды последующих госпитализаций.  Уже во время первой регоспитализации,  большинству пациентов (84,8%) выставляется диагноз шизофрении. Эта диагностическая группа  пополняется в основном за счёт, в первую очередь, больных с диагнозом острого полиморфного психотического расстройства с симптомами шизофрении.

2.1 Длительность «нелеченного» психоза имеет корреляцию с частотой рецидивов (регоспитализаций).  Чем короче период от начала манифестации психоза до момента обращения к психиатру за помощью и, соответственно, назначения лечения, тем реже у пациентов с первым психотическим эпизодом отмечаются рецидивы с госпитализациями.

2.2 Повышает частоту рецидивов и регоспитализаций негативное отношение родственников к больному в виде чрезмерно выраженных эмоций, игнорирования больного, дисциплинарных мер, попыток разубедить больного в его  болезненных убеждениях, излишней  критики и гиперопеки. Неправильное понимание родственниками больного причин его заболевания («сглаз», «порча», переутомление, психологические факторы) также способствует повышению частоты повторных госпитализаций.

2.3 Такие полярные варианты оценки болезненного состояния пациента его родствениками, как случайность (т.е. недооценка серьёзности болезни) и излишняя трагедизация ситуации, являются отрицательными психологическими факторами, способствующими высокой частоте и длительности повторных госпитализаций.

3. Неправильная оценка болезни родственниками является причинным фактором обращения к «целителям», а не к психиатру, что в свою очередь приводит к позднему обращению за психиатрической помощью и, соответственно, к более позднему назначению адекватной терапии. Само по себе обращение к целителям, с одной стороны, основывается на неграмотности населения, а с другой стороны связано со стигматизацией. Обращение к целителям является фактором, влияющим на учащение повторных госпитализаций, так как «целительством» обычно замещается медикаментозная терапия. Только 18% больных соблюдают рекомендованные дозы поддерживающего лечения, тогда как большая часть пациентов (82%)  некомплаентны по следующим направлениям:  преждевременное прекращение приёма препаратов – 21,0%, необоснованное уменьшение доз – 24,0%, своевольная замена рекомендованных препаратов «безвредными» (травы, лёгкие седатики, БАДы) – 19,0%, выборочный приём препаратов – 18,0%.

4. У родственников пациентов с первым психотическим эпизодом отмечается два противоположных (полярных)  варианта оценочной трактовки психотического расстройства у их заболевшего близкого: недооценка серьёзности заболевания – временная случайность (38,0%) и излишняя трагедизация ситуации с проявлениями самостигматизации у родственников (41,0%). Причины возникновения болезни родственниками понимаются по-разному: 25,0% родственников видят причину психического «срыва» в психологических факторах (неприятностях), которые предшествовали появлению болезни; 26,0% - считают, что переутомление явилось причиной психического расстройства; тогда как, 28,0% - объясняют возникновение болезни «порчей» или «сглазом».

5. Родственники пациентов с первым психотическим эпизодом обнаруживают следующие проявления самостигматизации: отказ брать листок временной нетрудоспособности при выписке из стационара (12,5%), оформление отпуска по месту работы на время нахождения в стационаре (23,2%), параллельное оформление справки  у врача общей практики с оформлением академического отпуска не по психиатрическому диагнозу (19,6%), настоятельные просьбы не отправлять выписной эпикриз психиатру по месту жительства (14,2 %), анонимные госпитализации в других регионах страны (4,7%), попытки сокрытия факта психического заболевания близкими родственниками заболевшего от других родственников (25,0%).

6. Уровень стигматизации родственников больного с первым психотическим эпизодом коррелирует с частотой и длительностью его повторных госпитализаций: чем чаще госпитализируется больной и чем больше длительность его пребывания в стационаре, тем в большей степени стигматизированы члены его семьи, а стигматизация членов семьи больного опосредованно (через повышение нагрузки на семью) влияет на возникновение очередного рецидива, тем самым повышает частоту повторных госпитализаций.

7. Высокий уровень стигматизации членов семей обследуемых отмечается не только при излишней трагедизации ситуации в связи с заболеванием их близкого, но также и при адекватной оценке болезни. В случае недопонимания родственниками причины психического расстройства у их заболевшего близкого (недооценки серьёзности) снижается частота тех или иных проявлений стигматизации среди членов семьи, что не происходит при адекватной трактовке причины заболевания.

8. При наличии тех или иных проявлений стигматизации в семьях больных посещаемость ими амбулаторных психиатрических учреждений снижается, тогда как меньшая стигматизированность членов семей способствует регулярности посещений больными психиатрических диспансеров. При этом стигматизация членов семей душевнобольных может отрицательно сказываться на их комплаентности.

9. В целях оптимизации психотерапевтической работы с родственниками пациентов с первым психотическим эпизодом целесообразно использовать опросник  для определения уровня стигматизации родственников пациента при первом психотическом эпизоде болезни и анкету члена семьи пациента для оценки адекватности понимания  причин и проявлений возникшего психотического расстройства  для выявления наиболее актуальных тем для родственников больных и определения приоритетных направлений при проведении семейной психотерапии.

10. Семейная психотерапия с элементами психообразования родственников больных в контексте раннего комплексного лечебно-реабилитационного подхода позволяет снизить частоту и длительность регоспитализаций, а в общем итоге, снизить число дней временной нетрудоспособности,  улучшить посещаемость амбулаторного звена психиатрической службы в межгоспитальный период, повысить комплаентность пациентов, снизить уровень нагрузки на семью и уровень самостигматизаци  больных и их родственников, что способствует повышению уровня социального функционирования пациентов.

10.1 Эффект семейной психотерапии достигается благодаря опосредованному влиянию на адекватность оценки болезни родственниками больного и снижению в связи с этим уровня негативного отношения к больному (чрезмерно выраженные эмоции, дисциплинарные меры, гиперопека).

10.2 В случае патологической стереотипности и ригидности семьи, психообразовательная работа с родственниками больных малоэффективна, что говорит о целесообразности применения здесь системной семейной психотерапии.

Список публикаций

  1. Косенко В.Г., Смоленко Л.Ф., Солоненко А.В. Психологические особенности  отношения в обществе к психически больным //Материалы региональной межвузовской научной конференции «Социально-психологические и экономические  аспекты развития социальной сферы Краснодарского края  в современных условиях». – Краснодар,  2005. – С.26.
  2. Косенко В.Г., Хлопин Г.А., Сочивко Н.С., Солоненко А.В. Структура и распространенность  психических расстройств  в Краснодарском крае в динамическом сопоставлении за 2002-2004 гг. // Материалы региональной межвузовской научной конференции «Социально-психологические и экономические  аспекты развития социальной сферы Краснодарского края  в современных условиях». – Краснодар,  2005. – С.35.
  3. Солоненко А.В., Ионова Е.Ю., Магалясова О.Б. Некоторые психосоциальные факторы в модели «Стресс – диатез уязвимость» у больных с первым психотическим эпизодом // Материалы региональной межвузовской научной конференции «Социально-психологические и экономические  аспекты развития социальной сферы Краснодарского края  в современных условиях». – Краснодар,  2005. – С.57.
  4. Солоненко А.В. Влияние адекватности оценки родственниками болезни пациентов с первым психотическим эпизодом на посещаемость ими амбулаторной психиатрической службы// Материалы XXXIII научной конференции студентов и молодых учёных Южного федерального округа. Краснодар, 2006. – С. 190.
  5. Солоненко А.В., Хлопина И.В. К вопросу о значении психообразовательных программ в формировании правильного восприятия болезни родственниками больных с первым психотическим эпизодом // Материалы XIV Съезда психиатров  России. М, 2005. – С.84.
  6. Косенко В.Г., Солоненко А.В., Хлопина И.В. Влияние некоторых внутрисемейных факторов на частоту госпитализаций больных с первым психотическим эпизодом //Актуальные вопросы психоневрологии. Сборник трудов межрегиональной научно-практической конференции. Ижевск, 2005. – с. 43-47.
  7. Солоненко А.В. Влияние некоторых внутрисемейных психологических факторов на трудоспособность пациентов с первым психотическим эпизодом// Сборник региональной научно-практической конференции «Социальная сфера Кубани: экономические и социально-психологические аспекты развития». Краснодар, 2006. – С.213.
  8. Косенко В.Г., Чебуракова Т.А., Солоненко А.В. Дети  во взрослом меняющемся мире. Социально-психологический аспект проблемы насилия над детьми //Сборник региональной научно-практической конференции «Социальная сфера Кубани: экономические и социально-психологические аспекты развития». Краснодар, 2006. – С. 214.
  9. Солоненко А.В., Кохановская Е.В. Некоторые психологические аспекты неправильного восприятия болезни родственниками в семьях больных с первым психотическим эпизодом //Материалы XXXIII научной конференции студентов и молодых учёных Южного федерального округа. Краснодар, 2005. – С.211.
  10. Солоненко А.В. Влияние психообразования на частоту повторных госпитализаций и временную нетрудоспособность лиц с первым психотическим эпизодом// Кубанский научный медицинский вестник №1-2, - 2007. с. 168-170.
  11. Солоненко А.В. Психообразование и проблемы комплаенса// Кубанский научный медицинский вестник №1-2, - 2007. с.170-173.
  12. Косенко В.Г., Солоненко А.В., Матарова Н.А., Бойко Е.О., Серобьян Н.Н. Влияние психообразования родственников пациентов с первым психотическим эпизодом на некоторые показатели социального функционирования больных // Российский психиатрический журнал №5, - 2008. с. 58-63 .
  13. Чебуракова Т.А., Солоненко А.В., Стрижёв В.А. К вопросу о комплексной помощи в динамике ремиссии больных, страдающих расстройствами шизофренического спектра // Сборник научных статей юбилейной международной научно-практической конференции, посвящённой 100-летию Ставропольской краевой клинической психиатрической больницы. Ставрополь, - 2007. – с.241-243.
  14. Цыганков Б.Д., Король И.С., Чебуракова Т.А., Солоненко А.В., Самарская Л.Н. Особенности оказания психосоциальной помощи больным шизофренией в рамках мультидисциплинарного подхода к терапии и реабилитации такой категории пациентов // Методическое пособие,  Краснодар, 2007 г.- 38 с.
  15. Косенко В.Г., Солоненко А.В. Значение стигматизации родственников пациентов с первым психотическим эпизодом // Кубанский научный медицинский вестник № 5,- 2008. с. 82-86.
  16. Солоненко А.В., Хлопина И.В. Эффективность психообразования родственников пациентов с первым психотическим эпизодом (семейный аспект) // Кубанский научный медицинский вестник № 6, - 2008. с. 74-78.
  17. Солоненко А.В., Максименко М.А., Чебуракова Т.А., Хачатурова С.Г. Особенности психообразовательной работы с родственниками  пациентов с расстройствами шизофренического спектра // Сборник материалов региональной научно-практической конференции «Семейная политика на Кубани: содержание, проблемы и перспективы». Краснодар,-2008.- с. 300-306.
  18. Цыганков Б.Д., Солоненко А.В., Косенко В.Г. Влияние семейной психологической помощи на частоту повторных госпитализаций и временную нетрудоспособность лиц с первым психотическим эпизодом // Сибирский вестник психиатрии и наркологии №3, - 2009. с. 68-70.
  19. Солоненко А.В. Изучение стигматизации// Материалы XXXVI научной конференции студентов и молодых учёных ВУЗов Южного федерального округа, посвящённой 40-летнему юбилею Кубанского государственного университета физической культуры, спорта и туризма. Краснодар, 2009.- с.136-137.
  20. Цыганков Б.Д., Косенко В.Г., Солоненко А.В. Влияние психообразования на семейное функционирование пациентов с первым психотическим эпизодом и уровень нагрузки на семью // Сибирский вестник психиатрии и наркологии №4, - 2009. с. 23-26.
  21. Косенко В.Г., Солоненко А.В. Эффективность психокоррекционной работы с семьями пациентов с первым психотическим эпизодом // Сборник региональной научно-практической конференции «Развитие Кубанского региона: экономические и социально-психологические аспекты». Краснодар, 2009. – с. 352-358.
  22. Солоненко А.В., Чебуракова Т.А., Матарова Н.А. Клинико-психологические аспекты некомплаентности пациентов с первым психотическим эпизодом // Сборник региональной научно-практической конференции «Развитие Кубанского региона: экономические и социально-психологические аспекты». Краснодар, 2009. – с. 359-364.
  23. Цыганков Б.Д., Косенко В.Г., Солоненко А.В. Влияние стигматизации родственников пациентов с первым психотическим эпизодом на комплаентность больных и посещаемость ими психоневрологического диспансера в межгоспитальном периоде // Психическое здоровье №5, - 2009. с. 20-24.
  24. Косенко В.Г.,  Цыганков Б.Д., Солоненко А.В. Некоторые клинико-психологические аспекты неадекватного  восприятия болезни родственниками пациентов с первым психотическим эпизодом и эффективность семейной рациональной психотерапии с элементами психообразования // Психическое здоровье № 6, - 2009. с. 38-43.
  25. Косенко В.Г., Солоненко А.В., Ермаков С.Е., Матарова Н.А., Гридина Ю.В., Крюченко Е.Н. О некоторых проявлениях стигматизации у пациентов с первым психотическим эпизодом и их родственников и о влиянии стигматизации на частоту и длительность госпитализаций // Российский психиатрический журнал № 4, - 2009. с. 46-51.
  26. Солоненко А.В., Косенко В.Г., Цыганков Б.Д. Межличностные отношения в семьях пациентов с первым психотическим эпизодом // Монография. – Краснодар, 2009. – 129 с.






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.